Acromioplastia

Steven R.Tippett,Mark R.Phillips

Înainte de abordarea subiectului larg al acromioplastiei, trebuie explorat subiectul sindromului

de impingement subacromial. În 1972 Neer a descris impactul subacromial ca o entitate clinică
distinctă. El a corelat anatomia spațiului subacromial cu relațiile osoase ale țesuturilor moi și a
descris zona de impact.Neer a descris, de asemenea, un studiu de trei stadii clinice și patologice.
Acest studiu oferă o bază pentru înțelegerea sindromului de impact, care variază de la inflamație
reversibilă până la ruperea completă a manșetei rotatorilor. Relațiile dintre treimea anterioară a
acromiului, ligamentul coracoacromial,articulația acromioclaviculară (AC) și țesutul moale
subacromial subiacent - inclusiv manșeta rotatorilor rămân baza pentru majoritatea studiilor
ulterioare legate de intervenția chirurgicală. Mulți alți cercetători au contribuit la cunoștințele
actuale cu privire la sindromul de impact subacromial al umărului. Lucrările lui
Meyer,Codman,Armstrong,Diamond și McLaughlin și Asherman oferă o perspectivă istorică.
INDICAȚII CHIRURGICALE ȘI CONSIDERAȚII
Factori etiologici anatomici
Orice anomalie care perturbă relația complicată în spațiul subacromial poate duce la impact.
Atât factorii intrinseci (intratendinoși) cât și cei extrinseci (extratendinoși) au fost implicați ca
etiologii ale procesului de impact. Rolul slăbiciunii musculare în cadrul manșetei rotatorilor a
fost descris ca conducând la supraîncărcare de tensiune, ridicarea capului humeral și modificări
ale tendonului supraspinat, care este folosit cel mai adesea în activități repetitive deasupra
capului.Autorii au descris de asemenea inflamația și îngroșarea conținutului bursiei și relația lor
cu sindromul de impingement.Jobe și Jobe, Kvitne și Giangarra au studiat rolul microtraumei și
suprasolicitarea în tendinita intrinsecă și instabilitatea glenohumerală și implicațiile acestora
pentru sportivii care aruncă de deasupra capului. Tenopatia degenerativă intrinsecă a fost, de
asemenea, discutată ca o cauză intrinsecă a simptomelor de impingement subacromial.
Factorii etiologici extrinseci sau extratendinoși formează a doua categorie largă de cauze ale
sindromului de impingement.Factori extrinseci secundari rari (de exemplu, patologie neurologică
secundară radiculopatiei cervicale, nervul supraspinos)nu sunt discutati aici, dar factorii extrinși
primari și relațiile lor anatomice sunt de interes chirurgical principal. Anatomia unică a
articulației umărului combină structurile de țesut moale ale spațiului subacromial (adică
tendoanele manșetei rotatoare, ligamentul coracoacromial, capul lung al bicepsului, bursa) între
acromionul anterior supraiacent, articulația AC și procesul coracoid și procesul subiacent.
tuberozitate mai mare a capului humeral si superior marginea glenoidiană. Toivonen, Tuite și
Orwin au susținut descrierea lui Bigliani, Morrison și April a trei tipuri acromiale primare și
corelarea lor cu impactul și ruptura pe toată grosimea manșetei rotatorilor. Boala degenerative
articulara AC poate fi, de asemenea, o cauză primară extrinsecă a bolii de impact.Mulți autori
susțin poziția inițială a lui Neer cu privire la contribuția bolii degenerative articulare AC la
procesul de impact. Osul acromial si epifiza acromială distală nefuzionată au fost,de asemenea,
discutate ca o entitate separată și un potențial factor etiologic legat de impact.Instabilitatea
glenohumerală este o cauză extrinsecă secundară sau o contribuție la impact. Relația sa cu
sindromul de impingement este puțin înțeleasă, dar ajută la explicarea eșecului acromioplastiei la
subgrupul de sportivi tineri, competitivi, care aruncă deasupra capului, cu sindrom de
impingement clinic.

Diagnosticul și evaluarea sindromul de impingement

Anamneza și examenele fizice sunt cruciale în diagnosticarea sindromul de impingement
subacromial. Constatările pot fi subtile, iar simptomele se pot suprapune în diferitele diagnostice
diferențiale; prin urmare, aprecierea complexului de simptome ale sindromului de impingement
poate fi dificilă. Istoria clasică are un debut insidios și o componentă cronică care se dezvoltă pe
parcursul lunilor, de obicei unui pacient de peste 40 de ani.Pacientul descrie frecvent activitatea
repetitivă în timpul recreerii, sporturilor recreative, atletismului competitiv și muncii. Durerea
este cel mai frecvent simptom, în special durerea cu activități specifice de mare solicitare sau
repetitive departe de piept și deasupra umărului. Durerea nocturnă este observată mai târziu în
sindromul de impingement, după intensificarea răspunsului inflamator. Pot apărea slăbiciune și
rigiditate secundar inhibarii durerii. Dacă adevărata slăbiciune persistă după ce durerea este
eliminată, atunci trebuie abordate diagnosticele diferențiale ale rupturii coafei rotatorilor sau ale
patologiilor de tip captare cervicală neurologică. Dacă rigiditatea persistă, atunci trebuie excluse
afecțiunile legate de umăr înghețat (de exemplu, capsulită adezivă, artrită inflamatorie, boală
degenerativă a articulațiilor).
Examenul fizic al unui pacient cu sindrom de impingement se concentrează pe regiunile
umerilor și gâtului. Examenul fizic al gâtului ajută la excluderea radiculopatiei cervicale, bolilor
degenerative ale articulațiilor și a altor afecțiuni ale gâtului care contribuie la complexele
dureroase menționate în zona umărului. Evaluarea umărului include o inspecție generală pentru
asimetrie sau atrofie musculară, cu accent pe regiunea supraspinosului. În timpul evaluării sunt
evidențiate testele de amplitudine a mișcării (ROM) și forța musculară și testarea generalizată a
stabilității glenohumerale. Semnul de impact Neer și semnul Hawkins-Kennedy sunt teste
standard de aur pentru a ajuta la diagnosticarea impactului. Testul de impact, care include
injectarea subacromială a unui compus de tip xilocaină și manevre repetate de semne de impact,
este cel mai util în stabilirea prezenței unui sindrom de impact. Articulația AC este, de asemenea,
abordată în timpul evaluării umărului. Clinicianul ar trebui să noteze durerile articulare AC cu
palpare directă și durere la adducția orizontală a umărului. Injecția selectivă a articulației AC
poate fi de asemenea utilă. Patologia tendonului capului lung al bicepsului, inclusiv rupturi, este
rară, dar poate apărea la acest subgrup de pacienți.Examenul fizic va defini contribuția
tendonului la complexul de simptome. De asemenea, ar trebui efectuate teste de instabilitate, în
special la pacientul atletic mai tânăr. Clinicianul ar trebui să evalueze semnele clasice de
aprehensiune și să efectueze testul de relocare Jobe, înregistrând orice constatări pozitive.
Evaluare radiografică
Evaluarea radiografică standard este efectuată cu o atenție specială la anteroposterior (AP),
înclinarea caudală de 30° AP și vederile de ieșire ale umărului. Aceste studii simple sunt utile în
demonstrarea tipurilor de anatomie acromială, stimularea hipertrofică a ligamentului
coracoacromial, osteoartroza articulației AC și tendinita calcică. Aceste vederi, în combinație cu
o vedere axilară, pot descoperi leziuni ale oaselor acromiale. Imagistica prin rezonanță magnetică
(IRM) este, de asemenea, utilă în dezvăluirea relațiilor în sindromul de impingement, mai ales
dacă sunt suspectate ruptura coafei rotatoare și alte patologii interne de tulburare (de exemplu,
patologii ale tendonului glenolabral sau al bicepsului).

GHID DE TERAPIE PENTRU REABILITARE

Scopul programului de exerciții terapeutice după o procedură SAD este de a crește
decompresia chirurgicală prin creșterea spațiului subacromial. Un spațiu suplimentar pentru
structurile subacromiale poate fi obținut prin întărirea rotatorilor ascendenți scapulari și a
depresoarelor capului humeral.Exercițiile pentru a îmbunătăți decompresia chirurgicală sunt
directe.
Provocarea pentru kinetoterapeut este de a implementa regimul adecvat de exerciții
terapeutice fără a supraîncărca țesutul de vindecare.
Programul de reabilitare postoperatorie poate fi împărțit în trei faze:
1. Prima fază accentuează revenirea ROM-ului.
2. Faza a doua vizează recâștigarea forței musculare.
3. Faza a treia accentuează rezistența și progresia funcțională.
Aceste trei faze nu sunt entități distincte și se suprapun. Împreună, ele servesc ca un șablon pe
care kinetoterapeutul poate construi un protocol de management pentru pacientul post-SAD.
Absența durerii este ghidul principal pentru trecerea la activități mai intense.Fazele sunt pur și
simplu ghiduri și ar trebui adaptate fiecărui pacient. Pacienți cu implicare semnificativă a coafei
rotatoare, defecte ale cartilajului articular, mișcare preoperatorie semnificativă sau pierdere a
forței, complicații perioperatorii sau intraoperatorii și instabilitatea gleno-humerală necesită o
atenție specială și este posibil să nu progreseze atât de rapid cum este indicat în programul
standard de reabilitare, care presupune că nu există instabilitate glenohumerală și că tendoanele
cofetei rotatorilor sunt intacte.
Semnele că activitățile terapeutice sunt prea agresive includ următoarele:
• Niveluri crescute de durere transmisă în zona de inserție a deltoidului
• Dureri nocturne
• Durere care durează mai mult de 2 ore după efort
• Durerea care modifică efectuarea unei activități sau exercițiu.
Evaluare
Fiecare program de reabilitare începe cu o evaluare amănunțită la vizita inițială de
kinetoterapie. Această evaluare oferă informații pertinente pentru formularea unui program de
tratament. Pe măsură ce pacientul progresează prin program, evaluarea este în curs de
desfășurare. Activitățile care sunt prea stresante pentru vindecarea țesutului la un moment dat
sunt reevaluate atunci când țesutul este pregătit pentru stres. Măsurile care trebuie incluse în
evaluarea terapiei fizice sunt prezentate în Caseta 3-1.
Faza I
TIMP: Primele 2 până la 3 săptămâni după operație
OBIECTIVE: Accent pe măsurile de control al inflamației și durerii postoperatorii normale,
protejarea și vindecarea țesuturilor moi și minimizarea efectelor imobilizării și restricției
activității (Tabelul 3-1)
Controlul inflamației și al durerii. Este posibil ca chirurgul să fi prescris AINS pentru a controla
inflamația și durerea postoperatorie. Acestea pot fi un adjuvant al celorlalte mijloace pe care le
folosește kinetoterapeutul pentru a reduce inflamația (adică, exerciții terapeutice blânde,
crioterapie).
Terapeutul ar trebui să stabilească dacă a fost efectuat un bloc scalen în plus față de
anestezicul general. Dacă a fost efectuat un bloc, atunci apariția durerii imediate postoperatorii
poate fi întârziată; pacientul trebuie monitorizat pentru semne de întoarcere motorie întârziată și
hipoestezie prelungită sau anormală. Dacă narcoticele sunt folosite după primele câteva zile
postoperatorii, atunci terapeutul trebuie să efectueze programul de exerciții terapeutice cu
precauție.
Crioterapia poate fi folosită pentru a ajuta la gestionarea durerii postoperatorii. Gheața
zdrobită se conformează bine umărului, dar unitățile de crioterapie și compresie disponibile în
comerț (PolarCare, Cryocuff), deși plictisitoare de utilizat, pot fi mai puțin dezordonate.
Căptușelile postoperatorii sterile permit plasarea sursei de răceală sub pansamentul voluminos
inițial. Terapeutul fizic ar trebui să fie conștient de practicile de rambursare pentru aceste unități
și să le folosească în consecință.
Protecția vindecării țesuturilor moi. Utilizarea redusă a extremității superioare este necesară
pentru a proteja țesutul moale care se vindecă după SAD. O curea poate fi prescrisă în funcție de
protocolul chirurgului și de constatările operative.Cureaua ajută la scăderea forțelor asupra
tendonului supraspinat prin centralizarea capului humerusului în fosa glenoidă într-o poziție
dependentă. Utilizarea curelei este încurajată în primele 2 până la 3 zile după operație în
majoritatea cazurilor, cu nivelul de disconfort care dictează gradul de utilizare.
Deși cureaua este folosită pentru a minimiza durerea, se poate produce și disconfortul
pacientului. O „zonă critică” de hipovascularitate în tendonul supraspinat descrisă inițial de
Rathbun și McNab poate contribui la durerea de umăr într-o poziție dependentă de repaus. Unii
autori dezbat existența acestei zone critice, dar lucrările recente ale lui Lohr și Ulthoff confirmă
descoperirile inițiale ale lui Rathbun și McNab. Această zonă critică corespunde anastomozelor
dintre vasele osoase și vasele din interiorul tendonului supraspinos. Vasele din această zonă
critică se umplu slab atunci când brațul este lateral, dar această strângere a tendonului
supraspinos nu este observată atunci când brațul este abdus.Dacă pacientul experimentează
disconfort crescut la umăr după perioade prelungite cu brațul în poziție lateral, atunci el sau ea ar
trebui să plaseze un mic suport (2 până la 3 inci în diametru) în axilă (rezemat brațul într-o
poziție susținută, ușor abdusă) pentru a ajuta la scăderea durerii.

CASETA 3-1 Componentele evaluării terapiei fizice

Informații generale
• Starea capsulei
• Starea manșetei rotatoare
• Starea cartilajului articular
• Proceduri anterioare
•Probleme medicale asociate care pot influența reabilitarea (de exemplu, probleme
cardiovasculare, diabet zaharat)
• Accident de muncă
• Statutul de asigurare
• Motivația
• Intelegerea
Informații subiective
• Nivelul anterior al funcției
• Nivelul actual al funcției
• Obiectivele și așteptările pacientului
• Intensitatea durerii
• Localizarea durerii
• Frecvența durerii
• Prezența durerii nocturne
• Asistență la domiciliu
• Acces la facilităţi de reabilitare
• Medicație (doză, efect, toleranță, complianță)
Informații obiective
• Observație:
 Pierderea musculară
 Poziția de repaus
 Utilizarea sling-ului
 Starea plăgii
 Umflare
 Culoare
• Gama de mișcare (ROM) (activ/pasiv):
 G/H PROM cu toleranță la durere
  Coloana vertebrală toracică superioară
 Articulația scapulo-toracică
 Articulația sternoclaviculară
 Articulația acromioclaviculară (AC)
 Ritmul scapulotoracic
• Putere
• Manșeta rotatoare
• Rotatori ascendenți scapulari
• Retractoare scapulare
• Protractoare scapulare
• Deltoid
• Biceps
Notă: Testarea rezistenței trebuie amânată până când este sigură și adecvată. Testarea
bicepsului ar putea fi efectuată mai devreme decât testul de rezistență al deltoidului. Trebuie
avut grijă ca țesutul care se recuperează să nu fie compromis și iritat.

TABEL 3-1 Acromioplasia

Faza de Obiective Intervenţie Motivație Deficiențe Criterii pentru a
reabilitare anticipate și trece la această
limitări fază
funcționale
Faza Ia • Reduce durerea • Crioterapia 20-30 •Autogestionați • Durerea • Postoperator
Postoperatorie • Preveniți infecția minute durerea și gestionați • Edem
1-2 zile • Minimizați • Monitorizarea edemul • Extremitate
slăbiciunea locului de incizie • Preveniți superioară
încheieturii mâinii și • Exerciții de forță de complicațiile în dependentă (de
a mâinii de la prindere (cu brațul timpul vindecării obicei într-o
neutilizare ridicat dacă este • Minimizează curea sau atela de
umflat) atrofia neutilizată și avion, în funcție
promovează de gradul de
circulația reparare)

Faza Ib •Îmbunătățiți Continuați intervenția • Creșteți pregătirea Ca și în faza Ia • Fără drenaj al

postoperatorie PROM, evitând ca în faza Ia cu PROM pentru a plăgii sau
3-10 zile agravarea locului adăugarea avansa exercițiile prezența infecției
chirurgical următoarelor: AROM
•Produce contracție • PROM de umăr așa • Minimizați inhibiția
musculară normală cum este indicat reflexă a manșetei
spre bună a • Izometrice – rotatorilor
rotatorilor submaximă până la • Minimizați atrofia
• Reface/menține maximă rotație de neutilizare a
mobilitatea internă și externă în stabilizatorilor
omoplatului curea sau susținută omoplatului
• Reduce din curea în poziție • Utilizați mobilizări
durerea/rigiditatea neutră de repaus de grad scăzut (fără
articulațiilor • rezistență) pentru a
AROM—retracție/pr reduce paza
otracție scapulară musculară și gradele
(poziție ca în cazul de progres, așa cum
izometricelor) este tolerat, pentru a
• Mobilizarea restabili
comună la artrocinematica
articulațiile SC și AC,
așa cum este indicat

Faza Ic • Flexie PROM la Continuați ca în •Creșterea •Durere • Confortabil din

Postoperator 150° fazele Ia și Ib: extensibilității intermitentă curea
11-14 zile • Rotație • AROM—Rotație capsulare cu exerciții •Utilizare • Fără semne de
externă/internă externă (la 60°-90° de flexie, elevație și limitată a infecție sau
PROM la niveluri abducție) rotație extremităților durere nocturnă
funcționale (sau Flexie în decubit • Pregătiți manșeta superioare cu
ROM complet) dorsal rotatorilor pentru activități de
• PROM • AROM—Protracție ridicarea în decubit atingere/ridicare
scapulotoracic la scapulară în decubit dorsal • ROM limitat
mobilitate deplină dorsal (cotul extins) • Inițierea întăririi • Rezistență
 • Flexie AROM în „pumni” lateral stabilizatorilor limitată
decubit dorsal la (interval mediu) scapulei (stabilitate
120° rotație externă cu proximală)
• Mobilitate sprijin (prosop) sub • Susține axila pentru
simetrică AC/SC axilă Retracție a permite alimentarea
• Creșteți toleranța scapulară vasculară a manșetei
AROM în apă la • Terapie la bazin (cu în timpul exercițiilor
flexie de 100° pansament • Încurajați mișcările
• Minimizați impermeabil adecvat accesoriilor AC/SC
decondiționarea dacă locul inciziei nu necesare pentru
cardiovasculară este complet închis) mobilitatea completă
• Îmbunătățește forța • Exerciții a umerilor
musculară generală cardiovasculare • Rețineți că efectele
și rezistența (bicicletă, program de de plutire ale apei
mers pe jos) permit un mediu în
• În funcție de care apa ajută la
activitățile flexie
profesionale, reveniți • Prescrieți exerciții
la sarcini limitate de de condiționare a
muncă extremităților
inferioare pentru a
promova vindecarea
și pentru a
îmbunătăți starea
cardiovasculară
• Oferiți educație
ergonomică timpurie
pentru a preveni
complicațiile viitoare
AC, acromioclavicular; AROM, gamă activă de mișcare; PROM, gamă pasivă de mișcare; ROM, gama de mișcare;
SC, sternoclavicular

Imobilizare și activități restricționate.

Deși cureaua protejează țesutul de vindecare din jurul articulației glenohumerale, mișcarea ar
trebui încurajată la articulațiile proximale și distale. Protracția, retragerea și elevația scapulare
pot fi efectuate în praștie. Pacientul trebuie să scoată brațul din curea de cel puțin trei până la
patru ori pe zi pentru a efectua exerciții ROM susținute pentru cot, încheietură și mână.
Pacientul trebuie să efectueze întotdeauna activități de încălzire.Aceastea măresc rata de
relaxare musculară, cresc eficiența mecanică a mușchilor prin scăderea rezistenței vâscoase,
permit o mai mare disociere a hemoglobinei și a mioglobinei în timpul de lucru, scad rezistența
în patul vascular, cresc viteza de conducere nervoasă, scad riscul de anomalii
electrocardiografice și cresc metabolismul.
Kinetoterapeutul trebuie să educe pacientul și să-l ajute să înțeleagă că disconfortul
experimentat cu întinderea pasivă în rotație externă provine din capsulă și apare deoarece
mușchiul supraspinos este slăbit. Pacienții cu ocupații sedentare, care nu au sarcini de ridicare,
de obicei, se pot întoarce la locul de muncă în prima etapă.Cei care se întorc la muncă ar trebui
să efectueze exerciții scapulare, pentru cot, pentru încheietura mâinii și mână în timpul orelor de
lucru.

Faza II
TIMP: De la 3 la cel puțin 6 săptămâni după operație
OBIECTIVE: Accent pe întărirea mușchilor, cu muncă continuă asupra musculaturii manșetei
rotatorilor și întărirea stabilizatorului omoplatului (Tabelul 3-2)
Multe dintre exercițiile utilizate pentru întărirea coafei rotatorilor și a stabilizatorilor scapulei
au fost evaluate prin electromiografie (EMG).EMG (atât superficial, cât și cu fir fin) a fost
utilizată pentru a documenta activitatea electrică a coafei rotatorilor și a musculaturii
intrascapulare în timpul performanței diferitelor exerciţii terapeutice. Întărirea mușchilor coafei
rotatorilor poate fi avansată selectiv de la exerciții active în decubit dorsal la exerciții rezistive în
poziție verticală.Mușchii coafei rotatorilor (în special supraspinosul) au zone de secțiune
transversală relativ mici și brațe de pârghie scurte. Când lucrează cu ei, terapeutul ar trebui să
aplice rezistență minimă, începând de la 8 , apoi să crească la 1 lb și apoi avansați în trepte de 12
lb sau 1 lb, după cum este tolerat. Greutățile trebuie rareori să depășească 3 până la 5 lb pentru
supraspinat. Infraspinatul și subscapularul pot fi stresați într-un grad mai mare, iar greutățile pot
fi crescute de la 5 la 8 lb.Terapeutul ar trebui să pună accent pe eforturile de stabilizare scapulare
pentru stabilitatea proximală înainte de a aborda mobilitatea distală. Townsend, Jobe și Pink au
evaluat producția EMG a trei mușchi deltoid, pectoral major, dorsal mare și cei patru mușchi ai
manșetei rotatoare în timpul a 17 exerciții. Rezultatele acestui studiu indică faptul că majoritatea
mușchilor studiați sunt recrutați cel mai eficient cu următoarele:
• Scaption (cu rotație internă a umărului)
• Flexie
• Abducție orizontală cu rotație externă
• Flotări
Deoarece supraspinosul este cel mai frecvent implicat mușchi manșetă care necesită o
decompresie subacromială, eforturile diligente pentru a reveni la puterea supraspinatului sunt
vitale. Cea mai eficientă poziție de exercițiu pentru a recruta la maximum supraspinosul a fost
evaluată în numeroase studii cu rezultate diferite. Ridicarea în planul scapulei (adică scapula) cu
umărul rotit intern este denumită poziția cutiei goale (Fig. 3-2).
Pentru a scădea probabilitatea comprimării supraspinosului între tuberozitatea mai mare a
humerusului și structurile subacromiale, trebuie avut grijă să efectuați exercițiul cu recipientul
gol peste 60° până la 70° de înălțime.
Scapția poate fi efectuată și cu humerusul rotit extern (Fig. 3-3). O altă poziție care este foarte
eficientă în recrutarea supraspinosului este abducția orizontală predispusă a umărului, cu umărul
abdus la

TABEL 3-2 Acromioplasia

Faza de Obiective Intervenţie Motivație Deficiențe anticipate Criterii pentru a
reabilitare și limitări trece la această fază
funcționale
Faza IIa • PROM plin în Continuați Restabiliți • Abilități limitate • AROM la flexie de
Postoperator toate gamele exercițiile din utilizarea de atingere și de 120°
3-6 săptămâni • Flexie fazele funcțională ridicare, în special • Tendință de
simetrică anterioare așa anterioară și deasupra înălțimii îmbunătățire a
AROM cum este ROM-ul umerilor AROM
• Mișcări indicat: extremității • Forța și rezistența • Mers cu balansul
accesorii • PREs— superioare limitate ale brațului normal de braț
simetrice ale exerciții cu • Începeți deasupra înălțimii • Puterea rotatorilor
glenohumerale tuburi elastice întărirea; umerilor la 4/5 (testul
și îmbinări pentru rotație rotatorii • AROM limitat muscular manual
SC/AC internă interni [MMT]—5/5 normal
• Flexie AROM și retracția (subscapulari) • Autogestionarea
în picioare până scapulară de obicei nu durerii
la înălțimea La 3 săptămâni, sunt afectați
umerilor fără adăugați rotație de intervenții
substituție din externă și chirurgicale
regiunea protracție • Inițiați
scapulotoracică scapulară retracția
• Stabilizatoare • Izotonice – scapulară,
simetrice pentru rotație externă deoarece
omoplat și umăr în poziție forțele brațului
laterală (cu 1 lung ale
suport pentru pârghiei sunt
axilă) cu până minime
la 1 lb 2 • (versus
Scaption în protracție)
picioare cu • Progresează
umărul rotit exercițiul
extern pentru a
1 • Flexie a include
umărului în rotatorii
picioare până la externi și
1 lb 2 • Cotul și prelungirea
încheietura scapulei pe
mâinii PRE cu măsură ce
greutatea toleranța la
adecvată exerciții se
• Evaluarea îmbunătățește
lamei scapulare • Recunoașteți
laterale că
supraspinatul
este motorul
secundar
pentru rotația
externă în plan
drept
Continuați cu • Întărește
exercițiile din musculatura
fazele sfertului
 anterioare așa superior
cum este • Însoțiți flexia
indicat; și abducția
menține umărului
puterea rezistente la
manșetei gravitație prin
rotatoare substituție cu
• AROM PRE- elevație
scaption în scapulară
picioare cu
rotație internă a
umărului (cutie
Faza II • Forța goală); • Continuați să • Nu se poate lucra • Flexie și abducție
postoperatorie simetrică a efectuați o restabiliți deasupra capului rezistente la
6-8 saptamani supraspinosului scapă sub 70° ROM și pentru perioade gravitație fără
și deltoidului • Înclinat sau puterea prelungite de timp substituție
• Restabilirea îndoit peste musculaturii • Imposibilitatea de scapulotoracică
raporturilor abducție sfertului a participa la • Forța simetrică a
normale de forță orizontală cu superior atletism de aruncare rotatorilor externi
a brațului umărul la • Consolidează deasupra capului
(implicată/ abducție de supraspinatul
neimplicat) 100° ca motor
• Reveniți la • Începeți principal
nivelurile exercițiile fără • Cerere de
anterioare de rezistență, apoi forță în avans
activități/sport, adăugați asupra
așa cum este greutate, 1 stabilizatorilor
indicat începând cu lb omoplatului
prin putere și 2 • Progresați • Rezistența la
toleranță greutatea așa progres pe o
• Prevenirea cum este bază
mecanicii indicat conservatoare
defectuoase la • Inițiază • Progresează
aruncare programul de activitatea pe
• Pregătirea aruncare așa o bază
extremității cum este secvenţială
superioare prezentat în
pentru activități Capitolul 13
avansate • Începeți
pliometria
blândă
AC, acromioclavicular; AROM, gamă activă de mișcare; PRE, exerciții de rezistență progresivă; PROM,
gamă pasivă de mișcare; ROM, gama de mișcare; SC, sternoclavicular.
Fig. 3-3 Scaptionarea cu rotație externă poate fi efectuată în siguranță prin întreaga gamă de mișcare
disponibilă (ROM).

Fig. 3-4 Abducție orizontală predispusă cu humerusul abdus la 100 °.Kinetoterapeutul trebuie să aibă grijă
cu pacienții cu instabilitate glenohumerală anterioară.

100° (Fig. 3-4). În cazurile de impact secundar legat de instabilitatea glenohumerală, trebuie avut
grijă să nu poziționați brațul pentru a crește stresul asupra reținerii statice. Localizarea inerentă a
capului humeral este îmbunătățită în timpul exercițiilor de întărire prin efectuarea acestor
activități în planul scapulei.
Caseta 3-2 rezumă rezultatele cercetării referitoare la cea mai eficientă poziție de exercițiu
pentru recrutarea supraspinatului.
Mușchii rămași ai coafei rotatorilor nu pot fi neglijați.Infraspinosul este cel mai activ recrutat
prin rotație externă la zero grade de abducție.Acest mușchi joacă, de asemenea, un rol
semnificativ în activitățile care implică abducție (în planul corpului și în planul scapulei), în
special cu rotația externă combinată și când se aplică o rezistență mai mare. Teres minor asistă
infraspinatul în cele 55 de activități de mai sus într-o măsură minoră și este cel mai eficient în
abducția orizontală a humerusului împreună cu retracția scapulară și extensia glenohumerală.
Două recenzii practice și cuprinzătoare ale activității și funcției mușchilor umărului în exercițiile
comune pentru umeri pot fi de un beneficiu deosebit pentru cititor.

Deși izolarea mușchilor specifici este vitală pentru a asigura un program cuprinzător de
întărire, lucrul cu mușchii care se contractă în sincron despre o articulație este, de asemenea, un
aspect important. Wilk și Toivonen, Tuite și Orwin notează că, în activitățile aeriene,
subscapularul este contrabalansat de infraspinos și teres minor în plan transversal, în timp ce
deltoidul este opus de infraspinos și teres minor în plan coronal. Deoarece mișcările deasupra
capului sunt încorporate în programul de reabilitare, kinetoterapeutul ar trebui, de asemenea, să
abordeze cuplul de forță al trapezului superior și inferior pentru rotația scapulară în
sus.Recrutarea trapezului superior și inferior poate crește în timpul exercițiilor de flexie și
abducție glenohumerală atunci când se utilizează instrumente reactive dinamice, spre deosebire
de rezistența elastică sau de greutatea manșetei. Lucrul multiplanar poate fi benefic prin
încorporarea simultană a activităților dinamice ale trunchiului, scapulotoracice și gleno-
humerale. Două activități în poziție în picioare care recrutează tragerea trapezului superior și
inferior înaintea sertului anterior includ extensia trunchiului cu retracția/rotația în sus simultană a
scapularului unilateral combinată cu flexia cotului, extensia glenohumerală și rotația externă
(exercițiu pentru mașina de tuns iarba); și extensia trunchiului cu retracție/rotație în sus bilaterală
simultană a scapularului cu flexia cotului, extensia glenohumerală și rotație externă (exercițiu de
jaf).
Când întăriți rotatorii interni ai umerilor, nu lucrați cu pacientul în poziție culcat lateral.
Întinderea pe umărul implicat crește adesea durerea de umăr; prin urmare, rotația internă trebuie
efectuată în poziție în picioare sau în decubit. Când lucrați la întărirea supraspinosului și flexia și
abducția în picioare în aceeași sesiune de exerciții, efectuați exercițiile de ridicare rezistente la
gravitație înaintea celor de întărire. Această secvență permite unui supraspinos neobosit să
contribuie eficient la realizarea unui cuplu de forță adecvat. Analiza cadaverică a compoziției
manșetei rotatorilor indică faptul că acești mușchi constau dintr-un amestec de fibre de tip I și de
tip II.Rezistența aplicată mușchilor ar trebui să fie o soluție sănătoasă a vitezelor și repetițiilor
specifice funcției.
 Combinațiile de exerciții pot fi folosite eficient pentru a întări mușchii centurii scapulare.
Wolf descrie o combinație „patru pătrate” de flexie, extensie, rotație externă și rotație internă
(IR) rezistente la tuburi, urmate de întinderea rotatorilor externi și a abductorilor. O combinație
de exerciții „în jurul lumii” de flexie, abducție și abducție orizontală urmată de întinderea
manșetei rotatorilor poate fi folosită și în faza a doua. Terapeutul fizic trebuie să aibă grijă atunci
când efectuează exerciții de flexibilitate a manșetei rotatoare, deoarece adducția orizontală se
poate reproduce sau poate provoca simptome de impact.
Sunt necesari stabilizatori scapulari puternici pentru a oferi o bază stabilă pentru articulația
glenohumerală, pentru a ridica acromionul și pentru a asigura retragerea și prelungirea în jurul
peretelui toracic.Moseley și colaboratorii au studiat opt mușchi scapulari prin EMG-ul permanent
și au identificat un grup de bază de patru exerciții de întărire. care includ scaption cu rotație
externă (adică, cutie plină), canotaj, push-up-uri și push-up-uri cu un plus. Ludewig și asociații
au constatat că un push-up cu un plus este eficient în recrutarea serratusului anterior cu activitate
mai mică a musculaturii trapezului. Lear și Gross au observat creșterea activității serratus
anterior în timpul unei împingeri cu un plus cu picioarele ridicate. Decker și asociații au remarcat
că flotările cu un plus (atât tradiționale, cât și pe genunchi), lovirea cu pumnul, scapția și o
îmbrățișare dinamică au dus la o activitate a serratus anterior mai mare de 20% dintr-o contracție
voluntară maximă. Ekstrom, Donatelli și Soderberg au descoperit că o mișcare diagonală a
umărului așezat de flexie înainte, aducție orizontală și rotație externă este cea mai eficientă în
recrutarea serratusului anterior în comparație cu alte nouă exerciții cu lanț deschis.
Pe lângă observarea atentă a ritmului scapulohumeral în timpul mișcărilor deasupra capului,
eficiența stabilizatorului scapular poate fi evaluată cu testul cu diapozitivul scapular lateral.Acest
test, care a fost descris inițial de Kibler, implică observarea și măsurarea mișcării scapulare în
timpul abducției umărului. Etapele testului cu lame scapulare laterale modificate sunt descrise în
Caseta 3-3. Slide-ul scapular lateral este un instrument valid pentru evaluarea mișcării
scapulare.Kibler a descris diferențe laterale de 1 cm ca un indicator al disfuncției scapulo-
humerale. Alți autori care evaluează fiabilitatea lamei scapulare laterale, totuși, observă că o
diferență de 1 cm nu poate fi utilizată ca indicator al disfuncției și că 1 cm poate intra în
variabilitatea intertesterului.Extensibilitatea afectează în mod negativ mișcarea fiziologică. Pe
lângă exercițiile agresive de întindere și mobilizarea articulației glenohumerale, automobilizările
pot fi, de asemenea, benefice.Pacienții cu laxitate glenohumerală necesită, de asemenea, o atenție
specială pe măsură ce ROM și

CASETA 3-3 Testul de glisare laterală scapulară laterală al lui Kibler modificat*
1. Pacientul stă în picioare cu brațele sprijinite pe laterale.
2. Terapeutul palpează procesul spinos imediat între unghiurile inferioare ale scapulei (de
obicei T-7).
3. Terapeutul măsoară și înregistrează distanța de la procesul spinos până la fiecare unghi
inferior scapular.
4. Pacientul abduce brațele la 90°.
5. Pacientul rotește în interior umerii astfel încât degetele mari să fie îndreptate către podea.
 6. Terapeutul măsoară și înregistrează distanța de la apofizele spinoase până la fiecare unghi
inferior scapular.
*Testul normal este simetria dintre partea dreaptă și stânga

exercițiile de întărire progresează. Pentru pacienții cu instabilitate anterioară, exercițiile nu

trebuie să sublinieze extreme de abducție orizontală și rotație externă. Instabilitatea
glenohumerală posterioară necesită îngrijire cu aducție orizontală și IR. Programele de
consolidare pentru pacienții cu instabilitate glenohumerală sunt cel mai bine efectuate în planul
scapulei.
Faza III
TIMP: Săptămânile 9 până la 12
OBIECTIVE: Accent pe îmbunătățirea kinesteziei și a simțului poziției articulațiilor, creșterea
rezistenței, consolidarea stabilizatorului scapular și îndeplinirea sarcinilor specifice muncii și
sportului (Tabelul 3-3)
După ce pacientul a progresat prin primele două faze, deficitele evidente rezultate în urma
intervenției chirurgicale (adică durerea, mișcarea limitată, scăderea forței) s-au eliminat în mod
esențial. Deficitele de anduranță și propriocepție nu sunt la fel de ușor evidențiate. Încălcarea
capsulei, utilizarea scăzută a umărului și mișcarea anormală sau restricționată a umărului pot
scădea rezistența și propriocepția. Un studio a demonstrat scăderea propriocepției la umerii lași,
pacienții fiind capabili să simtă mișcările de rotație externă cu mai multă ușurință decât IR, în
special la sfârșit.Exercițiile pentru a îmbunătăți atât detectarea pasivă a mișcării umărului, cât și
repoziționarea activă a articulațiilor pot ajuta la îmbunătățirea kinesteziei și, respectiv, a simțului
poziției articulației. Voight și asociații au observat o scădere a propriocepției articulației
glenohumerale cu oboseală musculară a manșetei rotatorilor.
Scăderea greutății utilizate cu exercițiile de întărire și creșterea repetărilor se adresează
antrenamentului de anduranță.Întărirea stabilizatorului scapular a fost efectuată în seturi de 30 de
repetări până în acest moment, iar repetările pot fi mărite după cum este necesar. Sarcinile
specifice muncii și sportului ar trebui folosite ca ghid pentru numărul de repetări prescrise.
Tendonul supraspinos este cel mai frecvent implicat în leziune, așa că trebuie întărit ultimul.
TABEL 3-3 Acromioplasia
Fazele Obiective Interventii Motivatie Deficiențe Criterii de
reabilitarii anticipate progres la
Și Limitări aceasta faza
funcționale
Faza III • Muncă • Revenirea • Creați un • Scăderea • Gama
postoperatorie nerestricționat formală la principiu de rezistenței la simetrică de
9-12 ă și activitate activitățile antrenament muncă sau a mișcare și
sportivă de aruncare specific pentru a sportului puterea
și deasupra readuce pacientul sfertului
capului la activitatea dorită superior
 Fizioterapeutul se poate adresa, de asemenea, propriocepției, punând pacientul să
îndeplinească sarcini funcționale și subliniind timpul de contracție și mișcare musculară fără
substituţie. La reabilitarea sportivilor care aruncă deasupra capului, Pappas, Zawacki și
McCarthy sugerează sincronizarea recrutării mușchilor pentru a se corela cu secvența de
aruncare a abducției active, extensiei orizontale și rotației externe. Momentul adecvat al
contracției musculare poate fi, de asemenea, abordat folosind tehnici de facilitare
neuromusculară proprioceptivă.Deși majoritatea funcțiilor extremităților superioare în activitățile
zilnice, de muncă sau sportive au loc în lanțul cinetic deschis, activitățile lanțului cinetic închis
oferă stimulare articulației glenohumerale,pentru a spori conștientizarea articulațiilor și
kinestezia (importantă în impactul secundar). Activitățile din lanțul închis ar trebui să progreseze
de la forțe scăzute de reacție a solului (ca procent din greutatea corporală) la forțe mai mari care
s-a dovedit că recrutează o mai mare musculatură a centurii umărului, așa cum este evidențiată
de procentul de contracție izometrică volițională maximă.
Un program de progresie funcțională. poate fi folosit pentru a îmbunătăți revenirea
propriocepției și a rezistenței. Progresia funcțională implică o serie de modele de mișcare de bază
specifice sportului sau muncii, gradate în funcție de dificultatea aptitudinii și de toleranța
pacientului. Furnizarea unui program cuprinzător de progresie funcțională pentru fiecare loc de
muncă sau sport în care este implicat un pacient este imposibil. Programele pentru a readuce
pacientul la activități de aruncare, înot și tenis pot fi găsite în alte surse.Activitățile pliometrice
ajută la restabilirea rezistenței, propriocepției și puterii musculare.

INTRETINERE ACASA SUGERATA PENTRU PACIENTUL POSTCHIRURGICAL

Caseta 3-4 prezintă reabilitarea umărului pe care trebuie să o urmeze pacientul.
Kinetoterapeutul îl poate folosi în personalizarea unui program specific pacientului.
Spre deosebire de procedurile artroscopice mai complexe sau de procedurile chirurgicale
deschise sofisticate, necesitatea unei reabilitări structurate pe bază de clinică a pacientului SAD
ar trebui să fie excepție și nu regulă. Cea mai mare parte a reabilitării pacientului după o
procedură SAD fără evenimente poate avea loc printr-un program cuprinzător de exerciții la
domiciliu. Cazurile speciale pot justifica un program de tratament mai formal și mai structurat
după procedura SAD pentru a detecta problemele. Aceste situații speciale implică de obicei
pacienți cu următoarele afecțiuni:
• ROM preoperator inadecvat
• Patologia manșetei rotatoare pe toată grosimea
• Patologia tendonului bicepsului sau labral
• Afectarea cartilajului articular
• „Impingement” secundar
• Tendința la cicatrizare excesivă
• Antecedente de sindrom de durere complexă regională sau distrofie simpatică reflexă (RSD)

DEPANARE
1. Preocupări scapulotoracice. Dacă pacientul nu poate efectua flexia sau abducția rezistentă
la gravitație fără a înlocui cu elevația scapulară, atunci păstrați toate eforturile în ROM fără
substituție. Monitorizați stabilitatea dinamică scapulară cu testul de glisare a scapulei lateral.
Deoarece degradarea mușchiului scapulotoracic normal este mai evidentă cu coborârea lentă și
controlată a brațului, acordați o atenție deosebită componentei excentrice a flexiei rezistente la
gravitație .
2. Doza adecvată de efort. Dye a descris anvelopa funcției, care este definită ca intervalul de
sarcină care poate fi aplicat pe o îmbinare într-o anumită perioadă, fără a o supraîncărca.
Provocarea este de a stresa țesutul de vindecare pentru a maximiza legarea funcțională a
colagenului fără a depăși anvelopa funcției. Pe măsură ce nivelurile funcționale sunt crescute,
modificați doza de efort terapeutic. În cazuri de disfuncție scapulotoracică semnificativă
(neuropatie a nervului toracic lung), bandajul scapulotoracic sau banda în formă de opt pot fi
utilizate pentru stabilitate suplimentară.
3. Monitorizarea complicațiilor. Complicațiile postoperatorii după SAD sunt rare, dar
terapeutul trebuie să se ferească de RSD. Durerea disproporționată cu starea pacientului ar trebui
interpretată ca RSD până la proba contrarie.Instituiți zilnic eforturi agresive de ROM și de
control al durerii. Pierderea prelungită (adică, la mai mult de 3 săptămâni după intervenție
chirurgicală) a mișcărilor articulare accesorii poate predispune pacientul la capsulită adezivă.
Dați tratamente de trei ori pe săptămână pentru mobilizare și ROM agresiv.
4. Încărcarea țesutului contractil. Încărcați progresiv țesutul contractil. Țesutul de vindecare a
stresului inițial ca motor secundar (primind asistență de la alți mușchi) înainte de a utiliza țesutul
în rolul său de motor principal.

Întreținere la domiciliu sugerată pentru pacientul postoperator

Saptamana 1
OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Controlați durerea și umflarea și începeți să recâștigați
amplitudinea de mișcare (ROM) pentru articulații.
Zilele 0 până la 2: Efectuați exerciții de forță de prindere.
Ridicați brațul dacă este umflat.
Zilele 3-7:
1. Faceți exerciții cu pendul timp de 2 minute, de 3 până la 4 ori pe zi.
2. Parcurgeți ROM-ul activ pentru cot, încheietura mâinii și mână. Faceți trei seturi de 15
repetări în toate direcțiile, de 3 până la 4 ori pe zi.
3. Faceți izometrice de rotație internă și externă timp de 10 secunde fiecare, cu 10 repetări de 10
ori pe zi.
4. Aplicați gheață după exercițiu.
Săptămâna 2
OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Prevenirea atrofiei de neutilizare.
Zilele 8 până la 10: Continuați programul din zilele 3 până la 7 și adăugați aceste exerciții:
1. Flexie activă asistată în decubit dorsal la toleranță. Faceți trei seturi de 15 repetări, de două ori
pe zi.
2. Protracția scapulară în decubit dorsal la 90° de flexie. Faceți trei seturi de 30 de repetări, de
două ori pe zi.
3. Rotire laterală fără rezistență spre exterior, paralel cu podeaua. Faceți trei seturi de 15 repetări
de două ori pe zi.
Zilele 11 până la 14: Întrerupeți exercițiile pe care le-ați făcut în zilele 3 până la 7 și faceți doar
cele enumerate pentru zilele 8 până la 10. Continuați să aplicați gheață după ce vă antrenați.

Săptămâna 3 (Este necesară o singură vizită)

OBIECTIV PENTRU SĂPTĂMÂNĂ: Preveniți capsulita adezivă și minimizați atrofia
neutilizată.
1. Dacă ROM pasivă nu este în limite normale și simetrică, atunci instituiți un tratament
ambulatoriu organizat pentru mobilizare. Programează de trei ori pe săptămână.
2. Începeți IR rezistent la tubing sau Theraband. Faceți trei seturi a câte 15 repetări fiecare de
două ori pe zi.
3. Începeți exercițiile de retracție scapulară rezistente la tubing sau Theraband. Faceți trei seturi
de 30 de repetări fiecare de două ori pe zi.
4. Începeți rotația externă laterală (sprijin sub brațe) folosind greutăți de 8 oz până la 1 lb. Faceți
trei seturi de 15 repetări fiecare de două ori pe zi.
5. Începeți exerciții de rezistență progresivă (PRE) pentruflexia si extensia cotului.
6. Evaluați glisarea scapulară laterală.
Săptămânile 3-6 (sunt necesare doar una sau două vizite pe o perioadă de 3 săptămâni)
OBIECTIV PENTRU PERIOADA: Furnizarea de rezistență suplimentară pentru o cerere mai
mare de stabilizatori scapulari.
1. Adăugați rotație externă rezistentă la tuburi sau Theraband. Faceți trei seturi de 15 repetări de
două ori pe zi.
2. Efectuați exerciții complete ROM fără rezistență pentru flexia și abducția înainte în picioare.
Începeți PRE folosind greutăți de 8 oz sau 1 lb.
3. Continuați IR ca anterior, dar reduceți la zilnic; apoi din două în două zile.
4. Adăugați scaption rezistent la gravitație cu umărul rotit exterior și fără rezistență. Faceți trei
seturi de15 repetări de două ori pe zi.
5. Adăugați exerciții de protracție scapulară rezistente la tubing sau Theraband. Faceți trei seturi
de 30 de repetări de două ori pe zi.
6. Continuați exercițiile de retracție scapulară așa cum a fost descris anterior.
7. Extindeți activitățile cardiovasculare pentru a include utilizarea extremităților superioare (de
exemplu, folosirea unui aparat de urcat scările, a aparatului de vâsle, a ergometrului superior
[UBE]).
Săptămânile 7-8
OBIECTIVE PENTRU PERIOADA: Revenirea la munca normală sau la sport (cu activități
restricționate, după cum este necesar) și raporturi normale de forță musculară
dominantă/nondominantă.
1. Adăugați scaption cu umărul rotit intern (utilizați o cutie goală) la cel mult 70° de abducție.
Începeți cu exerciții fără rezistență; apoi adăugați greutate începând cu 8 oz și progresând în
trepte de 8 oz până la 1 lb. Faceți trei seturi de 15 repetări de două ori pe zi.
2. Adăugați abducție înclinată și îndoită peste orizontală cu umărul la 100° de abducție. Începeți
exercițiile fără rezistență la mijloc. Două-trei seturi de 15 repetări de două ori pe zi.
3. Începeți să reveniți la programul de aruncare (Anexa A).
4. Începeți pliometria blândă.
Săptămânile 9-12 (doar una sau două vizite -necesar peste 4 săptămâni)
OBIECTIVE PENTRU PERIOADA: Obține ROM și forță musculară suficientă pentru a
reintroduce cerințe profesionale sau sportive mai agresive.
1. Reveniți oficial la activități de aruncare deasupra capului
5.Prevenirea.După cum spune vechea zicală, un gram de prevenire merită o jumătate de kilogram
de vindecare. Prevenirea cronicizării simptomelor primare de impingement poate elimina
necesitatea unei intervenții chirurgicale. Nirschl remarcă următorii factori ca cheie în prevenirea
sindromului de impingement cronic: ameliorarea inflamației, întărirea (în special a rotatorilor
externi, abductorii și stabilizatorii scapular), flexibilitatea (în special rotatorii interni ai umerilor),
fitness general, educație și echipament adecvat.
REZUMAT
Acest capitol discută procedura chirurgicală a SAD împreună cu principiile care guvernează
reabilitarea postoperatorie. Un chirurg cu abilități solide de diagnostic, management și chirurgie,
împreună cu un kinetoterapeut cu expertiză pentru a avansa pacientul prin faza postoperatorie,
produce de obicei un rezultat favorabil. De o importanță și mai mare este relația stabilită între
chirurg și terapeut și relația dintre furnizorii de servicii medicale și pacient.

REVIZIA CAZULUI CLINIC

1.Carl vine la terapie la 5 săptămâni după o acromioplastie la umăr. Are dificultăți în
efectuarea corectă a exercițiilor de flexie și rotatie a umerilor. Ocazional, face o mișcare ușoară a
umărului cu exerciții de ridicare a brațului peste 70° de înălțime. Cum poate terapeutul să-și
ordoneze exercițiile pentru a-și maximiza capacitatea de a-și ridica brațul deasupra înălțimii
umerilor?
Dacă pacientul urmează să întărească supraspinosul și să efectueze exerciții de ridicare a
umărului (adică exerciții de flexie, abducție sau rotație a umărului), ar trebui să efectueze mai
întâi exercițiile de ridicare rezistentă la gravitație. Supraspinosul funcționează mai eficient, fără
oboseală, pentru a obține un cuplu de forță adecvat, ajutându-l astfel pe Carl să execute
exercițiile de ridicare corecte.
2.Drew este un instalator în vârstă de 55 de ani. Are o istorie de durere la umăr în ultimii 2 ani
și are o postură ghemuită. I s-a făcut o acromioplastie acum 8 săptămâni. Are încă deficite
minime cu gamă medie de mișcare (AROM) pentru a ajunge la obiecte deasupra capului și nu
poate ajunge în buzunarul din spate. La evaluare, Drew demonstrează o gamă de mișcare pasivă
aproape completă (PROM) pentru flexia umărului. PROM pentru IR și o mișcare combinată a IR
cu extensia umărului este limitată.Care sunt câteva puncte esențiale de abordat și tehnicile de
tratament de utilizat în timpul tratamentului lui Drew?
După corectarea posturii lui Drew, a reușit să ajungă mai sus, deasupra capului său. Poziția lui
aplecată restricționase anterior flexia activă totală a umerilor. Capsula umărului trebuie evaluată
imediat pentru restricții. Sublinierea mobilizării capsulare a unei capsule restricționate permite o
mai bună artrocinematică articulară și creșterea ROM. Capsula anterioară, posterioară și
inferioară au fost toate restrânse. S-au efectuat mobilizări generale pentru toate zonele capsulei și
s-au efectuat mobilizări specifice pentru capsula anterioară. Drew a efectuat apoi ROM și
întindere până la umăr, inclusiv întinderi cu mâna la spate. O creștere considerabilă a PROM și
AROM pentru mâna din spate a fost observată după acest tratament.
3.Kelly a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 6 săptămâni. Se plânge de o durere de
ciupire când ajunge deasupra capului, prin ultimele 20° de flexie și abducție a umărului. Ea are,
de asemenea, o durere de ciupire atunci când atinge în mod activ corpul în aducție orizontală. Cu
PROM pentru aducția orizontală, flexia umărului și abducție, ea are durere aproape de sfârșitul
intervalelor. Ce tip de tratament poate fi de ajutor în timpul următoarei sesiuni?
Kelly a fost tratată cu mobilizări articulare la nivelul articulației glenohumerale, ca de obicei,
pentru a crește flexia și abducția umărului. Mobilizările AC au fost efectuate în trecut, cu brațul
în poziție anatomică în timp ce pacientul era în decubit dorsal. Cu toate acestea, astăzi
mobilizările AC au fost efectuate cu umărul în aducție orizontală și din nou cu umărul în flexie
peste 140°. Un asistent a fost necesar să țină extremitatea pacientului pe loc în timp ce terapeutul
efectuează mobilizările. AROM pentru flexia umărului, abducția și aducția orizontală a crescut
cu 10° de mișcare fără durere. În plus, plângerile de intensitate a durerii au fost mai puține atunci
când au fost experimentate. După încă o vizită pentru același tratament, pacientul a prezentat
ROM complet.
4.Cynthia a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 5 zile. Ea se plânge de durere
moderată până la severă în mod intermitent pe tot parcursul zilei. Ea are, de asemenea, dificultăți
de somn secundar durerii de umăr. Ea este mamă de copii mici. Pacientul folosește brațul pentru
activități ușoare ale vieții de zi cu zi (ADL) atunci când este posibil. ROM-ul este limitat în toate
direcțiile. Forța nu este testată secundar țesuturilor de vindecare și nivelului de durere. Cum a
sfătuit-o terapeutul și cum a tratat-o pentru gestionarea durerii?
Terapeutul a încurajat-o să folosească o curea timp de câteva zile pentru a preveni utilizarea
excesivă a extremității vindecătoare. I s-a spus să folosească praștia când era în picioare și în jur
pentru protecție și odihnă. Copiii, precum și alții ar fi mai puțin probabil să o lovească sau să o
apuce de braț. Ea a fost, de asemenea, încurajat să folosească crioterapia în mod intermitent pe
tot parcursul zilei. Terapeutul a sfătuit-o să încerce să doarmă într-un scaun reclinabil sau într-o
poziție semiînclinată, cu umărul sprijinit într-o poziție liberă.
Tratamentul a constat în evaluarea zonei cervicale.S-au făcut mobilizări blânde în zona cervicală
împreună cu masaj la nivelul musculaturii cervicale și scapulare pentru a scădea paza musculară
și spasmele. Nivelul durerii pacientului a scăzut ușor după tratament. Durerea a început să scadă
în următoarele două zile.
5.Mike a făcut o acromioplastie la umărul drept acum 4 săptămâni. El observă dureri la umăr
după progresia funcțională timpurie constând într-un program scurt de aruncare. Acest disconfort
este în partea posterioară a umărului. Disconfortul este cel mai pronunțat în timpul mișcării de
aruncare. Nu are dureri nocturne, dar are un disconfort minim cu activitățile zilnice deasupra
capului. Puterea manșetei lui rotatoare este excelentă și are un ritm scapulohumeral normal. Ce
preocupări suplimentare ar trebui abordate?
Întrucât Mike este un atlet de aruncare, cauza problemelor sale cu coafa rotatorilor s-ar fi
putut datora unui impact secundar ca urmare a instabilității glenohumerale
anterioare.Instabilitatea anterioară subtilă poate fi crescută din cauza unei capsule posterioare
strânse. Deoarece aici sunt prezente simptomele lui Mike, poate fi indicată întinderea capsulei
posterioare. Tehnicile manuale pe care le poate folosi terapeutul includ aducția orizontală fără
stabilizarea marginii axilare a scapulei, progresând către stabilizarea scapulei și concentrându-se
pe mișcarea glenohumerală.Întinderea (întins pe umărul implicat cu brațul îndoit înainte în timp
ce împingeți pasiv antebrațul spre podea) poate fi utilă, dar trebuie făcută cu atenție cu brațul
flectat la cel mult 70°.
6.Tim este angajat ca șofer de camion, care are responsabilități pentru ridicarea și stivuirea
deasupra capului. SAD-ul lui a fost făcut acum 5 săptămâni și se pregătește să se întoarcă la
muncă. Reabilitarea lui a mers bine, singura dificultate fiind ultimele 5° până la 8° de flexie
necesare pentru a ajunge la rafturile superioare în camionul său de livrare. Restricția nu este
dureroasă, dar este însoțită de rigiditate. Mișcarea lui preoperatorie a fost, de asemenea, ușor
restricționată din cauza durerii și rigidității. În plus față de ROM pasivă a umărului, ce alte zone
pot fi de îngrijorare?Ultimele grade de înălțime pot fi supărătoare.
Multe probleme pot contribui la scăderea mobilității la nivelul joncțiunii cervico-toracice și în
întreaga coloană midtho-rasică. Evaluarea jocului în comun în aceste regiuni poate dezvălui unul
sau mai multe segmente hipomobile. Restabilirea mișcărilor normale ale accesoriilor în aceste
zone poate ajuta la recâștigarea înălțimii complete a umerilor.
7.Ioan v-a fost îndrumat de la un chirurg din afara statului. Afirmă că a avut o decompresie a
umărului în urmă cu 6 săptămâni și nu a făcut kinetoterapie postoperatorie. El a găsit un program
de întărire a manșetei rotatorilor online și a făcut acele exerciții zilnic și folosește „3 sau 4 lb”.
Pe lângă slăbiciune semnificativă a cofetei rotatoare, evaluarea dumneavoastră demonstrează
poziția scapulară rea, proeminența marginii mediale inferioare, durere la nivelul coracoizilor și
un ritm scapulohumeral anormal.
Cum vei modifica programul lui John?
Sarcini excesive pot fi plasate pe manșeta rotatorului cu o stabilitate proximală insuficientă
asigurată la nivelul articulației scapulo-toracice. În plus, mușchii coafei rotatorilor (în special
supraspinosul) pot să nu tolereze rezistența externă excesivă din cauza brațelor scurte de pârghie
și a unei secțiuni transversale fiziologice relativ mici. John nu ar trebui să efectueze exerciții
rezistive progresive pentru manșetă în acest moment. Ar trebui să subliniați flexibilitatea
mușchilor pieptului anterior și întărirea stabilizatorilor scapulari.
8.Ann lucrează într-o poziție de introducere a datelor și a avut dureri la umărul drept de 3 ani,
cu plângeri ocazionale de „tunel carpian”. Ea a avut un SAD în urmă cu 3 săptămâni și încă nu a
început reabilitarea din cauza durerii postoperatorii prost localizate. La două zile după evaluarea
inițială, Ann s-a întors pentru o urmărire și se plânge de durere crescută la umăr ,amorțeală
ocazională și furnicături pe brațul drept și în mână. Este sigur să continuați reabilitarea?
Ar trebui să o sfătuiți pe Ann că orice creștere a activității poate duce la disconfort. Ann poate
avea dureri musculare cu debut întârziat și/sau nivelul ei de activitate poate fi peste ceea ce este
pregătită. Cu siguranță puteți rezolva problemele nivelului de activități și exerciții ale lui Ann.
De asemenea, puteți determina dacă disconfortul este o durere musculară cu debut întârziat în
natură sau din țesutul articular și de vindecare. Problema amorțelii și furnicăturii ocazionale nu
este o contraindicație pentru exercițiu, dar nici nu poate fi ignorată. Dacă nu ați făcut încă acest
lucru, coloana cervicală a lui Ann ar trebui curățată, nervii curățați pentru tensiune/compresie
neuronală adversă și captarea nervilor periferici.

REFERENCES
1. Neer CS II: Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A
preliminary report. J Bone Joint Surg Am 54-A:41-50, 1972.
2. Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70, 1983.
3. Meyer AW: The minute anatomy of attrition lesions. J Bone Joint Surg Am 13:341-360, 1931.
4. Codman EA: Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the
subacromial bursa. In Codman EA, editor: The shoulder, Boston, 1934, Thomas Todd.
5. Armstrong JR: Excision of the acromion in treatment of the supraspinatus syndrome: Report
of ninety-five excisions. J Bone Joint Surg Am 31-B(3):436-442, 1949.
6. Diamond B: The obstructing acromion: Underlying diseases, clinical development and
surgery, Springfield, Ill, 1964, Charles C Thomas.
7. McLaughlin HL, Asherman EG: Lesions of the musculotendinous cuff of the shoulder. IV.
Some observations based upon the results of surgical repair. J Bone Joint Surg Am 33-A:76-86,
1951.
8. Nirschl RP: Rotator cuff tendinitis: Basic concepts of patho-etiology. In The American
Academy of Orthopedic Surgeons, editor: Instructional course lectures, vol 38, Park Ridge, Ill,
1989, The American Academy of Orthopedic Surgeons.
9. Nirschl RP: Rotator cuff tendinitis: Basic concepts of patho-etiology. In Nicholas JA,
Hershman EB, editors: The upper extremity in sports medicine, St Louis, 1990, Mosby.
10. Ark JW, et al: Arthroscopic treatment of calcific tendinitis of the shoulder. Arthroscopy
8:183-188, 1992.
11. Jobe FW, Kvitne RS, Giangarra CE: Shoulder pain in the overhand or throwing athlete: The
relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthop Rev 18:963-975, 1989.
12. Uhthoff HK, et al: The role of the coracoacromial ligament in the impingement syndrome: A
clinical, radiological and histological study. Int Orthop 12:97-104, 1988.
13. Jobe FW: Impingement problems in the athlete. In Nicholas JA, Hershmann EB, editors: The
upper extremity in sports medicine, St Louis, 1990, Mosby.
14. Ogata S, Uhthoff HK: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear: A radiologic and
histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop 254:39-48, 1990.
15. Toivonen DA, Tuite MJ, Orwin JF: Acromial structure and tears of the rotator cuff. J
Shoulder Elbow Surg 4:376-383, 1995.
16. Bigliani LU, Morrison DS, April EW: The morphology of the acromion and its relationship
to rotator cuff tears. Orthop Trans 10:228, 1986.
17. Kessel L, Watson M: The painful arc syndrome. Clinical classification as a guide to
management. J Bone Joint Surg Am 59-B(2):166-172, 1977.
18. Watson M: The refractory painful arc syndrome. J Bone Joint Surg 60- B(4):544-546, 1978.
19. Bigliani LU, Levine WN: Current concepts review: Subacromial impingement syndrome. J
Bone Joint Surg Am 79-A(12):1854-1868, 1997.
20. Fu FH, Harner CD, Klein AH: Shoulder impingement syndrome: A critical review. Clin
Orthop 269:162-173, 1991.
21. Glousman RE: Instability versus impingement syndrome in the throwing athlete.Orthop Clin
North Am 24:89-99, 1993.
22. Nevaiser RJ, Nevaiser TJ: Observations on impingement. Clin Orthop 254:60-63, 1990.
23. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 8:151-158,
1980.
24. Gold RH, Seeger LL, Yao L: Imaging shoulder impingement. Skeletal Radiol 22:555-561,
1993.
25. Ono K, Yamamuro T, Rockwood CA: Use of a thirty-degree caudal tilt radiograph in the
shoulder impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 1:546-552, 1992.
26. Beltran J: The use of magnetic resonance imaging about the shoulder. J Shoulder Elbow Surg
1:321-332, 1992.
27. Rockwood CA Jr, Lyons FR: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radiographic
evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 75-A:409-
424, 1993.
28. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to three-year results.
Arthroscopy 3:173-181, 1987.
29. Altchek DW, et al: Arthroscopic acromioplasty: technique and results. J Bone Joint Surg Am
72-A:1198-1207, 1990.
30. Esch JC, et al: Arthroscopic subacromial decompression: Results according to the degree of
rotator cuff tear. Arthroscopy 4:241-249, 1988.
31. Johnson LL: Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder, St Louis, 1993, Mosby.
32. Kuhn JE, Hawkins RJ: Arthroscopically assisted techniques in diagnosis and treatment of
rotator cuff tendonopathy. Sports Med Arthrosc 3:60, 1995.
33. Paulos LE, Franklin JC: Arthroscopic S.A.D. Development and application: A 5 year
experience. Am J Sports Med 18:235-244, 1990.
34. Snyder SJ: A complete system for arthroscopy and bursoscopy of the shoulder. Surg Rounds
Orthop, pp 57-65, July 1989.
35. Basamania CJ, Wirth MA, Rockwood CA Jr: Treatment of rotator cuff tendonopathy by open
techniques. Sports Med Arthroscopy Rev 3(1):68, 1995.
36. Caspari R: A technique for arthroscopic S.A.D. Arthroscopy 8(1):23-30, 1992.
37. Gartsman GM, et al: Arthroscopic subacromial decompression: An anatomical study. Am J
Sports Med 16:48-50, 1988.
38. Buuck DA, Davidson MR: Rehabilitation of the athlete after shoulder arthroscopy. Clin
Sports Med 15(4):655, 1996.
39. O’Connor FG, Sobel JR, Nirschl RP: Five-step treatment for overuse injuries. Phys
Sportsmed 20(10):128-142, 1992.
40. Rathbun JB, McNab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am
52B:540, 1970.
41. Lohr JF, Ultoff HK: The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop
254:35-38, 1990.
42. Chansky HA, Ianotti JP: The vascularity of the rotator cuff. Clin Sports Med 10(4):807-822,
1991.
43. Wenger HA, McFayeden R: Physiological principles of conditioning. In Zachazewski JE,
Magee DJ, Quillen WS, editors: Athletic injuries and rehabilitation, Philadelphia, 1996,
Saunders.
44. Bradley JP, Tibone JE: Electromyographic analysis of muscle action about the shoulder. Clin
Sports Med 15(4):789-805, 1991.
45. McCann PD, Wooten ME, Kadaba MP: A kinematic and electromyographic study of
shoulder rehabilitation exercises. Clin Orthop 288: 179-188, 1993.
46. Townsend H, Jobe FW, Pink M: Electromyographic analysis of the glenohumeral muscles
during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med 19(3):264-272, 1991.
47. Graichen H, et al: Glenohumeral translation during active and passive elevation of the
shoulder: A 3D open-MRI study. J Biomech 33:609-613, 2000.
48. Blackburn TA, et al: EMG analysis of posterior rotator cuff exercises. J Athl Train 25(1):40-
45, 1980.
49. Jobe FW, Moynes DR: Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for
rotator cuff injuries. Am J Sports Med 10:336-339, 1982.
50. Kelly BT, Kadrmas WR, Speer KP: The manual muscle examination for rotator cuff
strength: An electromyographic investigation. Am J Sports Med 24:581-588, 1996.
51. Malanga GA, et al: EMG analysis of shoulder positioning in testing and strengthening of the
supraspinatus. Med Sci Sports Exerc 28:661, 1996.
52. Reinold MM, et al: Electromyographic analysis of the rotator cuff and deltoid musculature
during common shoulder external rotation exercises. J Orthop Sports Phys Ther 34(7):385-394,
2004.
53. Takeda Y, et al: The most effective exercise for strengthening the supraspinatus muscle:
Evaluation by magnetic resonance imaging. Am J Sports Med 30(3):374-381, 2002.
54. Worrell TW, Corey BJ, York SL: An analysis of supraspinatus EMG activity and shoulder
isometric force development. Med Sci Sports Exerc 24(7):744-748, 1992.
55. Alpert SW, et al: Electromyographic analysis of deltoid and rotator cuff function under
varying loads and speeds. J Shoulder Elbow Surg 9(1):47-58, 2000.
56. Meyers JB, et al: On the field resistance-tubing exercises for throwers: An electromyographic
analysis. J Athl Train 40(1):15-22, 2005.
57. Escamilla RA, et al: Shoulder muscle activation and function in common shoulder
rehabilitation exercises. Sports Med 39(8):663-685, 2009.
58. Reinold ML, Escamilla R, Wilk KE: Current concepts in the scientific and clinical rationale
behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature. J Orthop Sports Phys Ther
39(2): 105-115, 2009.
59. Wilk KE: The shoulder. In Malone TR, McPoil T, Nitz AJ, editors: Orthopaedic and sports
physical therapy, ed 3, St Louis, 1997, Mosby.
60. Lister JL, et al: Scapular stabilizer activity during Bodyblade®, Cuff Weights, and
Theraband® use. J Sport Rehabil 16:50-67, 2007.
61. Kibler WB, et al: Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in
early phases of shoulder rehabilitation. Am J Sports Med 36(9):1789-1798, 2008.
62. Lovering RM, Russ DW: Fiber type composition of cadaveris human rotator cuff muscles. J
Orthop Sports Phys Ther 38(11):674-680, 2008.
63. Wolf WB: Shoulder tendinoses. Clin Sports Med 11(4):871-890, 1992.
64. Kibler WB: The role of the scapula in the overhead throwing motion. Contemp Orthop
22(5):525-532, 1991.
65. Moseley JB, et al: EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation
program. Am J Sports Med 20(2):128-134, 1992.
66. Ludewig PM, et al: Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity
during push-up exercises. Am J Sports Med 32(2):484-493, 2004.
67. Lear LJ, Gross MT: An electromyographical study of the scapular stabilizing synergists
during a push-up progression. J Orthop Sports Phys Ther 28(3):146-157, 1998.
68. Decker MJ, et al: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises.
Am J Sports Med 27(6):784-791, 1999.
69. Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL: Surface electromyographic analysis of exercises
for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther 33(5):247-258, 2003.
70. Tippett SR, Kleiner DM: Objectivity and validity of the lateral scapular slide test. J Athl
Train 31(2):S40, 1996.
71. Odom CJ, Hurd CE, Denegar CR: Intratester and intertester reliability of the lateral scapular
slide test and its ability to predict shoulder pathology. J Athl Train 30(2):S9, 1995.
72. Hertling D, Kessler RM: The shoulder and shoulder girdle. In Hertling D, Kessler RM,
editors: Management of common musculoskeletal disorders: Physical therapy principles and
methods, ed 3, Philadelphia, 1996, Lippincott.
73. Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ: Shoulder proprioception: effect of joint laxity, joint
position, and direction of motion. Orthop Rev 23(1): 45-50, 1994.
74. Voight ML, et al: The effects of muscle fatigue and the relationship of arm dominance to
shoulder proprioception. J Orthop Sports Phys Ther 23(6):348-352, 1996.
75. Pappas AM, Zawacki RM, McCarthy CF: Rehabilitation of the pitching shoulder. Am J
Sports Med 13(4):223-235, 1985.
76. Lephart SM, Kocher MS: The role of exercise in the prevention of shoulder disorders. In
Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ, editors: The shoulder: A balance of mobility and stability,
Rosemont, Ill, 1992, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
77. Uhl TL, Carver TJ, Mattacola CG: Shoulder muscular activation during upper extremity
weight-bearing exercise. J Orthop Sports Phys Ther 33(3):109-117, 2003.
78. Andrews JR, Whiteside JA, Wilk KE: Rehabilitation of throwing and racquet sport injuries.
In Buschbachler RM, Braddom RL, editors: Sports medicine and rehabilitation: A sport-specific
approach, Philadelphia, 1994, Hanley & Belfus.
79. Tippett SR, Voight ML: Functional progressions for sport rehabilitation, Champaign, Ill,
1995, Human Kinetics.
80. Goldstein TS: Functional rehabilitation in orthopaedics, Gaithersburg, Md, 1995, Aspen.
81. Voight ML, Draovitch P, Tippett SR: Plyometrics. In Albert M, editor: Eccentric muscle
training in sports and orthopaedics, ed 2, New York,
1995, Churchill Livingstone.
82. Dye SF: The knee as a biologic transmission with an envelope of function: a theory. Clin
Orthop 323:10-18, 1996.
83. Host HH: Scapular taping in the treatment of anterior shoulder impingement. Phys Ther
75(9):803-812, 1995.