STENOZA DE CANAL LOMBAR

DIAGNOSTIC SI MANAGEMENT
DR. VIOREL LUCESCU
DR. ANATOLI COVALEOV

Spitalul Clinic de Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie
Eforie Nord
Introducere
Lombalgia a doua cauza ca frecventa pentru solicitarea de asistenta
medicala

Costuri directe si indirecte foarte mari

3-6 millioane de pacienti in USA cu lombalgie cronica

0.5% din populatia peste 50 in USA prezinta stenoza de canal lombar

13-14% din lombalgiile consultate de un specialist - stenoze de canal
lombar

Chad D A Lumbar spinal stenosis. in Neurol Clin 25 (2007), pp. 407-418
Definitie
= ingustarea canalului vertebral si/sau a canalului radicular (recess lateral si
foramen) ce produce compresiunea continutului (structurile neurale si vasculare)
si determina simptome neurologice intermitente (lombalgii mecanice si dureri,
parestezii si slabiciune musculara in membrele pelvine), accentuate caracteristic
de ambulatie si ortostatism si ameliorate de repaus si flexia trunchiului.
dureri lombare si in membrele pelvine asociate cu
parestezii si slabiciune musculara
Compresiunea structurilor neurale si vasculare
Ingustarea canalului vertebral, recess-ului si/sau
foramenului
Istoric
-Entitate clinica nerecunoscuta si netratata pana in anii 60,
deoarece:
- Stenoza nu era descrisa/identificata
- Spondiloza nu era apreciata/vizualizata
- Radiculopatia posturala nu era inteleasa
- Durerile atipice din membrele inferioare nu erau interpretate
- Claudicatia neurogena nu era identificata/explicata
- Sdr de coada de cal nu era diagnosticat
- Rolul lombalgiei/deformarii vertebrale asociate nu era evaluat

- Verbiest prima descriere completa

Anatomie
The foremen. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW, et al.
Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)
The sinuvertebral nerve. in Anatomy and Examination of the Spine., Neurol Clin 25 (2007) 331351 (From Levin KH, Covington EC, Devereaux MW,
et al. Neck and lowback pain. Continuum (NY) 2001;7:9; with permission.)
CLASIFICARE
Importanta datorita impactului asupra abordarii terapeutice

Criterii:
etiologic: stenoza congenitala
stenoza dobandita
anatomic: stenoza centrala
stenoza recess-ului lateral
stenoza foraminala
stenoza mixta
dimensiunile canalului: stenoza absoluta ( sagital: < 10 mm)
stenoza relativa ( sagital: 11-13 mm)
morfopatologic

CAUZE CONGENITALE
CAUZA LOCALIZARE
Idiopathic Central - concentric
Hypoplasia of the pedicles, posterior arch/lamina Central
Anterolisthesis
Retrolisthesis Central
Achondroplasia Concentric
Acromegaly Central - lateral
Brachyolmia Central
Chondrodysplasia punctata
Craniodiaphyseal dysplasia (Gorlins disease)
Downs syndrome
Ehlers-Danlos syndrome Lateral - foraminal
Fibrous Dysplasia Central
Hypophosphatemic X-linked rickets
Klippel-Feil deformity
Marfans syndrome
Mucopolysaccharidosis type IV (Morquio Syndrome) and type VI (Maroteaux-Lamy Syndrome)
Osteochondrodysplasias - congenital spondyloepi physeal dysplasia - Dyggve-Melchior-Clausen dysplasia
Progressive myositis ossifi cans Central - lateral -foraminal - concentric
Scoliosis (fusion and segmentation anomalies) Lateral - foraminal
Spinal epidural lipomatosis Concentric
Sternocostoclavicular hyperostosis
Dwarfism
CAUZE CASTIGATE
CAUZE LOCALIZARE
Degenerative (osteophytes, listhesis, disc herniation, synovial cyst) Central - lateral - foraminal
PLL (or tectorial membrane) hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cation Central
Yellow ligament hypertrophy and/or calcifi cation, ossifi cation Central - lateral - foraminal
Scoliosis Lateral - foraminal
Spinal epidural lipomatosis Concentric
Rheumatoid arthritis ankylosing spondylitis Central - lateral - foraminal
CPPD hyperparathyroidism Central - lateral - foraminal
DISH pseudogout
Stills disease - chronic arthritis in childhood
Pagets disease
Steroids Central
Hypervitaminose D Central - lateral - foraminal
Fluorosis
Amyloidosis Concentric
Infectious (spondyl(odisc)itis) Central - lateral - foraminal
Neoplastic Central - lateral - foraminal
Traumatic (luxation, herniation, listhesis, fracture, hematoma) Central - lateral - foraminal
Iatrogenic (redundant fi brous tissue, graft hypertrophy, pseudocyst, infl ammatory granuloma) Central - lateral - foraminal
Clasificare morfopatologica
Hipertrofia ligamentelor galbene
Hipertrofia fatetelor articulare
Osteofitoza
Hernia de disc
Chisturi sinoviale fatetale
Listeza vertebrala anterioara/laterala
Mecanisme fiziopatologice
- Mecanism compresiv
- compresiune directa/indirecta tranzitorie a radacinilor prin
cresterea presiunii intratecale de catre DIV degenerate si
ligamentele galbene in hiperlordoza lombara

- Mecanism ischemic
- congestie venoasa locala, reducerea fluxului arterial si a
conducerii impulsurilor prin radacinile nervoase

- Mecanism inflamator
- incert; prin intermediul neuropeptidelor (substanta P, VIP s.a.),
protooncogene etc.
Glaser J A. Lumbar spinal stenosis. Pathonantomy and pathophysiology. in The adult and Pediatric spine. 3
rd
ed., Lippincott Williams&Wilkins, 2004, pp. 955 6
Tablou clinic - simptome
- Perioada de stare:
- lombalgii la mers/ ortostatism/ hiperlordoza
- iradiere uni/bilaterala in mb. inferioare + parestezii
- +/- slabiciune musculara, mers nesigur/instabil
- rar: sdr. de coada de cal
- claudicatia neurogena

*Postacchini F Management of lumbar spinal stenosis. J Bone Joint Surg, 1996;78-B:154-64
Lucescu V - Afectiunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul si tratamentul de recuperare, Ed. Dobrogea, Constanta, 2009
- Perioada asimptomatica variabila (canal ingust dar nu stenotic*)
- Debut:
- insidios, rar acut
- lombalgii de tip mecanic +/- iradiere sacro-bifesiera
- Episoade acute/subacute lombare/lomboradiculare
Tablou clinic - semne
- +/- modificari de statica vertebrala
- + tulburari de dinamica vertebrala
- sdr miofascial
- +/- Lasegue (50-70 grade)
- tulburari obiective de sensibilitate fara distributie dermatomala precisa
- deficit motor pe una/mai multe grupe musculare
- +/- ROT modificate
Teste de provocare:
- Romberg
- hiperextensie lombara
! Efectuarea examenului clinic al bolnavului dupa efort fizic.
Stenoza in tandem
- Asociaza stenoza de canal lombar si de canal
cervical (Epstein, Dagi)

- Tablou clinic mixt la nivelul membrelor inferioare:
manifestari de tip NMC (leziune medulara cervicala) si
de tip NMP (leziune radiculara lombara)

- Hiperreflexie rotuliana, absenta reflexelor achileene

- !Risc de neglijare a suferintei cervicale
Wong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4
th
ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2007
What Causes Back Pain?
Alf Nachemson
Professor and Chairman Emeritus, Dept of Orthopedics, Univ of Gothenberg
Recipient of ISSLS first lifetime achievement award
Founding Editor Emeritus, Cochrane Back Review Group

Alf Nachemson, MD PhD
Whats the cause of back pain?
In most cases
I dont know!
Red flags
debut sub 20 de ani sau peste 55 de ani
traumatism violent n istoricul recent
durere constant progresiv, non-mecanic
durere toracic
tumori maligne in APP
utilizare prelungit a corticosteroizilor
imunosupresie, abuz de droguri, HIV
stare general modificat
scdere ponderal neexplicat
manifestri neurologice extinse/grave (inclusiv sdr. de coad de cal)
diformiti structurale
febra
06/24 European Spine Journal - COST B13: European Guidelines for the Management of Acute Nonspecific Low Back Pain, Vol. 15, Suppl. 2
Evaluare paraclinica
- Imagistica esentiala pentru diagnosticul pozitiv

- Laborator pentru diagnosticul diferential si comorbiditati

- Evaluarea electrofiziologica utila in cazuri echivoce
Radiologie
-Abilitate redusa de a determina gradul stenozei foraminale/de canal

-Nu se coreleaza bine cu manifestarile clinice

-Corelatia cea mai buna cu stenoza de canal:
Rx plana - retrolisteza
Rx dinamica - lateroflexia si extensia

-Mobilizarea peste 2 mm -> coloana instabila
Richmond B J, Ghodadra T Imaging of spinal stenosis. in Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America. Volume 14, Issue 1, 2003, pg. 41-42
A. Diametrul transvers al canalului spinal
B. Diametrul sagital al canalului spinal
Modificari patologice:
- pediculi scurti
- hipertrofia apofizelor articulare
Mielografie
Avantaje: evidentiaza planul sagital

Dezavantaje: metoda invaziva, cant. mare de substanta uneori
vizualizare limitata a foramenului
CI: alergici, alcoolici, trat. cu fenotiazide
Precizie: Sb: 54-100%, echivoca fata de CT/MRI
Sp: usor mai mare decat CT/MRI
corelatie cu datele intraoperatorii: 71.8%
Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2
nd
ed., Saunders, 2008
Aspecte saculoradiculografice in stenoza de canal lombar

CT
Avantaje: cost, vedere axiala
detalii privind structurile osoase

Dezavantaje: slaba vizualizare a tesuturilor moi
expunere inalta la radiatii

Precizie: 83% corelatie cu datele intraoperatorii
Sb: 74-100%

Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2
nd
ed., Saunders, 2008
Mielo CT
Avantaje: vizualizare a canalului spinal si a
canalului lateral

Dezavantaje: invaziva
expunere inalta la radiatii

Precizie: acuratete comparabila cu MRI
Sb: 83%

Isaac Z, Wang D Lumbar spinal stenosis. in Frontera: Essentials of physical medicine and rehabilitation, 2
nd
ed., Saunders, 2008
Examen CT lombar in stenoza de canal lombar
Mieloscanner in stenoza de canal lombar
MRI
Modificari caracteristice:

- ingrosarea ligamentelor galbene
- hipertrofia fatetelor articulare
- canal spinal in sticla de ceas in sectiuni sagitale
- chist sinovial interapofizar
- compresia grasimii perineurale in foramen
- lipomatoza epidurala
- aspect in trifoi al sacului tecal
- pediculi scurti
- osteofitoza vertebrala
Boos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer,Berlin, 2008,p.522-523
Obligatorie pentru sustinerea
diagnosticului
MRI
(de prima intentie)

Mielografie CT
(cand MRI este contraindicat, neconcludent sau slab corelat cu simptomatologia)

CT
(cand mielografia CT este considerata nepotrivita)


NASS Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care. 2007
Evaluarea imagistica
Evaluarea neurofiziologica
utila doar in cazuri echivoce

Indicatii:
- confirmarea relevantei clinice a modificarilor imagistice
- identificarea neuropatiilor periferice
- diferentierea radiculopatiei si mononeuropatiei
- diferentierea simptomatologiei neurologice non-
specifice

Boos N, Zingg P O Lumbar spinal stenosis. in Spinal disorders-Fundamentals of diagnostic and treatment. Springer, Berlin, 2008, p. 523-524
DG DIFERENTIAL
Caracteristici clinice Claudicatia neurogena Claudicatia vasculara
Localizarea durerii Coapse, gambe, lombar si,
rar, in fese
Fese sau gambe
Calitatea durerii Arsuri, morteala, carcei crampe/carcei
Factori agravanti Ortostatism, ambulatie,
extensie spinala
Orice activitate cu picioarele
Factori de ameliorare Pozitia sezanda, ghemuit,
anteflexia lombara
Repaus
Puls periferic si presiunea
sanguina
Normal Presiune sanguina scazuta
Puls diminuat sau absent
Posibile zgomote sau murmur
Modificari trofice/ale pielii Absente de obicei Frecvente (paloare,cianoza, distrofie
unghiala)
Modificari ale sistemului
nervos autonom
Incontinenta vezicala(rar) Impotenta
Indice de claudicatie Variabil Fix
Mers pe bicicleta Fara durere Durere
Posturi de provocare Obisnuit Neobisnuite
TRATAMENT
Tratament conservator versus tratament chirurgical

studii comparative putine, pe termen lung ~ inexistente

Alegerea -bazata pe:

gradul de dizabilitate si nu pe gradul stenozei

existenta comorbiditatilor, conditiilor de viata si socioeconomice
Tratament conservator
Stadiul acut si subacut:
- Obiective: similare sdr lomboradiculare discogene
- Metodologie:
farmacologic: CS, AINS, antialgice, sedative,
decontracturante, neurotrope, vasculotrope
fizical: repaus fizic
termoterapie, electroterapie, masaj
KT: Williams faza I -> Williams faza II si hkt
Stadiul cronic:
- scoala spatelui
- KT de conservare a poziiilor lombare corectate,
de meninere a chingii musculare pt zavorarea lombara
FARMACOLOGIC
AINS
antialgice
miorelaxante
antialgice adjuvante: ADT, antiepileptice
CS oral
infiltratii peridurale cu CS
neuro-vasculotrofice?



Injectarea epidurala de CS
Abord: Caudal
Interlaminar
Transforaminal
Administrare sub control fluroscopic:
- confirma administarea corecta
- scade riscul complicatiilor
- mai eficienta decat administrarea in orb
- risc asociat cu expunerea la radiatii
TRATAMENT FIZICAL
Poate schimba evolutia naturala a bolii?
Este eficient pe termen lung?
The Maine Lumbar Spine Study (studiu prospectiv pe 10 ani):

- 50-70% din pacientii ce nu au necesitat interventie chiurgicala - evolutie favorabila

- 20-40% necesita interventie chirurgicala
TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICATIA CHIRURGICALA - EXCLUSIV PE CRITERII CLINICE


TEHNICA CHIRURGICALA PE CRITERII IMAGISTICE/ANATOMICE
TRATAMENT CHIRURGICAL
INDICATII:

- esecul tratamentului conservator

- durere si dizabilitate la mers semnificativa, indiferent
de durata simptomelor si elementele neurologice

- deficit motor clinic masurabil, indiferent de durata
simptomelor si tratamentul conservator

- spondilolistezis asociat

Wong D A, Transfeldt E Disc degeneration with root iritation: spinal canal stenosis. in Macnabs backache, 4
th
ed, Lippincott Williams&Wilkins, 2007
TRATAMENT CHIRURGICAL
Factori de predictie
negativa
Depresia
Comorbiditati ce
afecteaza
capacitatea de mers
Comorbiditati
cardiovasculare
Scolioza
Factori de predictie
pozitiva
Sexul masculin
Varsta mai tanara
Capacitate buna de
mers
Comorbiditati reduse
Stenoza de canal mai
accentuata
CONCLUZII
Stenoza de canal lombar este o suferinta relativ frecventa in cadrul
patologiei degenerative a coloanei lombare

Anamneza si examenul clinic sunt sugestive pt diagnosticul pozitiv.

Evaluarea imagistica (MRI, mielo-CT, CT) este necesara pentru
diagnosticul pozitiv.

Tratamentul conservator este eficient in cazurile usoare/medii pe
termen lung.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu deficit senzitiv si
motor semnificativ/progresiv.
V MULUMESC