Mielopatia descrie simptomele neurologice legate de măduva spinării și este o condiție

gravă. Apare din stenoza spinală care provoacă presiune asupra măduvei spinării. Dacă nu este tratată,
acest lucru poate duce la leziuni nervoase semnificative și permanente, inclusiv paralizie și moarte.
Mielopatia sau disfuncția măduvei spinării, poate fi de obicei cauzată de o serie de condiții,
inclusiv stenoza congenitală, modificări degenerative, artrita reumatoida, și traumatisme. Această
condiție debilitantă se numește mielopatie spondilită cervicală (CSM), care reflectă faptul că mielopatia
este adesea asociată cu și cauzată de modificările osteoartritice normale ale coloanei vertebrale axiale.
CSM face parte dintr-o serie de afecțiuni degenerative ale coloanei cervicale care includ: Sindroame ale
durerii de gât, radiculopatie și mielopatie. Aceste condiții pot prezenta o varietate de caracteristici
clinice, dintre care unele se suprapun. Mielopatia spondilotică cervicală este cea mai frecventă cauză a
disfuncției măduvei spinării cervicale la persoanele mai în vârstă de 55 de ani. Până la vârsta de 40 de
ani, majoritatea vor avea schimbări degenerative evidente pe radiografii. De fapt, până la vârsta de 60-
65 ani, 95% dintre bărbații asimptomatici și 70% dintre femeile asimptomatice prezintă modificări
degenerative ale filmelor simple. Modificările degenerative încep adesea în segmentele inferioare ale
coloanei cervicale, C4-7, dar ele pot prezenta la toate nivelurile, în special la vârstnici.
Fiziopatologia CSM implică în mare măsură forțe de compresiune pe coloana vertebrală,
datorită unei combinații de factori statici (cum ar fi osificarea ligamentului longitudinal posterior care
cauzează stenoza) și factori dinamici (cum ar fi hipermobilitatea care provoacă traume repetitive). La
adulții sănătoși, discurile intervertebrale din coloana cervicală au o structură similară cu cea a coloanei
vertebrale lombare, constând din fibroza anulă și nucleul pulposus. Discurile intervertebrale pierd
elasticitatea și hidratarea, din cauza pierderii matricei proteoglicice, cu vârsta care predispune căderea
discului ca urmare a incompetenței biomecanice. Acest lucru poate sau nu poate duce la moștenirea
anulului, cauzând simptome. Stenoza rezultată a cordonului cervical poate fi accentuată de hipertrofia și
osificarea articulațiilor fațetelor posterioare, a ligamentum flavum și a ligamentului longitudinal
posterior (PLL). Mai multe alte modificări apar în timpul degenerării, cum ar fi hipertrofia procesului
necinat și hipertrofia fatei care compromit porțiunile avirlateral și dorsolateral ale foramenului,
respectiv. Osteofitele marginale încep să se dezvolte, care pot fi exacerbate de traume sau tensiuni
suplimentare.
Pacienții cu un canal îngust congenital (13 mm) prezintă un risc mai mare de a dezvolta
caracteristici clinice prin compresie staticmecanică. Un canal spinal redus este considerat a provoca
comprimarea măduvei spinării, ceea ce duce la ischemie tisulară locală, leziuni ale celulelor neuronale
și tulburări neurologice. Pacienții tind să devină simptomatici dacă sunt mai mari de 30% compresie
cablu, deși acest lucru poate varia între pacienți.
Un studiu a arătat că mielopatia cervicală este puternic suspectată atunci când spațiul
dinamic al canalului în timpul extremelor de flexie sau extensie este (11 mm). În combinație cu o stenoză
preexistentă a canalului cervical, există o presiune crescută și forțe patologice de forfecare aplicate
asupra măduvei spinării, care pot provoca leziuni axonale localizate și răspândite. Un studiu a măsurat
modificările în bulb de disc, ligamentum flavumbulge, și diametrul canalului anteroposterior ca răspuns
la forțele de compresie a tensiunii și forțele combinate de încărcare în coloana cervicală inferioară (C4-
7) în cinci cadavre umane. De la tensiune la compresie, umflatura medie a discului a schimbat 1.13 mm
sau 10.1% din diametrul canalului original. Bula ligamentum flavum s-a schimbat la 0.73 mm sau 6.5%
din diametrul canalului. De la flexie la extensie, becul mediu cu disc a schimbat 1.16 mm sau 10.8% din
diametrul canalului, în timp ce umflatura ligamentum flavum a schimbat 2.68 mm sau 24.3% din
diametrul canalului. Aceste rezultate arată că flexia gâtului reduce compresia cablului prin creșterea
diametrului sagital, în timp ce extensia gâtului în prezența unei umflări ligamentum flavum va exacerba
stenoza.
Aspectul vascular al măduvei spinării joacă un rol important în fiziopatologia CSM. Există
dovezi considerabile pentru a sprijini ischemia ca un eveniment patologic major care stau la baza
contribuie la mielopatie. Compresia anterioară compromite perfuzia prin arteriolele transversale care
rezultă din arterele sulcal anterioare, în timp ce compresia cordonului posterior compromite perfuzia
prin ramurile intramedulare ale substanței gri centrale [14]. Oligodendrocyes, celule responsabile
pentru mielinizarea axonilor, răspunde slab la ischemie și acest lucru poate explica demielinizarea care
apare cu mielopatie cervicală cronică [15,16].
Manifestări clinice
Mielopatia spondilotică cervicală poate fi împărțită în sindroame distincte pe baza
prezentării clinice (tabelele 1 și 2) [17,18]. Un istoric detaliat, examinarea clinică și constatările
radiologice aferente sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului clinic al MSC.
Sindromul caracteristici clinice
Motor de coardă brahial (paralizie) și deficite senzoriale (și durere) în partea superioară
Motorul cablului central și deficitele senzoriale la extremitățile superioare mai mari decât
la extremitățile inferioare
Spasticitatea cablului anterior
Sindromul brun-pătrat deficitele motorii Ipsilaterale cu deficite senzoriale contralaterale
Corticospinal leziunii transversale, spinotalmic, și tracturile posterioare ale cablului sunt
allinractate
Tabelul 1: Clasificarea Crandal și Batzdorf a MSC.
Sindromul caracteristici clinice
Simptome ale tractului lung median
Simptomele laterale ale Radicularului
Sindroame combinate mediale și laterale
Insuficiență vasculară vasculară care provoacă o mielopatie progresivă rapidă
Tabelul 2: Clasificarea MSC în conformitate cu Ferguson și Cplan.
În stadiile incipiente ale mielopathiei, pacienții se plâng de obicei de tulburări clasice de
„mers patic”, care pot fi aplecat, pe bază largă sau sacadat [19,20]. Durerea este o plângere mai puțin
frecvent observată și absența acesteia poate duce adesea la o întârziere a diagnosticului. S-a sugerat cu
tărie că tulburarea mersului subtil este cea mai frecventă prezentare, urmată de pierderea controlului fin
al motorului mâinilor cu amorțeală asociată [20]. Alți autori au raportat, de asemenea, constatări
similare [21]. Amorțeală sau parestezie la extremitățile superioare este de obicei nespecifică. Cu
anumite mișcări ale gâtului (de obicei flexie și extensie), pacientul poate descrie senzația de șoc electric
care se extinde pe tot corpul (semnul Lhermitte). Vezicii urinare și / sau incontinență intestinală și
quadripareză, de obicei, semnifica mielopatie stadiu târziu și de a dezvolta din cauza implicării tractului
lung, rezultând în controlul sfincterului redus, și afectează între 15% la 50% dintre pacienți [7,22].
Este important să se distingă simptomele mielopatiei cervicale prezentări clinice similare,
cum ar fi durerea spondilotică cervicală sau radiculopatia cervicală. Durerea cervicală spondilotică a
gâtului este adesea simțită în aspectul posterior al gâtului, iar pacienții se pot plânge de dureri de cap
occipitale asociate și rigiditate a gâtului [7]. Radiculopatia cervicală se manifestă prin durere proximală
și parestezie distală și poate fi asociată cu slăbiciune, totuși, nu trebuie să existe simptome ale
membrelor inferioare sau ale vezicii urinare/intestinale [7].
Examinarea
Examinarea pacienților care au CSM relevă de obicei semne neuronale motorii inferioare la
nivelul leziunilor cervicale (slăbiciune și hiporeflexie) și semne neuron motor superior sub leziuni
(spasticitate, hiperreflexie, clonus, semn Hoffman și semn Babinski). Deoarece, CSM afectează cel mai
frecvent măduva spinării cervicală inferioară (C5-7), este dermatomii și grupurile musculare
corespunzătoare acestor niveluri care sunt cel mai frecvent afectate (tabelul 3).
Nivel cablu Dermatome (senzorial) acțiune (motor)
C1 fără extensie de gât/flexie
C2 occiput și extensia gâtului urechii posterioare / flexie
C3 Supaclavicular fossa extensie gât / flexie
C4 peste respirația spontană a articulației acromioclaviculare
C5 partea radiala a fosei antecubitale abducția umerilor si flexia cotului
C6 degetul mare flexie cot și extensie încheietura mâinii
C7 cot deget Mijlociu flexie și extensia încheieturii
C8 flexie deget mic deget
Tabelul 3: Rezultatele examinării clinice la nivelurile cervicale corespunzătoare.
Trebuie efectuat un test de dexteritate a mâinii, cum ar fi testul de 15 secunde, în care
pacienților li se cere să apuce și să-și elibereze degetele cât mai repede posibil timp de 15 secunde [23].
Acest lucru se poate dovedi dificil in cazul celor cu CSM. "Mâna mielopatie" în spondiloza cervicală
include constatări de irosire localizată și slăbiciune a mușchilor extrinseci și intrinseci ai mâinii [24].
„semnul de evacuare a degetelor” poate fi, de asemenea, evident (răpirea spontană a degetului mic din
cauza mușchilor intrinseci slabi).
Rezultatele mixte ale neuronului superior și inferior al motorului pot fi prezente la
extremitățile superioare (tabelul 1). Atrofia musculară poate fi, de asemenea, prezentă. Senzația poate fi
afectată în funcție de nivelul de deteriorare a cablului. Durerea și schimbările de temperatură sunt cel
mai frecvent observate [7]. Senzațiile de receptare, vibrație și atingere pot fi afectate pe partea
ipsilaterală a leziunii, în timp ce senzația de durere și temperatură va fi afectată pe partea contralaterală
din cauza decolării cablului. Reflexele din extremitatea superioară pot fi fie hipo reflexiv sau hiper
reflexiv.
 Au fost utilizate multe clasificări ale severității bolii, cum ar fi European Myelopathy Score,
Nurick’s Functional Scale, Ranawat clasificarea deficitului neurologic, și modificat japonez Orthopedic
Association Scoring system (tabelul 4) [25]. Deși sunt utile în determinarea severității, ele au limitări.
Gradul de afectare neurologică
Am mers normal
II implicarea ușoară a mersului. Încă în stare de muncă
III Gaiit anomalie previne ocuparea forței de muncă
IV mers pe jos cu asistență
V scaun cu rotile
Tabelul 4: Sistem de clasificare Nurick pentru mielopatie.
Investigații
Radiografiile simple (anteroposterior și lateral) ale coloanei cervicale sunt de rutină în
evaluarea spondilozei cervicale simptomatice. Îngustarea spațiului discului, pinteni osoși, osteofite,
sutaxație comună, fateta artroza comun, spondilolistezis, și osificarea ligamentului longitudinal posterior
pot fi vizualizate pe filme standard. O ‘stenoză absolută’ a fost definită ca un diametru al canalului
sagital de 10 mm și ca o ‘stenoză relativă’ cu un canal spinal îngustat mai mic de 13 mm. Vizualizările
de extensie flexie pot fi utilizate în evaluarea radiografică a instabilității cervicale subtile. Îngustarea
canalului spinal (văzut pe vederi oblice) poate fi calculată folosind raportul Pavlov lui. Acest lucru poate
fi calculat prin împărțirea diametrului AP al canalului spinal la diametrul AP al corpului vertebral. Un
raport dacă 0.8 este sugestiv pentru stenoză.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este modalitatea de imagistică aleasă [26] un
studiu a arătat o impingere a cablului la 16% dintre pacienții asimptomatici cu vârsta sub 64 ani și la
26% dintre pacienții asimptomatici cu vârsta peste 64 de ani [27]. În cele în care RMN-ul este
contraindicat sau nu tolerat, contrastEnhanced CT poate fi utilizat, care este la fel de util în
caracterizarea de compresie a măduvei spinării.
Electromiografia (EMG) și Somatosensory evocate potențiale (SSEPS) sunt investigații de
diagnostic, care sunt utilizate rar pentru a exclude diagnostice diferențiale, cum ar fi scleroza multiplă,
scleroza laterală amiotrofică, și neuropatie periferică [28].
Tratament
Conservator
Managementul conservator este de obicei pentru pacienții cu CSM ușoară sau pentru
pacienții care sunt inapți pentru chirurgie din cauza altor comorbidități medicale sau alegere personală.
Opțiunile de tratament includ modificări ale stilului de viață, fizioterapie, analgezice și bretele la gât.
Simptomele ușoare justifică observarea cu o urmărire clinică și radiologică apropiată.
Schimbările stilului de viață implică evitarea activităților care exacerbează simptomele, de
exemplu, evitarea ridicării masive [7]. Fizioterapia poate implica tracțiune, căldură și ultrasunete
terapie, și poate fi de utilizare în cei care pot tolera.
 Analgesia regulată, cum ar fi gabapentina sau pregabalin, ar trebui să fie luate în
considerare pentru pacienții cu durere de la simptome radiculare sau să fie folosit un adjuvant la
analgezice simple, cum ar fi AINS. Utilizarea steroizilor sistemici și epidurali este controversată.
În ciuda puține dovezi pentru eficacitatea sa ca imobilizare, gulere cervicale sau bretele gât
sunt frecvent utilizate. Imobilizarea, totuși, nu pare să schimbe rezultatele pe termen lung [29,30]. În
plus, efectele adverse potențiale trebuie luate în considerare cu imobilizare prelungită a gulerului, cum
ar fi irosirea mușchilor și reducerea razei de mișcare.
Chirurgical
Este general acceptat faptul că intervenția chirurgicală ar trebui să fie oferită pacienților cu
boală progresivă, simptome intolerabile sau atunci când managementul conservator nu reușește [31].
Scopul principal al chirurgiei este decompresia cordonului, realizand astfel o expansiune adecvata a
canalului cervical, permitand imbunatatirea sau pastrarea functiei neurologice. Un studiu a arătat că
două treimi dintre pacienții cu un scor Nurick de 5, care fie au fost bedonden sau în scaune cu rotile la
momentul diagnosticului, s-au îmbunătățit cu cel puțin un grad la scara Nurick după managementul
chirurgical [32].
Intervențiile chirurgicale pot fi luate în considerare în două zone anatomice; partea
superioară (C0-C2) și cea inferioară (C3-C7) a coloanei cervicale și trei abordări generale; abordarea
anterioară, abordarea posterioară și abordarea combinată anterioară și posterioară. Atunci când se ia
în considerare abordarea, ar trebui să se abordeze mai mulți factori, de exemplu: Locul de compresie,
numărul de niveluri implicate, deformare, instabilitate, caracteristici radiologice, vârstă, comorbidități,
stil de viață (fumat), precum și dorințele și așteptările pacientului. Poziționarea pacientului și
documentarea domeniului cervical preoperator de mișcare sunt esențiale, deoarece un canal cervical
strâns crește riscul de leziuni neurologice grave dacă se realizează o extensie excesivă în timpul
intubării. Astfel, discuția dintre chirurg și anestezist va permite intubarea și poziționarea în siguranță.
Cele patru proceduri chirurgicale efectuate în mod obișnuit pentru tratarea CSM sunt:
Discectomia cervicală anterioară și fuziunea (ACDF); corpectomia cervicală anterioară și fuziunea
(ACCF); laminectomia și laminoplastia. Indiferent de tehnica chirurgicala, scopul principal rămâne
aceeași decompresie cablu.
Abordarea posterioară
Abordarea posterioară pentru administrarea chirurgicală CSM este cea mai frecventă;
aceasta include două proceduri comune; laminectomia și laminoplastia. Această abordare este utilă în
cazul celor cu compresie predominant dorsală datorită infoldinărilor ligamentum flavum și în cazul celor
cu boală pe mai multe niveluri. Există riscul de deteriorare a măduvei spinării și a arterelor vertebrale
dacă se utilizează această abordare.
Laminectomia a fost legată de deteriorarea funcției măduvei spinării. În plus, cifoza post-
laminectomică a fost, de asemenea, raportată ca o complicație potențială după decompresia posterioară
la mai multe niveluri ale coloanei vertebrale [33,34].
Laminoplastia poate fi o opțiune favorabilă în spini lordotice la pacienții mai tineri, unde
fuziunea este nedorită. Cele două tehnici principale de laminoplastie sunt „ușa franceză” și tehnicile
„ușă deschisă”. Un studiu a raportat constatările lor care au arătat laminoplastia nu este un tratament
eficient pentru durerea axială a gâtului și că simptomele axiale pot agrava postprocedura [35].
 Abordarea anterioară
Istoric, abordarea anterioară, a fost folosit pentru rezecția de panus inflamator la pacienții
cu artrită reumatoidă, deși dovezi recente sugerează că resorbs inflamatoare panus cu stabilizare
posterioară rigidă. În ciuda acestui fapt, este încă relevant pentru chirurgia tumorii cervicale superioare.
Abordare combinată
În cazuri complexe, în special atunci când există compresie atât din partea structurilor
anterioare, cât și din partea posterioară, ambele abordări pot fi utilizate împreună.
Medical
Se efectuează un studiu clinic cu mai multe centre, dublu-orb, randomizat, controlat cu
placebo, care evaluează dacă un medicament neuroprotector (Riluzol, un antagonist de glutamat de
sodiu) utilizat atât înainte, cât și după operație ar avea beneficii la cei supuși decompresiei chirurgicale
pentru CSM.
După cum s-a menționat anterior, CSM implică atât factori statici, cât și dinamici, cu
ischemie celulară declanșatoare și deces celular datorită influxului de sodiu și excitotoxicității
glutamatergice. Riluzole este în prezent aprobat de FDA pentru tratamentul sclerozei laterale
amiotrofice, care au caracteristici clinice similare cu CSM.
Discuție și concluzie
Mielopatia spondilotică cervicală este o afecțiune debilitantă care afectează în mod obișnuit
persoanele în vârstă și apare ca urmare a modificărilor degenerative care duc la compresia cablului.
Este important să se aprecieze fiziopatologia, prezentarea clinică și investigarea atunci când se ia în
considerare managementul optim. Tratamentul conservator rămâne un rol în gestionarea CSM ușoare,
dar opțiunile de tratament chirurgical stabilite par să îmbunătățească funcția neurologică la cei cu boală
progresivă sau simptome intolerabile. Chirurgia anterioară este adesea benefică la pacienții cu boală
stenotică limitată la câteva segmente, în timp ce chirurgia posterioară permite decompresia mai multor
segmente.
Mielopatia coloanei cervicale poate apărea datorită compresiei măduvei spinării cervicale
la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Mielopatia coloanei cervicale este cauzată de spondiloză,
stenoză cervicală, hernie de disc cervical, tumori, sau osificare a ligamentului longitudinal posterior
(OPLL). OPLL poate apărea mai mult la persoanele de origine asiatică. C4-C6 este nivelul cel mai
frecvent implicat și poate fi văzut la scanările CT. Exacerbarea simptomelor urmată de o perioadă lungă
de funcție statică sau de deteriorare (model stepă). 75% dintre pacienți vor avea perioade lungi de
funcții neurologice stabile, care pot fi de ani de zile. În majoritatea pacienților, starea se deteriorează
între dungi liniștite. Condiția nu se îmbunătățește fără intervenție chirurgicală. Durerea este absentă sau
slab definită cu schimbări senzoriale și motorii vagi. Pacientul va avea un mers progresiv și o perturbare
a echilibrului. Pe bază largă ataxic gait și mers instabil. Va exista, de asemenea, slăbiciune musculară
intrinsecă cu dificultate în nasturilor camasa și efectuarea de activități manuale fine (slăbiciune a forței
de aderență). Funcționarea slabă a motorului fin de mână și dexteritatea apar devreme. Semne
patologice ale tractului lung vor fi văzute constând din clonus glezna. Clonus Sign este o mișcare
susținută non-voluntară a mușchilor gleznei cu întindere fermă, pasivă, continuă. Semnele patologice ale
tractului lung vor fi văzute constând din semnul pozitiv Hoffman în aproximativ 80% dintre pacienți.
 Semnul Hoffman se face prin mișcarea unghiei degetului mijlociu sau inel pentru a produce
flexia degetului arătător până la degetul mare. Semnele patologice ale tractului lung vor fi văzute
constând din degetele de la picioare de ieșire bilaterale printr-un reflex Babinski pozitiv. Clasificarea
Nurick se ocupă cu capacitatea de mers pe jos și mers. Acesta variază de la normal la scaun cu rotile
legat. Când aveți mielopatie cervicală, trebuie să obțineți un RMN. RMN-ul este cel mai bun studiu,
acesta arată de compresie și schimbările din măduva spinării (uita-te pentru semnal luminos în RMN
T2).
La pacienții cu dureri de spate scăzute și tulburări de mers, uita-te în măduva spinării, în
special în coloana vertebrală cervicală. Unii dintre acești pacienți vor avea stenoză lombară a coloanei
vertebrale și vin la medic cu un RMN al coloanei vertebrale lombare, care prezintă stenoză lombară, dar
pacientul are, de asemenea, tulburări de mers. Examinarea pacientului poate fi confuz, deoarece acestea
vor veni la medic cu dureri de spate scăzute și un RMN pozitiv pentru stenoza lombara a coloanei
vertebrale.
Stenoza lombară și stenoza coloanei cervicale pot coexista împreună la aproximativ 20%
dintre pacienți. Mielopatie cervicală poate avea un diagnostic diferențial de scleroză laterală
amiotrofică (ALS), syrngomielie, tumoare măduva spinării, sau scleroză multiplă. AL este o boală neuron
motor care afectează ambele extremități superioare și inferioare, fără modificări senzoriale, și va duce la
slăbiciune progresivă, fasciculare atrofie musculară și spasticitate, în plus față de disfagie și compromis
respirator. În scleroza multiplă, pacientul va avea implicarea nervului cranian, iar testul de smucitură a
maxilarului este pozitiv. Mielopatia cervicală este progresivă și rareori se îmbunătățește cu modalități
neoperative.
Decompresie și fuziune în cazul în care simptomele sunt progresive sau severe. Pacienții cu
artrită reumatoidă sunt de gând să o chirurgicale pentru mielopatia cervicală simptomatică.
Recuperarea neurologică după decompresie este cel mai bine prezisă de intervalul de lantodens pre-
chirurgical posterior care depășește 13 mm. Cu mai mult de 10 mm spațiu pentru măduva spinării,
pacientul va avea, de obicei, o funcție neurologică îmbunătățită. Pacientul va muri mai devreme dacă
pacientul nu are operație. Chirurgia se face, de obicei, anteriorly cu decompresie și fuziune. Una până la
două boli de nivel, face decompresie cervicală anterioară și fuziune, mai ales cu o cifoză cervicală fixă la
mai mult de 10o. Implicarea pe mai multe niveluri a trei sau mai multe spații de disc este mai ușor de
gestionat de abordarea posterioară dacă nu există cifoză fixă. Iradierea laterală va arăta dacă există o
aliniere cifotică. Veți face decompresie posterioară pe mai multe niveluri și fuziune pentru mai multe
niveluri de implicare. Abordarea posterioară are o incidență mai mare a infecției cu ar. Nu ar trebui să
faceți fuziunea posterioară dacă există o cifoză cervicală. Postura reziduală a coloanei cervicale va duce
la comprimarea persistentă a măduvei spinării. Pentru cifoza fixă mai mult de 10 de grade, va trebui să
mergeți anteriorly (nu mergeți posterior dacă există mai mult de 10 de grade cifoză. Pentru mielopatia
cervicală pe mai multe niveluri, cea mai frecventă complicație postoperatorie adversă este pierderea
gamei de mișcare până la 50%.
Laminoplastia este folosita in locul Laminectomiei pentru a preveni cifoza progresiva.
Laminoplastia se face prin decompresia coloanei cervicale prin lărgirea canalului spinal. Pacientul
poate obține paralizie a rădăcinii nervoase (rădăcina nervului C5 este de obicei cea mai frecventă
rădăcină nervoasă implicată).
Istoria naturală a mielopathiei cervicale implică atât statice cât și factori dinamici care
declanșează o cascadă de reacții care rezultă Compresia măduvei spinării și disfuncția ischemică a
măduvei spinării.