SEMIOLOGIE CUTANAT

Pruritul
Leziunile cutanate elementare
Modificrile de culoare a pielii (icterul & cianoza)
Semiologia fanerelor



PRURITUL
Definiie
Pruritul = senzaie neplcut care provoac dorina de
grataj.
Pruritul poate fi:
Localizat
Generalizat.
Prurit Grataj
Circuite neuronale inhibitorii
Leziuni cutanate secundare
(escoriaii, inflamaie, infecie)
-
+
Epidemiologie
20% dintre aduli;
10-50% dintre acetia, cauza pruritului este sistemic;
Mai frecvent la vrstnici, dar vrsta nu se coreleaz cu
apariia pruritului n bolile sistemice.
Etiopatogenie
Receptorii pentru prurit sunt diferii de nociceptori dei sunt
reprezentai tot de terminaii nervoase libere, dar localizate mai
superficial, la jonciunea epidermului cu dermul.
Activatorii acestor receptori sunt Hs, neuropeptidul P, serotonina,
bradikinina, proteazele (de exemplu triptazele de origine
mastocitar) i endotelina (care stimuleaza eliberarea de oxid
nitric).
Conducerea se face prin fibre nemielinizate C-multimodale care se
termin n ganglionul dorsal. De aici, conducerea se face prin
fibrele tractului spino-talamic.
Opioizii moduleaz senzaia de prurit att periferic, ct i central
(receptorii o accentueaz, receptorii k o inhib).
Prurit
dermatologic
Prurit
endogen
Urticaria
Eczema
Sistemic
Neuropatic
Psihogenic
Renal
Colestatic
Hematologic
Endocrin
Neoplazic
Idiopatic
AVC
Scleroza multipl
Boala Creuzfeldt-
Jacobi
Tumorile cerebrale
Abcesele cerebrale
Hipertiroidie / hipotiroidie
Hiperparatiroidie / hipoparatiroidie
Diabet zaharat
Ciroza biliar primitiv
Colangita sclerozant primitiv
Hepatita cronic viral C
Litiaza coledocian
Obstrucia CBP
Colestaza de sarcin
Ciroza hepatic n stadiile finale,
indiferent de etiologie
Colestaza medicamentoas
(clorpropamid, tolbutamid,
fenotiazine, eritromicina, steroizii
anabolizani, anticoncepionalele
orale).
Boala cronic de rinichi
Anemia feripriv
Policitemia rubra vera (boala Vaquez)
Sindromul hipereozinofilic
Trombocitemia esenial
Sindromul mielodisplazic
Limfomul Hodgkin non-Hodgkin
Leucemii
Paraproteinemii
Sindromul carcinoid
Neoplazia endocrin multipl (sindromul
Sipple)
Tumorile solide
Prurit renal
Prurit colestatic
Prurit hematologic
Prurit endocrin
Prurit neoplazic
Alte cauze sistemice de prurit
Boli congenitale (neurofibromatoza, hemocromatoza)
Boli de colagen (LES; dermatomiozita, sclerodermia,
sindromul Sjgren)
Boli infecioase (leptospiroza, infeciile cu Parvoviridae,
SIDA, infeciile parazitare incluznd teniaza, trichineloza,
giardioza, ascaridioza)
Intoxicaiile cu Hg i diaminodifenilmetan (DDM)
Denutriia
Sarcoidoza
Pruritul medicamentos (chiar n absena rash-ului cutanat,
aa cum se ntmpl dup adminstrarea de morfin sau
opioizi, IECA, sulfonamide, ageni de contrast, clorochin
etc)
Tablou clinic
Pruritul renal (uremic)
Localizare: dorsal, abdomen, mini, brae i vertex, (unde
frecvent se pot constata excoriaii)
Orar: de obicei nocturn i imediat dup hemodializ
Evoluie: paroxistic / continuu
Intensitate: mic / moderat.

Mecanism. Nu este legat de retenia azotat. Substanele pruritogene posibil implicate sunt:
PTH, ionii bivaleni (Ca
2+
, Mg
2+
, PO
4
2+
), IL-2 (produs de limfocitele T helper) etc
Inciden: BCR: 30%; pacienii hemodializai: 22-66%.
Pruritul colestatic
Localizare: mai accentuat la nivelul minilor,
picioarelor i n zonele cu mbrcminte strmt
Orar: intermitent
Evoluie: accentuat n mediu cald
Intensitate: mic.
Mecanism: necunoscut (posibil srurile biliare, Hs, opioizii sau un factor pruritogen
rezultat din liza hepatocitelor).
Inciden: 25% din pacienii icterici (dar nu i n icterele hemolitice, cu creterea
bilirubinei neconjugate). 60% din cirozele biliare primitive nc de la debut.
Pruritul hematologic
Pruritul feripriv este controversat i relativ rar!
Policitemia vera
Debutul precede cu civa ani diagnosticul bolii
Caracteristic: instalarea pruritului dup baie / du cu
ap fierbinte (prurit acvagenic).
Incidena: 50-70%
Mecanism: corelat cu numrul crescut de bazofile circulante i mastocite cutanate.
Pruritul endocrin
Hipertiroidia = cauza cea mai frecvent de prurit endocrin.
Este n majoritatea cazurilor generalizat.
Mecanism: excesul de hormoni tiroidieni activarea kininelor rezultate din
metabolismul tisular + vasodilataie i creterea T
o
cutanate pragului pruritogen.
Pruritul diabetic este de cele mai multe ori localizat genital
perianal i la nivelul scalpului.
Mecanism:
Anomaliile metabolice
Polineuropatia vegetativ cu anhidroz
Dermatofiia, candidoza
Pruritul malign
Pruritul a fost raportat n aproape orice tip de neoplazie, n
patogenia sa fiind implicate mecanisme imune i toxice.
Boala Hodgkin
Debutul poate preceda momentul diagnosticului cu
pn la 5 ani.
Localizare: iniial la nivelul membrelor inferioare,
ulterior generalizeaz.
Orar: continuu
Intensitate: mare (intolerabil), asociat cu senzaie
de arsur.
Inciden: 35%
Pruritul neurologic
Numeroase afeciuni ale SNC (AVC, scleroza multipl,
boala Creuzfeldt-Jacobi, tumorile i abcesele
cerebrale etc) se pot nsoi de prurit sever, generalizat
sau localizat. Caracteristic pentru aceste afeciuni este
pruritul care survine n paroxisme i este unilateral.
Mecanism: ntreruperea de ctre procesul patologic a tracturilor inhibitorii descendente,
ceea ce pare s confirme i efectul salutar al amitriptilinei, care, blocnd up-take-ul
serotoninei, crete conducerea medular i amelioreaz pruritul.
Pruritul psihogen
10% din adulii cu prurit generalizat prezint tulburri
psihice precum anxietate, depresie sau tulburri
psihotice.
Sindromul Ebkom = sindrom psihic care apare la
vrstnici, de obicei femei, care acuz prurit i l
atribuie unei infectri parazitare, prezentnd leziuni
severe de grataj.



LEZIUNILE CUTANATE ELEMENTARE
Leziunile cutanate elementare pot fi:
Primare: apar pe pielea sntoas, fr a fi precedate
de existena unor alte leziuni.
Secundare: sunt precedate de existena altor leziuni
cutanate.
LEZIUNI ELEMENTARE PRIMARE
Modificri de culoare Cu coninut solid Cu coninut lichid
Macula Papula
Nodulul
Vegetaia
Vezicula
Bula (flictena)
Pustula.
LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE
Prin lips de substan Deeuri cutanate Leziuni reziduale
Eroziunea
Ulceraia
Scuama
Crusta
Lichenificarea
Cicatricea
Leziunile elementare prin modificri de culoare
Maculele (petele) = leziuni
circumscrise de culoare
diferit fa de cea a
tegumentului normal, fr
modificarea reliefului sau
consistenei pielii.
Un orb nu poate depista o macul!
Macule pigmentare
Prin acumularea
de melanin
Congenitale:
nev pigmentar
pete caff au lait
Dobndite:
nev nevocelulari
efelide
cloasma
Prin diminuarea
melaninei
Dobndite:
hipomelanoza
vitiligo
psoriazis verzicolor
Macule vasculare
Vasomotorii
Vasculare
Purpurice
Congenitale: angioame
Dobndite: telangiectazii
Eritemul
Vasculite
Anomalii trombocitare
Clasificarea maculelor
Macule pigmentare
Macule prin acumularea de melanin
Congenitale Dobndite
Nev pigmentar = aluni nepalpabil
Efelide (pistrui)
Cloasma gravidic (trimestrul 2-3)
Macule (lentigo) caff au lait
(> 6 = suspiciune de
neurofibromatoz Recklighausen)
Macule pigmentare
Macule prin diminuarea melaninei
Dobndite
Hipomelanoza = apariia de pete
depigmentate pe suprafeele expuse la
lumina solar.
Vitiligo: distrugerea melanocitelor prin
mecanism autoimun.
Debut: medie 20 de ani. Se asociaz
deseori cu alte afeciuni autoimune
(tiroidit Hasimoto, diabet zaharat tip 1,
anemie pernicioas, alopecia areata,
LES, psoriazis, poliartrit reumatoid).
Pitiriazis (tinea) verzicolor: infecia cu ciperca saprofit a pielii Malassezia furfur,
favorizat de mediul cald i umed i igiena precar.
Eritemul) = roea a pielii (cu nuane variabile de la rou aprins la roz
palid), cu evoluie pasager / persistent, care dispare la vitropresiune.

Mecanism: vasodilataia arteriolelor din plexul subpapilar.
Macule vasculare
Macula vasomotorie (eritemul)
Eritemul generalizat = exantem (n
imagine exantemul din scarlatin)
Eritemul la nivelul mocoaselor = enantem
(n imagine enantemul rujeolic al
mucoasei jugale = semnul Koplik)
Macule vasculare
Macula vascular propriu-zis
Macula vascular propriu-zis= pat circumscris datorat unei dilataii vasculare
permanente / unui proces de neoformaie a capilarelor dermice.
Dispare numai parial la presiune!
Congenital: angiomul plan (plac roie-
violacee, bine delimitat, remarcabil prin
fixitate i cronicitate n tot cursul vieii
Dobndit: telangiectaziile (arborizaii
vasculare fine, nepulsatile localizate mai
ales la nivelul feei (ex: rozacee, etilism
etc).
Macule vasculare
Maculele purpurice (purpura)
Purpura = modificare de culoare a pielii, de obicei
circumscris, datorat extravazrii hematiilor n derm prin
inflamaia peretelui vascular (vasculit)
anomalie trombocitar (trombocitopenie, trombocitopatie).
Cnd leziunile cutanate sunt nsoite de hemoragii mucoase = purpur hemoragic
Clinic:
Iniial: 1-n pete de culoare rou nchis, care nu dispar la
presiune;
Ulterior (datorit degradrii Hb): culoarea vireaz spre
albastru i galben;
n final: 1-n pete brune, trectoare sau durabile (purpurele
cronice).
Purpura din vasculite este de obicei infiltrat la palpare
(purpur palpabil), difereniindu-se clinic de purpurele prin
alte mecanisme care sunt totdeauna nepalpabile.
Localizarea de elecie este la nivelul membrelor inferioare unde presiunea
venoas e maxim.
Peteiile: pete hemoragice cu = 1-2 mm,
de obicei multiple, izolate /confluente;
Echimozele: placarde cu dimensiuni
diferite (hemoragii subcutanate).
Dup forma i dimensiunile leziunilor purpurice se descriu:
Vibicelele: pete hemoragice liniare
aprute pe zonele cutanate supuse
traumatismelor
Leziunile elementare primitive cu coninut solid
Papula = proeminen roie
neindurat, bine circumscris,
cu < 1cm, care se vindec
fr cicatrice (n imagine
papule urticariene).
Nodulul = proeminen rotund, cu > 1
cm, solid, ferm i infiltrat la palpare.
Vegetaia = excrescen moale, filiform
/globuloas, cu suprafa neregulat.
Leziuni elementare cu coninut lichid
Vezicula = proeminen epidermic
cu = 1-2 mm i coninut lichid clar.
Bula (flictena) = proeminen epidermic cu
> 5 mm i coninut lichid clar, tulbure /
hemoragic.
Pustula = proeminen circumscris, cu
variabil, de culoare alb / galben i avnd
coninut purulent.
Evoluia veziculelor:
Rezorbiie scuam fin
Ruptur crust sub care se gsete o mic eroziune,
Confluare bule
Infecie pustule.
Evoluia bulelor:
Rezorbie
Ruptur crust
Infecie pustul.
Evoluia pustulei:
Crust pat pigmentar cu persisten variabil.
LEZIUNI ELEMENTARE SECUNDARE
Prin lips de substan Deeuri cutanate Leziuni reziduale
Eroziunea
Ulceraia
Scuama
Crusta
Lichenificarea
Cicatricea
Leziuni secundare prin lips de substan
Eroziunea (excoriaia) = pierdere de substan
superficial care se vindec fr cicatrice.
Ulceraia = pierdere de substan mai
profund dect eroziunea interesnd
dermul i chiar hipodermul i care se
vindec printr-o cicatrice sechelar.
Deeurile cutanate
Scuamele = depozite cornoase vizibile
spontan sau dup gratajul efectuat cu
chiureta, care se pot ndeprta.
Crustele = leziuni rezultate din uscarea la
suprafaa pielii a secreiilor patologice,
corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor
elementare primare (bule, vezicule, pustule,
eroziuni, ulceraii) ale cror form i dimensiuni le
respect.
Lichenificarea = ngroarea pielii cu
adncirea anurilor normale, produs
prin scrpinat repetat.
Leziuni secundare reziduale
Cicatricea = leziunea aprut dup pierderea de substan sau dup o
inflamaie cutanat, prin formarea de esut de neoformaie reparator,
implicnd mai ales dermul.
Cicatricea patologic
Cicatricea hipertrofic este bombat
deasupra tegumentului, bine delimitat,
regulat, de culoarea pielii normale i cu
evoluie n general spontan regresiv n
12-18 luni
Cicatricea cheloid are un aspect
asemntor, dar cu prelungiri n cleti
de rac i cu o evoluie extensiv de mai
muli ani. Este mai frecvent pe partea
superioar a trunchiului.



MODIFICRILE DE CULOARE ALE PIELII
ICTERUL
gr, ikteros = pasre galben
Definiie
Icterul = colorarea n galben a tegumentelor i mucoaselor
datorit acumulrii bilirubinei (BR) n esuturi.
BR ncepe s se acumuleze n esuturi atunci
cnd nivelul ei circulant > 2,5 mg%, iar icterul
devine clinic manifest la 2-3 zile dup aceea.
BR se depoziteaz cu predilecie n esuturile cu coninut
bogat n elastin sau n lichidele bogate n proteine, fapt
care explic intensitatea crescut a icterului la nivelul
sclerelor
palatului dur
frenului lingual
buzelor
salivei
secreiilor nazale
lacrimilor
exudatelor.
Palmele i plantele sunt n general protejate.
Icterul este influenat de fluxul sangvin i/sau
prezena edemului ntr-un anumit segment
extremitile paralizate i ariile edematoase au
tendin de a rmne necolorate (icterul unilateral
al pacienilor cu hemiplegie i edem).

Icterul prezint nuane de galben cu valoare
semiologic orientativ pentru natura sa:

Flavinic = icterul asociaz paloare datorat
anemiei (hemoliz).
Rubinic = icterul asociaz nuana hiperemic
dat de vasodilataia produs de febr
(afeciuni hepatocelulare, obstacole litiazice).
Verdinic = icter intens cu degradare oxidativ
n esuturi la biliverdin (neoplazii).
Melanic = icter foarte intens cu acumulare de
biliverdin i stimulare melanocitar
(neoplazii).

lat, flavus = galben, blond
gr, melas = negru
W. Osler:
Icterul este o boal diagnosticat de prieteni.
Etiopatogenie
Metabolismul bilirubinei: produs n
sistemul reticuloendotelial (SRE) 300
mg (cca 4 mg/kgc) / zi.
Hb
85%
ALTE SURSE
(hemoproteine non-Hb tip
catalaz, citocrom P450)
15%
SRE
(splin, ficat, MRH)

BR neconjugat
(insolubil n H
2
O)
Ficat

BR conjugat
(hidrosolubil)
+ albumin
Ci bilare
Colecist
Ileon distal
Colon

BR neconjugat

Urobilinogen

Stercobilinogen
UDPGT
Scaun
80%
20%
90%
10%
Reabsorbie intestinal
Rinichi
Urin
UDPGT = uridin difosfo glucuronil transferaza
()
Vena central Triada portal
Triada portal
Lobulul hepatic Rappaport
BRNC
BRNC
BRC
BRNC BRNC
UDPGT
UDPGT
BRC
BRC
BRC
Vena port
Artera hepatic
Vena central
S
i
n
u
s
o
i
d

h
e
p
a
t
i
c


BRC
BRC
Canalicul biliar
Membrana
sinusoidal
Membrana
canalicular
Hepatocite
Compartiment
posthepatic
Compartiment
hepatic
Compartiment
prehepatic
Metabolismul bilirubinei
Dozarea BR: reacia van den Bergh:
Reactiv diazo+plasma = BR direct (conjugat, BRC)
Reactiv diazo+alcool+plasma = BR indirect
(neconjugat, BRNC)

Valori normale:
-BRT = 1mg%
-BRNC = 0,8mg
-BRC = 0,2mg
-BRNC / BRC = 4/1
Valorile BRT i BRC sunt furnizate de analizor, valorile BRNC se calculeaz.
CLASIFICAREA ICTERELOR
Dup tipul de BR:
- BRNC (BRNC/BRC = N)
- BRC > 30% din BT
Dup etiopatogenie:
-Prehepatic
-Hepatic
-Posthepatic (colestatic)

gr, chole = bil; stasis = a sta nemicat
A. Supraproducie de bilirubin:
1. Hemoliz (intra- / extravascular)
2. Eritropoiez ineficient (talazemie, anemie pernicioas, porfirie etc)
B. Preluare hepatic sczut:
1. Droguri (acid flavaspidic, etc.).
2. Post prelungit
3. Sepsis.

C. Conjugare sczut a bilirubinei:
1. Congenital:
-Sindrom Gilbert
-Sindrom Crigler-Najjar
2. Deficien dobndit a UDPGT:
-Droguri (cloramfenicol, pregnandiol, etc.);
-Hipotiroidie;
-Afeciune hepatocelular (hepatit, ciroz).
-Sepsis
Ictere prin BRNC
A. Afectarea excreiei hepatice (colestaz intrahepatic):
1.Dezordini familiale sau ereditare:
- Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor;
- Colestaz intrahepatic recurent (benign);
- Icter colestatic recurent de sarcin.
2. Dezordini dobndite:
- Afeciune hepatocelular (viral, alcoolic etc);
- Colestaz drog-indus (metiltestosteron etc.);
- Sepsis.
B. Obstrucie biliar extrahepatic (colestaz extrahepatic,
icter mecanic, chirurgical): calculi, stricturi, tumori etc.
Ictere prin BRC
n afeciunile hepatocelulare (hepatit, ciroz)
sunt afectate toate cele 3 secvene majore ale
metabolismului BR (preluarea, conjugarea i
excreia), ns excreia este de obicei etapa cea
mai afectat, conducnd la predominana BRC.

Icterul prehepatic
Hemoliz

Sferocitoza
Deficit G6PDH
Siclemia
Anemiile hemolitice
autoimune (AHAI)
Eritropoieza ineficient
(deficit de ac folic/B12)
Deficit de transport

Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najar

Icterul hepatic
Afeciuni hepatice
Virale
Alcool
Toxice (ciuperci / alcaloizi)
Autoimune
Genetice (boala Wilson)

Icterul posthepatic (colestatic)
Intrahepatic
Afeciuni hepatice
Virale
Alcool
Autoimune (ciroza
biliara primitiv,
colangita sclerozant)
Sarcina

Extrahepatic
Malign: cancer ci
biliare/pancreatic
Benign: litiaz biliar/
colangit/pancreatit
Diagnostic

Coloraie galben a tegumentelor!

1.Icter?
2.Mecanism de producere?
3.Etiologie specific ?

1. Icter ?
Se examineaz pielea i conjunctivele la lumina zilei !!!
Conjunctiva se coloreaz galben numai la icterici
Alte coloratii galbene:
Pigmeni vegetali (caroteni)
Medicamente (atebrina)
Insuficiena renal (urocromii culoare galben-teroas)
Simulani (acid picric)
Prehepatic Hepatic Posthepatic
Clinic

Stare general N
Icter flavinic
Splenomegalie
Scaun N
Urina hipercrom
Stare general alterat
Stigmate de ciroza
Scaun decolorat/N
Urina hipercrom
Stare general N/alterat
Prurit
Scaune acolice
Urina hipercrom

Biologic
-BRT 5 mg%
-BRNC
-TGO, TGP N
-Anemie normocrom
-Reticulocite
-BRT > 5 mg%
-BRC> 30% din BRT
-TGP, TGO
-BR n urin
-Colesterol
-Albumine
-BRT > 5 mg%
-BRC > 30% din BRT
-GGT, FA
-Colesterol N
-Albumine N
2. Mecanismul icterului ?
Istoric, examen obiectiv, teste
funcionale hepatice
Icter uor
Context clinic evocator
BRNC
TGO, TGP, FA =N
Icter moderat-sever
Context clinic evocator
BRC
FA i /sau TGP, TGO
Anemie hemolitic?
Sindrom Gilbert?
Icter hepatocelular?
Icter colestatic?
Teste imagistice non-invazive
US, CT
3. Etiologia specific ?
Icter hepatocelular
Icter colestatic
Teste imagistice non-invazive
US, CT
Ducte biliare nedilatate
(fara caracter obstructiv)
Ducte biliare dilatate
(icter obstructiv)
RMN/CPRE/PCT
Leziuni
focale
Afectiuni
difuze
MRI
Laparoscopie
PBH ghidata
PBH
Normal Anormal
Icter mecanic
CIANOZA
gr, kyanos = albastru nchis
Definiie
Cianoza = coloraie albastr vineie a tegumentelor si
mucoaselor, care dispare la vitropresiune, determinata
de culoarea inchis a sangelui din capilarele
cutanate.

Culoarea nchis a sngelui capilar =
concentraiei locale de Hb redus (HbR).

Pentru ca ochiul uman s identifice cianoza,
este necesar o concentraie 5 g% HbR n
sngele capilar* (= 3,4 g% n sngele
arterial).
*Normal HbR n snge capilar 2 g%
Instalarea cianozei depinde n plus de:
Concentraia Hb
Grosimea i pigmentarea epidermului
Densitatea i gradul de dilatare al capilarelor.


HbR = 5 g% diagnostic
HbR = 4 g% 0 diagnostic.
Cianoza central
HbR arterial
HbR capilar
HbR venoas

Hb = 18 g%, cianoza devine manifest la SaO2 = 85%
Hb = 15 g%, cianoza devine manifest la o SaO2 = 80%
Hb = 9 g%, cianoza ar deveni manifest la o SaO2 = 62% deces
nainte de a apare cianoza.
Martin L, Khalil H: How much reduced hemoglobin is necessary to generate
central cyanosis? Chest 1990; 97:182-5
Hb T
HbR
Normal
Poliglobulie Anemie
Cu ct poliglobulia este mai mare, cu att tendina la cianoz e mai accentuat !
Cianoza enterogen = coloraie albastr vineie a
tegumentelor prin absorbia intestinal de substane
toxice care determin formarea de metHB / sulfHb.
Cauze met Hb > 1,5 mg%
Anilina
Benzen
Clorochina
Dapsona
Anestezicele locale
Nitrai
Cauze sulfHb > 0,5 mg%
Sulfonamide
Acetanilida
Fenacetina
Fenazopiridina
Trinitrotoulen
Nitrai
gr, enteron = intestin
Etiopatogenie
Mecanism:
1. SaO
2
= cianoza central
2. coeficientului de extracie a O
2

diferenei arterio-venoase de oxigenare =
cianoza periferic.
1. Cianoza central
Cianoza central = SaO
2
.
1.1. Scderea presiunii atmosferice (cianoza de
altitudine)

1.2. Insuficiena respiratorie prin:
Hipoventilaie alveolar
Inegalitatea distribuiei ventilaie perfuzie
Tulburri de difuziune prin membrana alveolo-
capilare
Shunturi dreapta-stnga.
2. Cianoza periferic
Cianoza periferic = cianoza instalat n condiiile SaO
2
N.

fluxului capilar creterea coeficientului de extracie
a O
2
:
Insuficiena cardiac congestiv
ocul
Obstrucia venoas
Tulburri vasomotorii locale: acrocianoza, sindromul
Raynaud
Caractere semiologice
Examinare la lumin natural
Datorit variabilitii intra- i interobservatori n
diagnosticul clinic al cianozei, diagnosticul definitiv =
determinarea SaO
2
!
1. Localizarea
2. Temperatura tegumentelor extremitilor
3. Factorii de intensificare
4. Factorii de ameliorare
5. Semne asociate.
Tablou clinic
Cianoza central
Intereseaz limba i mucoasa
bucal.
Extremiti calde
Se accentueaz la efort
Semnul Lewis negativ la
frecarea lobului urechii, cianoza
persist
Hipocratism digital.
Asocierea cianozei centrale cu hipocratism digital =
afeciune pulmonar / cardiac cronic, cu evoluie
ndelungat!
Cianoza periferic
NU afecteaz limba sau
mucoasa bucal
Este rece datorit stazei si
vasoconstriciei periferice
Efortul / masajul local o
amelioreaz
Semnul Lewis pozitiv la
frecarea lobului urechii cianoza
dispare, acesta devenind rou.
CIANOZ
Afecteaz vrful limbii?
Cald?
Da Nu
Determinarea SaO
2
Cianoz cald
SaO
2
< 95%
Cianoz central
Simptome i semne
de afectare cardiac?
Simptome i semne
de afectare pulmonar ?
Cianoz cald
SaO
2
= 96-98%
Hb nefuncional
Methemoglobinemie?
Sulfhemoglobinemie?
Cianoz rece
SaO
2
= 96-98%
Cianoz periferic
Generalizat
Localizat
TA
oc
Simptome i semne
de afectare cardiac?
IVD?
Pericardit constrictiv?
Mediu rece
Obstrucie venoas?
Obstrucie arterial?
Obstrucie VCS/VCI?
Tromboflebit?
BAP?
S.Raynaud?
Shunt DS?
BPOC?
Pneumonie?
EPA?
TEP?



SEMIOLOGIA UNGHIILOR
Unghiile:
Producii cornoase ale pielii
pe faa dorsal a falangei
distale
Plate, uor bombate
transversal
Ataate dermului prin patul
unghial (matrice)
Unghiul patului unghial
Lovibond = 160
o
Lunula = zona palida,
convexa spre varf, situat la
baza unghiei.
Unghia liber
Lunula
Pliul unghial proximal
Cuticula
Pliul unghial
lateral
Unghiile cresc continuu cu 0,1 mm/zi.
Creterea unghiilor este influenat de:
Vrst: timpul de schimbare complet a unghiei
= 3 luni la copil, 6 luni la 70 ani
Microtraumatisme: unghiile minii dominante
cresc mai repede
Imobilizarea ncetinete creterea unghiilor.

Posibilitatea de a data un eveniment patologic
prin efectul su asupra unghiilor
Modificri

Culoare
Form i consisten
Periunghiale
= Onichii / onicoze
gr, onyx = unghie
Modificri de culoare
Leuconichie = unghii albe.
Cauze: hipoalbumnemia din
ciroza hepatic, sindromul
nefrotic, malabsorbia
proteic; efect advers al
sulfonilamidelor.
gr, leukos = alb
Leuconichia punctata
(albugo, noia): fr
semnificaie patologic.
Liniile Mee = benzi transversale de culoare alb, a cror poziie n platoul
unghial le indic vechimea (aici cam n 1/3 acestuia = 2 luni).
Cauze: orice boal acut grav, intoxicaiile cu metale ( clasic arsenic),
chimioterapia.
Unghiile jumtate-jumtate Terry: jumtatea proximal alb, cea distal
nchis la culoare.
Cauze: boli cronice de ficat (stnga) sau de rinichi (cnd apare o dung
maronie la limita dintre zona nchis la culoare i unghia liber dreapta)
Unghii galbene.
Cauze: diabet zaharat, amiloidoz, parez de
nerv radial/cubital, icter.
Asocierea unghii galbene + limfedem + epanament pleural recidivant
bronectazie sinuzit = sindromul unghiilor galbene.
Cauze: atrezie limfatic congenital (rar), cancere viscerale, sindroame
imunodeficitare, poliartrit reumatoid.
Pata de nicotin !
Melanonichia = unghie pigmentat n
maro nchis sau negru (n matricea
unghial exist 200 melanocite/mm
2
,
majoritatea dormante).
Melanom subungveal: se remarc
extensia hiperpigmentrii la tegumentul
periungveal (semnul Hutchinson).
Melanonichia striata = activarea melanocitelor din matricea ungveal.
Acestea transfer melanosomii ncrcai cu melanin onicocitelor care
migreaz distal n platoului unghial.
Cauze: melanomul subungveal, sindromul de tunel carpian, boala Addison,
sindromul Cushing, hipertiroidia, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia,
deficitul de viamin B12, cancerul mamar, chimioterapia.
Unghii roz / roii.
Cauze: policitemie, lupus eritematos sistemic (LES),
intoxicaia cu CO, malnutriia.
Hemoragii subunghiale n achie (splinter hemorrhages).
Cauze: endocardita infecioas, trichineloza, LES, psoriazis,
boala cronic de rinichi.
Absena lunulei.
Cauze: anemii, malnutriie.
Lunula roie.
Cauze: ICC, boli de colagen,
hemopatii maligne.
Lunula piramidal.
Cauze: traumatisme,
manichiur excesiv.
Modificri de form i consisten
Onicogrifoza = unghii cu curbura
platoului ungveal accentuat (n cioc)
datorit resorbiei falangei distale.
Cauze: btrni, sechelar dup arsuri,
degerturi, hiperparatiroidie, boal
cronic de rinichi, psoriazis.
Unghia ngroat (ncetinirea creterii).
Cauze: onicomicoze, boala arterial periferic,
Sindromul unghiilor galbene, eczema cronic.
Onicoliza = desprinderea lateral sau
distal a unghiei din patul ungveal.
Cauze: LES, hipertiroidie, diabet
zaharat, anemie feripriv, neoplasm
bronho-pulmonar cu celule scuamoase,
medicamente (fluorochinolone,
doxiciclina), psoriazis etc.
Liniile Reil-Beau = anuri transversale n platoul unghial, produse
de blocarea creterii unghiale n timpul afeciunilor acute grave.
Cauze: infecii severe, oc, infarct miocardic, intervenii chirurgicale,
chimioterapie intermitent, deficitul sever de Zn.
Onicorexis = linii longitudinale reliefate ale platoului unghial.
Cauze: vrsta naintat, poliartrita reumatoid, boala arterial
periferic, deficitul de acid folic, proteine, fier.
gr, rhexis = rupere, separare violent
Distrofia median (canalul central).
Cauze: boala arterial periferic (brduul lui Heller),
malnutriia, traumatismele repetitive.
Unghia rugoas.
Cauze: boli autoimune, manipularea solvenilor, lichen plan.
Unghia ciupit: mici depresiuni ale platoului unghial determinate de
Inflamaia matricei unghiale.
Cauze: psoriazis, alopecia areata, eczema, lichen plan.
Coilonichia (unghiile n linguri) = unghiile concave (proba imaginar a picturii
de ap!).
Cauze: deficitul de fier, LES, deficitul de amino-acizi sulfurai (metionin, cistein),
diabetul zaharat, sindrom Raynaud, manipularea produselor petroliere.
gr, koilos = scobit
Hipocratismul digital (unghiile n sticl de ceasornic, degetele n b de toboar) =
hipertrofia falangei distale a degetelor cu deschiderea unghiului Lovibond > 180
o
.
Cauze:
Hipoxia cronic (BPOC, fibroza pulmonar, supuraiile pulmonare, TBC
cardiopatiile congenitale, endocardita infecioas)
Afeciuni digestive: bolile inflamatorii ale colonului, ciroza hepatic
Hipertiroidia
Idiopatic
Fereastra
Schamroth
Normal Hipocratism digital
Aprecierea hipocratismului digital:
Msurarea cu caliperul: ab / cd > 1
Semnul Schamroth
Asocierea degetelor hipocratice cu hipertrofie periostal i proliferare viloas
A sinovialelor cu tumefacie i durere local = osteoartropatia pneumic
Pierre Marie-Bamberger.
Cauza: sindrom paraneoplazic n cancerul bronhopulmonar non-microcelular.
Modificri periunghiale
Telangiectazii periunghiale.
Cauze: lupusul eritematos sistemic,
dermatomiozita, sclerodermia.
Inflamaie paronichial cu separaia
Platoului unghial de pliul unghial
proximal i lateral, oferind o poart
de intrare pentru bacterii.
gr, telos = sfrit; angeion = vas de snge; ektasis = dilataie



SEMIOLOGIA PRULUI
(vezi examenul clinic al capului i gtului)



SEMIOLOGIA SUDORAIEI
Omul posed n hipoderm cca
4 000 000 glande
sudoripare:
Ecrine (3 000 000),
rspndite pe ntreg corpul,
dar cu densitate mai mare
la nivelul plantelor, frunii,
palmelor i obrajilor. Secret
un fluid clar, fr miros, cu
rol n termoliza (evaporare).
Apocrine (1 000 000), aflate
exclusiv n axile i regiunea
uro-genital. Produc un
lichid dens i lipsit de miros,
dar care, sub aciunea florei
bacteriene locale, devine
mirositor.
Por sudoripar
Folicul
pilos
Gland
ecrin
Gland
apocrin
Lichidul produs de glandele ecrine este procesat de
epiteliul canalelor de excreie, Na
+
fiind reabsorbit,
astfel nct sudoarea este hipoton.

Omul poate produce pn la civa l de sudoare/h i
10 l/zi.
Ambele tipuri de glande sudoripare sunt inervate de
fibre simpatice postganglionare.
Neurotransmitorul:
Acetilcolina pentru glandele exocrine
Catecolaminele pentru glandele apocrine.
Centru hipotalamic al termoreglrii controleaz
termoliza prin reglarea fluxului sanguin
tegumentar i a fluxului secretor al glandelor
sudoripare exocrine.
Glandele sudoripare de la nivelul palmelor i
plantelor sunt activate de stimuli emoionali,
n timp ce sudoraia axilar este stimulat att
de modificrile termice, ct i de emoii.
Sudoraia emoional = funcie atavic important
n activiti precum vntoarea sau lupta.
Transpiraia palmelor i plantelor amelioreaz priza
palmar i pe cea plantar
Transpiraia ecrin axilar terge mirosul natural al
secreiei apocrine locale.

Modificri
cantitative
Modificri
calitative
Hiperhidroza
Anhidroza
Cromhidroza
Osmhidroza
(bromhidroza)
Concentraiei NaCl
Modificri cantitative ale sudoraiei
Hiperhidroza
Hiperhidroza = transpiraie excesiv fa de cantitatea
necesar meninerii homeostaziei termice.
Hiperhidroza poate avea efecte semnificative asupra vieii
pacientului:
Disconfort fizic
Disconfort social
Disconfort profesional.
Impactul asupra calitii vieii este comparabil celui al bolilor
sistemice sau dermatologice.
Etiopatogenie: glandele sudoripare ale pacienilor cu
hiperhidroz nu sunt diferite ca numr, mrime sau
structur fa de cele ale indivizilor normali.

Hiperhidroza = hiperfuncia glandelor sudoripare.
Hiperhidroza:
Primar (idiopatic, = boal) de obicei
localizat la plante, palme i /sau axile

Secundar (=fiziologic /semn al unei boli)
generalizat sau localizat .
Apariia recent,brusc a hiperhidrozei = semnal
de alarm:
Infarct miocardic
Intoxicaii
Hemoragii abundente
Ru de micare
Hipoglicemie
brusc a TA.
Hipersudoraia nocturn (probabil prin valorii
de termostat a centrului termoreglrii):
Tuberculoz
Endocardit infecioas
Limfoame i alte cancere
Hipertiroidie
Diabet zaharat
Hipoglicemia
Vasculite sistemice
Feocromocitom
Sindrom carcinoid
Sindroame de sevraj (alcool, droguri).
Hipersudoraia generalizat:
Cldura, umiditate crescut, efort fizic (hipersudoraia
fiziologic)
Bolile infecioase acute i cronice
Neoplaziile: boala Hodgkin, tumorile carcinoide
Afeciuni metabolice: diabetul zaharat, hipoglicemia,
guta, hiperpituitarismul, feocromocitomul,
tireotoxicoza, menopauza
Hiperactivitatea simpatic: insuficiena respiratorie,
insuficiena cardiac, ocul, sincopa, durerea intens,
sevrajul alcoolic /droguri
Afeciuni neurologice: disautonomia familial
(sindromul Riley-Day), sindromul Ross, leziunile
hipotalamice
Medicamente: propanolol, fizostigmina, pilocarpina,
antidepresivele triciclice, fluoxetina, venlafaxina
Hipersudoraia localizat:
Cldura
Stimuli gustativi: acidul citric, cafeaua, ocolata, untul
de arahide, condimentele iui
Leziuni neurologice / sindromul Frey
Primar (idiopatic).

Boli congenitale:
Displazia ectodermic anhidrotic (asociaz diverse anomalii ale
esuturilor cu origine ectodermic: prul, dinii, sistemul nervos,
melanocitele, ochii, urechea, mucoasa nazal etc)
Insensibilitatea congenital la durere cu anhidroz (neuropatia
ereditar senzitivo-vegetativ tip IV) cu transmitere AR
Boli de colagen:
Sclerodermia
Sindromul Sjgren
Anhidroza generalizat
Disfuncii vegetative:
Diabet zaharat
Alcoolism
Boala Parkinson
Cancerul bronhopulmonar microcelular
Deshidratarea
Displazia ectodermic anhidrotic: facies dismorfic (bose frontale, hipertelorism
arcade zigomatice aplatizate, buze groase, urechi mari, jos implantate), pr
subire, friabil, alopecie i absena genelor i prului corporal. Multiple anomalii
dentare.
Giatrakou S, Papadavid E, Bozi E. Dermatology 2010; 5-6-7: 59-63
Anhidroza localizat
Hemifacial: sindromul Claude Bernard-Horner
Jumtatea inferioar a corpului: diabet zaharat (xerosis
diabetica)
Modificri calitative ale sudoraiei
Cromhidroza
Cromhidroza = producia de sudoare colorat de ctre
glandele apo- sau ecrine.

Pseudocromhidroza = producia de sudoare normal
colorat, dar care se coloreaz prin combinarea cu
diverse substane (produi cromogenici bacterieni,
mai ales Corynebacterium sp , vopseluri etc).
Perez Tato B, Zamora Martnez E, Sanchez Albisua B i col. Facial and axillary apocrine chromhidrosis
Dermatology Online Journal 2012;18: 13
Cromhidroza poate avea origine:
Apocrin (cea mai frecvent form): se
datoreaz produciei crescute de
lipofuscin, pigment galben care, prin
oxidare, devine pe rnd verde, albastru i
negru. Cromohidroza apare numai la nivel
facial, axilar i areolar.
Ecrin (rar) prin ingestia anumitor
substane.
Osmhidroza = sudoraia urt mirositoare.
Generalizat
Localizat (axile, picioare, regiunea genital)

Mecanism: descompunerea acizilor grai nesaturai din
secreia apocrin sub aciunea bacteriilor /fungilor.
Osmhidroza (bromhidroza)
Creterea concentraiei sudorale de Cl
-
Mucoviscidoza (fibroza chistic) = boal ereditar (cea mai frecvent a
Rasei albe) cu transmitere AR produs de un defect al genei fibrozei
chistice care codeaz o protein reglatoare a conductanei
transmembranare (transmembrane conductance regulator, CFTR)
anomalii ale transportului de Cl prin celulele epiteliale.
Clinic:
Insuficien pancreatic cu malabsorbia grsimilor i proteinelor
Hipersecreie bronic cu instalarea precoce a BPOC, pneumonii
recurente, broniectazii, pneumotorax
Polipoz nazal, sinuzit
concentraiei sudorale de Cl
-
> 60 mEq/l
Alte cauze de cretere a concentraiei sudorale de Cl
-
:
Boala Addison
Hipotiroidia
Diabetul insipid
Malnutriia
Iatrogen (perfuzia de PgE1)
Dermatita atopic
Displazia ectodermic