CHIRURGIA MAINII

Chirurgia mainii
Una din ramurile de prima
importanta ale specialitatii de
chirurgie plastica si microchirurgie
reconstructiva.

Patologia traumatica a mainii

reprezinta aproximativ 60% din
totalul cazurilor de chirurgie a mainii
rezolvate chirurgical
( celelalte fiind reprezentate de patologia tumorala,
malformativa, postcombustionala etc.)

MANA SI ANTEBRATUL

UNITATE MORFOFUNCTIONALA

DOMENII
TRAUMATISMELE MAINII
SECHELE POSTTRAUMATICE
ARSURILE MAINII SI SECHELE
POSTCOMBUSTIONALE
INFECTIILE MAINII
TUMORILE MAINII
BOALA DUPUYTREN
SD DE COMPARTIMENT SI BOALA VOLKMANN
MANA SPASTICA SI MANA REUMATOIDA
SD DE COMPRESIUNE NERVOASA
MALFORMATII CONGENITALE

FUNCTIILE MAINII
Prehensiunea
Organ de simt
Functie sociala
Comunicare

TRAUMATISMELE
TRAUMATISMELE MAINII
MAINII
SECHELE
SECHELE POSTTRAUMATICE
POSTTRAUMATICE

LEZIUNI
LEZIUNIOSTEOARTICULARE
OSTEOARTICULARE

FRACTURI
FRACTURI

LEZIUNI
LEZIUNITENDINOASE
TENDINOASE

LEZ
LEZALE
ALETENDOANELOR
TENDOANELOR
FLEXOARE
FLEXOARE

LEZIUNI
LEZIUNINERVOASE
NERVOASE

SECTIUNI
SECTIUNINERVOASE
NERVOASE

LUXATII
LUXATII
COMPRESIUNI
COMPRESIUNINERVOASE
NERVOASE
LEZ
LEZALE
ALETEND
TEND
EXTENSOARE
EXTENSOARE

COMPLICATII
COMPLICATII

LEZIUNI
LEZIUNITEGUMENTARE
TEGUMENTARE
SI
SIDE
DEPARTI
PARTIMOI
MOI

AMPUTATII
AMPUTATII

FARA
FARADEFECTE
DEFECTEDE
DE
SUBSTANTA
SUBSTANTA

DEFECTE
DEFECTETEGUMENTARE
TEGUMENTARE
SI
SIDE
DEPARTI
PARTIMOI
MOI

In cazul urgentelor posttraumatice

exista o serie de principii
terapeutice, o succesiune de
manevre medicale, care corect
aplicate pot duce la rezultate
functionale de buna calitate, cu
minimalizarea sechelelor
posttraumatice.

PRINCIPIUL URGENTEI
AMANATE
ETAPA I: Excizia plagii,
a tesuturilor
devitalizate, necroze,
sfaceluri; hemostaza
ETAPA II: Repararea
structurilor anatomice
lezate, la 24-72 ore

Manipularea atraumatica a tesuturilor

Utilizarea tehnicilor microchirurgicale
pentru repararea structurilor vasculare si
nervoase lezate
Evitarea suturilor in tensiune la nivelul
tuturor structurilor
Mobilizarea precoce si folosirea ortezelor

Ordinea de reparare a structurilor

anatomice afectate
Osteosinteza si refacerea capsulei
articulare
Sutura arteriala
Sutura venoasa
Tenorafia si miorafia ( intai TF apoi TE )
Suturile nervoase
Sutura tegumentara sau acoperirea
defectelor tegumentare

METODE DE ACOPERIRE
Sutura simpla
Grefa de piele
Lambouri locale
Lambouri axiale
Lambouri perforatoare
Lambouri transferate liber
Replantarea

ANATOMIA
MAINII SI
ANTEBRATULUI

ANATOMIE

ATM IMPORTANTA
FUNCTIONALA DEOSEBITA

ANATOMIE
IMPORTANTA MM
INTRINSECI IN
FLEXIA DG

ROLUL SCRIPETILOR

FP CORP
MUSCULAR COMUN

CANALUL CARPIAN SI
CANALUL GUYON

CULISELE
EXTENSORILOR

ANATOMIE

CIRC ARTERIALA BOGATA.

ANASTOMOZE MULTIPLE

ARCADELE PALMARE

ANATOMIE
N. ULNAR-PRINCIPALUL
N MOTOR

N. MEDIAN-PRINCIPALUL N
SENZITIV

ANATOMIE
N. ULNAR-PRINCIPALUL
N MOTOR

N. MEDIAN-PRINCIPALUL N
SENZITIV

COMPENSAREA FUNCTIEI
PIERDUTE

Anomalii :
Exist o serie de malformaii congenitale ce implic
modificri ale scheletului antebraului i articulaiilor de la
acest nivel. Sunt descrise :
Amputaii congenitale la nivelul antebraului sau braului
Phocomelia distal , ce presupune absena oaselor
antebraului , iar mna este prins de humerus.
Mna strmb radial , ce presupune modificri de volum ale
radiusului sau absena parial sau total.
Mna strmb ulnar , cu hipoplazii sau absen parial sau
total a ulnei.
Sinostoze la nivelul articulaiilor radioulnar proximal (cea
mai frecvent), radioulnar distal, radiocarpian sau la
nivelul membranei interosoase.
Mna n oglind (dimelia ulnar) prezena a dou cubitusuri
i absena radiusului.
Boala Madelung malformaie congenital ce implic
modificri scheletale generalizate. Deformarea clasic la
nivelul antebraului e reprezentat de scurtarea radiusului la
nivelul 1/3 distale

Tegumentul antebraului
este subire , fin , elastic , mobil , la nivelul regiunii
anterioare i pe bordul medial. Conine puini foliculi
piloi i numeroase glande sudoripare . esutul
conjunctiv subcutanat , moderat dezvoltat , este
areolar n partea lateral i lamelar n cea medial ,
unde formeaz fascia superficial.
Tegumentul feei dorsale i bordului lateral este mai
gros , mobil i conine numeroi foliculi piloi i puine
glande sudoripare.
La nivelul olecranului , pielea este aspr , groas i cu
foarte puine conexiuni la esuturile subjacente ,
avnd o mare mobilitate. Pe faa anterioar a regiunii
gtului minii se observ 3 pliuritegumentare , care
corespund dinspre proximal spre distal : procesului
stiloid al ulnei , articulaiei radiocarpiene i articulaiei
mediocarpiene.

Fascia superficial

( tela

subcutanea )

este mai bine reprezentat n regiunea

medial i n 1/3 superioar a antebraului ,
unde nglobeaz esut grsos , nervi
cutanai , vene superficiale i vase limfatice

Sistemul venos superficial al antebraului cuprinde :

Vena cefalic , ncepe la 1/3 inferioare a bordului radial i primete
tributare att de la nivelul feei posterioare , ct i anterioare a
antebraului . La nivelul plicii cotului comunic cu vena mediobasilic ,
tot aici existnd i un ram comunicant cu sistemul venos profund.
Vena cefalic accesorie se formeaz dintr-un plex venos pe faa
dorsal n 1/3 inferioar a antebraului . ntlnete vena cefalic sub
plica cotului. n unele cazuri , vena cefalic accesorie pornete din
vena cefalic deasupra articulaiei radiocarpiene i o rentlnete n 1/3
superioar a antebraului. Un important ram venos oblic face legtura
ntre vena cefalic i vena basilic pe faa posterioar a antebraului.
Vena basilic are originea n partea ulnar a reelei venoase a dosului
minii. Merge pe bordul ulnar al antebraului , iar la nivelul plicii cotului
ntlnete vena median a antebraului.
Vena median a antebraului dreneaz sngele venos de la nivelul feei
volare a antebraului. Merge pe partea ulnar a feei anterioare a
antebraului i se vars n vena basilic. ntr-un numr mic de cazuri ,
n 1/3 superioar se mparte n 2 ramuri , una se vars n vena
basilic , iar cealalt n vena cefalic.

VENELE SUPERFICIALE ALE

ANTEBRAULUI
1.Vena cefalic
2.Vena basilic
3.Vena median
cubital
4.Vena median a
antebraului
5.Nervul antebrahial
cutanat lateral
6.Nervul antebrahial
cutanat medial.

Sistemul limfatic superficial al

antebraului

Vasele eferente de la nivelul feei volare a

minii frmeaz 2-3 colectoare care merg pe faa
anterioar a antebraului. Colectoarele dorsale
se divid n 2 grupe care se distribuie pe cele 2
borduri , radial i ulnar , ale antebraului.

Inervaia cutanat

este asigurat de nervii cutanat

antebrahial lateral i antebrahial
posterior la nivelul feei posterioare a
antebraului i de nervii cutanat
antebrahial lateral i cutanat antebrahial
medial la nivelul feei anterioare a
antebraului.

Fascia antebrahial profund :

Fascia antebrahial profund , ce se continu proximal cu fascia brahial , este o

membran dens , formnd o teac pentru muchii antebraului. Prezint ataamente ,
posterior , la nivelul olecranului i pe faa posterioar a ulnei , iar din ea se desprind
numeroase septuri intermusculare care nconjoar fiecare corp muscular .
Deasupra tendoanelor flexoare , n apropierea articulaiei pumnului , fascia se
ngroa i formeaz ligamentul carpal volar. Acesta se continu cu ligamentul transvers al
carpului i formeaz o teac pentru tendonul palmar lung , ce trece pe deasupra acestui
ligament pentru a se insera pe aponevroza palmar. Posterior , la nivelul articulaiei pumnului ,
este ngroat prin adiionarea multor fibre transversale i formeaz ligamentul dorsal al
carpului.
Fascia antebrahial este mai groas dorsal dect volar i n partea superioar fa de
cea inferioar. n partea proximal este tensionat de fibre tendinoase din muchii biceps i
triceps brahial.
Fascia reprezint originea pentru unele fibre musculare , n special n partea
superioar a bordurilor medial i lateral ale antebraului. n afara septurilor verticale care
separ corpurile musculare , exist i septuri transversale , att pe faa posterioar ct i pe cea
anterioar , ce separ grupele musculare superficiale de cele profunde. La nivelul fasciei exist
orificii , prin care trec nervii i vasele sangvine. Un orificiu important exist la nivelul plicii
cotului , prin care trece o comunicant venoas ce face legtura ntre sistemul venos profund i
cel superficial.

Muchii lojei
volare a
antebraului

Inervaia musculaturii volare

este asigurat de nervul median, cu excepia
flexorului ulnar de carp i a prii ulnare a flexorului
profund al degetelor care primesc ramuri din nervul
ulnar.
In 1881 Richard Von Volkman a descris contractura
i paralizia ce apar dup traumatisme ale
membrului superior i sunt atribuite ischemiei
musculare. Ischemia muscular poate s apar
indirect prin lezarea vaselor majore proximale, sau
direct cnd se dezvolt la locul leziunii. In ambele
variante se dezvolt sindroame compartimentale,
urmate de necroze musculare mai mult sau mai
puin ntinse, iar dup o perioad de timp se ajunge
la contractura tipic , cu retracia n flexie a
degetelor i minii i modificri nervoase ce merg
pn la paralizii.

Nervul median
trece prin anul bicipital medial alturi de vasele brahiale, pe sub expansiunea
aponevrotic a bicepsului i apoi printre capetele de origine ale rotundului
pronator. Apoi trece pe sub arcada de origine a flexorului superficial al degetelor i
n spaiul dintre flexorii profund i superficial ai degetelor. n 1/3 distal a
antebraului devine superficial, situndu-se sub tendoanele palmar lung i flexor
radial de carp. Trece pe sub retinaculul flexorilor anterior de tendoanele flexoare.
Ramuri:
rr. musculare pentru muchii anteriori ai antebraului (cu excepia flexorului
ulnar de carp i prii mediale a flexorului profund al degetelor), muchii
eminenei tenare (cu excepia adductorului i capului profund al flexorului
scurt de police) i primii doi lombricali.
n. interosos anterior ia natere sub rotundul pronator merge mpreun cu a.
interosoas anterioar pe membrana interosoas i inerveaz muchii
profunzi ai lojei anterioare
r. palmar se desprinde proximal de retinaculul flexorilor i inerveaz
eminena tenar i palma
nn. digitali palmari comuni n numr de trei, se gsesc n primele trei spaii
interosoase.

Nervul ulnar
este situat posterior de a. brahial. Ajunge n anul n. ulnar unde se
afl ntre cele dou aa. colaterale ulnare, apoi trece printre cele dou
capete de origine ale flexorului ulnar de carp. Insoete a. ulnar fiind
situat medial de aceasta. In 1/3 distal trece anterior de retinaculul
flexorilor i lateral de osul pisiform.
Ramuri:
rr. musculare pentru flexorul ulnar de carp i fasciculele mediale ale
flexorului profund al degetelor.
r. profund palmar perforeaz originea muchiului scurt flexor al
degetului 5 i nsoete arcada palmar profund. D ramuri pentru
muchii eminenei hipotenare, interosoi, ultimii 2 lombricali , adductor
al policelui i fasciculului profund al flexorului scurt al policelui.
r. palmar inerveaz tegumentul eminenei hipotenare.
r. posterioar se desprinde n 1/3 inferioar a antebraului i d ramuri
senzitive dorsale pentru degetul 5 falanga proximal a degetului 4 i
ulnar a falangei proximale a degetului 3.
nn. digitali palmari comuni pentru spaiul 4 i bordul ulnar deget 5.

Ramul senzitiv al nervului

radial

se desprinde la nivelul cotului, merge lateral de a.

radial
pe
marginea
anterioar
a
muchiului
brahioradial. Se anastomozeaz cu ramuri din nervii
cutanat antebrahial posterior i musculocutanat. Se
termin cu 3 nervi digitali dorsali pentru police i
primele 2 spaii interosoase.

Muchii lojei laterale:

Sunt n numr de 4:
Brahioradialul are originea pe faa extern a humerusului i se
inser distal pe stiloida radial. Este flexor al antebraului pe bra i
accesor supinator (cnd antebraul este n pronaie ) i pronator
( cnd antebraul este n supinaie ).
Extensorul lung radial de carp are originea pe faa extern a
humerusului i se inser pe faa posterioar a bazei
metacarpianului 2. Este extensor i abductor al minii pe antebra.
Extensorul scurt radial de carp are originea pe epicondilul humeral
i se inser pe faa posterioar a bazei metacarpianului 3. Este
extensor al minii i accesor abductor al minii pe antebra.
Muchiul supinator are originea pe epifiza proximal i marginea
extern a cubitusului i se inser pe faa anterioar i extern a
radiusului. Este supinator al antebraului.

Extensor Digitorum
Communis
Extensor Digiti Quinti
Propruis
Extensor Carpi
radialis L/B
Extensor Carpi
Ulnaris
Brachioradialis

Abductor Pollicus Longus

Extensor Pollicus Longus
and Brevis
Extensor indicis Proprius
Supinator

Vasele i nervii lojei posterioare:

Artera interosoas psterioar dup emergena din a.

interosoas comun trece posterior printre coarda oblic i
marginea superioar a membranei interosoase. Merge ctre distal
ntre muchii superficiali i cei profunzi ai lojei posterioare dnd
ramuri nutritive ambelor categorii.Este acompaniat de nervul
interosos posterior. La nivelul 1/3 inferioar a antebraului se
anastomozeaz cu terminaii ale a. interosoase anterioare i cu
reeaua arterial carpian dorsal.
Nervul interosos posterior. Nervul radial se divide la plica
cotului n: ramura superficial ( senzitiv ) i ramura profund ,
care trece printre fasciculele muchiului supinator , nconjoar
colul radiusului , ajungnd ntre muchii superficiali i cei profunzi
ai lojei dorsale a antebraului. Dup ce d ramuri musculare n 1/3
superioar , capt numele de nerv interosos posterior i merge
mpreun cu a. interosoas posterioar, distribuindu-se muchilor
profunzi ai lojei dorsale. Muchii brahioradial i lung extensor al
carpului primesc ramuri nervoase din nervul radial nainte de
bifurcarea acestuia, fapt important pentru diagnosticul de sediu al
leziunilor de nerv radial.

Articulaiile minii
1- articulatio radioulnaris distalis
2- lig.collaterale carpi ulnare
3- lig.pisohamatum
4- lig.pisometacarpeum
5- hamulus ossis hamati
6- ligg.carpometacarpea palmaria
7- ligg.metacarpea palmaria
8- ligg.metacarpea transversa profunda
9- articulatio metacarpophalangea
10- vagina fibrosa digitorum manus
11- articulationes interphalangeae
12- tendo m.digitorum profundi
13- tendo m.digitorum superficialis
14- ligg.collateralis
15- articulatio carpometacarpea pollicis
16- os capitatum
17- lig.carpi radiatum
18- lig.collaterale carpi radiale
19- lig.radiocarpeum palmare
20- os lunatum
21- radius
22- membrana interossea antebrachii
23- ulna

Malformaii congenitale scheletice i articulare la nivelul

minii:
acheiria - absena minii
adactilia - absena unui deget
afalangia - absena unei falange
mna n clete sau mna despicat - absena razelor digitale centrale
hipoplazia digital
sinostoze radiocarpiene i metacarpofalangiene i sinfalangismul
sindactilia - unirea degetelor (poate fi numai de pri moi sau/i
osoas)
clinodactilia
prezena osului delta supranumerar la nivelul degetelor
polidactilia i trifalangismul policelui
polidactilia central sau postaxial
mna n oglind (dimelia ulnar )- prezena a dou cubitusuri cu
razele digitale aferente i absena radiusuluii a policelui
macrodactilia
boala Madelung- anomalii scheletice generalizate.

Pielea
la nivelul palmei difer considerabil de cea de la nivelul antebraului.
Este groas, dens i are un strat epidermic foarte bine reprezentat.
La nivelul eminenei tenare aceste caracteristici sunt mai atenuate.
Tegumentele palmare sunt bogate n terminaii nervoase libere i
foarte bine vascularizate, sunt lipsite de foliculi piloi i glande
sebacee i bogate n glande sudoripare. Sunt descrise trei pliuri
palmare de flexie , proximal , mijlociu i distal. Degetele sunt unite
bazal prin pliuri sau spaii interdigitale . Acestea se ntind pn la
primei falange iar marginea lor liber se continu cu pliurile de flexie
proximale de la nivelul degetelor. La nivelul degetelor pielea devine
mai fin , n special la nivelul pliurilor de flexie i la nivelul falangelor
distale. La acest nivel papilele dermice formeaz amprentele digitale ,
particulare fiecrei persoane. Paniculul adipos este compartimentat n
areole de septurile conjunctive care pleac de la derm la aponevroza
palmar. In regiunea tenarian esutul adipos e slab reprezentat,
neseptat, avnd structur lamelar . La nivelul eminenei hipotenare
imediat sub derm este muchiul palmar scurt. In paniculul adipos se
gsesc vasele i nervii superficiali. De pe eminena tenar i
hipotenar pornesc ramuri venoase spre originea dorsal a venelor
cefalic i basilic.

Inervaia senzitiv a tegumentelor palmare

este dat de ramuri ale nervilor median i ulnar,
la care se poate aduga n partea lateral a
eminenei tenare un ram din nervul radial.

Venele digitale volare ale

fiecrui
deget
sunt
conectate cu cele dorsale i
dreneaz n acestea prin
comunicante oblice.

Vasele limfatice superficiale ale feei volare ale

degetelor i minii sunt mai bine reprezentate dect
reeaua dorsal. Vasele colectoare apar la baza
degetelor , apoi cele palmare dreneaz n colectoare
bine reprezentate dispuse la nivelul feei volare a
gtului minii i la nivelul bordurilor laterale ale
minii.

Ligamentul carpal transvers

este o band fibroas , puternic, ce se inser pe pisiform, os cu
crlig , scafoid i trapez i formeaz mpreun cu masivul osos carpal
un tunel osteofibros- canalul carpian. Acest canal conine nervul
median i 9 tendoane flexoare mpreun cu tecile lor sinoviale.
Prezena unor corpuri musculare ale flexorului superficial ,
palmarului lung sau muchilor lombricali la acest nivel poate
determina comprimarea componentelor din tunelul carpian.
Superficial de ligamentul carpal transvers se gsete o a doua fascie
(ligamentul carpal volar) care continu fascia antebrahial i se
continu la nivelul palmei cu aponevroza palmar. Aceste dou
formaiuni fibroase formeaz mpreun retinaculul flexorilor.
La nivelul bordului ulnar ligamentul carpal volar formeaz tavanul
canalului Guyon ce conine artera i nervul ulnar .Sindromul de
canal carpian reprezint suferina nervului median n canalul
carpian prin compresiuni de diferite cauze: traumatice, inflamatorii,
tumorale , metabolice, reumatismale, anomalii anatomice.
Tratamentul este chirurgical i presupune secionarea retinaculului
flexor i eliberarea nervului median. Sindromul de canal Guyon
const n suferina nervului ulnar n acest canal, iar cauzele sunt
similare cu cele prezentate anterior.Tratamentul presupune
sectionarea ligamentului volar carpal care nchide acest canal.

Aponevroza palmar
are form triunghiular, cu vrful proximal. Este
alctuit din elemente fibroase longitudinale dublate de
fibre traansversale. De pe faa profund pleac septuri
care separ tecile muchilor flexori ai degetelor i
pediculii vasculo-nervoi. Fibrele longitudinale formeaz
fascicule pretendinoase i se termin la nivelul
tegumentelor volare ale degetelor. Ele pot fi sediul
retraciilor fibroase din boala Dupuytren, boal ce
produce retracia n flexie ireductibil a degetelor.
Tratamentul su const n extirparea chirurgical a
aponevroze palmare. Fibrele transversale sunt slab
reprezentate proximal i bine reprezentate distal unde
formeaz 7 arcade : 4 digitale, pe sub care trec
tendoanele flexoare ale degetelor i 3 interdigitale , pe
sub care trec tendoanele muchilor lombricali i
pediculii vasculo-nervoi.

Fascia palmar profund

se inser pe oasele metacarpiene cu excepia celui deal treilea i acoper spaiile interosoase i
metacarpienele. Proximal se confund cu capsula i
ligamentele palmare dintre oasele carpiene, iar distal
cu ligamentul metacarpian transvers. Intre ea i
metacarpiene se formeaz lojile muhilor interosoi.
Cunoaterea dispoziiei acestor septuri conjunctive are
un rol important
n tratamentul chirurgical i
nelegerea propagrii infeciilor minii . Aceste septuri
vor limita diseminarea unei infecii, astfel c , sunt
descrise flegmoane palmare ale lojei tenariene ,
mediopalmare sau hipotenariene.

Tendoanele flexoare (TF) ale degetelor i tecile lor:

TF superficiale i profunde ale degetelor trec prin tunelul carpian (cele
superficiale n plan superficial ), apoi la nivel palmar au o distribuie n
evantai , mergnd cte dou (superficial i profund ), ctre degetul
aferent. La nivel palmar , pe tendoanele flexoare profunde se inser
muchii lombricali . La nivelul articulaiilor metacarpofalangiene , TF
ptrund ntr-un tunel osteofibros format de faa anterioar a falangelor
osoase i tecile fibroase ale degetelor . Aceste teci constau dintr-o serie
de formaiuni fibroase bine definite , unele cu fibre transversale ,
dense, se numesc scripei inelari i altele dispuse oblic , mai laxe
scripei oblici.
Exist 5 scripei inelari (A1-A5) i 3 oblici (C1-C3) pentru fiecare
deget. Excepie face policele care are 2 scripei inelari i 1 oblic. Rolul
acestor scripei este de contenie a tendoanelor. In cazul lezrii
acestora , la flexia degetelor , tendoanele s-ar deprta de planul osos
iar amplitudinea micrii scade (efect de coard de arc).
La nivelul falangei proximale TF superficial se divide n dou bandelete
care nconjoar TF profund, acesta devenind superficial (chiasma
tendinoas ). TF superficial se inser pe baza falangei medii, iar TF
profund la nivelul bazei falangei distale.

Flexor Pollicis Brevis

Adductor Pollicis
Palmaris Brevis
Flexor Pollicis Brevis
Opponens Pollicis

 Opponens Digiti
Minimi
Flexor Digiti
Minimi
Abductor Digiti
Minimi

Ramurile a. radiale la nivelul minii sunt:

r. palmar superficial care particip la formarea arcadei palmare
superficiale; irig muchii eminenei tenare.
a. principal a policelui se desprinde din a. radial n traiectul ei prin
primul spaiu interosos. Trece ntre muchiul opozant i scurt flexor al
policelui, apoi la nivelul capului metacarpianului I d dou ramuri
arteriale pentru police.
a. radial a indexului se desprinde n apropierea precedentei i
merge ntre primul interosos dorsal i adductorul policelui apoi merge
pe partea radial a indexului avnd anastomoze cu a. digital
colateral ulnar a indexului. Poate avea originea ntr-un trunchi
comun cu a. princeps pollicis, sub numele de prima a. metacarpian
volar.
arcada arterial palmar profund este n contact direct cu bazele
metacarpienelor 2, 3 i 4 i se formeaz prin unirea a. radiale cu
ramura profund a a. ulnare care este de calibru mai mic. Este
acoperit de tendoanele flexoare. Din arcad iau natere aa.
metacarpiene palmare, n numr de 4. n spaiile interosoase dau
ramuri perforante pentru aa. metacarpiene dorsale, anastomoznduse apoi la baza degetelor cu arterele digitale palmare provenite din
arcada palmar suoerficial. Tot din arcad pornesc i ramuri
recurente care particip la formarea reelei arteriale a carpului.

Ramurile a. ulnare sunt:

r. profund care merge ntre adductorul degetului V i
scurtul flexor al degetului V. Se anastomzeaz cu a.
radial i formeaz arcada arterial profund.
arcada arterial palmar superficial, format de a.
ulnar i completata de o ramur din a. radial a
indexului sau de ramura superficial volar a a.
radiale sau de un ram din a. princeps pollicis. Uneori
este format exclusiv din a. ulnar. Din ea se
desprind aa. digitale palmare comune ce se divid n
cte dou aa. digitale palmare proprii care merg
mpreun cu ramurile nervoase din nervii median i
ulnar (nn. digitali proprii), pe bordurile laterale ale
degetelor. Aa. digitale proprii se anastomzeaz ntre
ele la nivelul articulaiilor interfalangiane i la nivelul
pulpei degetelor. De asemenea se anastomozeaz cu
aa. digitale posterioare. A. medial a degetului V are
originea direct n arcada superficial

Ramurile nervului median la nivelul minii sunt:

r. palmar, pleac din n. median proximal de retinaculul flexorilor i

inerveaz pielea eminenei tenare i a palmei.
rr. musculare pentru muchii eminenei tenare (cu excepia
adductorului de police i capului profund al scurtului flexor al
policelui) i primii doi lombricali.
nn. digitali palmari comuni, n numr de trei se gsesc n primele trei
spaii interosoase, ntre tendoanele flexorilor (posterior) i arcul
arterial palmar superficial (anterior). Se mpart n nn. digitali palmari
proprii, care inerveaz faa anterioar a degetelor I, II, III i
jumtatea radial a feei anterioare a degetului IV. La nivelul
articulaiilor interfalangiene proximale ale degetelor II, III i IV se
desprind rr. digitale pentru ultimele dou falange ale acestor degete.
Ramura spaiului III interosos d o ramur comunicant cu nervul
ulnar.

Ramurile nervului ulnar la nivelul minii sunt:

r. palmar, care se distribuie tegumentului eminenei hipotenare.
r. posterioar a n. ulnar se desprinde n 1/3 inferioar a antebraului i
trece pe faa dorsal a minii, unde se ramific i d rr. digitale dorsale ale
ultimelor dou spaii interosoase. Se distribuie tegumentului dorsal al
degetului V, primei falange a degetului IV i jumtii ulnare a falangei
proximale a degetului III.
r. profund perforeaz originea scurtului flexor al degetului V i nsoete
arcada arterial profund. D ramuri pentru muchii emineei hipotenare,
interosoi, ultimii doi lombricali, mm. adductor al policelui i fasciculului
profund al scurtului flexor al policelui.
r. superficial a doua ramur terminal palmar dup ce inerveaz
muchiul palmar scurt d nn. digitali palmari comuni pentru spaiul IV i
bord medial deget V. Acetia se bifurc n nn. digitali palmari proprii pentru
faa anterior a degetelor V i IV (1/2 ulnar).

Tegumentul feei dorsale a minii

este subire, foarte mobil, elastic, conine numeroi foliculi
piloi i glande sebacee, dar puine glande sudoripare. esutul
conjunctiv subcutanat este lax, lamelar.
Venele superficiale venele digitale dorsale merg pe prile
laterale i comunic ntre ele prin comunicante oblice. Venele de pe
prile adiacente ale degetelor converg i formeaz venele
metacarpiene dorsale, care se termin n reeaua venoas
metacarpian dorsal. Partea ulnar a acestei reele va forma vena
basilic, iar partea radial mpreun cu vena dorsal a policelui va
forma vena cefalic.
Vasele limfatice limfa de la nivelul feei dorsale colecteaz n
vase limfatice pe faa dorsal a minii , iar n continuare se formeaz
colectoare limfatice pe bordurile radial i ulnar ale antebraului.

Nervii cutanai ai aspectului dorsal al

minii i degetelor sunt reprezentai de:
r.posterior al nervului ulnar (descris anterior).
rr.dorsale din nervii proprii, ramuri ale nervului
median, se distribuie pe faa dorsal a ultimelor
falange ale degetelor 2, 3 i 4 i pe faa posterioar
a ultimei falange a policelui;
r.superficial al nervului radial Pe faa posterioar a
minii d 3 nervi digitali dorsali, pentru police i
primele 2 spaii interosoase. La nivelul degetelor 2 i
3 merg pn la articulaia interfalangian proximal,
iar la nivelul degetului 4 pentru radial a falngei
proximale. Pe faa posterioar a minii d o ramur
comunicant cu nervul ulnar.
La inervaia feei dorsale a minii, n 1/3 proximal,
mai poate participa i un ram din n. antebrahial

Retinaculul extensorilor i fascia dorsal

Ligamentul carpal dorsal este o band fibroas puternic
dispus oblic dinspre proximal i lateral ctre distal i medial.
Este o continuare a fasciei antebrahiale profunde ntrit de
fibre transversale. Se inser medial pe procesul stiloid al
ulnei, pe oasele piramidal i pisiform, iar lateral pe epifiza
distal radial. Din retinacul pornesc septuri conjunctive,
verticale care vor forma canale osteofibroase prin care trec
tendoanele extensoare.
Fascia dorsal a minii este format din 2 straturi:
fascia superficial este subcutanat i acoper tendoanele
extensoare. Se inser pe metacarpienele 1, 2, 3, 4 i 5,
terminndu-se printr-un esut lax la nivelul degetelor. Este o
continuare a fasciei antebrahiale i se inser proximal pe
retinaculul extensorilor.
fascia profund acoper mm.interosoi dorsali i feele
dorsale ale metacarpie-nelor.

Tendoanele extensoare, tecile sinoviale i aparatul

extensor
Tecile sinoviale ale extensorilor se gsesc pe faa dorsal a
minii i tapeteaz tendoanele extensorilor la trecerea prin
canalele osteofibroase determinate de retinaculul extensorilor i
anurile de pe faa dorsal a epifizei distale a radiusului. Aceste
teci depesc retinaculul distal i proximal cu 2 3 cm.
Exist 6 teci care sunt dinspre bordul radial spre ulnar pentru
tendoanele:
Lung abductor i scurt extensor de police
Extensori lung i scurt radiali ai carpului
Extensorul lung al policelui
Extensoarele comune ale degetelor 2,3,4 i 5 i extensorul
propriu al indexului
Extensorul propriu al degetului V
Extensorul ulnar al carpului.

Sistemul arterial al tegumentului

Are trei niveluri:
la nivelul fasciei
la nivelul esutului grsos subcutanat
la nivelul tegumentului propriu-zis.
Const n cinci plexuri vasculare:
fascial
subcutanat
cutanat
dermic
subepidermic.
Aceste plexuri sunt alimentate de artere musculo-cutanate
i septo-fascio-cutanate. Aceste artere se observ n plan
vertical vase perforante ns formeaz la nivelul
tegumentului plexuri orizontale.

Spalteholtz (1893) a clasificat arterele cutanate n:

Directe (ramuri pentru tegument din marile trunchiuri arteriale)
ex. artera epigastric superficial. Au o direcie oblic sau paralel
cu suprafaa; vin din esuturile conjunctive intermusculare, apoi
merg prin esutul subcutanat unde dau ramuri.
Indirecte nainte de a ajunge la piele vascularizeaz alte organe
n special mm. (artere musculo-cutanate). Au o direcie
perpendicular pe tegument.
n ultima vreme, termenul de vase cutanate directe tinde s fie
substituit cu cel de vase septo-cutanate sau septo-fascio-cutanate.
Aceste dou tipuri de vase difer ca localizare, mrime, traiect,
distribuie. Vasele musculo-cutanate sunt mai frecvente la nivelul
trunchiului, iar cele septo-cutanate predomin la nivelul
extremitilor.

Vascularizaia cutanat a antebraului

Dei exist i cteva vase perforatoare musculocutanate, vascularizaia

tegumentelor antebraului este asigurat n cea mai mare parte de vasele
perforatoare fasciocutanate ce i au originea n arterele radial, ulnar, interosoasele
anterioar i posterioar. Acestea ajung la nivelul tegumentului trecnd prin septurile
intermusculare. Ramuri din aceste vase perforatoare formeaz un important plex la
nivelul fasciei profunde.
Perforantele din artera radial sunt situate ntre brahioradialis i pronator
teres n 1/3 superioar a antebraului i ntre brahioradialis i flexor carpi radialis n
cele 2/3 inferioare. Exist o perforant de calibru mai mare ce are originea proximal
din artera radial. Aceasta se numete artera cubital inferioar, deoarece i are
originea n partea inferioar a fosei antecubitale i are ntre 0,5 i 1,5 mm diametru;
Artera ulnar d aproximativ cinci perforatoare, care se gsesc ntre flexor carpi
ulnaris i flexor digitorum superficialis;
Artera interosoas posterioar d multiple perforante de mic calibru, la
aproximativ 1-3 cm interval. Acestea merg ntre extensor carpi ulnaris i extensor
digitorum communis;
Artera interosoas anterioar d mici perforatoare ntre abductor pollicis
longus i extensor pollicis brevis.
La nivelul feei volare a antebraului plexurile fasciale sunt orientate n ax longitudinal
n cele 2/3 superioare i n ax transversal n 1/3 inferioar.
Pe faa posterioar a antebraului perforatoarele din artera interosoas posterioar au
o orientare oblic i transversal. De aceea la nivelul feei posterioare a antebraului
lambourile nu trebuie recoltate n ax longitudinal.

ARTERELE ANTEBRAULUI
1.Artera radial
2.Artera ulnar
3.Arcada palmar
superficial
4.Artera recurent
radial
5.Artera interosoas
comun
6.M. brachioradialis
7.M. pronator teres
8.M. flexor carpi
radialis
9.M.palmaris longus
10.M. flexor digitorum
superficialis
11.Aponevroza
bicipital
12.Flexor carpi ulnaris

Vascularizaia cutanat a minii

La nivelul palmei i feei palmare a degetelor vascularizaia este
realizat de multiple mici vase perforatoare ce i au originea n
vasele de calibru important ale minii, dispuse longitudinal (n
principal arterele digitale comune i proprii). n zonele cu
tegumente mai subiri cum sunt regiunea tenarian, primul spaiu
comisural i faa dorsal a minii, vascularizaia e asigurat de
vase fine i mai lungi i cu densitate mai redus n raport cu faa
palmar.

ARTERELE MINII
1.Artera radial
2.Artera ulnar
3.Arcada palmar profund
4.Arcada palmar superficial
5.Ramul palmar superficial
6.Ramul palmar profund
7.A.princeps pollicis
8.A.indicis radialis
9.Arterele metacarpiene palmare
10.Arterele digitale palmare comune
11.Artera palmar digitala ulnar a
degetului V
12.Capul transvers al m.adductor
pollicis
13.Capul oblic al m.adductor pollicis

Sistemul vaselor direct cutanate

Vasele direct cutanate sunt acele artere, de
obicei nsoite de dou vene, care merg n
esutul subcutanat, paralel cu suprafaa
tegumentului i se distribuie unui anumit
teritoriu cutanat.
Aceste vase direct cutanate au un traiect
linear pe o distan considerabil, iar cnd
sunt incluse ntr-un lambou, raportul
lungime/lime al acestuia poate crete
semnificativ. Aceste lambouri se numesc
lambouri axiale.
Dac iniial se considera c doar vasele
direct cutanate pot deservi lambouri axiale,
n prezent conceptul de axialitate este
aplicat i sistemului fasciocutanat, iar multe
lambouri care erau considerate cutaneogrsoase, s-a demonstrat a fi fasciocutanate.

Sistemul vaselor fasciocutanate

Acest sistem, const din vase perforatoare
care merg ctre tegument pornind de la
nivelul septurilor intermusculare, iar la
nivelul fasciei profunde formeaz plexuri din
care se desprind ramuri arteriale, ce asigur
nutriia esutului subcutanat i a dermului.
Conceptul lambourilor fasciocutanate ce se
bazeaz pe acest sistem vascular este
relativ recent. n 1981 Ponten a publicat
cercetrile sale n ceea ce privete
lambourile fasciocutanate la nivelul gambei.
Haertsch (1981) i Barclay (1982) i mai
apoi Cormack i Lamberty, au completat
aceste cercetri. Aceste lambouri conin
tegument, esut celular subcutanat i fascie.

Examenul clinic al mainii

Inspectia:
- se face concomitent cu palparea:
-anterior,posterior,
-borduri (radial,ulnar)
-se urmareste
- atitudinea,
- posturile vicioase,
- malrotatii,
- malpozitii,
- modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )
- pielea-culoare, temperatura, supletea, cicatrici, aderente, modificari trofice,
modificari de sudoratie
- plagi localizare, profunzime, structuri interesate, contaminare, sangerare,
defecte tegumentare
- amputatie nivel, tip (oblic, transversal )
- starea unghiei si patului unghial
- tumori, ulceratii
- vascularizatia

Pozitia normala a mainii

Pozitia de repaus

Examenul clinic al mainii

Vascularizatia:
- deget alb si rece leziune arteriala
- deget albastru si plin staza venoasa
- puls la a. ulnara si radiala.
- testul Allen (se verifica permeabilitatea a ulnare si a a.
radiale)
- testul de reumplere capilara
Obiectivarea starii de circulatie sanguina se face prin arteriografie si
examen Doppler

Examenul clinic al mainii

Mobilitatea pasiva:
-Articulatia radiocarpiana (ARC) - flexie 70-90
- extensie 60-80
-Articulatia trapezometacarpiana (ATM) - abductie 50-70
- adductie 70
- antepulsie 40-70
- retropulsie 10
-Articulatia metacarpofalangiana (AMF) - flexie 90-100 (110 pt dg V)
- extensie 10-20
- lateralitate
- Articulatia interfalangiana proximala (AIFP) - flexie 120
- extensie 10
-Articulatia interfalangiana distala (AIFD) - flexie 60-80
- extensie 5-20

Examenul clinic al mainii

Mobilitatea activa:
-pune in evidenta prezenta miscarii,amplitudinea,forta.
-efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea examinatorului
se poate cuantifica pe o scala de la 0 la 5:
0- fara miscare
1- muschiul se contracta dar nu apare miscare
2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei
3 este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie
4 miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta
5- miscare posibila cu forta normala

Examenul clinic al mainii

Testarea muschilor mainii:
- muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia AMF
- muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu dg.V permit
extensia dg II si V cand celelalte degete sunt flectate
- muschii interososi si lumbricali
- permit flexia AMF si extensia AIF
- abductia (interososi dorsali )si adductia degetelor (interososi volari)
- muschii hipotenari participa la abductia si adductia degetului V
- muschii tenarieni participa la efectuarea penselor pulpo pulpare si
unghiale

Examenul clinic al mainii

Testarea tendoanelor
flexoare profunde si
superficiale degete II-V
- flexorii superficiali dg. II-V sunt
examinati blocand celelalte
degete pe masa de examinat ,se
solicita pacientului sa efectueze
flexia AIFP la dg. Examinat (A)
- flexorii profunzi dg II-V se
examineaza blocand toate dg. la
nivelul AIFP si se solicita
pacientului sa efectueze flexia din
AIFD(B)

Examenul clinic al mainii

Examenul clinic al mainii

Testarea policelui:
flexorul lung de police asigura
flexia falangei distale cand
articulatia MF este fixa in
abductie si extensie
-extensorul lung de police
permite retropulsia si extensia
falangei distale de police
- tendonul lung abductor si scurt
extensor fac abd. si extensia
falangei proximale a policelui

Examenul clinic al mainii

Tipuri de sensibilitate:
- Sensibilitatea tactila fina se testeaza cu un
tampon de vata
- Sensibilitate termica -se apreciaza cu doua
eprubete cu apa calda si rece
- Sensibilitate vibratila se foloseste un diapazon
- Sensibilitatea dureroase se evalueaza prin
intepaturi cu acul. Pacientul trebuie se evalueze
diferenta senzatiei de intepatura fata de atingere

Examenul clinic al mainii

- Testul Weber se testeaza
distanta la care cele doua varfuri ale
compasului se percep separat.
- 2-4 mm la pulpa dg.
- 6-8 mm palma
- 8-10 mm fata dorsala mana
- >12-15 mm atunci lipseste sensibilitatea
discriminativa
- Testul Seddon testeaza
stereognozia (= identificarea cu ochii
inchisi a unor obiecte in raport cu
forma lor.)
- Testul picking up cronometrizat
se apreciaza in ce interval de timp
poate aduna pacientul o serie de mici
obiecte asezate pe masa

Examenul clinic al mainii

Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin
- semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si
apar senzatii de fulguratii in distal.Testul se
pozitiveaza la 2-3 zile de la repararea nervoasa
si ramane astfel 2-3 luni. Percutia dinspre distal
spre proximal indica nivelul leziunii, percutia
dinspre proximal spre distal indica nivelul
progresiei reinnervarii
- electromiograma recuperarea electromiografica
precede semnele clinice de reinnervare

Examenul clinic al mainii

Performanta motorie globala:
- Prehensiunea
1.pensele de precizie - pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o cheie in
broasca)
- pulpo-pulpare bi si tripulpara police cu dg. 2-3
- pense unghiale police cu dg. 2-3
2. pense de forta - sferica permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.
- cilindrica prinderea unui miner cilindric
- in carlig ridicarea unei greutati de 5 kg
- in caus- tinut apa in palma

- Sprijinul - reflex (in cadere) sau invatat, se face pe toata palma, pe

police si varful degetelor sau doar pe degetul V (la scris)

- Miscari

libere
- Autoapararea
- Comunicarea si expresia - gesturi constiente sau inconstiente de
inlocuire a limbajului

- Organ senzorial

Principiile tratamentului chirurgical in

traumatismele mainii

Principii generale
- profilaxia tetanosului
- toaleta chirurgicala primara (toaleta chimica si chirurgicala)
- debridare-excizia tesuturilor compromise,deschiderea si excizia
fasciilor musculare
- conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale mainii
- plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore
- plagile contuze, muscate, taiate in obiecte cu potential infectios, se
debrideaza apoi se sutureaza la 24-48 ore
- plagi complexe hemostaza ,osteosinteza ,reparare tendoane si
nervi,reparare vase ,acoperire cutanata in urgenta sau urgenta
amanata .

Anestezia in chirurgia mainii

depinde de sediul traumatismului ,durata operatiei, starea
generala ,gradul de cooperare

Tipuri de anestezie
- anestezie locala ,
- regionala de preferat( creste gradul de siguranta si prezinta
aplicabilitate crescuta la nivelul membrului superior )

- blocuri nervoase -interscalenic, axilar, mediohumeral

- anestezie regionala intravenoasa sub banda Esmach
prin injectarea a 30-40 ml xilina 0,5%-pentru operatii de
max 40 min
- anestezie generala

Pansamentele in chirurgia
mainii
- sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare apropiat de
cel fiziologic
- sa se efectueze cu compresie medie,sa fie confortabile,
- sa permita monitorizarea extremitatii operate
- sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica

Elevatia mainii
- scade edemul

- scade hemoragia postoperatorie

- favorizeaza drenajul venos

Imobilizarea gipsata in
chirurgia mainii
- permite vindecarea mai rapida
- pastreaza elementele interne reparate (tendoane, nervi,
muschi) in imobilizare pana la vindecarea transelor de
sutura
- pozitia de imobilizare depinde de elementele reparate si
are un rol esential in vindecarea corecta
- durata imobilizarii este functie de localizarea leziunilor si
de gravitatea acestora.
- timpul de imobilizarea nu trebuie sa fie nici prea mic
(elementele reparate se pot rupe) dar nici prea mare (pot
apara anchiloze)

Pozitia de imobilizare

Evaluarea capacitatii de munca in

functie de traumatismele mainii
Evaluarea capacitatea de munca depinde de:
- varsta pacientului,profesie,status psihic,loc de munca,leziunea initiala
- pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%
- paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%
- pierderea policelui-50%
- pierdere a patru degete 50%
- sectiunea tendoanelor flexoare police 8%,index3%
- sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%

Recuperarea mainii
1. In orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la
instaurarea tratamentului
2. Recuperarea functiilor mainii implica recuperarea prehensiunii, sensibilitatii,
gnozia, functia sociala
3. Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie
senzoriala, supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de
acoperire
4. Pentru obtinerea prehensiunii sunt necesare:
- cel putin doua elemente oponente functionale
- cel putin unul din ele sa fie mobil
- sa existe sensibilitate
5. Prevenirea sechelelor se face prin:
- tratament corect,prompt,in urgenta
- intretinerea mobilitatii si supletii articulare
- evitarea complicatiilor tegumentare

Tratamentul chirurgical
pune o serie de probleme terapeutice legate de:
- tratamentul leziunilor cutanate
- tratamentul leziunilor osoase
- tratamentul leziunilor tendinoase
- tratamentul leziunilor nervoase
- tratamentul leziunilor articulare
- tratamentul leziunilor multiple

Valoarea tegumentelor la mana

-mana nu are tesuturi de umplutura
-mana nu prezinta exces tegumentar
-pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la
structurile profunde si prezinta un grad de fixitate
-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara
-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate
Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile-daca este
posibil:
-sutura directa
-grefe de piele
-lambouri de vecinatate (cross finger)
-lambouri regionale (lambou radial)
-lambouri transferate liber

Valoarea tegumentelor la mana

In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi
defectul tegumentar urmand ca repararea
elementelor profunde sa se faca secundar
Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte
anumite reguli sa respecte liniile Langer
-sa nu compromita returul venos
-sa nu creeze lambouri avasculare sau
insensibile
-nu se fac incizii perpendicular pe pliul de
flexie

Tipuri de incizii la nivelul mainii

Leziunile ostearticulare
Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor
- de probabilitate
-echimoza
-deformarea regiunii,
-durere vie in punct fix
-impotenta functionala
- de siguranta (cautate fara a agrava leziunea ) - mobilitate
anormala in focarul de fractura
- crepitatii osoase
- intreruperea continuitatii osoase
- netransmiterea miscarii.
- de certitudine radiografia mainii in trei incidente
fata/profil/oblic

Fracturile degetelor si mainii

Fractura Scafoid

Leziunile ostearticulare
Fractura
metacarpianului(MC) 1:
fractura bazei fractura
intraarticulara
fractura in Y

( Rolando )

fractura luxatie ( Benett )

Diagnostic- edem, durere ,
limitarea opozitiei policelui

Fractura Bennett

Fractura Rolando

Leziunile ostearticulare
Tratament
- ortopedic sau
chirurgical pentru a
nu afecta functiile
policelui.
- trebuie refacut
unghiul de deschidere
intre MC1 si MC2

Leziunile ostearticulare
Tratamentul nechirurgical:
Reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6 saptamani pentru:
- fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange
- multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o anumita deplasare
- anumite fracturi extraarticulare ale MC1 sau falangelor policelui
( din cauza independentei lui ca raza digitala este acceptabil o anumita deformare ce nu
cauzeaza diformitati )

- fracturi subcapitale ale metacarpienelor cu deplasare palmara

minima .

Leziunile ostearticulare
Tratamentul chirurgical:
reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner pentru:
- fracturi intraarticulare ale bazei policelui
- fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis
- fracturi subcapitale sau diafizare de MC sau falange
cu un anumit grad de angulare
- reducere deschisa si fixare interna
- fracturi ireductibile ortopedic sau instabile
- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii
- fracturi intraarticulare
- fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa

Leziunile ostearticulare
Fracturile de cap MC :
- cominutive intraarticulare
- tratament chirurgical - tractiune continua
transosoasa
- artrodeza ( desfiintarea articulatiei si
fixarea oaselor intr-o pozitie de functie
- artroplastie ( nu in tratament in urgenta )
-necominutive
- fixare osoasa cu suruburi ,placute in
T ,Y ,suruburi , brose K sau cerclaj

Fracturi subcapitale MC fractura

boxerului specifica MC 4-5 a caror

articulatie CMC are 20-30 mobilitate
- tratament ortopedic reducere si imobilizare
chirurgical fixare cu brose K ,cercla
,suruburi ,placute cu suruburi

Fractura boxerului

Leziunile ostearticulare
Fracturi diafizare MC:
Pot fi transversale,oblice ,cominutive
tratament:
- ortopedic reducere inchisa si imobilizare
- chirurgical reducere inchisa si fixare
- reducere deschisa si fixare brose K , brose
K si cerclaj ,fixare intramedulara ,surub de
compresie intramedulara ,placa si
suruburi,cerclaj la 90*
- fractura cominutiva sau cu pierderi de substanta
osoasa fixator extern
- distantier urmat de grefon de os ( iliac ) in
timpul operator urmator.
Fracturi de baza MC: mai rare pt. MC
2-3 ,datorita mobilitatii scazute, fracturi MC
4,5 fracturi luxatie
tratamentul ortopedic cel mai frecvent
tratament chirurgical fracturi deschise
cu/fara deplasare

fractura metacarpiana transversala

MC oblica

Leziunile osteoarticulare

Leziunile ostearticulare

Fracturile falangelor:
Mecanismul de producere cel mai
frecvent este cel direct
Fracturile sunt cominutive sau
intraarticulare

Fractura Intraarticulara

Leziunile ostearticulare
Cel mai frcvent este interesata falanga distala, frecvent prin zdrobire
si apar fracturi cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi
Tratament este chirurgical si consta in eschilectomie ,excizie si
inchidere cu refacere de matrice unghiala .Fragmentele mari se
fixeaza sau se trateaza ortopedic in cazul fracturilor inchise

Fracture baza F3

Deget in ciocan

Leziunile ostearticulare

Falangele 1,2 trasee de fractura

transversale ,oblice ,cominutive
Tratament
- reducere inchisa si imobilizare
- reducere deschisa si fixare cu brose
K ,surub ,fixare intramedulara
( brosele pot strabate aif dar nu amf )

Leziunile ostearticulare

Leziunile ostearticulare

Leziunile ostearticulare

Leziunile ostearticulare

Leziunile ostearticulare

Imobilizarea mainii
atelele gisate sau din plastic au un rol important in
tratamentul fracturilor in cazul in care este folosita
pentru mentinerea unei reduceri, atela trebuie sa
depaseasca o articulatie proximala si una distala de
focarul de fractura
in cazul folosirii broselor Kirschner este necesar si
imobilizarea externa
atela trebuie sa depaseasca ARC pentru a bloca forta
flexorilor ce pot duce la deformari
imobilizarea se face in pozitie de repaus ( in care se
minimalizeaza contractura articulatiilor ) flexie AMF 7090 ,extensie aif 0-10 , abd. palmara a policelui

Complicatiile fracturilor
maluniune cu angulare ,scurtare ,malrotatie
maluniune intraarticulara , pseudartroze
adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m.
interososi
infectia
aparitia hematomului postfractura poate duce la
aparitia compresiei in lojile muschilor interososi
ce duce la ischemie si retractia musculara

Fracturile mainii la copii

In general sunt tratate
dupa aceleasi principii
generale ca la adulti
0 particularitate o
reprezinta fracturile placii
epifizare zona de
crestere a osului
In general tratamentul
este conservatorreducere inchisa si
imobilizare.

Luxatie AIFP

Luxatie AMF

Leziunile musculotendinoase
Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al
tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de catre un
chirurg cu experienta in chirurgia mainii- de obicei un
chirurg de chirurgie plastica pentru a obtine un rezultat
cat mai bun.
Daca nu exista un astfel de chirurg pacientul este
trimis la un centru specializat.

Leziunile musculotendinoase
Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii ale
tesuturilor ce le acopera sau intens contaminate nu se repara primar
,pentru acestea prioritatea este debridarea si acoperirea plagii
urmand ca repararea tendoanelor sa se faca secundar.
Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical
- Rupturi ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la
nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin
imobilizare.
- Pacientii in varsta sau cu probleme mentale unde repararea
creste riscul de a compromite functiile ramase ale mainii.

Repararea tendoanelor
Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore de la accident. Daca
aceasta nu poate fi facuta datorita tipului leziunii sau din alte motive,
repararea se poate face in:
urgenta amanata in primele 24-72 ore ,
urgenta primara intarziata de la 72 ore la 10-14 zile,
secundara precoce 10-14 zile ,
secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.
De mare importanta este contaminarea bacteriana a plagii ,ranile
muscate sunt cunoscute pentru ca dezvolta infectii. In acest caz
tendoanele se repara in urgenta amanata.
Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii ce scad
mecanismele de aparare si in acest caz tendoanele nu se repara
primar.

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
Repararea tendoanelor se face numai in
sala de operatie ,folosind
instrumentar adecvat ,lupe
maritoare ,anestezie adecvata.
Tehnica repararii tendoanelor-principii
-alinierea precisa a capetelor
tendoanelor
- reparare trebuie sa fie suficient de
puternica sa reziste la tensiuni
locale.
- plasarea suturii in asa fel incat sa
produca o minima trauma tendonului
si tesuturilor din jur.
- cea mai folosita este tehnica
Kessler modificata foloseste
distributia tensiunii longitudinale in
forte de compresie transversale.
Nodul este plasat intre capetele
tendonului astfel incat este eliminata
posibilitatea de a impiedica mecanic
glisarea tendonului

Metetode de reparare tendinoasa

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
Leziunile tendoanelor flexoare
in raport cu repararea lor
- exista 5 zone ale tendoanelor
flexoare ale degetelor II-V,iar
repararea lor se face diferentiat in
functie de sediul leziunii
zona 1 distal de insertia TFS.In
aceasta zona exista numai TFP.
sectiunea TFP duce la
imposibilitataea flectarii falangei
distale
tratamentul este chirurgicaltenorafie directa
daca bontul distal este prea scurt (
mai mic de 1-1,5 cm ) sau nu
exista se practica reinsertia
transosoasa a TFP

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
zona 2 de la zona 1 la pliul palmar distal
sectiunea tf duce la imposibilitatae de flectare a
falangei distale si medii in cazul sectionarii
ambelor tendoane.
- no man s land datorita dificultatii de
restabilire a functiilor in cazul lezarii TFP si TFS
- scopul repararii este de restabilire a balantei
flexorilor si functiei de flexie a degetelor.
- se prelungeste incizia pentru a avea o
expunere satisfacatoare de obicei leziunile au
loc cu degetul in flexie de aceea zona de
sectiune a tendonului este distal de plaga
.Daca este necesar se deschid si scripetii
( circulari nu anulari ).Se repara daca este
posibil ambele tendoane.Daca nu se repara
doar tendonul flexor profund.
- repararea se face prin tenorafie directa
( primara ,amanata sau secundara ), se repara
si scripetii

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
Zona 3 de la pliul palmar distal la canalul
carpian- pot fi lezate TFS, TFP sau ambele.
Apare imposibilitatea flexiei falangei medii
sau distale ( flexia falangei proximale se
face si prin tendoanele m. interososi dorsali)
In aceasta zona se repara ambele tendoane
Zona 4 in canalul carpian- se aseamana cu
zona 2
Tendoanele sunt compactate intr-un canal
fibros inextensibil ( canalul carpian )
impreuna cu nervul median..Leziunile
tendoanelor la acest nivel se pot asocia cu
leziuni ale n. median. Lezunile TF la acest
nivel sunt mai rare datorita protectiei oferite
de ligamentul carpal transvers.
- de cele mai multe ori repararea tuturor
celer 9 tendoane in canalul carpian nu este
posibila ( datorita formatiunii voluminoase
ce se poate forma in canalul carpian )
- se repara numai TFP ale dg. II-V si TFLP

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
zona 5 la nivelul antebratului.La acest
nivel sunt prezente si tendoanele
flexoare ale ARC . Acestea trebuie
reparate intotdeauna pentru a mentine
flexia adecvata a ARC
- De obicei in aceasta zona leziunile
de TF se insotesc de leziuni ale n.
median/ ulnar si de leziuni vasculare .
- Prioritate are repararea TFLP , TFP
II-V dg. si tendoanele flexoare de carp.
- In cazul in care nu se poate efectua
repararea primare se repara secundar.
- Repararea poate necesita grefe de
tendon datorita scurtarii capetelor
sectionate.

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
Policele are 5 zone
zona1-insertia TFLP
zona 2-pana la pliul
de flexie AMF ,
zona 3- in eminenta
tenara ,
zonele 4,5 aceleasi
ca la degete

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare

Managementul postoperator

Dupa repararea tendoanelor mana este imobilizata in atela gipsata timp de 3 spt.
Imobilizarea degetelor si ARC se face in asa mod incat sa scada tensiunea in
tendoanele reparate si sa minimalizeze riscul de rupere.
- ARC in flexie la 30 (relaxeaza muschilor antebratului)
- AMF in flexie la 60 ,
- AIF in rectitudine sau relativa extensie

Tehnica repararii chirurgicale a

tendoanelor flexoare
De asemenea in cadrul
programului de recuperare
este importanta mobilizarea
precoce asistata pe montaj
Kleinert ( fir de nylon trecut
transunghial si fixat la ARC
prin banda elastica ,permitand
extensie activa si flexie pasiva,
miscarile vor incepe la 72 ore
post operator

Leziunile tendoanelor extensoare

apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale pe
fata dorsala a mainii.
structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare , de aceea
mai susceptibile la rupturi sau avulsii chiar la forte mai
mici.
lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor flexoare
prin aceea ca nu se insotesc de retractia imediata
proximala, de aceea unele se pot trata prin imobilizare.
exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si
extensoare de aceea repararea TE nu trebuie
amanata.

Repararea tendoanelor extensoare

Exista 9 zone ale tendoanelor
extensoare in raport cu repararea
lor:
zona1
- pana la AIFD
zona2
- la nivelul
falangei medii
- sectiunea sau avulsia TE in
apropierea insertiei distale duce
la deformarea in ciocan a dg.
(flexia AIFD si hiperextensie
AITP)
- nu se poate extinde activ F3
- se poate trata conservator
imobilizare 6 spt in F3 hiper
extensie sau operator.

Repararea tendoanelor extensoare

zona 3 la nivel AIFP
zona 4- la nivelul falangei proximale
- leziunea la acest nivel duce la
deformarea in butoniera a dg.
( flexie AIFP si hiperextensie
AIFD.) - prin lezarea bandeletei
centrale.
- tratamentul operator tenorafie si
refacerea bandeletei centrale.
zona 5 la nivelul AMFnu se poate extinde
AMF
- tratament operator tenorafie TE
zona 6 la nivel metacarpian
zona 7 la nivelul retinaculului extensorilor
zona 8- la nivelul antebratului proximal
zona 9- la nivel antebrat distal
- reparare prin tenorafie directa dupa aceleasi
principii generale ca la tendoanele flexoare.

Repararea tendoanelor extensoare

Repararea tendoanelor extensoare

Managementul postoperator
imobilizare in aparat gipsat timp de 3 spt,
cu ARC in extensie 40-45 si AIF in usoara
flexie pentru a preveni redorile articulare.
in cazul tendoanelor flexoare este valabil
principiul mobilizarii precoce asistate dupa
72 ore.

Complicatii ale repararii

tendoanelor
infectia
ruptura tendoanelor mai ales in primele
zile sau la 6-8 spt de la reparare cand
incepe activitatea normala
formarea aderentelor gimnastica
medicala si tenoliza la 6-9 luni
rigiditatea articulatiilor- recuperare
medicala si artroliza.

Leziuni nervoase
Leziuni ale
nervilor la nivelul
mainii:

- leziuni ale n median/ulnar

la nivelul canalului
carpian
- leziuni ale nervilor digitali
comuni sau proprii ,
- leziunile ram motor n.
median la nivelul mainii .

Leziuni nervoase
Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul mainii:
- leziunile n. median - inalte sau joase, proximal sau distal de
originea nervului interosos anterior la nivelul proximal al antebratului.
- paralizia joasa
- sunt paralizati muschii innervati de n. median
- musculatura tenara add. police / oponent /
cap superficial flexor lung police
- aspectul mainii - mana simiana cu policele in acelasi
plan cu degetele ,
- aplatizarea eminentei tenare ,
Aceasta conduce la :
- anestezie in teritoriul periferic al n. median
- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui

Mana simiana

Leziuni nervoase
In paralizia inalta de nerv median se adauga
paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m. flexor dg. II-III si
flexor lung police
piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
mana are acelasi aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei dg. II-III si
police.

Diagnosticul diferential se face cu sindroame de compresie a n. median sdr. de canal

carpian, compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la arcada flexorilor
Tratament:
neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )
- operatii paleative pentru restabilirea opozitiei policelui , flexiei policelui , restabilire
sensibilitatii police

Leziuni nervoase
Leziunea n. ulnar
leziunea joasa de n. ulnar
- mana are aspectul caracteristic de
grifa ulnara ,datorita paraliziei m.
interososi ,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add. Police
- la inspectia miinii lipsa prizei
laterale dg. 4-5 , absenta abd. add
degetelor. , hiperextensie amf. dg 4-5,
atrofia spatiilor interosoase si a
eminentei hipotenare ,
-deficit senzorial interitoriul periferic
al n. ulnar -piele lucioasa si uscata ,
unghii friabile , stergere reliefuri
dermice .

Leziuni nervoase
In leziunea inalta se adauga:

- paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit

de inclinare ulnara
- paralizia TF dg. 4-5
- lipsa flexiei dg.4-5
Diagnosticul diferential se face cu
sindroame de compresie ale n. ulnar: - sdr. canal cubital la cot
,
compresie sub fascia Osborn
- sdr. canal Guyon
Tratamentul:
- neurorafia n. ulnar (directa sau
grefa )
- operatii paleative refacere
pensa laterala

Leziuni nervoase
Leziunea n. radial:
- clinic aspectul de mana in gat de lebada
- imposibilitatea extensiei dg. si police
- imposibilitatea extensiei ARC
- anestezie fata dorsala mana si antebrat.
Diagnosticul diferential se face cu sdr. de compresie:
- sdr. de canal radial ( sdr. de nerv interosos posterior )
- sdr. de compresie la arcada Frohse
Tratamentul - neurorafie ( directa sau cu gerfa )
- operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si
degete.

Leziuni nervoase

Reparare nervoasa

Ingrijiri postoperatorii
Dupa interventii in chirurgia mainii:
-imobilizare pe atela pentru 21 zile cu
- ARC in flexie de 20-30
- flexie AMF 40-60
- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene
- elevatia mainii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie, favorizeaza
drenajul venos
- pansament local zilnic sau la interval de cateva zile
- pansament steril pe linia de sutura
- suprimarea la 12 - 14 zile a firelor de sutura
- suprimarea la 21 de zile a imobilizarii sau in functie de situatiile particulare.

Cele mai severe traumatisme ale minii si

antebraului sunt cele deschise i pot
afecta orice structur, de la tegument si
esut adipos la elemente profunde: vase
de snge, nervi, tendoane, oase i
articulaii

CLASIFICAREA
TRAUMATISMELOR
DESCHISE ALE MINII

I. Mecanismul de producere
(etiologia):

Agresiunea mecanic:
plgile tiate, cu margine nete i distrugere minim a esuturilor
plgile contuze, cu margini neregulate, anfractuoase cu afectarea viabilitii
esuturilor marginale
plgile mpucate, asociaz mecanismele de suflu , distensie i transmitere
de energie termic i cinetic ctre esuturile afectate.
plgile nepate, produse de obiecte ascuite, au mare risc de infecie
datorit introducerii germenilor microbieni n profunzimea esuturilor.
plgile escoriate sau prin abraziune sunt leziuni tangeniale ale tegumentului
cu pierderea epidermului i a unei pri din derm. Tratamentul este
conservator ctre epitelizare spontan , dar netratate sau incorect tratate
pot provoca defecte tegumentare.
plgile prin mucatur de animale sau om asociaz mecanisme de
smulgere i strivire, la care se adaug riscul mare de infecie.
plgile prin avulsie presupun decolri tegumentare cu afectarea
vascularizaiei. Apar defecte tegumentare cu dimensiuni variabile

Agresiunea termic (arsurile) cuprinde leziunile produse de

aciunea temperaturii crescute asupra esuturilor.
Leziunile prin frig degerturile.
Electrocuiile leziunile produse de trecerea curentului electric
prin esuturi.
Iradierea este rezultatul aciunii radiaiilor electromagnetice
asupra esuturilor.
Injectarea sub presiune de vopsele, colorani, gaze, corpi strini
etc.
Mucturile de serpi veninoi sau insecte veninoase asociaz
plgii mucate sau nepate propriu-zise, leziuni loco-regionale
produse prin aciunea toxic a veninului asupra esuturilor.

Vechimea plgilor:
Plgi recente timpul scurs de la
producerea acesteia fiind mai mic de 6 ore.
Aceste plgi au o contaminare microbian
minim i se trateaz prin sutur primar.
Plgile vechi timpul scurs fiind de peste 6
ore. Sunt considerate intens contaminate ,
iar n tratamentul lor se va folosi principiul
urgenei amnate.

Structurile afectate:
Plgi simple care afecteaz doar
tegumentul si esutul celulo-adipos
subcutanat.
Plgi profunde cu lezarea elementelor
subfasciale.
Plgi complexe ce implic asocierea mai
multor mecanisme lezionale, strivire,
avulsie, smulgere- torsiune, cu afectarea
unor multiple structuri tisulare.

Localizare:

Dorsale
Volare
La nivelul degetelor, spaiilor comisurale,
minii etc.

Etapele abordrii terapeutice a

traumatismelor deschise ale minii
Tratamentul leziunilor asociate ce pun viaa n pericol ( n cazul
politraumatismelor).
Discuia cu pacientul n vederea stabilirii istoricului traumatismului.
Examenul clinic.
Aprecierea aportului sangvin n esuturile traumatizate.
Toaleta chirurgical primar.
Principiul urgenei amnate.
Stabilizarea scheletului.
Repararea structurilor profunde afectate, cnd este cazul.
Aprecierea momentului nchiderii plgilor sau a acoperirii defectelor de pri moi .
Pansamentul i imobilizarea.
Profilaxia antitetanic i antibioterapia.
Reconstruciile secundare.
Reabilitarea, recuperarea funcional a minii trebuie nceput ct mai repede
posibil.

nchiderea plgilor se poate realiza primar,

n plgi nete, recente i va fi acompaniat
de repararea elementelor profunde.

n plgi strivite, contuze, poluate datorit

etiologiei plgii sau vechimii acesteia,
nchiderea se va face n urgen amnat.

nchiderea plgilor se va face prin simpla

sutur sau printr-o metoda specific
chirurgiei plastice n cazul defectelor de
pri moi. Metodele de acoperire de la
simplu la complex sunt: grefa de piele,
lambouri locale, regionale sau liber
transferate microchirurgical.

n cazul defectelor superficiale strict

tegumentare, grefa de piele reprezint o
soluie chirurgical simpl dar n acelai
timp foarte eficient pentru acoperirea
defectului tisular. n cazul minii i
degetelor, elemente anatomice cu o valoare
funcional deosebit, se vor utiliza plastii
cu piele liber despicat varianta groas
(3/4), sau piele liber toat grosimea

Atunci cnd defectele tisulare sunt mai

profunde, cu expunerea unor elemente
tendinoase, nervoase sau a scheletului
osos, soluiile chirurgicale vor implica
folosirea lambourilor

Exist situaii n traumatismele grave ale minii

i antebraului, n special la pacieni
politraumatizai cu stare general grav, cnd
iniial se utilizeaz pentru acoperirea defectelor
tisulare soluii simple, cum ar fi grefa de piele,
urmnd ca ulterior, ntr-o etap secundar, s
se utilizeze soluii mai complexe pentru
reconstrucia zonei afectate ( lambouri
compozite loco- regionale sau de la distan).

Pansamentul postoperator trebuie s

corespund urmtoarelor obiective:
Pansamentul postoperator trebuie s
corespund urmtoarelor obiective:
Trebuie s menin plgile i esuturile
expuse umede, prevenind desicarea
acestora.
S previn contaminarea microbian
S mbunteasc circulaia sangvin
prin prevenirea edemului.

Plgile deschise sau defectele de pri moi se vor

acoperi cu tul gras care poate fi impregnat cu diferite
substane antiseptice sau antibiotice. Degetele vor fi
separate ntre ele prin comprese. Se vor aplica pachete
de comprese de la nivelul antebraului pn la vrfurile
degetelor, realizndu-se un pansament voluminos, mna
fiind pastrat n poziie funcional ( uoar extensie la
nivelul articulaiei pumnului, flexie la nivelul articulaiilor
metacarpo-falangiene i interfalangiene, iar policele n
abducie i opozitie).

Spaiile decolate vor fi lsate deschise, iar cnd acestea tind s

fie acoperite de lambouri tegumentare, sub lambouri se aeaz
un vrf de compres pentru a menine un drenaj al plgii.
Pansamentul nu trebuie s fie compresiv, el trebuind s asigure
o presiune moderat i uniform asupra minii i antebraului.
Dup realizarea pansamentului, se aplic atela gipsat. Poziia
atelei va fi n funcie de leziunile existente i de localizarea
plgilor.
Dup aplicarea atelei gipsate, mna va fi aezat n poziie
elevat, deasupra nivelului inimii, pentru a favoriza ntoarcerea
venoas i prevenirea edemului.

RECUPERAREA MAINII
Imobilizare in pozitii functionale
Mobilizare precoce
Orteze
Terapie ocupationala
Kinetoterapie
Alte procedee de fizioterapie

SCOPUL FINAL
REFACEREA
PREHENSIUNII MAINII

E.M. barbat, 54; accident de munca (circular); amputatie antebrat in 1/3 distala; vine dupa 8 ore; osteosinteza
cu brose Kirschner + replantare.

Traumatism prin abricht, cu

amputaie apical, oblic-lateral la
nivelul policelui stng

Lambou local de avansare, oblic-triunghiular Kutler

modificat. S-a disecat pediculul neurovascular de la
nivelul bordului radial pentru a permite avansarea
esuturilor n exces de la acest nivel.

Amputaie cu tran orizontal, la nivelul bazei

falangei distale a policelui stng. A fost urmrit
n primul rnd conservarea lungimii policelui

Se decide acoperirea bontului de amputaie cu

un lambou insular prelevat de la nivelul feei
dorsale a falangei proximale a
indexului(FOUCHER). Aspect postoperator la 3
sptmni.

Amputaie la nivelul falangei distale a

policelui, oblic-volar, cu prezervarea a
aproximativ 2/3 din unghie.

Se utilizeaz ca metod
reconstructiv un lambou
insular Foucher.

Recuperarea senzitiv a fost bun, la 3 luni

postoperator existnd o discriminare ntre
dou puncte de 9 mm.

Amputatie la nivelul AIF police

- replantare:

Aspect postoperator:

Amputatie la nivelul AMF

police - replantare:

Aspect postoperator:

Traumatism prin muctur de cal cu amputarea

policelui drept de la nivelul bazei primului
metacarpian. Examenele angiografice au evideniat
integritatea arcadelor palmare.

Soluiile reconstructive avute n vedere au fost policizarea degetului 4

i transferul de deget 2 de la picior. Datorit defectului major al
tendoanelor extensoare i flexor, smulse n traumatismul iniial, s-a
decis i s-a efectuat policizarea degetului 4.

La 8 luni s-a efectuat o tenoliz. La 10 luni de la

ultima operaie pacientul efectueaz bine prizele de
for i cele de finee cu mna dreapt, fiind bine
integrat social i profesional.

Traumatism prin strivire al minii stngi,

cu amputaia policelui, a degetelor 2 i 3
i sechele posttraumatice grave la
nivelul degetului 4.

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE:

-- Datorita amputaiei policelui la nivelul 1/3 inferioare a
metacarpianului, s-a hotarat transferul degetului 2 de la piciorul
contralateral.
-- Policizarea unui alt deget nu poate fi luata n considerare.
-- Transferul halucelui ar fi implicat i folosirea metatarsianului 1,
ceea ce ar fi creat probleme funcionale la nivelul piciorului.
-- Pacienta accept mai uor pierderea unui deget 2 dect a
halucelui.

S-a recoltat degetul 2 mpreun cu 4/5 din

metatarsianul 2.
-- anastomoza microchirurgical a a. pedioase cu a.
radial i a v. safen mare cu v. cefalic.

ZONA DONATOARE

La aproximativ 5 luni s-a intervenit chirurgical la

nivelul degetului 4, practicndu-se protezarea
articulaiei metacarpofalangiene cu o protez
siliconic tip Swanson.

REZULTAT
--evolutia postoperatorie a fost favorabila
--la 9 luni - pensele digitale sunt posibile
- prehensiunea mainii este buna

Traumatism prin circular cu amputaie nivel AMF

police drept .

ALEGEREA METODEI RECONSTRUCTIVE

S-a ales ca metod reconstructiv transferul liber de haluce, n
acest caz fiind necesare doar F1 i F2, protejndu-se astfel
metatarsianul 1 i astfel meninndu-se stabilitatea piciorului.

ASPECTUL ZONEI DONATOARE

-- evoluia postoperatorie la 2 luni de la
intervenia chirurgical a fost favorabil.

Amputaii apicale, oblic-volar deget 3 i transversal deget

4. S-au utilizat pentru acoperire un lambou de avansare VY volar tip Kleinert-Atasoy n cazul degetului 4 i lambouri
de avansare V-Y laterale Kutler pentru degetul 3.

Amputaia la nivelul patului unghial,

predominant volar, interesnd aproape
ntreaga pulp digital.

Pentru defectul tisular rezultat, cu dimensiuni importante ce mpiedicau

utilizarea lambourilor locale de avansare, soluiile chirurgicale ar fi fost:
corecia bontului de amputaie la nivelul AIFD, utilizarea lambourilor tip
cross-finger sau utilizarea unui lambou insular sensibil tip Littler. Fiind
afectat mna dominant (mna dreapt) i cum meseria pacientului
solicita utilizarea n condiii optime a degetului 2 (pentru scris), s-a ales
ca soluie reparatorie un lambou insular sensibil Littler croit la nivelul
bordului radial al degetului 4.

Amputaia predominant volar la nivelul falangei distale a degetului 4, mna

stng. Pacienta nu a acceptat cicatrici la nivelul altui deget, pe considerente
de ordin estetic, dorind totui o soluie de acoperire de cea mai bun calitate.
Sa utilizat un lambou insular revers pe artera digital proprie, bazat pe
comunicanta interarterial de la nivelul AIFD, lambou descris pentru prima dat
de Koshima. Pentru resensibilizare, s-a suturat ramul dorsal al nervului digital
la nervul digital propriu restant.

Traumatism prin circular, rezultnd fracturi

incomplete i defecte tegumentare i de pri
moi, inclusiv tendoane extensoare la nivelul feei
dorsale falange proximale ale degetelor II i III.

S-a utilizat ca metod de acoperire un lambou insular

metacarpian revers, care a fost mprit n dou lambouri mai mici
pentru acoperirea defectelor de pri moi precizate anterior. Se
observ splitarea lamboului, splitarea fiind permis de recoltarea
concomitent n pediculul lamboului a arterelor metacarpiene
dorsale pentru razele digitale II i III.

La 3 sptmni se remarc o zon de necroz, ce reprezint aproximativ 1/3

din suprafaa lamboului aplicat pe faa dorsal a degetului doi.
La 6 luni se constat o funcionalitate bun la nivelul degetului doi dar o poziie
vicioas, n flexie, la nivelul articulaiilor matacarpo-falangian i interfalangian
proximal a degetului III, datorat absenei tendonului extensor.

S-a practicat reconstrucia aparatului

extensor la nivelul degetului III cu
grefe din tendonul palmarului lung.

Tnr n vrst de 26 ani, care a suferit un

traumatism prin circular soldat cu amputaia la
nivelul metacarpienelor 2,3,4,5 mn dreapt,
policele fiind intact.

Am hotrt un transfer liber n bloc al degetelor 2

i 3 de la piciorul stng. Ca variante alternative ar
fi fost: transferul unui singur deget 2 sau transferul
a cate unui deget 2 de la fiecare picior.

Raiunile care au stat la baza alegerii metodei reconstructive au fost:

- S-a hotrt transferul a 2 degete pentru a crea posibilitatea unei prize mai largi, o priz de
for.
- n cazul transferului a 2 degete, n bloc, de la acelai picior micrile acestor degete se vor
face concomitent i cu aceeai amplitudine. n cazul transferului a cte unui deget de la
fiecare picior exist posibilitatea apariiei unor diferene de poziie i de amplitudine a
micrilor.
- De asemenea, arteriografiile au artat n acest caz ca la ambele picioare artera primului
spaiu metatarsian nu este o continuare a arterei pedioase, iar problemele tehnice n cazul
transferului liber a 2 degete separate ar fi fost foarte mari

IMAGINI INTRAOPERATORII
-- degetele s-au fixat pe
metacarpienele 3 si4.
-- anastomozele
vasculare s-au realizat
intre 2 artere digitale
plantare si ramuri din
arcada palmara si intre
vena safena mare si vena
cefalica.

IMAGINI POSTOPERATORII
IMEDIATE

REZULTATE:

Evoluia postoperatorie a fost favorabil. La 6 luni postoperator s-a reintervenit

chirurgical pentru o tenoliz a tendoanelor flexoare. La 9 luni degetele sunt
sensibile, pacientul s-a reintegrat la locul de munc i i utilizeaz mna la
activitile casnice obinuite precum scrisul, mbrcatul etc.

V MULUMESC!