STENOZA DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR Stenoza de canal vertebral lombar afecteaz de obicei persoane de vrst medie sau de vrsta

a treia. Stenozarea rdcinilor cozii de cal prin hipertrofia structurilor osose i a esuturilor moi care nconjoar canalul spinal lombar este adesea asociat cu durere lombar i n membrele inferioare, dificulti la mers, parestezii i deficite motorii n membrele inferioare, iar n cazurile severe tulburri de miciune i tranzit intestinal. Sindromul caracteristic asociat cu stenoza lombar este claudicaia intermitent neurogen. Aceasta trebuie difereniat de adevrata claudicaie, cauzat de ateroscleroza vaselor pelvofemurale.

ele mai multe cazuri de stenoz de canal vertebral sunt idiopatice. !maginile " i #$ descoper adesea ngustarea canalului vertebral cu compresiunea rdcinilor cozii de cal de ctre elementele vertebrale posterioare hipertrofiate n canal, de ctre articulaiile faetale, osteofitele marginale sau esuturi moi cum sunt ligamentele galbene i discurile intervertebrale herniate. %iagnosticul poate fi ntrziat din cauza progresiunii lente a bolii. "ratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatic este decompresia chirurgical. Alternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat, tratamentul durerii sau terapia fizical vor fi rezervate pentru pacienii cu risc chirurgical crescut prin alte afeciuni concomitente. PATOFIZIOLOGIE &ngustarea canalului vertebral poate avea multe cauze poteniale. ' clasificare propus de (erbiest definete dou categorii) auze care duc la ngustarea progresiv osoas a canalului lombar ongenital tigat !diopatic auze neosoase *igamentare %iscale Alte esuturi moi +uine stenoze sunt cu adevrat congenitale. &n cele mai multe cazuri stenoza poate fi atribuit modificrilor degenerative ale discurilor, ligamentelor i articulaiilor faetale, alturi de hernii de disc, hipertrofii de ligamente galbene i osteofite. Istoric ,rbaii sunt ceva mai des afectai dect femeile. %ei boala apare la vrste medii i naintate, pot fi afectai i tinerii. &n mod tipic, acuza cea mai precoce este durerea lombar, care fiind nespecific poate duce la ntrzierea diagnosticului. +acienii acuz oboseal n membrele inferioare, dureri, furnicturi, scderea forei musculare uneori cu cteva luni sau ani dup ce a aprut durerea lombar. "raumatismele minore pot e-acerba simptomatologia.

%urerea iradiat n membrele inferioare este de multe ori bilateral, cu debut i e-acerbare la mobilizarea membrelor inferioare. *a unii pacieni durerea, paresteziile i deficitul motor sunt limitate la gamb i picior, rmnnd prezente i n repaus. Simptomele e-tremitii distale sunt descrise de obicei ca arsur, cramp, furnictur, uoar oboseal n gamb i picior. %ebutul este de obicei insidios. Simptomele precoce sunt de intensitate medie i progreseaz spre intensitate mare. Severitatea lor nu se coreleaz totdeauna cu gradul de ngustare a canalului lombar. lasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaz sau se agraveaz la mers, ortostatism i dispar prompt la poziia eznd sau la repausul la pat. %urerea de gamb i picior precede apariia furnicturilor i deficitului motor. +acienii se plng de dificulti la mers chiar pe distane scurte. #ersul este chioptat. %ei mersul pe jos e-acerbeaz simptomatologia, mersul pe biciclet se poate face adesea fr dificulti din cauza creterii cel puin teoretice a canalului lombar n timpul fle-iei lombare. &n cazurile severe poate apare incontinena urinar prin afectarea rdcinilor sacrate. Examen fi ic .-aminarea trebuie s nceap cu regiunea lombar. "rebuie notate gradul de lordoz, mobilitatea i fle-ibilitatea, alturi de orice modificare a simptomelor neurologice n timpul fle-iei i e-tensiei active /durerea n membrul inferior, paresteziile0. #anevra *ass1gue este negativ. .-aminarea neurologic poate s nu arate deficite senzitive sau motorii semnificative n repaus sau n poziii neutre. $'" pot fi diminuate, absente sau normale, n funcie de gradul de cronicitate al suferinei radiculare. Semnele ,abins2i sau 3offmann sunt de obicei absente. 'dat cu mersul pot apare deficitele senzitive, ca i cele motorii sau de refle-e. %e aceea este foarte important s se fac un e-amen neurologic atent nainte i imediat dup ce apar simptomele dup o scurt perioad de mers. C!a"#ica$ie ne"ro%en& sa" 'asc"!ar& Semnele i simptomele claudicaiei intermitente neurogene trebuie difereniate de claudicaia prin ateroscleroz ocluziv a vaselor iliofemurale. ,oala vascular este de obicei asociat cu alte simptome cum ar fi impotena la brbai, modificri distrofice ale pielii, paloare sau cianoz a piciorului diminuarea sau dispariia pulsului periferic. Adesea apare durere sau cramp n gamb la mers. +acientul cu claudicaie vascular i calmeaz durerea la repaus i poate stabili e-act distana pe care o poate parcurge pn la apariia simptomelor. 'ricum, n contrast cu claudicaia prin compresiune a cozii de cal, cea vascular nu apare prin modificri de postur i pacientul i calmeaz durerea doar prin simplul repaus al membrului inferior, chiar n poziie ortostatic. .-aminarea pulsului femural, popliteu i pedios, ca i inspecia gambei i piciorului pentru tulburri trofice este esenial pentru a diferenia forma vascular de cea neurogen de claudicaie. $areori simptomele unei ateroscleroze pelvofemurale coe-ist cu cele ale unei stenoze lombare i vor fi necesare investigaii noninvazive pe sistemul circulator sau arteriografie.

St"#i" ima%istic %iagnosticul de stenoz de canal lombar se bazeaz pe istoricul afeciunii i pe e-amenul clinic. onfirmarea radiologic se poate obine prin metode variate. $adiografia simpl a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate demonstra e-istena modificrilor degenerative ale vertebrelor sau spaiilor discale, poate descoperi o spina bifida ocult, un spondilolistezis sau o scolioz. 4ivelele cele mai frecvent afectate sunt de la *5 la *6, dei o stenoz semnificativ clinic poate e-ista la oricare din nivelele lombare. &n trecut, mielografia lombar era metoda uzual de stabilire a diagnosticului, dar nu mai este necesar n mod uzual astzi. "ehnicile moderne de imagistic, cum ar fi " i #$ ajut la stabilirea diagnosticului n zilele noastre. Tratament c(ir"r%ica! %eoarece majoritatea pacienilor cu stenoz lombar sunt de vrst mijlocie sau naintat, este important s se stabileasc riscul operator. ei mai muli pacieni, chiar vrstnici, sunt capabili din punct de vedere medical s suporte laminectomia decompresiv. Simptomatologia algic uneori pronunat face ca acetia s accepte un mic grad de risc operator pentru a scpa de dureri. "erapia anticoagulant sau afeciuni severe cardiace sau respiratorii pot contraindica intervenia. $iscul laminectomiei depinde de numrul de nivele la care trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificulti anatomice ca rezultat al unor intervenii operatorii anterioare sau cu o stenoz marcat de canal, care presupune ablaie e-tensiv a osului. Se adaug i riscurile anesteziei generale.

Re "!tate!e tratament"!"i c(ir"r%ica! #ajoritatea pacienilor pot beneficia de decompresia larg a canalului lombar. 7nele studii plaseaz procentul de pacieni operai la 869 din care mai mult de 8:9 se rentorc la nivelul de activitate pe care;l aveau nainte de operaie, indiferent de vrst. "otui, studii recente consider aceste valori ca optimiste i afirm c ameliorarea neurologic pe termen lung se produce la <69 din pacieni. .ste ns clar c la majoritatea pacienilor cu clinic i radiologie clar de stenoz de canal lombar actul chirurgical aduce o ameliorare simitoare. Tratament"! nonc(ir"r%ica! "ratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare, repausului la pat, terapiei fizicale, a demonstrat c are beneficii mici pe termen lung. &n afara condiiilor care contraindic intervenia operatorie sub anestezie general, abordarea medical sau nonchirurgical stenozei lombare nu este o opiune practic dac simptomele sunt nsoite de deficit funcional. Abordarea nonchirurgical poate fi luat n consideraie iniial la pacieni cu simptome de intensitate medie i de durat scurt. ,olnavii foarte obezi care au simptome de claudicaie neurogen pot urma un program instituionalizat de scdere n greutate. .-erciiile de tonifiere a musculaturii spatelui, programele de terapie fizical i medicaia antiinflamatorie nesteroidian pot oferi un beneficiu iniial pentru pacieni, dar n contrast cu pacienii cu hernie de disc /care adesea rspund bine la terapia nonchirurgical0, pacienii cu stenoz lombar nu dovedesc o ameliorare pe termen lung. Simptomele lor reapar rapid i de aceea

intervenia operatorie precoce este calea cea mai bun pentru ca aceti pacieni s se ntoarc mai repede la o via independent.