Facultatea de educație fizică și sport

Specializarea:Kinetoprofilaxie,recuperare și modelare corporală,anul II

Student:Buliga Adriana-Anca

Acromioplastia

Steven R.Tippett,Mark R.Phillips

Înainte de abordarea subiectului larg al acromioplastiei, trebuie explorat subiectul sindromului de

impingement subacromial. În 1972 Neer a descris impactul subacromial ca o entitate clinică
distinctă. El a corelat anatomia spațiului subacromial cu relațiile osoase ale țesuturilor moi și a
descris zona de impact.Neer a descris, de asemenea, un continuum de trei stadii clinice și
patologice. Acest studiu oferă o bază pentru înțelegerea sindromului de impact, care variază de la
inflamație reversibilă până la ruperea completă a manșetei rotatorilor. Relațiile dintre treimea
anterioară a acromiului, ligamentul coracoacromial și articulația acromioclaviculară (AC) și
țesutul moale subacromial subiacent - inclusiv manșeta rotatorilor rămân baza pentru majoritatea
studiilor ulterioare legate de intervenția chirurgicală. Mulți alți cercetători au contribuit la
cunoștințele actuale cu privire la sindromul de impact subacromial al umărului. Lucrările lui
Meyer, Codman, Armstrong,Diamong, McLaughlin și Asherman oferă o perspectivă istorică.
INDICAȚII CHIRURGICALE ȘI CONSIDERAȚII
Factori etiologici anatomici
Orice anomalie care perturbă relația complicată în spațiul subacromial poate duce la impact.
Atât factorii intrinseci (intratendinoși) cât și cei extrinseci (extratendinoși) au fost implicați ca
etiologii ale procesului de impact. Rolul slăbiciunii musculare în cadrul manșetei rotatorilor a
fost descris ca conducând la supraîncărcare de tensiune, ridicarea capului humeral și modificări
ale tendonului supraspinos, care este folosit cel mai adesea în activități repetitive deasupra
capului. Autorii au descris de asemenea inflamația și îngroșarea conținutului bursiei și relația lor
cu sindromul de impingement.Jobe și Jobe, Kvitne și Giangarra au studiat rolul microtraumei și
suprasolicitarea în tendinita intrinsecă și instabilitatea glenohumerală și implicațiile acestora
pentru sportivii care aruncă deasupra capului. Tenopatia degenerativă intrinsecă a fost, de
asemenea, discutată ca o cauză intrinsecă a simptomelor de impingement subacromial.
Factorii etiologici extrinseci sau extratendinoși formează a doua categorie largă de cauze ale
sindromului de impingement.
Factori extrinseci secundari rari (de exemplu, patologie neurologică secundară radiculopatiei
cervicale, nervul supraspinus ) nu sunt discutate aici, dar factorii extrinși primari și relațiile lor
anatomice sunt de interes chirurgical principal. Anatomia unică a articulației umărului combină
structurile de țesut moale ale spațiului subacromial (adică tendoanele manșetei rotatoare,
ligamentul coracoacromial, capul lung al bicepsului, bursa) între acromionul anterior
supraiacent, articulația AC și procesul coracoid și procesul subiacent. tuberozitate mai mare a
capului humeral si superior marginea glenoidiană. Toivonen, Tuite și Orwin au susținut
descrierea lui Bigliani, Morrison și April a trei tipuri acromiale primare și corelarea lor cu
impactul și rupturi pe toată grosimea manșetei rotatorilor. AC articulație degenerative boala
poate fi, de asemenea, o cauză primară extrinsecă a bolii de impact.Mulți autori susțin poziția
inițială a lui Neer cu privire la contribuția bolii degenerative articulare AC la procesul de impact.
Os acromiale, epifiza acromială distală nefuzionată. , de asemenea, a fost discutat ca o entitate
separată și un potențial factor etiologic legat de impact. Instabilitatea glenohumerală este o cauză
extrinsecă secundară sau o contribuție la impact. Relația sa cu sindromul de impingement este
puțin înțeleasă, dar ajută la explicarea eșecului acromioplastiei la subgrupul de sportivi tineri,
competitivi, care aruncă deasupra capului, cu sindrom de impingement clinic.

Diagnosticul și evaluarea sindromul de impingement

Anamneza și examenele fizice sunt esențiale în diagnosticarea sindromul de impingement
subacromial. Constatările pot fi subtile, iar simptomele se pot suprapune în diferitele diagnostice
diferențiale; prin urmare, aprecierea complexului de simptome ale sindromului de impingement
poate fi dificilă. Istoria clasică are un debut insidios și o componentă cronică care se dezvoltă pe
parcursul lunilor, de obicei la pacientii peste 40 de ani.
Pacientul descrie frecvent activitatea repetitivă în timpul recreerii, sporturilor recreative,
atletismului competitiv și muncii. Durerea este cel mai frecvent simptom, în special durerea cu
activități specifice de mare solicitare sau repetitive departe de piept și umăr deasupra capului.
Durerea nocturnă este observată mai târziu în sindromul de impingement, după intensificarea
răspunsului inflamator. Pot apărea slăbiciune și rigiditate secundar inhibarii durerii. Dacă
adevărata slăbiciune persistă după ce durerea este eliminată, atunci trebuie abordate diagnosticele
diferențiale ale rupturii coafei rotatoarelor sau ale patologiilor de tip captare cervicală
neurologică. Dacă rigiditatea persistă, atunci trebuie excluse afecțiunile legate de umăr înghețat
(de exemplu, capsulită adezivă, artrită inflamatorie, boală degenerativă a articulațiilor).
Examenul fizic al unui pacient cu sindrom de impingement se concentrează pe regiunile umerilor
și gâtului. Examenul fizic al gâtului ajută la excluderea radiculopatiei cervicale, bolilor
degenerative ale articulațiilor și a altor afecțiuni ale gâtului care contribuie la durerile complexe
menționate în zona umărului. Evaluarea umărului include o inspecție generală pentru asimetrie
sau atrofie musculară, cu accent pe regiunea supraspinosului. În timpul evaluării sunt evidențiate
testele de amplitudine a mișcării (ROM),forța musculară și testarea generalizată a stabilității
glenohumerale. Semnul de impact Neer și semnul Hawkins-Kennedy sunt teste standard de aur
pentru a ajuta la diagnosticarea impactului. Testul de impact, care include injectarea
subacromială a unui compus de tip xilocaină și manevre repetate de semne de impact, este cel
mai util în stabilirea prezenței unui sindrom de impact. Articulația AC este, de asemenea,
abordată în timpul evaluării umărului. Clinicianul ar trebui să noteze durerile articulare AC cu
palpare directă și durerea la aducția orizontală a umărului. Injecția selectivă a articulației AC
poate fi de asemenea utilă. Patologia tendonului bicepsului capului lung, inclusiv rupturi, este
rară, dar poate apărea la acest subgrup de pacienți.
Examenul fizic va defini contribuția tendonului la complexul de simptome. De asemenea, ar
trebui efectuate teste de instabilitate, în special la pacientul atletic mai tânăr. Clinicianul ar trebui
să evalueze semnele clasice de aprehensiune și să efectueze testul de relocare Jobe, înregistrând
orice constatări pozitive.

Evaluare radiografică
Evaluarea radiografică standard este efectuată cu o atenție specială la anteroposterior (AP),
înclinarea caudală de 30° AP și vederile de ieșire ale umărului.Aceste studii simple sunt utile în
demonstrarea tipurilor de anatomie acromială, stimularea hipertrofică a ligamentului
coracoacromial, osteoartroza articulației AC. și tendinita calcică. Aceste vederi, în combinație cu
o vedere axilară, pot descoperi lesziuni ale osului acromial. Imagistica prin rezonanță magnetică
(IRM) este, de asemenea, utilă în dezvăluirea relațiilor în sindromul de impingement, mai ales
dacă sunt suspectate ruptura cofetei rotatoare și alte patologii interne de tulburare (de exemplu,
patologii ale tendonului glenolabral sau al bicepsului).

GHID DE TERAPIE PENTRU REABILITARE

Scopul programului de exerciții terapeutice după o procedură SAD este de a crește decompresia
chirurgicală prin creșterea spațiului subacromial. Un spațiu suplimentar pentru structurile
subacromiale poate fi obținut prin întărirea rotatorilor ascendenți scapulari și a depresoarelor
capului humeral.
Exercițiile pentru a îmbunătăți decompresia chirurgicală sunt simple.
Provocarea pentru kinetoterapeut este de a implementa regimul adecvat de exerciții terapeutice
fără a supraîncărca țesutul de vindecare.
Programul de reabilitare postoperatorie poate fi împărțit în trei faze:
1. Prima etapă accentuează revenirea ROM-ului.
2. Faza a doua urmărește redobandirea fortei musculare.
3. Faza a treia accentuează rezistența și progresia funcțională.
Aceste trei faze nu sunt entități distincte și se suprapun. Împreună, ele servesc ca un șablon pe
care kinetoterapeutul poate construi un protocol de management pentru pacientul post-SAD.
Absența durerii este ghidul principal pentru trecerea la activități mai intense. Fazele sunt pur și
simplu ghiduri și ar trebui adaptate fiecărui pacient. Pacienți cu implicare semnificativă a cofetei
rotatoare, defecte ale cartilajului articular, mișcare preoperatorie semnificativă sau pierdere a
forței, complicații perioperatorii sau intraoperatorii,și instabilitatea gleno-humerală necesită o
atenție specială și este posibil să nu progreseze atât de rapid cum este indicat în programul
standard de reabilitare, care presupune că nu există instabilitate glenohumerală și că tendoanele
coafei rotatorilor sunt intacte.
Semnele că activitățile terapeutice sunt prea agresive includ următoarele:
• Niveluri crescute de durere transmisă în zona de inserție a deltoidului
• Dureri nocturne
• Durere care durează mai mult de 2 ore după efort
• Durerea care modifică efectuarea unei activități sau exercițiu.
Evaluare
Fiecare program de reabilitare începe cu o evaluare amănunțită la vizita inițială de kinetoterapie.
Această evaluare oferă informații pertinente pentru scrierea unui program de tratament. Pe
măsură ce pacientul progresează prin program, evaluarea este în curs de desfășurare. Activitățile
care sunt prea stresante pentru vindecarea țesutului,la un moment dat,sunt reevaluate atunci când
țesutul este pregătit pentru stres. Măsurile care trebuie incluse în evaluarea terapiei fizice sunt
prezentate în Caseta 3-1.
Faza I
TIMP: Primele 2 până la 3 săptămâni după operație
OBIECTIVE: Accent pe măsurile de control al inflamației și durerii postoperatorii normale,
protejarea și vindecarea țesuturilor moi și minimizarea efectelor imobilizării și restricției
activității (Tabelul 3-1)
Controlul inflamației și al durerii. Este posibil ca chirurgul să fi prescris AINS pentru a controla
inflamația și durerea postoperatorie. Acestea pot fi un adjuvant al celorlalte mijloace pe care le
folosește kinetoterapeutul pentru a reduce inflamația (exerciții terapeutice blânde, crioterapie).
Terapeutul ar trebui să stabilească dacă a fost efectuat un bloc scalen în plus față de anestezicul
general. Dacă a fost efectuat , atunci apariția durerii imediate postoperatorii poate fi întârziată;
pacientul trebuie monitorizat pentru semne de întoarcere motorie întârziată și hipoestezie
prelungită sau anormală. Dacă narcoticele sunt folosite după primele câteva zile postoperatorii,
atunci terapeutul trebuie să efectueze programul de exerciții terapeutice cu precauție.
Crioterapia poate fi folosită pentru a ajuta la gestionarea durerii postoperatorii. Gheața zdrobită
se conformează bine umărului, dar unitățile de crioterapie și compresie disponibile în comerț
(PolarCare, Cryocuff), deși plictisitoare de utilizat, pot fi mai puțin dezordonate. Căptușelile
postoperatorii sterile permit plasarea sursei de răceală sub pansamentul voluminos inițial.
Terapeutul fizic ar trebui să fie conștient de practicile de rambursare pentru aceste unități și să le
folosească în consecință.
Protecția vindecării țesuturilor moi. Utilizarea redusă a extremității superioare este necesară
pentru a proteja țesutul moale care se vindecă după SAD. O prindere cu un bandaj poate fi
prescrisă în funcție de protocolul chirurgului și de constatările operative. Prinderea ajută la
scăderea forțelor asupra tendonului supraspinat prin centralizarea capului humerusului în fosa
glenoidă într-o poziție dependentă. Utilizarea bandajului este încurajată în primele 2 până la 3
zile după operație în majoritatea cazurilor, cu nivelul de disconfort care dictează gradul de
utilizare a prinderii.
Deși prinderea bandajului este folosită pentru a minimiza durerea, se poate adăuga la
disconfortul pacientului. O „zonă critică” de hipovascularitate în tendonul supraspinat descrisă
inițial de Rathbun și McNab poate contribui la durerea de umăr într-o poziție dependentă de
repaus. Unii autori dezbat existența acestei zone critice, dar lucrările recente ale lui Lohr și
Ulthoff confirmă descoperirile inițiale ale lui Rathbun și McNab. Această zonă critică
corespunde anastomozelor dintre vasele osoase și vasele din interiorul tendonului supraspinatus.
Vasele din această zonă critică se umplu slab atunci când brațul este lateral, dar această strângere
a tendonului supraspinatus nu este observată atunci când brațul este abdus. Dacă pacientul
experimentează disconfort crescut la umăr după perioade prelungite cu brațul în poziție lateral, ar
trebui să plaseze un mic suport (2 până la 3 inci în diametru) în axilă (rezemat brațul într-o
poziție susținută, ușor abdusă) pentru a ajuta la scăderea durerii.

CASETA 3-1 Componentele evaluării terapiei fizice

Informații generale
• Starea capsulei
• Starea manșetei rotatoare
• Starea cartilajului articular
• Proceduri anterioare
•Probleme medicale asociate care pot influența reabilitarea (de exemplu, probleme
cardiovasculare, diabet zaharat)
• Accident de muncă
• Statutul de asigurare
• Motivația
• Intelegere
Informații subiective
• Nivelul anterior al funcției
• Nivelul actual al funcției
• Obiectivele și așteptările pacientului
• Intensitatea durerii
• Localizarea durerii
• Frecvența durerii
• Prezența durerii nocturne
• Asistență la domiciliu
• Acces la facilităţi de reabilitare
• Medicație (doză, efect, toleranță, complianță)
Informații obiective
• Observație:
 Pierderea musculară
 Poziția de repaus
 Utilizarea prinderii cu o curea
 Starea plăgii
  Umflare
 Culoare
• Gama de mișcare (ROM) (activ/pasiv):
 G/H PROM cu toleranță la durere
 Coloana vertebrală toracică superioară
Articulația scapulo-toracică
 Articulația sternoclaviculară
 Articulația acromioclaviculară (AC)
 Ritmul scapulotoracic
• Putere
• Manșeta rotatoare
• Rotatori ascendenți scapulari
• Retractoare scapulare
• Protractoare scapulare
• Deltoid
• Biceps

Notă: Testarea rezistenței trebuie amânată până când este sigură și adecvată. Testarea
bicepsului ar putea fi efectuată mai devreme decât testul de rezistență al deltoidului. Trebuie
avut grijă ca țesutul care se recuperează să nu fie compromis și iritat.

TABEL 3-1 Acromioplasia

Faza de Goluri Intervenţie Motivație Deficiențe Criterii
reabilitare anticipate și pentru a
limitări trece la
funcționale această fază
Faza Ia • Reduce durerea • Crioterapia 20- •Autogestionați durerea • Durerea •
Postoperatorie • Preveniți 30 minute și gestionați edemul • Edem Postoperator
1-2 zile infecția •Monitorizarea • Preveniți complicațiile • Extremitate
•Minimizați locului de incizie în timpul vindecării superioară
slăbiciunea • Exerciții de forță • Minimizează atrofia dependentă (de
încheieturii de prindere (cu neutilizată și obicei într-o
mâinii și a mâinii brațul ridicat dacă promovează circulația curea sau atela
de la neutilizare este umflat) de avion, în
funcție de
gradul de
•Creșteți pregătirea reparare)
PROM pentru a avansa
exercițiile AROM
•Minimizați inhibiția
reflexă a manșetei
Faza Ib •Îmbunătățiți rotatorilor
Continuați •Minimizați atrofia de Ca și în faza Ia • Fără drenaj
postoperatorie
3-10 zile PROM, evitând intervenția ca în neutilizare a al plăgii sau
agravarea locului faza Ia cu stabilizatorilor prezența
chirurgical adăugarea omoplatului infecției
•Produce următoarelor: • Utilizați mobilizări de
contracție • PROM de umăr grad scăzut (fără
musculară așa cum este rezistență) pentru a
normală spre indicat reduce paza musculară
bună a rotatorilor • Izometrice – și gradele de progres,
• Reface/menține submaximă până așa cum este tolerat,
mobilitatea la maximă rotație pentru a restabili
omoplatului internă și externă artrocinematica
• Reduce în sling sau
durerea/rigiditate susținută din sling
a articulațiilor în poziție neutră
de repaus
• AROM—
retracție/protracție
scapulară (poziție
ca în cazul
izometricelor)
• Mobilizarea
comună la • Creșterea
articulațiile SC și extensibilității capsulare
AC, așa cum este cu exerciții de flexie,
indicat elevație și rotație
• Pregătiți manșeta
Faza Ic rotatorilor pentru
Postoperator • Durere • Confortabil
ridicarea în decubit
11-14 zile intermitentă din sling
dorsal
• Utilizare • Fără semne
• Inițierea întăririi
• Flexiune PROM limitată a de infecție
Continuați ca în stabilizatorilor scapulei
la 150° extremităților sau durere
fazele Ia și Ib: (stabilitate proximală)
• Rotație superioare cu nocturnă
• AROM— • Susține axila pentru a
externă/internă activități de
Rotație externă (la permite alimentarea
PROM la niveluri atingere/ridicare
60°-90° abducție) vasculară a manșetei în
funcționale (sau • ROM limitat
Flexie în decubit timpul exercițiilor
ROM complet) • Rezistență
dorsal • Încurajați mișcările
• PROM limitată
• AROM— accesoriilor AC/SC
scapulotoracic la
Protracție necesare pentru
mobilitate deplină
scapulară în mobilitatea completă a
• Flexie AROM în
decubit dorsal umerilor
decubit dorsal la
(cotul extins) • Rețineți că efectele de
120°
„pumni” lateral plutire ale apei permit
• Mobilitate
(interval mediu) un mediu în care apa
simetrică AC/SC
rotație externă cu ajută la flexie
• Creșteți
sprijin (prosop) în • Prescrieți exerciții de
toleranța AROM
 în apă la flexie de axilă Retracție condiționare a
100° scapulară pronă extremităților inferioare
• Minimizați • Terapie la bazin pentru a promova
decondiționarea (cu pansament vindecarea și pentru a
cardiovasculară impermeabil îmbunătăți starea
• Îmbunătățește adecvat dacă locul cardiovasculară
forța musculară inciziei nu este • Oferiți educație
generală și complet închis) ergonomică timpurie
rezistența • Exerciții pentru a preveni
cardiovasculare complicațiile viitoare
(bicicletă,
program de mers
pe jos)
• În funcție de
activitățile
profesionale,
reveniți la sarcini
limitate de muncă

AC, acromioclavicular; AROM, gamă activă de mișcare; PROM, gamă pasivă de mișcare; ROM,
gama de mișcare; SC, sternoclavicular

Imobilizare și activități restricționate.

Deși slingul protejează țesutul de vindecare din jurul articulației glenohumerale, mișcarea ar
trebui încurajată la articulațiile proximale și distale. Protracția, retragerea și elevația scapulare
pot fi
efectuate în praștie. Pacientul trebuie să îndepărteze brațul de pe sling de cel puțin trei până la
patru ori pe zi pentru a efectua exerciții ROM susținute pentru cot, încheietură și mână.
Pacientul trebuie să efectueze întotdeauna activități de încălzire.
Aceasta mărește rata de relaxare musculară, crește eficiența mecanică a mușchilor prin scăderea
rezistenței vâscoase, permite o mai mare disociere a hemoglobinei și a mioglobinei în timpul de
lucru, scade rezistența în patul vascular, crește viteza de conducere nervoasă, scade riscul. pentru
anomalii electrocardiografice, și crește metabolismul.43
Kinetoterapeutul trebuie să educe pacientul și să-l ajute să înțeleagă că disconfortul experimentat
cu întinderea pasivă în rotație externă provine din capsulă și apare deoarece mușchiul supraspinat
este slăbit. Pacienții cu ocupații sedentare, care nu au sarcini de ridicare, de obicei, se pot
întoarce la locul de muncă în prima etapă.
Cei care se întorc la muncă ar trebui să efectueze scapulare, cot,
exerciții pentru încheietura mâinii și mâini în timpul orelor de lucru.

Faza II
TIMP: De la 3 la cel puțin 6 săptămâni după operație
OBIECTIVE: Accent pe întărirea mușchilor, cu muncă continuă asupra musculaturii manșetei
rotatorilor și întărirea stabilizatorului omoplatului (Tabelul 3-2)
Multe dintre exercițiile utilizate pentru întărirea coafei rotatorilor și a stabilizatorilor scapulari au
fost evaluate prin electromiografie (EMG).44 EMG (atât superficial, cât și cu fir fin) a fost
utilizat pentru a documenta activitatea electrică a coafei rotatorilor și a musculaturii
intrascapulare în timpul performanței. a diferitelor exerciţii terapeutice. Întărirea mușchilor
coafei rotatorilor poate fi avansată selectiv de la exerciții active în decubit dorsal la exerciții
rezistive în poziție verticală.45 Mușchii coafei rotatorilor (în special supraspinatul) au zone de
secțiune transversală relativ mici și brațe de pârghie scurte. Când lucrează cu ei, terapeutul ar
trebui să aplice rezistență minimă, începând de la 8 oz, apoi să crească la 1 lb și apoi
avansați în trepte de 12 lb sau 1 lb, după cum este tolerat. Greutățile trebuie rareori să depășească
3 până la 5 lb pentru supraspinat. Infraspinatul și subscapularul pot fi stresați într-un grad mai
mare, iar greutățile pot fi crescute de la 5 la 8 lb.
Terapeutul ar trebui să pună accent pe eforturile de stabilizator scapular pentru
stabilitatea proximală înainte de a aborda mobilitatea distală. Townsend, Jobe și Pink46 au
evaluat producția EMG a trei mușchi deltoid, pectoral major, dorsal mare și cei patru mușchi ai
manșetei rotatoare în timpul a 17 exerciții. Rezultatele acestui studiu indică faptul că majoritatea
mușchilor studiați sunt recrutați cel mai eficient cu următoarele:
• Scaption (cu rotație internă a umărului)
• Flexie
• Abducție orizontală cu rotație externă
• Flotări
Deoarece supraspinatul este cel mai frecvent implicat mușchiul manșetă care necesită o
decompresie subacromială, eforturile diligente pentru a reveni la puterea supraspinatului sunt
vitale. Cea mai eficientă poziție de exercițiu pentru a recruta la maximum supraspinatul a fost
evaluată în numeroase studii cu rezultate diferite. Ridicarea în planul scapulei (adică scapulă) cu
umărul rotit intern este denumită poziția cutiei goale (Fig. 3-2).
Pentru a scădea probabilitatea comprimării supraspinului între tuberozitatea mai mare a
humerusului și structurile subacromiale, trebuie avut grijă să efectuați exercițiul cu recipientul
gol peste 60° până la 70° de înălțime.
Scapția poate fi efectuată și cu humerusul rotit extern (Fig. 3-3). O altă poziție care este foarte
eficientă în recrutarea supraspinatului este abducția orizontală predispusă a umărului, cu umărul
abdus la

TABEL 3-2 Acromioplasia

Faza de Obiective Intervenţi Motivație Deficiențe Criterii pentru
reabilitare e anticipate și a trece la
limitări această fază
funcționale
Faza IIa • PROM plin în Continuaț Restabiliți • Abilități • AROM la
Postoperator toate gamele i utilizarea limitate de flexie de 120°
3-6 • Flexie simetrică exercițiile funcțională atingere și de • Tendință de
săptămâni AROM din fazele anterioară și ridicare, în îmbunătățire a
• Mișcări accesorii anterioare ROM-ul special AROM
simetrice ale așa cum extremității deasupra • Mers cu
articulațiilor este superioare înălțimii balansul
glenohumerale și indicat: • Începeți umerilor normal de braț
SC/AC • PREs— întărirea; • Forța și • Puterea
• Flexia AROM în exerciții rotatorii rezistența rotatorilor la
picioare până la cu tuburi interni limitate ale 4/5 (testul
înălțimea umărului elastice (subscapulari brațului muscular
fără substituție din pentru ) de obicei deasupra manual
regiunea rotație nu sunt înălțimii [MMT]—5/5
scapulotoracică internă afectați de umerilor normal
• Stabilizatori și intervenții • AROM •
simetrici de retracția chirurgicale limitat Autogestionare
scapula si rotatori scapulară • Inițiați a durerii
ai umerilor La 3 retracția
săptămâni scapulară,
, adăugați deoarece
rotație forțele
externă și brațului lung
protracție ale pârghiei
scapulară sunt minime
• (versus
Izotonice protracție)
– rotație • Progresează
externă în exercițiul
poziție pentru a
laterală include
(cu 1 rotatorii
suport externi și
pentru prelungirea
axilă) cu scapulei pe
până la 1 măsură ce
lb 2 • toleranța la
Scaption exerciții se
în îmbunătățeșt
picioare e
cu umărul •
rotit Recunoașteți
extern că
1 • Flexie supraspinatul
a este motorul
umărului secundar
 în pentru rotația
picioare externă în
până la 1 plan drept
lb 2 • • Întărește
Cotul și musculatura
încheietur sfertului
a mâinii superior
PRE cu • Însoțiți
greutatea flexia și
adecvată abducția
• umărului
Evaluarea rezistente la
lamei gravitație
scapulare prin
laterale substituție cu
Faza II elevație
postoperatori • Forța simetrică a scapulară • Nu se poate • Flexie și
e supraspinatului și lucra abducție
6-8 deltoidului deasupra rezistente la
saptamani • Restabilirea capului gravitație fără
raporturilor Continuaț • Continuați pentru substituție
normale de forță a i cu să restabiliți perioade scapulotoracic
brațului exercițiile ROM și prelungite de ă
(implicat/neimplica din fazele puterea timp • Forța
t) anterioare musculaturii • simetrică a
• Reveniți la așa cum sfertului Imposibilitate rotatorilor
nivelurile este superior a de a externi
anterioare de indicat; • participa la
activități/sport, așa menține Consolidează atletism de
cum este indicat de puterea supraspinatul aruncare
putere și toleranță manșetei ca motor deasupra
• Prevenirea rotatoare principal capului
mecanicii • AROM • Cerere de
defectuoase la PRE- forță în
aruncare scaption avans asupra
• Pregătirea în stabilizatoril
extremității picioare or
superioare pentru cu rotație omoplatului
activități avansate internă a • Rezistența
umărului la progres pe
(cutie o bază
goală); conservatoar
efectuați e
o scapă • Progresează
sub 70° activitatea pe
• Înclinat o bază
sau îndoit secvenţială
 peste
abducție
orizontală
cu umărul
la
abducție
de 100°
• Începeți
exercițiile
fără
rezistență,
apoi
adăugați
greutate,
1
începând
cu lb 2 •
Progresați
greutatea
așa cum
este
indicat
• Inițiază
programu
l de
aruncare
așa cum
este
prezentat
în
Capitolul
13
• Începeți
pliometria
blândă

AC, acromioclavicular; AROM, gamă activă de mișcare; PRE, exerciții de rezistență progresivă;
PROM, gamă pasivă de mișcare; ROM, gama de mișcare; SC, sternoclavicular.
Fig. 3-3 Scaptionarea cu rotație externă poate fi efectuată în siguranță prin întreaga gamă de
mișcare disponibilă (ROM).

Fig. 3-4 Abducție orizontală predispusă cu humerusul abdus la 100°.

Kinetoterapeutul trebuie să aibă grijă cu pacienții cu concomitent
instabilitate glenohumerală anterioară.
100° (Fig. 3-4). În cazurile de impact secundar legat de instabilitatea glenohumerală, trebuie avut
grijă să nu poziționați brațul pentru a crește stresul asupra reținerii statice. Localizarea inerentă a
capului humeral este îmbunătățită în timpul exercițiilor de întărire prin efectuarea acestor
activități în planul scapulei.47
Caseta 3-2 rezumă rezultatele cercetării referitoare la cea mai eficientă poziție de exercițiu pentru
recrutarea supraspinatului.48-54
Mușchii rămași ai coafei rotatorilor nu pot fi neglijați.
Infraspinatul este cel mai activ recrutat prin rotație externă la zero grade de abducție.Acest
mușchi joacă, de asemenea, un rol semnificativ în activitățile care implică abducție (în planul
corpului și în planul scapulei), în special cu rotația externă combinată și când se aplică o
rezistență mai mare. Teres minor asistă infraspinatul în cele 55 de activități de mai sus într-o
măsură minoră și este cel mai eficient în abducția orizontală a humerusului împreună cu retracția
scapulară și extensia glenohumerală. Două recenzii practice și cuprinzătoare ale activității și
funcției mușchilor umărului în exercițiile comune pentru umeri pot fi de un beneficiu deosebit
pentru cititor.57,58.

Deși izolarea mușchilor specifici este vitală pentru a asigura un program cuprinzător de întărire,
lucrul cu mușchii care se contractă în sincronie despre o articulație este, de asemenea, un aspect
important. Wilk și Toivonen, Tuite și Orwin notează 59 15 că, în activitățile aeriene,
subscapularul este contrabalansat de infraspinatus și teres minor în plan transversal, în timp ce
deltoid este opus de infraspinatus și teres minor în plan coronal. Deoarece mișcările deasupra
capului sunt încorporate în programul de reabilitare, kinetoterapeutul ar trebui, de asemenea, să
abordeze cuplul de forță al trapezului superior și inferior pentru rotația scapulară în sus.
Recrutarea trapezului superior și inferior poate crește în timpul exercițiilor de flexie și abducție
glenohumerală atunci când se utilizează instrumente reactive dinamice, spre deosebire de
rezistența elastică sau la greutatea manșetei. Lucrul multiplanar poate fi benefic prin
încorporarea simultană a activităților dinamice ale trunchiului, scapulotoracice și gleno-
humerale. Două activități în poziție în picioare care recrutează tragerea trapezului superior și
inferior înaintea sertului anterior includ extensia trunchiului cu retracția/rotația în sus simultană a
scapularului unilateral combinată cu flexia cotului, extensia glenohumerală și rotația externă
(exercițiu pentru mașina de tuns iarba); și extensia trunchiului cu retracție/rotație în sus bilaterală
simultană a scapularului cu flexia cotului, extensia glenohumerală și rotație externă (exercițiu de
jaf).61
Când întăriți rotatorii interni ai umerilor, nu lucrați cu pacientul în poziție culcat lateral.
Întinderea pe umărul implicat crește adesea durerea de umăr; prin urmare, rotația internă trebuie
efectuată în poziție în picioare sau în decubit. Când lucrați la întărirea supraspinatului și flexia și
abducția în picioare în aceeași sesiune de exerciții, efectuați exercițiile de ridicare rezistente la
gravitație înaintea celor de întărire. Această secvență permite unui supraspinat neobosit să
contribuie eficient la realizarea unui cuplu de forță adecvat. Analiza cadaverică a compoziției
manșetei rotatorilor indică faptul că acești mușchi constau dintr-un amestec de fibre de tip I și de
tip II.62 Rezistența aplicată mușchilor ar trebui să fie o soluție sănătoasă a vitezelor și repetițiilor
specifice funcției.
Combinațiile de exerciții pot fi folosite eficient pentru a întări mușchii centurii scapulare. Wolf
63 descrie o combinație „patru pătrate” de flexie, extensie, rotație externă și rotație internă (IR)
rezistente la tuburi, urmate de întinderea rotatorilor externi și a abductorilor. O combinație de
exerciții „în jurul lumii” de flexie, abducție și abducție orizontală urmată de
Întinderea manșetei rotatorilor poate fi folosită și în faza a doua. Terapeutul fizic trebuie să aibă
grijă atunci când efectuează exerciții de flexibilitate a manșetei rotatoare, deoarece aducția
orizontală se poate reproduce sau poate provoca simptome de impact.
Sunt necesari stabilizatori scapulari puternici pentru a oferi o bază stabilă pentru articulația
glenohumerală, pentru a ridica acromionul și pentru a asigura retragerea și prelungirea în jurul
peretelui toracic.64 Moseley și colaboratorii65 au studiat opt mușchi scapulari prin EMG-ul
permanent și au identificat un grup de bază de patru exerciții de întărire. care includ scaption cu
rotație externă (adică, cutie plină), canotaj, push-up-uri și push-up-uri cu un plus. Ludewig și
asociații66 au constatat că un push-up cu un plus este eficient în recrutarea serratusului anterior
cu activitate mai mică a musculaturii trapezului. Lear și Gross67 au observat creșterea activității
serratus anterior în timpul unei împingeri cu un plus cu picioarele ridicate. Decker și asociații68
au remarcat că flotările cu un plus (atât tradițional, cât și pe genunchi), lovirea cu pumnul,
scapția și o îmbrățișare dinamică au dus la o activitate a serratus anterior mai mare de 20% dintr-
o contracție voluntară maximă. Ekstrom, Donatelli și Soderberg69 au descoperit că o mișcare
diagonală a umărului așezat de flexie înainte, aducție orizontală și rotație externă este cea mai
eficientă în recrutarea serratusului anterior în comparație cu alte nouă exerciții cu lanț deschis.
Pe lângă observarea atentă a ritmului scapulohumeral în timpul mișcărilor deasupra capului,
eficiența stabilizatorului scapular poate fi evaluată cu testul cu diapozitivul scapular lateral.
Acest test, care a fost descris inițial de Kibler64, implică observarea și măsurarea mișcării
scapulare în timpul abducției umărului. Etapele testului cu lame scapulare laterale modificate
sunt descrise în Caseta 3-3. Slide-ul scapular lateral este un instrument valid pentru evaluarea
mișcării scapulare.70 Kibler64 a descris diferențe laterale de 1 cm ca un indicator al disfuncției
scapulo-humerale. Alți autori care evaluează fiabilitatea lamei scapulare laterale, totuși, observă
că o diferență de 1 cm nu poate fi utilizată ca indicator al disfuncției și că 1 cm poate intra în
variabilitatea intertesterului. extensibilitatea afectează în mod negativ mișcarea fiziologică. Pe
lângă exercițiile agresive de întindere și mobilizarea articulației glenohumerale, automobilizările
pot fi, de asemenea, benefice.72 Pacienții cu laxitate glenohumerală necesită, de asemenea, o
atenție specială pe măsură ce ROM și

CASETA 3-3 Testul de glisare laterală scapulară laterală al lui Kibler modificat*
1. Pacientul stă în picioare cu brațele sprijinite pe laterale.
2. Terapeutul palpează procesul spinos imediat între unghiurile inferioare ale scapulei (de
obicei T-7).
3. Terapeutul măsoară și înregistrează distanța de la procesul spinos până la fiecare unghi
inferior scapular.
4. Pacientul abduce brațele la 90°.
5. Pacientul rotește în interior umerii astfel încât degetele mari să fie îndreptate către podea.
6. Terapeutul măsoară și înregistrează distanța de la apofizele spinoase până la fiecare unghi
inferior scapular.
*Testul normal este simetria dintre partea dreaptă și stânga

exercițiile de întărire progresează. Pentru pacienții cu instabilitate anterioară, exercițiile nu

trebuie să sublinieze extreme de abducție orizontală și rotație externă. Instabilitatea
glenohumerală posterioară necesită îngrijire cu aducție orizontală și IR. Programele de
consolidare pentru pacienții cu instabilitate glenohumerală sunt cel mai bine efectuate în planul
scapulei
Faza III
TIMP: Săptămânile 9 până la 12
OBIECTIVE: Accent pe îmbunătățirea kinesteziei și a simțului poziției articulațiilor, creșterea
rezistenței, consolidarea stabilizatorului scapular și îndeplinirea sarcinilor specifice muncii și
sportului (Tabelul 3-3)
După ce pacientul a progresat prin primele două faze, deficitele evidente rezultate în urma
intervenției chirurgicale (adică durerea, mișcarea limitată, scăderea forței) s-au eliminat în mod
esențial. Deficitele de anduranță și propriocepție nu sunt la fel de ușor evidente. Încălcarea
capsulei, utilizarea scăzută a umărului și mișcarea anormală sau restricționată a umărului pot
scădea rezistența și propriocepția. Un studiu73 a demonstrat scăderea propriocepției la umerii
lași, pacienții fiind capabili să simtă mișcările de rotație externă cu mai multă ușurință decât IR,
în special la sfârșit.
gamă. Exercițiile pentru a îmbunătăți atât detectarea pasivă a mișcării umărului, cât și
repoziționarea activă a articulațiilor pot ajuta la îmbunătățirea kinesteziei și, respectiv, a simțului
poziției articulației. Voight și asociații74 au observat o scădere a propriocepției articulației
glenohumerale cu oboseală musculară a manșetei rotatorilor.
Scăderea greutății utilizate cu exercițiile de întărire și creșterea repetărilor se adresează
antrenamentului de anduranță.
Întărirea stabilizatorului scapular a fost efectuată în seturi de 30 de repetări până în acest
moment, iar repetările pot fi mărite după cum este necesar. Sarcinile specifice muncii și sportului
ar trebui folosite ca ghid pentru numărul de repetări prescrise. Tendonul supraspinat este cel mai
frecvent implicat în leziune, așa că trebuie întărit ultimul.
TABEL 3-3 Acromioplasia
Fazele Obiective Interventii Motivatie
Deficiențe Criterii de
reabilitarii anticipate progress la
Și Limitări aceasta faza
funcționale
Faza III • Muncă • Revenirea • Creați un • Scăderea • Gama
postoperatorie nerestricționată formală la principiu de rezistenței la simetrică de
9-12 v și activitate activitățile antrenament muncă sau a mișcare și
sportivă de aruncare specific sportului puterea
și deasupra pentru a sfertului
capului readuce superior
pacientul la
activitatea
dorită

Fizioterapeutul se poate adresa, de asemenea, propriocepției, punând pacientul să îndeplinească

sarcini funcționale și subliniind timpul de contracție și mișcare musculară fără
substituţie. La reabilitarea sportivilor care aruncă deasupra capului, Pappas, Zawacki și
McCarthy75 sugerează sincronizarea recrutării mușchilor pentru a se corela cu secvența de
aruncare a abducției active, extensiei orizontale și rotației externe. Momentul adecvat al
contracției musculare poate fi, de asemenea, abordat folosind tehnici de facilitare
neuromusculară proprioceptivă.76 Deși majoritatea funcțiilor extremităților superioare în
activitățile zilnice, de muncă sau sportive au loc în lanțul cinetic deschis, activitățile lanțului
cinetic închis oferă stimulare articulației glenohumerale. pentru a spori conștientizarea
articulațiilor și kinestezia (importantă în impactul secundar). Activitățile din lanțul închis ar
trebui să progreseze de la forțe scăzute de reacție a solului (ca procent din greutatea corporală) la
forțe mai mari care s-a dovedit că recrutează o mai mare musculatură a centurii umărului, așa
cum este evidențiată de procentul de contracție izometrică volițională maximă.77Un program de
progresie funcțională. poate fi folosit pentru a îmbunătăți revenirea propriocepției și a rezistenței.
Progresia funcțională implică o serie de modele de mișcare de bază specifice sportului sau
muncii, gradate în funcție de dificultatea aptitudinii și de toleranța pacientului. Furnizarea unui
program cuprinzător de progresie funcțională pentru fiecare loc de muncă sau sport
în care este implicat un pacient este imposibil. Programele pentru a readuce pacientul la
activități de aruncare, înot și tenis pot fi găsite în alte surse.78,79 Activitățile pliometrice ajută la
restabilirea rezistenței, propriocepției și puterii musculare.80,81
INTRETINERE ACASA SUGERATA PENTRU PACIENTUL POSTCHIRURGICAL
Caseta 3-4 prezintă reabilitarea umărului pe care trebuie să o urmeze pacientul. Kinetoterapeutul
îl poate folosi în personalizarea unui program specific pacientului.
Spre deosebire de procedurile artroscopice mai complexe sau de procedurile chirurgicale
deschise sofisticate, necesitatea unei reabilitări structurate pe bază de clinică a pacientului SAD
ar trebui să fie excepția și nu regula. Cea mai mare parte a reabilitării pacientului după o
procedură SAD fără evenimente poate avea loc printr-un program cuprinzător de exerciții la
domiciliu. Cazurile speciale pot justifica un program de tratament mai formal și mai structurat
după procedura SAD pentru a detecta problemele. Aceste situații speciale implică de obicei
pacienți cu următoarele afecțiuni:
• ROM preoperator inadecvat
• Patologia manșetei rotatoare de toată grosimea
• Patologia tendonului bicepsului sau labral
• Afectarea cartilajului articular
• „Impingement” secundar
• Tendința la cicatrizare excesivă
• Antecedente de sindrom de durere complexă regională sau distrofie simpatică reflexă (RSD)

DEPANARE
1. Preocupări scapulotoracice. Dacă pacientul nu poate efectua flexia sau abducția rezistentă la
gravitație fără a înlocui cu elevația scapulară, atunci păstrați toate eforturile în ROM fără
substituție. Monitorizați stabilitatea dinamică scapulară cu testul de glisare a scapularului lateral.
Deoarece degradarea mușchiului scapulotoracic normal este mai evidentă cu coborârea lentă și
controlată a brațului, acordați o atenție deosebită
la componenta excentrică a flexiei rezistente la gravitație
și răpirea.
2. Doza adecvată de efort. Dye82 a descris anvelopa funcției, care este definită ca intervalul de
sarcină care poate fi aplicat pe o îmbinare într-o anumită perioadă, fără a o supraîncărca.
Provocarea este de a stresa țesutul de vindecare pentru a maximiza legarea funcțională a
colagenului fără a depăși anvelopa funcției. Pe măsură ce nivelurile funcționale sunt crescute,
modificați doza de efort terapeutic. În cazuri
de disfuncție scapulotoracică semnificativă (neuropatie a nervului toracic lung), bandajul
scapulotoracic sau banda în formă de opt pot fi utilizate pentru stabilitate suplimentară.83
3. Monitorizarea complicațiilor. Complicațiile postoperatorii după SAD sunt rare, dar terapeutul
trebuie să se ferească de RSD. Durerea disproporționată cu starea pacientului ar trebui
interpretată ca RSD până la proba contrarie.
Instituiți zilnic eforturi agresive de ROM și de control al durerii. Pierderea prelungită (adică, la
mai mult de 3 săptămâni după intervenție chirurgicală) a mișcărilor articulare accesorii poate
predispune pacientul la capsulită adezivă. Dați tratamente de trei ori pe săptămână pentru
mobilizare și ROM agresiv.
4. Încărcarea țesutului contractil. Încărcați progresiv țesutul contractil. Țesutul de vindecare a
stresului inițial ca motor secundar (primind asistență de la alți mușchi) înainte de a utiliza țesutul
în rolul său de motor principal.

Întreținere la domiciliu sugerată pentru pacientul postoperator

Saptamana 1
OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Controlați durerea și umflarea și începeți să
recâștigați gama de mișcare (ROM) pentru articulații.
Zilele 0 până la 2: Efectuați exerciții de forță de prindere.
Ridicați brațul dacă este umflat.
Zilele 3-7:
1. Faceți exerciții cu pendul timp de 2 minute, de 3 până la 4 ori pe zi.
2. Parcurgeți ROM-ul activ pentru cot, încheietura mâinii și mână. Faceți trei seturi
de 15 repetări în toate direcțiile, de 3 până la 4 ori pe zi.
3. Faceți izometrice de rotație internă și externă timp de 10 secunde fiecare, cu 10
repetări de 10 ori pe zi.
4. Aplicați gheață după exercițiu.
Săptămâna 2
OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Prevenirea atrofiei de neutilizare.
Zilele 8 până la 10: Continuați programul din zilele 3 până la 7 și adăugați aceste
exerciții:
1. Flexie activă asistată în decubit dorsal la toleranță. Faceți trei seturi de 15
repetări, de două ori pe zi.
2. Protracția scapulară în decubit dorsal la 90° de flexie. Faceți trei seturi de 30 de
repetări, de două ori pe zi.
3. Rotire laterală fără rezistență spre exterior, paralel cu podeaua. Faceți trei seturi
de 15 repetări de două ori pe zi.
Zilele 11 până la 14: Întrerupeți exercițiile pe care le-ați făcut în zilele 3 până la 7
și faceți doar cele enumerate pentru zilele 8 până la 10. Continuați să aplicați
gheață după ce vă antrenați.

Săptămâna 3 (Este necesară o singură vizită)

OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Preveniți capsulita adezivă și minimizați
atrofia neutilizată.
1. Dacă ROM pasivă nu este în limite normale și simetrică, atunci instituiți un
tratament ambulatoriu organizat pentru mobilizare. Programează de trei ori pe
săptămână.
2. Începeți IR rezistent la tubing sau Theraband. Faceți trei seturi a câte 15 repetări
fiecare de două ori pe zi.
3. Începeți exercițiile de retracție scapulară rezistente la tubing sau Theraband.
Faceți trei seturi de 30 de repetări fiecare de două ori pe zi.
4. Începeți rotația externă laterală (sprijin sub
brațe) folosind greutăți de 8 oz până la 1 lb. Faceți trei seturi de
15 repetări fiecare de două ori pe zi.
5. Începeți exerciții de rezistență progresivă (PRE) pentru
flexia si extensia cotului.
6. Evaluați glisarea scapulară laterală.
Săptămânile 3-6 (sunt necesare doar una sau două vizite pe o perioadă de 3
săptămâni)
OBIECTIV PENTRU PERIOADA: Furnizarea de rezistență suplimentară
pentru o cerere mai mare de stabilizatori scapulari.
1. Adăugați rotație externă rezistentă la tuburi sau Theraband. Faceți trei seturi de
15 repetări de două ori pe zi.
2. Efectuați exerciții complete ROM fără rezistență pentru flexia și abducția înainte
în picioare. Începeți PRE folosind greutăți de 8 oz sau 1 lb.
3. Continuați IR ca anterior, dar reduceți la zilnic; apoi din două în două zile.
4. Adăugați scaption rezistent la gravitație cu umărul rotit exterior și fără
rezistență. Faceți trei seturi de
15 repetări de două ori pe zi.
5. Adăugați exerciții de protracție scapulară rezistente la tubing sau Theraband.
Faceți trei seturi de 30 de repetări de două ori pe zi.
6. Continuați exercițiile de retracție scapulară așa cum a fost descris anterior.
7. Extindeți activitățile cardiovasculare pentru a include utilizarea extremităților
superioare (de exemplu, folosirea unui aparat de urcat scările, a aparatului de vâsle,
a ergometrului superior [UBE]).
Săptămânile 7-8
OBIECTIVE PENTRU PERIOADA: Revenirea la munca normală sau la sport (cu
activități restricționate, după cum este necesar) și raporturi normale de forță
musculară dominantă/nondominantă.
1. Adăugați scaption cu umărul rotit intern (utilizați o cutie goală) la cel mult 70°
de abducție. Începeți cu exerciții fără rezistență; apoi adăugați greutate începând cu
8 oz și progresând
în trepte de 8 oz până la 1 lb. Faceți trei seturi de 15 repetări de două ori pe zi.
2. Adăugați abducție înclinată și îndoită peste orizontală cu umărul la 100° de
abducție. Începeți exercițiile fără rezistență la mijloc. Do
trei seturi de 15 repetări de două ori pe zi.
3. Începeți să reveniți la programul de aruncare (Anexa A).
4. Începeți pliometria blândă.
Săptămânile 9-12 (doar una sau două vizite
Necesar peste 4 săptămâni)
OBIECTIVE PENTRU PERIOADA: Obține ROM și forță musculară suficientă
pentru a reintroduce cerințe profesionale sau sportive mai agresive.
1. Reveniți oficial la aruncare și deasupra capului
Activități.
Prevenirea.
După cum spune vechea zicală, un gram de prevenire merită o jumătate de
kilogram de vindecare. Prevenirea cronicizării simptomelor primare de
impingement poate elimina necesitatea unei intervenții chirurgicale. Nirschl8
remarcă următorii factori ca cheie în prevenirea sindromului de impingement
cronic: ameliorarea inflamației, întărirea (în special a rotatorilor externi, abductorii
și stabilizatorii scapular), flexibilitatea (în special rotatorii interni ai umerilor).
și adductori), fitness general, educație și echipament adecvat.

REZUMAT
Acest capitol discută procedura chirurgicală a SAD împreună cu principiile care
guvernează reabilitarea postoperatorie. Un chirurg cu abilități solide de diagnostic,
management și chirurgie, împreună cu un kinetoterapeut cu expertiză pentru a
avansa pacientul prin faza postoperatorie, produce de obicei un rezultat favorabil.
De o importanță și mai mare este relația stabilită între chirurg și terapeut și relația
dintre furnizorii de servicii medicale și pacient.
REVIZIA CAZULUI CLINIC
1 Carl vine la terapie la 5 săptămâni după o acromioplastie de umăr. Are dificultăți în efectuarea
corectă a exercițiilor de flexie și scaption a umerilor. Ocazional, demonstrează o excursie ușoară
a umărului cu exerciții de ridicare a brațului peste 70° de înălțime. Cum poate terapeutul
să-și ordoneze exercițiile pentru a-și maximiza capacitatea de a-și ridica brațul deasupra înălțimii
umerilor?
Dacă pacientul urmează să întărească supraspinatul și să efectueze exerciții de ridicare a
umărului (de exemplu, exerciții de flexie a umărului, abducție sau scaption), ar trebui să
efectueze mai întâi exercițiile de ridicare rezistentă la gravitație. Supraspinatul funcționează mai
eficient, fără oboseală, pentru a obține un cuplu de forță adecvat, ajutându-l astfel pe Carl să
execute exercițiile de ridicare.
corect.
2 Drew este un instalator în vârstă de 55 de ani. Are o istorie de durere la umăr în ultimii 2 ani și
are o postură ghemuită. I s-a făcut o acromioplastie acum 8 săptămâni. Are încă deficite minime
cu gamă medie de mișcare (AROM) pentru a ajunge la obiecte deasupra capului și nu poate
ajunge în buzunarul din spate. La evaluare, Drew demonstrează o gamă de mișcare pasivă
aproape completă (PROM) pentru flexia umărului. PROM pentru IR și o mișcare combinată a IR
cu extensia umărului este limitată.
Care sunt câteva puncte esențiale de abordat și tehnicile de tratament de utilizat în timpul
tratamentului lui Drew?
După corectarea posturii lui Drew, a reușit să ajungă mai sus, deasupra capului său. Poziția lui
ghemuită restricționase anterior flexia activă totală a umerilor. Capsula umărului trebuie evaluată
imediat pentru restricții. Sublinierea mobilizării capsulare a unei capsule restrânse permite o mai
bună artrocinematică articulară și
ROM crescut. Capsula anterioară, posterioară și inferioară au fost toate restrânse. S-au efectuat
mobilizări generale pentru toate zonele capsulei, iar mobilizări specifice pentru capsula
anterioară. Drew a efectuat apoi ROM și întinderea până la umăr,
inclusiv întinderi cu mâna la spate. O creștere considerabilă a PROM și AROM pentru mâna din
spate a fost observată după acest tratament.

3 Kelly a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 6 săptămâni. Se plânge de o durere de

ciupire când ajunge deasupra capului, prin ultimele 20° de flexie și abducție a umerilor. Ea are,
de asemenea, o durere de ciupire atunci când se întinde activ peste corp în orizontală
aducție. Cu PROM pentru aducția orizontală, flexia umărului și abducție, ea are durere aproape
de sfârșitul intervalelor. Ce tip de tratament poate fi de ajutor în timpul următoarei sesiuni?
Kelly a fost tratată cu mobilizări articulare la nivelul articulației glenohumerale, ca de obicei,
pentru a crește flexia și abducția umărului. Mobilizările AC au fost efectuate în trecut, cu brațul
în poziție anatomică în timp ce pacientul era în decubit dorsal. Cu toate acestea, astăzi
mobilizările AC au fost efectuate cu umărul în aducție orizontală și din nou cu umărul în flexie
peste 140°. Un asistent a fost necesar să țină extremitatea pacientului pe loc în timp ce terapeutul
efectuează mobilizările. AROM pentru flexia umărului, abducția și aducția orizontală a crescut
cu 10° de mișcare fără durere. În plus, plângerile de intensitate a durerii au fost mai puține atunci
când au fost experimentate. După încă o vizită pentru același tratament, pacientul a prezentat
ROM complet.
4 Cynthia a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 5 zile. Ea se plânge de durere moderată
până la severă în mod intermitent pe tot parcursul zilei. Ea are, de asemenea, dificultăți de somn
secundar durerii de umăr. Ea este mamă de copii mici. Pacientul folosește brațul pentru activități
ușoare ale
viața de zi cu zi (ADL) atunci când este posibil. ROM-ul este limitat în toate direcțiile. Forța nu
este testată secundar țesuturilor de vindecare și nivelului de durere. Cum a sfătuit-o terapeutul și
cum a tratat-o pentru gestionarea durerii?
Terapeutul a încurajat-o să folosească o sling timp de câteva zile pentru a preveni folosirea
excesivă a extremității vindecătoare. I s-a spus să folosească praștia când era în picioare și în jur
pentru protecție și odihnă. Copiii, precum și alții ar fi mai puțin probabil să o lovească sau să o
apuce de braț. Ea a fost, de asemenea, încurajată să folosească crioterapia în mod intermitent pe
tot parcursul zilei. Terapeutul a sfătuit-o să încerce să doarmă într-un scaun reclinabil sau într-o
poziție semiînclinată cu umărul sprijinit într-o poziţie lejeră.
Tratamentul a constat în evaluarea zonei cervicale.
S-au făcut mobilizări blânde în zona cervicală împreună cu masaj la nivelul musculaturii
cervicale și scapulare pentru a scădea paza musculară și spasmele. Nivelul durerii pacientului a
scăzut ușor după tratament. Durerea a început să scadă în următoarele două zile.
5 Mike a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 4 săptămâni. El observă dureri la umăr
după progresia funcțională timpurie constând într-un program scurt de aruncare. Acest disconfort
este în partea posterioară a umărului. Disconfortul este cel mai pronunțat în timpul
urmează totuși în mișcarea de aruncare. Nu are dureri nocturne, dar are un disconfort minim cu
activitățile zilnice deasupra capului. Puterea manșetei lui rotatoare este excelentă și are un ritm
scapulohumeral normal. Ce preocupări suplimentare ar trebui abordate?
Deoarece Mike este un atlet de aruncare, cauza problemelor sale cu coafa rotatorilor s-ar fi putut
datora unui impact secundar ca urmare a instabilității glenohumerale anterioare.
Instabilitatea anterioară subtilă poate fi crescută din cauza unei capsule posterioare strânse.
Deoarece aici sunt prezente simptomele lui Mike, poate fi indicată întinderea capsulei
posterioare. Tehnicile manuale pe care le poate folosi terapeutul includ aducția orizontală fără
stabilizarea marginii axilare a scapulei, progresând către stabilizarea scapulei și concentrându-se
pe mișcarea glenohumerală. Întinderea dormitorului (întins pe umărul implicat cu brațul îndoit
înainte în timp ce împingeți pasiv antebrațul spre podea) poate fi utilă, dar trebuie făcută cu
atenție cu brațul flectat la cel mult 70°.
6 Tim este angajat ca șofer de camion, care are responsabilități pentru ridicarea și stivuirea
deasupra capului. SAD-ul lui a fost făcut acum 5 săptămâni și se pregătește să se întoarcă la
muncă. Reabilitarea lui a mers bine, singura dificultate fiind ultimele 5° până la 8° de flexie
necesare pentru a ajunge la rafturile superioare în camionul său de livrare. Restricția nu este
dureroasă, dar este însoțită de rigiditate. Mișcarea lui preoperatorie a fost, de asemenea, ușor
restricționată din cauza durerii și rigidității. În plus față de ROM pasivă a umărului, ce alte zone
pot fi de îngrijorare?
Ultimele grade de înălțime pot fi supărătoare.
Multe probleme pot contribui la scăderea mobilității la nivelul joncțiunii cervico-toracice și în
toată coloana vertebrală mijloc-toracică. Evaluarea jocului comun în aceste regiuni poate
dezvălui unul sau mai multe segmente hipomobile. Restabilirea mișcărilor normale ale
accesoriilor în aceste zone poate ajuta la recăpătarea înălțimii complete a umerilor.
7 Ioan v-a fost îndrumat de la un chirurg din afara statului. Afirmă că a avut o decompresie a
umărului în urmă cu 6 săptămâni și nu a făcut kinetoterapie postoperatorie. El a găsit un program
de întărire a manșetei rotatorilor online și a făcut acele exerciții zilnic și folosește „3 sau 4 lb”.
Pe lângă manșeta rotatoare semnificativă
slăbiciune, evaluarea dumneavoastră demonstrează o poziție incorectă a scapularului,
proeminența marginii mediale inferioare, durere la nivelul coracoizilor și un ritm scapulohumeral
anormal.
Cum vei modifica programul lui John?
Sarcini excesive pot fi plasate pe manșeta rotatorului cu stabilitate proximală insuficientă
asigurată la nivelul articulației scapulotoracice. În plus, mușchii manșetei rotatorilor (în special
supraspinatul) pot să nu tolereze rezistența externă excesivă din cauza brațelor scurte de pârghie
și a unui
secțiune transversală fiziologică relativ mică. John nu ar trebui să efectueze exerciții rezistive
progresive pentru manșetă în acest moment. Ar trebui să subliniați flexibilitatea mușchilor
toracici anterior și întărirea stabilizatorilor scapulari.
8 Ann lucrează într-o poziție de introducere a datelor și a avut dureri la umărul drept de 3 ani, cu
plângeri ocazionale de „tunel carpian”. Ea a avut un SAD în urmă cu 3 săptămâni și încă nu a
început reabilitarea din cauza durerii postoperatorii prost localizate. La două zile după evaluarea
dumneavoastră inițială, Ann s-a întors pentru o vizită de urmărire cu plângeri de durere crescută
la umăr și amorțeală ocazională și furnicături pe brațul drept și în mână. Este sigur să continuați
reabilitarea?
Ar trebui să o sfătuiți pe Ann că orice creștere a activității poate duce la disconfort. Ann poate
avea dureri musculare cu debut întârziat și/sau nivelul ei de activitate poate fi peste ceea ce este
pregătită. Cu siguranță puteți rezolva problemele nivelului de activități și exerciții ale lui Ann.
De asemenea, puteți determina dacă disconfortul este o durere musculară cu debut întârziat în
natură sau din țesutul articular și de vindecare. Problema amorțelii și furnicăturii ocazionale nu
este o contraindicație pentru exerciții fizice, dar nici nu poate fi ignorată.
Dacă nu ați făcut încă acest lucru, coloana cervicală a lui Ann ar trebui curățată, nervii curățați
pentru tensiune/compresie neuronală adversă și captarea nervilor periferici.
REFERENCES
1. Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A
preliminary report. J Bone Joint Surg Am 54-A:41-50, 1972.
2. Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70, 1983.
3. Meyer AW: The minute anatomy of attrition lesions. J Bone Joint Surg Am 13:341-360,
1931.
4. Codman EA: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the
subacromial bursa. In Codman EA, editor: The shoulder, Boston, 1934, Thomas Todd.
5. Armstrong JR: Excision of the acromion in treatment of the supraspi natus syndrome: Report
of ninety-five excisions. J Bone Joint Surg Am 31-B(3):436-442, 1949.
6. Diamond B: The obstructing acromion: Underlying diseases, clinical development and
surgery, Springfield, Ill, 1964, Charles C Thomas.
7. McLaughlin HL, Asherman EG: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. IV.
Some observations based upon the results of surgical repair. J Bone Joint Surg Am 33-A:76-86,
1951.
8. Nirschl RP: Rotator cuff tendinitis: Basic concepts of patho-etiology. In The American
Academy of Orthopedic Surgeons, editor: Instructional course lectures, vol 38, Park Ridge, Ill,
1989, The American Academy of Orthopedic Surgeons.
9. Nirschl RP: Rotator cuff tendinitis: Basic concepts of patho-etiology. In Nicholas JA,
Hershman EB, editors: The upper extremity in sports medicine, St Louis, 1990, Mosby.
10. Ark JW, et al: Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Arthroscopy
8:183-188, 1992.
11. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE: Shoulder pain in the overhand or throwing athlete: The
relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 18:963-975, 1989.
12. Uhthoff HK, et al: The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome: A
clinical, radiological and histological study. Int Orthop 12:97-104, 1988.
13. Jobe FW: Impingement problems in the athlete. In Nicholas JA, Hershmann EB, editors: The
upper extremity in sports medicine, St Louis, 1990, Mosby.
14. Ogata S, Uhthoff HK: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear: A radiologic and
histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop 254:39-48, 1990.
15. Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF: Acromial structure and tears of the rotator cuff. J
Shoulder Elbow Surg 4:376-383, 1995.
16. Bigliani LU, Morrison DS, April EW: The morphology of the acromion and its relationship
to rotator cuff tears. Orthop Trans 10:228, 1986.
17. Kessel L, Watson M: The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to
management. J Bone Joint Surg Am 59-B(2):166-172, 1977.
18. Watson M: The refractory painful arc syndrome. J Bone Joint Surg 60- B(4):544-546, 1978.
19. Bigliani LU, Levine WN: Current concepts review: Subacromial impingement syndrome. J
Bone Joint Surg Am 79-A(12):1854-1868, 1997.
20. Fu FH, Harner CD, Klein AH: Shoulder impingement syndrome: A critical review. Clin
Orthop 269:162-173, 1991.
21. Glousman RE: Instability versus impingement syndrome in the throwing athlete. Orthop Clin
North Am 24:89-99, 1993.
22. Nevaiser RJ, Nevaiser TJ: Observations on impingement. Clin Orthop 254:60-63, 1990.
23. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 8:151-158,
1980.
24. Gold RH, Seeger LL, Yao L: Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol 22:555-561,
1993.
25. Ono K, Yamamuro T, Rockwood CA: Use of a thirty-degree caudal tilt radiograph in the
shoulder impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 1:546-552, 1992.
26. Beltran J: The use of magnetic resonance imaging about the shoulder. J Shoulder Elbow Surg
1:321-332, 1992.
27. Rockwood CA Jr, Lyons FR: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radiographic
evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 75-A:409-
424, 1993.
28. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to three-year results.
Arthroscopy 3:173-181, 1987.
29. Altchek DW, et al: Arthroscopic acromioplasty: technique and results. J Bone Joint Surg Am
72-A:1198-1207, 1990.
30. Esch JC, et al: Arthroscopic subacromial decompression: Results according to the degree of
rotator cuff tear. Arthroscopy 4:241-249, 1988.
31. Johnson LL: Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder, St Louis, 1993, Mosby.
32. Kuhn JE, Hawkins RJ: Arthroscopically assisted techniques in diagnosis and treatment of
rotator cuff tendonopathy. Sports Med Arthrosc 3:60, 1995.
33. Paulos LE, Franklin JC: Arthroscopic S.A.D. Development and application: A 5 year
experience. Am J Sports Med 18:235-244, 1990.
34. Snyder SJ: A complete system for arthroscopy and bursoscopy of the shoulder. Surg Rounds
Orthop, pp 57-65, July 1989.
35. Basamania CJ, Wirth MA, Rockwood CA Jr: Treatment of rotator cuff tendonopathy by open
techniques. Sports Med Arthroscopy Rev 3(1):68, 1995.
36. Caspari R: A technique for arthroscopic S.A.D. Arthroscopy 8(1):23-30, 1992.
37. Gartsman GM, et al: Arthroscopic subacromial decompression: An anatomical study. Am J
Sports Med 16:48-50, 1988.
38. Buuck DA, Davidson MR: Rehabilitation of the athlete after shoulder arthroscopy. Clin
Sports Med 15(4):655, 1996.
39. O’Connor FG, Sobel JR, Nirschl RP: Five-step treatment for overuse injuries. Phys
Sportsmed 20(10):128-142, 1992.
40. Rathbun JB, McNab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am
52B:540, 1970.
41. Lohr JF, Ultoff HK: The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop
254:35-38, 1990.
42. Chansky HA, Ianotti JP: The vascularity of the rotator cuff. Clin Sports Med 10(4):807-822,
1991.
43. Wenger HA, McFayeden R: Physiological principles of conditioning. In Zachazewski JE,
Magee DJ, Quillen WS, editors: Athletic injuries and rehabilitation, Philadelphia, 1996,
Saunders.
44. Bradley JP, Tibone JE: Electromyographic analysis of muscle action about the shoulder. Clin
Sports Med 15(4):789-805, 1991.
45. McCann PD, Wooten ME, Kadaba MP: A kinematic and electromyographic study of
shoulder rehabilitation exercises. Clin Orthop 288:179-188, 1993.
46. Townsend H, Jobe FW, Pink M: Electromyographic analysis of the glenohumeral muscles
during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med 19(3):264-272, 1991.
47. Graichen H, et al: Glenohumeral translation during active and passive elevation of the
shoulder: A 3D open-MRI study. J Biomech 33:609-613, 2000.
48. Blackburn TA, et al: EMG analysis of posterior rotator cuff exercises. J Athl Train
25(1):4045, 1980.
49. Jobe FW, Moynes DR: Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for
rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10:336-339, 1982.
50. Kelly BT, Kadrmas WR, Speer KP: The manual muscle examination for rotator cuff
strength: An electromyographic investigation. Am J Sports Med 24:581-588, 1996.
51. Malanga GA, et al: EMG analysis of shoulder positioning in testing and strengthening of the
supraspinatus. Med Sci Sports Exerc 28:661, 1996.
52. Reinold MM, et al: Electromyographic analysis of the rotator cuff and deltoid musculature
during common shoulder external rotation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 34(7):385-394,
2004.
53. Takeda Y, et al: The most effective exercise for strengthening the supraspinatus muscle:
Evaluation by magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 30(3):374-381, 2002.
54. Worrell TW, Corey BJ, York SL: An analysis of supraspinatus EMG activity and shoulder
isometric force development. Med Sci Sports Exerc 24(7):744-748, 1992.
55. Alpert SW, et al: Electromyographic analysis of deltoid and rotator cuff function under
varying loads and speeds. J Shoulder Elbow Surg 9(1):47-58, 2000.
56. Meyers JB, et al: On the field resistance-tubing exercises for throwers: An electromyographic
analysis. J Athl Train 40(1):15-22, 2005.
57. Escamilla RA, et al: Shoulder muscle activation and function in common shoulder
rehabilitation exercises. Sports Med 39(8):663-685, 2009.
58. Reinold ML, Escamilla R, Wilk KE: Current concepts in the scientific and clinical rationale
behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. J Orthop Sports Phys Ther
39(2): 105-115, 2009.
59. Wilk KE: The shoulder. In Malone TR, McPoil T, Nitz AJ, editors: Orthopaedic and sports
physical therapy, ed 3, St Louis, 1997, Mosby.
60. Lister JL, et al: Scapular stabilizer activity during Bodyblade®, Cuff Weights, and
Theraband® use. J Sport Rehabil 16:50-67, 2007.
61. Kibler WB, et al: Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in
early phases of shoulder rehabilitation. Am J Sports Med 36(9):1789-1798, 2008.
62. Lovering RM, Russ DW: Fiber type composition of cadaveris human rotator cuff muscles. J
Orthop Sports Phys Ther 38(11):674-680, 2008.
63. Wolf WB: Shoulder tendinoses. Clin Sports Med 11(4):871-890, 1992.
64. Kibler WB: The role of the scapula in the overhead throwing motion. Contemp Orthop
22(5):525-532, 1991.
65. Moseley JB, et al: EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation
program. Am J Sports Med 20(2):128-134, 1992.
66. Ludewig PM, et al: Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity
during push-up exercises. Am J Sports Med 32(2):484-493, 2004.
67. Lear LJ, Gross MT: An electromyographical study of the scapular stabilizing synergists
during a push-up progression. J Orthop Sports Phys Ther 28(3):146-157, 1998.
68. Decker MJ, et al: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises.
Am J Sports Med 27(6):784-791, 1999.
69. Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL: Surface electromyographic analysis of exercises
for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther 33(5):247-258, 2003.
70. Tippett SR, Kleiner DM: Objectivity and validity of the lateral scapular slide test. J Athl
Train 31(2):S40, 1996.
71. Odom CJ, Hurd CE, Denegar CR: Intratester and intertester reliability of the lateral scapular
slide test and its ability to predict shoulder pathology. J Athl Train 30(2):S9, 1995.
72. Hertling D, Kessler RM: The shoulder and shoulder girdle. In Hertling D, Kessler RM,
editors: Management of common musculoskeletal disorders: Physical therapy principles and
methods, ed3, Philadelphia, 1996, Lippincott.
73. Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ: Shoulder proprioception: effect of joint laxity, joint
position, and direction of motion. Orthop Rev 23(1): 45-50, 1994.
74. Voight ML, et al: The effects of muscle fatigue and the relationship of arm dominance to
shoulder proprioception. J Orthop Sports Phys Ther 23(6):348-352, 1996.
75. Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF: Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J
Sports Med 13(4):223-235, 1985.
76. Lephart SM, Kocher MS: The role of exercise in the prevention of shoulder disorders. In
Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ, editors: The shoulder: A balance of mobility and stability,
Rosemont, Ill, 1992, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
77. Uhl TL, Carver TJ, Mattacola CG: Shoulder muscular activation during upper extremity
weight-bearing exercise. J Orthop Sports Phys Ther 33(3):109-117, 2003.
78. Andrews JR, Whiteside JA, Wilk KE: Rehabilitation of throwing and racquet sport injuries.
In Buschbachler RM, Braddom RL, editors: Sports medicine and rehabilitation: A sport-specific
approach, Philadelphia, 1994, Hanley & Belfus.
79. Tippett SR, Voight ML: Functional progressions for sport rehabilitation, Champaign, Ill,
1995, Human Kinetics.
80. Goldstein TS: Functional rehabilitation in orthopaedics, Gaithersburg, Md, 1995, Aspen.
81. Voight ML, Draovitch P, Tippett SR: Plyometrics. In Albert M, editor: Eccentric muscle
training in sports and orthopaedics, ed 2, New York, 1995, Churchill Livingstone.
82. Dye SF: The knee as a biologic transmission with an envelope of function: a theory. Clin
Orthop 323:10-18, 1996.
83. Host HH: Scapular taping in the treatment of anterior shoulder impingement. Phys
Ther75(9):803-812, 1995.