Sistemul nervos periferic`

Afeciunile sistemului nervos periferic.

Neuropatiile membrului superior i inferior.
Sindroame de tunel.
Plexopatia brahial.
Radiculopatia discogen.
Polineuropatiile.
Sindromul Guillain-Barre.
EMG: principii i utilitate clinic.
Vitalie LISNIC
 Prevalena maladiilor SNP - 8 10% din toate
entitile nozologice
Cea mai frecvent form clinic este radiculita
(lombar, cervical, toracic)
Prevalena maladiilor SNP
.

Polineuropatia simetric
2,4%
Sindromul canalului
carpian
F5%
B 0,5%

Hughes R
Pract Neurol 2008;8:396-405
 Somiti n patologia SNP
Marea Britanie i SUA

PJ Dyck
Anita Harding Clinica Mayo, Minnesota
P. K. Thomas
(1952-1995)
(1926-2008) Directorul INN Londra (1995)
ntre
David Marsden i
McDonald
Centrul Patologie Neuromuscular
Queens Square (Londra)

Mary Reilly
Peter van den Bergh (Olanda) Claudia Somer (Germania)
Preedintele Panelei EFNS n neuropatii Preedintele Sub- Comitetului ENS pe neuropatia periferic
Jean-Marc LEGER
Centre de Rfrence Maladies Neuromusculaires
Btiment Babinski
Hpital Piti-Salptrire
 CLASIFICAREA

Paternurile patologiei sistemului nervos periferic:

Mononeuropatie
Mononeuropatie multipl (mononevrit
multiplex)
Polineuropatie simetric
Plexopatie
Radiculopatie
Poliradiculoneuropatie
 CLASIFICAREA
Dup evoluie n timp:
Acut, atinge apogeul n <4 sptmni, aa ca
n sindromul Guillain-Barr (SGB)
Subacut, apogeul n 48 sptmni
Cronic , > 8 sptmni
 CLASIFICAREA
Deficitul neurologic poate fi:
Pur sau predominant senzorial (Polineuropatia
simetric distal diabetic)
Pur motor (NAMA Neuropatia Motorie Acut
Axonal, form SGB)
Motor i senzorial, aa ca n majoritatea
cazurilor maladiei Charcot-Marie-Tooth (CMT)
Autonom; foarte rar pur autonom
 Fibrele implicate n procesul
patologic:
(Motorii, Sensorii groase, Sensorii subiri, Autonome) ?

Terzius and Smith, 1990

 CLASIFICAREA
Morfologic procesul poate fi (n baza testelor
electrofiziologice):
Axonal
Demielinizant
Mixt

De obicei se afecteaz n comun i fibrele largi (afectarea

se determin prin ENMG) i mici

Neuropatia cu afectarea fibrelor mici (durere, afectarea

simului tactil i termic).
 Examenul de stimulodetecie
(ENMG)
Viteze de conducere < 40 m/s pentru
membrele superioare < 30 m/s pentru
membrele inferioare - demielinizare
Un grad mai puin exprimat de diminuare a
conductibilitii pierdere axonal sau
neuronopatie
Bloc de conducere Aprox/Adist > 50% -
demielinizare.
 Sindromul canalului carpian
EMG
Majorarea latenei
motorii distale
Examenul de stimulodetecie (ENMG)
DEMIELINIZARE
Majorarea latenei distale
Diminuarea VC 37,5%

Bloc de conducere 81%

 MONONEUROPATII

Oricare nerv poate fi afectat

Mononeuropatia poate fi
vrful aisbergului -cel mai afectat nerv n
cadrul unei neuropatii generalizate
 Neuropatia facial

Nervul cranian cel mai frecvent afectat.

Cauzele:
Paralizia Bell
Tumori ale unghiului ponto-cerebelos
Carcinomatoza meningelor
Tumorile i fracturile bazei craniului
Infeciile urechii medii
Sarcoidoza
Boala Lyme
Neuropatii inflamatorii ( SGB,
sindromul Miller Fisher, PCDI)
Herpes zoster
Tumorile glandei parotide
 Paralizia Bell
Incidena anual 25/100 000
Poate fi cauzat de infecia herpes simplex
Atinge apogeul n 24 ore, asociat cu dureri n regiunea mastoidului
n cazurile mai grave se pierde gustul, hiperacuzie datorat paraliziei m.
stapedius muscle
n 85% bloc de conducere cu recuperare complet
n 15% - degenerare axonal cu recuperare parial asimetrie facial disfigurant,
contracturi, reinervare aberant: sinchinezii patologice (grimase la nchiderea
ochilor), lacrimi de crocodil (producerea lacrimilor la salivare)

Prednizolone per os 25 mg de 2 ori pe zi n primele 72 de ore

timp de 10 zile majoreaz rata vindecrii complete de la 82% la 94%
Acyclovir per os nu face nici o diferen
Decompresia chirurgical i stimulrile electrice nu sunt eficiente
Pentru protejarea corneei picturi lubricante, tarsorafie lateral
Chirurgia cosmetic cnd modificrile disfigurative persist mai mult de un an
 Sindromul canalului carpian

Incidena pe parcursul vieii - 10%.

Compresiunea n. median nerve sub
retinaculum flexor la nivelul manetelor.
Amorire n degetele I-IV;
Durerea i amorirea se pot manifesta i mai
sus de nivelul manetelor, avea distribuire n
toate degetele
Durerile i paresteziile trezesc din somn, se
amelioreaz dup o scuturare a minii, se
accentueaz la tapare, tricotare, activitate
manual
n cazuri avansate atrofia m. abductor
pollicis brevis, deficit senzorial n zona n.
median.
Precusia canalului carpian (semnul Tinel),
hiperextensiune sau flexiune la nivelul
manetelor (semnul Falen) accentueaz
paresteziile
 Sindromul canalului carpian
Factori contribuitori
Predispoziie genetic
Lucru manual
Traumatisme, artrite
Sarcina
Obezitatea
Mixedema
Acromegalia

IRM
a) n. median Nr
b) n. median n cadrul SCC
 Sindromul canalului carpian
EMG
Confirm diagnosticul i obiectivizeaz
evoluia
Relev o polineuropatie subclinic
Majorarea latenei i reducerea amplitudinii
potenialui senzorial al. n. median
Majorarea latenei motorii distale
 Sindromul canalului carpian
EMG
Majorarea latenei i reducerea amplitudinii
potenialui senzorial al. n. median Conductibilitatea n limitele normalului
 Sindromul canalului carpian
Management
Evoluie flucuant, 20%
ameliorare - spontan
Odihn, limitarea
greutilor, utilizarea
atelelor
Corticosteroizi local
(eficiena - 50%).
Decompresie
chirurgical (eficiena -
75%).
 Neuropatia n. ulnar

4 ntrebri cruciale:
ntradevr e neuropatia n. ulnar?
Localizarea afectrii: la cot sau la
nivelul manetelor (canalul Guyon)?
Dac-i la cot , metoda de tratament:
conservator sau chirurgical?
n caz dac nu-i neuropatie de ulnar,
care-i diagnosticul: radiculopatie C8
sau T1, leziunea plexului brahial,
afectare medular, SLA,?

Alerta de
Auguste
Rodin
 Neuropatia n. ulnar

Mult mai rar comparativ cu

sindromul canalului carpian.
Durere, parestezii n
degetele IV V.
Manifestri motorii tipic
atrofia m. dorsal interoseu I.
Compresiune la nivelul
epicondului medial prin
fractur sau deformitate a
articulaiei
Comprimare la nivelul
canalului cubital prin
comprimarea capurilor m.
flexor carpi ulnaris.
Traiectul n. ulnar, cele mai importante ramuri

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 Neuropatia n. ulnar

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 Distribuirea inervaiei senzorii a ramurilora ramurilor n. ulnar.

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 Neuropatia n. ulnar

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 ENMG n ulnar
bloc de conducere la nivelul canalului cubital
 Neuropatia n. ulnar
EMG confirm diagnosticul i indic nivelul afectrii
la nivelul canalului Guiom sau la cot
Leziunile acute deseori se recupereaz de sinestattor.
Dac simptomele persist mai mult de 3 luni adresare
la chirurg decompresia n. ulnar n canalul cubital.
Leziuni complete de durat a n. ulnar cu atrofia
primului interoseu dorsal nu rspunde nici la tratament
conservator, nici chirurgical.
Leziunea izolat a n. ulnar nu este foarte dizabilitant
pentru majoritatea persoanelor
 Ultrasonografia n. ulnar

Stewart J Pract Neurol 2006;6:218-229

 Neuropatia n. radial

Poate fi afectat n cadrul

traumatismelor braului.
Mai frecvent paralizia nopii de
smbt comprimare la pacientul
n com, stare de ebrietate cu
slbiciunea extensiei mini i
degetelor parez gt de lebd
De obicei recuperare spontan de
ajutor este atela care menine mina
n extensie
n cazul comprimrii la nivelul arcadei
Frohse locul de unire a capurilor
superficial i profund a m. supinator
- slbiciune doar n degete (pstrarea
inervaiei m. extensor carpi radialis),
sensibilitatea nu-i dereglat
 Anatomia n. sciatic.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Neuropatia n. Peroneu comun

N. Peroneus comun de obicei este comprimat

la gtul fibulei prin poziie (picior peste picior),
presiune n somn adnc, com
Afectare traumatic
 Relaii clinice relevante ale n. peroneus communis

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Neuropatia n. peroneus com.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Neuropatia n. peroneus com.

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Neuropatia n. Peroneu comun
Management
Recuperare spontan n
12 sptmni
Ortez
n caz de lips a
ameliorrii evaluarea
electrofiziologic,
imagistic, decompresie
chirurgical.
 IRM nevrinom al n. pernoeus

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Ultrasonografia n. Peroneus
A Nr
B Ganglionul intranevral

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Managementul neuropatiei n. peroneus

Stewart J D Pract Neurol 2008;8:158-169

 Mononeuropatii multiple

Cauzele:
Comprimri multiple pe fundal de nervi compromii (n
cadrul diabetului sau etilismului cr.)
Comprimri multiple n cadrul neuropatiilor ereditare
(neuropatia labil la presiune)
n cadrul vasculitelor sistemice (poliarteriita nodular,
LES, AR, sindromul Churg-Strauss, etc.)
Sarcoidoz
Boala Lyme
Infiltrare carcinomatoas
Amyloidoz
 Neuropatii periferice generalizate
(polineuropatii)
Diabetul zaharat
Alcool
Uremia
Ciroza
Amyloidoza
Mixedemul
Acromegalia
Toxine
Medicamente
Infecii: Boala Lyme, lepra, HIV
Paraneoplazice
Ereditare
Idiopatic
 Toxinele industriale i ale mediului
care cauzeaz neuropatia periferic
Acrilamide
Arsenic
Plumb
Miercur
Taliu
Substane fosfororganice
Disulfid de carbon
Solveni organici: n-hexane i methyl-n-butyl ketone
 Prevalena neuropatiei diabetice
Prevalena DZ : > 6% n SUA

Prevalena neuropatiei n DZ

25 ani de evoluie: 50% clinic

Clinic / electrofiziologic: 65% - 80% *

* Prevalena este similar sau ceva mai mare n DZ, tip II

Cinci prezentri clinice ale neuropatiei diabetice

Vinik, AI and Mehrabyan, A: Diabetic neuropathies. Medical Clin. N.

Am. 2004. 88:947-999
 PCDI: 1975=>2000

1975: conceptul de PCDI (Dyck et al.)

PCDI : entitate distinct

Guillain- Blocuri de
Barr conducere nervoas Neuropatie IgM anti MAG
Lewis et Sumner
1990
Criteriile AAN (1991)

Major therapeutic studies

2000
 Modificarea concepiilor
PDIC: 2000-2016

2000 Criteriile AAN au fost compromise

12-50% pacieni cu biopsii pozitive nu ntruneau

criteriile EMG (Wilson, Haq 2000)

Cteva seturi de criterii cu sensibilitate sporit

Heterogenitatea PCDI => Variante clinice

Strategii noi diagnostice

2016 Strategii noi terapeutice

Sindromul Guillain-Barr

Georghes Guillain
51
 Neuropatiile acute
Sindromul Guillain-Barr
SGB cea mai frecvent cauz a paraliziei neuromusculare
acute
90% PDIA poliradiculoneuropatia demielinizant
inflamatorie acut (10% - NAMA -Neuropatie axonal
motorie acut sau NAMSA - Neuropatie axonal motorie i
senzorial acut
SGB se ntlnete la oriice vrst, dar mai frecvent la
vrstnici, la care i prognosticul e mai rezervat
Mai frecvent la brbai
2/3 din pacieni au suportat o infecie cu 6 sptmni
antecedent (de obicei respiratorie sau gastrointestinal
(cauzat de Campylobacter jejuni prognostic mai
rezervat).
 Evoluia natural a SGB

platou
ameliorare
progresie 6 - 12 luni

0 4 8 sptmni
 Sindromul Guillain-Barr
Investigaii
Anticorpi IgG antibodies la gangliosidele GM1
prezente la 25% pacieni, mai frecvent n NAMA.
Majorarea proteinelor n LCR, pot fi Nr. n prima
sptmn.
Celule Nr., dac-s > 10, infirm diagnosticul sau
asocierea HIV
Examenul de stimulodetecie poate fi Nr. n
primele zile, apoi semne de demielinizare sau
diminuare a potenialelor de aciune musculare
cu viteze Nr. n NAMA
 Sindromul Guillain-Barr
Tratament
IVIg 2.0 g/kg timp de 5 zile
Plasmaferez ct mai precoce
Corticosteroizii nu sunt de folos
 Corticosteroizii
Lancet 1993 - 242 pacieni

Methylprednisilone 500 mgm/zi x 5 i/v

Ineficieni
Pot cauza puseu
 Poliradiculoneuropatie cronic
demielinizant inflamatorie
Prevalena 9-10/100000 (ca i la MG)
Este importan diferenierea cu neuropatiile
axonale cronice, deoarece prima rspunde la
tratament
Momente de reper:
Evoluie n pusee
Slbiciune att distal, ct i proximal
Majorarea concentraiei proteinei n LCR
(80% pacieni)
 3 examinri importante pentru PCDI
Examinarea LCR
Examenul de stimulodetecie
Biopsia nervilor

- Examenul LCR nu este obligatoriu

- Este necesar verificarea pentru
paraproteinemie
 Variante fenotipice majore ale PCDI
CIDP phenotipic variant Estimated prevalence within CIDP
Typical CIDP 51%
Sensory CIDP 4-35%
DADS 2-17%
Lewis-Sumner syndrome/MADSAM 6-15%
Chronic immune sensory 5-12%
polyradiculopathy
Acute onset CIDP 2-16%
Motor CIDP 4-10%
Focal CIDP 1%

Mathey EK et al. , 2015

 Neuropatie motorie multifocal
(NMM)
Blocuri de conducere motorii persistente
Frecvent (30-50%) asocierea cu anticorpii anti-
GM1 IgM
Proteina LCR nu este modificat. CK Nr.
 Poliradiculoneuropatie cronic
demielinizant inflamatorie
Prevalena 3/100000.
Este importan diferenierea cu neuropatiile
axonale cronice, deoarece prima rspunde la
tratament
Momente de reper:
Evoluie n pusee
Slbiciune att distal, ct i proximal
Majorarea concentraiei proteinei n LCR
(80% pacieni)
 3 examinri importante pentru PCDI
Examinarea LCR
Examenul de stimulodetecie
Biopsia nervilor

- Examenul LCR nu este obligatoriu

- Este necesar verificarea pentru
paraproteinemie
EFNS/PNS supportive criteria for CIDP
 Biopsia nervilor
In CIDP demyelination
and remyelination
Only in - 2/3 biopsies
(Saperstein DS, 2008)
Useful to identify
amyloidosic, vasculitic,
toxic, hereditary
neuropathies (Oh SJ,
2003)
In most patients is not
needed
 Tratament
Eficien similar:
- Corticosteroizi
- Plasmaferez
- IgIV
Eficiena la 89% (Cocito D, 2010)
Neuropatia motor multifocal
 IRM plex brahial - Neuropatia motor multifocal

Turner M R , and Talbot K Pract Neurol 2013;13:153-164

 Prezentare de caz
Pacient B, barbat, 40 de ani
August 2014 slbiciune
asimetric picorul stng
Noiembrie 2014 fasciculaii
n membrele superioare,
atrofia piciorului stng
Februarie 2015 slbiciunea
piciorului drept
Mai 2015 parapareza
severa flasca S>D, fasciculatii
difuze
Iunie 2015 tulburri de
respiratie
Iunie 2015 decesul
pacientului
 Caz. Examinri
EMG Conduction blocks peroneal n, tibial
nn, medianus n
CSF nr.
Ganglioside antibodies neg
Cerebral MRI Nr
Cervical MRI - Nr
Lumbar MRI Antilistesis L5
 Caz. Examinri
Cervical MRI Anterolistesis L5
Caz. Examinri
 Caz. Examinri
sin dx
 Caz. Examinri
sin dx

DL 8 ms;
DL 5,5 ms;
Adist 2.50 mV Aprox - 0.30 mV
Adist 6,84 mV Aprox - 0.08 mV
 Caz. Examinri
October 21, 2014 November 21, 2014
A dist 5.12 mV A prox 2.54 mV 50,4% A dist 3,24 mV A prox 1,79 mV 50,4%
 Caz. Examinri
February 27, 2015 May 4, 2014
A dist 0,43 mV A prox 0,02 mV A dist 0.33 mV A prox - 0
 Caz. Tratament

Cyclophosphamide 1,0 i/v pe lun

 Neuropatie motorie multifocal
(NMM)
Maladie rar (0.5-0.6/100,000) a adulilor (20-50 ani)
Debut subacut al slbiciunii asimetrice
Slbiciunea debuteaz focal ca o mononeuropatie, de obicei n
poriunea distal a minilor, rspndire ulterioar
Rareori debuteaz n picioare sau n poriunile proximale. Pot fi
prezente fasciculaii i crampe. Atrofii evidente nu se dezvolt
Reflexele sunt diminuate, la unii pacieni majorate mimeaz SLA.
Rareori se implic nervii cranieni, muchii bulbari, n frenic, muchii
respiratori
Tulburri de sensibilitate abs.
 Neuropatie motorie multifocal
(NMM)
Treatmentul Plasmafereza i corticosteroizii nu-
s de folos. Agravare dup corticosteroizi. Rspuns
evident la IGIV (80%) ameliorare peste o
sptmn, revenirea slbiciunii peste 3-4
sptmno
Cyclophosphamide este parial eficient, utilizarea
este limitat din cauza toxicitii
Azathioprine i mycophenolate mofetil nu-s
eficiente
Rituximab ???
 IRM cu gadolinium
acumulare/ngroare a
plexurilor
 Immunoterapia de rutin
Treatment Dose Side effects Comments
Prednisone 1 mg/kg/d orally until Mood swings Ulcer and
improvement appears, Fluid retention osteoporosis
then taper slowly Weight gain prophylaxis
GI ulcers Monitor bone
Impaired wound density
healing
Cushingoid faces
Osteoporosis
Hyperglycemia
Cataracts
Adrenal
suppression
Infection
Pulsed IV methylprednisolone -- --
corticosteroids 1g/d for 3 to 5 days;
repeat monthly or
Oral dexamethasone
40 g/d for 4 days;
repeat monthly
 Immunoterapia de rutin
Treatment Dose Side effects Comments
IV immunoglobulin 2 g/kg divided over Headache, Relative
3 to 5 days, then Aseptic meningitis contraindication in
half dose monthly Nephrotoxicity patients with renal
as needed Hypersesnsitivity or vascular disease
reaction Aspirin prophylaxis
Thrombotic
complications

Plasmapheresis 50 ml/kg per Hypertension Monitor vital signs,

exchange four to Hypotension prothrombin time,
five exchanges over Coagulopathy partial
7 to 10 days Electrolyte thromboplastin
disturbances time, fibrinogen
 Immunoterapia de rutin
Treatment Dose Side effects Comments
Azathioprine 50 mg/d orally to Bone marrow Monitor blood
start, increase to 2 suppression count
mg/kg to 3 Hepatotoxicity AST, ALT, GGT
mg/kg/d Teratogenicity
Oncogenicity
Infection
Flulike
hypersensitivity
reaction (10%)
Methotrexate 5 mg/wk orally to Toxicity to bone Monitor blood
start, increase to marrow, liver pr count
10-20 mg/wk kidney, infection, AST, ALT, GGT
May be given alopecia, stomatitis, Blood urea
subcutaneosly teratogenecity, nitrogen,
oncogenecity, Creatinine
pulmonary fibrosis
 Immunoterapia de rutin
Treatment Dose Side effects Comments
Cyclophosphamide 1 mg/kg to 2 Hemorrhagic Intake fluids before
mg/kg/d orally cystitis, leukopenia, and after treatment
or alopecia, infection, Antiemetics as
500 mg/m2 to 1000 nausea, stomatitis, needed
mg/m2/mo iv pneumonitis, Monitor complete
(better tolerated) teratogenicity, blood count,
oncogenicity urinalysis
 Neuropatii ereditare

Cea mai frecvent form Charcot-Marie-Tooth (CMT)

Prevalena 40/100.000.
Alte cauze:
Neuropatie ereditar senzorie i neuropatie autonom
Neuropatie motor distal ereditar
Polineuropatie familial amiloidozic
Neuropatii asociate cu maladii ereditare multisistemice
aa ca leucodistrofia metacromatic, maladiile
mitocondriale i boala Refsum.
 Preponderent se transmite pe cale autosomal-
dominant
Slbiciunea i atrofia poriunii distale ale
membrelor
Picior scobit
Abolirea ROT
ngroarea trunchiurilor nervoase la palpaie
u sau fr de tulburri de sensibilitate
Transmiterea autosomal dominant n cadrul CMT

CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 18(1, Peripheral Neuropathy):39-59, February 2012.

 Genele cunoscute pentru declanarea CMT.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

Aparena membrelor inferioare n cadrul CMT1A
(atrofii distale, picior scobit, degete n ciocan)

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

 2 formaiuni bulbi de ciap la biopsia n. sural nerve n cadrul CMT1.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

CMT 1
 Bibliografie:
Asbury AK, Thomas PK. Peripheral nerve disorders. A practical approach. Second edn.
London: Butterworths, 1995.
Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy. Fourth edn. Philadelphia: WB Saunders, 2005.
Hughes RAC, Cornblath DR. Guillain-Barr syndrome. Lancet 2005;366:1653666.
Hughes RAC et al. Supportive Care for Guillain-Barr syndrome. Arch Neurol 2005;62:11948.
OBrien MD. Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. Fourth edn. Philadelphia,
USA: Elsevier Health Sciences, 2004.
Reilly MM. Sorting out the inherited neuropathies. Pract Neurol 2007;7:93105.
Report of a joint task force. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline on management of paraproteinaemic demyelinating neuropathies. Journal
of the Peripheral Nervous System 2006;11:919.
Report of a joint task force. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Journal of the Peripheral Nervous System 2005;10:2208.
Report of a joint task force. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve
Society guideline Guideline on Management of Multifocal Motor Neuropathy: Journal of the
Peripheral Nervous System 2006;11:18.
Stewart JD. Focal peripheral neuropathies. Fourth edn. Philadelphia: Lippincott, Williams and
Wilkins, 2011.
Dorsalgia cauza adresrii pacientului la medic

1. Hipertensiune arterial
2. Sarcin
3. Infecie acut a cilor
respiratorii
4. Durerea de spate

Anual n SUA 15 mln.

adresri (Hart et al. 1995)
Durerea lombar
 Dorsalgii
Date Epidemiologice

Prevalena 12-35 % (Maniadakis N., Gray A.

2000)

Episodul iniial de Cedeaz n 4-6 spt.

dureri lombare n 90% cazuri

Sindrom algic persistent Recuren n primul

> 6 sptmni - 10% an - 30%
 Etiologia

Dorsalgia este asociat de degenerescena

discului intervertebral
In 45% cazuri durerea lombar este de origine
discogen (Scwarzer AC. et al., 1994)
Articulaiile sacroiliace sau articulaiile faetare
sunt sursa durerii n 13% i respectiv 15% - 40%
cazuri
Structurile spinale mai frecvent afectate
Discurile intervertebrale
Articulaiile faetare

Osteoartrita vertebral
Spondiloz
Artrita faetelor
 Stenoza canalului vertebral

1. Stenoz central
2. Stenoza recesului
lateral
3. Stenoz foraminal
Instabilitate
segmental
Spondilolistez
Deplasare
anterioar
Retrolistez
Deplasare
posterioar
Listez lateral
Deplasare lateral
Deplasare axial cu
rotaie
Hipo- sau
hiperchifoz
segmental sau
lordoz
 Morfologie

L5 S1
L4- L5
L3-L4
 Hernia nucleului pulpos
Prolaps
Simptome uor
exprimate
Extrusie (hernie)
Simptome
moderate/severe
Secvestrarea discului
(tratament
chirurgical)
 Discul intervertebral cu fisuri n annulus
fibrosus

Pain Practice, 2010 (6), p. 560-579.

 Durerea radicular
Compresia i inflamaia
genereaz durerea
radicular
Componentele nociceptic i neuropatic n durerea lombar
pot fi prezente concomitent
Componentul nociceptic al durerii Componentul neuropatic al durerii
Manifestrile clinice ale patologiei
vertebrogene

Durerea
Rigiditatea
Limitarea micrilor
active
Deformiti
 Durerea radicular

Durerea radicular
L3/L4 partea anterioar a coapsei
L4/L5 - partea lateral
L5/S1 partea posterioar
 Durerea produs prin elongaia nervului.

Semnul elongaiei nervului sciatic manevra

Laseque:
faza I (a) i faza II (b).
 Metode complimentare de diagnostic

Imagerie
Spondilografie
Mielografie
TC
Mielografie TC
IRM
Discografie standardul de aur
Electromiografie
 Metode neuro-imagistice
sensibilitatea
IRM - 88%
Mielografia asociat cu TC - 81%
Mielografia convenional - 58%
TC - 50%
CT 50%
Mielografie 58%
Mielografie - 58% CT Mielografie 81%
 IRM
sensibilitatea 88 %
Stenoza canalului vertebral
 Tratamentul complex
Reducerea activitii fizice, imobilizarea
segmentului afectat
Infuzii epidurale cu steroizi
Tratament farmacoterapeutic
Biofeedback/tratament de relaxare
Psihoterapie

Rezultate contradictorii:
Acupunctura
Terapie manual
 Farmacoterapia
Antiinflamatorii nonsteroidiene
Analgezici atipici (antidepresive,
anticonvulsivante, neuroleptice)
Miorelaxante
Opioizi
 Rezultate contradictorii

Tracii
Acupunctura
Magnetoterapia
Injecii n punctele trigger
Hidroterapia
Nu sunt mai eficiente ca tratamentul sham, placebo)
(Cherkin DC et al. Ann Intern Med 2003; 138: 898-906.)
Stimularea transcutanat a nervilor electrici
(TENS) - eficient la 58-72% pacieni (Fishbain et
al. 1996), fr de efect (Bogduk N, 2002)
 Tratamentul chirurgical
- Ameliorare considerabil - primul an dup
operaie
- Nici o diferen peste 2-10 ani
H. Weber, Spine (Phila Pa 1976). Mar 1983;8(2):131-40.

Trialul SPORT (Spinal Patients Outcome

Research Trial) date neconcludente
Peste 3-4 ani de supraveghere: pacienii cu
hernii de disc ceva mai bine; cu
spondilolistez i canal ngust mai bine
Weinstein JN,J. Bone Joint Surg Am. 2009;91:1295-1304.
 V mulumesc!!!

www.societateaneurologilor.md