SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Nervul Median
Nervul median (C5 – T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se
desprinde în axilă din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) și medial al
plexului brahial, prin rădăcina laterală și respectiv medială, care se unesc anterior și
lateral de artera axilară. Nervul se află la început pe fața anterioară a mușchiului
subscapular, medial de mușchiul coracobrahial. Coboară, având posterior tendoanele
musculare ale latissimus dorsi și rotund mare, medial de mușchiul coracobrahial pe care îl
încrucișează. Apoi se așează medial de mușchiul brahial și biceps brahial. La braț, el
însoțește vasele brahiale. Față de arteră este situat (proximal) anterior și lateral, dar o
încrucișează apoi pe dinainte, așezându-se medial de ea. Împreună cu vasele brahiale
trece prin șanțul bicipital medial, pe sub expansiunea aponevrotică a mușchiului biceps și
apoi printre originile mușchiului rotund pronator. În continuare trece sub arcada de
origine a mușchiului flexor superficial al degetelor, în spațiul dintre acesta și mușchilor
flexori profund al degetelor și lung al policelui. 
În partea distală a antebrațului devine mai superficial, fiind așezat profund de
tendoanele mușchilor flexor radial al carpului și lung palmar. Trece pe sub retinaculul
flexorilor, anterior de tendoanele mușchilor flexori ai degetelor. El dă urmatoarele
ramuri:
  Ramuri musculare pentru mușchii anteriori ai antebrațului, mușchii eminenței
tenare și primii doi lombricali;
 Nervul antebrahial interosos anterior;
 Ramura palmară a nervului medial;  
 Nervii digitali palmari comuni.

Tunelul Carpian
Tunelul sau canalul carpian este reprezentat de spațiul de la nivelul mâinii care se
află între retinaculul flexorilor și oasele carpului.

Retinaculul flexorilor
La nivelul articulației radiocarpiene fascia antebrațului formează două chingi
fibroase, dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior, respectiv al
extensorilor posterior.
Retinaculul flexorilor se întinde de la tuberculul scafoidului și al trapezului până
la pisiform și cârligul osului cu cârlig. El este format la suprafață din fibre verticale și
oblice, iar profund din fibre transversale care formeaza ligamentul transvers al carpului.
Acest ligament delimitează împreună cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele
mușchilor flexori ai degetelor și nervul median spre palma. De pe fața sa profundă se
desprinde un sept fibros care se inseră pe navicular, trapezoid și capitat, determinând
formarea unui canal lateral pentru tendonul mușchiului flexor radial al carpului și a altuia
medial pentru nervul median si tendoanele mușchilor flexori.
 Secțiune transversă prin mână la nivelul tunelului carpian.

 Sindromul de tunel carpian (SCC) este o entitate clinică determinată de

compresiunea nervului median la nivelul articulației pumnului, cel mai des întâlnit tip de
neuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie și scăderea forței
musculare în teritoriul inervat de către nervul median și la ora actuală are o gamă de
tratamente chirurgicale și nechirurgicale cu rezultate excelente.
Sindromul de canal carpian este relativ comun și des întâlnit în populația generală.
În trecut a fost raportat ca apărând ulterior unei traume la nivelul încheieturii; a fost
deasemenea descris ca o progresie graduală de simptome ce survin la femei de vârstă
mijlocie. Ca nou tip de populație cu risc de a dezvolta această boală au fost raportați și
muncitorii din sectorul industrial, ale căror mâini și încheieturi sunt constant supuse
mișcărilor repetitive și diverselor traume.
Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorială, influențată în diverse
grade atât de factori locali cât și sistemici. Simptomele din sindromul de tunel carpian
sunt date de compresia nervului median la nivelul încheieturii mâinii, cu ischemie și cu
afectarea transportului axonal. Compresia este rezultatul creșterii presiunii în interiorul
canalului carpian.
Diferitele structuri histologice și caracteristicile mecanice ale tendoanelor LIAC,
peretelui osos carpian în raport cu nervul median sunt net in defavoarea nervului,
susceptibil de a fi comprimat in interiorul canalului carpian la cele mai mici variații
presionale la care este adaptat. Măsurările presiunii intracanalare au arătat că valorile
fiziologice sunt cuprinse între 222 si 400 mm H20. Există părerea că de la o anumită
limită a hiperpresiunii intracanalare crescută de diverse procese patologice inflamatorii
sau tumorale, nervul median intră in suferință, limita presională variind de la individ la
individ.
Compresia nervului afecteaza direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasă
de 20-30 mm Hg determină întârzierea fluxului sangvin venular în interiorul nervului. La
30 mm Hg apare afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificari
neurofiziologice manifestate ca disfuncție motorie și senzorială. Creșterea suplimentară a
presiunilor determină sporirea blocajului senzorial și motor. La 60-80 mm Hg se poate
oberva oprirea completă a fluxului sangvin intraneural. Un studiu a relevat o presiune
medie intracanalară de 32 mm Hg la pacienții cu sindrom de tunel carpian, în comparație
cu 2 mm Hg în cazul grupului de control.
Studiile în dinamica făcute prin RMN arată că flexia și extensia pumnului la peste
45° duc la creșterea importantă a presiunii în canalul carpian.
Etiopatogenia acestei afecțiuni poate fi grupată în trei categorii: reducerea
capacității conținătorului, creșterea de volum a conținutului (ex. macrodactilia) și
idiopatice.
Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremitații
inferioare ale radiusului, urmate de luxațiile carpului, contuzii și entorse, plăgi și arsuri
ale regiunii fără leziune nervoasă inițială. Sindromul poate coexista cu alte afecțiuni:
sindrom algo-neurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinită nodulară (deget în resort),
sindrom de canal Guyon, maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza, diabet,
insuficiență renală, polineuropatie.
Sindromul de tunel carpian se poate întâlni în cadrul sindroamelor de
compresiune etajată ('duble crush syndrome'), cea mai frecventă fiind asocierea cu
sindromul de defileu scalenic. În acest caz, nervul median este comprimat la un nivel
secundar, la distanță de încheietură, astfel scăzând pragul nervului median pentru
producerea simptomelor din sindromul carpian. Dacă un nerv este comprimat la mai
multe niveluri, el poate fi elongat în urma mișcării normale din articulație. În plus față de
presiune, tracțiunea sau alungirea pot produce alterări ale circulației intraneurale. O
elongație de 8% poate avaria fluxul venular, iar una de 15% poate suprima complet
microcirculația de la nivelul nervului.

Clasificarea sindromului de tunel carpian se face astfel:

1.Sindromul de canal carpian acut este mai rar întâlnit și rezultă de obicei în
urma unei traume; este caracterizat de apariția bruscă și dezvoltarea rapidă a
simptomelor. Cea mai frecventă cauză este imobilizarea gipsată a încheieturii, după o
fractură, în poziție de flexie și deviație ulnară. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau
dislocări de oase carpiene/metacarpiene, tromboza de arteră mediană, sângerarea locală.
Acest tip de compresie nervoasă poate fi considerat analog unui sindrom de
compartiment și trebuie tratat cu atenție. În cazul în care simpotomele nu se remit in 6-8
ore de la debut, se impune imediat sancțiunea chirurgicală.

2.Sindromul de canal carpian cronic. Pacienții cu sindrom carpian cronic

incipient se plâng de durere și parestezie în teritoriul de distribuție al nervului median;
durerile sunt mai intense noaptea sau după anumite activități. Modificările majore
nervoase sunt încă absente, deși transportul axonal este afectat. Pacienții în acest stadiu
beneficiază de tratament conservator: infiltrații cu corticosteroizi, atele sau schimbarea
activităăilor ce precipiteaza simptomele.
La pacienții cu formă intermediară simptomele devin persistente iar rata de
răspuns la tratamentul nechirurgical scade. În forma cronică avansată funcția senzitivă și
motorie se pierde complet, forța musculară scade, iar modificările morfologice ale
nervului sunt evidente: edem endoneural, fibroza medianului, demielinizare și degenerare
axonală. Majoritatea pacienților însă au un raspuns bun dupa operația de eliberare a
tunelului carpian; totuși o parte dintre pacienți nu se recuperează.

Tratament
I. Tratamentul nechirurgical
 II. Tratamentul chirurgical este recomandat în neuropatiile de cauză
compresivă, eliminându-se factorul care produce compresie asupra nervului. Scopul
intervenției microchirurgice este de a restaura continuitatea anatomică a nervului și de
grefare a unui nerv. În cazul unui tendon, se alege calea transplantului. Se pune problema
unei imobilizări totale sau doar a antebrațului pentru o perioadă scurtă de timp, în urma
unei suturări chirurgicale a nervului sau în cazul paraliziei totale a segmentului. În urma
imobilizării urmărim protejarea suturii nervului, prevenirea unor poziții vicioase din urma
dezechilibrului muscular și tratamentul simultan al unor leziuni asociate ( fracturi, luxații,
entorse).

Tratamentul postoperator Este, în general, nevoie de mai mult timp pentru

recuperare după eliberarea deschisă a tunelului carpian. Durerea, de obicei, începe să
scadă în intensitate, dar este posibil să existe sensibilitate crescută în zona de incizie
pentru mai multe luni dupa intervenția chirurgicală. Pacienții care așteaptă prea mult timp
să ceara sfatul medical, au uneori dificultăți de adaptare după intervenția chirurgicală.
 Abilitățile de adaptare slabe, durerea persistentă si amorțeala, pot duce la
dezamăgire sau nemulțumire față de rezultatele intervenției chirurgicale. Recuperarea
poate dura mai mult decât era de așteptat, atunci când leziunile nervilor sunt severe. În
unele cazuri, simptomele nu sunt atenuate în întregime.
După scoaterea firelor la 14 zile postoperator, trebuie sînceput prgramul
kinetoterapeutic pentru șase până la opt săptămâni. Protocolul utilizat trebuie să integreze
la început tehnici pentru reducerea durerii și inflamației. Obiectivele kinetoterapeutice
sunt prevenirea inflamației, prevenirea atrofierei nervului, menținerea/câștigarea
mobilitâții și stabilitâții articulației, menținerea/ câștigarea forței și rezistenței musculare,
menținerea, perfecționarea și dezvoltarea îndemânării.
Protocolul de recuperare postoperator constă în:
 Masaj - masajul blând la incizie poate ajuta la reducerea sensibilității în jurul
inciziei, și la limitarea formării de țesut cicatricial.
 Exerciții - sunt folosite exerciții speciale pentru a încuraja alunecarea normală a
tendoanelor, și a nervului median în tunelul carpian. Pe măsură ce apare progresia,
vor fi introduse exerciții care vor ajuta la tonifierea mușchilor brațului,
antebrațului și mâinii. Alte exerciții sunt folosite pentru a îmbunătăți controlul
motor și dexteritatea în mână.
 CAZ CLINIC
Sindrom de tunel carpian cauzat de lipom

Introducere
Lipomul țesutului moale este cea mai frecvent întâlnită tumoră benignă la nivelul
membrelor, deși apariția lipomului la mână rămâne foarte rar întâlnită (între 1% și 3,8%
dintre tumorile benigne întâlnite). Sindromul de tunel carpian este cea mai întâlnită
compresie periferică, dar o astfel de afecțiune provocată de o excrescență este mult mai
rară. Se prezintă un caz deosebit al unei femei de 70 de ani care prezintă un sindrom de
tunel carpian datorită unei comprimări a nervului median de către un lipom.
Pacient
În urmă cu 6 luni, o femeie de 70 de ani, stângace, fără antecedente sau istoric de
patologii, se prezintă cu amorțeală și senzație de furnicături în mâna stângă, fiindu-i
afectat degetul mare, arătătorul și degetul mijlociu și cu o prehensiune deficitară. În urma
anamnezei, s-a descoperit că există o evoluție progresivă a unei acroparestezii nocturne.
Examenul clinic nu a arătat niciun fel de masă sau țesut moale la palpare, iar gradele de
flexibilitate erau în limite normale (extensie 70, flexie 75). S-a observat o scădere a
sensibilității pe teritoriul inervat de nervul medial, în comparație cu mâna contralaterală,
fără însă vreo urmă de deficit motor. Semnul Tinel a fost pozitiv la încheietură. În urma
testelor s-a confirmat diagnosticul de sindrom de tunel carpian. Radiografiile standard nu
au arătat niciun fel de anomalii.
Pacienta a fost supusă intervenției chirurgicale, cu anestezie locoregională.
Pacienta a fost așezată în decubit dorsal. A fost aleasă o abordare palmară convențională,
a fost incizizat ligamentul carpian transversal. Intraoperator, a fost descoperită o masă
lipomală, care a aplatizat nervul medial, comprimându-l. Tumora a fost înlăturată,
măsurând 2.5 x 1.5 x 1 cm. Nu a fost necesar niciun fet de imobilizare. La două luni
postoperator, în urma unei evaluări, s-a remarcat că pacienta își recăpătase complet
funcționalitatea, prehensiunea se îmbunătățise, iar acropareza nocturnă a dispărut
complet.
 Discuții
Lipoamele sunt tumori dezvoltate din celule adipocite mature, deobicei
încapsulate, care cresc lent, fapt care explică mărimile impresionante la care ajung până
sunt diagnosticate, mai ales când se află în zone adânci. Lipoamele sunt rareori dureroase
și deseori descoperite prin palparea unei mase moi, regulate și mișcabile, atunci când sunt
superficiale.
Localizarea lipoamelor în mână rămâne rar întâlnită – doar 5% din cazuri, și
depinzând de locație, pot cauza compresie interosoasă a nervului în antebraț, sindrom de
tunel carpian, sau chiar compresie a nervilor digitali.

Concluzii
Lipoamele nu sunt comun întâlnite în mână sau încheietură, rareori cauză a
sindromului de tunel carpian, dar sunt totuși o posibilă cauză. Este necesară o expertiză
clinică amplă, explorare funcțională prin electromiografie, studiere morfologică și RMN.
Metoda chirurgicală completă este benefică și recuperarea funcțională este
garantată în cea mai mare măsură. Studierea histologică după extirparea completă a
tumorii este necesară pentru a confirma că nu este vorba despre despre liposarcom
(tumoră malignă).
 Bibliografie

1. Phalen George S. M.D, “The Carpal-tunnel Syndrome: Clinical Evaluation of 598

Hands”, Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007): March/April 1972 -
Volume 83 - Issue - ppg 29-40;
2. Radford Tanzer, “The Carpal-Tunnel Syndrome, A Clinical and Anatomical Study”, The
Journal of Bone & Joint Surgery: June 1959 - Volume 41 - Issue 4 - p 626-634;
3. Langloh Nikolas D. M.D.; Linscheid, Ronald L. M.D., “Recurrent and Unrelieved
Carpal-tunnel Syndrome”, Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007):
March/April 1972 - Volume 83 - Issue - ppg 41-47;
4. Keith MW, Masear V, Chung KC, Maupin K, Andary M, Amadio PC, Watters WC 3rd,
“American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis
of carpal tunnel syndrome”, The Journal of Bone and Joint surgery. American Volume,
01 Oct 2009, 91(10):2478-2479.
5. Rahul S Gandhi, Dr,1 A K Manoj Kumar, “PA01.49.Carpal tunnel syndrome: A case
report”, From 5th World Ayurveda Congress 2012 Bhopal, Madhya Pradesh, India. 7-10
Dec 2012
6. Mohamed Ali Sbai, Sofien Benzarti, Hichem Msek, Monia Boussen, Adel Khorbi,
“Carpal tunnel syndrome caused by lipoma: a case report”, Pan African Medical Journal
Report, June 2020, pg. 156-158;

Link-uri video:
7. https://www.youtube.com/watch?
v=sD_jUhx7A5Q&t=7s&ab_channel=ClinicadeOrtopedieArcalife
8. https://www.youtube.com/watch?v=z7mGU7877SE&t=17s&ab_channel=Bob%26Brad