CURS 2

INGRIJIRI CALIFICATE

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Ischemia miocardică reprezintă un dezechilibru dintre oferta de oxigen și consumul de oxigen

la nivel miocardic.

Placa de colesterol determină inițial o imposibilitate de asigurare a necesarului de oxigen in

condiții de efort, datorită creșterii frecenței cardiace, a contractilității și a stresului parietal
miocardic.

Diagnosticul si evaluarea cardiopatiei ischemice implică examinare clinică, teste de laborator și

investigații cardiologice specifice :

 Confirmarea prezenței ischemiei la pacientii cu suspiciune de angină pectorală stabilă

 Identificarea sau excluderea condițiilor asociate sau a factorilor precipitanți
 Stratificarea riscului
 Planificarea optiunilor terapeutice
 Evaluarea eficientei tratamentului

Tipuri de manifestare a cardiopatiei ischemice :

ANAMNEZA

Este foarte important în diagnosticul anginei, să se stabilească :

1. Caracteristicile durerii determinate de cardiopatia ischemică se pot clasifica in :

2. tipul de debut
3. localizarea,
4. durata,
5. relatia cu efortul fizic si cu alti factori agravanti
6. evoluția și modalitatea de ameliorare.

DUREREA TORACICĂ

Poate apărea sub diferite forme:

- de gheară,
- arsură,
- apăsare,
- constricţie toracică,
- durere violentă,
- înţepătură
- durere surdă,

localizată precordial ( în dreptul inimii),

 retrosternal (în spatele sternului),

interscapulo-humeral (în spate intre omoplaţi),

cu iradiere spre membrul superior stâng

ambele membre superioare,

în mandibulă,

în epigastru

la baza gâtului

la nivel abdominal.

Durerea toracică se datorează în marea majoritate a cazurilor afecțiunilor cardiovasculare ꞉

angina pectorală, infarctul de miocard, patologia aortei, pericardite, miocardite.

Există și alte afecțiuni manifestate prin durere toracică.

ANGINA PECTORALĂ DE EFORT

Durerea apare în cursul efortului fizic - după un interval mic de la debutul efortului şi dispare
complet !a întreruperea efortului, pacientul este practic obligat la repaus .

Orice efort poate declanşa criza (urcatul scărilor, alergare, mers rapid),

condiţii agravante - frig, vânt rece, emoţii, stres, prânzurile copioase

Se poate stabili gradul durerii anginoase - apreciind gradul de efort.

Durerea din angina pectorală, este localizată retrosternal, cu iradiere în membrul superior stâng,
pe marginea cubitală (mai ales pe stânga), sau în ambele braţe, gât, spate.

Are caracter: de gheară, arsură, apăsare sau disconfort, pacientul o arată cu palma, nu cu vârful
degetelor.

Durerea poate fi de intensitate medie sau severă, dureaza 1 sau 5 minute după oprirea efortului,
sau 1 minut după administrarea de Nitroglicerină.

Este insoţită de: transpiraţii, dispnee, tahicardie, creşterea TA.

CLASIFICAREA ANGINEI PECTORALE DE EFFORT

Clasa I - activitatea fizică obişnuită nu provoacă angina ( mersul sau urcatul scărilor)

Clasa II - uşoară limitare a activităţii obişnuită ( mersul sau urcatul rapid, sau după mese, în frig,
în vânt, sau în condiţii de stres emoţional, sau după câteva ore de repaus. Mers pe o distanta
>200 m.

Clasa III - limitare marcata a activităţii fizice obişnuite ( 100-200 m de mers pe teren plat,
urcatul unui etaj, în condiţii normale şi calm)

Clasa IV - inabilitatea oricărei activităţi fizice fără disconfort (posibil angina şi în repaus)

Elemente utile pentru stratificarea riscului

 - fumatul

 - vârsta înaintată

 - infarct miocardic în antecedente

 - simptomatologie de insuficiență cardiacă

 - modul de apariție : debut recent sau progresiv

 - lipsa de răspuns la tratament

NU ESTE ANGINĂ PECTORALĂ !!!!!!!!!! durere acută ca o înţepătură de ac sau cuţit;

- durere de foarte scurtă durată (secunde);

- junghiuri, împunsături;
- remiterea durerii toracice prin efort;
- declanşarea durerii de mişcări uşoare sau moderate ale braţului (dar mersul rapid nu
produce durere);
- durere toracică declanşată de respiraţie profundă;
- sensibilitatea regiunii prin durere la palpare;
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Istoric familial de

- Cardiopatie ischemică
- HTA
- AVC
- Arteriopatie periferică
- DZ
- Dislipidemie

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

- Cardiopatie ischemică
- HTA
- AVC
- Arteriopatie periferică
- DZ
- Dislipidemie

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

CONSUM DE ALIMENTE BOGATE ÎN GRĂSIMI ANIMALE, DE TIP FASTFOOD

MESE DEZORDONATE

CONSUM EXCESIV DE SARE, ZAHARURI

STRES

FUMAT

ALCOOL

MUNCA ÎN TURE
STIL DE VIAȚĂ SEDENTAR

EXAMEN OBIECTIV

Obezitate de tip central cu circumferința abdominală : >80cm la femei

>94cm la bărbați

HTA

Stabilirea riscului :
EVALUARE PARACLINICĂ

Laborator :
Ck-mb

Troponina

ALAT
ASAT

Glicemie

Creatinina

Uree creatinina

Glicemie

Colesterol (LDL-colesterol, HDL-colesterol)

TGL

Hemoleucograma

ELECTROCARDIOGRAMA ESTE FOARTE IMPORTANT SĂ FIE EFECTUATĂ ÎN TIMPUL EPISODULUI DE

DURERE TORACICĂ

 Se efectuează la toți pacienții cu angină pectorală.

 Sunt situații in care electrocardiograma de repaus este normală, chiar în cazul unei angine
pectorale severe.

TESTUL DE EFORT

Este testul de elecție pentru diagnosticul cardiopatiei ischemice și stratificarea

riscului

Contraindicații

– infarct miocardic acut sau alte sindroame coronariene acute – în primele 48 de

ore
– bradicardie simptomatică
 - valori necontrolate ale tensiunii arteriale
– embolie pulmonară
– miocardită sau pericardită acute
– disecție acută sau cronică de aorta
– stenoză aortică stransă
– insuficiență cardiacă decompensată,
– dizabilitate fizică, senzorială sau mentală, care împiedică fie o bună colabo-
rare medic-pacient, fie efectuarea în condiții de siguranță a testului.

Indicații pentru pacient :

- Testul va fi realizat la cel puțin 3 ore de la ultima masă.

- În ziua testului, nu se consuma: alcool, cafea, băuturi care conțin cofeină sau
„energizante”.
- Nu se fumează cu cel puțin 2 ore înainte și după realizarea testului.
Se întrerup cu o zi înainte sau cel puțin în dimineața efectuării testului:
– medicamentele de uz cardiologic care pot influența semnificativ testul de
efort, în special betablocantele
– digoxinul (modificările se vor efectua de către medic particularizate în funcție
de boală și tratamentul tău).
- Dacă este cazul, elimină pilozitatii excesive toracice in vederea explorarii.
Acest lucru va ajuta la mentinerea electrozilor lipiti de piele.
- Se recomandă ca pacienții să fie îmbrăcați și încălțați comod, deoarece
urmează să depună un efort fizic moderat.

Ecocardiografia de repaus

Este utilă pentru a detecta sau exclude boli precum diverse valvulopatii,
cardiomiopatie hipertrofică, care pot determina simptomatologie clinică. În
același timp ecocardiografia este foarte importantă pentru evaluarea funcției
ventriculare.

CORONAROGRAFIA
Coronarografia este singura procedură de diagnostic care permite verificarea cu
exactitate a condiției arterelor coronare (vasele care alimenteaza inima) și
depistarea eventualelor îngustări (stenoze) care pot diminua sau stopa fluxul de
sânge al mușchiului cardiac (ischemie) și să determine durere toracică (angină) sau
infarct miocardic
Coronarografia se efectuează în laboratorul de angiografie, un ambient steril dotat
cu aparatură specială (angiograf) care folosește raze „X”. Pacientul este așezat pe
masa de angiografie speciaăl în poziția întins și acoperit cu un câmp steril care lasă
descoperită doar zona inghinală dreaptă (sau stângă) sau zona radială, unde se
efectueaza anestezia locală.
Pregătirea pacientului înaintea efectuării coronarografiei
- Se indică pacientului să nu consume alimente și lichide în ziua în care
efectuează procedura
- Nu este permis purtatul ochelarilor de vedere, brățărilor în timpul procedurii
- Dacă pacientul este alergic la substanță de contrast pe bază de iod, timp de 3
zile înaintea procedurii i se va administra un tratament pe baza de
corticosteroizi și antihistaminice (numit „desensibilizare”)
- Pacientul trebuie să semneze consimțământul pentru efectuarea procedurii
După procedură, pacientul păstrează repaus la pat , fără să îndoaie piciorul sau
mâna pentru câteva ore:
- 2 ore după procedura efectuată la nivelul încheieturii mâinii (radial)
- 4 ore după procedurile efectuate la nivel inghinal (femural) și la care hemostaza
se realizează cu un dispozitiv special de închidere vasculară (care închide locul
puncției femurale cu un dop de colagen extravascular - Angioseal)
respectiv 8-12 ore după procedurile efectuate femural și cu hemostază manuală.
Riscurile procedurii sunt foarte mici. Riscurile comune (1-2%) sunt reprezentate
de:
- hematom, pseudoanevrism sau sângerări la locul puncției arteriale,
- vânătăi,
- alergie la substanța de contrast iodată,
- aritmii cardiace;
- riscul vital la coronarografiei este de cel mult 1 la mie.

TRATAMENT
SCOP
prevenirea apariţiei şi/sau reducerea ischemiei miocardice prin medicamentele
antianginoase şi metodele de revascularizare miocardică
prevenirea apariţiei, stagnarea evoluţiei şi evitarea complicaţiilor aterosclerozei
coronariene.

EDUCAREA PACIENTULUI

– obţinerea unei greutăţi normale

– corecţia unei hipercolesterolemii: dieta hipolipidică şi tratamentul hipolipemiant
– renunţarea la fumat
– activitate fizică permisă sub pragul anginos
– evitarea frigului, umezelii

TRATAMENT criză anginoasă

Pacientul întrerupe efortul, se aşează, dupa care işi autoadministrează o tabletă de
nitroglicerină sublingual, sau un puf de nitroglicerină spray.
Efectul terapeutic apare în mai puțin de 3 minute.
Efecte secundare: cefalee frontală, vertij, hipotensiune!!!!

NITRAȚII
Forme de administrare:
sublingual,
oral, simplă sau în eliberare prelungită,
percutan– gel, patch dermic,
intravenos.

Principalii nitraţi:
– nitroglicerina sublingual: 0,3– 0,6 mg;
– izosorbid dinitrat: 40mg/zi, 2– 3 ori/zi, tb 10, 20, 40, 60 mg
-izosorbid mononitrat mg/zi Forme retarde 2tb/zi
– nitroglicerină percutan: 5– 10 mg/zi.

Efecte secundare: cefalee, bufeuri de călduă, hipotensiune arterială ortostatică,

tahicardie,

BETABLOCANTE

Eficacitatea clinică se verifică prin diminuarea FC în jur de 60/minut în repaus.

Tipuri de betablocante : metoprolol, bisoprolol, carvedilol,
Efecte secundare:
1. Bradicardie
2. Agravarea insuficienţei cardiace (mai ales la administrarea iv )
3. Bronhoconstrictie.
4. Sindrom Raymond.
5. Insomnie, coșmar, depresie,
6. astenie,
7. scăderea activitatii sexuale.
8. Hipoglicemie
9. Efect de rebound la întreruperea brutală.

ANTAGONIȘTII DE CALCIU
produse şi doze: – Nifedipina – rar folosită azi datorită efectelor sale secundare –
oral sau sublingual - 20– 40 mg/zi. Efecte secundare: – edeme gambiere, cefalee,
rash cutanat.
– Diltiazemul și Verapamil – 120– 240 mg/zi.Efecte secundare:
bradicardie, agravarea insuficienței cardiace
- Antagonişti de calciu din a doua generaţie amlodipina,
felodipina, nicardipina. Sunt tot mai folositi în prezent, datorita tolerantei foarte
bune asociata cu o eficacitate superioara
Amlodipina 5-10mg/zi, Felodipina 5-10mg/zi, Lercanidipina 10-20-mg/zi

AGENȚI ANTIPLACHETARI

Aspirina
Este un excelent inhibitor al agregării plachetare. Se utilizează în doze de 100–
325mg/zi pe durată nedeterminată.
Reacții adverse
dispepsie,
dureri gastro-intestinale şi abdominale, cu potenţial de a duce la ulcer
gastrointestinal hemoragic sau perforat
risc crescut de sângerare : hematoame, epistaxis, hemoragii urogenitale, hemoragii
gingivale, hemoragii perioperatorii

Clopidogrel
Incărcare – 300mg, apoi 75mg/zi
Reacții adverse
sângerări care pot să apară sub formă de hemoragie gastrică sau intestinală,
echimoze, hematoame, epistaxis, hematurie.

AGENȚI HIPOLIPEMIANȚI
Trebuie recomandaţi ori de câte ori există chiar o uşoară creştere a LDL
colesterolului (ideal <100mg/dL)
Statinele produc regresia plăcii de aterom prin ameliorarea răspunsului endotelial
la diferitele agresiuni.

Efecte secundare

Probleme digestive greață, epigastragii, diaree. Se pot ameliora dupa cateva

saptamani de tratament.
Dureri musculare (mialgii) Acestea pot include inflamație, iritație, disconfort,
oboseală si chiar slăbiciunea mușchilor. Durerea poate fi ușoară sau poate să
devină suficient deintensă și să afecteze activitatea zilnică
Rabdomioliza Pe lângă durere, persoanele care dezvoltă rabdomioliză (un sindrom
caracterizat de distrugerea țesuturilor musculare scheletice) pot să observe și alte
semne: urina închisă la culoare și chiar insuficiență renală.
Afectarea funcției ficatului Folosirea statinelor poate determina ficatul să producă
mai multe enzime decât ar fi necesare. Este necesară monitorizarea funcției
hepatice (ALAT, ASAT )
Alte efecte secundare : erupții cutanate sau înroșirea feței