DUREREA TORACIC

Una din cele mai frecvente probleme ce apare n asistena medical de urgen

I. Cauze mai frecvente

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. angina pectoral angina pectoral instabil infarctul de miocard pleurita embolia pulmonar pneumotorax anevrismul aortei toracice ruptura de anevrism anevrismul disecant nevralgia intercostal sindromul de coloan cervical/toracic

II. Cauze mai rare

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. sindrom Da Costa (sindrom de efort) pericardit tulburri de ritm tahicardice criza hipertensiv esofagita de reflux ulcer gastric duodenal pancreatita acut

Diagnostic DT
Anamnez pacient i/sau date de la anturaj antecedente tratamente urmate debut i mod de evoluie simptomatologie

Durerea

Tipul: simpl jen toracic durere constrictiv n menghin sau lovitur de pumnal survine n repaus sau declanat de efort variabil/nu n funcie de poziie sau respiraie crescut/nu la palpare calmat/nu de nitroglicerin

Localizare:
durere median, retrosternal , laterotoracic profund sau parietal

Iradiere: membre superioare, gt, maxilarul inferior, umr, spate, regiunea epigastric
Durere, periodicitate: scurt, prelungit, recidivant Orar: nocturn, n a doua parte a nopii, matinal, postprandial

Semne de acompaniament:
febr, sindrom gripal, tuse anxietate greuri, vrsturi paloare, lipotimie dispnee tahicardie, aritmii, sincop asimetria pulsului i a tensiunii arteriale puls paradoxal ischemie membre inferioare colaps stare de oc

Elemente de gravitate:
vrsta, terenul, tare asociate timpul scurs pn la primirea ajutorului medical tulburri respiratorii acute tulburri contien: de la obnubilare la com convulsii colaps, stare de oc stop cardiorespirator

Atitudine:
poziia adoptat spontan de bolnav trebuie respectat; uneori impunem pacientului poziia semieznd oxigenoterapia pe masc anunarea echipajului competen superioar supravegherea: - strii de contien - coloraiilor tegumentelor - frecvenei respiratorii - pulsului, tensiunii arteriale, SpO2 - monitorizare ecg

I.1. Angina pectoral (AP)

Caracteristici:
senzaie retosternal de apsare sau constrngere iradiere n braul stng, spate, mai rar etajul abdominal superior, mandibul anamnez simptomatologie recidivant, eventual boal coronarian cunoscut declanat (deseori) de solicitri fizice, psihice sau frig durerea nu este influenat de respiraie se nsoete frecvent de dispnee (n funcie de efort) senzaie de constricie, anxietate AMELIORARE LA NITROGLICERIN

II.2. Angina pectoral instabil (API)

Trei tipuri - AP recent instalat - AP agravat n repaus - AP 15 min n 15-20% din cazuri este urmat la 2-4 sptmni de un infarct miocardic manifest.

ATITUDINE AP i API
poziia adoptat spontan de bolnav trebuie respectat; uneori impunem pacientului poziia semieznd oxigenoterapia pe masc ECG n 12 derivaii, f. important d diagnosticul NITROMINT 1 puf sau 1 comprimat NITROGLICERIN anunarea echipajului competen superioar supravegherea: - strii de contien - coloraiilor tegumentelor - frecvenei respiratorii - pulsului, tensiunii arteriale, SpO2 - monitorizare ecg transport n poziie semieznd

Ritmul electric al inimii poate fi nregistrat: pe ecranul defibrilator-monitorului cu ajutorul padelelor acestuia; n memoria DEA prin padelele autocolante aferente; pe ecranul defibrilator-monitorului sau al monitorului cardiac prin intermediul electrozilor de monitorizare.
Plasarea padelelor defibriloator-monitorului n scopul monitorizrii electrice i al alplicrii EE se va face pe pieptul pacientului astfel: padela sternum sau cea roie - subclavicular parasternal drept; padela apex sau cea verde astfel nct centrul ei s corespund spaiului V-VI intercostal stng pe l.a.m nainte de aplicare, padelele manuale trebuie pregelificate prin aplicarea unei cantiti de aproximativ 20ml gel electroconductor i omogenizarea lui prin frecarea relativ a feelor metalice ale padelelor

 Aplicarea gelului pe padele Aplicarea padelelor manuale

 n cazul accesului la padelele autocolante se va renuna la aplicarea de gel, acestea fiind pregelificate. Plasarea padelelor autocolante ale DEA sau a defibrilatoarelor semiautomate se va face n aceeai poziie de mai sus, respectnd indicaiile constructorului nfiate pe fiecare dintre ele.

nregistrarea ritmului electric al inimii cu ajutorul padelelor este o msur temporar de monitorizare, avantajul metodei constnd n posibilitatea aplicrii rapide a EE n timpul SCR. Dezavantajul vine din faptul c blocheaz o persoan numai pentru monitorizare i nu poate fi eficient dect atunci cnd nu se aplic compresii sternale. nregistrarea ritmului electric cu ajutorul electrozilor autocolani presupune aplicarea acestora pe zone lipsite de pr, nvecinate zonei precordiale i care s nu interfere zonelor de plasare a padelelor defibrilatorului. Electrodul din dreapta rou se plaseaz supraclavicular drept sau umr drept, cel galben supra sau subclavicular stng sau umr stng, cel verde latero-toracic stng la baza toracelui sau lateroabdominal stng.

Pentru decelarea unui ritm ntr-o situaie de urgen nu este necesar respectarea unei anume poziii relative a padelelor, respectiv a electrozilor. Prin urmare padela roie sau sternum poate fi aezat i n stnga, electrodul rou poate fi plasat i latero-abdominal stng, sancionarea electric a unui ritm prin defibrilare sau reconversie, neimplicnd respectarea polaritii electrozilor. Analiza morfologic corect a traseului ECG pentru identificarea tulburrilor ischemice i de conducere impun acest lucru (respectarea poziiilor relative a padelelor).

Monitorizarea ECG n 12 derivaii presupune folosirea a 10 electrozi plasai astfel:

derivaiile standard i ale membrelor (DI, DII, DIII, aVR,aVL,aVF) o rou - bra drept o galben bra stng o verde glezn stng o negru glezn dreapt derivaiile precordiale (V1V6) o V1 (rou) - spaiul IV intercostal parasternal drept o V2 (galben) - spaiul IV intercostal parasternal stng o V3 (verde) la jumtatea distanei dintre V2-V4 o V4 (maro) - spaiul V intercostal pe linie medioclavicular o V5 (negru) - spaiul V intercostal pe linia axilar anterioar o V6 (violet) - spaiul V intercostal pe linia axilar medie Unele monitoare pot nregistra cele 12 derivaii numai cu 5 electrozi dintre care cei rou, galben, verde, negru folosesc pentru standard i membre (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF), cel alb fiind aezat succesiv n spaiile corespunztoare V1V6 pentru derivaiile precordiale.

II. 3. INFARCT MIOCARDIC ACUT

complicaie major a insuficienei coronariene

Caracteristici: anamnez - de cutat factori cardiovasculari (tutun, diabet, hipertensiune arterial, obezitate, sedentarism, stres) durerea toracic este:
nfricotoare (senzaie de sfrit, de moarte iminent, inaugural sau survenind la un anginos cunoscut retrosternal sau n bar, putnd iradia n gt, maxilarul inferior, membre superioare i inferioare prelungit ( 15 min) REZISTENT LA NITROGLICERIN

ATITUDINE
interzicerea pacientului s fac orice efort poziie semieznd oxigenoterapia pe masc traseu ecg n 12 derivaii nitromint spray sau nitroglicerin comprimat solicitarea unui echipaj cu competen superioar monitorizare: TA, ecg, SpO2 transport n poziie semieznd!

I. 4. Pleurit
durerea toracic este localizat, influenat de respiraie de obicei secundar (pneumonie, tbc pulmonar, cancer bronic)

I. 5. Embolie pulmonar
dispnee instalat acut dureri, mai ales n expir, brutal tuse iritativ, tahicardie semne de tromboz, membre inferioare (varice trombozate)

I. 6. Pneumotorax
dispnee brusc instalat anxietate dispnee brusc instalat tuse uscat dureri toracice dependente de respiraie poate apare: dup un traumatism toracic, la tineri astenici, consecutiv unei puncii pleurale/operaii toracice, n caz de pneumonii

I. 7, 8 Anevrismul de aort i ruptura de anevrism

anamnez deseori factori de risc pentru arterioscleroz n anevrism tablou asimptomatic n ruptura de anevrism tablou clinic grav instalat brusc sau dup efort (chiar minim tuse), durerea e atroce cu iradiere n brae, spate, abdomen sau membre inferioare, eventual oc, distensie abdominal

I. 9. Disecia de aort

durere intens, brusc, frecvent migrant: toracic, dorsal, lombar, abdominal TA n general crescut, tahicardie asimetria pulsului periferic i a tensiunii arteriale creterea diferenei dintre TA sistolic i cea diastolic

I. 10. Nevralgie intercostal

produs prin iritaia nervilor intercostali durere n teritoriul aferent, modificat de palpare i micrile respiratorii cauze: herpes zoster, boli costale (periostit) sau modificri coloana vertebral

I. 11. Sindrom de coloan cervical/coloan toracic

mialgii (dureri musculare) i nevralgii produse prin modificri degenerative ale coloanei vertebrale acuzele se accentueaz prin presiune la nivelul sternului sau toracelui eventual acuzele apar dup repaus prelungit la pat, independent de efort

II. Cauze mai rare:

II. 1. Sindrom de efort dureri bine delimitate, cu senzaie de tietur, cu durat de secunde pn la ore frecvent localizate la vrful inimii frecvent neinfluenate de efort sau aprute dup efort (i nu n timpul acestuia) eventual hiperventilaie, senzaie de sufocare, palpitaii II. 2. Pericardit poziie flectat nainte poziie mahomedan dispnee (respiraie superficial) durere precordial influenat de respiraie care cedeaz dup constituirea revrsatului

II. 3. Tulburri de ritm tahicardic

posibil senzaie de presiune retrosternal eventual hipotensiune i sincop cauze: - persoane sntoase sub aciunea stresului, dup consum nicotin, alcool) - boli cardiace: cardiopatie ischemic, infarct, valvulopatie, miocardit -extracardiace: hipertiroidie, caren de potasiu i magneziu, febr, anemie, insuficien cardiac, hipovolemie, efecte secundare medicamente

II. 4. Criz hipertensiv

creterea accelerat a TA, de obicei diastolic 130 mmHg cefalee, tulburri de vedere confuzie, eventual obnubilare dureri retrosternale (cnd se nsoete de cardiopatie ischemic)

II. 5. Esofagita de reflux/spasmul esofagian

dureri retrosternale cu iradiere n spate

pirozis, disfagie
spasmele esofagiene pot apare dup efort i cedeaz dup nitroglicerin (greu de diferenait dup angina pectoral)

II. 6. Ulcer gastroduodenal

posibil durere toracic

II. 7. Pancreatit acut

dureri transversale, n bar, n etajul abdominal superior cu iradiere n spate

ntrebri?