Dermato 3.

[Tastați aici]
26. SARCOIDOZA
Boala Besnier- Boeck- Schaumann = boala granulomatoasa, sistemica, de etiologie necunoscuta
afecteaza cel mai frecvent plamanul
- Manifestarile cutanate din sarcoidoza afeteaza 1/3 din pacienti. Poate fi primul semn
clinic al bolii sau unica manifestare.
- Placi/papule rosii-maronii, violacee, frecvent la nivelul fetei (nas), gat, torace post-
superior si extremitati.
- HP: granulom epiteloid fara necroza cazeoasa, de obicei absenta coroanei limfocitare
(naked granulomas)
Epidemiologie:
- mai frecventa in nord-vestul Europei

- debut bimodal la 25-35ani si 45-65 ani
- predominanta la femei si la nefumatorii care nu au fumat niciodata.
- Formele diseminate de sarcoidoză, adesea cronice, sunt mai frecvente la femei trecute de
40 ani.
- Incidenţa si severitatea (frecvent boala extracutanata, afectare de noi organe, recuperare
mai scazuta) este mai ridicată la persoanele de culoare fata de rasa alba care se prezinta
mai frecvent asimptomatica.
Etiopatogenia sarcoidozei este neclara, emiţându-se mai multe ipoteze:
1. acţiunea unui agent specific, mai frecvent infectios (Propionibacterium acnes,

mycobacterii, Chlamydia, Yersinia, virusuri -HHV8, fungi), particule minerale (beriliu,
siliciu, fier si titan), produsi de combustie ai lemnului, cel. tumorale, autoimunitate
(transplant de organe) dar eforturile de a-l identifica esueaza frecvent.
2. mecanism imun : raspuns imun la act. unui Ag persistent; există hipergamaglobulinemie
policlonală (dat stimularii LB de IL-2 si IFN-gamma); complexele imune circulante sunt
1
[Tastați aici]
crescute; scade imunitatea celulară; limfopenie si anergie (scade intensitatea reactiilor de

Hipersensibilitate la Ag comuni)
3. predispoziţia genetică : sarcoidoza se asociază mai frecvent cu HLA-A1, B8, B13. HLA-
DRB1*1101
4. S-au descris cazuri de sarcoidoză fotodeclanşată şi cazuri induse de IFN-alfa.
Se intalneste un raspuns imun predominant celular in care creste nr LT CD4+ (inversarea

raportului CD4/CD8), cu cresterea productiei de citokine – IL-2, TNF alfa si IFN gama =>
acumulare de Mf (CD68+), activare si agregare => inflam granulomatoasa.
Cresterea importanta a TNFalfa a determinat utilizarea cu succes in tratamentul anumitor

cazuri a infliximabului.
Macrofagele pulmonare activate produc calcitriol, forma activa a vit. D ducand la hipercalcemie
si hipercalciurie.
MANIFESTARI CLINICE
AFECTAREA SISTEMICA: poate implica orice organ, mai frecvent ggl limfatici hilari,
plamanii, articulatiile si pielea;
o semne generale: febra, scadere in G, astenie, fatigabilitate, transpiratii nocturne (se

datoreaza citokinelor);
o pulmonara (90-95%): adenopatii hilare, infiltrate difuze parenchimatoase, emfizem,
fibroza cord pulmonar, insuf resp. restrictiva (dispnee, tuse, durere toracica);
 Stadiu I — adenopatie hilara bilaterala+ marirea ggl drept paraaortic

 Stadiu II — adenopatie hilara bilaterala + opacitati reticulare mai ales in lobii superiori
+simptome usoare/moderate: tuse, dispnee, febra si/sau astenie
 Stadiu III — opacitati reticulare in lobii superiori + ggl hilari ingustati
 Stadiul IV — opacitati reticulare cu evidenta pierderii de volum predominant in lobii
superiori. Se pot vedea mase conglobate cu bronsiectazii de tractiune sau calcificare si
formare de cavitati/chisturi.
2
[Tastați aici]
o oculara(20%): cel mai frecv. uveita anterioara sau posterioara granulomatoasa care
conduce la cataracta si glaucomcecitate; keratita sicca, conjuctivita, nevrita optica.
Toti pac. cu sarcoidoza trebuie eval. oftalmologic;
o sdr Heerfordt = febra, parotidita, paralizie faciala si uveita anterioara. Poate afecta si
t. Orbital extraocular => masa orbitala de t. moale
o neurologica(40%): paralizie de n. cranieni (mai frecv. facialul). Paralizie Bell
reversibila - primul semn, se remite inainte aparitiei altor manifestari. Dar si
encefalita, meningita aseptica, granuloame inlocuitoare de spatiu la nivelul creierului
sau maduvei (prognostic prost);
o cardiaca – 5% - granuloame miocardice (25%) => aritmii cardiace sau disfunctie de
VS => moarte subita (se recomanda defibrilator implantabil)
o hepatica (70%) – hepatomegalie, durere abdominala si prurit, cresterea FALC la 1/3
pac; granuloame intraparenchimatoase la >1/2 pac (ajuta la dg pozitiv); f putini au af
hepatica severa;
o GI: simpt similare B Crohn: dureri abd, hg, obstr intestinala
o renala: litiaza renala datorata Hcalcemiei, hipercalciurie, nefrocalcinoza, granuloame
in interstitiul renal;
o osoasa: cel mai frecv distructie osoasa la niv falangelor printr-un proces de activitate.
a osteoclastelor = osteitis multiplex cystoides.
o artrita (40%): coate, genunchi, maini picioare; artrita cronica cu resorbtie periosoasa
(Rx – chist)
o CRS – rinosinuzita, obstructie nazala, cruste nazale, anosmie, epistaxis, polipoza
nazala
o afectare musculo-scheletala – miozita granulomatoasa difuza
o sdr. Lofgren = eritem nodos + adenopatie hilara bilat + poliartralgii migratorii +
febra+uveita mai ales la femei – HLA-DQB1*0201 – progn bun si remisie
spontana
o gl exocrine – edem nedureros al gl salivare la 4 % din pacienti, xerostomie,
keratoconj sicca, pancreatita
3
[Tastați aici]
MANIFESTARI CUTANATE
-sunt întâlnite la 20-35% din pacienţi, urmând ca frecvenţă după atingerile pulmonare şi
ganglionare.
-manifestările cutanate pot fi unica expresie decelabilă a bolii şi au avantajul că sunt accesibile
biopsiei, care este cheia diagnosticului în sarcoidoză; pot apare inainte, concomitent sau dupa
debutul afectarii sistemice;
LEZIUNI CUTANATE NESPECIFICE
-eritemul nodos este principala manifestare nespecifică se asociaza cu sarcoidoza in 20- 25 %

din cazuri (alte cauze de EN: infectii streptococice, medicam (ACO), neo, sarcina, BII)
El constituie primul semn al bolii în 15% din cazuri. Este un semn de prognostic bun. Apar
nodozităţi dureroase, ferme, cu sediul pretibial, genunchi, uneori la nivelul moletului şi
coapselor, mai rar cu altă localizare ( fese, membre superioare). Aspectul clinico-evolutiv si
histopatologic (paniculita granulomatoasa septala cu polinucleare) al eritemului nodos din
sarcoidoză nu este particular. Fiecare nodozitate regresează spontan în 2-3 săptămâni, trecand
prin stadiile de biligenie. În lipsa tratamentului, puseurile se succed pe durata a câtorva luni.
Poate asocia febra, artralgii. Asociere eritem nodos, adenopatii hilare bilaterale, uveită,
febră, poliartralgii migratorii constituie sindromul Lofgren.HP: hipodermita septala fara
vascularita, PMN initial apoi limfocitar si histiocite
DD: eritem indurat Bazin (paniculita lobulara cu vasculita, pe fata ext si post a gambelor si
ulceratii), paniculita bact/fung/micobact, PAN, paniculita din pancreatita, deficit de alfa1
antitripsina
Tratam: AINS/iodura de K; GC intralez sau sist, dapsona, colchicina, hidroxicloroquin, anti

TNF, ciclosporina, talidomida, MTX.
-Pioderma gangrenosum
-Sindrom sweet
4
[Tastați aici]
-Eritem polimorf-like
-Vasculite
-Prurigo
-Calcinosis cutis
-Nail clubbing
LEZIUNI CUTANATE SPECIFICE
= sarcoide = granulom epitelioid non-cazeos; se prezintă sub aspecte multiple
- PAPULE: multiple papule, mm, de culoarea tegumentului/ galben-brune/ rosii-brune/

violacee/ hipopigmentate, ferme , suprafata neteda, localizate la nivelul fetei (pleoape,
santuri nazogeniene, nas), trunchi, extremitati. Pot conflua => placi inelare/ serpiginoase
Evolutie in pusee, lasa cicatrici + telangiectazii
- PLACI infiltrate sau difuze:
 lupus pernio: placi indurate, infiltrate, eritemato-violacee; afecteaza fata (marginea alara,
varful nasului, obraji), urechi, buze; fara tratament leziunile determina distructie locala;
se asociaza cu risc crescut de afectare extracutanata (pulmonara, leziuni chistice/litice
osoase falange maini)(Nu toate leziunile de sarcoidoza de la nivelul fetei sunt lupus
pernio)
 angiolupoidul Brocq – Pautrier : (leziune nodulară, hemisferică, de cul. galbuie, care se
accentueaza la vitropresiune, cu telangiectazii pe suprafaţă). Fata, urechi, scalp
- NODULI 5- 10 mm: suprafata neteda, fermi, culoare rosie- bruna/ violacee – aspect
jeleu de mere la vitropresiune. Localizare : fata, umeri, brate. Se vindeca cu cicatrici
- sarcoide pe cicatrici vechi ( "scar sarcoidosis"). Aparitia de lez. nodulare pe cicatrici (cu
inflamatia lor) este unul din semnele precoce ale sarcoidozei. Uneori traumatisme minore
pot det aparitia acestor lez.;
- leziuni la nivelul scalpului (alopecie necicatriciala initial, apoi cicatriciala),
5
[Tastați aici]
- unghiilor (matrice sau falange), mucoaselor (gingii, palat dur, muc jugala, limba);
Sdr. Miculicz = cresterea in dimensiuni bilateral a gl lacrimale, parotide, sublinguale si
submandibulare.
- sarcoidoza circinata: lez. circulare sau girate dispuse pe frunte, obraji, ceafa;
- sarcoidoza miliara: multiple lez. difuz dispuse;
- sarcoidoza subcutanata Darier-Roussy: noduli durerosi, duri, mobili, subcutanati fara
implicare epidermica, de obicei la nivelul extremitatilor
- hipopigmentata
- psoriaziforma
- eritrodermica
- ihtioziforma
- leziuni ulcerate
- morfeiforma
- verucoasa
- lichenoida diseminata
- fotosensibilizanta
- keloid-like
- LE -like
- Leziuni eritematoscuamoase palmo-plantare
- Leziuni pustuloase foliculare/nefoliculare
Indiferent de aspectul clinic, leziunile specifice din sarcoidoză au câteva

trăsături comune:
• au consistenţă fermă, non-edematoasă, non-inflamatorie; lipseşte durerea şi, de asemenea,

lipseste pruritul;
• evoluţia este cronică ( luni, ani);
• deşi sunt localizate mai frecvent la faţă, pot interesa orice altă zonă topografică;
• La diascopie se evidenţiază aspectul lupoid (aspect de "jeleu de mere");
• Se poate asocia cu cheilita Melkersson-Rosenthal (cheilita granulomatoasa) de care
trebuie diferentiata.
6
[Tastați aici]
Examenul histopatologic: este decisiv in stab. dg de sarcoidoza.
-evidenţiază în derm granulomul tipic, constituit din histiocite cu diferenţiere epitelioidă, în care
se amestecă câteva celule gigante multinucleare Langhans. La periferie există coroană de
limfocite. Leziunea este paucilimfocitara de unde si denumirea de "naked granulomas".
Lipseşte necroza cazeoasă. Celulele gigante au ca incluziuni intracitoplasmatice =corpii
asteroizi (structuri eozinofile în stea) şi corpii Schaumann (corpi bazofili în "butoiaşe" sau în
vârtej).La periferie exista o retea fina sau densa de reticulina ce inconjoara granulomul.
-benzi dense de fibroblasti pot inconjura granuloamele => raspuns fibrotic care nu poate fi
influentat de terapie. Ddx HP: TBC, micoze, mycobacterii atipice, beriliu, zirconiu, tatuaje,
parafina, noduli reumatoizi.
Examenul histopatologic al unei lez de eritem nodos asociat sarcoidozei are aspect de
hipodermită septală cu polinucleare.
-prezenta unui corp strain intr-un granulom nu exclude o sarcoidoza intrucat pacientii. cu
sarcoidoza dezv. mai frecv. granuloame de corp strain.
SARCOIDOZA TUBERCULOZA
1. structura tuberculi monomorfi tuberculi cu cazeificare
2. forma tuberculi discreti confluenti, difuzi,
bine delimitate concentrate, neregulate
3. cel epitelioide mari, grupate, predomina la marginea necrozei, < 50%
4. cel gigante mari, rare Numeroase
5. limfocite Rare Numeroase
6. incluziuni Frecvente Ocazional
7. vasele N sau dilatate pot prezenta necroza fibrinoida
8. reticulina fina si abundenta in jurul Distrusa

tuberculilor
9. cazeificare Nu Da
7
[Tastați aici]
10. necroza uneori in centru vasculara si perivasculara

fibrinoida
11. vindecarea Progresiva, cu hialinizare din retea densa de colagen
periferie, dizolvata gradat retractie, fibroza si calcificare
Prezenţa eritemului nodos la o femeie tânără trebuie să ne determine să suspectăm o

sarcoidoză. Suspiciunea este mai mare în prezenţa unor leziuni nodulare violacee, cu aspect
lupoid la vitropresiune. In aceste situaţii se face un bilanţ, având în vedere că prognosticul bolii
este în raport cu interesarea viscerală (pulmonară, oculară, neurologică, cardiacă, hepato-
splenică, renală).
ALTE INVESTIGATII :
HLG, creat, uree, TGO, TGP, FA, electroforeza prot (hipergamaglobulinemie)
• calcemia: hipercalcemia este indicator de activitate a sarcoidozei (granuloamele produc

1,25 DH colecalciferol), dar creşterea sa nu este constantă; hipercalciurie
• dozarea enzimei de conversie a angiotensinei (produsa de macrofage). Creşterea sa are
puternică specificitate. Titrul scade sub corticoterapie generală. Creşterea titrului acestei
enzime în lichidul de lavaj bronho-alveolar este corelat cu intensitatea atingerii
pulmonare;
• radiografie pulmonară şi de schelet, CT toracic care evidenţiază adenopatia hilară
(contemporană cu eritemul nodos sau la câteva săptămâni după), eventual infiltrate
reticulare parenchimatoase; scintigrafia cu Galiu-67 – identifica organele cu afectare
sarcoidala (semn Panda = uptake lacrimal si parotidian bilat; semn Lambda - uptake hilar
bilateral si paratraheal drept); exam fibrobronhoscopic cu biopsie endobrr si lavaj
alveolar (de certitudine); teste funct resp
• IDR la tuberculină care este negativă;
• evidenţierea sindromului biologic inflamator: VSH crescută, proteina C reactivă
crescută, fibrinogen crescut;
8
[Tastați aici]
• testul Kveim-Siltzbach : se face IDR cu ţesut sarcoidic. După 6 săptămâni apare un

nodul cu structură histopatologică de granulom sarcoidic.Testul este pozitiv de obicei în
sarcoidoza activă, cu ganglioni hilari prezenţi.
• RMN, PET CT, Eco abd si pelvina, EKG si Ecocord
Exista conceptul sarcoidoza-limfom. Incidenta limfoamelor e multiplicata cu 5,5 in raport cu

pop generala. Intervalul de aparitie al limfomului este in medie 7 ani, iar sarcoidoza este in acest
caz multiviscerala, activa.
Dg diferential:
• lupus pernio: pernioza (afect inflam declansata de expunerea la frig), rozacee

granulomatoasa, lupus vulgar, lupus tumidus, granulom facial (placa sau nodul unic la
niv fetei caract prin vasculita leucocitoclazica), leishmanioza, granulom de corp strain
(Be. Zr, tatuaje, parafina etc.), iar la degete cu degeraturile;
• sarcoidoza nodulara: limfoame, infiltrate leucemice, lupus tumidus, lepra tuberculoida,
limphadenosis cutis benigna (lymphocitoma cutis = pseudolimfom); noduli reumatoizi.
• sarcoidoza maculo-papulara si miliaria : sifilis secundar, lichen plan, lichen nitidus,
granulom inelar diseminat, mastocitoza maculo-papuloasa.
Tratament: in functie de starea pacientului si de forma clinica;
1. CS topici pt lez solitare – clasa I, triamcinolon intralezional, tacrolimus topic

2. PUVA pt lez diseminate; PDL si alte lasere, terapia fotodinamica
3. CS sistemici (20-40 mg/zi pt. afectarea pulmonara, 60-80 mg pt afect cardiaca sau
neurologica), mai ales daca sunt prezente si atingeri sistemice. Nu modifica prognosticul
pe termen lung;
4. Antimalarice (hidroxicloroquina – 200 – 400 mg/zi);
9
[Tastați aici]
5. anti TNF alfa: infliximab sau alte anti TNF alfa: adalimumab – 40 mg/sapt, etanercept.
Thalidomida 50-300mg/zi;
6. imunosupresoare (AZA, MTX – 10-25 mg/sapt, Ciclofosfamida - doar in situatii limita);

micofenolat mofetil
Mai sunt citate ca fiind utile: Dapsona, AINS, allopurinol (100-300mg/zi) – reduce
granulomul prin inhibarea formarii celulelor gigante multinucleate, derivati de tetracicilina
(minociclina, doxiciclina – 200 mg/zi) – efect imunomodulator cu inhibarea formarii
granulomului, retinoizi (isotertinoin – 1 mg/kg/zi, 3-8 luni),
Tratamentul chirurgical se face in scop estetic sau paleativ.
27. PSORIAZIS
INTRODUCERE :
- Psoriazisul este o dermatoză inflamatorie cronica, poligenica caracterizata prin proliferare
keratinocitara anormala calitativa si cantitativa
- Factori declanșatori : trauma, infecție , medicamente pot declanșa boala la pacienții
predispuși
- Leziunea caracteristica este reprezentata de o placa eritematoasa, scuamoasa (scuame
micacee, argintii), localizate sau difuze. eruptia odata aparuta evolueaza cronic recurent
toata viata; placile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odata cu înaintarea în
vârsta perioadele de remisiune completa se scurteaza pâna la dispariie
- Topografie electiva : scalp, coate, genunchi, mâini, picioare, trunchi, unghii
10
[Tastați aici]
- Histopatologic : hiperkeratoza, parakeratoza, acantoza epidermului, elongare uniforma

rete ridges, vase dilatate si infiltrat inflamator predominant limfocitar la nivelul dermului
- Boala sistemica : 20-30% din pacienții au sau dezvolta artrita psoriazica; la pacientii cu
forma moderat -severa creste riscul relativ de boli cardiovasculare , sindrom metabolic
,diabet
- „psora” : boala descuamativa
EPIDEMIOLOGIE:
Incidenta si prevalenta :
- Prevalenta 0,91- 8,5 % la adulți si 0-2,1 % copii - variază in funcție de factori

demografici, etnici (I crescuta in regiunea temperata si nordica : Danemarca, Insulele
Feroe; I scăzută la Asiatici, nu se întâlnește la Indienii sud- americani si eschimoși ) si de
mediu (zone însorite) ; prevalenta creste cu creșterea distantei de la ecuator
- Poate apărea la orice vârsta. Exista 2 varfuri de incidenta intre 20-30 de ani si intre 50-60
de ani
- Debut la 75% din pacienți înainte de vârsta de 40 de ani; Vârsta de apariție mai devreme
la femei decât la bărbați, dar istoria naturala a bolii este similara : cronica cu perioade
intermitente de remisiune.
- Nu exista predispoziție intre sexe
- În România, prevalența psoriazisului este de circa 1,5%, iar incidenţa de 14- 42,5%ooo·
FACTORI DE RISC:
1. Predispozitia genetica:
- Aproximativ 40 % din pacienții cu psoriazis sau artrita psoriazica au istoric familial de
gradul I
- Riscul de psoriazis la gemenii monozigoți este de 65 % , mai mare decât la gemenii
dizigoți de 25%
11
[Tastați aici]
- Daca ambii părinți au psoriazis, riscul de psoriazis la copii este de 40%, daca doar un
părinte este afectat, riscul de psoriazis la copil este de 15% si respectiv de 8% daca niciun
părinte nu este afectat .
- Au fost demonstrate asocieri între psoriazisul vulgar şi HLA - CW6 (brațul scurt al
cromozomului 6) şi HLA CW7, între psoriazisul artropatic şi HLA - B27 (varianta
axiala), B38 si B39, între psoriazisul pustulos generalizat şi alelele polimorfe HLA-
DQB1 alfa.
- Mai mult de jumătate din aceste loci / regiuni sunt comune cu alte boli auto-imune,
unele asociate cu psoriazisul : Boala Crohn, spondilartrită ankilozanta, boala celiaca,
diabet. Rolul fiecărei alele de susceptibilitate in parte este minor, emergenta bolii
necesitând asocierea mai multor factori de susceptibilitate de unde rezulta si
polimorfismul bolii.
- Locul de susceptibilitate PSOR1 (In momentul actual se cunosc 9 gene PSORS1-
PSORS9.) situat pe brațul scurt al cromozomului 6 prezinta un risc de 35-50 % de
psoriazis in placi de tip I (familial) cu debut precoce (sub 40 de ani ) la populația
europeana ; PSOR1 este asociat si cu psoriazisul en gouttes si n-a fost niciodată asociat
cu psoriazisul pustulos palmo-plantar; tipul II (sporadic), debut tardiv, fără istoric
familial, expresie scăzută pentru HLA Cw6
- PSOR4 implicat in complexul de diferențiere epidermica,codând numeroase molecule
implicate în diferențierea terminală a keratinocitelor ( trichohialina, profilagrina,
involucrina, loricrina, psoriasina, S100).
- Gene non-MHC legate de semnalizarea prin IL-23 – gena IL-12B (care codifica
subunitatea p40 a IL-23 si IL-12), gena IL23A (codifica subunitatea p19 a IL-23) si gena
IL-23R care codifica o subunitate a IL23R
- 5 regiuni genomice asociate pso contin gene implicate in controlul semnalizarii prin NF-
kB: TNFAIP3, TNIP, NFKBIA, FBXL19, TRAF3IP2
- In mod exceptional psoriazisul este monogenic – este vorba de psoriazisul pustulos
asociat cu prezenta de mutatii inactivatoare de IL 36 RN – inhibitor al citokinei pro-
inflamatorii IL 36 gamma
2. Infecţiile
12
[Tastați aici]
- bacteriene - 30 % din cazurile de psoriazis la copii apar după infecţii poststreptococice in

special faringita. Ele pot agrava şi un psoriazis cunoscut.În ceea ce priveşte infecţiile
streptococice, superantigenele pot activa limfocitele T. Sunt autori care au emis o altă
ipoteză. După aceştia, proteina M streptococică prezintă analogie structurală cu
citokeratina K14 care este exprimată în keratinocitele bazale ale epidermului.
Astfel, s-ar produce o imunoreactivitate încrucişată a limfocitelor T, dirijată atât
împotriva citokeratinei K14 cât şi împotriva streptococului.
- Infecţia cu Pytirosporum ovale a pielii păroase a capului este incriminată ca factor
declanşator sau de întreţinere pentru psoriazisul cu această localizare;
- Infecţii virale - infecţia cu HIV 1se poate asocia cu psoriazisul sever (datorita pierderii
cel T reglatoare si cresterii activitatii cel CD8+). De altfel, s-a dovedit că după terapia cu
antiretrovirale, în unele cazuri s-a reuşit controlul psoriazisului. Sunt autori care
consideră necesară căutarea markerilor pentru infecţia cu virusul hepatitei C la pacienţii
cu psoriazis şi interesare hepatică.
- În ceea ce priveşte HPV, se discută în mod deosebit despre HPV5, deoarece biopsia
cutanată şi tehnica PCR au arătat în majoritatea cazurilor rezultate pozitive pentru acest
virus în leziunile psoriazice. Totuşi, nu se stie dacă HPV5 are rol patogen sau este vorba
doar de colonizare pe un teren favorizant multiplicării respectivului virus. În sfârşit,
virozele eruptive pot declanşa un psoriazis la indivizii susceptibili;
3. Medicamente principalele implicate in aparitia si exacerbarea psoriazisului:

• Sarurile de litiu
• Antimalaricele
• Beta blocantele
• AINS
• IECA
• oprirea tratamentului cu CS
• doze mari de estrogeni
13
[Tastați aici]
4. Traumatismele -fenomenul Koebner = FENOMEN IZOMORFIC întâlnit la

aproape 20% din pacienţi;
5. Factorii psihogeni - şocurile emotive pot agrava psoriazisul. Celulele epidermice

sunt strâns conectate cu fibrele nervoase, prezentând receptori pentru unii
neuromediatori al căror echilibru este perturbat în cursul tulburărilor psihice. De
asemenea, celulele imunitare posedă receptori pentru neuromediatori al căror
dezechilibru poate conduce la modificări (activare sau inhibare) a imunităţii cutanate.
6. Alcoolul: În ceea ce priveşte relaţia psoriazis - alcool, studiile de specialitate au arătat
că marii băutori au de regulă un psoriazis mai sever, extins şi cu leziuni inflamatorii.
S-a evidenţiat o mare rezistenţă la tratament a psoriazisului băutorilor. În cadrul
psoriazisului vulgar predomină formele keratozice şi inflamatorii cu dispoziție acrală.
Exacerbarea bolii în raport cu alcoolul a fost consemnată la 10- 18% din cazurile de
psoriazis. În plus, este posibil ca formele mai severe de psoriazis la alcoolici să fie
datorate unei complianțe scăzute la tratament.
7. Fumatul - agravează psoriazisul pustulos localizat. Fumătorii prezintă un risc de 2-3
ori mai mare de a face psoriazis, comparativ cu nefumătorii. Riscul creşte cu numărul
ţigărilor şi cu durata fumatului. Riscul pare mai mare la femeile fumătoare,
comparativ cu bărbaţii fumători. Fumatul mai mult de 20 de tigari pe zi se asociaza cu
dublarea riscului de psoriazis. S-a identificat o interactiune gena-mediu intre
activitatea redusa a genei citocrom P450 CYP1A1 si fumat in psoriazis.
8. Injuria actinica – exacerbează psoriazisul la 10% din pacienți
9. Obezitatea cresc citokinele proinflamatorii TNF alfa
10. Tulburari endocrine - incidenţa maximă a psoriazisului este la pubertate şi
menopauză. Sarcina influenţează favorabil boala la 40% din cazuri, dar 15% din
lehuzele cu psoriazis înregistrează o evoluţie nefavorabilă a bolii postpartum
.Gravidele pot dezvolta psoriazis pustulos = impetigo herpetiformis uneori in asociere
cu hipocalcemia. Participarea factorului endocrin este susţinută şi de prezenţa deseori
a hipocalcemiei în psoriazisul pustulos.
11. Sindromul de imunodeficienta dobandita (HIV)
- asocierea dintre psoriazis, artropatia psoriazica si HIV este bine recunoascuta
14
[Tastați aici]
- exista un paradox care ramane neexplicat: psoriazisul este agravat de SIDA in care
nivelul limfocitelor este foarte scazut, iar Ciclosporina, care inhiba functia limfocitului
T, este eficienta in psoriazis.
ETIOPATOGENIE
Caracterisiticile hp de baza ale leziunilor de psoriazis:
1. hiperproliferare epidermala cu pierderea diferentierii

2. dilatarea si proliferarea vaselor de sange din derm
3. acumularea de celule inflamatorii, in special limfocite T si neutrofile
Imunopatogeneza
- Sub acțiunea factorilor declanșatori la pacienții susceptibili genetic, in timpul fazei
inițiale ,keratinocitele stresate pot elibera ADN liber self si ARN care alcatuiesc
complexe cu catelicicina LL37 . Acest complex antigenic interacționează cu CD p (de
origine limfoida – celule dendritice plasmacitoide) care secrete IFN Alfa ducand la
activarea CD d . IL 1B, IL6, TNF alfa citokine eliberate de la nivelul keratinocitului
stresat contribuie si ele la activarea CD d. CD d activate migrează la nivelul ganglionilor
locoregionali pentru prezentarea antigenului limfocitului T naiv si eliberarea de IL12 si
Il 23 care promovează diferențierea LT niv in LThelper 1, LT helper 17 si LT helper
22
- LTh1, LTh17,LTh22 migreaza la nivelul dermului psoriasic fiind atrase de eliberarea de

chemokine de catre keratinocite : CCL20, CXCL9, CCL17, CCL27
• LTh1 elibereaza IFN gamma, TNF alfa contribuind la amplificarea cascadei pro-
inflamatorii actioniand la nivelul keratinocitelor si CDd
• LTh17 secreta IL17A si IL 17F, IFN gamma si IL 22 stimuland proliferarea

keratinocitara si eliberarea de beta defensine , S100A7 si diverse chemokine pentru
recrutarea neutrofilelor : CXCL1,CXCL3,CXCL5,CXCL8. Neutrofilele infiltreaza
15
[Tastați aici]
stratul cornos si elibereaza reactivi liberi de oxigen si alfa defensina cu activitate

anti-microbiana , de asemenea si CXCL8,IL6 SI CCL20
• LTh22 elibereaza IL 22 care contribuie de asemenea la intretinerea procesului

inflamator prin activarea keratinocitelor si eliberarea de chemokine
- Celulele dendritice inflamatorii elibereaza IL23 , radicali de oxid nitric, si TNF alfa in
timp ce celulele Natural Killer elibereaza TNF alfa si IFN gamma .
- Keratinocitele elibereaza factori de crestere endoteliala VGEF, factor bazic de crestere
fibroblastica bFGF si angiopoietina promovand neoangiogeneza
- La nivelul jonctiunii dermo-epidemice, LT citotoxice CD8 de type 1 exprima pe
suprafața VLA-1 care se leaga de colagenul IV facand posibila pătrunderea acestora la
nivelul epidermului contribuind la întreținerea procesului inflamator
ROLUL CELULEOR T SI CELULEOR DENDRITICE :
Celulele implicate in initierea si mentinerea leziunilor psoriazice :
- L T CD8 preponderent in epiderm , LT CD4 si CD8 preponderent in derm =

majoritatea celulelor sunt celule cu memorie CD 45 RO + care exprima CLA si
CCR4 . Expresia intergrinei alfa1beta1
- obţinerea de rezultate favorabile prin tratamentul psoriazisului cu ciclosporină, tacrolimus

şi anticorpi anti CD4.
- psoriazisul poate fi declanşat sau vindecat după transplant de măduvă osoasă. Astfel,
transplantul de măduvă de la un subiect sănătos la un subiect cu psoriazis conduce la
vindecarea bolii, în timp ce transplantul de măduvă de la un subiect cu psoriazis la un
primitor fara aceasta afectiune poate declansa psoriazisul.
- keratinocitele din epidermul psoriazic sunt mai rezistente la apoptoză decât
keratinocitele din epidermul normal, astfel încât psoriazisul poate fi privit ca o boală
inflamatorie asociată cu inhibiţia apoptozei. Rezistenţa crescută la apoptoză a
keratinocitelor plăcii psoriazice se datorează expresiei unor proteine anti apoptotice (Bcl-
x şi Bcl-2).
16
[Tastați aici]
- keratinocitele psoriazice eliberează cantităţi crescute de factori angiogenici (ESAF- factor

stimulator endotelial al angiogenezei; VEGF - factor de creştere al endoteliului vascular);
În fine, proliferarea epidermică exagerată este însoţită de tulburări de keratinizare:

- blocarea sintezei de filagrină, proteină cu rol major în realizarea etapei finale a keratinizării;
- exprimarea precoce a involucrinei şi transglutaminazelor;
- prezenţa keratinelor anormale K6, K16, K17;
- absenţa keratinelor K1, K10;
- persistenţa keratinelor bazale 5 şi 14 în straturile suprabazale
Forme clinice de psoriazis
A. Psoriazis vulgar
1. Acut gutat
2. Cronic stabil in placi
Palmo-plantar
Scalp
Fetei
Inversat
Mucoase
Unghii
B. Psoriazis pustulos
• Localizat:
‒ pustuloza palmo-plantara
‒ acrodermatita continua HALLOPEAU
• Generalizat:
‒ Psoriazis pustulos von ZUMBUSCH
‒ De sarcina HEBRA
‒ Circinat si inelar BLOCH-LAPIERE
C. Psoriazis eritrodermic
D. Psoriazis artropatic
17
[Tastați aici]
E. Psoriazis postmedicamentos
- pustulos gen: dupa initierea sau intreruperea GC topici si sistemici, ciclosporina,
anti TNF alfa, ustekinumab, amoxi, ceftriaxona, oxacilina, rituximab, codeina,
terbinafina
TIPURI CLINICE
Tipul gutat acut: la copii si adulti tineri, papule de cul rosu-somon intre 2 mm si 1 cm,
cu sau fara scuame; scuamele pot fi invizibile, devenind evidente dupa grataj. Sunt lamelare,
neaderente si indepartate usor prin scarpinat. Desprinderea scuamelor duce la aparitia unor mici
picaturi de sange (semnul Auspitz). Lez discrete diseminate, localizate in gen pe trunchi. Pot
disparea spontan; uneori au evolutie recurenta sau evolueaza spre pso stabil cronic. Apar dupa
infectii, mai ales faringita cu strept de gr A sau antiTNF alfa.
1. PSORIAZIS IN PLACI
• reprezintă peste 2/3 (90%) din cazurile de psoriazis şi se exprima clinic prin plăci
eritemato-scuamoase, bine delimitate, în general asimptomatice (unii bolnavi acuză prurit
local). Scuama este pluristratificată, de grosime variabilă, albă-sidefie, uşor detaşabilă.
Semnele cu valoare diagnostică sunt:
- semnul petei de spermanţet -dungă albă pe linia de grataj a plăcii;

- semnul Auspitz sau "roua sângerândă" -apariţia unei picături izolate de sânge, după
îndepărtarea completă a scuamei- PINPOINT BLEEDING
- Inelul Woronoff – inel hipopigmentat in jurul leziunilor de psoriazis in placi
- Semnul Koebner - apariţia leziunilor de psoriazis după 7-14 zile pe zonele traumatizate.
Acest semn este prezent la 25% din pacienţii cu psoriazis (prevalenta pe parcursul vietii
poate ajunge la 76% daca se tine cont si de infectii, stress emotional si reactii
postmedicamentoase). Fenomenul Koebner poate fi prezent de asemenea la cazurile de
18
[Tastați aici]
lichen, vitiligo şi, foarte rar, în necrobioza lipoidică, xantoamele eruptive, sarcoidoză,
morfee, lupus eritematos şi Kaposi asociat SIDA.
• Localizare simetrica pe zonele de extensie (coate, genunchi, reg lombosacrata
inferioara, fese, genital, periombilical, retroauricular)
‒ dar pot exista si la nivel:
 palmo-plantar
 pliuri: leziuni inversate
 fanere: scalp, unghii
• Forma si dimensiunea leziunilor variaza putand fi:

- “in picatura”- gutat- cu leziuni mici
- numular- cu placi rotund-ovalare
- in placarde
- inelar: cu centrul clar
- figurat/ geografic- placi cu contur policiclic
- girat: placi circinate
- rupioid: leziuni in forma de con
- ostraceu: leziuni hiperkeratozice asemanatoare cu cojile de stridii (carapacea
de scoica)
- psoriazis elefantin: caracterizat prin placi/placarde cu scuame groase de obicei
pe membrele inferioare
• Variante topografice de psoriazic cronic in placi :
psoriazisul la nivelul scalpului:

- poate sa apara ca singura localzare sau in asociere cu leziuni de psoriazis in
alte zone
a) placi circumscrise
b) afectare difuza
- placile sunt eritematoase, bine delimitate, acoperite de scuame groase,
aderente, adesea foarte pruriginoase, fara a se asocia cu alopecie
19
[Tastați aici]
- parul e indemn macroscopic, dar microscopic pot exista anomalii ale tijei
- leziunile eritemato-scuamoase depăşesc adesea marginea podoabei capilare
psoriazisul feţei:
- rar afectata
- daca apar leziuni:
• sunt mai palide
• mai putin bine delimitate
• acoperite de scuame mai fine
- de obicei se asociaza cu o forma refractara de psoriasis
- de obicei, această formă de psoriazis este agravată de expunerea la soare;
- DD: dermatita seboreica
 Sebopsoriazis
‒ entitate clinica frecventa
‒ caracterizata prin placi eritematoase acoperite de scuame groase, afectand zonele
seboreice:
• scalp
• santul nazogenian
• perioral
• presternal
• z. de pliu
‒ in absenta altor leziuni tipice de psoriazis e greu de diferentiat de dermatita seboreica
‒ poate reprezenta o DS modificata de background-ul genetic al psoriazisului
‒ relativ rezistent la tratament
‒ desi nu s-a dovedit rolul etiologic al Pitirosporum, tratamentul antifungic local e eficient
psoriazisul pliurilor (psoriazis inversat):

- afecteaza pliul:
• axilar
• inghinal
• interfesier
20
[Tastați aici]
• periumbilical
• retroauricular
- datorita caldurii, umezelii, maceratiei, leziunile apar sub forma de placi sau
placarde eritematoase, bine delimitate, suprafata neteda, macerata, rosie
uneori fisurate, fara scuame
- DD: intertrigo, candida, DC, tinea cruris, eritrasma
psoriazisul palmo-plantar :
- poate fi singura zona afectata
- keratodermie psoriazica difuza: simetrice cu eritem acoperit de scuame
abundente, aderente si asociat cu fisuri
- keratodermie psoriazica insulara: eritematoase, bine delimitate, acoperite de
scuame albicioase, mai aderente decat cele de pe trunchi
- pulpita psoriazica : pulpita keratozica caracterizata prin hiperkeratoza insulara
si fisuri dureroase la nivelul pulpei degetelor.
 psoriazisul mucoaselor - în 5-19% din cazurile de psoriazis, întâlnim leziuni bucale:

- limba geografică, denumită şi glosita exfoliativă marginală, este mai
frecventă în psoriazisul pustulos generalizat; apare pierderea locala de papile
filiforme => placi eritematoase asimptomatice migratoare cu aspect de harta.
- limba plicaturată, întâlnită în psoriazisul vulgar cu o frecvenţă de 6%. În
psoriazisul pustulos generalizat, frecvenţa este de 60%. Limba plicaturată este
întâlnită de asemenea în trisomia 21, sindromul Melkersson Rosenthal, dar şi
în populaţia sănătoasă (transmitere autozomală, neregulată);
- eritem circinat, care este echivalentul glositei exfoliative, dar are sediul pe
mucoasa endobucală. Puncte roşii sau albicioase neinfiltrate, uneori
descuamative, pot fi întâlnite pe gland;
psoriazisul unghiilor:
- apare la ~ 50% pacienti

- prezente la majoritatea pacienţilor cu psoriazis artropatic
21
[Tastați aici]
- de obicei se asociaza cu leziuni in alte zone, uneori singura manifestare si modalitate de

debut
- riscul de afectare unghiala creste cu varsta, cu durata si extinderea bolii
- sunt mai frecvent interesate unghiile de la nivelul mâinilor.
- Aspectul morfologic al unghiei psoriazice depinde de structura atinsă:
• Afectarea matricei: se asociaza cu artropatie psoriazica
a. pitting unghial/ depresiuni punctiforme; poate sa mai apara in eczema cronica,
alopecia areata extinsa.
b. Leuconichie rugoasa
c. Trachionichie (unghie cu suprafata aspra)
d. Striuri transversale- Linii Beau: marchează debutul episodului eruptiv, acestea
delimitând zona unghiei normale de cea afectată de psoriazis.
e. Onicorexis (unghii sfaramicioase)
f. Aspect eritem/ patat lunula
• Afectarea patului unghial:

a. pata de ulei/pata de somon
- coloratie eritemato-galbuie, translucida, la nivelul unghiei, ce se extinde
adesea distal spre hiponichium
- apare datorita: parakeratozei subunghiale, anomaliilor vasculare, prezentei
PMN-urilor in patul unghial
- e patognomonic pentru psoriasis.
b. Onicoliza: debuteaza distal sau la marginea laterala a unghiei si reprezinta
separarea lamei unghiale de pe patul unghial
c. Hiperkeratoza subungheala: (începe distal şi se extinde proximal).
d. Hemoragii in aschie: datorita sangerarilor capilare in patul unghial
e. Anonichie: pso pustulos
Onico-pachidermoperiostită psoriazică = un sindrom radio-clinic care reuneşte onicodistrofia

psoriazică, îngroşarea părţii moi distale a patului unghial, osteoperiostita falangei, fără atingeri
articulare interfalangiene distale.
22
[Tastați aici]
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC necesar în formele atipice, arată:
a) leziunile initiale au modificari timpurii: asa numitul stadiu prepsoriazic

‒ apar initial in derm si ulterior in epiderm
‒ dermul superficial:
1. vasodilatatie: capilare dilatate, tortuoase
2. edem al dermului papilar
3. infiltrat inflamator cu mononucleare
‒ epiderm:
1. hiperplazie epidermala usoara
2. pierderea stratului granular
3. spongioza
b) Leziunea constituita de psoriazis prezinta:
- Hiperkeratoza cu parakeratoză(retinere nucleu)
- microabcese MUNRO (se gasesc in special in zona suprapapilara): alcatuite din PMN
(unele intacte, altele partial distruse) extravazate din capilarele papilelor dermice si se
grupeaza la nivelul stratului cornos formand leziuni bine delimitate, circumscrise
- acantoza (falsa) cu creste interpapilare regulat alungite si maciucate, astfel ca deseori
sunt coalescente la nivelul extremitatii profunde; papilele dermice sunt alungite şi conţin
capilare dilatate si sinuoase
- str. Malpighian suprapapilar e subtiat: ce duce la aparitia semnului AUSPITZ (roua
sangeranda) →prin raclarea scuamelor se ajunge usor la nivelul capilarelor din papilele
dermice si apar sangerari punctiforme
- stratul granulos lipseşte sau este discontinuu;
- la nivelul stratului spinos se văd frecvent neutrofile (exocitoză), care formează
micropustule spongiforme Kogoj, caracteristice psoriazisului pustulos;
- mici infiltrate inflamatorii perivasculare, constituite din neutrofile si LIMFOCITE
Paraclinic:
‒ biopsie: examen HP
‒ serologie:
23
[Tastați aici]
• ASLO: crescut in formele gutate

• serologie HIV
• acid uric ↑ la ~50% pacienti, risc de guta
nivel acid uric ↓ sub tratament
‒ exudate nazale, faringiene→ pentru streptococ β hemolitic de grup A
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Psoriazis gutat: Psoriazis vulgar:
1. Sifilis secundar: de exclus 1. Eczema numulara

2. Pitiriazis rozat 2. Limfom cutanat cu celule T
3. Pitiriazis versicolor 3. Tinea corporis
4. Pitiriazis lichenoid cronic 4. Pitiriazis rubra pilar
5. Lichen plan 5. Parapsoriazis in placi mari
6. Parapsoriazis in placi mici 6. Dermatita seboreica
7. PLEVA 7. Dermatita de contact
8. Exantem maculo-papulos 8. Lues secundar
postmedicamentos 9. LE subacut
9. PRP 10. LE cronic
10. parakeratoza actinica superficial 11. Lichen simplex cronicus
diseminata 12. Lichen plan hipertrofic
Leziuni inversate 13. Eruptii postmedicamentoase
psoriaziforme: βblocante,
1. DS
metildopa, saruri de Li
2. Tinea
14. Sarcoidoza
3. B. Hailey-Hailey
De exclus : cand sunt cateva placi
4. Intertrigo
- B. Bowen
5. Candidoza
- B. Paget extra mamara
6. Sdr glucagonom
Palmo-plantar:
7. Histocitoza cu celule Langerhans
8. Pemfigoid vegetant 1. Eczema
24
[Tastați aici]
9. Eritrasma 2. Tinea
Scalp 3. PRP
4. LP palmo-plantar
1. DS
5. Veruci
2. Tinea capitis
6. Sifilis
Unghii:
7. keratoza arsenica
1. Onicomicoza 8. MF cu leziuni eczematoase
2. Eczema cronica
Complicații
- risc crescut de IMA, HTA, hiperlipemie, boala arteriala ocluziva periferica, AVC
- frecv crescuta a AR, b. Crohn si RCUH, boala celiaca
- risc crescut de limfon Hodgkin si limfom cu cel T
Evolutie si prognostic:
‒ boala cronica cu evolutie imprevizibila
‒ rar ameninta viata
‒ prezinta ameliorari si exacerbari uneori fara factori trigger decelabili
‒ boala afecteaza frecvent cateva regiuni topografice
‒ forma gutata are un prognostic mai bun, aparand remisiuni spontan, in cateva saptamani,
totusi poate sa evolueze in forma cronica stabila (1/3 cazuri)
În practică, după evoluţie, se disting:
- psoriazis stabil, cronic - plăci persistente, de regulă infiltrate, acoperite de scuame groase;
- psoriazis eruptiv - apariţia bruscă de leziuni multiple de psoriazis;
- psoriazis instabil - formă de boală fluctuantă, cu evoluţie imprevizibilă. În cadrul
psoriazisului instabil intră şi psoriazisul exudativ, care cuprinde forme grave de boală, cu
afectarea stării generale şi a capacităţii de muncă.
TRATAMENT
25
[Tastați aici]
Remisiune , nu vindecare !
‒ alegerea metodei terapeutice depinde de varsta, sex, stare generala, afectiuni asociate;
tipul, extinderea si durata de evolutie a leziunii
‒ Afectare usoara : BSA (body surface area) sub 10 %; PASI (psoriasis area score
index – eritem, induratie si scuame) sub 10; DLQI (dermatology life quality index)
sub 10
‒ Psoriazis sever: PASI>10/ BSA> 10 %/ DLQI > 10
‒ Valoarea maximă PASI este 72, iar minima 0.Totuşi, măsurarea indicelui PASI necesită
timp şi este o metodă complicată, ceea ce a determinat introducerea unui indice
simplificat (SPASI)
‒ la multe tratamente, durata de tratament e limitata de potentialul toxic cumulativ si de
tahifilaxie (eficienta tratamentului diminua cu timpul)
Masuri generale:
1. echilibrarea starii generale
2. indepartarea factorilor triggeri si a factorilor agravanti
• scadere ponderala
• renuntarea la bautura
• evitarea medicatiei agravante
• tratamentul focarului infectios
• evitarea traumatismelor
3. medicatie anxiolitica
Pso ac gutat: se trateaza infectia strept cu Ab. Cel mai eficient tratam consta in iradiere cu banda
ingusta de UVB, GC topici si analogi de vit D
TRATAMENT LOCAL TRATAMENT SISTEMIC
Keratolitici (acid salicylic, uree) Acitretin
Dermocorticoizi Metotrexat
26
[Tastați aici]
Cignolin Ciclosporina
Gudroane (Ichtiol) Apremilast
Derivati VitaminaD3 Terapii Biologice:
Retinoizi topici - Etanercept (proteina de fuziune anti

p75
Inhibitori de calcineurina
- Infliximab (ac monoclonal himeric
Fototerapie anti TNF alfa)
- Adalimumab (Ac monoclonal uman
Roflumilast topic (inh PDE4)
anti TNF alfa)
- Ustekinumab (Ac monoclonal IgG 1k
uman) anti p40 coumna Il12, Il 23
- Secukinumab (Ac monoclonal Ig G1
uman anti IL17 A)
- Ixekizumab (Ac monoclonal IgG anti
IL 17 A heterodimer)
- Bordalumab (anti receptor IL17A)
- Guselkumab (anti IL 23 – p19)
Biosimilare (Infliximab, Etanercept,

Adalimumab)
I. Tratamentul LOCAL
1. Keratolitice
‒ scop:
• indepartarea scuamelor
• favorizeaza penetrarea medicamentelor active antipsoriazice
‒ Acid salicilic:
• 3-5%
• pe zone restranse: 1 data/zi
27
[Tastați aici]
• pe zone extinse: de 2-3x/sapt

• atentie la copii, se pot absorbi si da efecte sistemice: IR
‒ Uree:
• 15-25%
2. Dermatocorticoizi: antiinflamatorie, citostatica, inhiba fosfolipaza A2
- prima linie de tratament pentru psoriazisul usor-moderat si in zonele de flexie si

genitala unde alte terapii topice pot irita
Tratament in doua faze :
- faza de atac cotidian – dermocorticoid puternic – 4 saptamani

- faza de intretinere – aplicarea de dermocorticoid doar in weekend si prescriere de
analog de vitamina D celelalte zile ale saptamanii
- se poate asocia cu agenti keratolitici, derivati de vitamina D3, ichtiol, cignolin
‒ eficienta este mare, dar eficacitatea se atenueaza in timp ca urmare a fenomenului de
tahifilaxie
‒ dezavantaje:
• recadere rapida la intreruperea tratamentului
• remisiunile sunt mai scurte
• posibilitatea evolutiei spre forme eritrodermice sau pustuloase daca se foloseste
pe o perioada lunga de timp si in cantitati mari
‒ reactii adverse:
• atrofii cutanate
• vergeturi, telangiectazii, acnee cortizonica
• supresia axului hipotalamo-hipofizar-adrenal
3. Cignolin: antimitotic, antiproliferativ prin legarea de acizii nucleici, inhibarea sintezei de

ADN si ARN si antiinflamator
‒ se gaseste in scoarta copacului ARAROBA din America de Sud
‒ indicat in tratamentul psoriazisului cronic in placi
‒ poate fi combinat cu fototerapie UVB→ regim INGRAM
28
[Tastați aici]
‒ contraindicatii:
• pso instabil in faza de progresie
• pso pustulos
• pso eritrodermic
• dermatita de contact iritativa→ eritem crisofanic
• colorarea hainelor, piele, unghiilor→ brun
• parului→ verde
‒ se aplica incepand cu concentratii mici (0.05-0.1%) timp de 30 minute, apoi se creste
treptat concentratia cu pana la 1-4% in functie de toleranta
‒ pentru a evita oxidarea cignolinului se combina cu cu Acid salicilic 1-2%
‒ pentru a evita efectul iritant si de colorare se aplica Trietanolamina 10% imediat dupa
indepartarea cignolinului
4. Gudroane (Ihtiol): antiproliferativ, inhiba sinteza ADN-ului→reduce activitatea

mitotica a stratului bazal epidermic, antiinflamator, antipruriginos
‒ concentratii: 5-20% utilizat singur sau asociat cu UVB→ regim GOECKERMAN
‒ se poate asocia cu Acid salicilic 2-5%→ prin efect keratolitic creste absorbtia
gudroanelor
• r. alergice
• foliculita
• carcinogenic
• colorarea hainelor
5. Analogi de vitamina D3 (Calcipotriol-Daivonex, Tacalcitol): ↑ calcemie

‒ se leaga de receptorii de vitamina D
‒ efecte:
• inhiba productia de citokine: IL2, IFNγ
• inhiba proliferarea keratinocitara
29
[Tastați aici]
• stimuleaza diferentierea keratinocitelor (activeaza trans taminaza)

‒ indicatii:
• psoriazis moderat: ca monoterapie/ in combinatii
• psoriazis sever: combinatii
‒ se poate asocia cu:
• fototerapie: fie inainte cu cateva ore sau dupa, pentru a nu ↓ penetrarea UV
• adesea cu corticoizi topici: ↑ eficacitatea tratamentului (de obicei analogi de
vitamina D in timpul saptamanii, iar corticoizi in weekend)
• suprafete cutanate mari ce necesita>100g/sapt
• insuficienta renala
• alergie la vitamina D3
• sarcina, alaptarea, anomalii osoase sau anomalii in metabolismul Ca
• sarcoidoza
• metastaze osoase
• este bine tolerat
• hipercalcemie
• dermatita iritativa
6. Inhibitori de calcineurină: Tacrolimus, Pimecrolimus

‒ se leagă de imunofilina si formeaza un complex care blocheaza sinteza IL2
‒ indicatii:
• pso facial
• pso flexural
‒ contraindicat la copii< 2 ani
• senzatie de arsura
• efect carcinogenetic: limfom
‒ aplicatii de 2x/zi
30
[Tastați aici]
7. Retinoizi topici: Tazaroten 0.05-0.1%- retinoid de GIII

‒ este metabolizat la acid tazarotenic (metabolitul sau activ) care se leaga de r. ac. retinoic
(RAR β si γ) ce exercita ef. antiproliferativ
‒ indicatii:
• pso moderat, usor: ca monoterapie (cel usor) sau in asociere cu CST potenta mare
(cel moderat)
• creste eficienta- tratament cu UVB si ↓ riscul de atrofie la CST
• sarcina
• hipersensibilitate la tazaroten
• placi instabile in faza progresiva
• eritrodermie
• dermatita iritativa
‒ se poate trata numai 10-20% suprafata cutanata
8. Fototerapia
‒ majoritatea pacientilor prezinta ameliorarea psoriazisului vara, dupa expunerea la soare
datorita inhibarii sintezei de ADN de catre ultraviolete (↓proliferarea epidermala)
‒ combinatia PSORALEN + UVA = PUVA → foarte eficienta chiar si la cei cu psoriazis
fotosensibil care se agraveaza dupa expunerea la UV
‒ exista mai multe tipuri de fototerapie:
a) Fototerapie naturala
‒ Climoterapia (cura heliomarina) este utila in multe cazuri: M. Baltica, Nordului,
Mediteraneana- unde se combina apa sarata cu expunerea la soare
‒ in Israel la Marea Moarta- concentratia de sare din apa e foarte mare 28% si nivelul UVA
e foarte mare deoarece e situata la -400m sub nivelul marii; in urma evaporarii apei se
formeaza un aerosol care ecraneaza UVB dar si UVA.
‒ o alta alternativa cu f. la munte, unde expunerea la soare este mai intensa
‒ trebuie evitate arsurile solare deoarece se poate agrava psoriazsiul prin fenomen Kobner
31
[Tastați aici]
b) Fototerapie UVB (290-320)

‒ partea cea mai eficienta a spectrului UVB este compusa intre 304-314 nm
‒ de aceea UVB cu banda ingusta (311nm) este mai eficienta decat UVB cu banda larga
‒ asocierea cu retinoizi→ creste eficienta tratamentului si scade riscul carcinogenetic
‒ 3-5x/sapt
‒ fie ca monoterapie, fie in combinatii:
• dermatocorticoizi
• analogi vitamina D3
• gudroane (regim Goeckerman)
• cignolin (regim Ingram)
• retinoizi
• terapie sistemica
• absolute: dermatoze fotosensibile
• relative: medicamente fotosensibilizante, melanom, cancere non-melanocitare
• fotoimbatranire
• cresterea riscului de cancer cutanat
• riscul de cancer testicular, scrot
c) Fototerapie PUVA
‒ se refera la asocierea psoralenului cu UVA
‒ psoralenul (8-metoxipsoralen) sub actiunea UVA formeaza legaturi stabile cu bazele
pirimidinice ale catenelor de ADN si inhiba proliferarea keratinocitara, au si efect
imunomodulator local
‒ psoralenul poate fi utilizat: sistemic, topic sau baie
PUVA terapie sistemica:
‒ 8 metoxi psoralen se administreaza pe cale orala cu 2 ore inainte de expunerea la UVA
‒ 0.5 mg/kg
‒ avantaj: este usor de administrat
32
[Tastați aici]
‒ dezavantaj:
• efectul fotosensibilizant dureaza 8 ore
• pe termen lung:
 creste riscul de carcinom scuamos, in special de scrot
 fotoimbatranire
 aparitia lentiginelor
 risc crescut de melanom
 riscul de cancer e mai mare la cei care au fost tratati anterior cu arsenic,
RTX, MTX sau alte imunosupresoare
PUVA terapie topica
‒ 8 metoxi psoralen (solutie alcoolica 0.15%, crema, unguent) se aplica 1h inainte de
expunere
‒ reactii adverse: vezicule si hiperpigmentari
Bai cu PUVA terapie
‒ se adauga 0.5-1mg/l in apa→ ~ 150l la 37oC
‒ pacientul sta 20 minute, apoi se expuine imediat la fototerapie UVA
‒ fotosensibilitatea dispare in 20 min
Contraindicatii fototerapie:
 pso pustulos generalizat

 pso eritrodermic
 fotodermatoze
 medicamente fototoxice sistemice/topice
 expunerile anterioare la arsenic, iradieri,
 doza cumulativa de PUVA > 2000j/cm2
 medicamente imunosupresoare
 istoric anterior de cancer cutanat
 activitate reproductiva fara contraceptie
 IR, IH, cataracta (in PUVA) → protectia ochiului dupa PUVA
 HTA, depresie
Re-PUVA:
33
[Tastați aici]
‒ se refera la asocierea retinoizilor: Isoretinion 0.5-0.7 mg/kg, Acitretin 0.5-0.75mg/kg

‒ retinoizii se administreaza de regula cu 2-3 saptamani inaintea PUVA pentru aplatizarea
leziunilor si reducerea scuamelor, favorizand ef. Fototerapiei
II. Tratamentul SISTEMIC
Indicatiile tratamentului sistemic:
1. forme severe de boala (eritrodermic, pustulos, artropatic)

2. psoriazis vulgar extins
3. psoriazis la care tratamentul local a esuat
4. leziuni limitate dar invalidante dpdv fizic, social sau emotional
1. METOTREXAT
Mecanism de actiune:
‒ inhiba dihidrofolat reductaza ducand la inhibarea sintezei purinelor si pirimidinelor→ ↓
proliferarea celulara
‒ si de asemenea inhiba o enzima AICAR transformilaza- det o acumulare extracelulara de
chemokine cu efect antiinflamator mai ales pentru neutrofil
‒ este eficient la doze mult mai mici comparativ cu PR 7.5-15-25mg/sapt
‒ datorita timpului mai mare de injumatatire se poate administra saptamanal
‒ efectele terapeutice apar dupa ~ 4-8sapt
‒ se elimina renal → !IR
‒ ghidurile spun ca dupa o doza cumulativa de MTX de 1-1.5g e necesara o biopsie

hepatica chiar daca probele hepatice sunt normale
‒ procollagen III, elastografie, FIBROTEST – INAINTE DE BIOPSIA HEPATICA
‒ se asociaza cu acid folic 1-5mg/zi pentru a reduce greata si riscul de anemie
megaloblastica.
34
[Tastați aici]
Indicatii: Contraindicatii:
Psoriazis sever: (PASI >10, DLQI>10, 1. afectarea functiei renale (clearance

BSA> 10) creatinina <60ml/min)
2. medicamente care cresc eficacitatea
1. psoriazis cronic in placi ce
MTX: Biseptol
afecteaza >10% supraf corp
3. sarcina, alaptare (contraceptie inca
2. psoriazis pustulos (generalizat/
3 luni dupa oprirea tratamentului)
localizat)
4. persoane ce planuiesc sa aiba copii
3. eritrodermic
5. afectare hepatica: hepatite, ciroza,
4. artropatic
alcoolism
5. cu afectare unghiala severa
6. anemie severa, trombocitopenie,
6. Psoriazis care nu raspunde la
leucopenie
tratamentul topic, fototerapie,
7. infectii active: TBC (datorita
retinoizi
efectului imunosupresor)
8. ulcer gastric activ
9. pacienti necooperanti
NB:
- Hepatita C (nonreplicativa si fara

fibroza) nu este CI
- Hepatita B replicative (se asociaza
tratament antiviral 2 saptamani
inainte si 12 saptamani dupa oprirea
MTX)
Screening pre MTX:

‒ examen clinic complet
35
[Tastați aici]
‒ hemograma, creatinina, uree, clearance creatinina

‒ functia hepatica: TGO, TGP, FA, bilirubina, albumina, markeri hepatici
‒ serologie HIV
‒ Rx pulmonara: induce fibroza pulmonara, posibile infectii
‒ biopsie hepatica la pacientii cu risc
‒ test de sarcina
Screening in timpul tratamentului cu MTX

‒ hemograma- S0, S1, S3, S5, apoi lunar
‒ functie renala: uree, creatinina (la 4-6 luni), clearance creatinina anual la pacientii in
varsta
‒ functie hepatica: TGO, TGP, FA, albumina la 1-2 luni
‒ biopsie hepatica: dupa fiecare doza cumulativa de 1-1,5g
‒ la T<100.000 si L<3500/ml - oprire
‒ hepatotoxicitate, infectii active, pneumonie
Reactii adverse:
‒ frecvent: greata, varsaturi, dureri abdominale, oboseala, cefalee
‒ ocazional: ameteli, scaderea libidoului, afectarea memoriei
‒ hematologice: trombocitopenie, anemie, L↓
‒ muco-cutanate: eroziuni orale, alopecie, fototoxicitate intarziata
‒ rar: urticarie, angioedem, vasculita
- pulmonar: pneumonie intersitiala
‒ fetale: sindactilie, acefalie
‒ carcinogenetice: limfom
‒ infectii oportuniste: criptococoza, histoplasmoza diseminata, herpes zooster diseminat
In caz de mielosupresie: antidotul este Leucovorin (acid folinic).
2. RETINOIZI SISTEMICI
‒ de generatia I:
36
[Tastați aici]
• ac all-trans retinoic TRETINOIN

• ac 13-cis retinoic ISOTRETINOIN - Roaccutane
• ac 9-cis retinoic ALITRETINOIN
‒ de generatia II:
• ACITRETIN (Neotigason)
• ETRETINAT
‒ se leaga de r. acid retinoic de la nivelul ADN-ului si au efect:
• ↓ proliferarea epidermica
• ↓ inflamatia
• ↓ chemotactismul neutrofilelor
• normalizeaza keratinizarea
‒ indicatii:
• pso sever imposibil de controlat cu tratament topic
• ca monoterapie
 ptr pso eritrodermic
 ptr pso pustulos
• in combinatii pentru pso in placi
‒ se administreaza 25-50 mg/zi
• pso in placi: 0.5 mg/kg/zi
• pso eritrodermic: 0.25 mg/kg/zi
• pso pustulos: 1mg/kg/zi
1. disfunctii hepatice moderate→severe
2. disfunctii renale severe - se elimina renal
3. sarcina, alaptare
4. femei la varsta procreeri ce nu pot garanta contraceptie pana la 2 ani dupa
intreruperea tratamentului
5. hiperlipidemie – medicament ce interfera cu biodisponibilitatea
37
[Tastați aici]
6. DZ necontrolat
7. alcoolism
8. pacient necompliant
‒ screening pretratament:
• istoric pentru excluderea CI
• teste hepatice TGO, TGP, FA, bilirubina, GGT
• profil lipidic: colesterol, trigliceride
• glicemie
• creatinina, uree
• test de sarcina
• Rx coloana in primele 3 luni de tratament
‒ screening in timpul tratamentului:

• colesterol, trigliceride S0, S2, S4, S6, apoi la 3L
• creatinina
• Rx coloana- la 1 an, monitorizare pt hiperostoza
• test de sarcina
‒ intreruperea tratamentului in caz de:
• afectarea hepatica
• hiperlipemie severa
• hiperostoza difuza idiopatica
‒ combinatii: UVA→PUVA; UVB; analogi de vitamina D3
• sunt dependente de doza
• sunt reversibile la intreruperea tratamentului
1. uscaciunea mucoaselor, cutanata
2. caderea parului
38
[Tastați aici]
3. tulb vederii pe timpul noptii

4. ↑colesterol, trigliceride
5. ↑enzimelor hepatice
6. ↑glicemiei
7. calcificarea cartilajelor de crestere, hiperostoza
8. in asociere cu tetracicline→pseudotumori cerebri
9. teratogen
10. onicoliza
‒ raspunsul terapeutic maximal apare in 2-3 luni
3. CICLOSPORINA
‒ se leaga de ciclofilina si complexul blocheaza calcineurina ducand la inhibarea sintezei
de IL2 si alte citokine
‒ reduce proliferarea epidermica + efect antiinflamator
‒ avantaje:
• absenta mielotoxicitatii
• efectul terapeutic se instaleaza rapid→1-1.5 luni pentru leziunile cutanate
• efect imunosupresor selectiv
‒ 2.5mg/kg/zi care se creste la fiecare 2-4 sapt cu 0.5-1mg/kg/zi pana la 5mg/kg/zi (si
dupa ce se obtine remisiune se ↓doza la minima eficace)
‒ indicatii:
• e foarte eficient ~90% pacienti au ameliorare semnificativa
• cure scurte intermitente sunt mai sigure decat trat. de lunga durata
 pso sever (eritematos, pustulos, artropatic)
 pso unghial
 terapii conventionale ineficiente
• functie renala alterata
• HTA necontrolata
39
[Tastați aici]
• istoric de malignitate
• tratament imunosupresor concomitent
• istoric de expunere la arsenic, istoric de expunere in exces la fotochimioterapie
• infectii active
• sarcina, alaptare
• lipsa compliantei
• abuz alcool, droguri
‒ screening preCS:
• istoric pentru excluderea CI
• HLG
• creatinina, clearance creatina
• lipide (colesterol, TG)
• teste hepatice
• acid uric, Mg, electroliti
• sumar de urina
• test de sarcina
‒ in timpul tratamentului:
• TA
• creatinina, lipide, TGO, TGP, bilirubina, albumina, FA, acid uric, Mg, electroliti
• in primele 3L, la fiecare 2-3s, apoi la 4-6 sapt
‒ nu ar trebui administr > de cateva luni, maxim 1 an
‒ dc creatinina creste cu >30% → se ↓ doza cu 0.5-1mg/kg/zi pentru 1 luna, iar daca
cresterea ramane cu 10%→ se admin discontinuu
1. nefrotoxicitate
2. HTA
3. tulb GI
40
[Tastați aici]
4. parestezii, ulceratii
5. tremor, astenie,
6. hipertricoza
7. hiperK, hipoMg, hiperuricemie (datorita ↓ cl. ac uric)
8. ↑ colesterol, ↑TG
Trat HTA indusa de ciclosporina→ blocante de Ca
4. Esteri ai acidului fumaric- FUMADERM

‒ e autorizat in tratamentul psoriazisului in Germania
‒ sunt complet absorbite in intestinul subtire
‒ efectul imunomodulator produce apoptoza limfocitelor T activate si inhibarea secretiei de
citokine
‒ se incepe cu doza mica pentru a reduce severitatea efectelor adverse si apoi se creste
treptat pana la maxim 6tb/zi
• tulburari GI
• flush
• leucopenie, eozinofilie
5. Sulfasalazina
‒ e utilizata foarte rar in tratamentul psoriazisului
6. Corticoizi sistemici
‒ sunt de evitat in psoriazis
‒ singura indicatie e in psoriazis pustulos generalizat pe perioada scurta in asociere cu
retinoizi
7. Micofenolat mofetil
‒ inhiba RI celular si umoral
41
[Tastați aici]
8.
APREMILAST Indicat la pacientii GI disconfort
- Inhiba 4 care nu au raspuns la Nasofaringita
fosofdiesteraza ciclosporina, MTX si Pierdere in greutate
= previne PUVA Depresie
degradarea 30 mg x2 /zi
AMPc Pasi 75 % la 16 S =
30 %
TRATAMENT SISTEMIC constă în administrarea următoarelor medicamente:
METOTREXAT - CI absolute: 7,5 – 25 mg/saptamana Greata, varsaturi,

tratament de referința - sarcina Asociere de acid folic – dureri abdominale,
in psoriazisul moderat - alaptare reduce din efectele oboseala
sever si AP - ciroza adverse fara a diminua Ulcere bucale, ulcere
Antagonist acid folic - insuficienta eficacitatea MTX -nu in cutanate
Citostatic si renala severa ziua adm MTX Alopecie
imunosupresor - pancitopenie S16 – 20 mg/s – PASI Fototoxicitate tardiva
Inhiba dihidrofolat- - infectie 75 – 35% Hepatotoxicitate
reductaza si inhiba o - ulcer petic activ Antidot in caz de Penumopatie
enzima implcata in toxicitate : Leucovorin interstitiala
metabolismul purinelor calcium (acid folinic) 20 Pancitopenie
(AICAR – 5 – mg p.o Infectii oportuniste :
aminiimidazol- 4 Pneumocistis jiroveci
carboxamide- Cryptococosa
ribonucleozide)= Hisoplasmoza
acumulare extracelular Herpes zoster
de adenozina cu diseminat
42
[Tastați aici]
propritetati anti- Teratogen

iflamatorii SCC cu PUVA asoc
Limfom
Efect terapeutic in 4-8
s
ACITETRIN Monoterapie pentru pso Xeroza cutaneo-

Gen 2 de retinoizi pustulos si eritrodermic mucoasa
Psoriazis in placi – 0,5 In combinatie pt Alopecie, paronichie
mgkg psoriazis in placi Hepaotoxicitate
Psoriasis eritrodemic Pso sever care nu Hyperostoza
0,25 mg/kgc raspunde la terapie
Psoriazis pustulos 1 topica si fototerapie
mg/kgc CI absolute :
Efect terapeutic dosa - Sarcina , alăptare,
dependent dupa 2-3 contracepția continua 3
luni ani după oprirea
tratamentului
- Triglicerdiemie care nu
poate fi controlata
-Insuficenta hepatica
severe
-Insuficienta renala
severa
43
[Tastați aici]
- Tulburari metabolism
trigliceride
CICLOSPORINA CI absolute Nefrotoxic (scade

Inhiba activarea limf - IR RFG, atrofie tubulara)
T - Hipertensiune Risc SCC la pacienti
2,5 – 5 mg/kg/zi arteriala anterior tratati cu
necontrolata PUVA
- Malignitate GI disconfort
prezenta Hipertricoza
- Istoric de PUVA Parestezii
nr Hiperplazie gingivala
- Radioterapie Dureri de cap, tremor,
- Infectie activa crampe musculare
Hiperkaliemie,
hipomagneziemia,
hiperuricemie
Colesterol si TG
crescute
44
[Tastați aici]
APREMILAST Indicat la pacientii care GI disconfort

- Inhiba 4 nu au raspuns la Nasofaringita
fosofdiesteraza ciclosporina, MX si Pierdere in greutate
= previne PUVA Depresie
degradarea 30 mg x2 /zi
AMPc Pasi 75 % la 16 S = 30
%
TERAPII BIOLOGICE IN PSORIAZIS

A devenit tot mai evident rolul limfocitului T în patogenia psoriazisului, ceea ce face să
se contureze noi posibilităţi de abordare terapeutică a acestei afecţiuni. Terapiile biologice în
psoriazis interferează cu anumite verigi patogenice ale bolii.
Sunt folosite două grupe principale de substanţe:
-agenţi ţintind TNFa: Etanercept, lnfliximab, Adalimumab;
- agenţi ţintind limfocitele T: Efalizumab, Alefacept.
Terminaţia "mab" se utilizează pentru anticorpii monoclonali. Astfel, terminaţia "ximab"

este folosită pentru anticorpii monoclonali himerici, care pot forma ulterior anticorpi
neutralizanţi, în timp ce terminaţia "zumab" se utilizează pentru anticorpii monoclonali care sunt
mai puţin susceptibili de a forma anticorpi neutralizanţi – sunt umanizati.
Terminaţia "cept" denumeşte o proteină de fuziune între un receptor şi fragmentul Fc al

lgG umane.
Bilant pre – terapie biologica :
- Antecedente neoplazie si infectii

- Evaluare comorbiditati
- Examen clinic complet (adenopatii, examen cardiologic, neurologic)
45
[Tastați aici]
- Depistare tuberculoza : Quantiferon ,RXT

- Serologie hepatite B si C
- Serologie HIV
- Bilant biologic standard (HLG, CRP, VSH, bilant hepatic, lipidic, renal, EPP, BU)
- Verificare calendar vaccinuri , vaccin antipenumococ, varicela, gripa
- Examen ginecologic si contraceptie orala
Etanercept- Enbrel, Erelzi- este o proteină de fuziune alcatuita din portiunea

extracelulara a receptorului TNF legata de portiunea Fc a IgG1; e complet umanizată şi
are capacitatea de a bloca TNFa, impiedicand astfel efectele inflamatorii
Demi-viata 3 zile
Nu prezinta putere imunogena, iar ac anti etanrcept nu au efect neutralizant
Se administrează subcutanat 50 mg de două ori/săptămână SC timp de 12 săptămâni . Se reduce
apoi doza la 50 mg/săptămână (doză de întreţinere). Este recomandat în artrita psoriazică. Ca
efecte adverse, amintim reacţiile la locul injectării întâlnite la o treime din pacienţi şi creşterea
riscului pentru infecţii, în special infectii cai aeriene, tuberculoză. De asemenea, poate să apară
un lupus eritematos datorită producerii de autoanticorpi.
Copii dupa 6 ani : 0,8 mg/kgc fara sa depaseasca 50 mg/s
PASI 75 - S 24 - 50 %
Infliximab (Remicade, Remsima, Inflectra, Zessly) - este un anticorp monoclonal himeric ce

acţionează împotriva TNFa cu specificitate, afinitate si aviditate crescuta, dovedindu-se eficace
în cazurile severe de psoriazis vulgar şi artropatic.
Se administrează 5mg/kg c. intravenos (în perfuzie in 2 ore) o dată pe săptămână (0, 2 si 6 sapt
initial apoi la fiecare 8 sapt).
Ca reacţii secundare menţionăm fomarea de autoanticorpi(prescrierea de MTX 10 mg/ s poate
intarzia aparitia de anticopri anti infliximab) ce determină manifestări de tip boala serului. Creşte
susceptibilitatea la infecţii. Alte efecte adv – neoplazii si boli limfoprolif, agravarea insuf
cardiace, sindr lupus-like (anti-ADNdc pozitive). Vaccinarea cu vaccinuri vii este contraindicata.
Reactii paradoxale : psoriazis pustulos poate aparea oricand de la o luna la cativa ani dupa
initierea terapiei
46
[Tastați aici]
Demi-viata 9 zile
PASI 75 S 10 – 80 % S50 – 50 %
Adalimumab Humira, Hyrimoz- are acţiune directă pe TNFa, blocând interacţiunea cu receptorii
celulari p55 şi p75. Este anticorp monoclonal IgG1 complet umanizat. Se administrează
subcutanat initial 80mg urmat la o sapt de 40 mg/sapt
La copil incepand cu 4 ani
Demi-viata 10 -20 zile
PASI 75 S 16 – 70%
Scaderea eficacitatii legata de formarea de anticorpi anti-adalimumab
Certolizumab si Golimumab – antiTNF
Antagonistii de IL12/IL23 – anti-p40 – ustekinumab blocheaza atat IL-12 care este critica pentru
diferentierea Th1 cat si IL-23 care sustine inflamatia cronica mediata de Th17 si Th22.
Se administreaza in functie de kg : sub 100 kg – 45 mg SC , peste 100 kg – 90 mg SC (S 0-4-12)
Nu este eficient pe artrita psoriazica
Se opreste cu 3 luni inainte d eo interventie chirurgicala majora
Guselkumab (Tremfya) anti IL23
Tildrakizumab (Ilumetri) anti IL23
Secukinumab (SC 300 mg 0- 1-2-3-4-apoit la fiecare 4 sapt) , ixekinumab, brodalumab – anti

IL 17 A
- Exacerbarea bolilor inflamatorii intestinale
- Infectii cu Candida
- Neutropenii
47
[Tastați aici]
- Eficient si pe artrita psoriazica

- Efecte adverse : infectii : screening pentru tuberculoza
- Risc cardiovascular ? ramane de stabilit
Psoriazis pustulos
= formele de psoriazis în care apar pustule nefoliculare sterile Substratul lor histopatologic îl
reprezintă acumulările de neutrofile în epiderm (pustula spongiformă mutiloculara Kogoj-
Lapiere).
= CLASIFICARE
48
[Tastați aici]
LOCALIZAT GENREALIZAT
- Psoriazis pustulos palmo-plantar - Eritrodermic (von Zumbusch)
- Acrodermita continua Hallopeau - Psoriazis pustulos generalizat de
- Dermatita repens de Radcliffe- sarcina (impetigo herpetiform)
Crocker (placa unica extensiva, Hebra Kaposi
serpiginoasa) - Inelar si circinat Bloch Lapiere
La copii se poate complica cu leziuni sterile litice osoase si poate fi una din manifestarile sd
SAPHO (sinovita, acnee, pustuloza, hiperostoza, osteita)
A. Psoriazisul pustulos palmoplantar cronic. Este o afecţiune cronică caracterizată

prin prezenţa de plăci eritemato-scuamoase acoperite de pustule.
Patogenie. Relaţia psoriazisului pustulos palmoplantar cronic cu psoriazisul vulgar este

controversată. Asocierea sa cu leziuni tipice de psoriazis vulgar susţine legătura dintre aceste
două forme. Totuşi, adesea, psorizisul pustulos palmoplantar cronic apare ca singură manifestare
de psoriazis. Este mai frecvent la cei cu HLA-B8 si pare a fi declanşat de prezenţa unor focare
septice şi de tratamente prelungite cu litiu.
Manifestări clinice. Este o afecţiune a adulţilor, întâlnită mai ales la femei (decada 4-5)
fumatoare sau foste fumatoare.
Clinica
‒ placi eritemato-scuamoase presarate cu pustule de 2-5 mm, situate profund, aflate in

stadii diferite de evolutie
‒ pustulele apar in valuri de cateva ore, la intervale variabile
‒ initial sunt galbene, cu halou eritematos, apoi devin macule brun-inchise, cu crusta
si dispar in 8-10 zie
‒ afectarea este de obicei simetrica, dar pot exista si afectari unilaterale
49
[Tastați aici]
‒ leziunile sunt limitate la nivelul palmelor si plantelor cu predilectie pe:

• eminenta tenara
• eminenta hipotenara
• f. flexoare a degetelor de la maini
• calcai
• bolta plantara
‒ de obicei respecta partea acarala a degetelor de la maini si degetele de la picioare
‒ pustulele se pot extinde pe fata dorsala a degetelor de de la maini, picior si articulatia
pumnului
‒ valurile de noi leziuni sunt precedate de prurit si senzatie de intepatura, arsura
‒ in cazuri severe poate afecta mersul, manualitatea
‒ remisiunile apar dupa zile, saptamani sau luni
‒ recurentele sunt frecvente
Afectiuni asociate:
- SAPHO (sinovita, acnee, pustuloza, hiperostoza, osteita/osteoartrita manubriosternala sau
sternoclaviculara) Pot fi afectate si articulatiile sacroiliace
- Osteomielita cronica multifocala recurenta
- Leziuni inflamatorii osoase neinfectioase
- Boala celiaca, sensibilitate la gluten : Ac Ig A antigliadina, Ac anti transglutaminaza tisulara
(pacientii cu ac pozitivi care adera la tratament fara gluten →remiterea totala a leziunilor de
psoriazis)
HP :
‒ cavitate intaepidermica (la nivelul stratului Malpighian suprapapilar) ce contine PMN-
uri→ pustula spongiforma KOGOJ
‒ spongioza in epiderm
‒ infiltrat inflamator cu eozinofile si mastocyte
‒ Imposibilitatea de a vizualiza portiunea epidermica a ductelor glandelor ecrine indica
afectarea lor.
50
[Tastați aici]
Examene de laborator : leucocitoza ocazionala, in caz de infectie: PCR crescut. Posibil ac

antigliadina si/ antitransglutaminaza prezenti.
Diagnotic pozitiv : evolutia bolii + caracteristicile morfologice permit dg corect.
DD:
1. eczema dishidrozica:
• debut acut
• vezicule (nu pustule- doar cand se suprainfecteaza) de dimensiuni diferite pe
palme, plante, f. volara si laterala a degetelor
• se pot suprainfecta→ pustule
2. DC alergica sau iritativa suprainfectata→ patch testare (+), anamneza
3. Tinea pedis sau manum (f. dishidrozica)- examen micolgic (+)
4. Scabie suprainfectata cu leziuni pustuloase pe palme si plante→examen parazitologic
5. Infectie cu HSV- mai ales daca este unilateral, evolutie autolimitanta
6. Keratodermia blenoragica din Sdr. Reiter (uretrita, artrita, conjunctivita)
7. Afectarea palmo-plantara din psoriazis pustulos generalizat
8. MF cu leziuni veziculo-pustuloase pe palme si plante
9. Vasculita pustuloasa localizata palmo-plantar: ex HP
• persista ani
• caracterizat prin remisiuni si exacerbari
• rar pot sa dezvolte leziuni de psoriazis vulgar in alta parte
• rezistenta la tratament.
Tratament:
‒ greu de tratat deoarece au o rata mare de recurenta

‒ oprirea fumatului
51
[Tastați aici]
‒ la pacientii cu intoleranta la gluten (Ac antigliadina) dovedita, dieta fara gluten s-a
dovedit sa aiba un efect benefic
Tratament topic:
• pentru afectarea unilaterala

• leziuni care nu afecteaza activitatea zilnica
‒ datorita permeabilitatii scazute, chiar si in forme acute cu afectarea barierei cutanate, se
folosesc: CS de potenta mare sau suprapotenti
‒ se mai folosesc:
• Calcipotriol- derivat de vitamina D3 (Daivonex)
• Tazaroten topic
• Antralina (Ditranol) – derivat antracenic
• Inhibitori de calcineurina
PUVA terapie:
‒ singura sau in combinatie cu retinoizi sistemici

‒ 4 sedinte/ saptamana
‒ sunt eficienti
Terapia sistemica:
• indicata in cazuri refractare la tratamentul topic

• recidive frecvente
• forme ce afecteaza activitatea zilnica
a) retinoizi: Acitretin 0.5 mg/kg/zi, limitate la persoanele de varsta fertila
b) Ciclosporina 1-2 mg/kg/zi- timp de 1 an
c) Antagonisti de TNFα: pot fi eficienti, dar pot sa si agraveze (sunt foarte eficienti in
psoriazis cronic stabil, psoriazis pustulos generalizat)
In SAPHO: tratamentul cu anti TNFα- Infliximab: remisiune completa a afect
osteoartriculare, dar pustuloza se agraveaza
52
[Tastați aici]
B. Acrodermatita continua HALLOPEAU

‒ o forma rara de psoriazis pustulos acral localizat
‒ DEF: este o eruptie rara, cronica, caracterizata prin pustule sterile localizate pe varful
degetelor de la maini si picioare care au tendinta la extindere proximala
‒ duce la distructia unghiei si la atrofia falangei distale
Clinica:
‒ afecteaza varstnicii, femeile

‒ debut la nivelul pulpei degetelor (1-2 degete) de la maini, mai rar picioare si reliefului
unghial, patului unghial
‒ factori declansatori:
• traumatisme, stress
• infectiile pulpei degetului, fumatul
‒ initial apar pustule mici care tind sa conflueze formand lacuri de puroi policiclice
‒ dupa rupere lasa o zona eritematoasa, lucioasa, unde apar noi pustule
‒ se extind proximal, lent, putand afecta mana, fata dorsala antebrat, picior si tegumentul
devine eritematos, lucios sau keratozic, crustos si fisurat cu noi papule
‒ pustulele de la nivelul patului unghial si matricei unghiale conduc la onicodistrofie severa
si pierderea unghiei (anonichie)
‒ in timp pielea devine lucioasa, atrofica, cu modificari sclerodermiforme
‒ se poate asocia cu psoriazis pustulos generalizat
HP:
‒ cavitate subcornoasa plina cu neutrofile

‒ infiltrat inflamator limfohistiocitar in dermul papilar
‒ edem al dermului papilar
‒ lipseste necroza celulelor epidermice si spongioza
‒ in leziunile vechi: epiderm subtiat, atrofia dermului papilar
53
[Tastați aici]
Paraclinic:
‒ pustule sterile
‒ RX de degete: atrofia falangelor distale si artropatia articulatiei interfalangiene distale
DD:
1. paronichie acuta: cu fungi, bacterii – cultura

2. pustuloza palmo-plantara
3. eczema dishidrozica
4. panaritiu herpetic
5. DC impetiginizata
Tratament:
‒ Corticoizi potenti si superpotenti sub ocluzie: ! atentie la cazurile in care a aparut atrofie
‒ Calcipotriol topic, tacrolimus topic
‒ Sistemic: Acitretin, anti-TNFα (infliximab, etanercept, adalimumab), Dapsona
‒ evolutie cronica
‒ tendinta la extindere proximala
‒ remisiuni spontane apar rar
C. Psoriazis pustulos generalizat (von ZUMBUSCH)

‒ este o forma particulara de psoriazis cu debut brusc, ce pune viata in pericol, caracterizat
prin pustule diseminate pe fond eritematos, cu stare generala “toxica”
‒ poate sau nu fi precedat de alte forme de psoriazis
‒ este o f. rara, ce apare la adulti, fiind foarte rara la copii
‒ mutatie in gena antagonistului receptorului IL 36 , mutatii CARD14
54
[Tastați aici]
Clinica:
‒ debut brusc cu febra si stare generala proasta

‒ urmat de aparitia de macule si pete viu eritematoase ce se extind rapid, urmat de aparitia
de valuri de pustule sterile, de 2-3mm, superficiale, centrofoliculare, galben-albicioase
‒ pustulele sunt diseminate pe trunchi si extremitati, inclusiv pat unghial, palme, plante
‒ pustulele pot conflua formand leziuni circinate sau lacuri de puroi
‒ S. Nikolski e pozitiv
‒ indepartarea tavanului pustulelor duce la aparitia de eroziuni superficiale exudative, care
se acopera apoi de cruste, care se pot extinde, conflueaza si pot duce la eritrodermie
‒ pustulele apar in valuri, fiind ritmate de febra, pe masura ce unele pustule se usuca si
dispar, altele apar
‒ se asociaza cu sensibilitate si senzatie de arsura a pielii, stare generala proasta, pacientul
avand aspectul “toxic”, febra, puls rapid, tahipnee, frison
‒ datorita aparitiei pustulelor la nivelul unghiilor apar si manifestari unghiale:
• ingrosarea lamei unghiale
• onicoliza
• lacurile de puroi subunghiale duc la anomalii
‒ poate avea si afectare mucoasa
‒ poate duce la complicatii amenintatoare de viata: suprainfectie bacteriana, sepsis,
deshidratare, efluviu telogen (dupa 2-3 luni), hipoalbuminemie, hipocalcemie, manifestari
respiratorii→exitus
DD:
1. infectie cu HSV generalizata:

• pustule ombilicate
• citologia Tzank: celule multinucleate
• identificarea virusului prin culturi
2. eruptie pustuloasa generalizata postmedicamentosa (dupa furosemid, amoxicilina/acid
clavulanic)
3. psoriazis: leziuni de psoriazis vulgar cu pustule
55
[Tastați aici]
Paraclinic:
‒ HP: pustule spongiforme mari ca urmare a migrarii PMN in stratul superior malpighian
‒ Culturi bacteriene (pentru a exclude infectia cu Stafilococ auriu), virale (exclude HSV) in
psoriazis pustulos, pustulele sunt sterile
‒ Hematologic: leucocitoza (>20.000/ml), VSH↑, hipoalbuminemie, hipocalcemie
‒ evolutie ondulanta cu pusee si remisiuni

‒ poate evolua spre eritrodermie
‒ in timp poate duce la atrofia pulpei degetelor de la maini; anonichie
‒ exista o varianta infantila frecventa la baieti de 2-10 ani
Tratament :
Faza acuta: puseu lejer: DC
Forme moderat- severe: Acitretin 1 mg/kg.c/ Ciclosporin 5 mg/kgc/zi/ Infliximab, Secukinumab
Sever, risc vital: CRT 1 mg/kgc, Infliximab/adalimumab/secukinumab
D. Psoriazis pustulos generalizat de sarcina/ impetigo herpetiform HEBRA-

KAPOSI
‒ reprezinta o eruptie pustuloasa acuta, asociata cu hipocalcemie, ce apare de obicei in

trimestrul III de sarcina, poate sa apara si postpartum
‒ este considerata o varianta de psoriazis pustulos indus de modificari hormonale din
timpul sarcinii
‒ majoritatea nu au istoric personal sau familial de psoriazis
‒ tinde sa reapara la sarcinile ulterioare, cu cat debutul e mai devreme in timpul sarcinii, cu
atat e mai severa
56
[Tastați aici]
Clinica:
‒ debut brusc cu placi eritematoase, initial la nivelul flexurilor, care se extind centrifug,
putandu-se generaliza
‒ la scurt timp apar pustule care conflueaza formand lacuri de puroi
‒ pustulele bordeaza periferia placilor eritematoase dând un caracter serpiginos marginilor
‒ poate afecta si mucoasele→eroziuni dureroase
‒ de obicei respecta fata, palmele si plantele (fata de pso pustulos)
‒ eruptia poate fi pruriginoasa sau dureroasa
‒ se asociaza cu simpt. constitutionale: febra, frisoane, stare generala proasta, cefalee,
semne de hipoparatiroidism (Ca↓, S. CHVOSTEK (spasm anormal al m faciali a percutia
usoara a n facial) si TROUSSEAU (mana se mamos dupa ischemia causata de manseta
tensiometrului la o presiune cu 20mmHg mai mare decat TA max) (+)), tulburari G-I
(greata, varsaturi, diaree, peritonita), IRenala, neuropatie periferica
Paraclinic:
‒ HP: ca si pso pustulos

‒ leucocitoza cu neutrofile
‒ VSH↑
‒ anemie feripriva
‒ hipocalcemie
‒ PTH↓
‒ culturi din puroi (-)
‒ pune in pericol atat copilul cat si mama

‒ moartea mamei datorita: hipocalcemiei, hipertermiei, IRenala, ICardiaca
‒ pentru salvarea mamei se recurge la intreruperea sarcinii
‒ risc pentru copil:
57
[Tastați aici]
• moarte intrauterina
• nastere prematura
• greutate mica pentru varsta gestationala
DD:
‒ eruptii medicamentoase pustuloase (Furosemid, Ampicilina)

‒ pemfigoid gestational (veziculo-bule pe fond eritematos)
‒ pemfigus vulgar
‒ dermatita herpetiforma
‒ dermatoza pustuloasa subcornoasa
‒ eruptie pustuloasa in boli inflam intestinale
Tratament:
‒ necesita colaborari interdisciplinare: MI, dermatolog, obstetrician, pediatru

‒ se remite dupa nastere
‒ scopul tratamentului este de a reduce complicatiile la mama si la fat
‒ mentinerea echilibrului hidroelectrolitic
‒ monitorizarea functiilor renala si cardiaca a mamei
‒ monitorizarea batailor cardiace a fatului (↓frecventei cardiace: semn de hipoxie)
Topic:
‒ comprese umede
‒ corticoizi topici
‒ sunt ineficienti ca monoterapie
Sistemic:
‒ Corticoterapie 60-80 mg/zi, redus foarte incet pentru a preveni exacerbarile

o tratamentul trebuie continuat pana la nastere
‒ Ciclosporina: aIIa linie de tratament
58
[Tastați aici]
o chiar daca e catalogata in categoria C (interzis in sarcina)

o 5-10 mg/kg- in cazurile refractare la CST
E. Psoriazis pustulos circinat si inelar BLOCH-LAPIERE
‒ forma rara de psoriazis pustulos

‒ poate sa apara la:
• debutul unui psoriazis pustulos
• sau in timpul evolutiei psoriazisului pustulos generalizat
‒ se caracterizeaza printr-un aspect inelar/circinat, pustulele dispuse sub forma de inel pe
fond eritematos
DD:
‒ lez. pustuloase din b. REITER

‒ pemfigus foliaceu
‒ Sd. Sweet, b. Behcet
‒ stafilococie cutanata
‒ eruptii postmedicamentoase
Psoriazis eritrodermic
Reprezinta forma generalizata de psoriazis, care afecteaza tot corpul (>90%),

asociat de obicei cu stare generala alterata.
Apare:
a) prin transformarea lenta sau brusca a unui psoriazis cronic in placi intr-unul eritrodermic,
fie spontana, fie secundar unei boli sistemice (strep., infectie, oprirea brusca a
tratamentului cu corticoizi, MTX, Th), arsuri solare. Pacientul ramane relativ responsiv la
tratament.
59
[Tastați aici]
b) de novo- ca prima manifestare a bolii

c) iatrogen, secundar fenomen Kobner prin utilizarea neadecvata a tratamentului (UVB,
antraciclina)
d) dintr-un psoriazis pustulos generalizat, dupa ce dispar pustulele
Clinic:
‒ eritem generalizat (inclusiv fata, maini, picioare, trunchi si extremitati)

‒ cu scuame furfuracee, pitiriaziforme (spre deosebire de forma cronica in care scuamele
erau albe, sidefii, lamelare, groase, aderente)
‒ tegument infiltrat, uneori chiar exudatii cu hipohidroza, datorita obstructiei glandelor
sudoripare
‒ modificari unghiale severe, alopecie difuza, adenopatie dermopatica
‒ acompaniat de:
• prurit intens
• febra, stare generala proasta
• edeme gambiere datorita vasodilatatiei si pierderii de proteine
‒ hipotermie datorita vasodilatatiei generalizate
‒ fluxul sanguin cutanat crescut suprasolicita cordul→ IC, dar si IRenala, IHepatica
Forma uscata (cronica) poate fi vazuta ca extensia graduala la nivelul intregului tegument a
leziunilor de psoriazis cronic in placi. Apare descuamare importanta cu scuame fine si zone de
piele sanatoasa. Pesista caracteristicile clinice si HP de psoriazis. Prognosticul e bun : stare
generala conservata, complicatii viscerale rare iar remisia sub tratament se face in cateva
saptamani.
Forma umeda (instabila) poate debuta brusc in urma unei intolerante terapeutice, intreruperea
tratamentului sau poate fi forma unui psoriazis pustulos generalizat si sa imparta aceeasi factori
etiologici. Leziunile pierd semiologia psoriazica, sunt pruriginoase, difuze, fara arii de piele
sanatoasa, cu eritem si edem marcat. Pacientul poate fi febril, cu stare generala alterata,
complicatii frecvente, prognostic vital afectat. Evolutia este de lunga durata cu pusee succesive si
recidive.
60
[Tastați aici]
Eritrodermia are urmatoarele complicatii:
1. datorita vasodilatatiei generale se pierde caldura in exces→ hipotermie

2. fluxul sanguin cutanat crescut→ suprasolicita cordul→ precipita ICC
3. pierdere crescuta de lichide prin epiderm→ dezechilibru hidroelectrolitic
4. descuamare masiva:
• pierderi proteice >50g/zi→ hipoproteinemie, edeme gambiere
• pierdere de Fe→ anemie feripriva
5. absorbtia crescuta a topicelor
6. risc infectios
DD:
‒ psoriazis inversat (foarte extins)

• stare generala buna
• mai exista zone indemne
‒ alte cauze de eritrodermie:
• limfom cutanat
• PRP
• DC alergica eritrodermizata
• Reactie postmedicamentoasa
HP:
- În psoriazisul eritrodermic apar modificări asemănătoare celor din eczemă, cu zone de

spongioză evidentă, dar apar şi elemente caracteristice psoriazisului, în special
microabcesele Monro - Sabouraud.
c) leziunile initiale au modificari timpurii: asa numitul stadiu prepsoriazic
‒ apar initial in derm si ulterior in epiderm
‒ dermul superficial:
4. vasodilatatie: capilare dilatate, tortuoase
61
[Tastați aici]
5. edem al dermului papilar

6. infiltrat inflamator cu mononucleare
‒ epiderm:
4. hiperplazie epidermala usoara
5. pierderea stratului granular
6. spongioza
d) Leziunea constituita de psoriazis prezinta:
- Hiperkeratoza cu parakeratoză(retinere nucleu)
- microabcese MUNRO (se gasesc in special in zona suprapapilara): alcatuite din PMN
(unele intacte, altele partial distruse) extravazate din capilarele papilelor dermice si se
grupeaza la nivelul stratului cornos formand leziuni bine delimitate, circumscrise
- acantoza (falsa) cu creste interpapilare regulat alungite si maciucate astfel ca deseori
sunt coalescente la nivelul extremitatii profunde
- str. Malpighian suprapapilar e subtiat: ce duce la aparitia semnului AUSPITZ (roua
sangeranda) →prin raclarea scuamelor se ajunge usor la nivelul capilarelor din papilele
dermice si apar sangerari punctiforme
- stratul granulos lipseşte sau este discontinuu;
- la nivelul stratului spinos se văd frecvent neutrofile (exocitoză), care formează
micropustule spongiforme Kogoj, caracteristice psoriazisului pustulos;
- papilele dermice sunt alungite şi conţin capilare dilatate si sinuoase
- mici infiltrate inflamatorii perivasculare, constituite din neutrofile si LIMFOCITE
TRATAMENT
Masuri gen: suport nutritional, dezechilibrului hidroelectrolitic, monitorizarea temp si

tratarea inf
Local: comprese umede, emoliente, GC topici
Sistemic:
- CICLOSPORINA 2,5-3 mg/kgc/j
62
[Tastați aici]
- ACITRETIN 25-35 mg/zi
- MTX 7,5 -15 mg/S
- INFLIXIMAB 25 mgx2/S
PSORIAZISUL ARTROPATIC (artrita psoriazică; reumatismul psoriazic)
Artrita psoriazica
Reprezinta o artrita inflamatorie seronegativa, care apare la persoanele cu psoriazis sau

cu istoric familial de psoriazis.
‒ apare la 10-15% pacienti cu psoriazis
1. face parte din grupul spondilartropatiilor seronegative (absenta FR, a autoAc):
• spondilita ankilozanta
• spondilita nediferentiata
• Sdr. REITER
• artrita reactiva
• artrita enteropatica
2. entezite,
3. formare de os juxtaarticular
‒ se deosebeste de spondilita ankilozanta prin afectarea limitata a coloanei vertebrale, a
cateva vertebre
‒ se deosebeste de alte spondilartropatii prin tendinta de a afecta articulatiile periferice
distale
‒ (o caracterisitca specifica artropatiei psoriazice este afectarea inflamatorie acrala a pielii,
matricei unghiale, periost)
‒ cele mai caracteristice trasaturi ale artropatiei psoriazice:
• afecteaza IFD
• dactilita
• entezita
63
[Tastați aici]
• formare de os nou periostal

• oligoartrita asimetrica
• spondilita
‒ uneori poate sa apara dactilita “deget in carnacior”
‒ apar datorita:
• entezitei extinse cu edem secundar
• afectare IFD
• sinovita IFP
• tenosinovita tendonului flexor
• afectarea periostului
Epidemiologie:
‒ debut la orice varsta, dar mai frecvent in decada IV

‒ afectarea unghiala e mai frecventa la cei cu psoriazis artropatic
‒ nu exista relatie de legatura intre extinderea si severitatea psoriazisului si artrita
psoriazica
‒ relatie cu afectarea cutanata:
• 68-70% afectarea cutanata precede afectarea articulara
• 10-11% apar concomitent
• 20-21% afectarea cutanata urmeaza afectarea artriculara
- debutul precoce in adolescenta sau copilarie se asociaza cu un risc mai mare de artropatie
distructiva
- debutul de obicei e insidios
Etiologie si patogeneza:
‒ exista o predispozitie genetica, fiind mult mai frecvenata la cei cu HLA-CW6 si alte clase
de histocompatibilitate HLA-B38, B39, B27
‒ apare un RI celular in care limfocitele T CD8+ joaca un rol principal, care sunt activate si
elibereaza mediatori proinflamatori care actioneaza asupra a 3 tinte:
64
[Tastați aici]
• insertiile tendoanelor si ligamentelor

• membrana sinoviala a articulatiilor periferice
• coloana si artic. sacroiliace
‒ acesti mediatori eliberati de limfocitele T CD8+ activeaza macrofagele de la nivelul
tintelor, care la randul lor elibereaza alte citokine si chemokine (TNFα) care atrag alte
celule proinflamatorii
Modalitati de debut:
• dactilita si edemul mainii sau piciorului secundar entezitei si tenosinovitei: pot fi primele
manifestari in artrita psoriazica
• durerea de spate cu caracter inflamator: manif initiala a artritei psoriazice
• hiperkeratoza subunghiala, onicoliza, pata de ulei, zone eritematoase la nivelul lunulei, pe
cand 20-50% din cei cu un psoriazis vulgar au afectare unghiala
• mai ales f distala si mutilanta sunt asociate cu afectare unghiala severa
Tipuri de afectare articulara:
1. Oligoartrita asimetrica
‒ este forma cea mai frecventa
‒ afecteaza articulatiile mici ale mainilor si picioarelor si articulatiile mari ale piciorului. In
acest grup sunt incadrate si forme monoarticulare
‒ initial se caracterizeaza prin modificari de
• sinovita tenosinovita
• entezita
• dactilita: deget in carnacior la nivelul aric IFD
‒ contracturi secundare modificarilor de fibroza
‒ RX: modificarea clasica : “pencil in cup”-creion in cupa, consta in osteoliza simetrica si
conica a capatului proximal si largirea bazei capatului distal datorita formarii de os
2. Forma cu afectare IFD – afecteaza una sau mai multe articulatii IFD
65
[Tastați aici]
‒ ≠ nodulii Heberden- apar ca urmare a formarii de osteofite la nivelul artriculatiei IFD ca

urmare a traumatismului repetat
‒ ≠ PR – respecta aproape intotdeauna articulatiile IFD
‒ reprezinta 5% cazuri
‒ se asociaza cu modificari unghiale severe
‒ DD artropatie psoriazica vs PR:
Artropatie psoriazica PR
VSH, CRP↑ Da Da
autoAc Nu Da, anti CCP
CI Nu Da
vasculita de vase mici Nu Da
sacroileita Da Nu
entezita, dactilita Da Nu
eroziuni Da Da
osteopenie justaarticulara Neobisnuita Da
formare de os Da Nu
juxtaarticular
3. Forma simetrica PR-like

‒ FR (-), anti CCP (-)
‒ mai putin severa decat artrita reumatoida
4. Artrita mutilanta
‒ artrita deformanta severa afectand degetele de la maini si picioare
66
[Tastați aici]
‒ apare osteoliza severa a falangei distale ducand la scurtarea degetelor si ankiloza

‒ psoriazis pustulos si eritrodermic se asociaza mai frecvent cu aceatsa forma
‒ asociaza afectare unghiala severa
5. Forma cu afectare predominant axiala

‒ spondilita psoriazica si/sau sacroileita, cu sau fara artropatie periferica
‒ afectarea coloanei vertebrale poate fi asimptomatica, iar examenul RX (+)
‒ HLA B27(+) – se asociaza cu afectare axiala
Clinic:
- poate exista afectare concomitenta a coloanei vertebrale si a articulatiei sacroiliace ca in

spondilita ankilozanta
‒ afectarea numai a articulatiilor sacroiliace de obicei asimetrica
‒ afectarea numai a coloanei vertebrale
RMN: cea mai utila si sigura metoda de depistare; este modalitatea ce mai sensibila si
specifica de a depista afectarea sacroiliaca si a coloanei vertebrale
Alte manifestari:
‒ afectarea articulatiei temporo-mandibulare: durere locala agravata de mancat→/ ankiloza

‒ afectarea sternului
‒ afectarea oculara e frecventa:
• conjunctivita
• uveita
• episclerita
• keratoconjunctivita SICCA
Artrita psoriazica la copii:
‒ exista 2 sindroame clasificate in functie de varsta de debut

‒ 2 peakuri:
a) 2-4 ani, predomina la femei, ANA+, risc de uveita anterioara cronica
b) 11-12 ani
‒ la ½ cazuri afectarea articulara apare inainte de afectarea cutanata
67
[Tastați aici]
‒ istoricul personal sau familial ajuta la stabilirea diagnosticului

‒ tratamentul similar cu cel la adult
Examen laborator:
‒ FR (-), antiCCP (-), CIC (-)

‒ in f. poliartrita simetrica, ¼ pacienti au valori fluctuante ale FR: fie overlap pso-PR; fie
epifenomen
‒ anemie, VSH↑, PCR↑, leucocitoza
‒ lichidul articular:
• neutrofile 25000/mm3
• limfocite T CD8+
HP (biopsii sinoviale):
‒ nu face parte din protocolul de diagnostic al artritei psoriazice

‒ daca s-ar efectua ar arata modificari asemanatoare cu PR cu exceptia:
• lipsesc granuloamele reumatoide
• exista un grad mai mare de fibroza
• exista modificari vasculare
RX:
‒ modificarile RX pot fi asemanatoare cu cele din poliartrita reumatoida:

1. edemul partilor moi juxtaarticular
2. formarea de os nou periostal juxtaarticular
3. demineralizare locala
4. pensarea spatiului articular
5. eroziuni
6. telescoparea falangelor
7. osificarea paravertebrala+ sindesmofite atipice
Caracteristici ale artropatiei psoriazice:
‒ artropatie IFD distructiva cu ankiloza
68
[Tastați aici]
‒ distrugerea articulatiei interfalangiene cu largirea anormala a spatiului articular

‒ distrugerea articulatiei interfalangiene cu prolif oasoasa
‒ resorbtia falangei distale a mainilor si picioarelor
In artrita mutilanta, modificarile articulare sunt severe:
‒ “mana de sticla”, “opera glass hand”: degetul poate fi miscat in toate directiile ca urmare
a distrugerii osului
‒ capetele metacarpienelor si metatarsienelor pot fi distruse complet lasand un os cu aspect
de stilou
Modificarile sacroiliace sunt ~ cu cele din SA
Sindesmofite atipice cu calcificarea lig. Interspinos
Modificarile coloanei cervicale:
• scleroza apofizei
• ingustarea spatiului articular
• calcificarea ligamentului anterior
• fuziunea posterioara a vertebrelor
DD: ≠PR
‒ guta: debut acut, de obicei la nivelul halucelui, monoarticular, hiperuricemie

‒ SA
‒ Artroza: noduli Heberden RX
‒ Sdr. REITER:
• prezinta triada: uretrita/cervicita, artrita, conjunctivita
• asociaza si leziuni psoriaziforme (balanite cincinate, keratodermia blenoragicum,
precipitat de infectia genitourinara sau gastro-intestinala: Shigella, Salmonela,
Campilobacter, Chlamidia, Neisseria: can’t pee, can’t see, can’t climb a tree)
‒ LES: alte criterii de LES
TRATAMENTUL:
69
[Tastați aici]
1. AINS:
• indicate in artrita usoara si moderata
• pot agrava leziunile cutanate
• exista studii care arata ca Nimesulide cp 100mg (inhibitori de COX 2) nu
agraveaza
2. Glucocorticoizi
• Sistemici:
 nu sunt recomandati pe termen lung
 pot face psoriazisul sa devina instabil
 oprirea tratamentului poate produce rebound
• Intraarticular: in caz de monoartrita
3. Medicatie antireumatica
a) MTX (metotrexat)
‒ e util si pentru leziunile cutanate
‒ se poate asocia si cu alte medicamente antireumatice pentru a ↑ eficacitatea
‒ fara efecte pe afectarea axiala
‒ 7.5-15mg/sapt
b) Ciclosporina
‒ pe termen lung poate controla progresia afectarii Rx in articulatiile periferice
‒ efecte pe articulatii, dar si pe leziunile cutanate
‒ leziunile cutanate se amelioreaza dupa 2-6 sapt de tratament
‒ 3-5 mg/kg/zi
c) Sulfasalazina
‒ efect slab pe durere, sinovita periferica si afectare axiala
Leflunomida (Arava)
‒ inhibitori al sintezei de ribonucleotide

‒ efect terapeutic in (2-3) luni
‒ medicamentul persista o perioada lunga in circulatie necesitand chelarea lui cu
colestiramina
Azatioprina
70
[Tastați aici]
‒ eficacitate pe artrita comparabila cu MTX, dar influenteaza slab leziunile cutanate

Tratament biologic:
anti TNF; imbunatatesc si previn distructia articulara: Infliximab, Adalimumab,
Etanercept
• Alefacept – prot de fuziune recombinata care leaga CD2
• Anti IL12 si Anti IL23 p40 – Ustekinumab
Chirurgie:
‒ proteza articulara
‒ stabilizarea coloanei cervicale
‒ grefe osoase- pentru artrita mutilanta
Terapia biologica (poza reactii adverse, evaluarea recomandata, interpretarea

infectiei HVB si HVC; cele subliniate sunt in Ro)
Anti-TNF (contraindicatii: infectie activa, neoplazie, insuf cardiaca, scleroza
multipla; vaccinuri vii atenuate nu ar trebui administrate)
Infliximab (Inflectra, Remicade, Remsima) anticorp monoclonal chimeric;
5mg/kgc in sapt 0,2,6 si apoi la fiecare 8 sapt iv; psoriazis vulgar sever, artrita
psoriazica, spondilita anchilozanta, artrita reumatoida, boala Crohn, colita ulcerativa
(si pt copii peste 6 ani), mai putin pt pioderma gangrenosum, reticulohistiocitoza,
hidradenita supurativa, boala Behcet, grefa vs gazda, cheilita granulomatoasa,
vasculite, pitiriazis rubra pilaris, artrita reactiva, dermatoza pustuloasa
subcornoasa, sdr Sjogren; poate fi utilizat cu MTX, doza mica de prednison sau
azatioprina; nu mai are efect din cauza ca se dezvolta Ac anti-chimerici, iar
administrarea concomitent cu MTX poate ajuta.
Adalimumab (Humira) anticorp monoclonal IgG1 uman recombinant; pt pso

80mg incarcare apoi 40 mg in ziua 8 si apoi 40mg la 2 sapt sc; pt hidradenita 160mg
incarcare apoi 80mg in ziua 15 apoi 40mg/sapt din ziua 29; poate sa isi piarda
71
[Tastați aici]
eficacitatea si poate fi administrat concomitent cu MTX; psoriazis vulgar moderat-

sever, hidradenita supurativa, artrita psoriazica, artrita reumatoida, spondilita
anchilozanta, artrita idiopatica juvenila (la copii >2ani), boala Crohn (la copii>6 ani),
uveita, mai putin la dermatomiozita, alte dermatoze neutrofilice, pioderma
gangrenosum, boala Behcet, psoriazis pustulos, sarcoidoza.
Golimumab (anticorp monoclonal IgG1 uman recombinant) artrita psoriazica,

artrita reumatoida, spondilita anchilozanta si colita ulcerativa.
Certolizimab pegol (anticorp monoclonal umanizat a unui fragment Fab peghilat)

artrita psoriazica, artrita reumatoida, boala Crohn.
Etanercept (Enbrel) 50mgx2/sapt 3 luni si apoi 50mg/sapt sau 50mg/ sapt de la

inceput sc; Prot dimerica de fuziune alcatuita din portiunea extracelulara a
receptorului TNF legata de portiunea Fc a IgG1; psoriazis vulgar moderat-sever pt
adulti si copii 4-17 ani, artrita reumatoida, artrita psoriazica, spondilita anchilozanta
si artrita idiopatica juvenila, mai putin pt dermatomiozita, lupus cutanat, lichen plan,
boli buloase autoimune - pemfigoid cicatricial -, dermatoze neutrofilice - pyoderma
gangrenosum -, hidradenita supurativa, reticulohistiocitoza, policondrita, necroliza
toxica epidermala, grefa vs gazda; poate fi folosit impreuna cu MTX pt artrita
reumatoida si artrita psoriazica sau cu UVB.
Anticorp monoclonal anti IL12 si anti IL23

Ustekinumab (Stelara); psoriazis vulgar moderat sever, artrita psoriazica si
boala Crohn; 45 mg pt adulti < 100kg si 90mg pt > 100kg in sapt 0, 4 si apoi la 12
sapt sc.
72
[Tastați aici]
Anticorpi monoclonali anti IL23: Guselkumab, Risankizumab, Tildrakizumab;

psoriazis vulgar moderat sever
Anticorpi anti IL17

Ixekizumab (Taltz) ac monoclonal umanizat IgG4 anti IL17A; psoriazis vulgar
moderat-sever; 160mg incarcare apoi 80mg la 2 sapt pt 12 sapt si apoi la 4 sapt sc.
Secukinumab (Cosentyx) ac monoclonal umanizat IgG1 anti IL17A; psoriazis
vulgar moderat-sever, artrita psoriazica, spondilita anchilozanta; 300mg in sapt
0,1,2,3,4 si apoi la 4 sapt sc se poate incerca si cu 150mg la <90kg.
Brodalumab ac monoclonal umanizat IgG2 anti IL17 receptor A; e rar utilizat pt ca
da idei suicidale.
28. Parapsoriazis
In prezent clasificarea parapsoriazisului cuprinde:

1. Parapsoriazis in placi
a) Parapsoriazis in placi mici
• Varianta digitata
b) Parapsoriazis in placi mari cu 2 forme
• Poikiloderma vascularis atrophicans
• Retiforma
2. Pitiriazis lichenoid
a) Pitiriazis lichenoid cronic (JULIUSBERG)
b) Pitiriazis lichenoid et varioliform acut (PLEVA)
c) Boala MUCHA HABERMANN
73
[Tastați aici]
Parapsoriazis in placi mici
Se mai numeste:
1. Dermatita digitata
2. Dermatita scuamoasa superficiala cronica
3. Xantoeritroderma perstans
Def: Reprezinta o afectiune cronica asimptomatica caracterizata prin prezenta de placi

scuamoase, persistente, de mici dimensiuni, in special pe trunchi
Epidemiologie:
− afecteaza varsta mijlocie si pacientii in varsta
− M:F=3:1
Etiologia si patogeneza: nu sunt cunoscute

− caracteristica comuna a parapsoriazisului este ca reprezinta o afectiune cutanata
limfoproliferativa a limfocitului T care apartine tesutului limfoid asociat pielii
− au risc foarte mic de transformare in MF
Clinica:
− pete sau placi foarte subtiri, rotund-ovalare, usor eritematoase sau brune cu o tenta
galbuie, acoperite de scuame fine, moderat aderente, margini imprecise
− de obicei asimptomatice, uneori apare prurit usor
− afecteaza trunchiul sau suprafata flexoare a extremitatilor
− leziunile au dimensiuni mai mici de de 5cm
− uneori au o tenta galbuie, de unde si denumirea anterioara de xantoeritrodermie perstans
− suprafata leziunilor poate avea riduri fine, pseudoatrofica
− o varianta de parapsoriazis in placi mici e varianta digitata, caracterizata prin leziuni
alungite in forma de deget, cu suprafata atrofica, aspect de “foita de tigara”, de culoare
74
[Tastați aici]
galbuie sau cafenie pe trunchi, dispuse de-a lungul liniilor de clivaj dand impresia unei
“imbrățișări” care a lasat amprente pe trunchi
− leziunile sunt mai evidente iarna si dispar sau se atenueaza vara
HP:
− epidermul poate fi normal sau poate prezenta spongioza minima, hiperkeratoza,
parakeratoza focala sau acantoza
− in derm: infiltrat limfohistiocitar superficial usor si edem
− aspectul HP nu progreseaza in timp
− exocitoza proeminenta, modificarile vacuolare ale stratului bazal si limfocite atipice
lipsesc (≠ LE)
− nu exista epidermotropism sau abcese PAUTRIER, nu exista limfocite clonale (≠ MF)
− limfocitele sunt CD4 +
DD:
1. Pitiriazis rozat
• lipsa placi heraldice
• evolutie autolimitata
2. Mycosis fungoides
• HP: epidermotropism, microabcese Pautrier, evid limfocitelor T clonale
3. Parapsoriazis in placi mari
• placi de dimensiuni mai mari de 5cm
• distributie asimetrica
• f. neregulate
• leziuni cu aspect poikilodermic
4. Pitiriazis lichenoid cronic
5. Eczema numulara
• acompaniaza prurit
• vezicule pe suprafata
• in special pe membrele inferioare
6. Psoriazis cu leziuni in placi sau numulare
75
[Tastați aici]
• semn Auspitz
• scuame lamelare
• pitting unghial
• afecteaza zonele de extensie, scalp
• examen HP characteristic
7. Psoriazis gutat
8. Tinea corporis
• examen micologic +
• margini bine delimitate,
9. Dermatita seboreica
• afectarea zonelor seboreice (scalp, fata, presternal, pliuri)
10. Pitiriazis versicolor
• Ex lampa WOOD- fluorescenta verde ocru
11. Eruptii postmedicamentoase
• istoric de ingestie de medicamente
• prurit
• in HP- infiltrat cu eozinofile
12. Sifilis secundar
• VDRL, TPHA
13. Capilarite purpurice
• HP: infiltrat limfocitar perivascular, exocitoza eritrocitelor, depozite de
hemosiderina
14. Lupus eritematos subacut
• HP: imunohistochimie: CD2,3,4(-), CD8(+)
Complicatii: impetiginizare
− evolutie cronica
− se amelioreaza vara
76
[Tastați aici]
− rar pot sa apara remisiuni de lunga durata

− risc minim sau absent de transformare in MF
Tratament
− nu este necesar tratamentul
− poate fi tratat cu:
• local:
 emoliente
 corticoizi topici
 gudroane
• sistemic:
 UVB, UVB cu banda ingusta si PUVA
− raspunsul la tratament variaza, e mai bun dupa UVB sau PUVA
− pacientii trebuie urmariti la 3-6luni si apoi o data/an pentru a ne asigura de caracterul
stabil al leziunilor
Parapsoriazis in placi mari
DEF: Reprezinta o afectare cutanata cronica, caracterizata prin prezenta de placi eritematoase,
mari, fixe, atrofice, localizate de obicei pe trunchi si ocazional pe membre
Epidemiologie:
− afecteaza varsta mijlocie si persoanele varstnice
Etiologie si patogenie:
− este o proliferare monoclonala a limfocitelor T ce apartin testului limfoid asociat pielii,
care au capacitatea de a circula intre piele si ganglionii limfatici
− poate fi privit ca o forma clinica benigna a MF
− tranformarea LLP in MF in stadii diferite e acompaniata de cresterea numarului de
limfocite T clonale
77
[Tastați aici]
Clinica
− pete sau placi atrofice, ovale sau de forma neregulata, cu margini bine delimitate, alteori
ce se pierd usor in pielea din jur, cu dimensiuni >5cm, chiar >10cm.
− de culoare roz-somon sau eritemato-bruna, cu suprafata acoperita de scuame rare si fine
sau neteda sau cu riduri fine → “foita de tigara”, cu grade variate de atrofie
− afecteaza:
• trunchiul (partea inferioara)
• fesele
• flexurile- axilar, unghial
• la femei: afecteaza in special sanii
− leziunile sunt asimptomatice sau usor pruriginoase
− exista 2 forme:
a) Poikiloderma atroficans vascularis, exista:

• pigmentatie
• atrofie
• telangiectazii
alte afectiuni in care poate sa apara aspect poikilodermic:
1. dermatomiozita
2. LE
3. dermita cronica de iradiere
4. Micozis fungoides
5. Sdr Bloom (boala genetica rara datorita mutatiei genei BLM caract prin statura mica,
rash)
6. Diskeratoza congenitala
7. Xeroderma pigmentosum
8. Rothmund Thomson
b) Forma retiforma:
− este o varianta rara de LPP
78
[Tastați aici]
− papule scuamoase striate sau liniare ce confera un aspect reticulat, dungat, care in cele
din urma devine poikilodermic
! Semnele de apel, care ameninta tranformarea in MF:

• pruritul
• infiltrarea (fie placi infiltrate, fie noduli aparuti pe leziuni preexistente sau de
novo)
• adenopatia
• !!! Daca apar HP microabcese Pautrier sau limfocite mai cerebriforme inseamna
transormarea LPP in MF
HP:
Leziuni precoce:
− epiderm cu usoara acantoza, hiperkeratoza, parakeratoza focala
− infiltrat inflamator limfocitar usor, perivascular, fara atipii limfocitare
In leziunile avansate:
− atrofie epidermala
− vacuolizarea stratului bazal
− spongioza usoara, usoara exocitoza
− infiltrat inflamator limfocitar, in banda, in dermul papilar
− capilare dilatate
Modificarile poikilodermice prezinta HP:

− atrofie epidermica
− vase de sange dilatate
− melanofage
!!! Daca apar microabcese Pautrier sau limfocite mai cerebriforme inseamna transormarea LPP
in MF
Imunofenotipare
− limfocitele sunt CD3+, CD4+, CD7-, CD8- : profil
79
[Tastați aici]
− expresia epidermica a Ag de histocompatibilitate de clasa II (HLA-DR)
DD:
1. Parapsoriazis in placi mici
• leziunile sunt mai mari, dispuse asimetric, de forme neregulate
2. Micozis fungoides – LPP clinic si HP poate fi imposibil de diferentiat de MF- stadiul de

pete
• e usor de diferentiat de MF-stadiu de placa deoarece parapsoriazisul e prin
definitie alcatuit din pete sau placi f subtiri
pentru diferentierea LPP de MF- se foloseste algoritmul de diagnostic al MF bazat pe
criterii clinice, HP, imunohistochimice si clonale - Epidermotropismul infiltratului limfocitar-
definit ca afinitatea limfocitelor pentru keratinocite si se datoreaza interactiunii intre CLA (cutaneous
Lymphocyte associated Ag) de pe suprafata limfocitelor cu integrinele (alfa3 beta1) si moleculele de
adeziune ICAM de la supraf keratinocitului., Microabcesele epidermice Pautrier (alcatuite din Ly
atipice)- patognomonic pt MF, Aspectul limfocitelor (nuclei hipercromi, cerebriformi). Imunofenotipare
prin flow citometrie stabileste: CD2+, CD 3+, CD 5+, CD4+, CD8-, CD 7- si de obicei CD 30-
3. Tinea corporis
• inelare, margine activa
• examen micologic +
4. Psoriazis in placi
• afecteaza zonele de extensie, scalp
pitting unghial
• S. Auspitz
• ex. HP
5. Dermatita de contact
• pruriginoasa
• patch testare
6. DA
• afectarea pliurilor
80
[Tastați aici]
• xeroza cutanata
• evolutie ondulanta
• alte stigmate de atopie
7. Eruptii postmedicamentoase- istoric de medicamente
8. Dermatite purpurice pigmentare
• de obicei pe membrele inferioare
• leziuni purpurice
9. Morfeea la debut
10. Eritem inelar centrifug
11. Atrofodermia PASINI PIERINI
Evolutie si prognostic
− evolutie cronica, persista decade
− 10-30% evolueaza spre MF
− f. retiforma se considera ca evolueaza spre MF in toate cazurile
Tratament
− necesita tratament mai agresiv comparativ cu parapsoriazisul in placi mici
− scopul tratamentului: prevenirea transformarii in MF
− pacientii trebuie urmariti initial la 3 luni, apoi 6 luni, apoi 1an pentru a identifica vreo
eventuala transformare
− sunt necesare biopsii repetate din leziuni suspecte pentru a nu trece peste un MF
Prima linie de tratament
• emoliente
• corticoizi topici de potenta mare
• gudroane
• fototerapie
 UVB cu banda larga
 UVB cu banda ingusta
 PUVA
81
[Tastați aici]
In cazul in care intruneste criteriile pentru MF stadiu incipient

• Fototerapie: PUVA
• Bexaroten local
• Imiquimod local !!!
• Nitrogen mustard topic
• Carmustina topic (chimioterapic)
Terapia cu flux de electroni: rezervata pentru stadii mai avansate
PITIRIAZIS LICHENOID
DEF: Este o afectiune de etiologie necunoscuta caracterizata clinic printr-o gama larga de
leziuni ce apar in valuri
Se clasifica in :
1. Pitiriazis lichenoid cronic (PLC)
2. Pitiriazis lichenoid et varioliform acut (PLEVA)
3. Boala febrila ulcero-necrotica MUCHA HABERMANN (FUMHD)
In ciuda numelui, cele 2 forme difera dpdv clinic si HP
Epidemiologie:
− mai frecvent la copii si adultii tineri
− predominanta pentru sexul masculin
− PLC e mult mai frecvent decat PLEVA (~6x)
− unii pacienti pot avea atat leziuni de PLC cat si PLEVA
− FUMHD poate evolua din PLC sau PLEVA si au o predominanta pentru sexul masculin,
decadele 2 si 3
Etiologie si patogenie: necunoscuta

− e considerat o varianta de parapsoriazis si prezinta asemanare cu papuloza limfomatoida
(remiterea spontana a leziunilor + prezenta limfocitelor T clonale)
82
[Tastați aici]
− studiile arata ca Pitiriazis lichenoid reprezinta un raspuns limfoproliferativ cu celule T

clonale cu memorie la 1 sau mai multe antigene
− s-au incriminat triggeri infectiosi sau medicamente in special in PLEVA unde apare o
vasculita mediata de CI
• Toxoplasma gondi
• CMV
• Ebstein Barr virus
• Parvovirus B19
• Virus varicelo zosterian
• HIV
• Stafilococi, Streptococi, Micoplasma
− s-a observat aparitia pitiriazisului lichenoid in momentul seroconversiei si o remitere a
leziunilor cand triggerul infectios a fost tratat
− medicamente: CO, agenti chimioterapici, astemizol (AH)
− relatia cu papuloza limfomatoida ramane controversata
− leziunile de PL si papuloza limfomatoida pot coexista
− in papuloza limfomatoida exista limfocite atipice mari CD30+ si CD4+ si CD2,3,5(-), pe
cand in PL – limfocite atipice CD30+ sunt rare si CD8+
Clinica:
‒ in PLC eruptia cutanata e singura manifestare
‒ in PLEVA: eruptia cutanata poate fi precedata sau acompaniata de febra, cefalee, stare
generala proasta si artralgii
PLEVA
‒ eruptia apare in valuri si ca urmare exista leziuni polimorfe aflate in stadii diferite de
evolutie
‒ leziunea initiala e o papula, roz-eritematoasa, edematoasa, ulterior cu scuamo-cruste pe
suprafata, apoi dezvolta vezicule si necroza hemoragica, apoi cruste hemoragice intensa
uneori
83
[Tastați aici]
‒ in faza veziculoasa, veziculele pot fi mici sau asa de mari incat eruptia apare franc
buloasa
‒ rata de evolutie in stadii a unei leziuni individuale variaza foarte mult
‒ de obicei sunt asimptomatice sau pot asocia o senzatie de arsura in momentul aparitiei
‒ afecteaza trunchiul, coapsele si bratele, in special suprafata flexoare
‒ poate afecta si mucoasele
‒ palmele si plantele sunt rar afectate
‒ fata si scalpul sunt respectate
‒ se vindeca cu cicatrici varioliforme
‒ PLEVA in sarcina: risc potential de sarcina prematura
‒ Pitiriazis lichenoid et varioliform acut apare brusc
Leziune cu scuame se vindeca cu cicatrici varioliforme
Papule
‒ seamana cu o forma grava de varicela
B. Mucha Habermann febrila ulcerativa:

‒ apare spontan sau prin progresia unei PLEVA
‒ leziuni necrotice extinse dureroase + febra
‒ valuri de noi leziuni continua sa apara luni de zile
‒ poate avea evolutie fulminanta pana la fatala
‒ asociaza stare generala proasta, mialgii, slabiciune musculara, adenopatii, simptome
neuropsihice
‒ VSH, CRP ↑
PLC
‒ leziunea caracteristica e o papula ferma, lichenoida, mica, de 3-10 mm (<1cm),
eritematoasa sau eritemato-bruna
‒ suprafata e acoperita de o scuama aderenta, care in urma detasarii lasa o suprafata bruna
lucioasa – o trasatura caracterisitca
84
[Tastați aici]
‒ dupa 3-4 saptamani, papula se aplatizeaza ramanand o scuama groasa, bine delimitata
care se detaseaza spontan lasand o macula pigmentata care paleste treptat
‒ leziunile apar pe trunchi si partea proximala a membrului
‒ in timp ce leziunile vechi palesc, altele apar, astfel ca tabloul clinic e polimorf
‒ pot aparea hipopigmentari reziduale, de obicei persistent dar nu cicatrici
Evolutia PL variaza
‒ debut acut, evolutie in pusee
‒ pot sa apara recurente acute dupa o perioada de ani sau se pot croniciza
‒ in urma unui studiu s-a demonstrat ca afectiunea la copii are:
• o evolutie mai indelungata,
• leziuni mai extinse
• leziuni mai pigmentate
• si un raspuns mai slab la tratamentul clasic
HP:
‒ aspectul variaza in functie de stadiul de evolutie
‒ modificarile sunt mai severe in PLEVA decat PLC
‒ in ambele apare vasculita limfocitara, mai evidenta in PLEVA>PLC
- in leziunile initiale:
• infiltrat inflamator format in special din limfocite, in peretele vascular si
perivascular
• capilare dilatate cu proliferare endoteliala
 in PLEVA – infiltratul inflamator e dens, situat profund, in forma de pana,
mai putin perivascular
• spongioza
• veziculatie, ulceratie
• dermatita de interfata ce prezinta limfocite CD8+ atasate stratului bazal
producand degenerescenta vacuolara si necroza keratinocitelor bazale- in special
PLEVA
• exocitoza sau eritrocite in epiderm: modif tipice
85
[Tastați aici]
‒ in leziunile tardive:
• parakeratoza cu acumulare de limfocite in str cornos gros (abcese pseudo-Munro)
• exocitoza limfocitelor
‒ FUMHD:
• necroze extinse
• necroza fibrinoida marcata a vaselor profunde cu trombi intraluminali
• necroza centrala a foliculilor pilosi si necroza completa a glandelor ecrine
IFD: depozite de IgM, C3 si fibrina in peretele vascular
Diagnostic diferential:
PLEVA:
1. Insect bite: istoric de intepaturi
2. Vasculita leucocitoclazica: leziuni purpurice in special pe membrele inferioare
3. Exanteme virale
 Varicela: serologie VVZ, febra
 Herpes zooster extins: afectare unilaterala, asociata cu durere
4. Papuloza limfomatoida: IHC: limfocite mari CD30+
5. Tuberculide papulo-necrotica
6. Foliculita: pustule multiple
7. Ricketioze
8. Eritem polimorf: istoric de HS, medicamente
9. Dermatita herpetiforma: prurit intens
10. Sifilis secundar: VDRL, TPHA
PLC:
1. Pitiriazis rozat
2. Eruptii postmedicamentoase
3. Psoriazis gutat
4. Dermatita spongiotica
5. Lichen plan
86
[Tastați aici]
6. Sdr Gianotti- Crosti (acrodermatita papuloasa a copilului)

7. Papuloza limfomatoida
8. Micozis fungoides
 varianta papulara
 e f rara
 HP: epidermotropism cu limfocite cerebriforme si infiltrat limfoid in banda in
dermul superficial
9. Sifilis secundar: VDRL, TPHA
Complicatii:
‒ suprainfectie
‒ febra, stare generala proasta, cefalee, artralgii
‒ in forma ulcero-necrotica: apare febra inalta, mialgii, artralgii, simptome G-I si SNC,
necroze extinse ce se vindeca cu cicatrici hipertrofice
‒ evolutie variabila caracterizata prin valuri recurente de leziuni care se remit spontan
‒ afectiunea se poate remite spontan in cateva luni sau poate dura ani
‒ PLEVA are de obicei o durata mai mica decat PLC
‒ PLC se poate transforma in PLEVA dupa PUVA terapie si invers, PLEVA se poate
transforma in PLC
Tratament
‒ Cazurile cu leziuni putine: nu necesita tratament
‒ Tratamentul sistemic e indicat in caz de leziuni acute si severe
Prima linie:
‒ Corticoizi topici
‒ Antibiotice: (3-4 saptamani)
• Eritromicina 1-2g/zi
• Tetraciclina 1-2g/zi
87
[Tastați aici]
• Doxiciclina 100-200mg/zi
• Minociclina 100mg*2/zi
‒ Antibioticele se pot combina cu o doza mica de corticoterapie
‒ Fototerapie UVB, UVB+UVA, UVB cu banda ingusta
A doua linie:
• Tacrolimus topic
• Prednison 60/40/20 mg, scazuta la fiecare 5 zile
• Metotrexat 10-25 mg/saptamana
• Ciclosporina 2.5-4mg/kg/zi
• Retinoizi – Acitretin 25-50mg/zi
• PUVA terapie
Pentru suprainfectii: antibiotice topic si sistemice care sa acopere patogenii Gram +
29. LICHEN PLAN

Definiție:
- Boala inflamaorie cronica, de cauza necunoscuta, care afecteaza tegumentul,
mucoasele si fanerele (unghii si par)
- Leziunea elementara: papula poligonala aplatizata, violacee, pruriginoasa, care
prezinta linii Wicham in suprafata
- Localizare de electie: fata volara maini, antebrate, regiunea presacrata, membre
inferioare, genital, mucoasa orala
- 4P= Papula, Poligonala, Pruriginoasa, Purple (violacee)
- HP: acantoza, hipergranuloza, infiltrat inflamator limfocitar in banda la JDE,
degenerescenta hidropica , apoptoza keratinocite, corpi Civatte
Epidemiologie:
88
[Tastați aici]
- Lichenul plan are o prevalență de 0,2 - 1% LP cutanat idiopatic

- Debut 40-60 de ani
- Predispozitie egala intre sexe (unele studi F:B 2: 1)
- Nu are predispoziție rasială.
- Uneori lichenul plan poate avea caracter familial, situație în care s-a constatat o
incidență crescută a antigenelor HLA- B7, -B18, -Cw8, dar exista si forme non-
familiale asociate cu HLA-A3,-A5, HLA-B8, Bw35.
HLA-B8 este mai frecvent asociat la pacienții cu lichenul plan oral, ca singura manifestare.
HLA-Bw35 este puternic asociat la pacienții cu lichen plan cutanat.
Afectarea mucoasa insoteste 75 % din pacientii cu LP cutanat, dar poate fi si singura
manifestare a bolii.
10-25 % din pacientii care prezinta afectare mucoasa initiala, dezvolta leziuni cutanate de
LP
Etiopatogenie:
Etiologia lichenului plan este necunoscută. Au fost incriminate multiple cauze:
Boala autoimuna – Argumentele in favoarea unui proces auto-imun sunt cele mai
convingatoare pana in prezent, dar nu a fost evidentiat niciun marker serologic semnificativ
care sa insoteasca infiltratul limfocitar cutanat.
- Aparitia eruptiilor lichenoide post alogrefa de MO
- Asocierea LE cu LP
- Aparitia de lichen plan pemfigoid (bule la nivelul leziunilor de LP).
- Alte boli asociate cu LP: timom, boala Castelamn, anemia Biermer, Boala Addison,
pelada, diabet, colita ulceroasa.
Infecții: Leziunile apar simetric ca în exantemele virale. Unii autori au demonstrat existența de
incluziuni virus-like în citoplasma keratinocitelor (HIV, HPV, HCV, HSV II).Apariția bolii după
vaccinări.
Asocierea destul de frecventa cu VHC. 25 % din pacienții cu lichen plan sunt
seropozitivi pt HCV. Incidenta mai mare la pac cu hepatita cr cu VHC decat in pop generala.
Recent invocata este implicarea H. pylori. In gastrite, ulcer, s-a demonstrat ca H. pylori induce o
secreție crescuta de IL1beta si TGFbeta : nu este demonstrata cauzalitatea.
89
[Tastați aici]
Vaccinuri : VHB
Medicamentoasă şi chimică.
- Sarurile de aur
- IECA
- Betablocante
- hidroclorotiazide
- Hidroxicloroquina
- IFN alfa
- Anti TNF- alfa
- Nivolumab
- Izoniazida
- Etambutol
- Griseofulvina
- Ketoconazol
- Tetracicline
- IPP
Alergeni de contact: metal
Neoplazie subiacenta
Patogenie:
Etapa de activare a celulelor prezentatoare de antigen si keratinocite bazale ca raspuns la stimuli
variati (infectii, traumatisme, UV) si eliberarea secundara de interferon alfa care duce la
recrutarea locala de limfocite T efectoare cu memorie prin intermediul citokinelor si
chemokinelor (CXCL10/CCR3) activate de prezentarea antigenelor prin intermediul HLA. LT h
CD4 situate la nivelul dermului vor activa LT CD8 citotoxice autoreactive prezente la nivelul
JDE si vor induce apoptoza keratinocitelor bazale prin secretia de granule citotoxice.
Manifestări clinice.
LP IDIOPATIC CUTANAT
- forma tipica papule plane poligonale pruriginoase violacee: papule rosii-violacee, 1-3
mm, poligonale, aplatizate, uneori ombilicate discret, prezinta pe suprafata o
90
[Tastați aici]
retealalbicioasa (Striurile Wickham – vizualizate mai bine dupa aplicarea de ulei),

intens pruriginoase, aparitia de noi leziuni post grataj – fenomen Koebner
- Uneori poate fi prezenta o scuama aderenta, transparenta, subtire. Gratarea metodica
provoaca o mica veziculatie hemoragica si o purpura periferica. Papulele sunt
izolate, grupate sau confluate in placi si se extind progresiv in 1-4 luni de la debut.
- Topografie:regiunea anterioară a articulaţiei pumnului, regiunea
lombară, coapsele şi reg maleolara. Partea anterioară a gambelor reprezintă localizarea
de elecţie a leziunilor hipertrofice. Afectarea palmo-plantara este neobisnuita. Cu toate
acestea, intregul tegument poate fi afectat cu exceptia fetei iar eruptia este rareori
generalizata, acuta sau eritrodermica.
- Vindecarea se face cu hiperpigmentare reziduala, care poate persista luni sau
ani. (uneori rezolutia leziunilor se poate face cu hipopigmentare)
FORME ATIPICE in functie de morfologie, dispozitia leziunilor si topografie.

A. Dpdv morfologic :
1.LP hipertrofic. (LP verucos).
- Placi hiperkeratozice rosii-violacee sau brune, dimensiuni variabile, acoperite de o
scuama fina aderenta, intens pruriginoase, localizate preferentiala simetric la nivelul
tibiei (mai frecvent la persoanele cu IVC), fata dorsala picioare, maini, articulatii
interfalangiene.
- Evolutie cronica datorita gratajului repetitiv.
- Cum CSC poate aparea pe leziunile de LE hipertrofic cronic, acesta poate aparea si la
nivelul leziunilor de LP hipertrofic.
2. LP atrofic (rar)
- Leziunile atrofice pot reprezenta faza de rezolutie a LP. (ca rezultat a subtierii
epidermului accentuata si de folosirea CRT topice)
- Localziare: regiuni intertrigionoase si MI
3.LP scuamos, psoriaziform este o forma de LP mai diseminat, mai putin infiltrat, cu forme mai
mult geometrice.
4.LP bulos
91
[Tastați aici]
- Veziculele si bulele apar pe leziunile preexistente de LP ca rezultat al unui proces

inflamator lichenoid intens care determina separarea epidermului de derm (spatiul Max-
Joseph)
5.LP pemfigoid:
- Prezenta de ac IgG circulanti indreptati impotriva Ag PB2 180 KDa ca in PB idiopatic.
Comparativ cu PB, LPP debuteaza la varsta mai tinere. Bulele pot aparea atat pe
leziunile preexistente de lichen plan cat si in tegument sanatos. Diagnosticul de LP de
obicei il precede pe cel de LPP.
- Injuria de la nivelul stratului bazal de catre infiltratul lichenoid poate expune anumit Ag
limfocitelor T autoreactive ducand la formarea de ac si aparitia bulei subepidermice.
6.LP eroziv (si ulcerativ)

- varianta rara cu ulceratii cronice, dureroase localizate la picioare (degete in special,
plante si, mai rar sunt afectate degetele de la maini). Se insotesc de afectare unghiala
(pierderea permanenta a unghiilor de la picioare). Pe leziunile ulcerate se poate dezvolta
CSC.
7.LP pigmentar. A fost descris în India şi Orientul Mijlociu (la cei cu fototip inchis).
- hiperpigmentări maculare, evolueaza in retea la nivelul feţei şi membrelor superioare,
uneori pe arii mai extinse (fotoexpuse si la niv pliurilor), asociată sau nu cu papule
tipice de lichen plan.
- Nu afectează niciodată mucoasele, palmele şi plantele.
- Se poate dispune liniar : varianta Blasckoida
- HP : epiderm atrofic, degenerescenta vacuolara a celulelor bazale, infiltrat lichenoid
limfohistiocitar redus. Seamana mult cu EDP (ED perstans). In unele cazuri, cand
procesul inflamator este minim, ca in cazul LP invizibil Gougerot, pigmentarea poate fi
unicul semn al bolii.
8.Sindrom de suprapunere LP/LE: : forma rara caracterizata de leziuni care seamana atat cu
LP cat si cu LE. Sunt caracteristice placile atrofice si petele hipopigmentare, de culoare rosu-
albastra-violet cu teleangiectazii si scuama redusa. Se pot dezvolta bule tranzitorii. Leziunile
92
[Tastați aici]
clasice de LP, fotosensibilizarea, pruritul, dopurile foliculare sunt rare. Localizarea eruptiei este
mai frecventa pe extremitati dar poate aparea oriunde. Unii pacienti evolueaza spre LES. Ex de
laborator pot releva ANA slab pozitivi. Evolutia bolii este indelungata si raspunsul la tratament
este foarte slab. Hp: leziuni caracteristice ambelor afectiuni pe aceeasi piesa de biopsie.
9.LP folicular / LP acuminat/ LP pilar – femeile sunt mai frecvent afectate

- Poate coexista sau nu cu leziuni tipice de lichen plan (cutanat sau mucos).
- Apare sub formă de papule foliculare roşii, cât o gămălie de ac, cu un dop keratozic
central inconjurat de un halou violaceu;regiunile afectate se pigmentează progresiv.
- Zonele de elecţie sunt: scalp (produce alopecie cicatriciala) si alte zone cu par.
- Alte variante de LP folicular includ: LPF tumidus (placi ovalare pseudotumorale in reg
mastoidiana), alopecie frontala fibrozanta de postmenopauza (alopecie frontotemporala
progresiva datorita distrugerii inflamatorii a foliculilor pilosi. Apare frecv la F in
postmenopauza si se poate asocia cu afectare mucoasa)
- Sindromul Graham-Little- Lassueur : prezenta simultana a:
• Alopecie noncicatriciala par pubis axila si papule foliculare keratozice
diseminate
• Leziuni de LP clasic la nivel cutanat sau mucos
• Alopecie cicatriciala la nivelul scalpului
- Diagnostic diferenţial: keratoză pilară, boala Darier, mucinoză foliculară, lichen
scrofulosorum (forma rara de tuberculide la copii).
B. Dpdv al dispozitiei (configuratiei) leziunilor :
• Lichenul plan liniar.

- Secundar fenomenului Koebner
- LP blaschkolinear
- LP zosteriform.
• Lichen plan inelar. 10% cazuri. Apare sub forma unor mici plăci cu centrul deprimat, uşor atrofic
şi periferia alcătuită din papule lichenoide tipice. Apare in principal (la persoanele cu fototip
93
[Tastați aici]
VI) pe organele genitale externe. La bărbat se localizează frecvent pe penis (si scrot) şi pot fi
singura manifestare a bolii. Uneori se asociază cu leziuni bucale. Pe trunchi, au 2-3 cm in
diametru, devin hiperpigmentate inconjurate de un inel usor elevat. LP actinic poate avea forma
inelara. Diagnostic diferenţial: granulomul inelar.
C. Dpdv al topografiei:
LP inversat apare rar si afecteaza axilele, reg inghinale, inframamara, poplitee,
antecubitala. Apar papule si noduli rosu-maronii si ocazional este intalnit fen Koebner.
Lichen plan al palmelor şi plantelor. Se prezintă sub formă de papule şi papulo-noduli, fermi
gălbui, cu aspect de calozităţi cu halou inflamator. Sunt situaţi pe vârful degetelor şi pe mâini,
mai frecvent periferic decât central. Pruritul poate fi absent. (Fitz : prurit intens, placi
eritematoase, scuamoase, cu sau fara hiperkeratoza dispuse frecvent pe arcul plantar
intern.) Când nu se însoţeşte de lichen plan cu altă localizare pune probleme de
diagnostic.Lipsesc striurile Wickham si caracterul poligonal al papulelor. Diagnostic diferenţial:
sifilis, psoriazis, calozităţi, veruci. Există şi o formă rară, cronică, de lichen plan palmoplantar,
care evoluează cu ulceraţii plantare dureroase, greu vindecabile, asociate cu distrugerea
definitivă a lamei unghiale.
LP actinic. (subtropicus, tropicus, eruptie lichenoida actinica de vara, LP atrofic anular,

melanodermatoza lichenoida) Afectează pielea expusă (fotoexpusa, vara si primavara), de obicei
faţa (fata forsala a mainilor, antebratele, ceafa), şi constau din (papule hiperpigmentate brun-
violacee, usor filiforme, cu margini bine delimitate - Fitz), plăci numulare cu centrul intens
hiperpigmentat, înconjurate de o zonă hipopigmentată. Pruritul si scuama sunt minime. S-au raportat
cazuri care mimează melasma si cazuri de LP actinic liniar.
LP unghial:
Afectară unghială apare la 10-15% din cazurile de lichen plan. Poate aparea izolat si poate
antrena distrugeri ireversibile ale aparatului unghial. Cazurile la copii sunt limitate.Cele mai
frecvent întâlnite modificări sunt: subţierea proximală a lamei unghiale care se extinde distal
odată cu creşterea unghiei, pterigium unghial (fuzionarea repliului unghial proximal cu patul
unghial), pierderea temporară sau definitivă a unghiei, hiperkeratoza subunghială, melanonichia
94
[Tastați aici]
longitudinală şi striaţiile longitudinale. Unii autori considera distrofia celor 20 de unghii o

variantă de lichen plan.
LICHEN PLAN IDIOPATIC AL MUCOASELOR

Afectarea mucoasă bucala:
- este prezentă în 30-70% din cazuri şi se poate sau nu asocia cu leziunile cutanate.
- Este cea mai frecventa manifestare a LPI cu evolutie cronica mai indelungata decat
forma cutanata.
- Se disting mai multe tipuri care pot coexsita:
• Reticulara : Aspectul reticular este cea mai frecventa forma si se prezinta sub
forma unor striuri reticulare albicioase, in frunza de feriga.
• Atrofica
• Papuloasa
• In placi
• Buloasa
• Eroziva (eroziuni dureroase inconjurata de leukokeratoza- sindromul
vulvovaginal gingival)
• Pigmentara
- Localizare preferentiala: mucoasa jugala, limba, gingii (gingivita descuamativa)
- Leziunile non erozive sunt deobicei asimptomatice (gust metalic sau senzatie de
arsura), in timp ce leziunile erozive sunt dureroase cu afectarea calitatii vietii.
Reactia lichenoida orala este similara atat clinic cat si HP cu LP oral si se diferentiaza doar
dpdv etiologic (amalgam dentar, testare patch pozitiva la mercur, aur, alte metale)
Mucoasa genitala. LP genital afecteaza 25% din barbati si apare cel mai frecvent la
nivelul glandului sub forma leziunilor inelare. Leziunile mucoasei anale sunt caracterizate de
leucokeratoza, hiperkeratoza, fisuri si eroziuni. La femei, LP vulvar si vaginal apare in ½ din
cazuri. Clinic este asimptomatic pana la aparitia eroziunilor cand apar simptome ca: prurit,
arsura, durere. La examinare se observa placi de leucoplazie sau eritroplazie, uneori eroziuni si
ocazional vaginita decuamativa generalizata. Acestea pot duce la aderente si aglutinarea labiilor.
95
[Tastați aici]
Mucoasa esofagiana este rar afectata. Implica portiunea proximala a esofagului, se

manifesta cu disfagie si odinofagie progresiva. Este asociata frecv cu L bucal eroziv.
Favorizeaza aparitia stenozei esofagiene si prezinta risc de cancerizare.
Afectare conjunctivala: rara, evocata la un pacient cu keratoconjunctivita cronica

care asociata leziuni de LPI; evolutia sinechianta cicatriciala cu risc functional major
impune un tratament agresiv
D. Alte tipuri de lichen

• Lichen plan gutat. Se caracterizează prin leziuni diseminate, discrete, de 1-2 mm sau mai mari,
până la 1 cm. Are prognostic bun. Diagnostic diferenţial: psoriazis gutat.
• Lichen plan acut şi subacut. Apar leziuni individuale mici, care tind sa conflueze şi pun
probleme de diagnostic diferenţial cu: pitiriazisul rozat, eczema, erupţiile lichenoide post-
medicamentoase
• LP perforat – eliminare transepidermica a tesutului inflamator de tip lichenoid
• LP invizibil (Gougerot)– leziunile nu se percep decat cu lampa Wood. Sunt insotite de prurit iar
la HP este prezenta histologia lichenoida.
Lichenul plan se poate asocia cu variate afecţiuni în care imunitatea este alterată: ciroză biliară
primitivă (mai ales in cazul asocierii tratamentului cu D-penicilamina care poate exacerba
LP), hepatită cronică autoimuna activă, hepatita cronica activa postvirala, HVC, colită
ulcerativă, alopecia areata, vitiligo, dermatomiozita, lupus eritematos discoid(overlap lichen
plan – LED), morfee, miastenia gravis, timom, hipogamaglobulinemie. Formele veziculo-
buloase pot coexista cu neoplazii (carcinom de stomac, neuroblastom, limfosarcom etc).
Diagnosticul LP este clinic. In formele atipice se necesita ex HP care este

patognomonic.Nu exista alte criterii dg ale bolii (Saurat).
Poate exista leucocitopenie cu limfopenie
Histopatologie. Modificările histopatologice în lichenul plan sunt caracteristice pentru

diagnostic şi constau din dermatoza lichenoida de interfata
96
[Tastați aici]
- hiperkeratoză cu ortokeratoza, fără parakeratoză;

- hipergranuloză focală (neregulata care da nastere striurilor Wickham);
- acantoză neregulată cu efilarea extremitatilor profunde al crestelor interpapilare cu
aspect de "dinţi de ferăstrău";
- degenerescenţă hidropică a stratului bazal (când este importantă se pot produce
mici clivaje dermo-epidermice numite spaţiile Max-Joseph);
- infiltrat limfohistiocitar dispus "în bandă" în dermul superior; prezenţa la nivelul
stratului bazal si in partea superioara a infiltratului a corpilor coloizi (corpi citoizi,
corpi Civatte- keratinocite necrotice). Incontinenta pigmentara epidermica
IFD: se observă depozite globulare formate din IgM, şi/sau complement C3, situate
imediat sub joncţiunea dermo-epidermică (echivalentul corpilor coloizi din MO). Acest aspect
este caracteristic LP dar nu e specific.
In LP nu exista ac circulanti anti-epidermici detectabili prin IFID
Diagnostic diferenţial. Se face cu erupţiile lichenoide produse de medicamente,

substanţe chimice sau asociate reacţiei grefă contra gazdă, keratoza lichenoidă cronică (boala
Nekam), lichen nitidus, lichen striatus, lichen aureus (dermatoza pigmentara purpurica), lichen
sclero-atrofic, lichen simplex chronicus, lichen amiloid, lichen mixedematos, prurigo pigmentar,
erythema discromicum perstans.
FORMA CLASICA FORMA FORMA FORMA ANULARA FORMA

Psoriazis vulgar cu HIPERTROFICA LINEARA: Granulom inelar: FOLICULARA
leziuni gutate: Lichen simplex Nevus unius Tinea corporis: Lichen nitidus
Eruptii cronic: lateralis/ Lichen
postmedicamentoase Prurigo nodular: NEVIL: spinulosus
lichenoide: Lichen amiloid: Lichen striat: Foliculita
Lichen simplex Sarcom Kaposi: Nev epidermic
cronic: Veruci vulgare linear
Prurigo parazitar: Sifilis secundar
Pitiriazis rozat
97
[Tastați aici]
forma lichenoida:
EVOLUTIE:
- prognosticul LPI este cel mai frecvent favorabil, leziunile regresand in medie dupa 12-
15 luni , recidivele pot aparea la 15-50 % din pacienti, frecvent declansate de un factor
psihologic
- forma cutanata acuta - lichen plan eruptiv prezinta vindecare spontana
- formele cronice: hipertrofice, erozive, unghiale, pilare lasa cicatrici definitive
- cancerizare leziunilor cutanate/ mucoase este rara, dar o supraveghere a leziunilor se
impune.
TRATAMENT : in functie de extindere,localizare, gravitate, varsta, comorbiditati

La alegerea metodei terapeutice trebuie avut în vedere faptul că lichenul plan este o
dermatoză benignă, autolimitată şi că transformarea malignă a leziunilor sale este extrem de
rară. 2/3 din cazurile de LP se remit spontan după 1 an. LP oral are o perioadă de evoluție de
circa 5 ani. Unii autori consideră că toate variantele terapeutice nu au decât un rol paleativ,
neinfluenţând durata de evoluţie a bolii. Din aceste motive strategia terapeutică trebuie să fie
lipsită de riscuri şi să nu agraveze boala.
Se recomandă suprimarea factorilor care pot traumatiza ţesuturile susceptibile: consumul
de alcool, fumatul, bruxismul, dantura neînjgrijiţă (îmbunătățirea igienei orale, controale
stomatologice periodice), protezele dentare nepotrivite (înlocuirea lucrărilor din amalgam,
aur), evitarea traumatismelor cutanate/mucoase etc. Medicamentele care pot induce lichen plan
nu vor fi utilizate decât dacă sunt absolut necesare.
După aprecierea raportului beneficiu-risc se poate alege una dintre următoarele
alternative terapeutice:
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
1. FORME LOCALIZATE
98
[Tastați aici]
- Corticoterapie locala puternica (sub ocluziva pentru leziunile hiperkeratozice +

aplicare de acid tricloracetic 33 % x3/S)
- Corticoterapie intralezionala
- Retinoizi topici
- Inhibitori topici de calcineurina
Forme refractare la tratamentul topic (alopecie, lichen plan eroziv)
- Tratament sistemic cu CRT, ciclosporina, MTX, talidomida
2. FORME GENERALIZATE:
- Corticoterapie sistemica 0,5-1mg/kgc/j sau triamcinolon acetonid IM 40 mg la 3
saptamani
- Acitretin 30 mg/j
- Fototerapie
- Ciclosporina 3-5 mg/kg/j – forme grave rezistente.
- Griseofulvina
- Antimalarice
- Sulfasalazina
- Apremilast
- Micofenolat mofetil
- Azatioprina
- Ig Iv
- Mtx
- Anti TNF alfa
3. AFECTAREA MUCOASELOR
- Corticoterapie locala (orabase)
- Bai de gura cu corticoizi, antifungice, anestezic – in formele severe
- CRT sistemica in forme severe
- Retinoizi topici/ sistemici
- Inhibitori topici calcineurina
99
[Tastați aici]
- Inhibitori mTOR rapamicina

- Talidomida.
DERMATOZE LICHENOIDE
II. Eruptii lichenoide induse de substante chimice
a. Reactii medicamentoase lichenoide - nu reproduc perfect aspectul clinic al LP

(se asociaza cu lez eczematiforme) si HP (prezinta spongioza si
parakeratoza). Pot fi localizate sau generalizate cu papule sau placi
eczematiforme insotite de descuamare de diferite grade. Sunt caracterizate de
hiperpigmentare postinflamatorie si alopecie si nu prezinta striuri Wickham.
Eruptia apare simetric pe trunchi si extremitati spre deosebire de distributia
flexurala a LP. Afectarea mucoasa este rara si se asociaza cu adm unor anumite
medicamente. Deasemenea, pot aparea leziuni strict pe zonele fotoexpuse.
100
[Tastați aici]
Perioada de latenta pana la aparitia eruptiei lichenoide poate varia de la cateva

luni pana la un an sau mai multi, in functie de doza, raspunsul gazdei, expunerea
anterioara si administrarea concomitenta a altor M. Rezolutia leziunilor este
variabila, cele mai multe se remit in 3-4 luni cu exceptia reactiilor induse de
sarurile de aur care necesita pana la 2 ani de la oprirea terapiei. Ocazional, eruptia
lichenoida dispare sau poate reaparea intermitent in ciuda continuarii
M. Medicam incriminate sunt aceleasi care induc exantemul
maculopapulos (aminopeniciline, antibiotice, sulfamide antibacteriene,
allopurinol, citokine, antiretrovirale, antiepileptice) cu preponderenta
medicam frecvent administrate de mult timp: antimalarice, izoniazida,
fenotiazine, saruri de aur, betablocante, a - metildopa, D-penicilamine,
Piritinol (pt insuf cerebro-vasc cronica), IEC.
b. Dermite de contact lichenoide – s-au observat dupa developarea filmelor

colorate, dupa contactul cu produse chimice : grasimi minerale, tricloretilen,
trioxid de amoniu. La nivelul mucoasei orale un rol important il au compusii
dentari din amalgan care contin mercur, aur, argint.
III. Boala Grefa contra gazda – mimeaza LP , apare la aproximativ 100 zile dupa grefele de MO
alogenica. Se poate prezenta ca o eruptie lichenoida nediferentiabila clinic si HP de LP. Apare cu
precadere pe trunchi, fese, solduri, coapse, palme, plante. In afectarea orala se poate intalni
xerostomie si ulceratii. HP: similar LP.
IIII. Dermatoze lichenoide idiopatice
a. Lichen nitidus – forma rara de eruptie lichenoida de etiologie incerta (unele

cazuri au fost raportate in contextul atopiei) care se distinge de LP prin aspect
clinic, HP si fenotipul infiltratului celular. Leziunea elementara este o minipapula
de 2mm plana sau usor bombata sau acuminata, de culoare alba, stralucitoare sau
de culoarea pielii N, putin sau deloc pruriginoasa. Sunt izolate sau grupate dispuse
la niv tecii penisului, incheieturii mainii, fata dorsala a mainilor dar pot exista si
101
[Tastați aici]
generalizat. Se pot confunda cu verucile plane. HP: infiltrat dens bine limitat intre
doua creste epidermice, micronodular, epiderm atrofic, infilitrat inflam cu
limfocite, uneori plasmocite, histiocite, celule gigante. IFD – negativa. Daca afect
este asimptomatica, nu necesita tratament dar poate raspunde la CS topici si
fototerapie (PUVA/UVB)
b. Keratoze lichenoide striate – afectiune rara, papule cornoase keratozice, cu

dispozitie liniara sau reticulata, nepruriginoase, cu debut frecvent la copii. Alaturi
de leziunile liniare lichenoide de la niv membrelor se asociaza dermatita seboreica
faciala.
c. Keratoza lichenoida solitara – papula inflamatorie asimptomatica, localizata pe

partile expuse la soare la pers in varsta. Histologie lichenoida.
d. Keratoze lichenoide : maculopapule brun-rosietice , acoperite de

scuama, localizate pe zonele fotoexpuse. Se pot insoti de lentigo solar, keratoze
seboreice si actinice. Pot reprezenta placi lichenoide de involutie. HP : LP
+parakeratoza focala.
e. Erythema dyscromicum perstans (Dermatoza in cenusa) – are o faza initiala (de

multe ori neobservata) cu placi inflamatorii dispuse pe trunchi si partile proximale
ale membrelor, apoi o faza pigmentara formata din macule gri, cenusii. Este
probabil o forma de lichen pigmentogen posibil indus de ag chimici din mediu.
Tratamentul este putin eficace. Au fost propuse clofazimina si griseofulvina.
f. Prurigo pigmentos – rar; evolueaza in doua faze: papuloveziculoasa, intens

pruriginoasa la niv trunchiului apoi pigmentara cu leziuni reticulate maronii.
Frecvent asociaza o hipercetonemie cu sau fara DZ. Raspunde la sulfone sau
minociclina (200 mg/zi, 7 zile)
102
[Tastați aici]
30. TULBURARI DE KERATINIZARE
FIZIOPATOLOGIA KERATINIZARII
Diferentierea epidermica (keratinizare) cuprinde fenomene moleculare, biochimice si

morfologice care transforma celulele susa ale epidermului intr-un corneocit anuclear.
Fiecare stadiu de diferentiere epidermica si structurile care il caracterizeaza sunt susceptibile de
defecte moleculare care sunt la originea multiplelor dermatoze. Acestea se pot insoti si de
afectari extracutanate in functie de raspandirea tisulara a proteinei defectuoase.
Diferentierea epidermica include, de asemenea, si formarea structurilor anexiale ale unitatii pilo-
sebacee, glande sudoripare si unghii.
Stadiile de diferentiere keratinocitara
Epidermul este un epiteliu stratificat format din mai multe straturi de keratinocite.
Stratul bazal - compartimentul proliferativ
- Contine celulele cel mai putin diferentiate, care asigura, pe de o parte, sinteza proteinelor
responsabile de structura de adeziunea cu dermul (hemidesmozomii si matricea
extracelulara a membranei bazale) si pe de alta parte reinnoirea epidermului
- Acest compartiment proliferativ, contine, pe langa celulele suse-bazale situate in creste
epidermice sau in tifele foliculare, celule amplificatoare, care se divid inainte de a intra in
procesul de diferentiere terminala. Activitatea mitotica a acestor celule amplificatoare se
poate extinde pana in stratul spinos in conditii patologice proliferative. In practica,
morfologic este imposibil diferentierea intre celulele susa si celulele amplificatoare.
Stratul spinos – alcatuit din mai multe straturi de celule – 5-10 -in functie de regiunea corpului.
Reprezinta un compartiment de maturare carcaterizat prin formarea de dezmozomi
103
[Tastați aici]
Stratul granulos – compartiment de diferentiere terminala carcaterizat morfologic prin granule

de keratohialina. Este vorba de precursori ai matricei interfilamentoase si ai anvelopei cornooase.
- Stratul in care nucleul keratinocitelor se altereaza progresiv
- Stratul de secretie in care numeroase organite citoplasmatice, corpii lamelari
(keratinozomi) isi varsa continutul lipidic si proteic in spatiul intercelular
Stratul corneum – compartiment de diferentiere finala , compus din corneocite – celule
anucleate
- Modificarea desmozomilor in corenodezmozomi
- Productia unui film lipidc care tapeteaza spatiile interkeratinocitare.
CITOSKELETUL KERATINOCITELOR : KERATINELE

- Citoscheletul celulelor mamiferelor este alcatuit din 3 retele proteice filamentoase:
• Microfilamentele de actina (7-9 nm)
• Microtubulii (25 nm)
• Filamentele intermediare (10 nm)
- Filamentele intermediare preponderente la nivelul epidermului sunt keratinele .
Reprezinta peste 50 % din masa proteica a keratinocitelor si joaca un rol cheie in
absorbtia stresului mecanic (alte functii: mecanotransductie, cai de semnalizare,
degradarea proteazomica, functia mitocondriala, reglarea expresiei genelor)
- Keratinele sunt exprimate in toate celulele epiteliale. Unitatea de baza a citokeratinei
este un dimer care contine o keratina acida de tip I (9-20- crz 17)si o keratina bazica de
tip II (1-8 crz12)
- Keratinocitele stratului bazal exprima keratinele K5 si K14
- Keratinocitele din stratul spinos exprima keratinele K1 si K10
- Keratinocitele stratului spinos superficial si granulos exprima keratina 2e
Variatii topografice: Distributia tisulara particulara a keratinelor permite o mai buna
intelegere a fenotipului clinic.
- Straturile suprabazale palmoplantare exprima in plus keratinele K6a, K6b,K9,K16, K17
- In stratul folicular extern K6 si K16, in canalul sebaceu K17
- In glandele sudoripare- K1b
- Mucoasa orala stratul suprabazal : K4, K6a, K6b, K13, K17
104
[Tastați aici]
- In cornee (ochi) – K3 si K12
KERATINOPATII
KRT5/KRT14 Strat bazal EBS
KRT 5 Strat bazal Boala Dowling-Degos (hiperpigm reticulata in zonele
flexurale)
KRT14 Strat bazal Sindromul Naegeli- Franceschetti-Jadassohn
(hiperpigm reticulata, anomalii dentare, absenta
dermatoglifelor)
KRT1/KRT10 Strat suprabazal Ichtioza epidermolitica si nevus verucos epidermolitic
KRT1 Strat suprabazal KPP non epidermolitica
KRT1 Strat suprabazal Sindromul Curth- Macklin
KRT10 Strat suprabazal Ichtioza in confeti
KRT2e Strat superficial Ichtioza epidermolitica superficiala
KRT9 Strat suprabazal KPP epidermolitica
Palme/plante
KRT4/KRT13 Mucoasa orala White sponge naevus
KRT6/ Palme/plante/ Pachinoichie congenitla
KRT16/ fanere
KRT17
KRT3/ Epiteliu cornean Distrofie corneana Meesmann
KRT12
KRThHb6 Cortex pilar Moniletrix
Structura adeziunii keratinocitare

Mentinerea structurii tisulare si coeziunii intercelulare a epidermului,deci functia sa de
integritate, este asigurata de complexe multiproteice: desmozomi, jonctiuni adherens, joctiuni
comunicante, jonctiuni stranse
Coeziunea dermo-epidermica : hemidesmozomi
105
[Tastați aici]
Corneodesmozomi: esentiali in adeziunea intercorneocitara: mutatii dominante in gena

corneodesmozinei (CDNS) responsabila de hipotricoza simpla scalp, mutatii recesive: peeling
skin syndrome de tip 2.
Jonctiunile comunicante/gap
Acuaporinele
Canalele TRP – transient receptor potential channels- joaca rol important in senzatia stimulilor
fizici (mecanic, termic), in trasportul Ca
Jonctiunile stranse:
Patologii asociate cu mutatii ale genelor care codeaza pentru jonctiunile intercelulare
Familie Gena Implicatii
Conexine Cx26/GJB2 Sindrom KID
Sindrom de nodozitati caloase- leuconichie-surditate-KPP
Keratodermie mutilanta Vohwinkel
Surditate neurosenzoriala non sindromica
Cx30/GJB6 Displazie ectodermica hidrotica sau sindrom Clouston
106
[Tastați aici]
Cx31/GJB3 Eritrokeratodermie variabila Mendes de Costa

Cx43/GJA1 Displazie oculo-dento-digitala
Forme de eritrokeratodermie variabile si progresive
Acuaporine AQP5 KPP de tip Bothain
Canale TRPV3 Sindrom Olmsted
TRP
Claudine CLDN1 NISCH sindrome
IHTIOZE
Ihtiozele ereditare formeaza un grup heterogen de afectiuni carcaterizate prin scuame
/hiperkeratoza la nivelul tegumentului, cateodata asociate cu inflamatie cutanata. Sunt boli
monogenice cu peste 50 de gene identificate pana in prezent. Apar de la nastere sau in copilaria
mica si persista toata viata.
Clasificarea ihtiozelor se poate face dupa mai multe criterii:

- Data de aparitie : la nastere (ihtioze congenitale) sau in cursul primilor ani de viata
(ihtioza vulgara)
- Extensia defectului clinic : limitata la piele (ihtioza izolata) sau asociata cu alte afectari
viscerale (sindromica/ ihtioza complexa)
- Transmiterea genetica: autozomal dominante, autozomal recesive, dominante legate de
sex sau recesive legate de sex
- Morfologia histologica si ultrastructurala (hiperkeratoza epidermolitica, agranuloza)
- Mecanism molecular: deficit in profilagina, deficit in steroid sulfataza, deficit in
transglutaminaza keratinocitara.
Boala Gene Incidenta Trans. Data Simptome cutanate Simptome asociate

aparitiei
Ihtioza vulgara FLG 1/400 forme Autozoma Copilaria Scuame fine Atopie 30-50 %
bialelice l mica (1, al- Pliuri mari N
1/10 forme Semi- 2-lea an) Keratoza pilara
heterozigote dominant Palme ihtiozice
107
[Tastați aici]
Ihtioza recesiva STS 1/2000 Recesiv Congenital Scuame poligonale Opacitate cornee (50%)
legata de X (steroid (sex M) legata de a sau Ihtioza neagra Criptorhidism (5%)
sulfataza) X primul Par si pliuri mari Femei heterozigot:
trimestru cateodata afectate Gambe ihtiozice,
travaliu prelungit
Ihtioza TGM1 >1/300000 AR Congenital Hiperkeratoza cu Ectropion
lamelara ABCA12 (frecv bebe scuame mari Hiperepidermotrofie
YPAF22 coloidian) lamelare si brune (unghii, par)
ICHN
Eritrodermie ALOX12B >1/300000 AR Congenital Eritrodermie cu Hiperepidermotrofie
Congenitala ALOXE3 (bebe scuame mici si fine (unghii, par)
Ihtioziforma ABDH5 coloidian)
Non-buloasa
Ihtioza KRT10 >1/300000 AD Congenital Prima copilarie:
epidermolitica KRT1 Aspect de eritrodermie cu bule,
nn oparit spre varsta de ani
aparitia
hiperkeratozei si
regresia puseelor
buloase
Ihtioza KRT2 rara AD Congenital Prima copilarie: bule,
epidermolitica a apoi hiperkeratoza
superficiala discreta
Clasificarea ihtiozelor ereditare

Ihtioze non - Ihtioze comune Ihtioza vulgara
sindromice Ihtioza recesiva X linkata
Ihtioze congentiale AR Ihtioza lamelara
Eritrodermie ihtioziforma congenitala
108
[Tastați aici]
Ihtioza arlechin
Ihtioza bathing suit
Bebe collodion cu vindecare spontana
Bebe collodion acral cu vindecare spontana
Ihtioza epidermolitica Ihtioza epidermolitica
Ihtioza epidermolitica superficiala
Ihtioza epidermolitica inelara
Ihtioza Curth- Macklin
Nevus epidermolitic
Alte forme Loricrine Keratoderma
Eritrokeratodermie variabila
Peeling skin syndrome
Ihtioza in confeti (eritrodermie ihtioziforma
congenitala reticulata)
Keratoza lineara – ihtioza congenitala- keratodermie
sclerozanata (Sindrom KLICK)
Ihtioze sindromice Transmitere dominanta Ihtioza sindromica legata de X
legata de X Ihtioza foliculara-atrichie-fotofobie
Sindromul Conardi- Hunermann- Happle
AD Cu anomalii pilare predominante
- Sindrom Netherton
- Sindrom ihtioza-hipotricoza
- Ihtioza-hipotricoza- colangita sclerozanta
- Tricotiodistroife
Cu anomalii neurologice predomin:
- Sindrom Sjogren- Larson
- Sindrom Refsum
- Sindrom MEDNIK
Cu evolutie letala Sindrom Gaucher tip II
Deficit multiplu sulfataze
Sindrom CEDNIK (Disgenezie cerebrala, neuropatie,
ihtioza, KPP)
Sindrom ARC (Artrogrifoza, disf renala, colestaza)
109
[Tastați aici]
Cu alte semne asociate Sindrom KID

Neutral lipid storage disease
Sindrom ihtioza-prematuritate
Ihtioze secundare sau dobandite:
1. Marker paraneoplazic pentru limfoame si alte tumori ( !!! orice ihtioza aparuta la adulti
trebuie investigata pentru eventuale malignitati);
2. Infectii: Lepra, tuberculoza, sifilis, SIDA;
3. Deficienta de vitamine: Vit. A, vit. B6, ac. nicotinic (vit B3, pelagra).
4. Medicamente: ac. nicotinic (cel mai frecvent), triparanol (inhiba sint de colesterol),
butirophenone (antipsihotic). (!!!Orice medicament capabil sa altereze lipidele este
potential capabil sa induca ihtioza.)
5. Altele: Sarcoidoza, hipotiroidism, sindrom Down, dializa timp indelungat, xeroza severa
a varstnicilor, boli autoimune (LES, DM, BMTC), GVHD
IHTIOZA VULGARA
Definitie: Forma cea mai frecventa de ihtioza (>95%) si de asemenea forma cea mai usoara.
Apartine unui grup de afectiuni ale keratinizarii.
Genetica: Ihtioza vulagara exista sub 2 forme: transmitere autozomal semidominanta

- Forma clasica : 1/400 – cauzata de afectarea a 2 alelele ale profilagrinei
- Forma lejera/comuna – afectarea unei singure alele (10 % din populatie) – se prezinta ca
o simpla xeroza care este mai accentuata iarna.
Patogenie: Formarea anormala a granulelor de keratohialina si distructia intarziata a

desmozomilor ca urmare a productiei defectoase sau absente a profilagrinei si filagrinei, ceea ce
determina hiperkeratoza de retentie cu absenta sau diminuarea startului granulos. In ME
110
[Tastați aici]
granulele de keratohialina sunt absente/ reduse cantitativ. In mod normal profilagrina este clivata
in 10,11 sau 12 unitati de filagrina responsabile de agregarea macromoleculara a filamentelor de
keratina la nivelul stratului cornos. Filagrina este degradata in aa si derivatii sai higroscopici cu
rol in hidratarea cutanata. Absenta sau diminuarea filagrinei se traduce prin 2 anomalii: alterarea
formarii scuamelor protectoare si retentie scazuta de apa.
Clinic: :
- debut: leziunile se instaleaza de obicei in primii doi ani de viata (lunile 3-12, nu la nastere!), si
persista toata viata.
- boala se amelioreaza vara, cand transpiratia este abundenta (climate calde cu umiditate mare)
si se agraveaza in climate reci si uscate.
- expresie clinica variata : forme minore (heterozigote) localizate pe fata de extensie gambe;
forme complexe (homozigote)
- scuamele lamelare uscate albe-gri, poligonale, de intensitate variabila, aderente la mijloc si
desprinse la periferie, imitand solzii de peste; dispozitie simetrica pe suprafetele extensoare (mai
ales gambe), trunchi si obraji si frunte, respecta marile pliuri
- poate exista o lejera xerodermie la nivelul fetei cu liniile buzelor Parrot accentuate
- scalpul este lejer pitiriazic
- xeroza palmara cu hiperlinearitate palmara (homozigota)
- keratoza pilara pe obraji, gat, umeri, uneori si pe fese, coapse si brate; (!!!keratoza pilara
extensiva trebuie sa ridice diagnosticul de ihtioza vulgara).
- hipohidroza si intoleranta la caldura - rar, secretia sudorala si sebacee fiind scazute.
- pruritul produs de xeroza cutanata chiar si atunci cand inflamatia nu e evidenta => se observa
leziuni de grataj.
- ihtioza vulgara se asociaza cu atopia in 30% din cazuri. Manifestari ca: febra fanului, eczema,
astm.
Histologie:
MO: - strat cornos: hiperkeratoza de retentie cu ortokeratoza;

- strat granular: diminuat (unistratificat) sau absent;
111
[Tastați aici]
- dopuri foliculare (corespondentul keratozei pilare);

- derm normal.
ME: granule de keratohialina anormale (in numar scazut/absente, sunt mici, forma anormala,
aspect de crumbling/spongios)
- alte forme de ihtioza (ihtioza dobandita, fetala, lamelara, x- linkata);
- Xeroza extrema (I.V. blanda);
- Eczema asteatozica, DA, DAC/DIC;
- Eruptii postmedicamentoase.
Tratament: Scopul reducerea scuamelor.

1. hidratarea pielii - de prima linie:
- emoliente cu uree 5-10% sau propilen glicol;
- alternative - emoliente cu alfa hidroxiacizi: acid lactic 3-5%, acid
glicolic, NaCl 5-10%.
- Foarte important: aplicarea imediat dupa baie. Evitarea sapunurilor ce
degreseaza!
2. agenti keratolitici (acid salicilic) - ac salicilic gel 6% folosit pe zone limitate.
3. retinoizi topici (Retina A-tretinoin, Tazaroten gel 0,05% - 1aplic/zi, 2 sapt, apoi
3aplic/sapt, este mai avantajos ca tretinoin).
4. Dermatocorticoizii sunt inutili! DC blanzi pot diminua pruritul.
Complicatii:
- I.V mostenita: dezvoltarea de fisuri dureroase, suprainfectie, probleme de ordin cosmetic;
- I.V. dobandita complicatii in functie de bolile sistemice asociate.
Prognostic:
- forma ereditara: prognostic excelent, se amelioreaza cu varsta, dupa pubertate;
112
[Tastați aici]
- forma dobandita: in functie de severitatea afectiunii sistemice subjacente (neoplazii).
IHTIOZA RECESIVA X-linkata
Definitie: Afectiune rara, cu transmitere X-linkata, intalnita numai la persoane de sex masculin,
ca rezultat al deficitului de steroid sulfataza.
Epidemiologie: Prevalenta de 1:6000 barbati.
Patogeneza: Ihtioza recesiva legata de X (ca si ihtioza vulgara AD) prezinta o hiperkearatoza
de retentie dar stratul granulos este conservat, iar keratohialina este de aspect normal. Aceasta
ihtioza este provocata de un deficit in steroid sulfataza (STS), una din cele 6 fomre cunoscute din
familia arilsulfatazelor. Aceasta gena este localizata pe crz Xp22.32  acumulare a sulfatului
de colesterol care nu poate fi convertit in colesterol  hiperkeratoza de retentie. Exista un
test diagnostic rapid sub forma dozarii serice a steroid sulfatazei (activitate puternic
diminuata)
Clinic:
• de la nastere, aspectul clasic se observa in prima copilarie
• ihtioza (100%): descuamarea apare in primele saptamani de la nastere, evolueaza
progresiv pana la pubertate, apoi se stabilizeaza; se amelioreaza vara;
• scuame de dimensiuni mari, poligonale, pluristratificate, aderente, de culoare
inchisa,neagra de obicei generalizate;
• afecteaza membrele inferioare si superioare, simetric, fata, gat si trunchi
• la tineri: afectare importanta a scalpului, gatului - regiunea posterioara (ceafa) si urechilor
(aspect de “gat murdar”);
• Marile pliuri sunt deobicei respectate.
• palmele si plantele sunt de regula crutate. Nu exista hiperliniaritate palmo-plantara.
• Nu exista keratoza pilara
• parul si unghiile sunt normale !!!
• afectare oculara: distrofie lama limitanta posterioara a corneei (Membrana Descemet)
nu afecteaza acuitatea vizuala.
113
[Tastați aici]
• criptorhidie (coborare incompleta a testiculului) cu risc crescut de carcinom testicular,

hipogonadism hipergonadotropic;
• complicatii la nastere (30-40%): deficienta placentara de steroid-sulfataza determina
nivele scazute de estrogeni; de obicei nastere peste termen si contractii inadecvate.
Histopatologic:
- hiperkeratoza laminate/compacta, cu ortokeratoza;
- strat granulos normal sau ingrosat (3-4 randuri de celule);
- acantoza usoara;
- infiltrate inflamator limfo-histiocitar perivascular si perianexial.
Ultrastructural : fara modificari
Diagnostic pozitiv:
Examen clinic (aspect de gat murdar) + istoric de nastere anormala/unchi cu I.X-linkata +
nivel plasmatic crescut de colesterol-sulfat sau electoforeza lipoproteinelor (arata cresterea
beta si pre-beta lipoproteine).
Testul aril-sulfataza C arata nivelul de steroid sulfataza.
- ihtioza vulgara ( I.X-linkata: nu prezinta hiperlinearitate palmara sau keratoza pilara;

prezinta uneori afectare flexurala si scuame mai mari, inchise la culoare);
- ihtioza lamelara, eczema asteatozica, DA, deficit multiplu de sulfataza.
Tratament: - la fel ca Ihtioza Vulgara. Scop: reducerea scuamelor.

• keratolitice, emoliente (α-hidroxiacizi;
- Pot fi incercate unguentele cu colesterol 10%, mai ales la copii care nu tolereaza
ureea/ac lactic.
• retinoizi topici (isotretinoin, tazaroten);
114
[Tastați aici]
• in cazurile severe se pot folosi retinoizii sistemici (prin alterarea lipidelor

stratului cornos);
- chirurgical pentru criptorhidie;
- consult oftalmologic: detectare opacitati corneene;
- obstetrician: sarcinile viitoare.
Prognostic:
- evolutie clinica blanda;
- cei cu I X-linkata trebuie monitorizati periodic prin examen fizic pentru a detecta
eventualul carcinom testicular;
- nu e nevoie de avort pentru ca de cele mai multe ori ihtioza X-linkata e o boala minora.
- In caz de fenotip complex (nistagmus, strabism, fotofobie, hipogonadism, anosmie, retard
mental, epilepsie, calcificari focale de cartilaj, hipoplazie nazala sau falangiana) : posibil
sindrom de gena continua: Sindrom Kallman, Sindrom Rud, Condrodisplazie punctata
legata de X
IHTIOZA EPIDERMOLITICA
Termen ales datorita aspectului microscopic carcaterisitc secundare mutatiilor keratinelor KRT
1, KRT 10.
Genetica: Transmitere autozomal dominanta, dar exista si forme sporadice. Keratina de tip I crz
17 si keratina de tip 2 crz 12
Incidenta 1/300000.
Imaginea histologica este definitia printr-o hiperkeratoza epidermolitica cu degenerescenta
granuloasa a straturilor suprabazale a epidermului datorita unei condensari perinucleare a
tonofilamentelor compuse din filamente intermediare de keratina.
Clinic
- Data de aparitie: de la nastere
- Aspectul clinic variaza in functie de varsta
115
[Tastați aici]
- la nastere, nou-nascutul prezinta fragilitate cutanta responsabila de formarea de

bule/eroziuni pe un fond eritrodermic.Ulterior aceasta fragilitate se diminueaza si se
instaleaza hiperkeratoza „in piele de sarpe” de culoare bruna-gri, difuza, dar care respecta
fata
- exista o importanta variabilitate clinica bazata pe diferitele tipuri de mutarii :
predominanta tronculara (cauzata de mutatii ale keratinei 10), predominanta acrala
cauzata de mutatii al keratinei 1
- pe langa aceste forme generalizate, exista o forma nevoida: reprezinta un mozaic genetic
(purtatorii risca sa transmita mutatiile keratinei 1 si a10 ) in caz de prezenta in linia
germinala.In acest caz, copilul va fi afectat de o ihtioza epidermolitica generalizata.
- La adult aceasta ihtioza seamana cu eritrodermia congenitala ihtioziforma non buloasa
IHTIOZA EPIDERMOLITICA SUPERFICIALA
Ihtioza buloasa Siemens

Transmitere AD, defect in Keratina 2e (KRT2)
Imaginea histologica si ultrastructurala este superpozabila cu cea a ihtiozei epidermolitice, dar
localizata mai superficial.
Clinic:
- Imagine clinica asemanatoare cu ihtioza epidermolitica, dar mai discreta.
- Fenomenul de descuamare exfoliativa -Mauserung este specific acetui tip.
IHTIOZA LAMELARA AUTOZOMAL RECESIVA

Forma rara de ihtioza severa (1:100 000). Heterogenitate clinica si moleculara.
- Tip 1 : mutatii ale genei TGM1 : transglutaminaza 1
- Tip 2 : mutatii in gena ABCA 12 (pompa lipide)
- Tip 3: mutatii gena CYP4F22 (tablou clinic mai lejer)
Mutatii gena ICHYN : defect proteina ihtina : afectare lamelara moderata aspect reticular.
116
[Tastați aici]
Imaginea histologica a ihtiozei lamelare se caracterizeaza printr-o hiperkeratoza de proliferare.

- Deficitul enzimatic in transglutaminaza 1 determina un deficit in formarea anvelopei
corneene (absenta sau subtire) si depozite de cristale intracorneocitare
- ABCA12 apartine familiei ABC proteine transportoare transmembranare: pompa de
lipide
- Deficitul in citocrom CYP4F22 si in ihtina implicate in sinteza eicosanoizilor si
hepoxilinelor epidermice.
Clinic:
- Fenotip lamelar, sec, fara bule
- Majoritatea copiilor se nasc cu aspect de collodion baby (frecvent in ihtiozele lamelare de
tip I si II )
- Eritrodermie congenitala mai putin frecventa (tipica in ihtioza lamelara de tip 3 + mutatie
ICHYN).
- Fenotipul specific se dezvolta dupa cateva saptamani de viata
- Mai tarziu ihtioza lamelara se caracterizeaza prin scuame mari, lamelare,aderente, de
culoare brun inchisa, cu tendinta la fisuri dureroase, afectare difuza, cu afectarea marilor
pliuri; hiperkeratoza in pergament lasa impresia ca teg de pe fata este prea intins.
- Exista o forma de ihtioza lamelara de tip I care afecteaza doar trunchiul (bathing suit
ichthyosis) sau care se vindeca complet dupa nastere
- Deficitul complet de ABCA12 – keratom malign – forma clinica cea mai severa
- Ihioza prin mutatia ihtinei- ICHYN- prezinta o afectare palmoplantara severa care
contrasteaza cu fenotipul moderat pe restul tegumentului.
- Se asociaza frecvent cu ectropion, eclabium, hiperkeratoza palmoplantara, alopecie
cicatrciala, hipoplazia cartilajului urechiilor.
- Cresterea accelerata fanere (par si unghii)
Histopatologie: transglutaminaza-1 poate fi colorata in sectiuni la gheata; daca e absenta
sugereaza diagnosticul.
Diagnostic pozitiv: Studiu molecular; dificil; ILAD si IL/EICNB se pot suprapune; ambele sunt
mai rare decat ihtioza lamelara.
Tratament: retinoizi sistemici; la fel ca la Ih.V.
117
[Tastați aici]
ERITRODERMIE IHTIOZIFORMA CONGENITALA NONBULOASA (EICNB)

Definitie: grup heterogen de ihtioze congenitale cu transmitere autozomal recesive Frecventa 1:
300 000.
Patogenie: heterogenitate genica, diferite mutatii pot determina aceeasi afectiune. Toate implica
metabolismul lipidic si se transmit AR:
- tranglutaminaza-1 (TGM1) at 14q11.2; implicata si in ihtioza lamelara;
- doua lipoxygenaze 3 si 12 la 17p13.1 (ALOX12B si ALOXE3).
Imaginea histologica se caracterizeaza prin hiperkeratoza de proliferare mai putin marcata
comp cu ihtioza lamelara cu parakeratoza, inflamatia dermului superficial
Clinic:
- nou- nascut cu eritrodermie congenitala mai car ca collodion baby ; fenotipul specific se
dezvolta dupa cateva saptamani de viata
- eritrodermie de culoare inchisa, generalizata cu scuame mici , albe si mai putin aderente
- Ectropion si alopecie cicatriceala;
- distrofie unghiala, hiperkeratoza palmo-plantara, hipotricoza
- crestere accelerata fanere
- Tratament: retinoizii sistemici pot fi de ajutor, dar pun probleme in utilizarea pe termen
lung. In rest, ca pentru Ih. V.
SINDROM CHANARIN-DORFMAN - gena CG158 la 3p21; similar eritrodermiei

ihtioziforme congenitale nonbuloase dar prez. incluziuni lipidice in cel. epidermice, cataracta,
surditate, retard mental.
HARLEQUIN FOETUS = KERATOM MALIGN

- Forma rara si severe de ihtioza congenitala AR
- Mutatie in gena ABCA12 (codeaza pentru un trasportor lipidic)
118
[Tastați aici]
- Apare la nastere : foetus harlequin

- Aspect clinic si simptome asociate : eritrodermie ihtioziforma foarte severa cu placi f
groase in stratul cornos, separate prin crapaturi si fisuri profunde; cu keratodermie
palmoplantara, retard crestere, statura mica, deformari urechie, degete, alopecie
cicatriciala
Histologie : nespecifica: anomalie corpi lamelari.

Afectiune rara, grava, rar compatibila cu viata. NN prezinta scuame f groase separate de fisuri
eritematoase, comparabil cu costumul de arlechin. Ectropion masiv, eclabium (eversiunea buzei);
afectare respiratorie datorita constrictiei. Cativa supravietuitori in tratamentul cu retinoizi
sistemici.
COLLODION BABY
Definitie. Forma de prezentare a mai multor ihtioze; nou-nascut invelit intr-o membrana formata
din keratinocite aderente, asemanata cu un pergament/colodiu (gr. kollodes= clei, lipici).
Membrana rigida este responsabila de un sindrom dismorfic: ectropin, eclabion, degete fixate in
semi-flexie.
Preventia complicatiilor metabolice si infectioase a permis ameliorarea prognosticului vital.
Dupa desprinderea membranei pielea ramane normala (exfolierea lamelara a nou-nascutului) sau
o forma de eritrodermie ihtioziforma congenitala nonbuloasa sau ihtioza lamelara.
SINDROAME CE ASOCIAZA IHTIOZA:
SINDROM NETHERTON
Sinonim: Ihtioza lineara circumflexa, sindrom Comel-Netherton.
Definitie. Sindrom distinct ce asociaza fenomene ihtioziforme, trichorrexis invaginata si
dermatita atopica.
Patogenie: mutatie a genei SPINK5 pe 5q32. Transmitere AR.
Clinic:
119
[Tastați aici]
- cutanat:
o eritrodermie generalizata, severa mai ales la fata; ~20% din eritrodermiile
copilariei sunt reprez de sindromul Netherton;
o benzi circinate usor reliefate pe trunchi (ihtioza lineara circumflexa) cu scuame
caracteristice complicate de leziuni flexurale si faciale de DA (mult mai greu de
tratat decat o DA normala);
- bamboo hair = trichorrexis invaginata;
- alergii alimentare frecvente, urticarie, infectii.
Diagnostic pozitiv: examen clinic (triada: eritrodermie generalizata/ihtioza lineara circumflexa,
trichorrexis invaginata, diateza atopica severa) + examinarea parului + nivele crescute de Ig E
(frecvent). Ocazional aminoaciduria.
Diagnostic diferential: DS severa, DA severa, sindrom Omenn.
Tratament:
- dificil;
- keratolitice; retinoizi sistemici. Toxicitate crescuta a tacrolimusului topic.
Alte disfunctii de keratinizare:

KERATOZE FOLICULARE:
Keratoza pilara este o forma de hiperkeratoza perifoliculara caract prin papule foliculare
hiperkeratozice de cul teg si distributie grupata sau diseminata, localizate predominant pe supraf
de extensie ale extremitatilor. Mainile si picioarele raman neafectate, dar liniile palmo-plantare
sunt accentuate.
Asa cum stratul cornos lasa scuame, si epiteliul foliculului pilos trebuie sa elimine materialul de
keratina la suprafata. Normal combinatia de lipide si cresterea parului curata foliculul, dar
cateodata un dop de keratina ramane acolo. Dupa ce foliculul a fost obstruat, acolo apare o
papula si se produce atrofia foliculara.
Un comedon se formeaza la fel dar este un dop intrafollicular fara o componenta elevata.
Patologiile in care apar dopuri keratozice sunt:
Keratoza pilara
120
[Tastați aici]
- Cea mai comuna, obs la toata lumea in anumite perioade ale vietii
- Dopuri insotite de eritem follicular moderat
- De obicei la nivelul reg tricepsului, dar poate sa implice si umerii, reg fesiera si coapsele
- Asociata de obicei cu dermatita atopica, ihtioza vulgara si deficitul de vit A
- Tratam consta in exfoliere agresiva si ag keratolitici (uree sau prod cu ac lactic); retinoizii
topici sunt ineficace
Keratoza pilara atrofica: dopuri keratozice la niv obrajilor si sprancenelor cauzand alopecie si
atrofie foliculara
Keratoza spinuloasa: cunoscuta si ca lichen spinulos, consista din dopuri albe grupate localizate
de obicei pe trunchiul copiilor
Keratoza foliculara spinuloasa decalvanta: boala genetica X linkata; keratoze foliculare pe zonele
expuse, alopecie cicatriciala, keratodermie palmo-plantara, fotofobie, distrofie corneana,
dermatita atopica
Alte boli: si boala Darier si pityriasis rubra pilaris pot sa debuteze cu keratoza foliculara
POROKERATOZE
Definitie: grup de boli aparent nerelationate, cu aspect HP comun = lamele cornoide.

Fiziopatologie: proliferare clonala de keratinocite atipice => formare de lamele cornoide.
Etiologie – cauze genetice, UV (naturale + radiatii), imunosupresie.
Asociate cu: HIV, DZ, limfoame, neoplazii, imunosupresoare, aplicare indelungata de CS topici
potenti, arsuri.
Clasificare:
1. Porokeratoza Mibelli:
- 1/3 din cazuri, frecvent la copii;
- Placi eritematoase hiperkeratozice => atrofice cu margini bine delimitate (cativa mm =>
10-20 cm), mai frecvent pe extremitati;
- risc usor crescut de SCC.
121
[Tastați aici]
2. Porokeratoza Lineara: frecventa similara la barbati si femei, debut in copilarie, leziuni

mici grupate de-a lungul liniilor Blaschko, unilaterale (probabil o varianta de nev
epidermal linear);
3. Porokeratoza actinica diseminata superficiala – cea mai frecventa, ½ din cazuri, apare la
femei de 30-40 ani, placi atrofice numeroase de 1-2 cm cu margini distinctive pe
membre, legate de expunerea la lumina, fara afectarea palmelor si plantelor si rar a fetei;
4. Porokeratoza punctata palmoplantara: papule multiple de 1-2 mm pe palme si talpi,
transmitere AD, parakeratoza columnara;
5. Porokeratoza palmo-plantara diseminata: multiple leziuni punctate pe palme si talpi cu
debut in adolescenta, poate afecta si restul corpului, poate asocia si hiperplazie sebacee
faciala;
6. Porokeratoza unilaterala – leziuni doar pe o latura a corpului.
Histopatologie: - lamele cornoide = intrerupere focala a stratului granular cu o coloana de celule

parakeratozice in stratul cornos.
- psoriazis, LES, pitirazis rubra pilaris sau lichen plan verucos;
- leziuni palmoplantare: sindromul carcinomului bazocelular nevoid, sindromul Cowden
(aparitia a multiple hamartoame), keratodermia punctata palmoplantara, keratoze arsenice
si veruci.
Tratament:
- 5-FU topic ocluziv pana la obtinerea unei reactii inflamatorii bruste;
- tretinoin, tazaroten, acid salicilic;
- analogi topici de vitamina D3 – calcipotriol si tacalcitol;
- imunomodulatori – imiquimod (Mibelli);
- diclofenac gel;
- retinoizi oral.
ERITROKERATODERMIA
122
[Tastați aici]
Definitie: grup de boli care asociaza eritrodermia cu leziuni keratotice.

1. Eritrokeratodermia variabilis (Mendes da Costa):
• > 200 de cazuri, AD, mutatii ale genelor GJB4 (conexina 30.3) sau GJB3 (conexina 31)
de pe cromozomul 1p35.1. Conexinele sunt proteine transmembranare ce formeaza
hemicanale hexamerice in cadrul jonctiunii GAP intercelulare. Conexinele se gasesc in
mai multe tesuturi => diferite forme de prezentare.
• Factori trigger: stress, modificarile bruste de temperatura, frecare, expunere la soare.
• Debut la nastere (50%) sau in perioada neonatala (90%).
• 2 tipuri de leziuni: - leziuni relativ stabile (fixe) psoriaziforme cu configuratii bizare de
obicei la nivelul extremitatilor sau macule/placi eritematoase care se modifica rapid (ore-
zile) localizate pe trunchi. Par, unghii si dinti normale.
• fara tendinta la ameliorare.
2. Eritrokeratodermia simetrica progresiva (Gottron):
• AR, gena loricrinei - cr 1q21;
• placi psoriaziforme simetrice pe fata dorsala a mainilor si picioarelor, se pot extinde la
gambe, uneori distributie soseta- manusi; NU sunt prezente la nastere;
Histopatologie: hiperkeratoza cu acantoza si parakeratoza in tipul Gottron.
Diagnostic diferential: psoriasis sau pitiriasis rubra pilaris.
Tratament: acitretin sistemic; in caz contrar, keratolitice sau alte tratamente utilizate in psoriazis.
KERATODERMII PALMO-PLANTARE:
KERATODERMIILE PALMO-PLANTARE EREDITARE
Definitie: grup de afecţiuni caracterizate prin îngroşarea anormală a stratului cornos de la nivelul
palmelor şi plantelor.
Pot îmbrăca aspect de keratodermii palmo - plantare difuze sau focale.
Keratodermiile palmo - plantare difuze cuprind:
123
[Tastați aici]
1. keratodermia Thost - Unna - cu transmitere AD. Mutatie la locusul keratinei de tip 2 la

nivelul benzii 12q11-13. Apare în primele luni de viaţă şi are un lizereu eritematos
periferic cu o lăţime de 5 - 10 mm. Hiperkeratoza nu se extinde pe feţele dorsale ale
mâinilor şi picioarelor şi nici la articulaţiile pumnului sau gleznei (non - transgredientă).
Nu sunt afectate unghiile, părul şi dinţii. La tabloul clinic prezentat se asociază
hiperhidroza. Boala are mare stabilitate, persistând toată viaţa
2. boala de Meleda - se transmiteAR. Implică mutaţii la nivelul genei pentru SLURP - 1
(secreted lymphocyte antigen - 6 1 urokinase – type plaminogen activator receptor -
related protein). Proteinele din această familie sunt implicate in transducţia semnalului
transmembranar, in activarea si adeziunea celulalra. Mutaţiile la nivelul genei respective
explică atât hiperproliferarea, cât şi fenotipul inflamator al bolii de Meleda.
A fost descrisă iniţial la locuitorii insulei Meleda din marea Adriatică. Frecvenţa este de 1
la 100 000 de locuitori.
Boala se manifestă din primele săptămâni de viaţă prin depozite keratozice groase, galben
- brune, netede sau neregulate. Leziunile depăşesc palmele şi plantele, întinzându-se pe
dosul mâinilor sau picioarelor (pahidermie transgredientă). Hiperhidroza este accentuată
şi se întâlneşte frecvent keratoza subunghială. La nivelul unghiilor pot să apară şi alte
modificări: koilonichie, striuri, onicogrifoză, paronichie. Alte semne: plăci psoriaziforme
la distanţă, sindactilie, limbă cerebriformă, psihic deficitar.
Keratodermiile palmo - plantare focale cuprind:
1. keratadermia palma - plantară punctată (Bracq - Mantaux) - este transmisă în

dominanţă, iar clinic se remarcă elemente cornoase, dure, implantate în epiderm. Se
dezvoltă în al II - lea deceniu de viaţă;
2. keratodermia palmo-plantară liniară ( striată) - se mai numeşte şi keratodermia
Brunauer-Fuchs, iar leziunile sunt dispuse sub forma unor benzi situate în lungul
tendoanelor flexoare ale degetelor. Se transmite AD;
3. keratadermia palmo - plantară insulară (Buschke - Fischer) - sunt prezente insule
cornoase, keratozice cu aspect verucoid, intens dureroase, determinand impotenţă
funcţională. Apare la adolescenţa sau la vârsta adultă. Se transmite AD. De regulă,
124
[Tastați aici]
keratodermiile palmo - plantare focale se însoţesc de hiperkeratoză palmo - plantară

difuză, moderată.
Sindroame ce includ keratodermii palmo-plantare:

- sindromul Papillon-Lefevre cuprinde keratodermia palmo-plantară similară maladiei de
Meleda, plus alveolită cu edentaţie secundară;
- sindromul Jadassohn-Lewandowsky asociază keratodermie palmo-plantară, pahionichie,
keratoză foliculară şi leucokeratoză linguală.
Pitiriazis rubra pilaris
- afect papulo-scuamoasa cronica rara care progreseaza frecv catre eritodermie

- afecteaza ambele sexe indiferent de rasa
- etiol necunoscuta
- exista 6 tipuri:
I: varianta clasica a adultului: lez generalizate care apar pt prima data pe cap si gat
II: varianta atipica a adultului: lez generalizate, pilozitate red
III: varianta clasica juvenila: lez generalizate care apar in primii 2 ani de viata
IV: varianta circumscrisa juvenila: lez localizate aparute la copii inainte de
pubertate
V: varianta atipica juvenila: lez generalizate care apar in primii ani de viata;
agregare fam
VI: varianta asociata HIV: lez generalizate; este asociata cu acnee conglobata,
hidrosadenita supurativa si lichen spinulos.
Clinic: boala poate debuta atat insidios cat si acut.
- Lez cutanate: eruptie alc din papule foliculare hipercheratozice rosu-portocalii si se

propaga de obicei in directie cefalo-caudala. Uneori lez devin confluente cu aspect
psoriaziform rosu-portocaliu; apare dermatita cu formare de scuame si se obs arii
cutanate neafectate cu aspect insular; la pers cu pielea inchisa la cul papulele sunt brune
125
[Tastați aici]
- Distributie: tipurile 1,2,3,5,6 – eruptie generalizata care in mod clasic debuteaza de la cap
si gat si apoi se propaga caudal. Progresie catre eritrodermie (cu exceptia tipurilor 2si 4)
- Scalpul este afectat la fel ca in pso, iar adeseori se acumuleaza scuame cu aspect de
azbest. Parul nu este afectat decat in tipul 2 unde pilozitatea devine redusa.
- Mucoasele sunt neafectate
- In tipul 1 se obs hiperkeratoza galben-portocalie ceroasa difuza la niv palmelor
- Afectarea unghiilor este frecv, dar nu ajuta la stabilirea dg: colorare galben-bruna in
partea distala, ingrosare a placii unghiale, hiperkeratoza subunghiala si hg in aschie.
Boli asociate: lez ihtioziforme in tipul 2. Aspect de sclerodermie a mainilor si picioarelor in tipul
5. Acnee conglobata, hidrosadenita supurativa si lichen spinulos in tipul 6.
Dg se stabileste clinic
Dg dif: pso, ihtioza foliculara, eritrokeratodermie variabila si eritrodermie ihtioziforma
HP: modif nu sunt diagnostice dar sugereaza dg. Hiperkeratoza, acantoza cu creste reticulare
scurte si late, ortokeratoza alternanta si parakeratoza. Dopuri de keratina la niv infundibulelor
foliculare si arii perifoliculare de parakeratoza. Prez stratului granular proeminent ajuta la dif
PRP de pso. Infilitrat limfocitar perivasc superf.
Evolutie: afect invalidanta dpdv social si psihologic. Durata lunga de evolutie: lez din tipul 3 se
vindeca adeseori dupa 2 ani, iar lez din tipul 4 pot disparea. Tipul 5 are evolutie cronica f lunga.
Tipul 6 ar putea rasp la terapie antiretrovirala.
Tratam: topic: emoliente, ag keratolitici, vit D3 (calcipotriol), GC, analogi de vit A (tazaroten) –
niciuna nu este f eficace.
Fototerapie
Sistemic – cel mai eficace: MTX sau retinoizi
Pt tipul 6: antiretrovirale
Anti TNF sunt utili (infliximab si etanercept)
126
[Tastați aici]
31. DERMATOZE PRIN AGENTI FIZICI

Cuprins:
1. Pielea si soarele
- Generalitati: reactii fotochimice si efectele UV asupra celulelor , efecte biologice ale
UV asupra tegumentului
- Clasificarea fotodermatozelor
- Dermatoze prin fotosensibilizare : reactii fototoxice si fotoalergice, fotosensibilizanti
endogeni,
- Lucite idiopatice
- Fotoprotectie si tratamentul fotodermatozelor
2. Porfiria
3. Pielea si frigul
- Reactii normale la frig
- Reactii normale la frig extrem
o Degeratura
o Picior de imersie
- Reactii anormale la frig
o Pernioza
o Acrocianoza
o Eritrocianoza
o Fenomen Raynaud
o Urticarie la frig
o Lucita hivernala benigna
o Paniculita la frig
o Sclerem neonatal si citosteatnecroza nou-nascutului
- Perturbari biologice
o Crioglobuline
o Criofibrinogen
o Aglutinine la rece
127
[Tastați aici]
o Hemolizine
4. Alte dermatoze prin agenti fizici

- Dermatoze mecanice
- Arsuri
- Radiodermite
- Efecte cutanate indezirabile la CPAP
PIELEA SI SOARELE
Generalitati :
Razele solare:
Datorita filtrarii atmosferice, spectrul solar la sol cuprinde doar radiatiile cu lungima de unda
cuprinse intre 290- 3000 nm:
- Ultraviolete :
• UVA 320-400 subdivizate in UVA1 340-400 nm si UVA2 320-340nm
• UVB 290-320 nm (oprite de geam)
• UVC sunt oprite de ozon atmosferic
- Lumina vizibila 400-780 nm
- Infrarosii 780 -3000 nm
In piele, UV penetreaza in functie de lungimea de unda, astfel incat:
UVA : ajung rapid in derm, inclusiv in portiunea profunda

UVB : majoritatea sunt absorbite in epiderm, o mica parte ajunge in dermul superficial
UVC : care mai ajung sunt absorbite sau reflectate predominant in stratul cornos si in straturile
superficiale ale epidermului
Unitatea de masura relevanta pt arsurile solare este doza minimala eritematoasa (MED) = doza
min de UV care prod eritem dupa 24h de la o expunere unica.
128
[Tastați aici]
Calitatea razelor nu este constanta si variaza cu :

- Altitudinea (cantitatea UVB este cu 20 % mai mare la 1500 m comparativ cu malul
marii)
- Latitudinea
- Sezonul
- Ora din zi
- Umiditate
- Poluare atmosferica
Cantitatea de raze primite de individ:
- Radiatii difuze determinate de cer, fenomenul de reflexie si dispersie care depind de
lungimea de unda a fotonului si de dimensiunea particulelor din atmosfera.
- Radiatiile reflectate de sol : reflexia 82% pentru zapada, 17 % pentru nisip, 5 %
pentru apa, 3% pentru iarba.
Reactiile fotochimice si efectele celulare ale UV

Reactia fotochimica primara este reprezentata de absorbtia fotonilor de catre anumite molecule
– numite cromofori. Aceasta absorbtie fotonica conduce, prin modificarea starii energtice a
atomului sau moleculei , la stari atomice excitate, relativ instabile sau la aparitia de radicali
liberi. Dezactivarea starii excitate constituie reactia fotochimica secundara care se face prin cai
diferite/variate: emisie termica, emisie de raze fluorescente sau fosforescente si transfer de enrgie
intre moleculele din mediu.
Interactiunile cu oxigenul molecular sunt importante: oxigenul prinde o forma activa, oxigen
singulet sau anion superoxidat cu formarea, prin reactii in lant catalizate de Fe, de radicali
hirdoxil, peroxid de hidrogen si peroxizi organici . Aceste specii reactive ale oxigenului se
numesc particule reactive de oxigen= radicali liberi – agresivi pentru anumiti compozanti
celulari.
Distingem :
- reactia fotochimica directa in care dupa absorbtia fotonica, cromoforul isi modifica
structura cu formarea de fotoprodusi stabili sau creare de legaturi stabile cu alte
molecule.
129
[Tastați aici]
- Reactie de fotosensibilizare in care cromoforul numit fotosensibilizant, este util doar

in transmiterea energiei catre moleculele din vecinatate.
Identificam 3 clase principale de reactii fotosensibilizante
- Fotooxidare prin radicali liberi
- Fotooxidare prin oxigen singulet
- Fotoreactii care nu implica oxigenul
Cromoforii normali din piele si reactiile fotochimice de la nivel cutanat
Tegumentul normal contine un numar de cromofori care initiaza consecintele biologice ca
urmare a expunerii la UV:
- ADN – leziunile apar la nivelul pirimidinelor (timina si citozina) cu formarea de
dimeri prin legarea ciclobutanului intre 2 pirimidine adiacente, pe acceasi catena de
ADN putand conduce la mutatii
- Acidul urocanic : produs in transpiratie plecand de la histidina, sufera o
fotoizomerizare care ii modifica functiile biologice
- Proteinele
- Melanina, keratine: datorita capacitatii de absorbtie, reflexie si difractie a fotonilor,
joaca un rol esential in fotoprotectia naturala.
- Fotosensibilizatori endogeni : riboflavine, flavin, bilirubina, feomelanina, porfirinele.
Speciile reactive de oxigen : peroxid de hidrogen, anion superoxid, radical hidroxil-
agresori puternici ai structurilor biologice si au ca tinta
- Lipide nesaturate ale membranelor celulare cu peroxidare lipidica – ruptura de
membrane, inactivare receptori membranari, eliberare de aldehide citotoxice si
mutagene, eliberare de mediatori ai inflamatiei plecand de la acidul arahidonic
- La nivelul ADN-ului 3 tipuri de leziuni oxidative: ruptura catene, legatura proteina-
nucleobaza, oxidarea bazelor: mutatii, alterarea transmiterii mesajului genetic,
perturbarea sintezei proteinelor
Pielea dispune de un sistem antioxidativ endogen reprezentat de substante variate : vitamina C,
beta caroten, glutation, oligoelemente Zn sau selenium, enzime: superoxid-dismutaza,
thioredoxina-reductaza. Aceste sisteme completeaza actiunea melaninei, keratinelor si sistemului
enzimatic de reparatie al ADN
Efectele RUV asupra celulelor:
130
[Tastați aici]
- Keratinocitele sub actiunea UV prezinta modificari structurale si functionale cu

secretie de molecule de adeziune : ICAM-1 si citokine : Il-1, IL-6, IL-10, TNF- alfa,
GM- CSF- moduland activitatea sitemului imunologic cutanat cu sinteza de
prostaglandine variate cu actiune inflamatorie si imunomodulatorie
- Melanocitele – pentru acest tip de celule raspunsul la UVB este fototip dependent
• Pentru melanocitele fototipului inchis – proliferare redus, apoptoza si
diferentiere crescuta (dendriticitate celulara)+ melanogeneza crescuta
• Pentru melanocitele fototipului clar se caracterizeaza printr-o proliferare
intensa , melanogeneza non activa
Moleculele secretare de keratinocitele expuse la RUV : a-MSH, KGF au actiune indirecta la
nivelul melanogenezei si transferul melanozomilor in keratinocite
- Celuele Langerhans CPA – functia lor este modulata fie prin actiunea directa a UV fie
prin actiune indirecta (citokine produse de keratinocite) – imunosupresie locala
- Fibroblaste: diminuarea sintezei de colagen , creste activitatea enzimatica
colagenazica, asociata cu alterarea directa a colagenului format, contribuie la alterarea
matricei extracelulare dermice
Cromofori anormali in tegument si fotosensibilizarea
Fotosensibilizanti endogeni anormali fie prin acumulare de metaboliti fotoactivi din cauza unui
deficit genetic enzimatic sau exogeni (cosmetice, vegetale, medicamente topice si sitemice).
Consecinta cea mai intalnita a fotosensibilizarii , pe langa necroza celulara, reactie inflamatorie
acuta sau intarziata cum ar fi fototoxicitate (terapeutica PUVA prin psoralen topic sau sistemic
puternic fotosensibilisant si expunere la UVA, fototerapie dinamica cu acid – delaaminolevulinic
topic). Cromoforul in prezenta luminii, poate ca dupa excitarea fotonica, sa le lege de o proteina
tisulara, care il va face stabil si ii confera functia de haptena cu reactie de hipersensibilitate de tip
4 – fotoalergie
Efectele biologice ale RUV asupra tegumentului : reprezinta consecinta reactiilor fotochimice
primare sau secundare declansate de cromoforii normali din piele:
- Fenomene precoce
• Actiune calorica data de infrarosii – provoaca o VD puternica si se traduce
printr-un eritem si o crestere a temperaturii locale . Prin mecanism reflex,
secreta sudorala asigura termoreglarea
131
[Tastați aici]
• Actiune antirahitica prin transformarea la nivelul epidermului al 7-

dehidrocolesterol in colecalciferol sub efectul UVB, ulterior hidroxilat la
nivelul ficatului si rinichiului= vitamina D activa
• Pigmentarea imediata sau fenomenul Meirowsky apare la cateva minute dupa
expunerea la soare si dureaza cateva ore, apare ca urmare a UVA care
provoaca o fotooxidare a precursorilor melaninei si cresterea transferului
melanozomilor la nivelul keratinocitelor
• Actiune antidepresiva: interactiunea dintre lumina si secretia de melatonina
hipofizara (co-secretata cu endorfinele). Este vorba de o stimulare luminoasa
oculara lungimea de unda fiind in spectrul vizibil
- Fenomene tardive
• Eritem actinic – apare la cateva ore dupa expunerea intensa la RUV si se
manifesta printr-o roseata cutanata asociata sau nu de formarea de bule in fuctie
de intensitatea si eficacitatea fotoprotectiei naturale al individului
• Pigmentare intarziata (bronz)- apare la 2 zile dupa expunere si atinge maxim la 3
saptamani. Este vorba de neosinteza de melanina generata de RLO
• Hiperplazie epidermica
• Efecte la nivelul sistemului imun
Tipuri de reactii cutanate, normale datorita expunerii la soare
A. Acute
1. arsura solara – inflamatie/eritem – UVB
2. bronzarea imediata (UVA), tardiva (UVB, UVA)
3. hiperplazie epidermala –“calus light”– datorita UVB si UVC – lentigo (↑mitozelor,
↑sintezei de ARN,ADN)
4. modificari imunologice: UVB, UVC
5. sinteza de vitamina D: UVB
6. fotoonicoliza UVA (si fragilitate epidermica)
7. pseudoporfiria – datorita fotosensibilizarii nivelurilor normale de substante endogene
(porfirine)
132
[Tastați aici]
B. Cronice
1. Fotoimbatranirea (dermatohelioza)
a. elastoza solara – cutis romboidales nuchae
b. lentigo solar
c. efelide
d. poikilodermia Civatte
e. sindromul Favre Racouchot
f. milium
g. dermatoza pustuloasa cronica a scalpului
h. telangiectazii
2. Fotocarcinogeneza
a. SCC
b. BCC
c. MM
d. KA
‒ afectarea keratinocitelor – keratoze actinice, SCC, BCC
‒ afectarea melanocitelor – lentigo malign, MM pe lentigo malign
‒ afectarea fibroblastelor – elastoza solara
‒ afectarea celulelor endoteiale – telangiectazii, purpura
Clasificarea fotodermatozelor
Fotodermatozele grupeaza toate afectiunile cutanate in geneza carora intervine soarele
1. Dermatoze legate de un deficit in protectia cutanata naturala
- Albinismul
- Xeroderma pigmentosum
2. Dermatoze agravate sau relevate de expunerea la soare

- Lupus eritematos sistemic si cronic
- Dermatomiozita
- Herpes simplex
133
[Tastați aici]
- Lichen plan actinic

- Granulom inelar actinic
- Rozacee
- Boala darier
- Melasma
- Porokeratoza actinica
- Sindromul Bloom
- Syndromul Cockayne
- Syndromul Rothmund- Thomson
3. Dermatoze prin fotosensibilizare (fotodermatoze sau lucite): Cromofor cunoscut :

endogen (alterari metabolice); exogen (pe cale interna – medicmente, pe cale externa
: topice, cosmetice, vegetale) si Cromofor neindentificabil – lucite idiopatice.
- Fototoxicitate: arsuri solare, indusa de medicam/subst chimice, indusa de plante
(fitofotodermatoza)
- Fotoalergie: indusa de medicam/subst chimice, urticarie solara
- Idiopatica: dermatita actinica cronica, eruptia polimorfa, prurigo actinic, hidroa
vacciniforma
- Metab si nutritionale: porfiria cutanata tardiva, porfiria variegata, protoporfiria
eritropoietica, pelagra, eritem pelagroid, boala Hartnup
4. Fotoleziuni cronice:
- Dermatohelioza = o combinatie de atrofie (a epidermului), hipertrofie (a dermului
papilar, din cauza elastozei), telangiectazii, pete de depigmentare si hiperpigmentare si arii de
hiperkeratoza in zonele expuse la lumina. Pielea are aspect ridat, intarit, de imbatranire
prematura. Riduri subtiri (ca foita de tigara) si riduri profunde (asem unor santuri). Teg este
ceros, papulos cu tenta galbuie, cu zone lucioase si zone aspre. Lentigine solare. Comedoane,
mai ales periorbitale, indeosebi la fumatori. KA. Tratam: preventia cancerelor cutanate,
fotoprotectie si retinoizi.
- Lentigo solar
- Keratoze actinice
134
[Tastați aici]
- Cancer cutanat
1. Dermatoze legate de un deficit in protectia cutanata naturala.

Albinismul oculo-cutanat: Ansamblul afectiunilor legate de o anomalie in sinteza melaninei de
catre melanocitele normale (calitate si numar). Responsabile de o sensibilitate crescuta la UV si
un risc crescut de cancere cutanate. AOC prin definitie se prezinta cu hipopigmentare cutanata,
faneriana si oculara. Boala AR, prevalenta fiind estimata la 1 /20000 de nasteri . Proteinle
mutate sunt variabile in functie de tipul de AOC: TIROZINAZA pentru tipul I , TYRP1 pentru
tipul 3 de exemplu. AOC se poate asocia cu anomalii sindromice : deficite imunitare (sindromul
Hermansky -Pudlak, Chediak - Higachi).
Prezentarea dermatologica a AOC permite, de regula, evocarea diagnosticului din copilaria mica.
Intensitatea hipopigmentarii cutanate si faneriene este variabila in functie de tipul de AOC:
severa in tipul 1, moderata in tipul 2, diminuand cu varsta in tipul 3. Prezenta nevilor pigmentari
este deasemenea variabila: sunt absenti in tipul 1. Existe lentigine in majoritatea tipurilor. Parul
este alb in tipul 1a, galben si rosu in tipurile 2 si 3.
Complicatiile cutanate comune diferitelor tipuri sunt: precocitatea cancerelor cutanate: CBC si
melanoame
Manifestarile oftalmologie sunt de obicei pe primul plan la copii caucazieni: fotofobie,
nistagmus, hipoplazie fovee (aspect de macula roz in transiluminare), anomalii conuri retiniene,
ametropie (anomalie a refractiei oculare).
Confirmarea diagnostica are la baza un test functional pentru masurarea activitatii tirozinazei la
nivelul bulbului de par, care orieteaza in strategia de studiu molecular ale diferitelor gene
potential implicate in AOC.
Masurile generale constau in fotoportectie solara, depistarea cancerelor .
Xeroderma pigmentosum : afectiune ereditara rara, autozomal recesiva (favorizata de

cosangvinitate in 31 % din cazuri), 3000 de cazuri inregistrate in lume.
Se caracterizeaza printr-o sensibilitate patologica la RUV legata de un deficit in sistemul
enzimatic de excizie-reparare a nucleotidelor (NER). Se manifesta prin aparitia precoce de
leziuni actinice, de la primele expuneri la RUV, apar leziuni veziculo-buloase pe zonele
135
[Tastați aici]
descoperite (fata), ulterior aparitia poikilodermiei , in jurul varstei de 8 ani apar primele cancere
cutanate epidermoide, melanom. Riscul de a dezvolta un carcinom bazocelular/spinocelular este
de 4800 mai mare comparativ cu indivizii sanatosi si de 2000 ori mai mare pentru melanom.
Afectiunile oftalmologice sunt frecvente : fotofobie, blefarospasm, keratita. Anomaliile
neurologice sunt inconstante (ataxie, hipertonie, neuropatie periferica). Riscul de cancere
viscerale este crescut : pulmonar, cerebral, tiroidian, leucemii.
Pacientii cu XP pot fi divizati in 2 subfamilii: XP clasic cu 7 grupuri genice de complentare (A-
G)si XP varianta – XP-V: xerodermoida pigmentata.
XP-V se caracterizeaza prin mutatii la nivelul genei POLH care codeaza o ADN polimeraza.
Prezentarea clinica este tardiva (fotosensibilitate, fotofobie, neoplazii cutanate tardive)
Confirmarea diagnostica se bazeaza pe un test functional , testul UDS (Unscheduled DNS
synthesis) – masoara capacitatea de reparare a ADN-ului plecand de la celulele pacientului
Masuri de protectie solara + retinoizi sistemici preventiv
Sindromul PIBIDS: TRICOTIODISTROFIA : displazie pilara cauzata de o anomalie in

sinteza proteinelor sulfurice (methionina, cisteina) vizibila la examinarea parului in lumina
polariata (alternanta de benzi clare si intunecate). Sindromul PIBIDS reprezinta 50 % din
tricotiodistrofii : Fotosensibilitate, Ihtioza, Par rar, uscat, casant, retard mintal, hipofertilitate,
talie mica.
Exista 3 grupuri in sanul PIBIDS : 2 sunt grupuri de complementatie identice cu XP, dar din
cauze necunoscute, acesti pacienti nu dezvolta cancere cutanate.
2. Dermatoze agravate sau relevate de expunerea la soare.

Displazii congentitale cu fotosensibilitate : Afectiuni AR, apartin poikilodermiilor
congenitale.
Sindromul Bloom : AR, gena BLM – ADN helicaza RecQL3
- Nanism intra-uterin
- Statura mica
- FOTOSENSIBILITATE : eritem telangiectazic apoi poikilodermia fetei
- Pete Cafe au lait 50 % din cazuri
136
[Tastați aici]
- Imunodeficienta cu risc crescut de infectii si cancere multiple (digestive, leucemii,

limfoame)
- Diagnostic confirmat prin cultura fibroblastelor dermice si punerea in evidenta a unui
nivel crescut de schimburi de cromatide surori.
Sindromul Cockayne : AR, defect reparare ADN de catre sistemul TCR

- FOTOSENSIBILITATE eritemato-scuamoasa, apoi discromice si atrofice
- Facies Mickey : microftalmie, nas fin, enoftalmie, urechi mari
- Retard de crestere staturo-ponderal
- Nu se asociaza cu cancere cutanate
- Prognostic sever : deces in primii ani de viata
Sindromul Rothmund- Thomson: AR, mutatie gena helicaza RecQL4

- FOTOSENSIBILITATE precoce cu eritem actinic sever apoi poikilodermie obraji,
frunte, dar afecteaza ulterior si zonele acoperite (fese). Existenta de tegument sanatos in
sanul zonelor de poikilodermie este evocator. Fotosensibilitatea se atenueaza cu varsta
- Predispozitie la cancere : osteosarcom , canacere cutanate tardive.
3. Dermatoze prin fotosensibilizare:

Pentru declansarea unei reactii de fotosensibilizare exogena 3 etape sunt necesare:
- Fotosensibilizantul trebuie sa atinga zone de celule viabile din piele
- Lumina, cu o lungime de unda corespunzatoare pentru a intalni fotosensibilizantul
- Fotonii de lumina trebuie sa interactioneze la nivelul molecular cu agentul
fotosensibilizant.
Reactii fototoxicitate Reactii fotoalergice
Clinica arsura solara severa: eritem,

edem, vezicule si bule, rash cu leziuni eczematoase
senzatie de arsura, intepatura; si de obicei pruriginoase
se remite de obicei cu
137
[Tastați aici]
hiperpigmentare
HP keratinocite necrotice,
distrugerea epidermului, sarac dermatita spongiotica,
infiltrat inflamator cu infiltrat limfohistiocitar
limfocite, macrofage si
neutrofile
Patogenie injurie tisulara directa prin HS de tip IV
stimularea eliberarii de
oxigen, anioni superoxizi
aparitie dupa prima expunere da nu
debut dupa expunere minute-ore 24-48 ore
cantitatea de agent necesara mare mica
pentru a declansa reactia
reactii incrucistae cu alti nu da
agenti
Diagnostic Clinica Fotopatch testare
Agenti topici Clinica+fototestare Clinca + fototestare
Agenti sistemici
Reactii fotosensibilizante exogene:

Reactii fototoxice :
- Apare la toti indivizii, fara predispozitie genetica particulara, cu conditia ca agentul
fotosensibilizant sa fie la o concentratie suficienta si razele de lumina la o doza
sufienta.
- Dependenta de doza (fototoxicitate rara pentru ciline in doza antiacneica, comparativ
cu doza antipaludiana)
- Apare de la primele expuneri , intensitatea reactiei va fi aceeasi pentru conditiile de
declansare identice.
- Localizare stricta in zonele expuse sau zonele unde s-a aplicat agentul
fotosensibilizant
- Clinic: eritem, edem, bule, urmata de o pigmentare mai mult sau mai putin durabila
138
[Tastați aici]
- Evolutie rapid favorabila cu pretul unei fotosensibilitati pentru cateva luni

- 2 tipuri de r: 1. Dermatita fototoxica sistemica, aparuta la indivizi cu expunere
sistemica la un ag fotosensibilizant urmata de expunerea la UV, apare in toate reg
expuse la UV si 2. Dermatita fototoxica locala aparuta la indivizi cu expunere toxica
la un ag fotosensibilizant urmata de expunere la UV, apare doar in zonele de aplicare
topica a ag fotosensibilizant
Dermatite fototoxice locale
Fitofotodermatozele apar clasic la indivizii, care dupa o baie in rau, se aseaza pe iarba,expusi la
RUV. Dupa cateva ore apare o reactie eritemato-veziculoasa sau buloasa, deobicei lineara, sau
reproduce desenul ierbii sau frunzelor.
Plante: ţelină, păstârnac, pătrunjel, mărar, frunze de smochin, frunze de ciuboţica-cucului,

de morcov etc. În sucul acestora există substanţe fotoreactive, în general furocumarine (contine
psoralen). Este necesar contactul cu substanţele fotodinamice şi expunerea la soare, dar de cele
mai multe ori intervin şi factori adjuvanţi: umiditatea pielii, microtraumatismele (favorizează
pătrunderea substanţei respective).
La locul de contact, după 12 - 24 ore apare eritem intens, edem şi prurit. În formele grave
întâlnim vezicule, bule, uneori necroză. Desenul, aparent bizar (linii întretăiate), relevă zonele
de contact cu plantele respective. După remisia fenomenelor acute apare hiperpigmentare,
depigmentare sau combinarea acestora (leucomelanodermie).
În cadrul fitofotodermatitelor s-a descris şi dermatita pigmentară de parfum (Berloque
dermatitis), care apare în cursul verii, pe zonele fotoexpuse, la locul de contact cu parfumurile
ce au în compoziţie ulei de bergamote (conţine 5-metoxi-psoralen, reputat fotodinamic ).
Hiperpigmentarea se instalează rapid, practic episodul eritematos fiind rareori surprins.
Cheilita actinică fotodinamică: apare dupa utilizarea rujului de buze ce conţine eozină. Iniţial,
cheilita este exudativa, in timp devine cronica, descuamativa.
Dermatite fototoxice sistemice
Apare la oricine dupa ingerarea unei doze suficiente de medicam fotosensibilizant, urmata de
expunerea la UV.
139
[Tastați aici]
Etiologie: Fotoprodusi toxici, cum ar fi rad liberi de oxigen act pe membr cel si ADN. Spectrul
implicat este UVA.
Medicam care prod dermatita fototoxica sistemica: Doxiciclina, Ac nalidixic (Ab),
Clorpromazina (antipsihotic), amiodarona, furosemid, hidroclorotiazida (antiHTA), psoraleni,
piroxicam (AINS), naproxen (AINS), porfimer (hipoglicemiant)
Apare o arsura solara exagerata dupa o expunere de intensitate care in mod normal nu ar cauza o
arsura solara la individul respectiv. Debuteaza de obicei in cateva ore de la expunere si atinge
max dupa 48h. Simptome: arsura, intepaturi, prurit. lez sunt limitate in zone expuse la lumina.
Foto-onicoliza : decolare unghiala distala : tetracicline, AINS
Pseudo-porfirie – eruptie buloasa si fragilitate cutanata intensa dupa expunerea la UV, dispare
lent dupa oprirea medicamentului: acid nalidixic (Ab), furosemid, tetracicline, amiodarona,
naproxene (AINS)
Discromiile:
- La pacientii care iau Clorpromazina, expunerea la o sursa naturala sau artificiala de
UVA produce o discromie gri-albastra , corespunde formarii unui complex intre
melanina si fotoprodusul de la clorpromazina
- Amiodarona provoaca o coloratie albastra-bruna pe zonele foto-expuse, formarea de
complexe amiodarona-lipoproteine sub efectul luminii
- In argirie, depozitele cutanate de argint intereseaza tot tegumentul – coloratie
albastruie mai intensa pe zonele expuse RUV si lunula unghela.
Fototoxicitatea quinolonelor de a2-a si a 3-a generatie se manifesta prin reactii flictenulare si
durere cutanata care pot persista cateva saptamani ulterior pigmentare persistenta asociata cu
leziuni vitilegoide.
Fotoreactivarea , inital descris cu Methotrexat, a fost raportat si cu : cefazolina (cefalosporina),

gentamicina, piperacilina (Ab), tobramicina, ciprofloxacina, ci cu taxani - eritem intens care
apare la cteva ore dupa injectarea produsului fara expunere la soare, se localizeaza pe zonele
expuse anterior la RUV cu sau fara arsura solara.
140
[Tastați aici]
Investigatii de lab: fototestarea: zone standard pt testare sunt expuse la doze tot mai mari de
UVA (r fototoxice sunt cauzate aproape intotdeauna de UVA) in timp ce pac ia medicam evaluat.
MED UVA va fi mult mai mica decat in cazul indivizilor normali cu acelasi fototip cutanat.
Dupa elim medicam din piele, repetarea foto-testului cu UVA arata marirea MED.
Evolutie: r fototoxice medicam dispar dupa oprirea administrarii medicam cauzal.
Reactii fotoalergice:
- Este nevoie de participarea sistemului imun (reactie de hipersensibilitate intarziata);
ag chimic prezent in teg absoarbe fotoni si form un prod care se va uni cu o prot
solubila si vor genera un Ag impotriva caruia este declansata r de HS de tip IV.
- Este nevoie de o faza initiala de sensibilizare clinic asimptomatica
- Reactie independenta de doza
- Clinic: eczema acuta: se extinde in zonele neexpuse; ploapele sup, zona infranazala si
o arie cutanata ingusta situata intre buza inf si barbie sunt adeseori neafectate
- Dg: testare: pe teg se aplica in 2 zone fotoalergeni, apoi ariile de aplicare sunt
acoperite; dupa 24h una din reg este expusa la UVA, iar cealalta ramane acoperita;
evaluarea r se face dupa 48-96h in ambele zone; aparitia unei r eczematoase in zona
iradiata si absenta acesteia in zona neiradiata confirma fotoalergia la subst testata.
- Subst: sulfonamide, clorpromazina (antipsihotic)
- Persistenta leziunilor mult timp dupa oprirea agentului fotosensibilizant
- Evolutie spre o dermatita actinica cronica
Urticaria solară
 1% dintre urticarii
Clasificare in 6 tipuri in functie de lungimea de unda:
- Tipul I UVB 290-320 nm
- Tipul II UVA 320- 400nm
- Tipul III,IV – 400-500 nm
- Tipul V UVB + lumina vizibila 280-600 nm
- Tipul VI 400 nm
Este o varietate rară de urticarii fizice, întâlnindu-se îndeosebi la femei de 20 – 40 ani.
141
[Tastați aici]
După 1 - 5 minute de la expunerea la lumină apare o erupţie papulo-edematoasă, foarte

pruriginoasă, care dispare rapid la umbră.
Când erupţia este intensă, se acompaniază cu semne generale (cefalee, hipotensiune arterială,
bronhospasm).
Interesează esenţialmente zonele ocazional descoperite. Fotoexpunerea induce o oarecare
toleranţă. Boala revine în fiecare an.
Un anume tip de lgE, indus prin fotoreacţie, ar fi responsabil de degranularea mastocitelor şi
bazofilelor.
Reactii fotosensibilizante endogene: afectiuni metabolice caracterizate prin acumularea la

nivelul tegumentului de produsi fotoactivi.
Porfiria: boli metabolice, majoritatea AD, cu penetranta variabila, avand in comun un deficit in
sinteza unei enzime care intervine in biosinteza hemului. Metabolitii intermediari, profirinele sau
precurosii lor se acumuleaza anormal, responsabile de fototoxicitate.
Porfirii non acute: marcate de fotosensibilitate si fragilitate cutanata
Porfirii acute : prognostic sever cu manifestari neuropsihiatrice, digestive si inconstant cutanate
Afectiuni in metabolismul triptofanului (aa esential)
Eritemul pelagroid
Este considerat formă incompletă de pelagră, manifestările la nivelul pielii fiind similare. Se
asociază adesea cu cheilită uscată, perleş.
Eritemul pelagroid se întâlneşte în următoarele situaţii:
- la denutriţi, prin carenţa aportului în triptofan sau vitamine din grupul B;
- la alcoolici, determinat de enteropatia cu tulburări în absorbţia triptofanului şi de
disfuncţia hepatică cu deficienţe ale sintezei acidului nicotinic din triptofan;
- în cursul sindromului de malabsorbţie;
- după administrarea unor medicamente precum Izoniazidă, Cloramfenicol, Tetraciclină,
Cotrimoxazol. Medicamentele respective intră în competiţie cu vit B6 sau favorizează
142
[Tastați aici]
producerea în exces de compuşi indolici intestinali în detrimentul triptofanului şi implicit

a sintezei de acid nicotinic;
- în cursul unor tumori carcinoide. Deficitul de triptofan, secundar utilizării sale pentru
sinteza exagerată de serotonină, explică apariţia eritemului pelagroid (cu caracter mai
puţin exudativ) îndeosebi în cadrul sindromului carcinoid însoţit de metastaze hepatice.
Dat fiind faptul că alcoolismul cronic este cea mai frecventă cauză a eritemului pelagroid, nu este
exclusă coexistenţa cu sindromul Bureau-Barriere sau acesta să se dezvolte ulterior. Sindromul
Bureau-Barriere interesează membrele inferioare şi este caracterizat prin:
- ulcere plantare, adesea mutilante, cu hiperkeratoză accentuată periulceros;
- tulburări neurologice - dispariţia progresivă a sensibilităţii termice şi dureroase, începând
cu extremităţile distale şi urcând spre gambă. Sensibilitatea tactilă este prezentă, fiind
vorba aşadar, de disociaţie termo-algezică de tip siringomielic;
- leziuni osoase - proces de osteoliză şi resorbţie la nivelul metatarselor şi falangelor;
- leziuni vegetative - tegument violaceu cu temperatură locală scăzută şi hiperhidroză
(picior suculent).
Pelagra
- Niacina = Acid nicotinic/vit. B3/ vit. PP;
- Nicotinamida = niacinamida.
Este o fotodermatoză pluricarenţială, manifestată clinic prin sindrom cutanat, digestiv,
neurologic.
Sindromul cutanat apare la începutul primăverii, de obicei brusc după expunerea la soare.
Întâlnim eritem intens (pseudo-erizipelatos) situat pe părţile descoperite (facies, gât, decolteu,
dosul mâinilor şi picioarelor), însoţit de bule, sufuziuni hemoragice, fisuri.
După 10 - 15 zile, eritemul păleşte, tegumentul se descuamează şi rămâne o suprafaţă
hiperpigmentată. Prin repetare, tegumentul devine uscat, atrofic, pigmentat şi ridat.
Sindromul digestiv cuprinde cheilita, stomatita, glosita atrofică, gastrita cu hipo sau aclorhidrie
şi enterocolita cu diaree rebelă la tratament.
143
[Tastați aici]
Sindromul neurologic se traduce prin polinevrită, iritabilitate, amnezie, confuzie mintală,

demenţă, uneori idei delirante şi tendinţă la sinucidere.
Cât priveşte patogenia pelagrei, este implicată carenţa în vitamina PP, a altor vitamine din grupul
B şi în acizi aminaţi esenţiali, în speţă triptofanul. Trebuie spus că vitamina PP are rol fiziologic
major în procesele de oxido-reducere. Această vitamină are dublă origine:
- alimentară, cu absorbţia în lungul peretelui intestinal;
- sintetizată, pornind de la triptofan, printr-un lanţ metabolic complex.
Această situaţie carenţială conduce la deficienţa coenzimelor care intervin în repararea injuriei
epidermice induse de ultraviolete.
Boala Hartnup
Este o afecţiune ereditară cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin tulburări ale
metabolismului aminoacizilor monocarboxilici.
Bolnavii prezintă incapacitatea de absorbţie, atât la nivelul tubului digestiv cât şi renal, a
triptofanului şi a altor aminoacizi precum serina, alanina, leucina, fenilalanina. Aceşti aminoacizi
vor fi eliminaţi renal, iar triptofanul din tubul digestiv este transformat parţial în indol, substanţă
ce are acţiune fotodinamică. Deficitul în triptofan explică carenţa de acid nicotinic şi, evident,
manifestările de fotosensibilitate.
Manifestările cutanate (erupţii pelagroide) apar în prima copilărie, ulterior instalându-se un
aspect poikilodermic şi semnele neurologice: ataxie cerebeloasă, mai rar întârzierea mintală şi
tulburari psihice.
Pentru diagnostic se face cromatografia acizilor aminaţi urinari.
Deficitul de triptofan se constată şi în blocul enzimatic congenital (triptofan oxidază, kinurenin
hidroxilază, kinureninază) sau câştigat prin nondisponibilitatea unui factor vitaminic ca
riboflavina sau piridoxina. Blocul indus prin izoniazină se situează la acest ultim nivel.
LUCITE IDIOPATICE
- Eruptii pe zonele fotoexpuse
- Mecanism de tip fotoalergic, agentul fotosensibilizant este necunoscut
144
[Tastați aici]
- In afara de urticaria solara cu mecanism imediat, lucitele idiopatice corespund unui

mecanism de hipersensibilitate intarziata dirijata importiv unor neoantigene induse de
UV
Criterii Lucita Lucita Prurigo Dermatita Urticarie Hydroa Eruptie

estivala polimorfa actinic actinica solara Vacciniforme printenara
benigna cronica EBV juvenila
Sex F B,F Feminin Barbat Feminin Masculin Masculin
Varsta 20-35 ani Variabila Copil >50 de ani 20-50 ani Copil Adolescent
Sezon Vara Primavara Tot Tot anul Vara Vara Primavara

anul,vara
Conditii de Intense Scazute Mediu Minima Slab Mediu Mediu
expunere
Aparitie de 12 ore 24-48 ore 24-48 h 24-48 h Minute 24-48h 24-48 h
la
expunere
Leziune Papulovezi Papulovezi Prurigo Papule Zone Vezicula Vezicula
elementara acoperit ombilicata
Expuse vara
Topografie Decolteu Fata Zone expuse Zone ++ Fata Helix
Zone expuse Buza inf expuse
Respecta Extindere Extensie
fata zone Zone
acoperite acoperite
Prurit ++ + ++ ++ Amelior +/- +/-
Evolutie in Regresie Persistenta Stabila Persistenta Recidiv Cicatrici Regresie
timpul Rapida
sezonului
Evolutie pe Recidivanta Recidivanta Ameliorare Permanent Recidiv Recidiva
termen La pubertate Pana la posibila
145
[Tastați aici]
lung pubertate
Tratament Fotoprotectie Fotoprot. Fototerap Ecrane Carotenoizi
externa Ext + Talidomida minerale+ AH1 doze
UVB+ UVA PUVA Pentoxifilina vestim mari
50 + SAU APS PUVA Fototerapie
+ APS SAU AZA Ciclosporina
Sau + ciclosporina CICLO Omalizumab
PUVA/UVB A-
311nm refractara
DERMATITA ACTINICA CRONICA:

- Apare la barbatul peste 50 de ani
- Fotosensibilitate cronica UVB,UVA, lumina vizibila, hipersensibilitate intarziata la
neoantigenele induse de UV
- Se asociaza cu numeroase alergii de contact la vegetale in particular
- Unii considera aceasta afectiune o froma evolutiva a unei fotoalergii de contact, dar
orprirea agentului posibil implicat nu modifica evoluția
- Clinic: eruptie predominanta pe zonele fotoexpuse (fata,gat, dosul mainilor), apare in
perioda insorita – eritem pruriginos care evolueaza spre o necroza lichenifiata si
ingrosara cutanata si accentuarea ridurilor de la nivelul fetei
- Evolutie cronica, persista pe toata perioada anului si se poate exstinde si pe zonele
acoperite.
- In formele severe realizaeaza un tablou de eritrodermie
- Se observa frecvent leucomelanodermie a zonelor fotoexpuse, leziuni purpurice si
modificari ungheale
- HP: pune in discutie un pseudo-limfom : infltrat imfocitar in banda sub-epidermic
separat de epiderm printr-un strat de derm intact. Infiltratul se grupeaza in noduli
perivasculari sau perianexiali. Se evidentiaza anomalii nucleocitoplasmatice, chiar si
mitoze. Aspectul celulelor este arpopiat celulelor mici Sezary .
146
[Tastați aici]
- Explorare fotobiologica: doza eritemla minima scazuta (singura afectiune care da

asemenea modificare), fototest policromatic este pozitiv, test UVA pozitiv,
fotopatch – test pozitiv.
- Tratament :
• fotoprotectie externa : ecran mineral + vestimentar. Fototerapia este indicatia
principala : PUVA + corticoterapie locala dupa sedinta (pentru mentinerea
tolerantei / sistemica 0,5-1mg/kgc). Doza initial este in functie de
fotosensibilitate (trebuie determinata doza fototoxica minimala) – progresia
dozelor trebuie sa se faca prudent 0,25 J/cm2 la fiecare 2 sedinte pana la 3
J/cm2 apoi 0,5 J/cm2 pana la 6 J/cm2 - 3 sedinte /saptamana.
• Azatioprina singurul imunosupresor cu eficacitate dovedita durabila: 2,5
mg/kgc/zi -6 luni, pana la remisiune.
• Ciclosporina doze mici 1,5-2,5 mg/kg permite o remisiune rapida a leziunilor,
dar recidiva este regula la oprirea tratamentului
Erupţia polimorfă la lumină- lucita polimorfa

Definitie: Este o fotodermatoza idiopatica dobandita, frecventa, caracterizata prin aparitia unor
leziuni cu aspecte diferite (eritem, papule, vezicule etc), dupa expunerea la soare, ca urmare a
unei reactii intarziate, anormale si recurente a pielii la lumina.
Epidemiologie:
Poate debuta la orice vârstă, frecvent in decada II-III;
Afecteaza toate rasele, dar mai frecvent la fototipul deschis;
Predominanta usoara feminina;
Incidenţa familială a fost remarcată la 15 - 56% din cazuri;
Terenul atopic este un factor favorizant;
Debuteaza primavara, dupa primele expuneri la soare, la un interval de 12-24 ore, se localizeaza
pe zonele fotoexpuse si persista tot sezonul cald, uneori cu ameliorari peste vara.
147
[Tastați aici]
Patogenie: se pare că este vorba de hipersensibilitate de tip întârziat ca răspuns la un antigen

fotoindus sau un raspuns autoimun la keratinocitele alterate. Rolul declanşator îl au UVB, uneori
şi UVA.
Clinic:
debutează după primele zile însorite de primăvară/vara timpuriu, dupa min -> ore (rar zile) de la
expunerea la soare. Poate sa apara si iarna la altitudine mare (razele reflectate de zapada) si dupa
solar (UV artificiale);
Leziunile afectează tegumentele descoperite (faţă, gat, decolteu, brate, dosul mâinilor, mb
inferioare), simetric.
In general eruptia e polimorfa, dar predomina o forma clinica:
formă cu Ieziuni papuloase mici pseudo-licheniene - rosii/de culoarea pielii, grupate, cu
tendinta la confluare in placi, e cea mai frecventa forma, cu localizare pe fata de extensie a
bratelor si retroauricular;
formă papulo-veziculoasă de tip prurigo; localizate pe decolteu, cu respectarea obrazului, se
asociaza cu lichenificari, escoriatii, scuame, unele leziuni persista partial si in sezonul rece;
formă de tip eritem polimorf, in cazului eritemului circinat
formă cu plăci mari, unele cu aspect pseudo-urticarian, altele mai infiltrate şi cu aspect pseudo
lupus, localizate la nivelul obrazului, mai rar partea de extensie a bratelor, antebratelor, mainilor.
Erupţia este pruriginoasă şi parestezică.
Evolutie si prognostic: Dacă pacientul nu se mai expune la soare, se obţine vindecarea fără
cicatrici, în 2 - 3 săptămâni. Dacă expunerile continuă, erupţia sporeste in cursul verii. De
asemenea s-au descris cazuri cand eruptia are tendinta sa diminueze/inceteze pe masura ce
expunerea continua (calire). Evoluţia: pe termen lung este marcată de recidive, timp de mai
mulţi ani. Frecvent, tendinţa este spre agravare odată cu trecerea timpului. Numai în 20% din
cazuri evoluţia este favorabilă.
Diagnostic:
Investigaţiile imunologice:
ANA, Ac anti-SSA şi anti-SSB sunt necesare pentru diferenţierea de un lupus eritematos
148
[Tastați aici]
porfirinele urinare, scaun, sange pt a exclude o porfirie eritropoietica.

fototestul localizat (tehnica Epstein). El constă în iradierea zilnică pe o zonă protejată (spate),
timp de 3-14 zile, cu doză de 3 - 5 ori DEM (doza eritematogenă minimă). Se obţin leziuni
izomorfe clinic şi histopatologic;
foto-patch negativ - permite diferenţierea de dermatita fotoalergica si DAC la alergeni inhalatori;
examen HP: - Histopatologic: in functie de tabloul clinic pe care il imbraca. Caracteristic:
Degenerescenta hidropica a stratului bazal, dar fara atrofie epidermica si dopuri cornoase ca in
lupus. Infiltrat inflamator limfocitar perivascular, uneori poate contine si neutrofile si eozinofile;
IFD negativa, uneori doar aceasta o poate deosebi de lupus.
Diagnostic pozitiv: :
diagnostic pozitiv al EPL se bazeaza pe istoricul + aspectul clinic + absenta ANA, Ro, La si
porfirine N;
caracteristicile HP confirma diagnosticul, IFD negativ.
Diagnostic diferential: LE subacut/LE tumidus, Urticaria solara, Porfiria eritropoietica, DS, DA,
EP, Dermatita actinica cronica, dermatita de contact la alergeni inhalatori.
Tratament:
Forme usoare:
pot raspunde la mijloace de fotoprotectie mecanica si chimica:
evitarea soarelui/ expunere graduala la soare (desensibilizare);
folosirea de haine fotoprotective (palarii, sepci);
aplicarea regulata de creme fotoprotectoare SPF 50+.
Forme moderat-severe:
pe langa masurile de fotoprotectie, inclusiv sistemice: betacaroten Phenoro-previne eritemul in
65% cu 15 zile inainte de expunerea la soare, vitPP efect preventiv cu 15 zile inainte, 2-3 g/zi.
fototerapie UVB 311nm/PUVA- 3x/sapt, profilactic, inainte cu cateva saptamani de inceperea
sezonului calduros (primavara).
149
[Tastați aici]
CS local cu potenta mare sau CS sistemici (Prednison 1mg/kgc/zi, 7-10 zile) pentru a scadea
fotoexacerbarea.
AH pt a scadea pruritul
Antimalarice de sinteza: Plaquenil (HQC)=200mg/zi-doze mici, antichemotactic pe neutrofile si
eozinofile, necesare primavara timpuriu pana la jumatatea verii.
Forme grave:
AZA 50 mg/zi pana la de 3x/sapt, 3 luni.
Thalidomida – imunomodulator.
Erupţia benignă solară de vară
Interesează esenţialmente femeile (86% din cazuri) de 20 - 30 ani. Clasic, este cunoscută ca
"alergie solară de vacanţă". La 2 -3 zile de la expunerea intensă la soarele de vară, apare o
erupţie pruriginoasă ce prinde decolteul, antebraţele, dosul picioarelor, gambele şi, foarte
curios, respectă faţa.
Clinic: aspectul semiologic este constituit din mici papule eritematoase cu diametrul de câţiva
milimetri sau papulo-vezicule tip prurigo.
Ca forme atipice putem întâlni şi papule mari, plăci pseudo-urticariene sau leziuni
eczematiforme. Intensitatea erupţiei descreşte cu fiecare expunere la soare şi apare o toleranţă
progresivă la lumina solară.
În anii următori, dispare după câteva episoade.
DEM-ul este normal, foto-epidermotestul negativ, iar leziunile pot fi reproduse prin expunerea
totală a corpului într-un laborator de fototerapie.
Erupţia juvenilă de primăvară
Pentru a fi declanşată necesită frig şi soare. Are preponderenţă masculină. Erupţia este
pruriginoasa si constituita din papulo-vezicule pe un fond eritematos. Localizarea de elecţie o
reprezintă marginea paviloanelor auriculare, mai rar întâlnindu-se pe dosul mâinilor, unde
150
[Tastați aici]
aspectul poate fi de eritem polimorf. Leziunile se vindecă în 10- 15 zile. Recidivează în

primăverile următoare, timp de mai mulţi ani.
Prurigo actinic
Factorul declanşator îl reprezintă UVB, mai rar UVA sau radiaţiile luminoase.
Interesează mai ales copiii.
Unii îl consideră o formă de erupţie polimorfă la lumină, dar leziunile papulo-veziculoase pot
atinge, cu intensitate mai mică, şi tegumentul acoperit.
Clinic:
Cele mai afectate sunt faţa (nasul, obrajii) şi dosul mâinilor.
Prurigo-ul actinic, descris de autorii Sud şi Centro-Americani se apropie de forma ereditară a
lucitei polimorfe observată la indienii americani. Afecţiunea, adesea familială, debutează în
copilărie şi survine îndeosebi la fete (80% din cazuri). Erupţia este papuloasă, pruriginoasă,
uneori ajungându-se la lichenificare. Tabloul clinic mai cuprinde conjunctivita, cheilita cronică şi
alopecie la nivelul sprâncenelor. Thalidomida are efect remarcabil în aceste cazuri, dar efectele
sale secundare îi limitează utlilizarea.
Hidroa vacciniformă
Boala a fost descrisă de Bazin în 1862.
Debutează în copilărie (4 - 6 ani), la câteva ore de la expunerea intensă la soare.
Leziunile sunt vezicule ombilicate, iar vindecarea se produce cu cicatrici varioliforme. Atinge
pomeţii, nasul, pavilioanele auriculare, dosul mâinilor, antebraţele. Pot să apară leziuni pe buze
şi la nivelul conjunctivelor. Erupţia recidivează anual. În timp asistăm la ameliorarea bolii, până
la dispariţia ei în perioada de adolescenţă. Aspectul clinic este uşor confundat cu porfiria
eritropoietică congenitală (boala Gunther).
Erupţia este reprodusă prin fototest iterativ UVA, în doză mare. Pentru menţinerea diagnosticului
nu trebuie să avem tulburări ale metabolismului porfirinelor. Anticorpii antinucleari sunt absenţi.
Imunofluorescenţa directă este negativă, iar examenul histopatologic evidenţiază vezicule
intraepidermice.
151
[Tastați aici]
În anumite cazuri explorările au evidenţiat tulburări ale metabolismului triptofanului şi

scăderea semnificativă a acidului urocanic la nivelul tegumentului. Acidul urocanic este
conţinut în stratul comos al epidermului şi acţionează, se pare, ca agent fotoprotector.
Hidroa vacciniformă trebuie diferenţială de: lupus eritematos bulos, dermatita herpetiformă,
dermatita atopică fotoagravată, porfiriile copilului, prurigo actinic, lucita polimorfă, dar şi de
limfoproliferarea angiocentrică cutanată, afecţiune în care sunt prezente leziuni papulo -
veziculoase necrotice urmate de cicatrici varioliforme.
Ca tratament, se recomandă creme fotoprotectoare, carotenoizi, thalidomida (50- 100 mg 1 zi la
copil; 100- 200 mg 1 zi la adult).
FOTOPROTECTIE SI TRATAMENTUL FOTODERMATOZELOR

Fotoprotectie externa
- Vestimentara: palarii, hainele de culoare inchisa protejeaza de doua ori mai mult
decat cele deschise
- Clasificarea filtrelor antisolare:
Pe plan chimic: doua tipuri de fotoprotectori:
1. Filtre chimice, organice, care absorb anumite lungimi de unda, prin intermediul unui
ciclu benzenic prezent in structura : Para Amino Benzoic Acid si esteri de PABA,
benzofenone, cinamati, salicilati, antranilate, benziliden camphre, dibenzoilmetan .
Benzofenona si dibenzoil metan absorb UVB si UVA
2. Agenti minerali care reflecta si difracta razele indiferent de lungimea de unda. (dioxide
de titan, oxid de zinc). Ele se asociaza deobicei cu filtrele organice pentru a acoperii o
protectie peste 370 nm si in spectrul vizibil
Pe plan galenic: sunt introduse diferite ingrediente pentru rezistenta la apa, la transpiratie,
Coeficientul de protectie
Durata de protectie: depinde de fotostabilitatea filtrului
Fotorprotectia interna
- Antipaludiene de sinteza: sulfat de cloroquina 300 mg/zi ; hidroxicloroquina 400-600
mg/zi- prescris cu 10-15 zile inainte de expunerea la RUV si pe peracursul expunerii.
152
[Tastați aici]
Contraindicat la gravide si la pacientii cu psoriazis (agravare). Efectele secundare

apare in caz de prescriere pe termen lung: pigmentari cutanate, prob digestive,
agranulocitoza. Complicatii oculare : depozite corneene reversibile sau retinopatie
ireversibila : examen anual electroretinograma si electro-oculograma
- Carotenoizii: fotoprotectori naturali, ai regnului vegetal sunt inhibitori ai fotooxidarii
oxigenului. Impiedica formarea de radicali liberi.
Betacaroten, precursor al viraminei A, 30 mg/10 kg, in timpul meselor (liposolubil).
Doza totala limita 15 g
Efecte secundare indezirabile : colorare cutanata si oculara. Asocierea cu
Antipaludiene este contraindicata, cumul risc ocular.
- Nicotinamida sau vitamina PP : 6 x500 mg/zi 15 zile inainte de expunerea la RUV si
pe perioada expunerii
- Acidul paraaminobenzoic 2-3 g/zi 15 zile inainte de expunere si pe timpul expunerii
- Talidomida utilizata in prurigo actinic: risc teratogen si complicatii neurologice
periferice
- Pentoxifilina pe termen lung a permis ameliorarea prurigo-ului actinic
- Azatioprina 1-2,5 mg/kgc /j in functie de activitatea tioputine-metil-transferaza :
supraveghere hematologica saptamanala apoi bilunara in dermatita actinica cronica
- Ciclosporina A 3-4 mg/kgc utilizata in lucite estivale refractare – debut cu o
saptamana inainte de expunere
- Fototerapia – amplificarea apararii naturale : pigmentare si grosime cutanata, efect
imunosupresor
PIELEA SI FRIGUL
Tegumentul este interfata cu mediul exterior care asigura homeostazia in cazul variatiilor de
temperatura.Reglarea termica corporala se face in hipotalamusul posterior: in cazul expunerii la
frig, hipotalamusul este stimulat, declansand o vasoconstrictie arteriolara periferica cutanata,
care orienteaza fluxul sangvin spre sitemul venos profund, ulterior apare vasodilatatie pentru a
proteja pielea de necroza.
Raspunsul cutanat la frig comporta 3 faze:
153
[Tastați aici]
- VC masiva – scaderea brutala a temperaturii cutanate

- VD lenta cu cresterea temperaturii cutanate
- Daca se prelungeste expunerea la frig, scaderea temperaturii cutanate
Dermatoze la frig :
1. Reactii normale la frig
2. Reactii normale la frig extrem
- Degeratura
- Picior de imersie
3. Reactii anormale la frig
- Pernioza
- Acrocianoza
- Eritrocianoza
- Livedo reticular
- Fenomen Raynaud
- Urticarie la frig
- Lucita hivernala benigna
- Paniculita la frig
- Sclerem neonatal si citosteatonecroza nou-nascutului
4. Perturbari biologice
- Crioglobuline
- Criofibrinogen
- Aglutinine la rece
- Hemolizine
1.REACTII NORMALE LA FRIG
- Xeroza zonelor convexe fata sau de maini cu fisuri (eczema craquele a obrajilor sau
cheilita fisurara) + prurit discret, rozacee, keratoza pilara
2.REACTII NORMALE LA FRIG EXTREM
Evenimentele histologice care se succed dupa o degeratura sau expunere la frig fara degeratura
sunt :
154
[Tastați aici]
- VC arteriala si arteriolara
- VD excesiva venulara si capilara
- Staza sangvina
- Dezvoltarea de sunturi arterio-venoase
- Necroza vasculara segmentara
- Tromboza masiva.
La nivel celular , reincalzirea lenta, duce la formarea de cristale de gheata extracelulare
provocand o deschidratare celulara prin cresterea presiunii osmotice. Odata cu incalzirea,
decogelarea cristalelor favorizeaza reintrarea apei la nivel intracelular cu aparitia unui edem
intracelular. Celulele endoteliale afectate, permit fuga fluidelor in spatiile interstitiale. Gradul
de afectare celulara nu depinde doar de temperatura minima atinsa ci si de rapididtatea cu care se
instleaza hipotermia. In timpul unei raceli rapide (crioterapie de exemplu) se formeaza cristale si
intracelular cu formarea de produsi de degradare celulara.
Lichidul bulelor consecutive degeraturilor este bogat in prostaglandine care contribuie la VC, la
agregarea plachetara, adeziunea leucocitara si afectarea tisulara. Fiecare celula prezinta prorpia
sa susceptibilitate la frig, astfel ca melanocitele sunt foarte sensibile (fapt dovedit de
hipopigmentarile post crioterapie), axonii celulelor nervoase sensibili la frig, osul si cartilajul
sunt rezistente.
Degeraturile: apar ca urmare a unei expuneri prelungite la o tempreratura sub 0 grade cu

congelarea secundara a tesuturilor. Se localizeaza preferential la nivelul extremitatilor (degete,
nas, urechi). Inital apare un eritem violaceu si o senzatie dureroasa urmata de anestezie, zona
afectata devenind de culoare alba si rece. La 1-2 zile dupa incalzire, se formeaza bule largi, apoi
in 5-10 zile o escara.Alterarile vasculare si a nervilor simpatici sunt responsabile de sechele
durabile : parestezii, hiperhidroza, hipersensibilitate la frig si ischemie tisulara.
Factori favorizanti extrinseci : vant, umiditate, altitudine, haine stranse pe corp, imobilitate,
contact cu metal rece si aplicarea de emoliente pe fata si urechi si intrinseci : varste extreme,
tabagism, alcoolism, boli vasculare periferice, neuropatie, boala Raynaud, afectiuni psihiatrice.
Severitatea leziunilor depinde mai mult de durata expunerii decat de temperatura absoluta.
HP: edem dermic, tromboza vasculara, afectare fibre nervoase.
155
[Tastați aici]
Tratament : Preventie primara: protectie vestimentara adaptata: aplicarea de emoliente

pe fata este un factor de risc pentru degeratura.
- Reincalzirea zonelor afectate se face prin bai calde 37-39 grde + antiseptic 20-60
minute pana cand tegumentul se recoloreaza.
- AINS sau antalgic de palier III
Daca pielea este normala dupa incalzire sau daca decolorarea nu depastete falanga distala :
prognosticul este bun
Daca decolorarea, dupa reincalzire, depaseste falanga distala : prognostic prost :
spitalizare
- Se recomanda administrarea de aspirina in doza antiagreganta si de ibuprofen 800 mg
pentru a bloca productia de prostaglandine si de tromboxani – 8 zile
- Tratament local, hidratare si tratament antialgic adaptat.
- Antibioterapie probabilista poate fi discutata
- Se verifica Statusul antitetanic
- Realizarea unei scintigrafii osoase in primele zile , aduce elemente de prognostic si
ghideaza tratamentul. RMN este, de asemenea, o alternativa buna, pentru obiectivarea
necrozei tisulare si pentru ghidarea chirurgiei.
- Obiectivul este functional si conservator
- Utilizarea heparinei cu greutate moleculara mica si ilomedinei/iloprost (0,5 ng/kg/min
– maxim 2 ng/kg/min – 6ore/zi – 5 zile) in stadiile 3-4 asociata unei trombolize prin
activator al plasminogeului recombinat (stadiu 4): diminuează riscul de amputatie.
Leziunile care apar la temperaturi reci non congelante - expunere prelungita la temperaturi peste
0 grade:
- Piciorul de transee se contituie in 3 faze:
1. eritem initial, edem si tensiune
2. La 24 ore : parestezii, cresterea edemului, bule
3. Gangrena in absenta tratamentului
- Piciorul de imersie (severitate mai red, recuperabilitate mai rapida)
156
[Tastați aici]
3.REACTII ANORMALE LA FRIG
 Pernioza
– leziuni inflamatorii localizate provocate de expunerea continua la frig, superior
punctului de congelare
- Clinic : afecteaza simetric extremitatile (degetele, talon, gambe, nas, urechi): debutul
este acut si se prezinta sub forma unor leziuni maculo-papuloase, eritematoase,
edematoase de dimensiuni variabile. Leziunile se infiltreaza in cateva ore si realizeaza
un aspect de tumefactii violacee netede, care evolueaza in cazurile grave catre
ulceratie. Leziunile sunt frecvent dureroae,pruriginoase sau asimptomatice. Dispare in
2-3 saptamani, dar recidiveaza iarna urmatoare.
- Complicatii: suprainfectie, fisurare,ulceratie
- Factori favorizanti :
• Teren familial
• Profesie
• Umiditate
• Anorexie mentala
• Denutritie
• Lupus eritematos
• Sindrom de anticorpi antifosfolipidic
• Leucemie mielomonocitara cronica
• 80 % din cazuri la indivizii cu sensibilitate la frig cu fenomen RAYNAUD +/-
acrocianoza.
- HP: edem derm papilar, infiltrat limfocitar perivascular,perisudoral, spongioza,

necroza keratinocitara – epiderm, microtromboze vasculare. Dermita de interfata
vacuolizanta este in fav dg de lupus – pernio
- Dg dif:
157
[Tastați aici]
• perniozele se pot asocia cu conectivitele: lupus eritematos : chillblain : semiologie

similara (criterii clinice si paracliice care orienteaza spre chillblain /lupus-pernio :
sex feminin, cronicitatea leziunilor in afara sezonului rece, lupus discoide,
anomalii imunologie : ANA, complement scazut......). 20 % din pacientii cu
lupus-engelures dezvolta un LES – supraveghere clinicobiologica
• lupus-pernio dupa tratament cu anti TNF alfa
• lupus pernio-sarcoidozic
• boala Buerger (trombangeita obliteranta)
• emboli de colesterol dupa 50 de ani, teren polivascular
• perniozele pot complica o hemopatie : leucemie mielomonocitara cronica, un
sindrom mieloproliferativ sau o criza blastica a unei leucemii mieloide cronice
• paniculite a frigore : suprafata externe coapse, apare ca urmare a unor activitati
sportive iarna
• La copii mici , perniozele apar in cadrul sindromului Aicardi - Goutieres
Tratament
Preventie:sevraj tabagic, protectie vestimentara, lupta contra umiditatii
Inhibitori calcici: nifedipina 10 mg x3/zi (efecte adverse: cefalee, bufee
vasomotorii, edeme gambiere)
Cure UVB la debutul iernii
‒ alte tratamente:
• nicotinamida
• vasodilatatoare
• tonice vasculare
• antiinflamatoare
‒ topic:
• acid nicotinic (vitB3, vasodil)
• nitroglicerina
• ihtiol
• bai calde
158
[Tastați aici]
• masaje
• fizioterapie
• UVB eritematogenica- fototerapie
Evolutie favorabila in 1-3 saptamani
 Acrocianoza
Coloratie rosie violacee a extremitatilor si cateodata a fetei si picioarelor, permanenta si indolora,
accentuata de frig sau de modificarea tranzitorie de temperatura vara.
Apar in context familial, afectand in pricipal femeile tinere, frecvent slabe/anorexice
Acrocianoza este idiopatica sau secundara: se recomanda efectuarea unui bilant biologic pentru a
elimina o patologie generala subiacenta (sclerodermie, LES, crioglobulinemie, SAFL, boala
aglutininelor la rece, sindrom mieloproliferativ) sau o anomalie locala in caz de afectare
unilaterala (angiodisplazie, algodistrofie). Aparitia acrocianozei la varsta adulta impune cautarea
unei etiologii secundare, inluzand si medicamentele (gemcitabina, cisplatina, metoclopramid,
fluoxetin (antidepresiv)).
Cauze de acrocianoza secundara:

- Iatrogene, etilism, toxicomanie
- Autoimune : sclerodermie, LES, crioglobulinemie, SAFL, boala aglutininelor la rece,
- Tumorale, sdr mieloproliferativ
- Neurologice
- Psihiatrice : schizofrenie...
Clinic : afectarea mainilor, gleznelor si picioarelor : se prezinta sub forma unui eritem violaceu,
persistent si indolor care dispare la vitropresiune, se acompaniaza frecvent de hiperhidroza,
keratoza pilara si infiltrarea extremitatilor. In cazul expunerii la frig culoare devine rosu aprins.
Evolutia este cronica, cu exacerbarea pe timpul ierni.
Exista o predispozitie la pernioza
Nu exista tulburari trofice sau ulceratie.
Pulsul este prezent
159
[Tastați aici]
Fiziopatologie: exista un vasospasm cronic al arteriolelor sau venulelor mici cutanate, cu o

dilatatie secundara a capilarelor si a plexului venos subpapilar (cianoza si staza,) circulatia
sanguina fiind redistribuita in acest plex venos subpapilar
HP: numar crescut de anastomoza, cu staza sangvina si anevrisme de anse capilare. Fluxul
sangvin este redistribuit la nivelul plexului subpapilar cu cresterea adeziunii plachetare.
Dg diferential:
- Eritem palmar tranzitor in ciroza si reumatismul copiilor
- Eritem palmar familial, stabil la frig – displazie anse capilare
- Sindrom Raynaud – faza sincopala si episoade paroxistice.
- Boala obstructiva arteriala – puls diminuat.
Tratament: preventie prin vestimentatie adecvata

In caz de jena functionala psihica sau profesionala : tratamente vasoactive : inhibitori
calcici : nifedipina 10 mgx3/zi , alfablocantele : prazosine 1mgx2/z
 Eritrocianoza : reprezinta o colorare cianotica care apare in zonele bogate in grasime

sub-cutanata, coapsele, fesele la adolescenti si femeile de varsta medie. Agravata de frig,
apare iarna.
Clinic: pe un fond violoceau, apare, odata cu expunerea la frig, eritem violaceu folicular,
punctat asociat cu keratoza pilara si telangiectazii. La femeile cu eritrocianoza grava, pot
aparea noduli de tip pernioza. Frecvent afectiunea se atenueaza odata cu trecerea timpului.
Dg dif:
- Hipodermite cronice
- Sarcoidoza
- Micobacterioza
- Borelioza cutanata eritrocianotica
Tratament: portectie vestimentara, inhibitori calcici.
 Livedo reticulat – eritem violaceu, care deseneaza o retea cu ochiuri corespunzand unei
vasodilatatii a retelei venoase capilare secundara unei diminuari in vascularizatia
160
[Tastați aici]
arteriolara. Aceasta anomalie arteriolara este secundara diferitelor mecanisme:

modificarea tonusului vascular, hipervascozitate sangvina, tromboza sau embolie
arteriolara, arteriopatie degenerativa sau inflamatorie.
Distingem doua tipuri de livedo :
- livedo reticulat : retea in ochiuri fine si regulate : declansata sau agravat de frig,
ortostatism, indolor, non infiltrat, dispare la reincalzire, vitropresiune, sau ridicarea
membrelor. Echivalent la copil este cutis marmorata sau livedo fiziologic al nou-
nascutului. Livedo reticulat, de cele mai multe ori este primitiv, dar trebuie excluse
cauzelele de livedo reticulat secundar asociate cu patologii sistemice.
- Livedo ramificat (racemosa) se caracterizeaza prin ochiuri mari, neregulate,deschise,
asimetrice, este frecvent secundar.
Cauze de livedo patologice :

Asociate une etiologii sistemice
• Anomalie vasomotoare: factori vasoactivi (carcinoid, feocromocitom); debit circulator
scazut (insuficienta cardiaca, endotoxine), paralizie
1. Emboli (livedo ramificat)
• Emboli de colesterol (barbati 50 de ani cu factori de risc CV: diabet, hiperlipidemie,
fumator, boala arteriala periferica); Cauze: cateterizare arteriala sau coronariana,
tratament anticoagulant sau fibrinolitic. Clinic: febra, scadere in greutate, mialgie, debut
acut hipertensiune, confunzie; afectare multisistemica (renala, cerebrala, GI, pancreatica)
se asociaza cu eozinofilie in 15-80 % din cazuri
• Mixom auricular; Complex Carney: Sindromul LAMB (lentigine, mixoame atriale, nevi
albastrii), Sindromul NAME (nevi, mixom atrial, neurofibroame, efelide)
• Embolii maligne -Limfoame angiotrope Cancere digestive (pancreas)
• Embolii gazoase
• Embolii infectioase
2. Tromboze (Livedo ramificat)
• Anticorpi anti fosfolipidici
• Anomalii de coagulare
3. Arteriopatie
161
[Tastați aici]
• Arteroscleroza Moya – Moya (boala rara ce se caract prin ingustarea a carotide int sau
cele ale trigonului Willis)
• Syndrom Sneddon: livedo ramificat cu accidente vasculare cerebrale
• Periarterita nodoasa si alte vasculite
• Deficit de adenozin deaminaza 2
• Vasculita livedoida (vasculita hialinizanta segmentara)
4. Depunere de cristale: oxalurie, homocisteinurie
5. Hipervascozitate
• Sindroame mieloproliferative (trombocitoze, poliglobulii)
• Crioglobulinemii
Asociate unui medicament
• Amantadina (vasoconstrictie arteriorala secundara eliberarii de catecolamine)
• Quinina- quinidina, betablocante
• Injectii intraarteriale: dermita livedoida Nicolau
Idiopatice
HP – utila in livedo racemosa pentru a arata etiologia, biopsie din dermul reticular si tesutul subcutanat:
 Resturi de colesterol – aterotrombotic;

 Calcificari vase/interstitiu – calcifilaxie;
 Obstructie arteriolara non-inflamatorie – sindrom Sneddon;
 Depozite de fibrina – vasculopatia livedoida;
 Necroza fibrinoida – PAN.
TRATAMENT:
1. In formele secundare tratamentul este identic cu cel al afectiunilor asociate:

2. Forme idiopatice:
 evitarea expunerii la frig;
 nu se trateaza decat atunci cand ia aspect grav;
 vasodilatatoare PEV- DEXTRAN (GLUCOZA 50%, NaCl);
162
[Tastați aici]
 flebotonice (detralex, vessel due);

 aplicatii locale cu tonice venoase.
EVOLUTIE:
 LR idiopatic – prognostic bun, problema de ordin cosmetic;

 LR racemosa – este mai grav, evolutia este cea a afectiunii de baza.
 FENOMENUL RAYNAUD
Epidemiologide: afecteaza 10% din populatie cu un raport femei:barbati de 4:1.
• Frecvent la femeia intre 15 – 40 de ani, 85% dintre fenomenele Raynaud sunt primitive si
15 % sunt secundare
• Afectiune vasomotorie ischemica, paroxistica si reversibila a extremitatilor
• Declansat de frig, emotie, umiditate
• Fenomen Raynaud primitiv, idiopatic = Boala Raynaud / fenomen Raynaud secundar,
semn al unei afectiuni locale sau sistemice.
Patogenie: fenomenul Raynaud reprezintă episoade cronice de vasospasm si ischemie la nivelul

degetelor, provocate de expunerea la frig sau stres emoțional.
• principalele mecanisme care produc vasospasm si contribuie la apariția fenomenului
Raynaud sunt:
o defecte locale ale vaselor de sânge de la nivelul degetelor rezultând o reactivitate
vasculara anormala sau un flux sanguin redus;
o producție locala crescuta de vasoconstrictoare sau redusa de vasodilatatoare ;
o hiperreactivitate a sistemului nervos simpatic;
o proprietăți anormale sanguine care compromit perfuzia distala
CRITRII DIAGNOSTICE BOALA RAYNAUD
• Femeie tanara cu antecedente familiale
• Evolutie paroxistica de cel putin 2 ani
• Declansat de emotii si frig
• Afectare bilaterala si simetrica
163
[Tastați aici]
• Absenta modificarilor trofice

• Puls prezent
• Capilaroscopie normala
• Absenta autoimunitatii
• Excluderea altor cauze : traumatice, medicamentoase, toxice
Clinica: diagnosticul fenomenului Raynaud este pur clinic. Se deruleaza clasic in 3 faze.
a. Vasospasm : faza sincopala – ALBA, OBLIGATORIE, debut brutal cu paloare
bilaterala a degetelor, reci si insensibile
b. Venostaza : faza asfixica – ALBASTRA, cianoza dureroasa
c. Hiperemica reactionala – ROSIE
Exista forme incomplete (faza sincopala sau faza asfixica izolata), sa a minima (senzatia de deget
mort). Se diferentiaza de acrocianoza prin caracteru; paroxistic.
Diagnosticul de boala Raynaud se pune dupa un bilant clinic, biologic, radiologic si
capilaroscopic normal. Supravegerea trebuie axata in prinicipal de depistarea unei colagenoze la
debut , de exemplue sclerodermie, care se poate demasca la cativa ani mai tarziu. Aparitia unor
tulburari trofice de tip ulcer pulpare, sau gangrene, distrofii ungheale, osteoporoza, asimetria
afectarii, varsta de debut tardiva sau afectarea altor teritorii (nas, urechi, menton) orienteaza spre
un fenomen Raynaud secundar.
Bilant paraclinic:
• Capilaroscopie periungheala
• HLG
• Protidograma
• FR
• ANA, Ac anti centromer, anti SCL-70
• Crioglobulinemie
• Aglutinine la rece
• Radiografie torace, radiografie maini.
164
[Tastați aici]
Cauze fenomen Raynaud

Colagenoze 50%
• Sclerodermie sistemica
• Conectivita mixta
• LES
• Dermatomiozita
• Sindrom Goujerot- Sjogren
• PAR
Cauze iatrogene • Betablocante
• Chimioterapie- bleomicina, vinblastina, cisplatin
• Ciclosporina
• Clonidina, bromcriptina
• Interferon alfa
• Arsenic
• amfetamine
Cauze profesionale • Intoxicatie metale grele : clorura de vinil
• Microtraumatisme, dactilografie, pianisti, boala vibratiilor
Cauze neurogenice sau arteriale • Tromboangeita obliteranta Buerger
• Sindrom canal carpian
• Sindrom algoneurodistrofic
• fibrodisplazie
Cauze endocrine • Hipotiroidism
• Acromegalie
Diverse • Crioproteine, poliglobulie, macroglobinemie
• Neoplazice: tumori solide, mielom
• Fibromialgie
• Sindrom Aicardi-Gouthieres (boala genetica rara care
afecteaza creierul, MO si pielea)
• POEMS (polineuropatia progresiva, organomegalie, afect
endocrine, gamapatie monoclonala si afect ale pielii)
165
[Tastați aici]
Tratament :
Tratament simptomatic
Masuri generale : oprirea fumatului, protectie vestimentara a extremitatilor , protectie
vis-a -vis de traumatismele locale, contraindicatie la betablocante, vasoconstrictoare
nazale, derivati de ergot (derivati dintr-un grup de fungi, b Parkinson)
Contraceptia estroprogestativa nu este contraindicata.
• Inhibitori calcici: Nifedipina 10 mgx3/zi, in absenta BAV

• Alfa1 blocant – prazosine
• Nitroglicerina pomada in 50 % vaselina
• Prostaglandine parenteral : ilomedina/iloprost – forme severe
• Antagonisti receptori endotelina : Bosentan 125 mgx2/zi la pacientii cu sclerodermie
• Inhibitori de fosfodiesteraza : sildenafil
• Inhibtori de recaptare ai serotoninei : fluoxetina 20 mg/zi
• ARA II : losartan 50 mg/zi
 Urticaria la frig – forma de urticarie fizica, se manifesta prin aparitia de urticarie/

angioedem dupa expunerea la frig sub diferite forme: vant, bai reci, bauturi reci, scaderea
temperaturii. Este cea mai frecventa forma de urticarie fizica – 15 %
Clinic: eritem -edem-prurit, afecteaza zonele expuse la frig. Aceste manifestari dispari in 2-3
ore dupa indepartarea agentului fizic responsabil.
Afecteaza tipic : mainile, antebratele, fata, dar leziunile pot aparea oriunde pe corp sub forma de
placi eritematoedematoase si pruriginoase.
Angiodem cu edem de buze,limba, dispnee, poate surveni simultan cu urticaria sau izolat in
cazul ingestiei de lichide reci. Se pot acompania de manifestari digestive: dureri abdominale,
diaree, varsaturi, ulcere duodenale, manifestari SNC : cefalee, vertij, dezorietare. Au fost
descrise cazuri de anafilaxie la pacientii care practica sporturi acvatice.
166
[Tastați aici]
Test diagnostic : testul cubului de gheata permite diagnosticul. Se efectueaza prin aplicarea
pe fata anterioara a antebratului, a unui cub de gheata timp de 15-20 de minute. Rezultatul este
pozitiv daca apre o placa urticariana. Acest test poate fi negativ in caz d eurticarie la frig
familiala sau in caz de forme atipice.
Testul de imersie permite depistarea temperaturii la care se declanseaza urticaria si constituie un
element prognostic.
Fiziopatologie: Ramane obsurca chiar daca rolul de degranulare maatocitara a fost demonstrat.
Se pare ca inervatia cutanata joaca un rol important, deoarece urticarii la frig localizate au fost
raportate cu un raspuns diferit in functie de localizarea testelor efectuate. Au fost pusi in
evidenta anticorpi de tip Ig M sau IgG anti IgE , PAF (platelet activating factor), neutrophil
chemotactic factor, eosinophil chemotactic factor, PF4, leucotriene E4, dar fara caracter
specific.
Clasificare:
• Urticarie la frig primara sau idiopatica: 72-96% din urticariile la frig sunt idiopatice.
Predispozitie indiferent de sex, varsta de debut intre 18-25 de ani. Disparitia sensibilitatii
la frig dispare de-a lungul anilor
• Urticarie la frig secundara:
o Crioglobulinele 0,5 % din urticariile la frig, F:B 3:1, varsta medie 50 de ani
o Aglutinine la rece, criofibrinogen, hemolizine la rece
o Etiologii infectioase (mononucleoza, sifilis, rubeola, varicela, infectia cu
virusul respirator sincitial, micolpasma, pneumococ, hepatite virale, infectii
dentare, urinare, genitale)
o Medicamente : penicilina, griseofulvina, contraceptive orale
o Macroglobulinemie, tiroidita auto-imuna, hipotiroidie.
• Urticaria la frig atipica: Forme polimorfe; Test negativ la testul cubului de gheata.
Reprezinta 16-20 % din formele de urticarie la frig non-familiale. O etiologie este rar
gasita. In acest cadru sunt descrise :
o Urticaria la frig sistemica (generalizata sau localizata)
167
[Tastați aici]
o Dermografismul la frig
o Urticaria colinergica indusa de frig (urticarie generalizata in timpul unui exercitiu
fizic in frig, testul cubului de gheata negativ)
o Urticaria intarziata la frig (testul cubului d egheata pozitiv la 12-48 de ore)
o Urticaria localizata la frig, reflexa (testul cubului de gheata provoaca o leziune
urticariana localizata la distanta)
• Urticarie familiala la frig este o forma de urticarie cu manifestare tardiva (testul cubului
de gheata este negativ sau se pozitiveaza la 9-18 ore).
Transmitere autozomal dominanta. In fata unei urticarii familiale trebuie sa
evocam maladiile auto-inflamatorii sau sindroamele periodice asociate criopirinelor
legate de mutatiile NLRP3, crz1. Simptomele apar din copilarie, la 1-2 ore dupa
expunerea la frig apare eruptia urticariana (dermatoza neutrofilica urticariana) + sindrom
inflamator biologic + dureri articulare , cefalee, conjunctivita.
Urticaria familiala la friga face parte din criopirinopatii (sdr autoinflam) alaturi de
sindromul Muckle- Wells (crize vesperale, febra, conjunctivita, leziuni urticariene,
artralgii, mialgii, cefalee, surditate de perceptie, amiloza 30 %) si sindromul CINCA
(cronic, inflamator, neurologic, cutanat, articular: conjunctivita, leziuni urticariene,
artralgii, mialgii, cefalee, surditate de perceptie, amiloza, dismorfism facial, retard de
crestere, edem papilar, meningita cronica cu PN)
Tratamentul: anti IL-1 au un efect spectaculos
Tratamentul urticarie la frig :
Activitatile acvatice interzise daca testul cubului de gheata se pozitiveaza in mai putin de
3 minute, sau sub stricta supraveghere (epipen)
Evitarea sporturilor de iarna, acvatice, bauturile reci
• Desensibilizare prin imersie in apa : temperaturi descrescatoare treptat
• Antihistaminele H1 : cetirizina – doza se adapteaza in functie de raspunsul clinic –
maxim 4 cp/zi
• Antidepresor triciclic cu proprietati anti H1 si anti H2 : doxepina
168
[Tastați aici]
• Ketotifen
• In formele cu deficit de alfa 1 – antitripsina sau familiale : stanozolol, doxantrazol
• Anti IL -1 in criopirinopatii.
 Lucita hivernala benigna :

• A fost individualizata la indivizii cu lucita estivala beningna care sufera de o erputie la
nivelul fetei in timpul sporturilor de iarna.
• Predominanta feminina, varsta de debut 20 de ani, teren atopic frecvent
• Apare la 3-12 ore dupa expunerea importanta si brutala la soarele stralucitor pe timp rece
sau primavara. Senzatii de furnicaturi, tensiune, arsura apoi purit. Eruptia se localizeaza
la nivelul pometilor, nasului, tample, lob urechi – papulo-placi eritemato-edematoase,
unori veziculoase. Pseudo-edem quincke cu edem palpebral important. Dispare dupa
cateva zile si poate recidiva in circumstante fotoclimatologice identice.
• Tratament : UVA/UVB 3 saptamani inainte de vacanta – cu doze progresiv crescatoare
– 12 sedinte SAU APL debut 7 zile inainte si pe durata expuneri, betacarotene, PP
 Paniculita la frig :
La cateva ore – zile dupa expunerea la frig, apar nodul subcutanați eritematoși violacei,
indolori/ sensibili, pruriginoși, acesti noduli pot conflua in placi infiltrate dermo-hipodermice
indurate.
• regresează in 2 săptămâni, fara chicatrici
• La copil, localizarea de electie sunt obrajii.
• La adulti localizarea de electie, in particular la femei, fata supero-externa coapse.
Tratament : eficacitate spectaculara cicline 250 mgx4/zi si doza preventiva : 250 mgx2/zi-
contraindicata la copii sub 8 ani.
 Sclereumul neonatal si citosteatonecroza nou-nascutului : doua patologii distincte care

afecteaza tesutul subuctanat al nou-nascutului.
Fiziopatologie: Tesutul gras al copiilor difera de cel al adultilor , printr-o proportie mai
mare de acizi grasi saturati (acid palmitic)- cristalizeaza la temperaturi mai mari.
169
[Tastați aici]
O hipotermie pasagera poate antrena cristalizarea tesutului hipodermic al nou-nascutului.

Prematuritatea si imaturitatea sistemelor enzimatice determina o incapacaitate de a
desatura acizi grasi, agravand astfel dezechilibrul.
• Scleremul neonatal : se caracterizeaza printr-o induratie difuza, rapid progresiva a
tegumentului si tesutul sub-cutanat, debutand la nivelul feselor si trunchilui, respecta
palmele si plantele, apare frecvent in prima saptamana de viata: 55% sunt prematuri, iar
ceilalti prezinta fie o infectie, fie un teren particular. Succese terapeutice au fost descrise
cu transfuzii.
• Citosteatonecroza nou-nascutului se carcaterizeaza prin noduli rosii-violacei, prezenti la
nastere, la copii care au avut o nastere complicata cu hipoxie minora, traumatism,
hipotermie. Leziunile se localizeaza la nivelul convexitatilor : obraji, coapse, spate. In
majoritatea cazurilor leziunile sunt limitate si benigne, nu exista febra, iar starea generala
este conservata, dar exista cazuri care se asociata cu hipercalcemie importanta antrenand
complicatii neurologice, cardiace, renale, chiar decesul. Trebuie evitata tranzitor
suplimentarea cu vitamina D.HP : paniculita lobulara fara afectare vasculara cu histiocite/
reactie granulomatoasa asociata in faza acuta, cu cristale de acizi grasi in interiorul
adipocitelor.Evolutia este spontan regresiva in 1- 6 luni. Unele placi se pot calcifica, sau
exceptional pot evolua spre necroza cazeoasa sau suprainfectie.
PERTURBARI BIOLOGICE LA FRIG:
 CRIOGLOBULINEMIA :Sunt imunoglobuline serice având ca si caracteristica

crioprecipitarea in vitro : precipita la 4 grade si se dizolva o data cu reîncălzirea serului.
TIP COMPOZITIE ASOCIERI

I Ig monoclonale pure : Mielom
Ig M , Ig G, mai rar Ig Macroglobulinemie Waldenstrom
A, lanturi usoare Limfom
10- 15%
II Ig monoclonale si Toate infectiile cu virus lent:
mixt policlonale VHB,VHC,HIV
170
[Tastați aici]
50-60 % Conectivite
Sindrom Sjogren
Sindroame mieloproliferative
III Ig policlonale fara Infectii

mixt componenta Boli inflamatorii cronice
monoclonala
25-30 %
Clinic: Semnele clinice sunt inconstante. Aproximativ 50 % din crioglobulinele

monoclonale si 15 % din crioglobulinele de tip III sunt asimptomatice.Crioglobulinele
trebuiesc cautate in fata semnelor clinice. Leziunile pot fi secundare depunerilor de
complexe imune circulante la nivelul vaselor : cutanate sau rinichi, in cursul
crioglobulinelor de tip II, sau sunt secundare unei crioprecipitari intravasculare, induse de
frig, obstructie vase de calibru mic, deci fenomene ischemice , in cursul crioglobulinelor
de tip I.
• Purpura vasculara infiltrata: asociata unui eritem sau noduli dermici, cu tendinta mai
mult sau mai putin necrotica, evolueaza in pusee, declansata de ortostatism, mai putin de
frig. Predomina la nivelul membrelor inferioare, dar se pot extinde la nivelul
abdomenului inferior, mai rar la nivelul membrelor superioare. Histologic este vorba de o
vasculita leucocitoclazica a vaselor mici, prezenta de depozite hialine intravasculare , la
IF cu depozite de Ig: apanajul crioglobulinelor mixte de tip II
• Purpura retiforma si necroza extremitatilor: ulcer de gamba dureros. Se

caracterizeaza prin crioglobuline monoclonale de tip I si sunt consecinta unei
microangiopatii trombozante.
• Anomalii vasomotorii : fenomen Raynaud, livedo reticulat, cianoza extremitatilor,

urticarie declansata de frig, pernioze, leziuni buloase sau veziculoase
171
[Tastați aici]
Manifestarile cutanate grave, de tip necroza, se insotesc frecvent cu crioglobulinele

de tip I , II cu un puternic compozant monoclonal. Aceasta antreneaza o
hipervascozitate cu formarea de trombi vasculari explicand semnele cutanate.
Semne cutanate mai discrete evoca de obicei o crioglobulinemie de tip III.
• Alte afectari care pot releva o crioglobulinemie:
- Afectare articulara (70 % din cazuri): satelita purpurei si se prezinta sub forma de
artralgii : genunchi, maini, glezne , edematiate
- Neuropatie periferica: (7-15 % din cazuri) – crioglobulinemie mixte : neuropatie
senzitivomotorie membre inferioare cu predominanta distala, simetrica, cu evolutie
subacuta. Mono sau multinevrita
- Afectarea renala : de obicei tardiva : sindrom nefrotic acut, hipertensiune arteriala .
In majoritatea cazurilor, afectarea renala este intalnita in crioglobulinemia de tip II
sub forma unei glomerulonefrite membranoproliferative cu depozite PAS pozitiv
intraluminali
Paraclinic :
- hipocomplementemia este semnul cel mai frecvent asociat in special in
crioglobulinemiile de tip II: scaderea fraciunii C4 si CH50 , C3 de obicei normal.
- FR pozitiv in special in crioblobulinele mixte cu compozant Ig M
BOLI ASOCIATE : Patologiile subiacente de cautat sunt urmatoarele:

• Hemopatii limfoide:
- Boala Waldenstrom
- Boala cronica cu aglutinine la rece
- Leucemie limfoida cronica
- Limfoame
- Mielom
Frecvent in crioglobulinemiile de tip I , dar si de tip II
• Afectiuni auto-imune
- Lupus sistemic
- Sindrom Goujerot -Sjogren
172
[Tastați aici]
- PAR
- PAN
- Polimiozita
• Infectii :
- Nefropatii post-streptococice
- Sifilis
- Lepra lepromatoasa
- Endocardita subacuta
- VHC - Crioglobulinemie de tip II sau III
Crioglobulinemiile esentiale : se numesc esentiale in absenta unei patologii asociate : evolutie in
general benigna cu pusee de purpura si edeme ale membrelor inferioare.
TRATAMENT:
- Tratamentul bolii asociate
Rituximab – rezultate bune in crioglobulinemiile mixte asociate cu VHC
Plasmafereza
Ciclofosfamida
 CRIOFIBRINOGEN : Gasim cateodata in plasma izolata, dupa o incubatie la 4 grade,

timp de 24 de ore, un precipitat contituit din fibrinogen. Este vorba de o anomalie
biologica frecventa, dar care se exprima rar clinic.
- Criofibrinogenemie idiopatica sau secundara unei neoplazii (prostata, hemopatie), unei
infectii acute, boli tromboembolice sau boli inflamatorii cronice (conectivite, nefropatie
cu IgA)
-
CLINIC:
- Fenomen Raynaud
- Purpura
- Livedo reticulat
- Necroza cutanata
Tratament ; protectia zonelor expuse la frig, stanazol (derivat de dihidrotestosteron).
173
[Tastați aici]
 Aglutinine la rece: Ig M antieritrocitare, de obicei monoclonale care determina

aglutinarea hematiilor la nivelul vaselor din derm secundar unei expuneri la frig. Ele sunt
prezente in tritruri mici la 95 % din indivizi. Titrul creste in conditii de : infectii virale,
tripanosomiaza, limfoame, lupus, anemii hemolitice
Clinic: fenomen Raynaud, acrocianoza, gangrene.
Tratament : corticoterapie, anticoagulante
 Hemolizine: responasabile de o hemoliza intravasculara acuta declansate de frig.

Hemoliza la frig este asociata sifilisului. Simptomele apar dupa reincalzire sub forma unei
hemoglobinurii, febra, semne sistemice.
DERMATOZE MECANICE
 CALOZITATILE:Durioane sau hiperkeratoze reactionale, se dezvolta la nivelul zonelor
suspuse unei frecari repetate de intensitate scazuta.
- Calozitatile profesionale, religioase si sportive: nodulii rugatorilor, observati la
musulmani : frunte, coate, genunchi
- Calozitatile ortopedice se localizeaza la nivelul picioarelor sub 2 forme:
1. Clavusurile : formatiuni hiperkeratozice in forma de con inversat,
varful corespunde osului, frecare permanenta. Ingrosare reactionala
a stratului cornos.Apar frecvent pe fata dorsala a articulatiilor
interfalangiene sau la nivelul spatiului interdigital.
2. Durioanele se localizeaza pe fata plantara sau laterala a picioarelor
si se prezinta ca niste zone de hiperkeratoza, rotunde, lineare,
dureroase la mers.DG diferential cu verucile plantare. La suprafata
durioanelor, dermatoglifele sunt conservate comparativ cu
verucile.
- Tratament : incaltaminte adaptata.
174
[Tastați aici]
 PAPULE PIEZOGENICE ALE PICIOARELOR: mici hernii ale tesutului gras la nivelul
dermului. Se localizeaza pe fetele laterale si posterioare ale picioarelor, uneori dureroase
in caz de mers prelungit. Se observa la atletii care practica maratoane, dar si in caz de
alterare a fibrelor de colgen : Sindrom Ehlers- Danlos.
 ACANTOM FISURAR RETRO-AURICULAR: tumora benigna, rara, de origine

traumatica secundara frecarii ochelarilor neadaptati. Se localizeaza exceptional si la
nivelul crestei nazale: tumora rozalie, ferma, fisurata, dureroasa.
 Dermatita violonistilor numita acneea mecanica a violonistilor . Se localizeaza la nivelul
gatului: la nivelul unghiului posterior si inferior al mandibulei: eritem ,placard lichenifiat
acoperit de leziuni foliculare.
 Dermatita lichenoida de frictiune
 Melanoza de frictiune, distincta de amiloidoza maculara
 Pseudo-cromidoza / hematoame intracornoase – pata neagra liniara sau rotunda localizata
la nivelul talonului.: depozit de sange la nivelul strataului cornos hiperkeratozis secundar
traumatismelor.Playstation purpura.
 Dermatita palmara juvenila de piscina
 Flictenele/ bule de frictiune
 ESCARE DE DECUBIT: ulceratie profunda, indolora cu evolutie cronica, se localizeaza

selectiv la nivelul unei zone de presiune de contact cu o suprafata osoasa.
Apare in general la persoanele in stare de imobilizare la pat: la batrani peste 70 de ani, pacienti
operati pentru fractura de sold si cei cu afectiuni ale coloanei vertebrale.
Etiologie si patogenie: factorii etiologici principali care contribuie la formarea ulcerului de
decubit sunt: presiunea, frecarea, umezeala. Presiunea crescuta sustinuta determina flux capilar
scazut  ischemie, tromboza capilara, ocluzia vaselor limfatice  permeabilitatea peretelui
capilar crescuta  extravazarea lichidelor capilare  edem, necroza tisulara.
Factori de risc: imobilizare prelungita, deficit senzorial, tulburari circulatorii, boli acute, deficit
nutritional, varsta avansata, incontinenta urinara si fecala, unele medicamente (corticosteroizi,
sedative, antihipertensive). Scala Braden prezice riscul de aparitie a escarei de decubit si ia in
175
[Tastați aici]
considerare urm parametrii: perceptia senzoriala, umiditatea zonei, gradul de activitate fizica, de
mobilitate, nutritia si gradul de frictiune.
Manifestari clinice:
Stadiul I: roseata care dispare la presiune
Stadiul II: pierdere partiala a grosimii pielii care implica epidermul si/sau dermul; flictena
sau erosiune
Stadiul III: pierderea intregii grosimi a pielii, inclusiv distructia sau necroza tesutului
subcutanat, cu extindere pana la fascie (nu o penetreaza);
Stadiul IV: pierderea intregii grosimi a pielii cu necroze sau distructii extinse la nivelul
muschiului sau osului.
Complicatiile ulcerului de decubit: infectii locale/bacteriemie, osteomielita, malignizari, fasceita

necrozanta, mionecroza, exitus, Alterari metabolice (hipercalcemie, hipoproteinemie, anemie).
Tratamentul ulcerului de decubit:

- Redurecerea presiunii si fortelor de frecare si intindere prin:
- asigurarea unei pozitii corecte (modificare din 2 in 2 ore);
- folosirea unor suprafete de sprijin corespunzatoare (saltele cu aer, apa,
spuma,dinamice).
- Ingrijirea ranii: curatare – de obicei cu ser fiziologic; debridare – mecanica,
chirurgicala, enzimatica; pansare/bandajare (pansamente hidrocoloide)
- Tratamentul infectiilor – antibiotice topice (neomicina, bacitracina).
- Tratamentul durerii – AINS, opioide, antidepresive triciclice.
- Suport nutritiv – aport proteic corespunzator (1,2-1,5 g/kg/zi), hidratare.
- Chirurgical: grefe de piele, lambouri cutanate, musculare sau fascio-cutanate,
sutura directa a ranii.
 ARSURILE : Doar arsurile limitate, superficiale sunt tratate de dermatolog

Este esential sa apreciem elementele de prognostic ale unei arsuri pentru a putea indruma
pacientii catre centrele specializate : suprafata arsurii, profunzimea arusrii si varsta
pacientului.
176
[Tastați aici]
Aspecte clinice si factori de prognostic :

- Suprafata arsurii : regula 9 a lui Wallace sau metoda palmei (suprafata palmei +
degete reprezinta 1 %) Doar zonele „dezepitelizate”care au pierdut stratul cornos
trebiesc luate in considerare.
- Profunzimea arsurii : profunzimea variaza de la o zi la alta. Clasificarea in grade se

refera la aspectul leziunilor.
Arsuri gradul I (superficiale): implica numai epidermul (nu afecteaza membrana
bazala), nu produc vezicule, devin eritematoase prin vasodilatatie dermica, sunt
dureroase. Dupa 2-3 zile eritemul si edemul descresc, dupa a 4-a zi epiteliul afectat
se descuameaza, determinand fenomenul “de decojire” (frecvent dupa arsurile
solare).
Arsuri gradul II A - dermice superficiale: includ straturile superioare ale
dermului; vezicule cu colectie lichidiana la interfata epiderm-derm; la indepartarea
veziculelor se observa plaga roz si umeda; durere/hipersensibilitate; arsura se
albeste la presiune.
Arsuri gradul II B - dermice profunde: cuprind stratul reticular al dermului;
apar vezicule, imediat dupa injurie, hiperestezie marcata; reumplerea capilara
intarziata sau absenta; in a 2-a zi plaga se poate albi si usca.
Arsuri gradul III (toata grosimea pielii): aspect marmorat cu culoare alba, rosu-
visinie sau neagra cu decolorare la digitopresiune; uneori aspect translucid cu vase
trombozate vizibile in profunzime; posibile vezicule profunde
177
[Tastați aici]
Arsuri gradul IV: implica nu doar straturile pielii ci si stratul adipos subcutanat si
structurile mai profunde; aspect carbonizat.
Factori etiologici:
- Arsurile termice: reprezinta 90 % din arsuri.
- Arsurile chimice : Bazele provoaca arsuri mai profunde si mai grave
- Arsuri electrice: profunde : severitatea depinde de voltaj, grosimea,
umiditatea pielii si durata de contact
- Arsuri cazuate de microunde
Arsurile cutanate sunt cauzate de aplicarea: caldurii (lichide fierbinti, flacara, explozie, contact)
sau a frigului sau a substantelor caustice pe piele.
Cand caldura este aplicata pe piele profunzimea leziunii este proportionala cu temperatura
aplicata, durata contactului si grosimea pielii.
In patogenia arsurilor exista doua tipuri de raspuns:
o Local – coagulare tisulara, tromboze progresive in primele 24-48 ore;
o Sistemic (arsuri pe suprafete mari) – eliberare de mediatori de catre tesutul ranit,
pierderea integritatii capilarelor, pierderea lichidelor prin plaga. La acestea se adauga
colonizarea/infectia bacteriana.
Complicatii ale arsurilor:
Acute: Infectia plagii – de obicei celulita streptococica; Insuficienta respiratorie; Soc septic /
insuficiente ale organelor.
Cronice: Cicatrici eritematoase, pruriginoase, hipertrofice si cheloidiene, discromice;
Transformare maligna: ulcer Marjolin (carcinom spinocelular dezvoltat pe un ulcer sau cicatrice)
Tratamentul arsurilor:
Arsurile grave : Spitalizare in centrul de referninta
- Arsura de gradul II peste 20 % din suprafata corporala
- Arsura de gradul III peste 10 % din suprafata corporala
- Toate arsurile elcterice cu voltaj mare
- Toate arsurile care se asociaza cu afectarea respiratorie
178
[Tastați aici]
- Arsurile de la nivelul fetei, mainilor, picioarelor sau perineului

- Arsurile asociate cu politraumatisem
- Arsurile asociate cu comorbiditati severe
Arsurile limitate :
- Imediat dupa o arsura termica, se recomanda aplicarea de apa rece (diminueaza
injuria tisulara). Temperatura intre 8-si 25 de grade timp de 15-60 de minute cu
ajutorul compreselor hidrocoloide.
- Pentru arsurile chimice trebuie neutralizata solutia acida sau bazica prin antidotul
sau prin irigare continua cu apa. De exemplu leziunile induse de acidul flourhidric
trebuiesc tratate prin chelarea agentului cauzal cu gluconat de calciu.
- Pansament local : sub antalgice: curatarea cu o solutie antiseptica diluata
(clorhexidina, hexamidina, betadina) si aplicarea de topice : sulfadiazina argentica.
Schimbarea pansamentului cotidian, supravegherea leziunii, indepartarea
fragmentelor necrozate (prezenta acestora favorizeaza suprainfectarea).
Pansamentele se vor inlatura dupa aplicarea apei, pentru a fi mai facila
indepartarea acestora fara durere. Pansamentele hidrocelulare sau hidrogeli (puse
dupa ce au stat la frigider) permite obtinerea tesutului de granulatie.
 Dermita de incalzire, eritema ab igne : frecventa, afecteaza femeile, apare la nivelul
zonelor expuse indelungat la o sursa de caldura : semineu, radiator electric. Se localizeaza
frecvent pe fata antero-interna a gambelor si coapselor : initial eritem discret dispus in
retea, ulterior pigmentare bruna in retea (dg dif livedo reticulat).
 RADIODERMITE :
Expunerea la radiatii ionizate, antreneaza excitarea si ionizarea tesuturilor iradiate. Secundar,

exista o distructie tisulara. Termenul de radiodermita grupeaza toate leziunile care afecteaza
tegumentul, secundar expunerii la radiatiile ionizante.
Radiatiile X fac parte din spectrul electromagnetic, au lungimea de unda scurta deci o energie
mai mare si mai pentranta comparativ cu UV.
Radiatiile ionizante :
179
[Tastați aici]
- Gamma produse prin dezintegrarea substantelor radioactive radium, cobalt,

iridium
- Beta : electroni prosdusi plecand de la izotopi radioactivi: strontium
- Alfa : helium
- Razele Grenz, sunt raze X cu energie slaba apropiata de radiatiile non-ionizante.
Se absorb in marte parte in primul mm al epidermului. Energia absorbita sau doza se exprima in
Gray. 1Gy = 1J/kg.Gravitatea iradierii depinde de doza si de suprafata expusa. O doza de 2 Gy la
nivelul antebratului declanseaza un eritem. Aceeasi doza pe intreg tegumentul poate declansa o
reactie generala cu afectare hematologica. Iradierea poate fi etalata in timp sau masiva din
prima.
Etiopatogenie:
- Celulele corpului mucos Malpighi si stratul corneum sunt radiorezistente.
- Celulele susa ale stratului bazal sunt radiosensibile : distrugerea unui procent din
celule susa bazale care nu mai sunt caabile sa se diferentize . Celulele care sunt in
cursul diferentierii in momentul iradierii, nu sunt afectate. Leziunile clinice apar
dupa descuamarea celuleor keratinizate si diferentierea celulelor non-alterate.
- Radioleziunile apar la 15-20 de zile dupa iradiere.
- Indivizii cu afectiuni genetice implicate in repararea ADN-ului prezinta o
radiosensibilitate importanta : Xeroderma pigmentosum, ataxie-telangiectazie,
sindromul Gardner, Anemia Fanconi, sindromul Bloom. De asemenea,
tratamentele cu arsenic, folosirea inhibitorilor BRAF, expunerile repetate la soare,
fototerapia cresc radiosensibilitatea.
Clinic:
RADIODERMITE ACUTE : sunt frecvente la nivelul tesuturilor care se reinnoiesc rapid
(epiderm). Apar la cateva zile-saptamani dupa debutul iradierii. Radialii liberi produsi in
keratinocitele iradiate altereaza ADN-ul si provoaca inflamatie, vasofilatatie, edem, oprirea
cresterii celulare responsabile de radiodermita acuta (fibroza dermului si atrofia epidermului
carcaterizeaza radiodermita cronica)
In functie de intensitate :
Gradul I : eritem
180
[Tastați aici]
Gradul II : eritem si edem : placi exudative limitate la locul iradierii

Gradul III: radiodermita exudativa : flictene
Gradul IV: radionecroza acuta:martorul unei supradozari : ulceratie rapida, dureroasa.
Anumiti factori pot agrava sau favoriza o radoidermita:
- Chimioterapie concomitenta (saruri de platina, antracicline, actinomicina) : cresc
toxicitatea
- Ingibitori de EGFR (epidermal growth factor): exudat inflamator si formare de
cruste
- Varsta inaintata, imunodepresie, denutritie, tabagism
- Reginile axilare, submamare, perineale sunt mai sensible.
RADIODERMITE CRONICE: durata de aparitie variabila. Apar secundar unei radiodermite

acute, in alte cazuri apare la cativa ani. Apare ca urmare a unei depletii tardive si progressive a
celulelor cu capacitate de reinnoire scazuta. Se observa o productie cronica de TGF beta care
stimuleaza fibroblastele: productie de matrice extracelulara excesiva responsabila de fibroza.
Clinic:
- Radiodistrofia se caracterizeaza prin poikilodermie: atrofie, disparitia secretilor
sudorale, sebacee, discromie. Telangiectazii, scleroza dermica, pseudo-comedoane.
- Radionecroza tardiva: favorizata de expunere solara repetata sau de traumatism.
Nu se cicatrizeaza spontan.
Cancerizare: < 25 % din cazurile de radiodermita cronica, riscul de a dezvolta un cancer
nu se asociaza cu graviatatea leziunilor. Apar in medie la 25 de ani dupa expunere. Doza
cumulativa reprezinta un factor major in cancerele radio-induse. Pentru doze scazute:
carcinoamele bazocelulare, spinocelulare fibroepiteliomul Pinkus.
Dermatoze aparute pe zonele radiotratate: vitiligo, pemfigoid bulos.
Tratament:
Protective solara zona iradiata
Radiodermite acute precoce: emolienti, dermocorticoizi
Radiodermite cornice: chirurgie plastica, superoxide – dismutaza: crema
lipozomala sau in injectie IM; eficacitate in tratamentul fibrozei radio-induse,
lipofilling, lipostructure.
181
[Tastați aici]
32.DISTROFII ELASTICE
PSEUDOXANTHOMA ELASTICUM
Se mai numeste SINDROM GRONBLAND-STRANDBERG.

Definitie: Genodermatoza metabolica rara, cu transmitere AR, caracterizata prin fragmentarea si
calcificarea fibrelor elastice cutanate, oculare si cardiovasculare.
Epidemiologie:
- 1:160 000- rara, mai frecventa la sexul feminin (rap. 2/1);
- nu exista predilectie rasiala, geografica.
Patogenie:
- transmitere AR si, controversat, AD.
- mutatie a genei ABCC6 localizata pe cz 16p13.1 care codeaza MRP6 (ATP
dependent), o proteina transportoare aflata predominant in ficat (membrana
hepatocitului), dar si in rinichi, si nu la nivel cutanat sau in ochi. Se crede ca aceasta
proteina este necesara pentru eliminarea substantelor care pot afecta elastina =>
afecteaza fibrele elastice din dermul profund si mijlociu din piele, membrana BRUCH
de la nivelul ochiului si vasele de sange (medie si intima).
- PXE se poate asocia cu talasemia, elastoza amiloida si insuficienta renala;
- Penicilamina si L-triptofanul pot determina leziuni cutanate similare PXE dar nu si
afectare sistemica.
Clinic:
• Leziuni cutanate: debut din copilarie sau adolescenta - decada I-II (Nu de la
nastere!), cu papule de culoare galbuie asemanatoare xantoamelor, turtite (plane),
182
[Tastați aici]
discrete, 1-5 mm, care conflueaza si produc placi, in zonele flexurale (portiunea
laterala gat, fosa antecubitala si poplitee, articulatia pumnului, axile, inghinal).
Tegumentul este cutat, lax si dand aspect de “piele de gaina”, poate sa atarne.
• Ocazional pot aparea si leziuni periombilicale (la gravide, IRC).
• Pe masura evolutiei bolii apar depozite de Ca  papule dure, care pot ulcera
exprimand un material albicios, cretos.
• Frecvent se poate intalni si elastosis perforans serpiginosa = fibre elastice anormale,
elemente de tesut conjunctiv si resturi de celule sunt eliminate din derm in epiderm.
• Leziuni pe mucoasa: cea mai evidenta pe mucoasa interna a buzei = papule galbene,
dar si pe obraji, palat, vagin si rect.
• ocular:
o Striuri angioide la niv coroidei:
 Nu sunt specifice, dar au o mare valoare diagnostica, fiind intalnite la 99%
din pacienti;
 Sunt pete rosu-portocalii la nivelul membranei Bruch. Se mai intalnesc
si in purpura trombocitopenica, talasemie, acromegalie, sindrom Ehler-
Danlos, boala Paget osoasa.
 Apar de regula dupa varsta de 18-20 ani.
o Leziuni corioretiniene: hemoragii si exudate retiniene care determina
neovascularizatie, cicatrici si pierderea vederii centrale. Traumatismele
minore asupra orbitei le pot agrava.
• Manifestari vasculare: precoce, difuze si severe.

o Claudicatie intermitenta ca urmare a afectarii vaselor de calibru mediu ale
extremitatilor => datorita placilor ateromatoase; scaderea pulsului periferic.
o Afectarea cardiaca determina: angina pectorala, infarcte precoce;
o Renal: HTA reno-vasculara, debut inainte de 30 de ani;
o Afectarea vaselor gastro-intestinale (hemoragii digestive) si articulare;
o VU - hemoragii urinare;
o Moarte prematura.
183
[Tastați aici]
o Afectarea vasculara este secundara degenerescentei tesutului elastic din media

arterelor de calibru mijlociu, urmata de obliterarea acestora.
Diagnostic +:
• AHC + clinic + HP + consult oftalmologic si chirurgie vasculara.
• Cand exista suspiciune de PXE dar fara leziuni cutanate vizibile => biopsie cicatrice
veche (modificari tipice de PXE).
Criterii de diagnostic:
Majore:
o leziuni cutanate flexurale caracteristice. Absenta lor nu exclude diagnosticul.
o aspect histologic caracteristic: se evidentiaza elastorrexia (= fragment de fibre
elastice cu calcificare).
o aspecte oculare caracteristice: striuri angioide, leopard spotting;
Minore:
o aspecte histologice caracteristice la nivelul tegumentului flexural indemn (la tineri
cu acuze cardiace fara context de boala CV);
o istoric familial de PXE.
Paraclinic:
- HLG (anemie si deficit de Fe) – din cauza hemoragiilor;
- colesterolul seric crescut (se asociaza cu ateroscleroza precoce);
- nivelul seric de Ca si fosfat (PO4) de obicei sunt normale, au fost raportate cazuri de
hiper-Ca si hiperfosfatemie;
- sumar urina - hemoragii tract urinar;
- hemocult din materii fecale pentru sangerari GI;
- teste genetice - mutatii in 50% din PXE;
- Examen oftalmologic - examen fund de ochi (retinopatie, striuri angioide, hemoragii pe
retina);
184
[Tastați aici]
- ecocardiografie la cei cu angina, IM;

- eco Doppler membre la cei cu claudicatie/puls periferic diminuat;
- EDS/EDI la cei cu hematemeza, melena;
- Radiografie calcificari de tesut mare/artere mari;
- CT cerebral semne de hemoragii cerebrale;
- Biopsia cutanata pentru confirmarea diagnosticului de PXE.
HP:
- caracteristic fibre elastice fragmentate si distorsionate (elastorrexis) in dermul mijlociu
si profund, evidentiate prin coloratie van Giesson; iar calcificarile se evidentiaza prin
coloratie von Kossa.
- ocazional, fibele elastice calcificate se pot exterioriza prin defecte ale epidermului
(pseudoxanthoma elasticum perforant);
- nu exista modificari epidermice si nici infiltrat inflamator.
- elastoza dermica papilara (pseudoxantoma elasticum-like): fenomen de imbatranire
intrinseca a pielii (papule nefoliculare de culoarea pielii sau galbui cu aspect de “pietre
de pavaj” determinate de traumatisme, UV. Localizate simetric pe toracele superior, gat,
brate, axile. Hp: absenta tesutului elastic din dermul papilar); fara afectare sistemica,
poate aparea la cei tratati cu penicilamina sau asociat B-talasemiei.
- pielea citrina a varstnicilor;
- Modificarile gatului se pot confunda cu pielea subtire si glande sebacee proeminente de
tip IV al sd Ehler Danlos. Cu toate acestea se disting clinic. PXE se localizeaza frecvent
periombilical frcvent la pacientele de culoare, multipare sau la pacientii dializati si poate
exista fara alt sitgmat al bolii.
- xantoame diseminate, eruptive;
- cutis laxa (elastoliza);
- Hialinoza cutaneo-mucoasa;
- Cutis rhomboidalis nuchae;
- Elastoza solara si senila;
185
[Tastați aici]
- Elastoza amiloida - depozite de amiloid HP, fara modificari ale fibrelor elastice;
- Elastoderma;
- Nev de tesut conjunctiv.
Tratament:
• diagnostic prenatal, detectarea purtatorilor, testare presimptomatica prin analiza genetica.
• abordare multidisciplinara: dermatologica, oftalmologica, cardio-vasculara;
• cutanat: nu exista tratament specific; chirurgie plastica daca pielea atarna;
• oftalmologic: evitarea traumatismelor pentru a reduce riscul afectarii oculare si
hemoragiilor, fumatului, efortului fizic, examen FO anual, fotocoagulare laser a tesutului
de neoformatie, ochelari de soare;
• monitorizare cardiologica, stil de viata sanatos, aport moderat de Calciu, chelatorii de
calciu sunt contraversati datorita efectelor secundare mari in raport cu beneficiul
terapeutic, antiagregantele plachetare scad riscul IM dar cresc riscul hemoragiilor
digestive;
• la cei cu claudiacatie intermitenta - pentoxifilin, clopidogrel.
• GI - evitarea AINS (risc de hemoragie), anticoagulantele.
• Medicamente antiangiogenice: Ranizumab (Lucentis), Bevacizumab (Avastin), se pare ca
trateaza cu success PXE (se folosesc pentru tratamentul degenerescentei maculare).
ACRODERMATITA CRONICA ATROFIANTA (boala PICK-HERXHEIMER)
Definitie. Stadiul III al boreliozei europene. Proces de fibroza a pielii determinat de o infectie
activa cu Borrelia afzelii. Determina un aspect caracteristic de piele ca “foita de tigara”.
Patogenie: incomplet cunoscuta. Determinata si de alte specii de Borrelia. Singurul stadiu al

boreliozei in care remisia spontana nu are loc.
Persistenta spirochetelor poate fi explicata de:
- rezistenta la sistemul complement;
186
[Tastați aici]
- capacitatea de a se sustrage mecanismelor imunologice de protectie;

- capacitatea de schimbare frecventa a antigenelor determina raspuns imun ineficient.
Epidemiologie:
- In SUA, unde este frecventa tulpina de Borrelia burgdorferi, ACA este exceptional
intalnita (in special la imigranti europeni);
- Apare in 1-10% din cazurile de boala Lyme din Europa.
- Poate apare la toate grupele de varsta, dar mai frecvent la varstele inaintate. Mai frecvent
la femei.
Clinic: istoric de eritem migrator cutanat. Poate apare simultan cu acesta dar mult mai frecvent
apare la distanta de luni-ani, facand dificila asocierea cu muscatura de capusa;
• faza inflamatorie: placi indurate eritematoase, dureroase, ce conflueaza si se extind
proximal, determinand tumefactia unui intreg segment. De obicei la nivelul
extremitatilor, unilateral, frecvent pe fetele de extensie ale membrelor, la nivelul
proeminentelor osoase; aceasta faza de implicare a unui singur membru poate dura ani;
o poate asocia alodinie: reactie exagerata la stimul durerosi (semn
caracteristic!);
o poate fi prezenta adenopatia si noduli fibrotici juxtarticular (se numesc
nodozitatile LUTZ-JEANSELME).
• faza atrofica: tegumentul devine foarte subtire ca “foaia de tigara”, atrofic, ridat,
translucid, uscat; disparitia foliculilor pilosi si a glandelor sudoripare; vase proeminente
(teleangiectazii), hiperpigmentare reziduala;
o traumatismele minore pot determina ulceratii extinse;
o manifestari extracutanate: frecvent sunt prezente neuropatie periferica, mialgii,
afectare articulara subiacenta - bursite, tendinite, adenopatie regionala,
fatigabilitate.
• sifilis endemic, fasceita cu eozinofile, erizipel, erizipeloid, lichen scleros, morfea, pernio,
scleroza sistemica, insuficienta venoasa cronica.
187
[Tastați aici]
Paraclinic:
• teste serologice ELISA si Western blot pentru demonstrarea prezentei Ac. => In ACA
IgG anti Borrelia pozitivi in 100% din cazuri;
• sifilisul poate da frecvent rezultate fals pozitive. Un titru mare de Ac anti Borrelia este
insa sugestiv;
• culturile din sange (de spirochete) sunt rar pozitive;
• VSH crescut, PCR +.
HP:
- faza edematoasa:
- infiltrat dens cu limfocite, histiocite si plasmocite;
- teleangiectazii (vase dilatate cu celule endoteliale tumefiate);
- depozite de mucina;
- fibre de colagen tumefiate.
- faza atrofica:
- epiderm subtiat cu aplatizarea MB;
- infiltrat dens cu plasmocite care merge pana la disparitie;
- degenerarea elastinei si colagenului.
Tratament:
• Ceftriaxona, 2g i.v./zi, 14 zile;
• alternativa:
- Penicilina G = 5-10 mil UI x2/zi iv, 14-30 zile;
- Doxiciclina = 100mgx2 /zi,20-30zile sau Tetraciclina;
- Amoxicilina = 1,5g/zi, 14-30 zile.
• In faza edematoasa leziunile pot fi rezolutive, insa in faza atrofica ameliorarea leziunilor
cutanate se obtine mult mai rar.
• local: glucocorticoizi topici in faza inflamatorie;
• infiltratii lombare cu xilina/novocaina;
• antimalarice.
188
[Tastați aici]
• Consult neurologic, reumatologic, oftalmologic;

• Se recomanda evitarea aplicarii tratamentului AB la pacientii care prezinta titru pozitiv de
Ig G fara tablou clinic sugestiv!!!!!!!
• in cazul ACA, daca titrul de Ig G ramane crescut, se poate repeta tratamentul cu
ceftriaxona.
Profilaxie: evitarea expunerii in ariile endemice, utilizarea de repelent; haine deschise la

culoare; indepartarea capuselor de pe piele in primele 24 ore este foarte importanta.
ACRODERMATITA ENTEROPATICA (DANBOLT CLOSS)
Definitie - afectiune rara, severa, AR a copilului, gena SLC39A4 cr 8q24.3 codifica o proteina
transmembranara ZIP4 care face parte din familia ZIP (Zn/Iron regulated transportin-like
protein) – necesara pentru captarea Zn, cu expresie crescuta la nivel duodenal si jejunal. Debut in
perioada de sugar dupa intreruperea alimentatiei la san.
Tablou clinic
1. leziuni cutaneo-mucoase: dermita relativ simetrica, bulo-eroziva acral si periorificiala,
stomatita, balanita/vulvita, anita, conjunctivita, blefarita;
2. diaree cronica cu sindrom de malabsorbtie => deficit staturo-ponderal;
3. alopecie difuza si onico-distrofie;
4. tulburari neuro-psihice – apatie, iritabilitate majora prin fotofobie.
Diagnostic diferential cu AE-like: boala Crohn, ciroza hepatica, chimioterapie, alimentare

parenterala prelungita, infectie HIV-SIDA, limfom non-Hodgkin, alcoolism cronic.
Tratament de substitutie cu saruri de Zn (sulfat, gluconat, acetat) administrate per os sau

intravenos: Zinkit-10 – drj sau tablete efervescente cu 44 mg sulfat de Zn echivalentul a 10 mg
Zn – doza 1-3 mg/kg sulfat/gluconat de Zn. Tratament local cu preparate topice pe baza de oxid
de Zn.
189
[Tastați aici]
Alimente bogate in Zn: carne, ficat, oua, peste – sunt bogate si in proteine.
ANETODERMII
Sinonim: Dermatitis maculosa atrophicans. (anetos = moale, relaxat si derma = piele).

Definitie: Afectiune caracterizata prin pierderea focala de tesut elastic dermic cu
protruzia/hernierea pielii (= laxitate localizata). Atrofia nu este o componenta esentiala.
Epidemiologie:
- necunoscuta, cele secundare sunt mai frecvente decat cele primare;
- exista cazuri familiale rare;
- incidenta usor mai mare la femei adulte tinere;
- orice varsta, dar mai frecvent decadele II-IV de viata.
Patogeneza: necunoscuta
I. secundara: Anetodermia este secundara unei inflamatii si distructii de fibre.
Anetodermii secundare, cu leziuni la locul inflamatiei:
1. Dermatoze: acneea si varicela sunt cele mai frecvente, sifilis secundar, prurigo nodular,
acrodermatita cronica atrofica, inflamatii granulomatoase din TBC, lepra, foliculita;
2. Tumori: xantogranuloame juvenile, pilomatrixoame, limfoame, plasmocitom;
3. Traumatisme;
4. Autoimune: LES, sindrom antifosfolipidic.
II. primara - idiopatica, 3 tipuri:

 tipul Jadassohn – inflamatorie: initial leziunile sunt eritematoase, mai tarziu
palesc;
 tipul Pellizari - inflamatorie: initial leziuni de urticarie;
 tipul Schweninger–Buzzi: debut non-inflamator.
190
[Tastați aici]
Aceste tipuri pot coexista la acelasi individ.

Exista autori care considera aceasta clasificare inadecvata intrucat de cele mai multe ori
anetodermia este secundara unei anumite afectiuni, iar atunci cand nu poate fi decelata este
corect sa fie denumita ca idiopatica.
Clinic:
• debut cu macule/papule/ noduli care se maresc in cateva saptamani; multiple (cateva ->
la sute), bine delimitate, de culoarea pielii/gri-galbui, diametru de cativa cm.
• Zonele cel mai frecvent afectate: gatul, trunchi superior, brate, coapse. Cruta: scalpul,
palmele, calcaiul si mucoasele.
• papule acoperite de epiderm subtire “ca foita de tigara”, cu suprafata fin plisata (ridat)
si vase vizibile (teleangiectazii), frecvent hipopigmentate, prin care poate hernia tesut
dermo-hipodermic.
• La compresie zona este moale, flasca si se infunda usor la presiune. La presiune in
periferie apare un inel dur ce o delimiteaza net.
Diagnostic pozitiv: examen clinic, biopsie cutanata (trebuie sa cuprinda piele afectata si
neafectata).
HP:
- Epiderm normal;
- Fibre elastice fragmentate, scurtate si chiar absente in unele cazuri;
- Scaderea fibrelor de colagen (dar normale);
- In derm infiltrat inflamator variabil, cu celule mononucleare, chiar daca inflamatia nu e
clinic evidenta.
Paraclinic – nu exista modificari specifice de sange:

- HLG, VSH:
- ATPO si Ac antifosfolipidici => ar trebui recoltate in anetodermiile primare;
191
[Tastați aici]
- ANA, C3 si C4;
- Ac anti Ro, La, antimitocondriali si antifibra musculara neteda;
- Ac anti Borelia;
- VDRL/RPR.
• Leziuni albe deprimate: morfea, lichen sclerosus et atrophicus, cicatricile;
• Atrofoderma Pierini si Pasini (leziuni mai multe, cu margini nete, central deprimat, nu
exista protruzia pielii, frecvent la femeile tinere), HP elastina N iar colagenul apare alb
ingrosat;
• atrofia maculoasa varioliformis cutis: frecvent la tineri, pe tample si obraji, nu exista
istoric de varricela;
• atrofia indusa de glucocorticoizi injectabili - pe triceps si fese;
• atrofodermia perifoliculara - nu exista modificari de elastina;
• pierdere histologica de elastina:
– Acquired cutis laxa (clinically not macular).
– Granulomatous slack skin (granulomatous inflammation, T-cell lymphoma).
Tratament:
- excizia zonelor inestetice; nici o alta terapie nu este eficienta;
- unii autori recomanda tratament ATB (penicilina - in cazul prezentei Ac borelia) sau
retinoizi;
- tratamentul corect al afectiunii inflamtorii poate preveni dezvoltarea atrofiei.
POIKILODERMII
Definitie: Afectiuni caracterizate prin prezenta de teleangiectazii, hipo si hiperpigmentari si

atrofie, dispuse in retea, determinand un aspect pestrit al pielii.
192
[Tastați aici]
Poikilos in Greaca inseamna variat.

Prezent in multe afectiuni. Frecvent, definitia include afectiuni care cuprind doar o parte din
caracteristic.
Clasificare: nu este acceptata unanim

A. Poikolodermii congenitale (clinic dominate de poikilodermie):
o Sindrom Rothmund–Thomson: cataracta, fotosensibilitate, keratoze acrale;
o diskeratoza congenitala: unghii distrofice, leukoplakia, squamous cell
carcinoma, pancitopenie;
o Sindrom Kindler: Poikilodermie plus epidermoliza buloasa-like, fragilitate si
bule; mutatia in gena kindlerin;
o Poikilodermie cu bule (Brain, Braun– Falco, Marghescu): Bule, keratoze.
o poikilodermia acrokeratozica ereditara: keratoze acrale.
o poikilodermia sclerozanta ereditara: scleroza proeminenta acrala.
B. Sindroame ce asociaza poikilodermie: Sindromul Bloom, sindromul ataxie-

teleangiectazie, xeroderma pigmentosum, sindromul Fanconi.
C. Poikilodermii dobandite:
o Dermatita postiradiere;
o Mycosis fungoides: (poikiloderma atrophicans vasculare);
o Parakeratosis variegata: Varianta de mycosis fungoides cu papule, telangiectazii,
aspect reticulat dar nu prezinta atrofie;
o Reactia grefa contra gazda: istoric evident;
o asociate abuzului de CS;
o asociata bolilor de colagen (DM, LE, sclerodermie)
o lichen plan
o datorita fotoimbatranirii;
193
[Tastați aici]
o secundare intoxicatiei cu saruri de arsenic;

o poikilodermia Civatte;
o parapsoriazisul in placi mari, varianta poikilodermica;
POIKILODERMA CIVATTE
= atrofie + telangiectazii + modificari pigmentare (hipo/hiperpigmentare);

- mai frecvent la cei cu pielea deschisa, femei>barbati, varsta medie => batrani;
- pigmentare brun-roscata, reticulata, atrofie si telangiectazii in placi simetrice pe obraji si gat
- aria submentoniera umbrita de barbie este crutata de obicei.
Cauze: expunere cronica la UV (elastoze solare), substantele chimice fotosensibilizante din

cosmetice si parfumuri, modificari hormonale legate de menopauza (scad estrogenii),
predispozitie genetica.
- dermatita Berloque (dermatita “in pandant”= parfum (bergapten - ulei de
bergamota) +soare);
- sindrom Bloom;
- limfom cutanat cu celule T;
- DM;
- LE acut;
- Parapsoriazis;
- Melanoza Riehl (hipermelanoza cu pigm pe fata si zonele expuse dupa aplicarea
unor cosmetice);
- Sindrom Rothmund-Thomson.
Investigatii de laborator – ANA si anti-RO.
194
[Tastați aici]
HP – subtiere a stratului malpighian, degenerescenta hidropica a celulelor bazale, stergerea

retelei.
Tratament:
- IPL (515 -1200 nm);
- PDL (585 si 595 nm);
- Laser fractional;
- Evitare parfumuri si SPF.
33. DISCROMII CUTANATE

FIZIOLOGIA SISTEMULUI PIGMENTAR
Culoarea normala a pielii: rezultatul unui amestec de pigmenti + derivati hemoglobina +

prezenta anormala a unui pigment de origine endogena/exogena + grosimea epidermului
Pigmentarea pielii, parului si ochilor este rezultatul variatiilor cantitative si calitative ale
pigmentului melanic. Melanina este produsa, apoi secretata de cellule specializate numite :
melanocite.
- Melanocitele : prezente in piele , foliculi pilosi, retina, urechea interna, SNC

(leptomeninge). In piele sunt localizate la nivelul stratului bazal al epidermului sau in
partea inferioara a foliculilor pilosi.
- Melanoblastele sunt precursorii melanocitelor. Ele migreaza in timpul embriogenezei din
crestele neurale, apoi se multiplica si se diferentiaza in melanocite. Dobandesc
capacitatea de a sintetiza si de a transporta melanina in organitele specifice: melanozomi.
In final, acesti melanozomi sunt distribuiti la nivelul keratinocitelor .
- Achizitia unei pigmentarii suficiente si omogene este un proces complex, posibil doar
daca melanocitogeneza (dezvoltarea embrionara a sistemului pigmentar) se desfasoara
195
[Tastați aici]
corect si daca ansamblul elementelor implicate in acest process de pigmentare

(melanogeneza- biogeneza, transportul si transferul melanozomilor in keratinocite) este
functional.
- Pigmentarea melanica este genetic predeterminata. Ea poate fi reglata de RUV, hormoni,
peptide, mediatori chimici capabili sa stimuleze sau sa inhibe pigmentarea cutanata.
Principalele diferente etnice:
- Pana in present au fost identificate 378 locusuri implicate in pigmentare. Aceste gene
controleaza mecanismele complexe la originea diversitatii culorilor ale pielii, fanerelor,
ochilor si reflecta adaptarea omului la variatiile de clima de-a lungul evolutiei.
- Diferentele de culoare se datoreaza intensitatii pigmentarii melanice. In fenotipurile
inchise la culoare, pigmentul melanic se gaseste de-a lungul stratului bazal si persista
pana in stratul corneum. Chiar daca numarul de melanocite este identic, numarul si tipul
melanozomilor variaza in functie de fenotip. In fenotipurile deschise, melanozomii sunt
putini si maturarati incomplet (stadii I -III) si sunt rapid degradati, in fenotipurile inchise,
melanozomi sunt in numar mare si sunt maturi (stadiul IV).
- Distribuirea melanozomilor in sanul keratinocitelor joaca un rol important in
determinarea culorii.
MELANOCITOGENEZA
- Melanocitele deriva din partea dorsala a crestelor neurale, acestea migreaza in derm, apoi
in epiderm.
- S-a demonstrat ca nervii contin celule suse capabile sa se diferentieze fie in celule
Schwann, fie in melanocite in functie de sitmularea citokinica.
- In timpul embriogenezei, celulele crestei neurale trebuiesc supuse unei cascade de
stimuli, pentru ca in final sa devina melanocite functionale. Actorii acestei stimulari si
rolul lor exact nu este in totalitate cunoscut: MITF (Microphthalmia – associated
196
[Tastați aici]
Transcription Factor): factor transcriptional care activeaza transcriptia anumitor proteine

melanocitare : enzime cheie in melanogeneza : tirozinaza si TRP1. Gena PAX3 joaca un
rol important in diferentierea melanocitara alaturi de SOX 10, regleaza transcriptia MITF.
Receptorul tirozin -kinazei este situat la suprafata melanocitelor: c-kit si ligantul sau SCF
(Stem Cell Factor) produs de keratinocite, implicati in proliferarea si supravietuirea
melanoblastelor. Produsul genei SLUG (factor transcriptional exprimat de catre celulele
crestei neurale, inclusiv melanoblaste), dar si receptorul endotelinei B (EDNRB) si
ligantul sau: endotelina 3 (EDN3): intervin in diferentierea si supravietuirea
melanocitelor in cursul embriogenezei.
- Clinc, mutatii ale acestor gene care codeaza aceste proteine sunt implicate in piebaldism
(mutatii ale genei c-kit) sau sindromul Waardenburg
MELANOGENEZA
Principala functie a melanocitelor diferentiate este de a sintetiza melanina. Acest proces pune in
joc diferite enzime care catalizeaza fiecare reactie care duce la formarea pigmentilor melanici in
melanozomi. Enzimele implicate: tirozinaza, TRP1 si DCT (dopacrom- tautomeraza)
197
[Tastați aici]
Biogeneza melanozomilor :
- Melanozomi fac parte din familia lizozomilor secretori.

- Rezulta secundar asocierii proteinelor, structurii membranare si diferite enzime
melanogenice
- Exista mai multe stadii de maturare:
• Stadiul I : premelanozomi : sferici
• Stadiul II: ovalari, matrice filamentoasa
• Stadiul III: depozite opace de melanina
• Stadiul IV: matrice unifrom opaca
Transportul melanozomilor:
Melanocitele prezinta expansiuni citoplasmatice numite dendrite, le permite contactul cu

keratinocitele stratului bazal al epidermului.
FIECARE MELANOCIT ESTE IN RELATIE CU 36 DE KERATINOCITE = UNITATE

MELANO-EPIDERMICA.
198
[Tastați aici]
In timp ce se sintetizeaza melanina, melanozomii sunt transportati la extremitatea denditelor

melanocitelor de-a lungul fibrelor de actina si tubulina. Sunt asambalte proteine motrice, la
nivelul microtubulilor pentru a asigura migrarea melanozomilor. Astfel, kinezina permite
transportul anterograd al melanozomilor, iar dyneina este implicata in transportul retrograd.
Transportul melanozomilor de-a lungul fibrelor de actina se realizeaza datroita unui motor
molecular compus din: miozina Va (mutata in sindromul Griscelli- Prunieras SGP1), Rab27a
(GTP-aza- SGP2) si melanofilina (SGP3) (Toate persoanele cu SGP vor avea o hipopigmentare
cutanta cu parul gri – argintiu + afectare neurologica (daca muatata miozina Va) sau imunologica
(daca mutata Rab27a) sau afectare cutaneo-fanariana (daca mutata melanofilina).
Transferul kratinocitar : VEZI figura
Semnalizarea intracelulara:
- Principala cale de semnalizare :cresterea adenozin monofosfat ciclic – AMPc activeaza

protein-kinaza A. Agentul inductor este alfa-MSH (alfa- Melanocyte Stimulating
Hormone), agent keratinocitar, care se fixeaza de receptorul sau de la suprafata
199
[Tastați aici]
melanocitelor MC1R cuplat cu adenilat-ciclaza prin intermediul proteinei G. AMPc

regleaza expresia genelor prin intermediul factorilor de transcriptie ai familie AMPc
Responsive Element Binding Protein (CREB) care se leaga se secvente specifice numite
CRE (cAMP Responsive Element). AMP c induce cresterea expresiei MITF, SOX-9
(SRY containing gene 9) stimuleaza formarea proteinelor cheie in melanogeneza :
tirozinaza, DCT
MELANINELE SI ROLUL LOR:
Melaninele produse sunt de 2 tipuri: eumelanine (brun, neagra) si feomelanine (galben, oranj).
- Sub efectul RUV creste sinteza de melanina si transferul la keratinocite
- In timpul iradierii, melanozomii se dispun in jurul nucleului si protejeaza materialul genetic al
keratinocitelor
- eumelanina are o putere fotoprotectoare de 1000 de ori mai mare decat feomelanina.
REGLAREA MELANOGENEZEI:
1. RUV (UVA si UVB)
2. MSH- (hormon melanocitostimulator)-secr de hipofiza,placenta,hipofiza fetala;creste nr
dendritelor melanocitelor,+/- melanocitele devin mai pigm;de aceea in sarcina-
melasma,pigmentari areola,linie alba,org genitale
3. ACTH Beta lipotropina-secr de hipofiza,se aseamana cu MSH sint ca si acesta din POMC
(propiomelanocortina - precursor ACTH si MSH) care este produsa si de keratinocite
(expresie crescuta de UV)
4. Factori de crestere secretati de keratinocite postlezare UV – bFGF, neurotrofien
5. Fragm de ADN stim pigmentarea
6. Boli hepatice- MSH nu mai este metabolizat si este stimulata melanogeneza,CSR o
inhiba
7. Endotelina-1 – induce melanogeneza prin activarea tirozinazei si cresterea nivel TRP-1
8. Mediatori inflamatori – prostglandine – PGF2alfa stim formarea dendrite melancitare si
activeaza tirozinaza (UV up-reguleaza rec melanocitari pt PG)
- leucotriene – LTB4 si LTC4 cresc sint de melanina, stim prolif melanocite si
motilitaea acestora
200
[Tastați aici]
- histmina – prin rec H1 si H2 induce cresterea dendrite melanocitare si

upreguleaza nivelul de tirozinaza
- NO – creste activitatea tirozinazei si melanogeneza.
Colorația normala a pielii e data de:

1.Melanina: principalul determinant al culorii pielii. Colorația depinde de: tipul de melanina,
modul de depozitare in melanosomi, modul de transfer si dispunerea melanozomilor in
keratinocite
 Eumelanina (maro/negru)- intens fotoprotectoare
 Feomelanina (galben, rosu)
 melanina tricroma
Rol: protectiv anti-UV si neutralizarea radicalilor liberi
2.Hemoglobina – roșie=oxidata (in arteriole si capilare), albastra =redusa(In venule)
3.Carotenoizii ingerați sau bila incomplet metabolizata (galben)
1. Efectele directe ale UV asupra pielii

• UVA – determina distrucția oxidativa mediata prin absorbtia de catre cromoforii celulari
precum precursorii de melanina care actioneaza ca fotosensibilizanti ducând la generarea
de ROS (specii reactive ale oxigenului) si radicali liberi
• UVB sunt direct absorbite de ADN celular ducand la leziuni ale ADN si activarea
sistemelor de reparare a ADN prin proteina supresoare tumorala p53
2. Efecte indirecte – UV induc creșterea niv TNF alfa si IL-1, citokine care inhiba
melanogeneza si multiplii stimuli melanocitari (MSH, ACTH, bFGF, GM-CSF)
Cu vârsta scade densitatea melanocitelor epidermale cu aprox 10% per decada. Pierderea de
melanocite se observa mai ales la nivelul foliculilor de par - încărunțirea
HIPERPIGMENTARI CUTANATE
201
[Tastați aici]
HIPERMELANOZELE
Melanodermii (maro- negre)

 cresterea nr de melanozomi-hipermelanocitoze
 cresterea cantitatii de melanina- hipermelaninoze
Cerulodermii (albastru-gri) : exces de celule pigmentare in derm sau o acumulare de melanina
de origine epidermica la nivelul dermului
HIPERMELANOZE GENETICE:
I . EPIDERMICE
• EFELIDELE:
- Macule mici, brune , localizate pe zonele fotoexpuse.
- Apar in mica copilarie la cei cu fototip deschis
- In ciuda aparitiei tardive, se afla sub control genetic : gena MC1R
• LENTIGINELE:=HIPERMELANOCITOZE, sunt mai închise la culoare decât efelidele
si nu se modifica la soare; pot sa apară in copilarie/tardiv, uneori pot avea caracter
eruptiv; cei mai mulți nevi nevocelulari au un caracter lentiginos.
Lentigine sindromice Sindromul Noonan cu lentigine multiple

(sindromul LEOPARD)
Complexul Carney
Sindromul Peutz-Jeghers
Sdr Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Xeroderma pigmentosum
Lentigine non-sindromice Lentiginoze unilaterale partiale
202
[Tastați aici]
Lentiginoza generalizata idiopatica

Lentiginoza ereditara la rasa neagra.
Sindromul Noonan cu lentigine multiple sau sindromul LEOPARD: AD gena PTPN11
codeaza o tirozin fosfataza SHP2.
- Dismorfie faciala de tip Noonan : fata triunghiulara, urechi implantate jos in rotatie
posterioara, hypertelorism, ptoza, fante palpebrale orientate in jos si in afara
(antimongoloide), epicantus, nas scurt cu radacina deprimata si narinele largi,
micrognatie si fitrum profund.
- Lentigines (100%) – culoare maro-negru, < 5mm : tache café noir. Apar in
copilarie,4-5 ani: localizare extremitate cefalica, partea superioara trunchi, gat,
member superioare, plante, palme, organe genitale.
- Hypertelorism (100 %)
- Anomalii cardiace (80-90 %) : cardiomiopatie hipertrofica; stenoza valvulara
pulmonara, anomalii electrocardiografice
- Retard de crestere (30 %)
- Retard psihomotor (30 %)
- Surditate neurosenzoriala (25%)
- Anomalii genito-urinare (26%)
Complexul CARNEY
Criterii diagnostice: 2 manifestari clinice sau o manifestare clinica si un criteriu
suplimentar.
Leziuni pigmentare cutanate cu distributie tipica (buze, conjunctive, cantus intern si extern,
mucoasa vaginala/peniana) - lentigine
Mixoame cutanate si mucoase
Mixom cardiac
Fibroadenom mamar mixoid
Boala pigmentara nodulara de suprarenala sau crestere paradoxala a cortizolului liber urinar
dupa administrarea de dexametazona : test de franare Liddle
Acromegalie prin adenom hipofizar cu GH
Tumora testiculara Sertoli
Carcinom tiroidian sau multipli noduli hipoecogeni la un pacient tanar
203
[Tastați aici]
Schwanoame melanotice psamomatoase (confirmate hp)

Nev albastru, nevi albastrii epitelioizi multiplii
Adenom mamar ductal multiplu
Osteocondromixom
Criterii suplimentare:
Afectare ruda gradul I
Mutatie inactivatoare gena PRKAR1A
Sindromul Peutz- Jeghers : AD gena tumorala supresoare LKB1-STK11 care codeaza o
proteina cu activitate treonina-serin kinaza.
- Polipoza gastro-intestinala hamartomatoasa + pigmentare melanica cutaneo-mucoasa
+ antecedent familial.
- Lentiginiele apar in jurul varstei de 2 ani : buze, peribucal si 80 % din cazuri mucoasa
bucala : fata interna buze si obraji, gingii, palat
- Polipoza digestive afecteaza jejunul si ileonul (70-90 %), dar si colonel, rectul (50 %)
risc de cancer gastro-intestinal crescut.
Sindromul Bannayan- Riley – Ruvalcaba: AD, gena PTEN, implicata si in Boala Cowden
(sindrom de hamartoame prin mutatia genei PTEN) : macrocefalie+ lentigine genitale +
hamartoame tract gastro-intestinal si diverse malformatii osoase, nervoase si oculare.
• PETELE CAFÉ AU LAIT

- Macule, cateodata discrete, la limita vizibilitatii, rotunde/ovalare, pigment uniform –
maro-deschis – maro-inchis. Conturul bine delimitat cu margine regulate sau cu
margini nergulate. La nastere dimensiunea variaza intre 2-4 mm, apoi creste
proportional cu cresterea corpului. Se localizeaza la nivelul feselor la nou-nascut si
trunchi la copilul mare. Atingerea fetei este neobisnuita pentru toate grupele de
varsta.
- PCL solitara este o pata fiziologica a nou-nascutului. Prevalenta generala de PCL
variaza intre 0,3-2,7 % si este mai crescuta la nou-nascutii de origine afro-americana
:12% comparativ cu caucazienii si eurasienii (0,3 %). Prevalenta de 3 PCL sau mai
mult, fara afectiune subiacenta este estimata la 1,8 % la nou-nascutii de origine afro-
204
[Tastați aici]
americana si nula la nou-nascutii de origine caucaziana. Aparitia de PCL sporadice

dupa varsta de 6 ani este rara, dar PCL din NF1 pot continua sa apara in timpul
adolsescentei sau la adult. PCL sporadice tind sa dispara odata cu varsta.
- PCL sindromice : numeroase afectiuni genetice prezinta PCL multiple
Principlale afectiuni genetice cu PCL :
Neurofibromatoza de tip 1 99%
Sindromul Legius 100%
Sindromul McCune- Albright 60%
(displazie fibroasa osoasa, hiperfctie
endocrina)
Neurofibromatoza de tip 2 10-33 % frecvent < 5
Sindromul Noonan cu lentigine 75% (pete cafe noir)
(Sindromul LEOPARD)
Sindromul cromozomului inelar 100%

(intarziere mintala, microcefalie)
Sindromul Bloom 0-50 %
Sindromul Silver- Russell (statura 10-34%
mica, anomalii cardiace, renale) 15-30%
Scleroza tuberoasa Bourneville 18-25%
Sindromul ataxie-telangiectazie
(afectare neuro; telangiectazie oculara
si cut)
Neurofibromatoza de tip 1
- Criterii diagnostice NF1 : 2 sau mai multe criterii
1. > 6 PCL > 5 mm inainte de pubertate si > 15 mm dupa pubertate
2. 2 neurofibroame sau cel putin un neurofiborm plexiform
3. Lentigines axilare sau inghinale
4. Gliom optic
205
[Tastați aici]
5. 2 sau mai multi noduli Lisch (hamaroame iriene)

6. O leziune osoasa caracteristica (displazie sfenoid, subtierea
corticalei de os lung cu sau fara pseudoartroza)
7. Ruda de gradul I cu NF1
- NF1 este o provocare diagnostica in caz de PCL multiple la nou-nascut sau copil mic,
fara antecedent familial de NF1 sau alte semne asociate. PCL sunt frecvent detectate
si prezente in numar semnificativ (> 6 PCL) la varsta de 1 an in 99 % din cazuri. Se
localizeaza frecvent la nivelul trunchiului si membrelor, mai rar extremitatile si fata,
respecta scalpul, palmele si plantele.
- Caracterul tipic al unei PCL din NF1 se carcaterizeaza prin: forma
circulara/ovalara, margini regulare, dimensiune 5mm-15 cm, hiperpigmentare transata
in comparatie cu pielea sanatoasa, uniforma de culoara maro si omogena. Un copil cu
NF1 poate avea si PCL atipice.
- Alte semne cutanate sunt evocatoare de NF1 : hamartom anemic (1 caz din 2) si
xantogranulomul juvenil (5-10 %).
Criterii diagnostice NF2 :

Schwanom vestibular bilateral sau
Ruda de gradul I cu NF2 si schwanom vestibular unilateral sau 2 :
menigioame, glioame, nerufibroame, schwanoame, opacitate lenticulara
subcapsulara posterioara sau
Schwanom vestibular unilateral si 2 manifestari : menigioame, glioame,
nerufibroame, schwanoame, opacitate lenticulara subcapsulara posterioara sau
Meningioame multpile si Schwanom vestibular unilateral sau 2 manifestari :
gliom, neurofibrom, schwanom, opacitate lenticulara subcapsulara posterioara
Sindromul Legius – descris in 2007 initial cu numele de NF1 like. Se transmite

autozomal dominant : gena SPRED1.
- Asociaza PCL, lentigine axilare, macrocefalie si la anumti indivizi dismorfie
- Aceasta afectiune se poate limita la PCL isolate, fara lentigine “ boala PCL familiala”
206
[Tastați aici]
MOZAICISM-leziune hiperpigmentata de forma si topografie diferita, uneori aspect de vartej

sau jet de apa. Mutatii post-zigotice, cateodata prezente in celule germinale ale indivizilor. In
cazul absentei mozaicismului in celulele germinale, nu exista risc de transmitere la descendenti.
Hiperpigmentarile segmentare si liniare - Liniile Blaschko: formeaza un S pe fata

anterioara a toracelui si un V pe fata posterioara a toracelui si liniare discret curbe la nivelul
membrelor. Liniile de la nivelul capului si gatului au fost completate de Happle in 2001
desenand o spirala fata posterioara cap.
Incontinentia pigmenti – boala genetica rara care afectează pielea și anexele ei, dinții și
sistemul nervos central. Manif cutanate cuprind 4 stadii de evoluție
1. Veziculo-buloasă. În primele luni de viață, copilul prezintă multiple vezicule și noduli cu
conținut lichid transparent, eritem la nivelul mâinilor, picioarelor și pe porțiunile laterale ale
trunchiului, abdomen. Cu toate că reprezintă stadiul inițial, aceste manifestări ar putea să
apară și mai târziu, în copilărie, favorizate de unele boli.
2. Verucile hipertrofice. Pe la 3-6 luni, mai frecvent pe picioare, dispar în câțiva ani, lăsând
porțiuni hiperpigmentate de piele;
3. Faza de hiperpigmentare. Pielea poate fi albastră, gri, maro sau mov în pete sau
delimitând suprafețe în contur ondulat. E însoțită de fenomene de hiperkeratoză;
4. Faza de hipopigmentare - la adult.

Anexele pielii sunt interesate prin diverse anomalii distrofice ale unghiilor și
pierderea părului (alopecie).
Sindromul McCune- Albright : Afectiune rara: 1/100000 – 1/1000000 : mutatie post

zigotica gena GNAS1 : codeaza subunitatea alfa a proteinei G
- Asociaza PCL (95%) segmentare (margini neregulate, dantelate)+ displazie fibroasa
oasoasa + manifestari enocriniene (pubertate precoce, hipertiroidie, acromegalie,
sindrom Cushing)
207
[Tastați aici]
NEVUS SPILUS-nev nevocelular, macula pigmentara bruna având pe suprafata mici macule
brun inchis, au fost raportate cazuri de melanom pe nev spilus
NEV BECKER-HIPERMELANOZA maculoasa, contur regulat, localizare scapulara, la

adulti tineri dupa expunerea la soare, de obicei asociaza hiperpilozitate la nivelul regiunii
Anomaliile de pigmentare Metzker se caracterizeaza prin hiperpigmentari en volutes de

fumee sau en nuages fara afectare sistemica.
NEV MELANOCITAR CONGENITAL (NMC) si Nev melanocitar congenital gigant

(NMCG) este o malformație a pielii , care apare ca o „pată” de pigmentare întunecată, de la maro
deschis la negru și care, în funcție de mărime, poate avea un aspect neplăcut din punct de vedere
estetic.
Happle a largit descrierea clinica a mozaicismelor cutanate si propune 6 tipuri
- Tipul 1 : urmeaza liniile Blaschko , in functie de grosimea benziilor se subdivide in Ia
in benzi subtiri: incontinetia pigmenti si Ib in benzi mari : sindromul McCune
Albright.
- Tipul 2: in patrat cu linia mediana neta : nevus spilus, nev Becker, anomalii
pigmentare Metzker si sindromul McCune – Albright
- Tipul 3: forma florala, filoida
- Tipul 4 : in pete : arii mari de tegument afectat fara separare de linia mediana: nev
congenital gigant
- Tipul 5: lateralizat
- Tipul 6: in esarfa.
Hipermelanoza nevoida si convoluta/ spiralata : macule liniare pigmentate de-a lungul liniilor
Blaschko + anomalii extracutanate neurologice, musculoscheletale si cardiace in 15-30 % din
cazuri.
Principalele afectiuni genetice cu hiperpigmentari reticulate:
Sindromul Naegeli- Franceschetii – Jadassohn : displazie ectodermica care afecteaza pielea,

unghiile, glandele sudoripare si dintii : AD, KRT14
208
[Tastați aici]
- Hiperpigmentare reticulata trunchi si extremitati

- Onicodistrofie
- Alopecie noncicatriciala
- Hipohidroza
- Absenta dermatoglife
- KPP
Sindromul Dowling- Degos : AD: KRT5, o-fucosiltransferaza 1 (POFUT1), o-

glucoziltransferaza 1 (POGUT1) – calea Notch
- Hiperpigmentare reticulara pliuri
- Galli – Galli varianta
II.DERMICE
A.HIPERMELANOCITOZE DERMICE
• PATA MONGOLOIDA- mai frecv la asiatici si negri, macule gri-albastrui, de
dimensiuni variabile, localizate lombar si la nivelul feselor, sunt prezente de la
naștere si dispar in copilărie
• NEVUL OTA- melanocitoza dermica albastru-negru sau gri-bruna a fetei (reg

trigeminala), a structurilor oculare (conjunctiva,iris ,cornee,retina); in general este
congenital, nu dispare –se poate asocia cu aparitia melanomului
• NEVUL ITO- asemanator cu OTA, congenital dar localizat la nivelul umarului –

regiunea acromioclaviculara si deltoidiana
• FACOMATOZA PIGMENTO-VASCULARA- melanoza dermica, meningeana

sau oculara insotita de angiomatoza cutanata sau vasculara, tablou asemanator cu
sdr.Sturge-Weber sau Klippel Trenauway, poate asocia malformatii osoase
209
[Tastați aici]
• MELANOZA NEUROCUTANATA afectiune cutanata si meningoencefalica;

cutanat se manifesta prin lentigo/nevi pigmentari;dezvolta frecvent melanoame
meningeene
• NEVUL HORI – hiperpigmentare albastra-maro sau gri localizata predominant in

regiunile malare, la asiatice
B.HIPERMELANINOZE DERMICE
• forma acromica Ito se transmite autozomal dominant
• forma clasica (sdr. Bloch-Sulzberger) este determinată de mutația genei NEMO
care codifică o proteina ce conferă protecție împotriva apoptozei induse de familia
TNF si de TDLX.
III. ALTELE
o ACROMELANOZA-la cei din rasa neagra-pigm difuza a degetelor
o HPIPERPIGMENTAREA FAMILIALA PROGRESIVA- CHERNOSKY-
HIPERMELANOZA IN PICATURI prezenta de la naștere sau in prima
copilărie
HIPERPIGMENTARI DIFUZE SECUNDARE UNEI PATOLOGII GENERALE

CAUZE ENDOCRINE:
- Insuficienta corticosuprarenaliana (Boala Addison) : hiperpigmentarea zonelor
natural pigmentate: areole mamare, organe genitale sau pliuri palamare
- Sindromul Nelson (dupa suprerenalectomie bilaterala, adenom hipofizar secretor de
ACTH la originea unei hiperpigmentari difuze )
- Acromegalie
- Feocromocitom
- Hipertiroidii : hiperpigmentare perioculara localizata : semnul Jelinek.
210
[Tastați aici]
CAUZE SISTEMICE:
- Boala Whipple - este o infectie bacteriana multi-sistemica ce interfereaza cu
capacitatea organismului de a metaboliza grasimile
- Sindromul Cronkhite Canada - este un sindrom ce asociaza polip hamartoid al tractului
gastro-intestinal, malnutriție și căderea părului.
CAUZE METABOLICE SI CARENTIALE

- Frinodermie : AVITAMINOZA A
- Pellagra si sdr Pelagroid - dermatita fotosensibila pe maini, gat - rosu-violaceu, bule
- Scorbut - papule perifoliculare eritematoase, peri in tirbuson, pigmentare reziduala
- Deficit de folati si B12
- Malnutritie, Malabsorbtie
- HEMOCROMATOZA-Hpigm difuza in 90%din cazuri, datorita excesului de Fe in
tegument dar si accelerării melanogenezei prin mecanism necunoscut, colorație brun-
negru
- B Wilson – hiperpigmentare prin acumulare de Cu
- Maladia Goucher-Hmelanoza produsa la niv fetei, pot fi afectate si mucoasele dat tulb
metab glucocerebrozidelor
- Porfiria cutanea tarda – hipermelanoza in zonele fotoexpuse
- Melanodermia uremica din IR- Hiperpigmentare difuza, mai intensa in regiunile expuse,
respecta mucoasele, patogenie necunoscuta, nivel crescut de MSH
CAUZE NEOPLAZICE :
- Hiperpigmentari difuze paraneoplazice
- Melanoza difuza in timpul unui melanom metastatic
HIPERPIGMENTARI DERMATOLOGICE
HIPERMELANINOZE EPIDERMICE:
 MELASMA=CLOASMA=masca de sarcina
211
[Tastați aici]
Definiție: hiperpigmentare localizata faciala, care apare la femei si este favorizata de expunere la
soare si schimbări hormonale.
Etiologie si patogeneza: factorii principali sunt: hormonii feminini (estrogenii), expunerea la
soare si predispoziția genetica. Melasma este una dintre formele fiziologice de hiperpigmentare
din sarcina; se remite de obicei in grade diferite după naștere. De asemenea 10-20% dintre
femeile care iau contraceptive orale pot dezvolta melasmă, care poate fi marker si pentru alte
cauze de niveluri ridicate de estrogeni cum ar fi tumori secretante.
Clinic: hiperpigmentare neregulata la nivelul fetei si gatului. Localizările tipice sunt fruntea
(respectând linia păroasă), tâmplele, obraji, buza superioara. Culoarea variază de la galben-ocru
la brun si poate avea uneori o tenta albăstruie. Inițial apare sub forma unor pete de mici
dimensiuni care au tendința de a se mări, și uneori formeaza placi mai mari. Leziunile pălesc
iarna si se accentuează vara. La nivelul fetei sunt 3 modele – centrofacial, malar si mandibular
In sarcina, apare o pigmentare la nivelul areolelor mamare, liniei albe abdominale, cicatricelor si
mucoasei genitale. Este o hiperpigmentare epidermica prin hiperfunctionalitatea melanocitelor,
care se găsesc in număr normal.
Exam cu lampa Wood => 3 tipuri – epidermala, dermal si mixt.

• pigm epidermic: accentuat la examinare, raspunde la CS topici,
• pigm dermic rămâne nemodificat, eșec la CS topici
Examen histopatologic: biopsia nu este necesara pentru diagnostic, dar ex. HP arata cresterea
melaninei in keratinocitele stratului bazal si suprabazal sau incontinență de pigment, deci
prezenta de melanina in derm sau ambele. Melanocitele sunt in numar normal, dar par a fi mai
mari in dimensiuni, mai dendritice si mai active.
• reactie fototoxica cronica la cosmetice care sunt in cadrul melanozei periorale si
peribucale Brocq. Pot fi afectati si barbatii (aftershave-uri).
212
[Tastați aici]
• MELANOZA RIEHL = melanoza faciala a femeii; melanodermatita toxica – apariția

rapida a unei retele de hiperpigmentari gri-maro spre negru pe fata si gat (uneori si pe
maini, antebrate si trunchi) indusa de contactul repetat cu substante de contact precum
parfumuri, pigmenti sau bactericide din cosmetice
• Tratamente sistemice cu fenitoin si clorpromazin s.a. pot induce fotosensibilitate si mai
tarziu hiperpigmentari faciale.
• Pacientii terminali casectici pot prezenta hiperpigmentare faciala inexplicabila.
Tratament Melasma este dificil de tratat, intalnindu-se frecvent cazuri rezistente sau recidive.
Este esentiala evitarea expunerii la soare si folosirea cremelor cu protectie solara. Daca
fotoprotectia nu este realizata, restul tratamentului este sortit esecului. Toate lungimile de unda
solara, inclusiv din spectrul vizibil pot induce afectiunea.
Cel mai eficient agent depigmentant este hidroquinona, substanta ce inhiba tirozinaza si
secundar induce efecte citotoxice ce interfera cu viabilitatea melanocitelor. Se foloseste in
concentratii variind intre 2-4% și 8-10% pentru pielea neagra. Poate fi combinata cu factor de
protectie solara sau in formula Klingman (Pigmanorm-Germania- hidroquinona 5%, tretinoin
0,1%, hidrocortizon 1% sau dexametazona 0,1%) cu tretinoin si corticosteroid de potenta
scazuta. Reactii adverse - iritatie, reactii fototoxice cu hiperpigmentare postinflamatorie si
ocronoza. Trebuie avuta grija sa nu fie prescris monobenzil eterul cu hidroquinona, care induce o
leucodermie ireversibila asemanatoare vitiligo. Actualmente, hidorquinona a fost interzisa in
Europa, datorita potentialului oncogen.
Alti agenti depigmentanti: acidul azelaic 20%, care inhibă tirozinaza și proliferarea
melanocitelor; in aceasta concentratie pare a fi superior HQ 2%; spre deosebire de aceasta,
actioneaza numai pe melanocitele hiperactive, deci nu va produce depigmentarea tegumentului
normal; Agentii de origine vegetala (arbutina), care au actiune anti-tirozinaza in vitro.
Acidul retinoic (tretinoin) 0,1% poate fi folosit in monoterapie, dar efectul este mai slab
comparativ cu HQ si se instaleaza mai greu. Mecanismul este reprezentat de cresterea turn-
overului epidermic si astfel scaderea transferului de melanozomi in keratinocite.
Acid tranexamic oral 250mgx2/zi
213
[Tastați aici]
Peelingurile cu acid glicolic, cojic sau tricloracetic, crioterapia sunt alternative, care pot aduce
imbunatatiri rapide, dar cu pretul unor RA mai mari.
Laser-terapia: se pot folosi mai multe tipuri de lasere (Alexandrite – 760nm, Nd-Yag – cu 1064
sau 532nm, rubis – 694nm). Spectrul de absorbtie al melaninei din melanozomi este larg si
diminua progresiv, pe masura ce creste lungimea de unda. Lumina ajunge la melanina din
epiderm, dermul superficial si probabil si cel mijlociu. Tinta ei sunt melanozomii, melanocitele
fiind pastrate intacte.
Alte hiperpigm:
• Lentigo senil sau actinic-creste nr de melanocite
• Linea fusca-banda hiperpigmentara paralela cu liziera scalpului
• Erytema dyschromicum perstans-dermatoza cenusie (oameni cenusii) - placi
hiperpigmentae albastre gri pe spate si pe alte zone, margini eritematoase, aproape
exclusiv la hispanici. Patogenie necunoscuta,poate fi considerat stadiul final in lichen
plan; HP – modificari vacuolare la nivelul str bazal, infiltrat perivascular limfocitar,
incontinenta pigmentara. DD-eruptie postmedicamentoasa
• Hiperpigmentare maculara eruptiva idiopatica. Etiologie neclara, considerata varianta
europeana a dermatozei cenusii, posibil stadiul final al lichenului plan. Clinic; macule
mici, rosii maronii sau maro, bine delimitate pe zonele laterale ale gatului. HP –
lichenificarea str bazal ,pigmentarea str bazal, incontinenta pigmenti, infiltrat perivascular
limfohistocitar
• Leucomelanodermia vagabonzilor-la persoane cu igiena deficitara, alcolici si cu
infestare parazitara, predomina pe zonele de presiune si grataj (umeri si centura
scapulara, gat si spate), Hiperpigmentarea mucoasei bucale, epidermica si dermica
• Hiperpigmentarea melanica lenticulara esentiala (Laugier)-pe mucoasa bucala, buze,
genital si unghii
HIPERPIGMENTARI POSTINFLAMATORII – repr o prob maj pt pac cu fototipuri

cutanate IV,V,VI. Poate aparea in asoc cu acneea, pso, lichen plan, dermatita atopica, dermatita
de contact sau dupa orice tip de traumatism cutanat. Poate persista timp de mai multe sapt sau
214
[Tastați aici]
luni, dar rasp la aplicare topica de hidroquinona. Lez sunt in mod caract limitate la locul inflam
precedente si de obicei au marg indistincte.
HIPERPIGMENTARI DE CAUZA EXTERNA

• UVA-bronzare rapida prin oxidarea melaninei
• UVB-bronzare persisitenta prin neosinteza de melanina si cresterea nr de melanocite
active
• Radioterapie-hipermelanoza pe zona iradiata
ERYTEMA AB IGNE (vezi dermatoze prin agenti fizici)

Eritem reticulat cronic cauzat de expunerea la radiatii infrarosii.
Poate aparea la nivelul membrelor inferioare la cei care stau in fata focului sau sobe. Poate
aparea in cazul folosirii cronice a sticlelor cu apa fierbinte pentru incalzit, paturi electrice, la
anumite categorii de muncitori (brutari, turnatori, fierari). Apare eritem reticulat care evolueaza
sub forma unei hiperpigmentari reticulate, relativ permanente. Este considerată o afectiune
precanceroasa. Dacă se menține expunerea la caldura se dezvolta carcinoame spinocelulare.
HP - atrofie epidermica, incontineta de pigment si infiltrat dermic lichenoid ± elastoza dermică.
DD- livedo reticularis, racemosa, vasculita livedoida
Tratament - oprirea expunerii, monitorizare pentru eventuala aparitie a carcinomului
spinocelular.
Hiperpigmentari de origine non-melanocitara:

 POSTMEDICAMENTOASE-mai putin frecvente decat in sarcina
- ACO - melasma
- Antimalarice - HCQ pigmenteaza gambele si depigmenteaza parul;
- Psoralen
- Minociclina - pe termen lung; coloratie albastru-gri (fata, scalp, mb inf)
- Hidrochinona-gambe, mucoasa orala
215
[Tastați aici]
- Amiodarona- difuza, culoare albastra-violacee=cerulodermie datorita depunerii

pigmentului in derm in macrofage si celule endoteliale, pe zone expuse, asociaza
depozite corneene, acumulare de lipofucsina
- Bleomicina
- 5-FU
- Paclitaxel
 METALE:
- Argiria
- Crisocianoza : saruri de aur
- Hidrargiria : mercur
- Bismuth
- Saruri de fier
 CAROTENODERMIE : prezenta pigmentului galben carotenic prin ingestia
excesiva a morcovilor sau a altor legume care contin acest pigment
 ALCAPTONURIE endogena : acumulare de alcaptona din cauza unui deficit enzimatic
(anomalii in metab aa tirozina): colorare inchisa urini, pigmentare gri-albastra sclere,
helix, palme, plante, regiuni genitale, axilare : OCHRONOZA (AR) si artropatie axilara
si periferica.
 ALCAPTONURIE secundara / ochronoza exogena – expunere cronica la substante
variate : fenol, rezorcina, mercur, acid picric, benzene, hidrochinona
 Cromidroza apocrina – secretii colorate ale gl apocrine
 Melanoza Riehl, melanoza periorala Brocq
HIPOPIGMENTARILE CUTANATE
CUPRINS:
A. Hipopigmentarile congentiale/ereditare
I. Leziune hipopigmentata unica
- Hamartom – nev acromic
216
[Tastați aici]
- Hamartoma anemic
II. Mici leziuni hipopigmentate multiple: Scleroza Tuberoasa Bourneville
III. Leziuni hipopigmentate de forma sau repartitie bizara
- Hipopigmentare de-a lungul liniilor Blaschko: mosaicism pigmentar si
hipomelanoza Ito
- Hipopigmentare vitiligoida si mesa alba frontala : piebaldism ;
sindromul Waardenburg
IV. Hipopigmentari generalizate
- Albinism
- Sindrumul Hermansky- Pudlak
- Syndromul Chediak- Higashi
- Sindromul Griscelli- Prunieras
- Fenilcetonuria
- Homocystinuria
- Boala Menkes
B. Hipopigmentari dobandite:
I. Vitiligo
II. Altele:
- Pityriasis alba
- Dermatita atopica
- Pso
- Morfee
- LE
- Pitiriazis lichenoid
- Lichen striatus
- Parapsoriasis en gouttes
- Mycosis fungoides
- Nev Sutton/ halo
- Lichen sclero-atrofic vulvar
- Pitiriazis versicolor
- Lepra
217
[Tastați aici]
- Depigmentari chimice
- Sindromul Vogt- Koyanagi - Harada, Sdr Alezzandrini
- Hipomelanoza en gouttes idiopatica
- Hipomelanoza eruptiva
Hipomelanoza melanocitopenica : absenta/ diminuarea numarului melanocitelor
Hipomelanoza melaninopenica : diminuarea cantitatii de melanina fara diminuarea

numarului de melanocite
HIPOPIGMENTARI GENETICE
I. Leziune hipopigmentata unica:
Hamartom sau nev acromic/ nev depigmentosus :
- Hipomelanoza melaninopenica
- hipocromie localizata probabil secundar unui defect functional al melanocitelor.
Marime variabila (cativa cm in axul lung), margini neregulate. La indivizii cu fototip
clar este foarte discret si accentuat in lumina Wood.
- se poate localiza oriunde, preferential torace posterior, fese.
- Nu se asociaza cu nicio anomalie
- Se poate dispune segmentar.
- Nu necesita tratament
- Dg diferential: sclreoza tuberoasa Bourneville, alte hipopigmentari
Hamartom anemic:
- Hamartom farmacologic secundar vasoconstrictiei.
- Hipocromie non- melanica, frecvent la nivelul toracelui, bine delimitat, cu marginile
- Frictiunea hamartomului anemic si a tegumentului adiacent antreneaza o crestere in
contrast, pentru ca pielea normala se inroseste mai mult decat leziunea in sine.
- Sunt intricate frecvent cu o malformatie capilara (angiom plan)
218
[Tastați aici]
Hamartoamele anemice pot fi marker de NF1 in asociere cu macule „cafe au lait” multiple
izolate la copil.
II. Leziuni hipopigmentare multiple:

SCLEROZA TUBEROASA BOURNEVILLE
Istoric denumita EPILOIA : Epilepsy , Low Intellingence, Adenoma sebaceum
Genodermatoza rara cu transmitere autozomal dominanta. Jumatate din cazuri sunt sporadice.
Incidenta 1/10000 nasteri
Doua gene au fost identificate: crz 9q34 (TSC1) si alta crz. 16p13 (TSC2). Gene supresoare
tumorale care inhiba indirect mTOR.
Produsul genei TSC1 este o proteina numita : hamartina, iar pentru gena TSC2 : tuberina.Pentru
a fi active, Hamartina si tuberina trebuie sa se asocieze. Daca una din cele 2 proteine este absenta
sau anormala, complexul hamartina-tuberina nu se mai formeaza sau este inactiv.
TSC1 si TSC2 formează un complex care inhiba transmiterea semnalului pe calea mTOR
(mamalian target of rapamicin). Pierderea funcției ST1/ST2 duce la creșterea transmiterii
semnalului mTOR si la creșterea celulara accelerata.
- Hipomelanoza melaninopenica.
CRITERII DIAGNOSTICE: DG sigur 2M/ 1M+ 2m

CRITERII MAJORE CRITERII MINORE
- Macule hipopigmentate (≥3, 5mm - Macule leucodermice in confeti
diametru) - Santuri dentare ≥3
- Angiofibroame ≥3 / placa fibroasa cefalica - Fibroame gingivale ≥2
- Fibroame ungheala ≥2 - Pete retiniene albe
- Placard Shagreen - Kiste renale multiple
- Hamartoame retinine multiple - Hamartoame extrarenale
- Displazie corticala
- Noduli subependimari
219
[Tastați aici]
- Astrocitoame subependimare cu celule

gigante (SEGA)
- Rabdomiom cardiac
- Limfangioleiomiomatoza
- Angiomiolipoame renale≥2
Semne clinice:
- Maculele hipopigmentate : frecvent congenitale, prezente in 95 % din cazuri.

Macule cu diametrul intre 1-10cm, aspect clasic in „ frunza de artar”, lanceolat (une
extremite ranflee et l’autre effilee). Aceasta forma este evocatoare dar nu este nici
constanta, nici patognominica. Maculele pot fi routunde, ovalare, alungite, cu margini
dantelate. Se localizeaza preferential la nivelul trunchiului sau radacina membrelor.
Sunt mai bine vizualizabile cu lampa Wood. Sunt multiple : < 5 leziuni in 50 % din
cazuri, > 5 leziuni in 30 % din cazuri.
- Depigmentare in confeti predominala nivelul membrelor este rara, dar evocatoare
pentru diagnostic.
- Placa fibroasa si pigmentata fata: apare frecvent intre 3-5 ani . Localizata la nivelul
frunții, poate apărea din naștere sau sa se dezvolta in timp, la 20-40% din pacienți.
Este un nev de t. Conj neregulat, moale sau dur, de culoarea pielii, roșu sau
hiperpigmentat.
- Angiofibroamele fetei sunt rare inainte de varsta de 5 ani, apar frecvent la pubertate.
(prezente si in neoplaziile endocriniene multiple de tip I). Leziunile cresc in
dimensiuni si numar la pubertate, apoi raman stabile. Sunt distribuite simetric in
santurile nazogeniene, obraji, nas si regiunea peribucala, menton, frunte, pleoape.
Respecta buza superioara.Clinic se prezinta sub forma unor papule mici, diametrul 1-
3 mm, roz-rosii, cu telangiectazii fine in suprafata, de consistenta ferma.
- Angiofibroamele ungheale (Tumori Koenen):papule pediculate, roz-rosii/ culoarea
pielii, keratozice in partea distala, se dezvolta plecand de la patul unghiei, mai
frecvent la nivelul unghiilor de la picioare. Apar intre 15-50 de ani.
220
[Tastați aici]
- Placile Shagreen : hamartoame de tip colagen: placi groase, ferme, elastice,

boselate, cu suprafata neregulata in „ coaja de portocala”, dimensiune variabila mm-
cm, culoarea pielii, roz, maro deschis, localizate frecvent in zona lombara. Apar in
jurul varstei de 20 de ani.
- Alte semne cutaneomucoase: macule cafe au lait, molluscum pendulum, fibroame
gingivale, hiperplazie gingivala, macroglosie, polioza congenitala. (Suarat nev
anemic, pete Bier)
Semne neurologice:
- Epilepsia : frecvent generalizata, apare in 60 % din cazuri. Spasmele in flexie

(Sindrom West) sau hipsaritmia sunt foarte evocatoare pentru dg.
- Retard mintal : 50 % din cazuri
- Tumori cerebrale : 80 % din cazuri: noduli subependimari multiplii si calcificati;
astrocitoame subependimare
Semne oculare:
- Hamartoame/facoame retiniene: 50 % din cazuri la varsta adulta: tumori

juxtapapilare, pete albe retiniene,
Semne viscerale:
- Angiomiolipoame multiple renale 60-80 % din cazuri -varsta adulta: transformare

maligna exceptionala.
- Rabdomioame cardiace: multiple si asimptomatice sau pot fi cauza de deces prin
arimii sau IC prin obstructie. 50 % din cazuri, majoritatea regreseaza
- Limfangoleiomiomatoza : afectare pulmonara, apare exclusiv la femei 30-40 % din
cazuri. Apare tardiv
- Afectari vasculare, rare, de tip anevrism de artere mari
- Afectari osoase: prezente in 2/3 din cazuri. Imagini pseudo-kistice falange, plage de
osteoscleroza cu aspect pagetoid la nivelul cutiei craniene, hipertrofie
costala,gigantism localizat.
221
[Tastați aici]
Dignostic clinic (la copil cu semne clinice discrete se recomanda ancheta familiala, nu uita,
exista cazuri sporadice) + examene complementare (IRM cerebral, ecografie cardiaca,
renala) + test genetic
Tratament :
Inhibitorii mTOR : rapamicina si everolimus: indicate in : noduli subependimari,

angimiolipoame, limfangioleiomiomatoza pulmonara.
Leziunile cutanate : angiofibroame faciale : rapamicina topica, laser CO2
Se recomanda control anual : ecografie/RMN renala, RMN crebral, (< 20 de ani ) CT

toracic (> 30 de ani)
III. Leziuni hipomelanotice de forma sau repartitie bizara.
Mozaicismul pigmentar de tip hipomelanoza Ito se caracterizeaza pe plan fenotipic cutanat

prin alternarea de benzi hipo cu benzi normopigmentate uni sau bilaterale de-a lungul liniilor
Blaschko. Alte repartizari sunt posibile
Aceste anomalii cutanate sunt frecvent izolate, dar se pot insotii de manifestari neurologice
(epilepsie, retard psihomotor, microcefalie, autism), oculare (ptoza, simblefaron, strabism,
nistagmus), dentare si scheletice (scolioza, deformari toracice, anomalii degete).
PIEBALDISMUL : genodermatoza rara, transmisa autozomal dominant, istoric denumit :

albinism partial.
- Mutatii ale genei KIT (4q12), care codeaza proteina c-KIT (receptor transmembranar
avand ca si lignat SCF) care se manif prin pierdere insulara de melanocite. Aceasta
gena joaca un rol important in diferentierea si migrarea melanoblastelor in timpul
222
[Tastați aici]
embriogenezei. 15 mutatii sunt recunoscute pana astazi, fenotipul fiind mai mult sau
mai putin sever in functie de mutatie.
- Clinic se caracterizeaza printr-o mesa frontala alba (polioza) asociata cu macule
hipopigmentate, bine delimitate, romboidale, cu distributie simetrica afectand:
fruntea, gatul, partea ventrala trunchi, partea medie membre. Absenta poliozei nu
exclude diagnosticul
- Hipomelanoza melanocitopenica
- Dg diferential clinic cu sindromul Waardenburg poate fi imposibil. Cautarea
sistematica a unei surditati pentu toti copii cu piebaldism in primele luni de viata.
- Nu se asociaza cu nicio anomalie viscerala sau neurologica.
SINDROMUL WAARDENBURG (tip 1-4): genodermatoza rara cu transmitere autozomal

dominanta.
- Asociaza variabil : acromie par/ cutanata, surditate, heterocromie iriana partiala/

totala, sinofris (fuziunea sprancenelor), radacina nasului larga, distopie de cantus
(distanta dintre cantusurile interne este crescuta). Topografia acromiei: anterioara,
simetrica, romboidala : fata (frunte cu polioza), membre si trunchi. Afectarea cutanata
si heterocromia iriana este comuna celor 4 tipuri.
- TIPUL 1: mutatie heterozigote genei PAX3: forma cea mai completa: polioza
frontala (20-60 % din cazuri), macule hipopigmentate, surditate (10-30 %),
heterocromie iriana (20%), distopie de cantus este constanta, hipertricoza si fuziune
mediana sprancene
- TIPUL II: mutatii heterozigote genele MITF sau SOX 10 se diferentiaza de tipul II
prin absenta distopiei de cantus.
- TIPUL III: se asociaza cu anomalii de membre : hipoplazia musculo-scheletica
- TIPUL IV se asociaza cu boala Hirschprung si surditate cvasicompleta. Radacina
nasului normala, distopia de cantus absenta. Manifestari neurologice severe sunt
posibile. Genele EDNRB, EDN3 (forme autozomal recesive si dominante), SOX 10
(forme AD)
223
[Tastați aici]
- Gena EDNRB (receptorul endotelieni B) este, de asemenea, implicata in sindromul

ABCD (albinisme, black lock – mesa neagra, anomalii migrare celule creste
neurale la intestin si surditate). Transmitere AR.
- Asocierea hipomelanozei circumscrise si surditate nu este specifica sindromului
Waardenburg. Este raportata in albinism cu surditate de perceptie transmis AR legat
de crz.X. Baietii afectati au un fenotip apropiat de piebaldism si numeroase arii
hipopigmentate fara afectare oculara.
- Asocierea KPP punctata precoce si macule hipopigmentate difuze ale membrelor cu

debut la nivelul extremitatilor si calcificari tendinoase evoca o maladie COLE –
mutatii heterozigote gena ENPP1
IV. Hipopigmentari generalizate
ALBINISMUL
Albinismul oculo-cutanat : grup de boli genetice, cu transmitere autozomal recesiva,

caracterizate prin hipopigmentare/ absenta pigmentului difuza. din piele, fanere si
ochi.Tulburările sintezei de melanina interesează pielea, parul si ochii.
Foliculii piloși puși in prezenta tirozinei, conserva sau nu capacitatea de formare a melaninei,
există albinism oculo - cutanat tirozinazo - pozitiv sau negativ.
Tirozinaza este enzima majora (codata pe cromozomul 11q14-21) implicata in conversia
tirozinei in DOPA si apoi in dopaquinone
224
[Tastați aici]
Alte enzime implicate in formarea eumelaninei sunt TRP1 si TRP2 (tyrozinase related protein)
codate pe cromozomul 9. Mutația genei TRP1 cauzează OCA3.
Proteina P este o proteina membranară implicata in transportul tirozinei înainte de sinteza

melaninei. Mutația genei proteinei P produce OCA2.
- In formle mai severe diagnosticul este evident de la nastere, pentru ca niciun
pigment nu este detectabil. Tegumentul este alb-roz, parul este alb. Poate deveni
galben odata cu varsta. Pielea este sensibila la RUV, in absenta fotoprotectei apare
heliodermia si cancere cutanate precoce. Nu exista leziuni cutanate pigmentate,
nevii melanocitari sunt acromici.
- In formele mai putin severe, semne de productie pigmentara sunt de intesitate
variabila si apar progresiv : parul devine galben dupa cateva luni apoi blond
deschis/ brun-deschis in al 2-lea deceniu. Tegumentul este capabil sa se bronzeze
moderat, exista cateva efelide si lentigine. Nevii sunt acromici sau putin pigmentati.
- Afectarea oculara in formele severe : iris gri-albastrui, translucid, rosu in lumina
directa. Exista o fotofobie majora, nistagmus, strabism. Acuitatea vizuala este sever
diminuata. Examenul oftalmologic : absenta pigmentului irian in transiluminare si
hipoplazia foveei. In formele moderate, culoarea irisului este albastra, galben-oranj-
maro-deschis.Functia este alterata, dar mai putin cu posibilitatea de ameliorare
odata cu varsta. Irisul se pigmenteaza pe margini cu aspect „en rayom de roue”.
Fovea este hipoplazica, pigmentul retinian diminuat. Problemele oftalmologice sunt
: nistagmus, strabism, hipoplazie fovea si anomalii de dezvoltare cai optice.
Pacientii cu AOC nu sunt orbi, dar acuitatea lor vizuala este diminuata, cateodata
sever. Poate fi ameliorata, dar niciodata corectie totala cu ajutorul lentilelor.
- Melanocitele sunt prezente in numar normal in piele – hipomelanoza
melaninopenica si fiecare tip de AOC este cauzat de un defect in productia
pigmentului melanic, prin anomalii biochimie ale melanogenezie.
- Diagnosticul precis al albinismului este genetic.
AOC IA „ tirozinaza negativ”

- Forma cea mai severa
225
[Tastați aici]
- mutații nule ale genei TYR cr 11q21, cu absența activ tirozinazei.

- Nu se detecteaza pigment
- Par alb, piele alba, iris albastru-translucid, fotofobie si nistagmus, acuitate vizuala
diminuată.
- Fotoprotectie cutanata si oculara si suplimentare in vitamina D
AOC IB
- mutații ale genei TYR, cu reducerea activitatii tirozinazei,
- gradul de pigmentare variabil (scăzut, normal), par galben, gene mai închise la
culoare decât parul de pe scalp, irisul albastru/ galben/oranj.
- Functia oculara este sever alterata, dar mai putin comparativ cu tipul IA, cu
posibilitate de ameliorare odata cu varsta.
- Exista o variantă cu producerea unei tirozinaze mutante termosensibile cu activitate
de 25% la 37⁰ C.
AOC 2 ‚tirozinaza pozitiv”
- Cel mai frecvent tip de albinism
- mutația genei P pe cr. 15q11-13, codifică proteina P cu rol in transportul tirozinei
si regalarea Ph melanozomilor.
- Clinic pigment aproape absent la naștere dar pigmentarea apare cu vârsta => piele
alba, par blond deschis sau închis, blond-roșcat, iris albastru-gri/ maro deschis
- Formarea de lentigine, efelide, nevi pigmentati
AOC 3
- mutația genei TRP1, proteina reglatoare a producției de eumelanina, cu dereglarea
activității tirozinazei, cu prod de pigment maro in loc de negru.
- Tip rar, intalnit doar la populatia neagra: par rosu, iris maro/albastri, piele alba
AOC 4
- mutația genei MATP (membrane associated transporter protein)
- Frecvent in ASIA
AOC tip 5 si 6 ,7 exceptionale
• Teste de laborator:
226
[Tastați aici]
o testul bulbului firului de par – incubare cu DOPA => inducția melaninei det prin
inspecție vizuala sau prin incubarea cu precursor de tirozinază radiomarcat.
o Pt a diferenția intre OCA1B, OCA2 sau OCA 3 este nevoie de secvențierea genelor
care codifică tirozinaza, prot P si TRP-1 sau de cultivarea melanocite pt a determina
funcția acestora.
o determinarea potențialelor vizuale evocate
o OCA poate fi semn clinic in cadrul mai multor sindroame: Chediak. - Higashi,
Hermansky - Pudlak, Cross - McKusik - Breen. Primul sindrom asociază tulburări
hematologice care predispun la infectii grave, al doilea o diateza hemoragica, iar
al treilea asociază tulburări psihice importante.
• Tratament- nu exista; fotoprotectie cutanata si oftalmologica.
Hipomelanoze difuze cu afectare oculara si alte semne extra – cutanate
SINDROMUL CHEDIAK- HIGASHI
- Transmitere AR. Mutatia genei LYST implicata in traficul vezicular (anomalie de

fuziune a membranelor lizozomale responsabila de formarea de lizozomi giganti in
toate celulele, in principal in leucocite). Prezenta de incluziuni gri-verzi /azurofile
de 0,54 um diametru in interiorul PNN si limfocitelor. Aceasta anomalie
lizozomala determina formarea de melanozomi giganti la nivelul melanocitelor cu
defect in transferul acetora in keratinocite
- Asociaza: hipopigmentare difuza, par argintiu (gri-metalic particular), manifestari
oculare (fotofobie, nistagmus moderat, strabism, acuitate vizuala normala),
manifestari neurologice, sensibilitate la infectii piogene si tendita la sangerare
moderata.
- Examenul parului la MO evidentiaza depozite de pigment neregulat de talie mare.
- Majoritatea copiilor mor din cauza unui sindrom limfoproliferativ in cursul
deceniului 2 in absenta grefei alogenice de MO
SINDROMUL HERMANSKY – PUDLAK
227
[Tastați aici]
- Transmitere AR .HPS1 (SHP1), AP3B1 (SHP2), HPS3 (SHP3), HPS4 (SHP4), HPS5
(SHP5), HPS6 (SHP6), DTNBP1 (SHP7), BLOC1S3 (SHP8), PLDN(SHP9),
AP3D1(SHP10) – produsii lor sunt implicati in biosinteza melanozomilor.
- se caracterizeaza prin hiopigmentare difuza, variabila (comparabil cu AOC 1A, AOC
1B sau AOC2), cateodata discreta, pigmentarea creste cu timpul + afectare oculara
comparabila cu AOC + tulburari de coagulare (constant, cu exceptia tipului 10
descris recent).
- Alte semne extracutanate permit incadrarea in cele 10 forme descrise: colita
granulomatoasa (SHP1,4,6), fibroza pulmoara (SHP1 ,4), insuficienta renala,
cardiomiopatie. Tipul 2 se poate asocia cu infectii recurente (neutropenie) si o
functie limfocitara T citotoxica anormala. Manifestarile neurologice (crize
convulsive, retard psihomotor) si o surditate orienteaza catre tipul 10.
- Diagnosticul este afirmat prin modificarilor timpilor de agregare plachetara si in ME:
absenta corpilor densi.
SINDROMUL GRISCELLI- PRUNIERAS fara afectare oculara
- Transmitere AR: Genele Rab27a, MYO5A, MLPH – 3 tipuri de SGP : codeaza

proteinele implicate in exocitoza granulelor si transportul melanozomilor.
- Gena MYO5A (GS1) este exprimata in SNC explicand retardul psihomotor si
hipotonia in aceste forme
- Gena Rab27a (GS2) este exprimata in limfocitele T citotoxice : manifestari
infectioase si infiltrare limfohistiocitara comparabil cu SCH
- Gena MLH (GS3) exprimata in melanocite: manifestarile hematologice sunt absente
in aceasta forma.
- Asociaza : hipopigmentare cutanata, par argintiu, infectii frecvente cutanate, ORL si
respiratorii.
- ME : melanocite supraincarcate de melanozomi, dendrite scurte si groase.
- Examen par MO : repartitie neregulata pigment.
SINDROMUL TIETZ :
- Hipomelanoza difuza par si piele
228
[Tastați aici]
- Surditate
- Hipoplazie sprancene
- Ochi albastri
- Mutatie MITF
Hipomelanoze secundare bolilor metabolice:
FENILCETONURIA
- AR, 1/10000, defect genetic al enzimei fenilalanina oxidaza : enzima care converteste
fenilalanina in tirozina
- Asociaza hipomelanoza cu par blond, ochi albastri + afectare SNC (consecinta retard
mintal)
- Odeur caracteristic de soarece
- Diagnosticul precoce este esential, pentru ca un regim sarac in fenilalanina permite
prevenirea manifestarilor neurologice, care odata instalate, sunt ireversibile.
- Depistaj neontal : Test Guthrie este sistematic in tarile dezvoltate
HOMOCISTINURIA
- AR, 1/100000, defect enzimatic : cistationin sintaza: enzima care converteste

homocisteina in cistationina
- Manifestari cutanate, neurologice asemanatoare fenilcetonuriei
- Asociaza anomalii scheletice, luxatie cristalin, complicatii trombotice.
- Tratament vitamina B6
BOALA MENKES
- AR legata de crz X,ATP7A defect genetic in transportorul cuprului, care regleaza

nivelul intracelular de cupru.
- Retard de crestere, deteriorare neurologica progresiva
- Sprancene rare, casante, hipopigmentante, pili torti
229
[Tastați aici]
- Tegument hiperpigmentat si hiperlax.

- Decesul apare in primii 3 ani
- Tratamentul cu histidina-cupru, parenteral, permite intarzierea semnelor neurologice
si prelungesc supravietuirea.
B.HIPOPIGMENATRI DOBANDITE
I. VITILIGO
- Hipomelanoza melanocitopenica
Def: afecțiune idiopatica, dobândită, multifactoriala, caracterizata prin macule si pete

depigmentate in care melanocitele funcționale dispar din tegumentul si mucoasele afectate prin
mecanism incomplet cunoscut.
Epidemiologie –afecteaza 1-2 % din populatie, poate debuta la orice vârsta, in medie la 20 ani,
AHC prezente in 30-40% din cazuri, peste 70% din cazuri apar inainte de 30 de ani.
*vitiligo absolut- nu exista melanocite DOPA pozitive
*vitiligo relativ-scade pozitivitatea DOPA, probabil precursor de vitiligo absolut
*receptorul C-kit- proteina exprimata devreme in melanocite nedetectabile in vitiligo.
FIZIOPATOLOGIE:
Melanocitele diferentiate, producatoare de pigment sunt localizate in stratul bazal al epidermului
si in bulbul firelor de par. Precursorii non pigmentati ai melanocitelor se gasesc la nivelul bulge,
nivelul de atasare al muschiului piloerector. In functie de evolutia afectiunii, melanocitele de la
nivel cutanat si de la nivelul firelor de par sunt afectate in grade diferite.
Multiple mecanisme contribuie la pierderea melanocitelor: anomalii metabolice, stres oxidativ,
detasare celulara („melanocitoragie”), inflamatie si auto-imunitate. Contributia fiecaruia din
acesti factori nu este clarificata, dar episoadele de accelerare a afectiuni sunt carcaterizate prin
prezente de infliltrat inflamator limfocitar la nivelul leziunilor depigmentate.
Evenimentul intial este probabil reprezentat de defectul intrinsec al melanocitelor, neadaptate la
stresul oxidativ, determina declansarea unui raspuns inflamator local cu activarea imunitatii
230
[Tastați aici]
innascute/ auto-imunitate. Pentru formele segmentare, ipoteza unui mozaicism somatic care
favorizeaza atacul imunitar este explicatia preferata in prezent.
Afecțiune multifactorială cu o patogenie complexa. Ipoteze etiopatogenice:

1. Ipoteza autoimuna
• Alterarea imunității celulare si umorale si distrugerea melanocitelor in vitiligo.
Argumente:
o asocierea cu alte afect autoimune: tiroidita Hashimoto, b Graves, b Addison, DZ
de tip I, alopecia areata, anemie pernicioasa, pso; AR
o Prezenta de Ac circulanti antimelanocitari (antitirozinaza, anti-TRP1, TRP2, anti-
DOPA)
o Infiltrat inflamator perilezional care conține limfocite pred. CD8+ citotoxice,
autoreactive ce mediază direct distrugerea melanocitelor.
o prezenta de LT circulante melanocit specifice (contra unui antigen melanocitar de
diferențiere).
2. Teoria defectului intrinsec melanocitar s-a demonstrat in vitro ca melanocitele prezinta
diverse modificări: RE rugos anormal si dilatat, sinteza si procesarea incompetenta a
melanocitelor, sensibilitate crescuta la stresul oxidativ (UVB) si apoptoza precoce.
3. Teoria afectării mecanismului de protecție fata de radicalii liberi - a stresului
oxidativ Studiile au demonstrat ca o acumulare a radicalilor liberi in melanocite
determina distrugerea acestora. La expunerea la lampa Wood leziunile din vitiligo au o
fluorescenta galben verzuie sau albăstruie. Mecanismul fluorescent este secundar
acumulării a 2 pteridine oxidate: 6 biopteridina-fluorescenta albăstruie si 7 –
biopteridina- fluorescenta galben verzuie
**supraproductia de 6,7 tetrahidrobiopteridina duce la o supraproductie de H2O2
*a fost demonstrate si o creştere a niv de superoxid dismutaza si scăderea niv de catalaza
4. Teoria neurală –susținută de rolul declanșant al stresului, uneori leziunile au o dispoziție
segmentală, anomalii ale neuromediatorilor, creșterea transpirației si a vasoconstricției pe
zonele de vitiligo determinata de creșterea activității adrenergice.
5. Anomalii genetice-heterogenitate genica. Cazuri de anomalii ale genelor ce implica
biosinteza de melanina, răspunsul la stresul oxidativ, reglarea autoimunității; debutul
231
[Tastați aici]
bolii pare a fi condiționat genetic, apare mai frecvent la persoanele cu HLA-B12, B13 şi
HLA-DQ4
6. Teoria enzimatică - deficit al melanocitelor şi keratinocitelor de a sintetiza 6-
tetrahidrobiopterina (6-BH4), un cofactor esențial al fenilalaninhidroxilazei, ce intervine
în producerea tirozinei, pornind de la fenilalanină. Este blocat astfel aportul de tirozină,
necesară procesului de melanogeneză. La nivelul keratinocitelor există alterări ale
sistemului de detoxifiere a radicalilor liberi implicați în dispariția melanocitelor.
7. Teoria afectării întregii unități melano-epidermice: degenerescenta vacuolara
epidermica in special a stratului bazal, infiltrat limfocitar dermic, cel Langerhans sunt in
nr variabil si cu fct anormala. La pacienții cu vitiligo generalizat există o pierdere
transepidermală cronică a melanocitelor (melanocitoragia transepidermală).
În concluzie, melanocitele pacienților cu vitiligo au deficit intrinsec de apărare antioxidantă și nu
fac față stresului oxidativ extracelular, ceea ce duce la distrucție oxidativă si apoptoza precoce.
CLINIC:
Vitiligo este clasat in 3 forme principale:
- Vitiligo non-segmentar, forma comuna: se caracterizeaza prin macule hipocromice
bilaterale, simetrice. Leziunile au fie o distributie acrofaciala (maini, picioare,
periorificiala) fie sunt dispuse difuz, simetric, pe tot corpul (v.vulgaris) cu evolutie
imprevizibila de-a lungul timpului. Firele de par la nivelul zonelor afectate sunt initial
pigmentate, devenind progresiv albe.
- Vitligo segmentar: (10 % din cazuri) varsta de debut precoce cu distributie
unilaterala, instalare brusca cu afectare simultana interfoliculara si foliculara
(leucotrichie)
- Vitiligo mixt se prezinta ca un vitiligo segmentar la debut cu progresie bilaterala in
luni.
Macule sau placi amelanotice înconjurate de tegument normal, de culoare alb laptos sau cretos,
uniformă, cu margini convexe, bine delimitate, cu extindere centrifuga (lenta sau rapida), de
forma rotudă, ovalară sau liniară, asimptomatice, rareori pruriginoase. Localizare: fata
(periocular, peribucal), fete dorsale mâini, areola mamara, axila, ombilic, sacral, inghinal, la niv
232
[Tastați aici]
extremităților: coate, genunchi, degete, articulatia pumnului, fata anterioara a palmelor, fata
dorsala glezna, pe zone fotoexpuse si expuse traumatismelor repetat (Fen Kobner mai frecv in
formele progresive) La personele cu piele deschisa pot fi greu observabile -Lampa Wood.
LEUCOTRICHIE corporală 10-60 %, POLIOZĂ pe scalp (sprâncene, pubian, axilar) zona de

par alb/ gri, indica distrucția rezervorului melanocitar din foliculul pilos si va avea un răspuns
terapeutic prost.
Afcetare oculara: poate determina irita si/sau uveita in urma expunerii la lumina solara care in
timp, duce la pierderea acuitatii vizuale.
Variante clinice
• Vitiligo punctat (macule in confetti) apare pe piele normală sau pe o macula
hiperpigmentată
• Vitiligo cu margini inflamatorii elevate (eritematos)
• Vitiligo albastru dezvoltat pe zone de Hpigm postinflamatorie.
• Vitiligo tricrom – in 3 culori = zona cu aspect brun intre zone depigmentate si tegument
normal
• Vitiligo cvatricrom – in 4 culori = brun inchis – brun deschis –hipopigmentart – teg
normal
• Vitiligo pentacrom – in 5 culori = alb – brun inchis – brun mediu – brun inchis - negru
Clasificare
1. Localizat - focal- aria trigemenului,
- segmental – un singur dermatom, cu debut la copii, cu polioză;
- mucos izolat
2. Generalizat :
- vulgar: cel mai frecvent întâlnit, cu macule depigmentate diseminate, simetric
- acrofacial – maini, picioare si facial periorificial circumferențial,
- mixt : segmentar si nonsegmentar
- universal : depigmentare completa (asociat cu sdr. MEN)
233
[Tastați aici]
Dg+ ex clinic + lampa WOOD (fluorescenta laptoasa – acumularea de pterine fluorescente)

Microscopia confocala pentru apreciera densitatii melanocitelor
HP (marginea placii si teg neafectat) : epiderm lipsit de melanocite in zonele lezionale. Derm:
infiltrat limfocitar redus (poate fi important in leziunile active), perivasc si perifolic. Colorația
Fontana-Mason si imunohistochimia indica absenta melanocitelor si a pigmentului de la niv
epidermic.
Lab = HLG, VSH, TSH, FAN, ATPO
Evoluţie:
• Insidios si imprevizibil
• Afect oculara- exista pigment in tractul uveal (iris, corp ciliar, coroida) si in epiteliul
retinian, poate aparea uveita (cea mai severa in sdr. Vogt-Koyanagi-Horada)
ASOCIERI COMORBIDE:
• tiroidita autoimuna cu hipotiroidie Hashimoto sau cu hipertiroidia Graves, b. Addison
• AR, Pso, DZ, anemia pernicioasa, LES, miastenia gravis, alopecie areata, morfee, lichen
scleros
• SDR. VOGT-KOYANAGI-HORADA: uveita + meningita aseptica + afectare otică
(disacuzie) +polioza +vitiligo+ alopecie.
• SDR. ALEZZANDRINI -f rar, Polioza (scalp, sprâncene, gene) + vitiligo facial (frunte,
nas ,obraji, buza sup, menton), surditate, retinită pigmentară unilaterala
• Depigmentare vitiligo-like la pacientii cu melanom – marker al apariției imunității
împotriva celulelor melanomului, indicator de prognostic favorabil
• Leucodermia acquisitum centrifugum – apare in jurul nevilor pigm si progresează pana
la disp nev (distrugere limfocit-mediata a celulelor nevice)
• Vitiligo si sindromul autoimun multiplu – 3 sau mai multe afecțiuni autoimune
distincte
1. Tip 1 = timom, miastenia gravis, miocardita, pemfigus vulgar, pemfigoid
bulos
2. Tip 2 = AR, sdr. Sjogren, ciroza biliară primară, sclerodermie, LES
234
[Tastați aici]
3. Tip 3 = tiroidită autoimună, anemie pernicioasă, b Addison, dermatita

herpetiformă, DZ tip1
Vitiligo la copii debut înainte de 10 ani (4-8 ani), predominant la fetite, mai fv in India. Forma
cea mai frecventă este de vitiligo vulgar. Apare mai fv la copii cu APP de dermatită atopică, nev
cu halou, tiroidită autoimună, b Addison. Daca există AHC poate sa apară la vârstă mai mică. Se
asociază mai frecvent cu boli autoimune.
D Diferential
• Leucodermie chimica (fenoli)
• Leucodermia din MM, sclerodermie, lichen scleroatrofic, psoriazis, LE discoid
• Depigm postinflam
• Nev cu halou/nev acromic - macula hipopigmentara solitara bine circumscrisa cu margini
neregulate, cu dimensiuni stabile, frecvent prezent de la nastere
• Pitiriazis versicolor hipocromic
• Lepra
• Trat cu CS topici
• pitiriasis alba
• hipomelanoza Ito
• nev anemic – leziune hipocromica palida cu margini bine definite si neregulate, frecvent
solitara, localizata pe trunchi
• scleroza tuberoasa Bourneville
• piebaldism
• sifilis endemic (pian, pinta)
• mycozis fungoides
• sd. Alezzandrini, sd Vogt-Koyanagi-Horada
• sd. Waardenburg – surditate congenitală, heterocromie iriană, acromia
parului/piele/ambele
Tratament-obiective:
235
[Tastați aici]
1. repigmentare – poate apare si spontan la < de 50% din pacienti, cel mai frecvent in
patern perifolicular, dar si marginal, difuz si combinat – sursa repigmentarii o reprezinta
melanocitele din teaca externa a folicului pilos sau din bulb, mai rar din melanocitele de
la marginea leziuni
Răspunsul la tratament se poate monitoriza cu lampa Wood. In absenta melaninei
epidermale care absoarbe UVA, mai mulți fotoni ajung in derm unde sunt absorbiti de
fibrele de colagen care determina fluorescenta si emit lumina puternica vizibila. In
contrast lumina vizibila este mai puțin absorbita de melanina din pielea normal
pigmentata si nu produce fluorescenta in derm. Sub lampa Wood zona de vitiligo apare
mai luminoasa decât pielea normala.
2. mentinerea repigmentarii si stabilizarea procesului de depigmentare
Tratament:
1. Fototerapia – actioneaza ca imunomodulator cutanat reglând activitatea citokinelor

cutanate, deprimand activitatea celulor Langerhans, modulând activitatea celulelor T
reglatoare si polarizând raspunsul imun catre Th2, reducând si stabilizând procesul de
depigmentare din vitiligo. Induce eliberarea de factori epidermali care stimuleaza proliferarea
si migrarea melanocitara; UVB produc fragmente de ADN care stimulează pigmentarea;
UVB cu spectru ingust (311 nm): 100 – 250 mJ/cm2- se creste cu 10-20% la fiecare
expunere pana la obținerea unui eritem satisfăcător, de 2-3 ori pe sapt (niciodată 2 zile
consecutive) – minim 3 luni. RA: prurit, xeroza, pe termen lung necunoscut.Avantaje fata de
PUVA: durata mai scurta, fara costuri medicale. Suplim sau RA post, nu e necesara
fotoprotecţie post terapie. Se poate face la copii cu varste peste 6 ani, gravide, femei care
alăptează, la pacienti cu disfunctie renala sau hepatica
2. PUVA- psoraleni PUVA – topic indicat in vitiligo cu afectarea a < 20% din supraf
corporala, sistemic in forme mai extinse. Psoralenii se aplica topic sau sistemic apoi se face
expunere la UVA sau lumina solara
236
[Tastați aici]
8 metoxisporalen-0,4-0,6mg/KgC de 2X/sapt cu 1-2 ore înainte de expunere sau topic

0,1% 30-60 min înainte de expunere
UVA: 0,5-1 J/cm2. Se creste treptat pana la aparitia eritemului. Pentru evitarea Fen Kobner
se evita fototoxicitatea semnificativa
o repigmentare perifoliculara si din periferie
o PUVA topic: risc de fototoxicitate
Alte fototerapii: K heliu+ UVA; fenilalanina+UVA
3. Corticosteroizi:
• Intralezionali: dureroși si pot da atrofie cutanata
• Topic: pe lez mici, local, clasa III - IV, se întrerupe dc nu apar efecte in 2 luni
• Se pot combina cu UVB, inhibitori de calcineurina si analogi de vitamina D
• Systemic: in formele cu evolutie rapida
4. Inhibitori topici de calcineurina – inhiba activarea celulelor T si au efect direct asupra

cresterii si migrarii melanocitelor. De preferat in leziuni faciale si pe gat in combinatie cu
UVB. In vitiligo a fost remarcată eficacitatea Tacrolimus (Protopic ®) şi
Pimecrolimus (Elidel®), medicamente ce acţionează prin blocarea transcripţiei
citokinelor.
5. Derivati de vit D topici – calcipotriol si tacalcitol – induc imunosupresie cutanata si

activarea directa a precursorilor melanocitari si a caii melanogenice. utili in boala
localizata, se pot asocia cu CS si UVB
6. Pseudocatalaza – reconstituie activitatea catalazei epidermale in vitiligo degradand

H2O2 excesiv si permitand recuperarea enzimelor cutanate; 5 FU topic
7. Transplant autolog – in vitiligo stabil refractar la tratamentul medicamentos si limitat ca

extensie (<3%)
 suspensie epidermala necultivata care contine keratinocite si melanocite inconjurate in
bule formate prin inghetare cu azot lichid
237
[Tastați aici]
 grefe subțiri epidermale – 0,1-0,3 mm plasate direct pe regiuni abrazionate apropiate si

mentinute sub bandaj compresiv usor 1 sapt – rezultate bune pe maini si degete
 minigrafting – cel mai frecvent procedeu utilizat – numeroase perforații in zona de
primire a grefei de 1-2 mm la distanta de 3-4 mm una de alta in care sunt transferate
grefele recoltate cu un ac hipodermic
 grefe epidermice – grefe recoltate la presiune negativa utilizand dispozitive de suctiune
personalizate – zona donatoare preferata este fata interna a coapsei si fata flexoare a
antebratelor
8. Tatuare (micropigmentare dermica permanenta)
9. Depigmentare- monobenzoleter de hidroquinona (MBEH 20 % de 2X /zi – 1 an) –

induce moartea necrotica a melanocitelor fara activarea cascadei caspazelor sau
fragmentarea AND
10. Suport psihologic
11. Laser Excimer 308 nm de 2X/sapt – se poate trata doar o leziune o data; laser CO2
12. Microfototerapie focala UVB- zilnic , 1 sapt
13. Terapie sistemica: MTX, MFM, Ciclosporina
Terapii viitoare:
Tofacitinib, baricitinib : inhibitor JAK
Ruxolitinib topic inhibitor JAK1/2
Afamelanotida – analof alfa MSH
Bimatoprost : analog sinstetic Prostaglandina F2- alfa
II. Alte hipopigmentari dobandite.
238
[Tastați aici]
Pitiriasis alba/ eczematide acromiante :

- Dermatoza beningna, se localizeaza frecvent la nivelul fetei
- Macule ovalare/rotunde, cu contur slab delimitat, hipopigmentate, cu suprafata
uscata, fin suamoasa
- Nepruriginoase
- Observate in perioada insorita dataorita absentei bronzului pe aste leziuni
- Evolutie cronica, cu perioade de remisune, dispar frecvent la pubertate
- Afecteaza frecvent copilul atopic
- Tratament: dermocorticoizi, tacrolimus, calcipotriol.
Hipomelanoza en gouttes idiopatica:
- Leziuni mici, bine delimitate, pe zone expuse la soare gambe si antebrate
- Apar la persoanele cu fototip II-III si se soaciaza cu heliodermie
- Tacrolimus+ fotoprotectie
Hipomelanoza eruptive descrisa recent
- Macule hipopigmentate, 3-8 mm simetrice, la niveul membrelor, cateodata fin
scuamoase, in context viral
- Leziunile regreseaza in cateva saptamani
Hipopigmentari dermatoze inflamatorii:
- Psoriasis
- Dermatita atopica
- Pitiriazis lichenoide
- Lupus eritematos
- Micozis fungoides
- Morfee
- Lichen scleros cutanat
- Lepra
Sindromul Vogt- Koyangi- Harada
- Macule hipopigmentate vitiligoide cu polioza (frecvent limitata la gene si sprancene)
+ meningoencefalita, uveita (cecitate), afect otica
- AINS precoce .
Endocrine: distiroidie, panhypopituitarism, “dilutia pigmentului genital”: hypoandrogenism.
239
[Tastați aici]
Substante susceptibile de a induce hipopigmentari.

- Fenoili
- Mercur
- Arsenic
- Peroxizi
- Dinitroclobenzen
- 5 fluorouracil
- Corticosteroizi
- Clorochina
- Parafenilediamina
- Inhibitori de tirozin- kinaza (imatinib)
- Pembrolizumab (anti PD1)
34. ACNEE
= afectiune inflamatorie cronica a unitatii pilosebacee, multifactoriala, apare frecvent la adolescenti in

zonele bogate in glande sebacee (fata, torace superior, regiunea supero-externa a bratelor),
caracterizata prin seboree, comedoane, papule-pustule, noduli = polimorfism lezional
Epidemiologie :
- Cel mai frecvent motiv de consultattie

- Mai frecventa la sexul masculin in perioada adolescentei si mai frecventa la femei in
perioada adulta
- Indivizii cu risc crescut de a dezvolta acnee mai severa:
• Sindromul ovarelor polichistice
240
[Tastați aici]
• Hiperandrogenism
• Hipercortizolism
• Pubertate precoce
• Cariotip x47
Etiopatogenie:
- Factori genetici : riscul copilului este mai crescut daca exista istoric familial de
acnee (se mostenesc numarul si activitatea glandelor sebacee, TAD cu penetranta
incompleta)
- Factori de mediu: alimentari (produsele lactate, alimente cu indice glicemic
crescut); medicamente, toxice, stres.
Principalele direcții patogenice sunt:
- Hiperkeratinizare foliculara
- Cresterea productiei de sebum
- Prezent propionibacterium acnes la nivelul unitatii pilosebacee
- inflamatia
1. Creșterea secreției de sebum.
- Conditie necesara dar nu suficienta in aparitia acneei
- Foliculul pilo-sebaceu conţine firul de păr şi tecile acestuia, muşchiul erector şi glanda
sebacee. Glanda sebacee este formată dintr-o porțiune secretorie și un canal de excreție.
Porțiunea secretorie are formă de săculeț și conține două tipuri de celule așezate
caracteristic în trei zone. Celulele cubice, de rezervă sau nediferențiate, se găsesc în ⅓
inferioară, pe membrana bazală. Ele formează stratul germinativ extern. Celulele din ⅓
mijlocie reprezintă celulele secretoare propriu-zise. Sunt de dimensiuni mari și
acumulează lipide. Pe măsură ce se încarcă cu lipide, celulele migrează în ⅓ superioară,
spre canalul de excreție. Ca urmare a îndepărtării de la sursa de nutriție, celulele se
necrotizează, se dezagregă și constituie produsul de secreție – sebumul.[1] Canalul excretor
este scurt și se deschide în infundibulul părului. Peretele lui este format din epiteliu
pluristratificat pavimentos.Pacientii cu acnee au glande sebacee mai mari si produc mai
241
[Tastați aici]
mult sebum decât subiecții normali. Cat se afla încă in acini si duct, sebumul este steril si
nu conține acizi grași liberi. Microclimatul din infundibul favorizeaza creșterea de
Propionibacterium acnes si stafilococ epidermidis - parte a florei normale a pielii, dar ale
căror lipaze scindează di si trigliceridele pt a produce AGL (aprox 20% din lipidele de
suprafata ale pielii la pacientii acneici). AGL sunt comedogenici, alterând patternul de
keratinizare din infundibul. In plus, sunt chemotactici pentru neutrofile producând papule
si pustule.
- Rolul factorilor hormonali. Activitatea gl sebacee este influentata de hormoni

androgeni de origine gonadală si adrenală. Gl sebacee au receptori androgenici pe
suprafață. Testosteronul este inactiv si trebuie convertit in dihidrotestosteron (DHT) de
către 5 alfa reductaza de tip 1. DHT intra in celula, ajunge la nucleu unde influențează
expresia genică. La bărbați DHT provine din testosteron in timp ce la femei provine din
androstendione. Conversia testosteronului in DHT este de 30 ori mai mare in pielea
acneica comparativ cu pielea normala. Exista un hiperandrogenism funcțional periferic
idiopatic! DHT este principalul efector biologic al secretiei de sebum!
Influenta factorului hormonal este susținută de debutul acneei la pubertate si de prezenta
acesteia in afectiunile endocrinologice: boala Cushing, sd andro-genital, sd ovarelor
polichistice.
La nn/sugar se discuta de implicarea hiperandrogenismului maternal, activitatea
androgenică fiziologică din zona reticulată suprarenaliană si rolul stimulator hipofizar
datatorită sevrajului de hormoni maternali
Dehidroepiandrosteronsulfatul (DHEAS) este un androgen adrenal slab, dar care poate
fi un reglator semnificativ al activității gl sebacee prin conversia la testosteron si DHT in
gl sebacee. Nivelul de DHEA este crescut la nou-născut, foarte scăzut la 2-4 ani, începe
sa crească in timpul adrenarhăi, eveniment ce precede pubertatea cu aprox 2 ani.
Enzimele necesare transformării DHEAS in androgeni mai potenți (testosteron si DHT)
sunt prezente in gl sebacee (3beta-hidroxisteroid dehidrogenaza, 17beta-hidroxisteroid
dehidrogenaza si 5-alfa reductaza tip 1) DHEAS -> Androstendione -> testosteron -
>DHT
242
[Tastați aici]
Estrogenii – scad producția de sebum la doze mai mari decât cele care inhiba ovulația
prin următoarele mecanisme:
o efect direct opozant androgenilor in gl sebacee
o inhibarea producției de androgeni de către țesutul gonadal prin feed-back negativ
GNRH
o reglează gene care suprimă creșterea gl sebacee si producția lipidică
CRH (corticotropine releasing hormone) – eliberat de hipotalamus ca răspuns la stres, are

receptori si in keratinocite si sebocite, aceștia fiind stimulați la pacienții cu acnee.
2. Keratinizarea anormală foliculară (hiperkeratoza infundibulară).

- Reprezinta punctul cheie in acnee
- Implica anomalii de cinetica si diferentiere keratinocitara intrainfundibulara cu formarea
microcomedoanelor
- Hiperreactivitatea foliculara. Infra infundibulul pacientilor cu acnee reacționează
exagerat la o serie de factori exogeni comedogenici: hidrocarburi ciclice halogenate,
gudroane, unele ingrediente cosmetice.
3. Anomaliile florei microbiene. Acneea nu este o boala infecțioasă; Flora microbiana

rezidentă este implicata in producerea leziunilor de acnee. Pielea si ductul gl sebacee sunt
populate cu bacterii si fungi nepatogene: Stafilococ epidermidis, propionibacterii (P.
acnes, granulosum), levuri (Pityrosporum). Stafilococii sunt localizați in portiunea
aeroba (distala) a infundibulului in timp ce Propionoobacteriile sunt localizate in
portiunes anaeroba (profunda). Nu exista o corelatie intre nr acestora si severitatea
acneei. Lipazele bacteriene eliberează AGL cu rol comedogenic si pro-inflamator.
P acnes = bacterie gram + anaerobă si microaeroba care se găsește in foliculul sebaceu in conc
mai mare la adolescenții cu acnee.
Acroinfundibulul conține Malassezia furfur si demodex foliculorum dar nu au un rol in
acnee.
243
[Tastați aici]
4. Inflamatia. Peretele celular al P acnes conține un Ag carbohidrat care stimulează formarea de

Ac antipropionibacterium, care cresc răspunsul inflamator prin activarea complementului si cascada
proinflamatorie = reactie de HS de tip intarziat. P. Acnes produce lipaze, proteaze, hialuronidaze si
factori chemotactici pentru neutrofile si elibereaza ROS si enzime lizozomale. P acnes se leagă de TLR-2,
eliberează citokine proinflamatorii IL-1α, IL-8, Il-12, TNF-alfa. In plus P acnes produce porfirine a.i.
foliculii infectați produc fluorescenta la lampa Wood permițând aprecierea semicantitativă a
concentratiei bacteriene dar si terapiei acneei cu lumina albastra.
Ținte terapeutice!! -Reducerea logaritmica a populatiei bacteriene si blocarea activitatii lipazei
Acneea poate fi influențată de o serie de factori:
• perioada premenstruală - agravare la 70% dintre femei

• radiatii uv: expunerea la soare ameliorează acneea (nu si UV artificiale)
• transpirația: datorita hidratării ductale se produce agravarea leziunilor de acnee
• ocupația: expunerea la căldura, hidrocarburi halogenate, uleiuri si gudroane minerale,
stresul agraveaza acneea
• dieta: excesul de dulciuri si produse lactate poate agrava prin creșterea IGF-1 cu
stimularea activității androgenice
• medicamente: steroizi, săruri de Li, unele antiepileptice, ioduri (antitiroidienele,
opacifiantele radiologice),bromuri (antitusive, expectorante, sedative), CS, fenitoină,
izoniazida, vitam B, Rifampicina, chimioterapice (inhibata de factorii de creştere
epidermala). În acneea medicamentoasă leziunile sunt în acelaşi stadiu de dezvoltare,
dominante fiind papulo-pustulele
Manifestări Clinice
• seboreea = prima manifestare, apare la pubertate = tegumentul are un aspect uleios

predominant la nivelul fetei zona medio-faciala – frunte, obraji, menton, torace superior
• leziuni retentionale:
244
[Tastați aici]
- Microcomedonul – leziune infraclinica; infundibul hiperkeratozic+corneocite aderente+

secr de sebum
- Comedoane – acumulare de corneocite descuamate si sebum+dilatarea ostiumului
folicular
- Comedon deschis: puncte negre; cu ostium larg – dop cornos 1-3 mm, format din sebum
si kertina oxidate care obstrueaza infundibulul
- Comedon inchis – cu ostium ingust; papula alba de 1-3 mm secundara acumularii de
sebum si keratina la nivelul infundibulului; Pot evolua in comedoane deschise sau in leziuni
inflamatorii
• Leziuni inflamatorii:
- Papule/pustule – continua expansiunea unitatii foliculare+proliferarea P acnes+inflam
perifoliculara
- Papule rosii, ferme, uneori dureroasa, evoluand spre resorbtie spntana sau in
pustule/noduli
- Pustule
- Noduli – ruperea peretelui folicular+inflam perifoliculara marcata+form de cicatrice; se
pot deschide spre exterior, pot forma fistule, se pot rupe la nivelul dermului; au evolutie
cicatriciala, atrofica/hipertrofica/keloidiana
FORME CLINICE: POLIMORFISM LEZIONAL: Localizare la nivelul fetei (90%), torace ant (60%) si torace
post (15%)
• ACNEE RETENTIONALA :comedoane deschise si închise mai ales pe fata; debutează

la pubertate, inițial pe nas apoi pe frunte si pe obraji; de obicei se asociază cu seboreea
• ACNEE PAPULO-PUSTULOASA: leziuni inflamatorii, papulo-pustule; comedoanele

sunt puține sau lipsesc. Daca inflamatia se extinde in profunzime, se formează noduli
duri, dureroși cu risc mare de vindecare cu cicatrici. Se însoțește constant de seboree
245
[Tastați aici]
• ACNEE NODULARA (acneea conglobata):

- este cea mai severa forma;
- afecteaza predominant bărbații;
- se caracterizeaza prin polimorf lezional.
- Debuteaza la pubertate ca o acnee comuna, apoi se agraveaza cu extensia leziunilor la
nivelul fetei, pe trunchi, umeri, fese, radacina membrelor
- Apar noduli mutipli, voluminosi, durerosi, care pot conflua, fistuliza, sau pot comunica
prin traiecte sinuoase.
- Sechele cicatriciale: indurate, deprimate, retractile, cheloidiene
- Triada foliculara (Plewig&Kligman): foliculita disecantă a scalpului, acneea
conglobată si hidradenita supurativă. Tetrada: triada + sinus pilonidal
• ACNEE FULMINANTA (acnee nodulara acuta febrila si ulceroasa)

- Cea mai grava forma de acnee
- Este o formă rară de acnee conglobată acută, febrilă, ulcerativă, însoțită de manifestări
sistemice.
- Predomină la bărbații tineri,
- debut brusc de leziuni inflamatorii extinse ulcero-necrotice pe leziunile preexsistente de
acnee (sunt adesea implicate toracele anterior si spatele si mai rar fata si gatul)insotita de
manifestari sistemice
- Manifestari sistemice:
- Febra 39-40 grade
- Mialgii/artralgii
- Alterarea starii generale
- Leucocitoza, VSH crescut, CRP crescut
- Leziuni osteolitice (articulatii sternoclaviculare,sacroiliace)
- Eritem nodos
- Vindecarea se face prin cicatrici atrofice. Se produce prin mecanism de HS de tip III sau
IV fata de P acnes.
246
[Tastați aici]
- Poate fi rareori consecința tratamentului cu isotretinoin sau apare spontan

- HP: vasculita hemoragica si leucocitoclazică
- Tratament: Prednison 1mg/kg/zi asociat cu Tetraciclina 1g/zi; isotretinoin inițial asociat
cu CS, dar nu este de electie
• ACNEE DIN CADRUL UNOR SINDROAME

- SAPHO = Sinovita + Acnee fulminans si hidradenita supurativă + Pustuloza
palomplantară + Hiperostoza toracelui anterior+ Osteita. Tratament– AINS, sulfasalzina
si infliximab + bifosfonati
- PAPA = artrita piogenica + pioderma gangrenosum + acnee = afectiune autoinflamatorie
AD caracterizata prin cresterea productiei de IL-1 beta. Tratament cu infliximab si
anakinra.
- PASH = pioderma gangrenosum + acnee + hidradenita supurativa
- PAPASH = pioderma gangrenosum + acnee+ psoriazis + artrita+ hidradenita
supurativ
Clasificare in funcție de vârstă
1. Acneea neonatală/ acneea tranzitorie a nou-nascutului debutează in primele 4

săptămâni si afecteaza in special băieții (20% nn). Apar comedoane închise, papulo-
pustule la nivelul fetei care de obicei se vindeca spontan in zile-sapt (3 luni). Se produce
sub actiunea androgenilor materni transferați trans-placentar sau secundar unei tumori
virilizante sau hiperplaziei suprarenale congenitale.
Dg diferential principal este cu infectia cu malassezia sympodialis/furfur ce determina o
pustuloza cefalică neonatală dar care este persistenta. De obicei nu necesită terapie. Au
fost încercate AB topice, acid azelaic si benzoil peroxid.
2. Acneea infantilă începe intre 3-6 luni si afecteaza in special băieții. Este mai persistenta
decât acneea neonatala si consta in leziuni neinflamatorii (comedoane) cat si inflam
(papule, pustule si noduli); poate lăsa cicatrici. Este cauzata de creșterea tranzitorie a
DHEA produs de gl suprarenala imatura si de nivelul crescut de LH care stimuleaza
producerea de testosteron pana la varsta de 1 an cand se stabilizează pana la adrenarha.
247
[Tastați aici]
Se poate asocia cu semne de hiperandrogenism (pilozitate precoce, obezitate,

dezvoltara precoce OGE): se cauta: hiperplazie congenitala de suprarenale, tumora
hipofizara, tumora ovariana
Tratamentul se face cu retinoizi topici si peroxid de benzoil +/- Eritroomicina, TMP sau
isotretinoin p.os.
3. Acneea copilăriei Este acneea care continuă acneea infantilă sau care debutează după
vârsta de 2 ani. Se caracterizează prin comedoane, papule, pustule şi chiste. De obicei,
manifestările sunt limitate la față. Are durată variabilă de la săptămâni sau ani şi uneori se
transformă într-o formă pubertară severă;
4. Acneea polimorfă juvenilă Este cea mai comună formă de acnee, caracterizată prin
polimorfism lezional. Debutează la pubertate şi se ameliorează spre 18 -20 ani. Poate
apărea la copiii care cresc rapid (acneea caşecticorum). Pe lângă manifestările clinice
descrise se pot observa excoriații produse prin exprimarea şi maltratarea leziunilor
(acneea excoriată):
5. Acneea adultului
- Este o acnee persistenta a adolescentului / apare de anovo la femeile de peste 25 de ani
(prevalenta 20 %)
- Se caracterizeaza prin leziuni care predomina la nivelul partii inferioare a fetei
(manidbula)(nr leziunilor este moderat, dar pot exista si noduli cu pusee inflamatorii
inainte de menstruatie )
- Anumiti factori legati de stilul de viata pot agrava acneea: stres, produse cosmetice,
medicamente, teren genetic
- in absenta semnelor de hiperandogenism (hirsutism, alopecie, crestere in greutate,
amenoree, oligoamenoree, sterilitate) – nu este indicat un bilant hormonal
- in prezenta semnelor de hiperandrogenism se impune efectuarea unui bilant: ecografie
ovariana, si bilant hormonal in prima parte a ciclului (testosteron liber dc> 1,5 mg/ml-
tumora ovariana/SR, delta 4 androstenediona, 17-OH progesteron, LH).
248
[Tastați aici]
Acneea indusa de factori externi
1. Acneea cosme�că -afectează femeile adulte care au a v u t acnee în adolescență. Se

localizează de obicei perioral şi se datorează u t i lizării îndelungate a unor cosmetice care
conțin compuși comedonogenici.
2. Acneea de pomadă. E s t e similară cu Acneea cosmetică, cu leziuni neinflamatorii la

locul aplicării pomezii;
3. Acneea profesională produsa de uleiuri, gudroane, hidrocarburi clorinate. Este mai

frecventă la bărbați. Afectează ariile expuse. Leziunile apar la circa 6 săptămâni de la
expunere și constau mai ales din comedoane, dar si papule, pustule, noduli mari.
4. Acneea la clor Este o varianta a unui sindrom caracterizat prin apariția acneei ca urmare
a expunerii la derivați halogenați. Predomină comedoanele, iar leziunile inflamatorii sunt
foarte rare. Se localizează pe față, regiunile temporale, dar pot apărea oriunde. Leziunile
sunt persistente și rezistente la tratament. Răspund la tre�noin și/sau an�bio�ce
sistemice;
5. Acneea mecanică - leziuni de acnee pe locul trauma�smelor fizice (ex: bărbia de
violonist), prin derma�tă de iritație a părții superioare a foliculului pilosebaceu sau
hidratare excesivă;
6. Acneea la detergent - unele săpunuri bacteriosta�ce conțin compuși acneigeni;
7. Acneea tropicală - in mediu cald si umed se produce hidratarea excesiva a ductului

pilosebaceu ce duce la obstrucția mecanică si la apari�a leziunilor inflamatorii pe trunchi
si fese – acnee. conglobată
249
[Tastați aici]
8. Acne naevus: Pe un teritoriu limitat se produc leziuni de acnee secundare unei

hiperplazii focale a receptorilor androgeni ai glandelor sebacee
9. Nevul comedonian Reprezintă un defect de dezvoltare a foliculilor pilosebacei. Glandele

sebacee asociate pot fi normale, hipo- sau hiperplazice. Se caracterizează prin comedoane
mari, grupate, ocazional asociate cu leziuni inflamatorii. Leziunile sunt prezente de la
naștere dar pot apărea şi tardiv;
10. Comedoane familiale Este o boală genetică, rară, transmisă autozomal. Tabloul este
polimorf: comedoane, chisturi, cicatrici;
11. Comedoane solare Apar la persoanele vârstnice, expuse cronic la UV. Comedoanele se
localizează frecvent periorbitar, formarea lor fiind favorizată de degenerescența solară a
dermului; se pot însoți şi de chiste epidermice (sindromul Favre-Racouchot);
Forme severe de acnee
1. Acneea conglobată Este o formă severă de acnee nodulară, mai frecventă la adolescenți,
de sex masculin cu APP de acnee vulgară cu o asociere de comedoane, papule, pustule,
noduli, abcese si cicatrici localizate pe fata, spate, fese, torace ant, gat, brațe si coapse.
Comedoanele au multiple orificii prin care drenează un material urat mirositor seros,
purulent, cu formarea de multiple traiecte sinusoide. Se vindecă cu cicatrici extinse,
inestetice. Unii pacienți au şi hidradenită supurativă. Tratament de elecţie: Isotretinoin 1
mg/kg/zi, 4-6 luni; + CS, AB, incizii, debridări chirurgicale.
2. Acneea inversata a scalpului (foliculita disecantă a pielii capului descrisa de Spitzer

1903). Interesează mai ales bărbații de 18-40 ani, rasa neagra. Este o afectiune
inflamatorie cronica a scalpului caracterizată prin nodului dureroși, secreții purulente,
comunicații intre abcese, cheloide reziduale si alopecii cicatriceale, mai frecvent in
250
[Tastați aici]
regiunea parieto-occipitala. Etiologie necunoscuta. Examenul bacteriologic evidențiază

stafilococul auriu şi alb, uneori P. acnes. Tratament Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi, 11 luni.
Prezinta similitudini cu acneea conglobată si hidrosadenitele supurative (triada ocluziei
foliculare); daca se adaugă sinusul pilonidal este tetrada.
3. Foliculita cu germeni gram negativi Este o complicație a tratamentului îndelungat al

acneei cu antibiotice. Se caracterizează prin apariția bruscă de pustule mici foliculare sau
nodulo-chiste. Germenii cei mai frecvent incriminați sunt: Klebsiella, E. coli, Proteus.
Tratamentul constă din oprirea antibioticului utilizat şi înlocuirea lui cu un altul, activ pe
germeni Gram-negativi.
Alte forme
1. Eruptii acneiforme induse de medicamente

• corticoizii (sistemici sau topici),
• ACTH-ul,
• androgenii,
• anticonvulsivantele (mai ales fenitoina),
• izoniazida,
• derivaţii iodaţi şi bromuraţi,
• vitamina B12.
• Mecanismul prin care aceste droguri produc acneea este neclar. Ele nu afectează
numărul bacteriilor de suprafață, dar determină cornificarea părții superficiale a
ductului pilosebaceu. Preparatele hormonale, mai ales androgenii, acționează în
plus prin creșterea producției de sebum şi a populației de P. acnes. Leziunile sunt
mai monomorfe decât în acneea juvenilă;
 Acneea steroidiană – apare după administrarea de glucocorticoizi/ACTH, rara la copii

dar poate aparea frecvent la adult la mai mult de 2 sapt dupa inițierea trat cu steroizi. Lez
similare apar după aplicarea pe fata de dermatocorticoizi timp îndelungat. Leziuni sunt
251
[Tastați aici]
pustule mici, papule roșii pe trunchi, umeri, partea sup a brațelor. Comedoanele,
chisturile, cicatricile sunt rare, poate apare hiperpigmentare postinflamatorie.
 Acneea indusa de halogeni – iodurile, bromurile din sedative, expectorante, droguri,

vitamine – pot induce erupții acneiforme asemănătoare acneei steroide
 Acneea indusa de inhibitorii receptorului factorului de creştere epidermală (EGFR)

– Gefitinib (Iressa), cetuximab (Erbitux), trastuzumab (Herceptin) – utilizati in
tratamentul cancerului pulmonar fără celule mici, cancer colorectal si de sân, inhibă
creșterea tumorală, proliferarea celulara si angiogeneza. Erupția acneiformă apare la 86%
din pacienți perifolicular, este papulo-pustuloasă si distribuită pe față si torace sup; se
insoteste de paronichie. Etiopatogenia este legata de expresia crescuta a EGFR in stratul
celular bazal epidermal, keratinocitele foliculare si in epiteliul sebaceu.
2. Acneea endocrină in Sd Cushing, sd ovarului polichistic, sd androgenital
3. Acneea excoriată Variantă de acnee care apare predominant la femeile cu sau fără
leziuni primare de acnee. Se caracterizează prin leziuni autoprovocate (excoriaţii)
datorate încercărilor de a "trata" acneea. Pacientele au frecvent tulburări de personalitate.
Pe lângă tratamentul antiacneic clasic se recomandă asocierea unei medicaţii psihotrope.
Investigații de laborator:
• DHEAS seric, testosteron total, testosteron liber, LH/FSH, 17-OH progesteronul seric–
imediat înainte sau in timpul menstruației, nu la ovulație. Se recomanda întreruperea
ACO cu o luna înainte
• DHEAS intre 4000 – 8000 ng/ml => hiperplazie adrenaliană congenitală, > 8000 ng/ml
=> tumora SR
• Testosteron total > 150 ng/dl => sursa ovariana, > 200 ng => tumora ovariana, 150 -200
ng SOPC
252
[Tastați aici]
• LH/FSH > 2 => SOPC
Histopatologie
• Dezvoltarea comedonului începe in porțiunea mijlocie a foliculului ca o masa de material

de keratină impregnat cu lipide, in expansiune, ce determină subțierea peretelui folicular
si bombarea acestuia. În acest timp gl sebacee încep sa se atrofieze si sunt înlocuite de
celule ce formeaza un epiteliu nediferențiat.
• Comedonul deschis - are un orificiu si materialul keratozic e depus într-o maniera
lamelară concentrica
• Comedonul închis – materialul keratozic nu e atât de compact, acroinfundibulul e
îngustat, nedilatat, nu prezinta modificari inflamatorii decât daca e traumatizat de bolnav.
Diagnosticul pozitiv
• este pus pe baza aspectului clinic.

• La adolescent, pledează pentru diagnosticul pozitiv aspectul seboreic al pielii,
cronicitatea leziunilor, topografia şi polimorfismul lezional.
• La adulți leziunile sunt mai mult monomorfe, iar seboreea este mai puțin evidentă. De
cele mai multe ori, persoanele cu acnee nu necesită examene paraclinice amănunțite.
• Pt o acnee apărută la un băiat înainte de pubertate trebuie să căutăm o anomalie
suprarenală, în particular un bloc suprarenal congenital și se dozăm androgenii
circulanți şi un test de stimulare cu Synacthen (ACTH).
• Când acneea este prezentă la o femeie trecută de 20 ani trebuie suspectat sindromul
ovarului polichistic, în contextul căruia crește LH. De asemenea, nivelul androgenilor
este ridicat, iar titrul FSH este scăzut.
Criteriile Karvonen pentru diagnosticul pozitiv al acneei fulminans. Diagnosticul se stabilește pe

criteriile absolute şi a două criterii relative.
• criterii absolute:
o acnee nodulo-chistică ulcerativă severă, cu debut acut:
o artralgii şi/mialgii de efort (cel puţin o săptămână);
253
[Tastați aici]
• criterii relative:
o febră peste 38 °C, cel puțin o săptămână;
o leucocitoză peste 10 000/mm3;
o creșterea VSH-ului peste 50mm/oră;
o creșterea proteinei C reactive peste 50 mg%;
o leziuni osteolitice (cel puțin una) pe radiografii, scintigrafii sau tomografii osoase.
Scala GEA (Global Evaluation Acne) – pt severitatea acneei
0 – fără leziuni, hiperpigmentare reziduala, eritem
1 – rare comedoane deschise, comedoane închise dispersate si rare papule
2 – acnee ușoară, < de ½ din față. Sunt câteva comedoane deschise, închise și papule, pustule.
3 – acnee medie, > de ½ din față. Numeroase comedoane deschise, închise și papule, pustule.
4 – acnee severă – toată fața. Numeroase comedoane, papule, pustule și rari noduli
5 – acnee foarte severă – acnee inflamatorie cu numeroși noduli
Dg diferențial
• Rozacee. Pacienții au vârste mai înaintate, lipsesc comedoanele, nodulii, chistele;

pustulele apar pe fond eritemato-telangiectazic.
• Eczema periorală. Nu are leziuni inflamatorii. Pruritul este constant.
• Milia. Trebuie diferențiată de comedoanele închise. Spre deosebire de acestea, milia sunt
dispuse predominant infraorbitar şi sunt mai albe. Pot coexista cu leziuni de acnee, dar
nu au nici o legătură cu acestea. Sunt colectii de keratina si sebum acumulate sub piele.
Tratam: extractie, peeling chimic, laser
• Erupții acneiforme postmedicamentoase – istoric
• Foliculite cu germeni gram negativ (Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas) sau cu
Pityrosporum, Candida – istoric de trat îndelungat AB
• Micoze supurate (Kerion)
254
[Tastați aici]
• Veruci plane
• sifilidele papuloase (apariţie recentă, caracterul ferm al leziunilor, localizarea mai
frecventă în şanţurile nazo-geniene, serologie pozitivă)
• Pseudofoliculita bărbii (pili recurvati)
• Afecțiuni rare: scleroza tuberoasă, erupțiile papulo-pustuloase din deficitul de Zn,
sarcoide.
• Cicatricile din keratoza pilară atrofiantă a feţei, porfiria cutanată tardivă şi hidroa
vacciniformă trebuie deosebite de cicatricile de acnee.
• Acnee neonatala - Miliaria rubra, hiperplazie sebacee
Prognostic si evolutie – debut de la 6-8 ani/20 ani, evoluţie mai mulți ani urmata de remisie spontana de
cauza necunoscuta, majoritatea bolnavilor se vindeca la începutul decadei 3, vara se ameliorează.
TRATAMENT
Strategii terapeutice in funcție de tipul de acnee:
1. ACNEE RETENTIONALA – NON INFLAMATORIE

- Retinoid topic/ acid azelaic/ acid salicylic
2. ACNEE PAPULOPUSTULOASA/MIXTA usoara- moderata

- Antimicrobian topic (peroxid de benzoil/ eritromicina/ clindamicina) +
- Retinoid topic
3. ACNEE PAPULOPUSTULOASA moderat- severa

- Retinoid topic+
- Antibiotic p.o +
- Peroxid de benzoil topic
4. ACNEE severa (NODULARA)

- Retinoid topic + antibiotic P.o + peroxid benzoil SAU
- ISOTRETINOIN p.o 0,3-0,5 mg/kgc/zi cel putin 6 luni
255
[Tastați aici]
Scopuri tratament:
1. Scăderea activității gl sebacee

2. Normalizarea keratinizării infundibulare
3. Scăderea populatiei bacteriene foliculare (P. acnes)
4. Combaterea inflamației
Regim igieno-dietetic: dieta cu putine grasimi, nu preparati alimentele prin prajire, nu

mancati lactate bogate in grasimi
- excludeti din alimentatie glucidele prelucrate (bomboane, bauturi racoritoare acidulate si
produse de patiserie) intrucat acestea ridica nivelul de insulina din sange, situatie care
poate amplifica nivelul hormonilor care cauzeaza acneea.
- consumati peste, intrucat uleiul de peste ajuta la stoparea acneei. Acizii grasi Omega 3 sunt
esentiali pentru mentinerea sanatatii pielii si prevenirea acneei.
- introduceti in dieta dumneavoastra oua, cereale integrale si ciuperci, care sunt surse bune
de zinc. S-a dovedit stiintific faptul ca zincul estompeaza acneea, ca urmare a
stimularii sistemului imunitar.
In urma studiilor s-a demonstrat ca acneea poate fi prevenita si prin consumul de alimente
cu indice glicemic scazut. Produsele alimentare cu indice glicemic scazut includ: fructe,
legume, carne slaba etc.
Alaturi de o dieta adecvata, acneea poate fi tratata cu ajutorul urmatoarelor suplimente care
sunt de folos inclusiv la prevenirea bolii:
- vitamina A - reduce productia de sebum, intretine si repara tesuturile pielii
- vitamina B6 - ajuta la metabolizarea corecta a proteinelor, acizilor grasi si zaharurilor,

contribuie la mentinerea sanatatii sistemului imunitar
- seleniu - reduce inflamatia, participa la vindecarea cu rapiditate a pielii si ajuta la formarea

colagenului
- zinc - mentine echilibrul productiei de hormoni si sustine regenerarea tesuturilor pielii
- crom - scade probabilitatea de infectie a pielii si ajuta in lupta contra acneei.
256
[Tastați aici]
1. Reducerea seboreei
Terapia hormonala
a) Estrogenii – doza necesara supresiei de sebum e mai mare decât doza

necesara supresiei ovulației. Etinil-estradiol 0,035 -> 0,05 mg, tratamentul
începe din prima zi a ciclu menstrual, primele rezultate apar după 3-4 luni
• scad producția de androgeni prin suprimarea producției de LH
• scad cantitatea de testosteron liber prin creșterea productiei de
testosteron binding globulin
• inhiba activitatea 5-alfa reductazei
b) Antiandrogeni
• progesteronii cu efect antiandrogenic pot bloca receptorii androgenici

de pe keratinocite si sebocite;
• Cyproterone acetat = antiandrogen progestational ce blocheaza receptorii
androgenici – combinat cu etinil-estradiol;
• Drospirenona = derivat 17 alfa spironolactonă, antimineralocorticoid si
antiandrogenic
• Spironolactona 50 -100 mg x 2/zi, blocant al receptorilor pt androgeni
=> scade productia de androgeni si inhiba 5 alfa reductaza determinand
astfel, scaderea producerii de sebum si ameliorarea acneei. Efecte
adverse:: hiperKaliemie, Cicluri menstruale neregulate, dismenoree,
mastodinii, cefalee, fatigabilitate, vertij, risc de feminizare a fatului
masculin, se poate combina cu ACO
• Flutamida 250 mg x 2/zi, blocant al receptorulii pt androgeni – se
recomanda la femei cu acnee si hirsutism, se poate combina cu ACO,
se recoamnda monitorizarea probelor hepatice (risc de hepatita fatala)
• Cimetidina (Antihistaminic) - blochează legarea testosteronului de
receptorii specifici;
257
[Tastați aici]
• Ketoconazol - moderează sinteza androgenilor prin inhibarea 17 -

hidroxilazelor.
o Diane35 si Meleva conțin 2 mg Ciproteron acetat şi 35 mg Etinilestradiol. Se

recomandă numai persoanelor de sex feminin. Tratamentul începe din prima zi a
ciclului. Terapia este de durată, iar primele rezultate se observă după 3 - 4 luni de
tratament.
o Jeanine conține etinil estradiol 0,03 mg; dienogest (progestogen sintetic) 2 mg,
o Yasmin conține etinil estradiol 30 ng; drospirenonă 3 mg,
o Desorelle conține etinil estradiol 0,03 mg; desogestrel (progestogen) 0,15 mg
În hiperandrogenismul din sindromul ovarului polichistic s-au obţinut rezultate bune cu

Metformin, Diane 35, Spironolactonă, în asociere. Poate fi administrat şi Androcur care conţine
ciproteron acetat.
2. Normalizarea keratinizării infundibulare
• Tratament topic
o Retinoizii topici - sunt derivați de vitamina A care se leagă de 2 receptori
nucleari din keratinocite, unde activează secvențe ADN reglatoare ale genelor
pentru hormonii androgeni cu normalizarea keratinizarii foliculare si scăderea
coeziunii keratinocitelor, a ocluziei foliculare si scaderea formarii comedoanelor.
Au si efect antiinflamator.
 Topicul se aplică numai seara, pe pielea uscată, iar dimineața se curăță cu
cremă hidratantă (nu cu alcool sau săpun). În primele săptămâni se
recomanda o aplicație la două zile. În primele săptămâni de tratament
poate să apară un puseu pustulos.
 Tretinoin (Retin A) – gel 0,01% sau 0,025% - inactivat de utilizarea
concomitenta a peroxidului de benzoil si fotolabil (se aplica seara la
culcare)
 Isotrexin gel = Isotretinoin 0,05% şi Eritromicină 2%
 Mask gel = tretinoin 0,02% + ac glicolic 4%+ polivinil A0,02%
258
[Tastați aici]
 Mask plus gel =mask gel + clindamicina 0,8%

 Acnatac= tretinoin+clindamicina
 Tazaroten (Tazorac) – crema sau gel 0.05% sau 0,1 %
o Adapalen gel 0,1% (Differin) – derivat al acidului naftoic cu acțiune de retinoid
puternic şi antiinflamator. Este fotostabil si se poate folosi cu BPO
 Epiduo = adapalene 0,1% si BPO 2,5%, 1x/zi seara.
o Acidul azelaic - Skinoren cremă 20% sau gel 15%, 2 aplicații/zi. Acționează
asupra componentei retenţionale prin modificarea keratinizării la nivelul
infundibulului folicular. Are efect antiinflamator prin acțiunea bacteriostatică
asupra P.acnes. Poate reduce hiperpigmentarea postinflamatorie (inhiba
tirozinaza), poate fi folosit si in sarcina.
o Alte keratolitice (acid salicilic, ac glicolic, uree)
3. Combaterea florei microbiene si reducerea inflamației foliculare si perifoliculare
• AB topice – actioneaza pe P acnes, pot avea efecte antiinflamatorii, nu sunt comedolitice.

Poate sa apară rezistență bacteriană, risc mai scăzut daca se combină cu BPO.
• Clindamicina (Clindamicina – Maskrym, Mask plus gel =mask gel + clindamicina 0,8%)
si Eritromicina (Eritrogel 4 %; Eritromicina/zinc - Zineryt) sunt cel mai des folosite +/-
BPO ,Tetraciclină (posologie de durată), Doxiciclină, Minociclină
o Dapsona topica 5% - 2 aplic/zi nu se asociaza cu BPO (risc de colorare in
portocaliu a pielii)
• Peroxid Benzoil (BPO; Brevoxyl, Dorsak (acneea trunchiului))– agent
antibacterian puternic probabil prin scăderea populatiei bacteriene si scăderea hidrolizei
TGL, eficient pe P acnes, nu a fost raportata rezistenta (ideal pt terapia combinata),
crema/gel - 1 sau 2 aplic/zi, produce uscăciune, DIC (dermatita iritativa de contact) mai
ales daca e utilizat in combinație cu Tretinoin, DAC (dermatita alergica de contact)
ocazional (patch test)
• Duac gel = Clindamicina 1% si Peroxid Benzoil 3%
II. Tratament sistemic
1. Antibiotice cu spectru larg
259
[Tastați aici]
Tetracicline si cicline de gen aII-a, mai lipofile: Doxiciclina, Minocicilina sunt mai
eficiente datorită rezistenței reduse a P acnes la minociclina. Asocierea cu peroxid
benzoil poate scădea apariția de linii rezistente
• Tetraciclina – efect pe gram+ si - , suprima direct nr P acnes, scade procentul
de AG liberi si il creste pe cel de AG esterificați din sebum la doze de 250
mg/zi pana la 1 g/zi
• Doxiciclina 50-100 mg x 2/zi, alternativa la tetraciclina sau in caz de
rezistenta la aceasta; Nu se administreaza la copiii < 8 ani, in sarcina.
Interacțiuni – biodisponibilitatea scade la administrarea de antiacide. Scade
eficienta anticonceptionalelor, creste efectul anticoagulant. R adverse:
fotosensibilitate (inclusiv fotoonicoliza), discoloratia dintilor la copiii< 8 ani
• Minocilina 50-100 mg x 2/zi, exista rezistenta mai rara decât la doxiciclină,
eficientă si pe rickettsi, chlamydii si mycoplasme. R adverse: pigmentare
albastra-neagra a cicatricilor de acnee, a palatului dur, marginilor alveolare,
partea ant a gambelor, hepatita autoimuna si sd. Lupus-like, boala serului,
DRESS – rar, dar trebuie efectuate înainte de inițiere: ANA, TGO, TGP la
bolnavii ce vor urma tratament mai mult de un an
• Rezistenta la Eritromicina a limitat mult utilizarea ei
• Clindamicina – nu se mai utilizeaza sistemic datorita riscului de a induce
colita pseudomembranoasă.
• TMP-SMX – inhiba cresterea bacteriana prin inhibarea sintezei de ac
dihidrofolic – 160 mgTMP/800 mg SMX la 12 ore la adulți si 8 mg/kg/zi TMP
+ 40 mg/kg/zi SMX la 12 ore po/iv. Monitorizare lunara pentru supresie
hematologica lunar.
2. Retinoizii sistemici
• Isotretinoin (Roaccutane) 0, 5 - 1 mg / kg corp / zi, câteva luni, sau 0,25mg

/kg/zi, mai mult de 6 luni.
260
[Tastați aici]
• Mecanism de acțiune - scade secreția de sebum, diminuă procesul de

keratinizare a lumenului glandelor sebacee şi are efect anti inflamator.
Scăderea secreției de sebum poate continua 1 an după oprirea medicamentului
dar la majoritatea bolnavilor revine la normal in 2-4 luni.
• Indicații: acneea nodulo - chistică şi conglobată şi doar ca medicație de
rezervă în acneea inflamatorie papulo-pustuloasă care a rezistat la tratamentul
clasic cu antibiotice orale, efectuat cel puțin 3 luni. Doza totală pt un rezultat
terapeutic optim este de 120 mg / kg corp.
• Efecte adverse:
• teratogen - la femei este obligatorie contracepția eficientă prin 2
metode contraceptive (ACO + prezervative), inițiate cu minim 1
lună înaintea adm medicamentului, pe toată perioada tratamentului
şi cel puțin 6 săptămâni după întreruperea trat. Este necesar test de
sarcina negativ la inițiere (ziua 2-3 a urmatorului ciclu menstrual
sau ziua 11 de la ultimul contact neprotejat). De preferat 2 teste
negative înainte de începerea tratamentului. Nu se prescrie
medicamentul decât pentru o luna si se face test de sarcina lunar.
Nu exista risc la bărbați.
• secundar hipervitaminozei A: uscăciunea pielii şi mucoaselor,
cheilita, conjunctivita, prurit, hiperostoză, dureri osoase, artralgii.
Atingerea musculară (crampe, contracturi, fatigabilitate, creșterea
CPK), de regulă benignă, este de 2 ori mai frecventă la sportivi,
• tulburări ale metabolismului lipidelor - cresc Colesterol total si
TGL (depinde de doza) la 25% din pacienti in primele 4 săptămâni
de tratament, cu scăderea HDL si apariția de xantoame eruptive,
• dermatita eczematoasa, pancreatita, subțierea parului, cefalee,
descuamare palmo-plantara, greață-voma, depresie, ideație
suicidală.
• Exacerbarea inflamației, spontan rezolutivă, poate să apară în
timpul tratamentului.
261
[Tastați aici]
• cresc VSH, trombocite, TGO, TGP, leucocite in urina, scad

parametrii hematiilor,
• La 1 an după întreruperea medicamentului trebuie evitate
dermabraziunea, laser, tatuaj, piercing, epilare cu ceara (datorita
riscului de țesut de granulație exuberant)
• Doza inițiala este de 0,5 mg/kg/zi, 4 sapt, apoi doza poate fi crescuta 1 mg/kg/zi,
max 2 mg/kgc pt total
• Cazurile severe necesita adesea premedicație cu Prednison 40-60 mg/zi, 1-2 sapt
care e continuata in primele 2 sapt de trat pentru a scădea riscul exacerbării
inițiale.
• Doza cumulativa totala = 120 – 150 mg/kg recăderile sunt scăzute, tratamentul
e continuat de obicei aprox 20 sapt, ameliorarea apare si după ce a fost intrerupt
tratamentul timp de 1-2 luni
• 10% din pacienti necesita a doua cura terapeutica (intre cure min 2-3 luni)
• Interacțiuni – toxicitate la administrarea de vit A, pseudotumor cerebri, edem
papilar cu tetracicline, poate scădea nivelul plasmatic al carbamazepinei
• Oprirea tratamentului se face in caz de – hipetrigliceridemie severa (> 800
mg/dl) datorita riscului de pancreatita acuta, transaminaze > 3xN
2. CS intralezionali – pt leziunie nodulare profunde – triamcinolon acetonid 0,05-0,25

ml/leziune, risc de hipopigmentare si atrofie
III. Tratament chirurgical
• extractor de comedoane de tip UNNA – nu mai e folosit ca in trecut datorita apariției

medicamentelor topice comedolitice, îndepartarea este mai ușoară daca au fost utilizati
agenti comedolitici topici 3-4 sapt. Îndepărtarea comedoanelor deschise nu influenteaza
evolutia bolii pt ca nu sunt leziuni inflamatorii. Comedoanele inchise trebuie indepartate
pt a preveni ruptura. Orificiul lor e f. mic si necesita lărgire cu un ac de 25 pt evacuarea
continutului
• Alte metode: crioterapia pt leziuni nodulo-chistice, UVB/UVA pt acneea comedoniană;
chirurgia pt formele nodulo-chistice, consult psihologic pt acneea excoriată.
262
[Tastați aici]
• Tratamentul cicatricilor postlezionale constă în injecții cu colagen, dermabraziune,

eventual peeling cu acid salicilic, rezorcină sau acid tricloracetic. Cicatricile hipertrofice
pot beneficia de dermatocorticoizi (aplicaţii ocluzive), laserterapie (laser cu CO2),
excizie chirurgicală.
• Lumina albastra – coproporfirina III este porfirina majora endogena a P. Acnes si poate
absorbi lumina albastra cu spectru de 415 nm si detemină fotoexcitatie a porfirinelor
endogene bacteriene, producere de oxigen singlet si destrucție a bacteriei. Clear-Light –
este lumina albastra 407-420 nm aprobata de FDA pt tratamentul acneei moderate
inflamatorii.
• Lumina roșie – pătrunde mai profund in derm si are proprietăți antiinflamatorii mai
puternice dar o activare mai redusa a porfirinelor. Se poate folosi tratament combinat
lumina albastra + rosie Se fac săptămânal ședințe de 15 min sau 45 de minute pt fata,
piept si spate
• Terapia fotodinamica – aplicarea topica de acid aminolevulinic (ALA) cu o ora înainte
de expunerea la o sursa puternica de lumina – PDL, IPL sau lumina roșie cu banda larga.
ALA este captat de unitatea pilosebacee si metabolizat in protoporfirina IX care este
țintită de lumina rezultand specii reactive de O si determinand destrucția gl sebacee
HIDRADENITA SUPURATIVĂ (Hidrosadenita) Acnee inversă
Definiție : este o afecțiune inflamatorie cronică, recurentă, supurativa, frecv cicatriciala, a teg care
contine gl apocrine, cauzata de obstructia foliculara
Epidemiologie Debutează după pubertate. Afectează mai frecvent femeile; la bărbați e mai severă.
Etiopatogenie este o boală a foliculilor terminali si a gl sebacee. Gl apocrine sunt implicate secundar,
datorita extinderii procesului inflamator. Sunt incriminați: stafilococul auriu si streptococii anaerobi,
263
[Tastați aici]
rareori alți germeni. Datorită obstrucției foliculare, prin frecare (obezi, haine strâmte, transpirație, exces
de cosmetizare a regiunilor respective), foliculul se dilată si sec se dil si ductul apocrin și acumulează
keratină, sebum, păr, bacterii si apoi se rupe in derm, cu declanșarea procesului inflamator exagerat cu
formarea de chiste/abcese, ulceratie si fibroza si sinusuri. Evoluția bolii este influențată de variații
hormonale (agravare la menstruație). Spre deosebire de gl sebacee cele apocrine nu sunt afectate de h.
androgeni.
Sunt implicați mai mulți factori:
• Factorul genetic: 30-40% din pacienți au istoric familial de hidradenită cronică

supurativă;
• Factorul infecțios: infecțiile bacteriene joaca un rol important in manifestările clinice dar
nu sunt factori cauzali;
• Factorul hormonal: exacerbări premenstruale, preponderența feminină, apariția frecventă
după menopauză, involuția in timpul sarcinii, (ipoteza sindromului hiperandrogenic);
• Factorul imunologic: asocierea cu boala Crohn si răspunsul la anti TNF alfa;
• Medicamentele: boala este exacerbată de Litiu.
• Factori agravanți - fumatul si obezitatea, transpiratia, folosirea antiperspirantelor,
talcului, deodorantelor si epilarea. Hainele strâmte pot crea un disconfort local.
Manifestări clinice: debutează după pubertate, de obicei in decada a 2-a sau a 3-a. Aproximativ 50% din
pacienți prezinta sindrom prodromal: febra, durere, prurit, hiperhidroza, cu 12-48 ore înainte de
apariția nodulilor subcutanați, fermi, sensibili la palpare, care pot ulcera. Nodulii sunt foarte dureroși si
au topografie specifică. Cel mai des implicate sunt axilele, regiunea mamară, inghinală, scrot, labii,
perineu, perianal, fosa cubitală si poplitee. Se pot obs comedoane negre numeroase in perechi (o manif
caract). Episoadele repetitive pot duce la formarea de traiecte fistuloase prin care se elimina intermitent
serozitate, puroi sau sânge. Vindecarea se face cu fibroza. Dacă procesul inflamator se extinde in
hipoderm se formează plăci sau benzi liniare indurate. Se vindecă cu cicatrici vicioase, care produc
impotență funcțională. Evoluția este ondulantă, cu remisiuni parțiale si exacerbări.
264
[Tastați aici]
Boala Verneuil reprezintă hidrosadenite supurative extensive, adesea plurifocale si rebele la tratament.
Leziunile predomină în regiunea perineo-fesieră (hidrosadenite cronice de șezut). Este cunoscută si sub
alte denumiri: hidradenita cronica, hidrosadenita supurativă cronica, acnee inversată, sindrom de
ocluzie foliculara, leziuni supurative ale pliurilor, apocrinita. Boala Verneuil se asociază într-o treime din
cazuri cu acneea.
Tetrada foliculară: hidradenita cronică supurativă, acneea conglobată, foliculita disecantă a scalpului si
chistul pilonidal.
Stadializarea Hurley:
• Stadiul I: abces unic sau abcese multiple, fără fistule si fără procese cicatriciale fibroase;
• Stadiul II: abcese recidivante cu formarea de fistule si cicatrici. Leziuni unice sau multiple,
dar non-coalescente;
• Stadiul III: extensie difuza, cu numeroase abcese si bride interconectate si traiecte fistuloase
atingând o regiune întreagă.
Bacteriologic: S aureus, strept, E coli, Proteus, Pseudomonas pot coloniza sau infecta sec lez.
Studiile histologice au descoperit că principala leziune a țesutului bolnav recoltat este keratinizarea
infundibulară. Imaginea histologica este compatibila cu ocluzia si inflamația. Dilatare a ductelor/tubilor,
modif inflamlim la ap folicular, apoi distrugerea ap apocrin/ecrin/pilosebaceu, fibroza, hiperplazie
pseudoepiteliomatoasa in sinusuri. Necroza glandelor este un fenomen secundar.
Diagnostic diferențial: scrofuloderma (TBC), actinomicoza, granulomul inghinal (Klebsiella

granulomatis), limfogranulomatoza veneriana (Chlamydia trachomatis), abcese, furunculi sau
carbuncule, limfadenita, Chist Bartholin infectat, Chist epidermal rupt
Complicații:
• Complicații locale: Stricturi și fistule uretrale, anale, rectale, vaginale, peritoneale,

vezicale, contracturi cicatriciale ce limitează mișcarea, limfedem cronic scrotal, penian,
265
[Tastați aici]
vulvar, Carcinom spinocelular/ulcer Marjolin (risc de 3% după 20 ani), risc crescut

pentru alte malignități (50% din pacienții cu HS - hepatic și cavitate bucală), abces
epidural lombosacrat, osteomielită bacteriană a sacrului
• Complicații sistemice: Anemie, Hipoproteinemie, Amiloidoză, Sindrom nefritic,
Septicemie, Depresie
Evolutie: Severitatea variaza considerabil. De obicei se prod remisiune spontana odata cu avansarea in
varsta (>35 ani). Uneori evolutia este constant progresiva, cu morbiditate marcata det de durerea
cronica, sinusurile de drenaj si cicatrice care lim mobilitatea.
Tratamentul nu este standardizat.
• Obiectivele tratamentului în HS: reducerea populației bacteriene și a ocluziei

foliculare, scăderea răspunsului imun, ameliorarea dezechilibrului hormonal,
accelerarea vindecării plăgilor, ameliorarea durerii, creșterea calității vieții și nu în
ultimul rând, prevenția formării de noi leziuni.
Regim igieno-dietetic: igiena locala riguroasa, scădere ponderala, stoparea fumatului, haine lejere,
epilare LASER
Tratament topic: comprese calde cu ser fiziologic, soluție Burrow (acetat de aluminiu in apa), soluție de
acid boric 2%
• Clindamicina sol 1% administrata local de 2 ori pe zi timp de 6 săptămâni,

• corticosteroizi intralezionali
Tratament sistemic:
• Clindamicină (300 mg x 2/zi) și Rifampicină (300 mg x 2/zi) timp de 10 săptămâni

• Doxiciclina 2x100mg/zi, Tetraciclina 1g/zi, Minociclina 50-100mg/zi, mai multe luni.
• Eritromicina, Disulone Metformin 1500mg/zi constituie alternative.
• La femei, contraceptivele orale estrogen-progestative pot aduce excelente rezultate, in timp
ce efectul acetatului de ciproteron este discutabil; antiandrogeni (spironolactona)
• Gluconatul de zinc administrat în doze de 90mg/zi timp de 12 luni
266
[Tastați aici]
• In formele rebele anti-TNF:

o Infliximabul și Etanerceptul 3mg/kg la fiecare 4 săptămâni, 3 luni consecutiv
asociat sau nu cu Metotrexat 7,5 mg/săptămână
o Adalimumab 40mg inj/sapt
• In formele inflamatorii si foarte dureroase, Prednisolonul (1mg/kgc/zi) poate avea efecte.
• Retinoizii: Acitretin; mai putin isotretinoin, alitretinoin
• Ciclosporina, dar nu sunt dovezi suficiente.
• Ustekinumab, secukinumab, anakinra, apremilast
Tratamentul chirurgical: este de referință, însă este dificil de efectuat in formele extinse. Presupune, în
funcție de caz, incizii, drenaj, chiuretaj, excizii limitate, excizii radicale.
• laserterapia cu laser CO2 sau Nd:YAG - utila frecvent in leziunile perianale

• crioterapie cu insuflare in traiectele sinuoase
• electroterapie, electrocoagulare
• debridarea abceselor si traiectelor sinuoase, chiuretaj premergator curelor chirurgicale.
• Excizia lez cronice recurente
• In formele cronice extensive se realizeaza excizia completa a axilei sau a ariilor afectate
din reg ano-genitala (pana la niv fasciei) urmata de acoperire folosind grefe cu piele
despicata.
Tratament psihologic
Boala pilonidala (pilus = par, nidus = cuib) se caracterizeaza prin prezenta in

regiunea sacrococcigiana (”şanţ interfesier” cel mai frecvent) sau la nivelul ombilicului
(mai rar) a mai multor sinusuri (“un deget de mânuşă”) ce contin fire de par, predispuse
la infecţie.
De obicei (90%) boala este dobandita in urma patrunderii firelor de par in tesutul
subcutanat; parul actioneaza ca un corp strain in prezenta caruia organismul determina o
reactie de granulaţie (inflamaţie); 10% din cazuri sunt de origine congenitala (vestigiu
267
[Tastați aici]
sacrococcigian al canalului medular sau implantarea in timpul vietii intrauterine a

epiteliului scuamos anal în tesutul subcutanat al regiunii sacrococcigiene).
Este mai frecvent la barbati (3/1), mai ales la cei bruneti si parosi, cu igiena
mediocra; boala pilonidala devine manifesta clinic dupa pubertate, o data cu cresterea
pilozitatii si cresterii glandelor sebacee (20-25 ani). Traumatismele repetate ale santului
interfesier (calareţi, şoferi, militari pe vehicule motorizate- de unde si numele de “jeep
diseases”) contribuie la aparitia sinusului pilonidal.
Boala devine manifestă clinic cand sinusul pilonidal se infecteaza = abces

pilonidal (durere, febra, supuraţie). Abcesul se deschide spontan si se dreneaza prin unul
sau mai multe orificii. Dupa cateva zile de drenaj purulent, abcesul se poate vindeca
spontan, ca dupa saptamani sau luni sa reapară.
Local se evidenţiază pe linia santului interfesier la 5-6 cm de anus, unul sau mai
multe orificii, prin care se scurge secretie purulenta sau seropurulenta si se proiecteaza
fire de par. De la aceste orificii primare pleaca un traiect fistulos (2-4 cm lungime) in
tesutul subcutanat si se termina intr–o cavitate. Pot exista orificii si lateral de santului
interfesier, de obicei pe stanga.
Diagnosticul este simplu: adult tanar cu abcese repetate la nivelul şanţului

interfesier; local: orificii multiple pe linia mediană postanal, prin care se scurg secreţii
purulente şi se proiectează fire de păr.
Tratamentul medical se institiuie, în faza incipientă, a fenomenului inflamator

acut: gheata si antibiotice.
Tratamentul chirurgical in faza acuta (abces pilonidal) constă în: incizie larga de
drenaj, cu desfiintarea fundurilor de sac si la 2-3 saptamani, dupa cedarea fenomenelor
inflamatorii acute se practica excizia completa a chistului.
268
[Tastați aici]
În procesele supurative cronice se practica excizia completa a chistului pilonidal

(prin incizie eliptica ce intereseaza chistul, toate traiectele secundare si tesuturile vecine
inflamate, pana la fascia sacro-coccigiana), urmata de sutura primara a plagii (in
chisturile nefistulizate) sau fara sutura, lasand plaga sa se cicatrizeze per secundam, in 3-
6 saptamani (in chisturile recidivate si fistulizate).
35. ROZACEEA
= Este o dermatoza inflamatorie cronica, centrofacială caracterizata prin papule si pustule
ce se dezvoltă pe un fond eritematos, teleangiectazic ; poate fi însoțită de hiperplazia glandelor
sebacee si fibroză. Se poate asocia si cu afectare oculara.
Epidemiologie:
- Este o afecțiune frecventă;
- interesează îndeosebi femeile intre 30-50 ani (F/B=3/1)
- dar formele cele mai severe se întâlnesc la bărbați,
- apare mai ales la cei cu pielea deschisa la culoare. (fototip I si II frecvent)
Întotdeauna se asociază cu elastoză solară si heliodermatoză, dar nu exista o sensibilitate la UV
crescuta.
Etiopatogenia este controversată. In declanșarea bolii sunt incriminați mai mulți factori:
- disfunctia vasculara
- reactii inflamatorii la microorganismele cutanate
- anomalii ale imunitatii innascute
- injuria RUV
- tulb dig
269
[Tastați aici]
- predispozitia genetica
1. Disfunctia vasculara: argumente in sprijinul teoriei vasculare:

- Semnele cardinale din rozacee sunt reprezentate de bufeele vasomotorii, eritroza si
telangiectazii : natura vasculara
- Migrenele sunt de 2-3 ori mai frecvente la pacientii cu rozacee
- La examenul Hp: se observa vase dilatate superficiale, forma anfractuoasa, asociate cu
edem in banda non-mucinos la nivelul dermului superficial si profund
- Localizarea leziuniilor de rozacee sunt superpozabile cu aria anatomica de drenaj a venei
centro-faciale (disfunctia mecanismului de termo-reglare)
- Boala e precedată de modificări degenerative ale colagenului si elastinei perivasculare,
posibil si vasculare la indivizii susceptibili expuși unor factori climatici, cu dilatarea
vaselor mici, flushing, telangiectazii, eritem. În final vasele dilatate devin incompetente și
apar scurgeri perivasculare a subst potential inflam (subst P, histamina, serotonina, PG)
2. Disfunctia imunitatii innascute ca raspuns la microorganisme, RUV, trauma fizica si chimica

- Productia de catelicidine anormale cu proprietati vasoactive si proinflamatorii
3. Microorganisme : stimularea inflamatiei:

- Demodex foliculorum: acarian saprofit al foliculului pilosebaceu cu densitate crescuta la
pacientii cu rozacee; Acesta produce lipaze ce scindează trigliceridele din sebum cu
eliberarea secundara de acizi grași iritanți.
4. Actiunea UVB : stimuleaza angiogeneza prin stimularea factorului de crestere endoteliala si

factorului de crestere fibroblastica de la nivelul keratinocitului ; stimuleaza producerea de
radicali liberi de oxigen proinflamatori.
5. Tulburări digestive: gastrita cr, tulburări de tranzit cu dezechilibrul florei microbiene

intestinale, atrofia muc jejunale, mai ales dacă se asociază cu alimentația neadecvată;
Helicobacter Pylori – eradicarea s-a asociat uneori cu ameliorarea simptomatică.
Manifestări clinice:
270
[Tastați aici]
Subtipuri clinice : exista o suprapunere a fenotipurilor clinice la acelasi pacient.

Stadializare (clasif Plewig si Kligman):
Diateza rozacee: eritem episodic, „congestie si imbujorare”
Std I: eritem persistent cu telangiectazii
Std II: eritem persistent, telangiectazii, papule, mici pustule
Std III: eritem profund persistent, telangiectazii dense, papule, pustule, noduli; rareori edem
persistent solid al portiunii centrale a fetei.
Rozaceea este o dermatoza centrofacială (ariile predilecte fiind nas/obraji/ frunte/ bărbia) ce
evoluează lent, progresiv trecând prin următoarele stadii evolutive:
1. ERITEMATOTELANGIECTAZICA:
- Bufee vasomotorii / eritemul tranzitor paroxistic – afecteaza ariile centrale ale fetei,
declansat de caldura, RUV, stres, alcool, cafea, condimente, bauturi fierbinti. Poate
asocia hiperemie conjunctivala si lacrimatie; bolnavii au un comportament termofobic.
- Eritemul facial persistent centrofacial (nas, obraji, frunte, menton), telangiectazic
(cuperoza). Se poate asocia cu edem (secundar extravazarii de fluide la nivelul
vaselor plus inflamatie perivasculara) = edem MORBIHAN – edem ertiematos
facial
2. FORMA PAPULOPUSTULOASA:
- Pe plăcile eritemato-telangiectazice iau naștere papulo-pustule inflamatorii, sterile
sau care conțin bacterii din flora reziduală, normală a foliculilor piloși. Porii
faciali sunt dilatați, se poate observa o descuamare difuză (scuamă fină).
Leziunile se pot extinde la ariile învecinate. Spre deosebire de acnee, lipsesc
comedoanele. Leziunile inflamatorii se vindeca (in săptămâni) cu sau fără
cicatrici superficiale.
3. FORMA HIPERTROFICA:
- Aproape exclusiv masculina
- Se asociaza cu seboree
271
[Tastați aici]
- Ingrosarea tegumentului (prod de tes conj), dilatarea orificiilor foliculare („aspect

de coaja de portocala”) si hiperplazia glandelor sebacee
- Aceste modificări conduc in final la rinofima (nas hipertrofiat, boselat, rosu),
gnatofima (bărbie), blefarofima (pleoape), otofima (urechi), metofima (frunte)
Fimele apar după mulți ani de evoluţie ca rezultat al producției de țesutului conj, hiperplaziei
gl. sebacee, vene ectatice si inflamație cr profundă. Are 4 forme:
a. forma glandulara – nasul se mărește dat unei hiperplazii a gl sebacee în
lobuli imenși cu suprafața ciuruită de orificii folic profunde si excreția
sebumului e crescută. Prin comprimare se elimină o pasta alcătuită din
corneocite, sebum, bact si Demodex folliculorum.
b. forma fibroasă – hiperplazia difuză a t.conj e dominantă
c. forma fibroangiomatoasă – nas roșu închis, edematos, mult mărit, acoperit de
o rețea de vene ectatice, frecvent cu pustule
d. forma actinică – nas deformat de mase nodulare de t. elastic asem
elastoamelor.
-
4. ROZACEEA OCULARA:
- Atingerea oculară în rozacee are o frecvență variabilă, mergând până la 50% din
cazuri. Interesează ambele sexe şi este mai frecventă la grupa de vârstă 60-70 ani.
Este foarte rară la copii.
- In ceea ce privește cronologia, la 20% din cazuri apar întâi leziunile oculare, în
50% din cazuri rozaceea debutează prin leziuni cutanate, iar în 30% din cazuri se
dezvoltă concomitent leziuni cutanate şi oculare.
- Simptomatologia în rozaceea oculară constă în prurit, senzație de arsură, uneori
fotofobie şi tulburări de vedere. Bolnavii prezintă conjunctivită (rozaceea
reprezintă 3% din conjunctivitele cronice), blefaroconjunctivită, keratită,
scăderea secreţiei lacrimale („ochi uscat"). Pe pleoape pot exista telangiectazii,
leziuni granulomatoase. De asemenea, în rozaceea oculară pot exista orgelete
recidivante, chalazion (inflamația glandelor Meibomius) , hiperplazia glandelor
Meibomius, sclerite, episclerite, iridociclite (mai rar).
272
[Tastați aici]
- Complicatiile oculare sunt independente de severitatea rozaceei (atingerii

cutanate).
Pielea femeilor cu rozacee este fină, uscată iritabilă, sensibilă la intemperii.

La bărbat este îngroșată, seboreică.
Majoritatea bărbaților au APP de acnee dar femeile Nu au istoric de acnee!
Alte localizări mai rare: zona retroauriculară, zona in V a pieptului, gatul, spatele, scalpul chel,
membre = rozacee extra facial
Boli asociate:
- B Crohn, colita ulcerativa
- Boala celiaca
- Colon iritabil
- Dislipidemie, HTA, coronaropatie
- B. Alzheimer
Forme particulare de rozacee:
1. Rozaceea lupoidă (granulomatoasă) Este caracterizata de papule galben-maronii sau
roșii sau noduli mici pe tegumente difuz eritematoase, îngroşate (la diascopie au aspect
de jeleu de mere-similar tuberc cut/sarcoidoza). Afecteaza frecv pleoapele inf/ reg peri-
orală. Ex HP indica granuloame perifoliculare sau perivasculare. Nu se identifica
mycobacterii tuberculoase (cultura, PCR, colorații specifice). Evoluția este cronica fără
remisiuni.
2. Rozaceea limfedematoasă (boala Morbihan) -este o formă clinică rară in care apare un
edem difuz, dur al regiunii frontale, nazale si al obrajilor (limfedem rozaceos). Teg sunt
greu de plisat. Dg dif – acnee vulgara, celulita streptococică, erizipel, sd. Melkersson-
Rosenthal (triada: pareza faciala recurenta, limba fisurata si limfedem orofacial)
3. Rozacee steroidiană. Dermatocorticoizii inițial ameliorează (efect vasoconstrictor), apoi
agravează afecțiunea producând atrofie cutanata, induc papule foliculare si pustule,
favorizează proliferarea demodex folliculorum.
4. Rozaceea indusă de medicamente – Amiodarona, Infliximab, Inh de 5-
fosfodiesteraza (Sildenafil – vasodil)
273
[Tastați aici]
5. Rozaceea fulminans (pyoderma faciale) Boala apare brusc pe mijlocul feței la femei,
adeseori tinere (15-45 ani), in trat cu contraceptive orale sau la gravide. Rar au fost
raportate cazuri familiale. Exista o similitudine cu acneea fulminans, fiind considerată
varianta cea mai severa a rozaceei. Clinic, apar exploziv placi eritematoase si noduli
coalescenți, sinusuri confluente cu numeroase pustule dar fără comedoane sau alte semne
de acnee. Starea gen este buna. In timp poate evolua ca o rozacee tipică.
6. Dermatita periorală este determinată de factori multipli - topice cortizonice fluorurate;
infecții cu fuzospirili, cu candida sau cu demodex folliculorum; carenţă de vitamine B2 şi
B6; sensibilizarea la produșii de igienă locală. Clinic - plăci eritematoase sau eritemato-
scuamoase peri-orificial - periorbital, perinazal, dar mai ales periorale. Pot exista, de
asemenea, papule, papulo-vezicule sau papulo-pustule. Se obs o marg de teg normal in
jurul vermilionului. Unii autori consideră dermatita periorală o formă de rozacee. Nodulii
apar rar. Exista rar si varianta lupoidă. HP Forma negranulomatoasă –spongioza
foliculară si modificări eczematoase - entitate distincta fata de rozacee. Forma
granulomatoasă – hiperkeratoză foliculară, edem si vasodilatație a dermului papilar,
infiltrat perivasc si parafolicular cu limfocite, histiocite si PMN cu granuloame epiteliode
si celule gigante similare cu rozaceea.
7. Rozaceea regională - s-au descris rozaceea frontală, nazală şi chiar rozaceea unilaterală.
Dg + = Dg Clinic
Culturi bact: trebuie exclusa o infectie cu S aureus. Raclajele pot evidentia infestare masiva cu
Demodex folliculorum
HP:
• Std I – venule si limfatice dilatate, edem ușor, infiltrat perivasc limfatic modest,
hiperplazie moderata a t conj cu fibre elastice ondulate, îngroşate
• Std II – creste infiltr perivasc, perifolicular limfohistiocitar, in jurul gl sebacee si ductelor
acestora, pustule = colecții intrafoliculare de neutrofile, vene ingrosate, mult dilatate
• Std III – expansiunea difuză a t conj, hiperplazie foliculilor sebacei cu canale lungi,
distorsionate, lobuli sebacei mari, neregulati, sub t hiperplazic exista tunele epitelizate cu
detritus inflam, elastoza proeminenta (mase de t elastic degenerat)
274
[Tastați aici]
• Demodex folliculorum exista frecvent in toate tipurile de rozacee in infundibulul

folicular.
• În zonele eritematoase: dilatații vasculare si infiltrat inflamator dermic nespecific. Se pot
observa focare de cel epiteliode si cel gigante (arii granulomatoase tuberculoide),
coroborate clinic cu lez lupoide la vitropresiune
IFD: depozite de Ig si C la joncțiunea dermo-epidermica.
Dg diferențial Se face in funcție de stadiul rozaceei:
In stadiul de flash-uri : HTA insuficient controlata, tumori carcinoide, feocromocitom, vip-om,

eritem pudic, bufeuri din menopauza, flash-uri post-med (derivați nicotinici, cromoglicati,
blocanți de canale de Ca, bromocriptina, tamoxifen, ciproteron acetat, CS sistemici si
ciclosporina), Syndrom Frey (apare dupa afectarea postchir a n auriculo-temporal, flushing
facial+transpiratie in timp ce mananca)
In stadiul de eritem permanent: Dermatomiozita, lupus eritematos acut, rubeoza
poliglobulinemică, facies vultuos al alcoolicilor, dermatita seboreică (afecteaza si reg
sprâncenelor si pielea păroasa a cap – eritem si scuame), Reactii fotoalergice/toxice, DA, tumori
cerebrale,
In stadiul telangiectazic: boala Rendu-Osler, telangiectazii esențiale, telangiectazii din sarcina,
din sclerodermie
In stadiul papulos si papulo-pustulos: dermatita periorala, acneea, demodecidoza faciala
(foliculita cauzata de parazitul saprofit Demodex la niv pleoapelor, fruntii, piramidei nazale,
pomeților, bărbiei, urechii externe și mai rar scalpul și partea superioară a trunchiului, insotita de
mancarime data de miscarea parazitului), tuberculidele tip acnitis, foliculita cu germeni gram
negativi, pseudofoliculita barbii, sifilidele pustuloase, dermatofitide faciale (infectii fungice),
Lupus miliaria diseminat faciei (boala granulomatoasa idiopatica rosacea-like)
Cand apar si noduli: sarcoidoza, granulom rubra nasi, chisturi eruptive, complicații inflamatorii
ale sebocistomatozei (tumori chistice care provin din epiteliul canalelor gl sebacee).
Rozaceea oculara trebuie dif de: alte conjunctivite si keratite, de pemfigoidul cicatriceal, de sd
Gougerot-Sjongren; trebuie exclusa si eczema de contact la diferite cosmetice.
275
[Tastați aici]
PRINCIPII DE TRATAMENT
Masuri generale:
- Evitare triggerilor (expunere temperaturi extreme; RUV, bauturi calde,
condimente, alcool, cafea, exercitiu fizic, stres, medicamente VD, acid
nicotinic)
- Hidratarea cutanata
- Evitarea produselor topice iritante /sicative, dermabraziune, peeling
- Protectie UV
În raport cu stadiile evolutive tratamentul este următorul:

FORMA ERITEMATOTELANGIECTAZICA:
- Brimonidina gel (Mirvaso) 0,33-1 % - agonist receptor alfa2 adrenergic – o
aplicatie/zi
- Oximetazolina topic (derivat de imidazol, vasoconstrictor)
- LASER ND-YAG, PDL, IPL
- Telangiectaziile pot fi rezolvate prin electrocoagulare, fotocoagulare sau
crioterapie, laser
FORMA PAPULOPUSTULOASA: topic + sistemic

- Metronidazol crema 0,75%/ 1 % crema/gel x2 aplicatii /zi
- Ketoconazol 1-2 aplic /zi, efect antiinflam si pe bacterii gram negative, bine
tolerati
- Acid azelaic gel /crema
- Ivermectina 1 % crema
- Pimecrolimus 1% crema
- Tretinoin 0,025 / Adapalen gel 0,1 %
- Permetrin 5 % crema
- Peroxid de benzoil / clindamicina gel
- Eritromicina 2% sol.gel
- Dapsona 5% gel
- LASER ND-YAG
276
[Tastați aici]
- Nu dermatocorticoizi!!! Pot da rozacee steroidiană

+
- Doxiciclina 100 mg/zi
- Azitromicina 500 mgx3 zile/S o luna, apoi 250 mgx3 zile/S -1 L, apoi 250
mgx2 S
• Tetraciclina - tratament de elecţie in toate stadiile exceptând fimele (obligatorie
in rozaceea oftalmica); initial 1-1,5g/zi in 2-3 prize pana la ameliorarea
componentei inflamatorii (câteva sapt) apoi 250-500mg/zi- doza de întreținere
câteva luni. Efectul sau se datorează proprietatilor anti-inflam nelegate de
acțiunea antibacteriană.
• Minociclina – 50-100mg/zi
• Isotretinoin 0,15-0,3 mg/kgc; Este f eficient in formele severe in care produce
diminuarea eritemului si a lez inflamatorii si a rinofimei. In rozaceea oculara – se
poate agrava. Atenție la utilizarea conc cu tetraciclinele datorita riscului de
pseudotumor cerebri.
- Metronidazol-250-500 mg/zi-10-14 zile (actiune anti-inflamatorie prin inhibarea
producerii de radicali liberi de oxigen; actiune anti-parazitară), folosit ca
tratament de linia a 2 a in caz de abcese asociate Demodex sau noduli
furunculoizi.
- Zinc 100 mg/zi
- Clonidina 1-2 mg/kgc/zi.. (efect alfa adrenergic-constrictor asupra
circulatiei...!!!)
- Spironolactona – scade pruritul, eritemul la o doza de 50 mg/zi – 4sapt
- Vit B2- 20mg/zi timp de 2 luni!!!
FORMA HIPERTROFICA
- EARLY DISEASE : ISOTRETINOIN 0,3 MG/KGC/ZI (12-28 s)
- ADVANCE DISEASE: laser CO2, electrochirurgie, crioterapie,
dermabraziune
277
[Tastați aici]
Rozaceea oculară: Doxiciclină 50-100 mg/zi, Azitromicină 250 mg de 2 x pe săptămână, 3-6

luni. Nu se administrează Isotretinoin sau corticoterapie locală: glaucom, cataractă, perforația
unui ulcer cornean;
Rozaceea fulminantă: corticoterapie generală, Isotretinoin, Dapsonă, Ketotifen;
Dermatita periorală: Doxiciclină, tetraciclină, Metronidazol, Isotretinoin, Dapsonă, masaj cu
zăpadă carbonică. Rezultate favorabile după terapia cu Pimecrolimus 1% sau Tacrolimus 0,1%,
Lasere vasculare – PDL (585 sau 595 nm), laserul cu potasiu-titanil-fosfat (532 nm) si laserul
cu dioda si frecventa dubla (532 nm) – absorbție selectivă de către oxihemoglobina => reducere
a vase superficiale cu distrucție minima a țesut înconjurător.
- IPL- lumina cu banda larga (550 – 1200 nm) + filtre - țintește melanina si hemoglobina
36. DERMATOZE PRECANCEROASE
KERATOZE ACTINICE
K SOLARE = K SENILE
Def: Sunt leziuni cutanate aparute ca urmare a proliferarii aberante a keratinocitelor din epiderm
care prezinta modificari citologice ca urmare a expunerii prelungite la radiatiile UV.
Sunt considerate leziuni de CSC intraepiteliale in evolutie, fiind precursori ai CSC care apar pe
pielea expusa cronic la soare. Reprezinta un important factor predictiv pentru dezvoltarea unui
cancer cutanat (melanocitar sau non-melanocitar), iar riscul de progresie spre un CSC variaza
intre 1-20%.
Factori de risc:
278
[Tastați aici]
- Susceptibilitatea individuala
o Varsta inaintata
o Sexul M>F
o Fototip cutanat I, II
o Par blond sau roscat
o Ochi deschisi la culoare: albastri, verzi
- Expunerea cumulativa la UV
- Istoric de KA sau alte cancere cutanate
- Sdr. genetice: xeroderma pigmentosum, sdr. Bloom, sdr. Rothmund-Thomson
Factorul etiologic principal este expunerea la UV care induce mutatii la nivelul ADN-ului
celular (gena p53) si imunosupresie prin scaderea capacitatii organismului de reparare. Celulele
cu ADN-ul modificat continua sa se divida -> KA si CSC.
CLINIC:
Leziunile sunt localizate pe zonele fotoexpuse: cap/gat, antebrate, fata dorsal a mainilor.
Rareori sunt solitare, de obicei sunt leziuni multiple. Prezinta si alte semne clinice de
fotoimbatranire (dermatohelioza): elastoza solara, pigmentari neregulate, efelide, telangiectazii,
scaderea elasticitatii. KA se simt la palpare initial, iar apoi devin evidente clinic. De obicei sunt
asimptomatice, dar ocazional pot asocial prurit, arsura, intepatura, sangerare sau cruste.
Forme clinice:
- KA eritematoasa (leziunea tipica) – macula eritematoasa sau papula eritemato-

scuamoasa pe tegumentul cu alte semne de dermatohelioza; cativa mm (2-6mm),
suprafata rugoasa la palpare, poate sa progreseze spre KA hiperkeratozica sau
hipertrofica:
279
[Tastați aici]
- KA hipertrofica – placa sau papula rugoasa, scuamoasa, de culoarea pielii, gri sau
eritematoasa, ce apare in special pe fata dorsala a mainii, brate si scalp. Dupa
indepartarea scuamo-crustelor, baza apare eritematoasa. Se poate transforma in
CSC (! induratie, durere, ulceratie)
- Corn cutanat - o varianta de KA hipertrofica; excrescenta hipertrofica, conica, cu

baza eritematoasa sau de culoarea pielii. Are culoarea galben murdar sau cenusiu
si este perpendicular sau inclinat fata de suprafata pielii, de dimensiuni variabile,
brazdat de santuri transversale sau longitudinale. Se localizeaza frecvent pe fata,
scalp, urechi, dar si in alte zone. In baza unui corn cutanat poate sa fie: KA
(40%cazuri), CSC, keratoza seboreica, keratoacantom, veruca vulgara
filiforma, chist trichilemal, CBC, angioame.
- Cheilita actinica – KA situate la nivelul buzelor, in special pe buza inferioara.

Clinic, buze eritematoase, scumoase, cu eroziuni si fisuri pe suprafata.
Vermilionul uneori nu se mai distinge. Poate sa mai prezinte hiperkeratoza si
leucoplazie, senzatie de buze uscate si fisurate. Ulceratiile persistente si induratia
necesita biopsie pentru excluderea unui CSC.
- KA pigmentata – papula plana sau scuamoasa, brun deschis sau inchis; apare de
obicei pe fata (tample si obraji). Clinic si dermatoscopic e dificil de deosebit de
KS plana (lentigo solar) si lentigo malign. Daca pigmentul este neregulat,
necesita biopsie.
- KA pigmentata extinsa – de obicei pe fata sau pe scalp; placa >1cm, neteda,

scumoasa sau verucoasa de culori variate (brun-negru), arata ca LM; se propaga
lent
280
[Tastați aici]
- KA proliferativa – placa ovalara, eritematoasa, scuamoasa cu diametru ce poate

ajunge pana la 4cm, margini imprecise delimitate
- KA lichen plan-like – in general pe fata dorsala a mainilor, piept; are o tenta

violacee, iar HP prezinta infiltrate lichenoid
- KA conjunctivala - e un tip de pterigion sau pinguecula; de obicei prezenta la

nivelul limbusului.
Dermatoscopie:
- lez non-pigm: aspect de capsuna; zone astruct roz, pseudoretea alc din vase care inconjoara
ostiumurile folic care apar ca pcte albe; dopuri keratozice
- lez pigm: cele de mai sus+ hiperpigm simetrica a pseudoretelei din jurul ostiumurilor; zone
astruct maro; marg reg; struct inelare-granulare si struct romboidale
Histopatologie:
KA eritematoasa:
- insule de keratinocite atipice de-a lungul stratului bazal care proemina la nivelul
dermului papilar
- stratul bazal are un aspect bazofil datorita keratinocitelor atipice
- zone de hiperkeratoza, alternand cu zone de parakeratoza ce respecta anexele
- dermul prezinta modificari de elastoza solara si uneori infiltrat inflamator redus si
telangiectazii
- odata cu cresterea KA, ea se extinde in epiderm si invadeaza foliculul pilos si
ductele glandelor sudoripare
Alte forme HP:
281
[Tastați aici]
- KA Bowenoida – cand atipia afecteaza toate straturile epidermului

- KA atrofica – leziune foarte subtire
- KA hipertrofica sau corn cutanat – ingrosare marcata a stratului cornos
- KA acantolitica – spatiu de clivaj deasupra MB cu minima acantoliza
- KA cu celule clare – keratinocitele atipice sunt bogate in glicogen
- KA lichenoida – infiltrate inflamator lichenoid in derm
- KA inflamata
- KA proliferativa
Diagnostic pozitiv: e stabilit pe baza ex. clinic. E important de diferentiat KA de CSC. Totusi,
induratia, durerea, dimensiunile mari, hiperkeratoza marcata, ulcerarea, cresterea rapida in
dimensiuni, recurenta sau persistenta leziunii dupa tratament orienteaza spre diagnosticul de
CSC.
Pentru KA inflamata de exclus: boala Bowen, CSC, CBC.
Diagnostic dif:
- KA eritematoasa: KS iritata, Psoriazis; Dermatita seboreica, eczema, LE subacut,

keratoza lichenoida benigna, LP like keratosis
- KA hipertrofica: KS, BCC, SCC, KAC, veruci vulgare, moluscum contagiosum,
TBC verucoasa
- Cheilita actinica: Buze fisurate chapped, Lichen plan, cheilita lupica, lip lick srd,
DC alergica.
Exista 3 posibilitati: sa persiste, regresie (in urma fotoprotectiei), transformare in CSC (1-20%,
risc crescut la persoanele cu expunere la UV si la imunodeprimati). E greu de apreciat pe care
dintre cele 3 cai va evolua.
TRATAMENT:
282
[Tastați aici]
Tratament indreptat specific catre o leziune (tratament distructiv)
1. Crioterapia cu azot lichid

- Cea mai des folosita, avand ca avantaje: usor de folosit, nu e nevoie de anestezie
locala, iar dezavantaje: durere si discomfort, prezenta unei bule sau plagi
acoperite de o crusta timp de o saptamana sau mai mult, hipo sau hiperpigmentare
postinflamatorie, cicatrici, alopecie.
- Se foloseste pentru tratarea unui numar limitat de leziuni
2. Chiuretarea cu sau fara electrocauterizare

- Reprezinta 80% dintre toate tratamentele pentru KA in SUA, necesita anestezie
locala
- Se chiureteaza keratinocitele atipice si se asociaza sau nu cu electrocauterizare
pentru a distruge keratinocitele atipice si pentru a face hemostaza
- Atentie la riscul de cicatrici dupa electrocauterizare
3. Shave excizie
- Necesita anestezie locala, se realizeaza excizia tangentiala a leziunii, timpul de
vindecare este de 1-2 saptamani, iar complicatiile posibile sunt: infectii, cicatrici,
depigmentare
Field therapy
- se foloseste pentru a trata arii intinse cu leziuni clinice sau subclinice de KA

- indicat la pacientii care prezinta modificari moderate sau severe de
dermatohelioza si multiple KA care ar fi foarte dureroase daca s-ar aplica
tratament tintit pe ele
- cuprinde: terapia topica si terapia prin proceduri
Terapia topica:
283
[Tastați aici]
- 5-fluorouracil 5% în cremă analog pirimidinic care interfera cu sinteza ADN

(inhiba ireversibil timidilat sintetaza); previne proliferarea cel si rez moartea
cel mai ales a celor in diviziune; indicat pentru leziunile difuze, extinse, numeroase,
crema Effudix – 2 aplic/zi – 4 sapt;
- Imiquimod crema 5% (Aldara), de 3x/sapt, 4-8 sapt; agonist de Toll-7 Receptor

si determina cresterea IFN si a altor cytokine pentru stimularea raspunsului imun.
Efecte adverse: eritem, eroziuni, formare de vezicule, exsudatie => indica o eficienta
a tratamentului
- Piroxicam (Aktin) 1aplicx2/zi max 12 sapt; AINS
- Diclofenac sodic 3% gel (Solaraze) – 2 ori/sapt – 90 de zile . inhiba COX si scade

sinteza de prostaglandine
- Ingenol mebutat (Picato) gel 0,015% pe fata 3 zile consecutiv si 0,05% pe trunchi
si extremitati – 2 zile consecutiv – indicat in trat KA ne-hiperkeratotice, non-
hipertrofice la adulti. Mec de act – inducerea necrozei epidermale si a unui raspuns
inflam profund atat in epiderm cat si in dermul superior dominat de cel T, neutrofile
si macrofage. RA locale– formare de vezicule si pustule, eroziuni, edem, descuamare,
eritem, durere, cefalee, dureri oculare.
Terapia prin proceduri:

- Criopeeling: aplicare de azot lichid pe zonele extinse cu KA discrete
- Dermabraziune
- Peeling chimic mediu: Solutie Jessner:
 Rezorcina 14g;
 acid lactic 14g,
 acid salicilic 14g,
 alcool ad 100ml;
se aplica la fiecare 2 sapt → de 4-6 ori
- 35% TCA (tricloracetic)
O combinatie solutie Jessner urmata de TCA
284
[Tastați aici]
- Peeling chimic profund cu fenoli, concentratii mari de TCA, e utilizat rar datorita
potentialului toxic cardiac si renal. Exista riscul de cicatrici, hipopigmentare,
infectie.
- Laser CO2, YAG
- Terapie fotodinamica: indicate pentru tratarea KA nonhipertrofice de pe fata si
scalp. ALA se acumuleaza preferential in celulele atipice cu rata mai mare de
diviziune si e transformat in protoporfirina IX, care e fotosensibilizanta si sub
influenta UV produce o reactie fototoxica ducand la distrugerea celulelor prin
eliberarea speciilor reactive de O2. Reactii adverse: eritem, edem, arsura in timpul
expunerii.
Preventia:
- Evitarea expunerii la soare

- Fotoprotectie mecanica si chimica cu SPF 50+
- Retinoizi topici pe termen lung -> reduce numarul de KA
- Retinoizi oral la pacientii imunosupresati (transplantati, xeroderma pigmentosum)
in combinatie cu retinoizii topici.
CORNUL CUTANAT (KA hipertrofica)

-
- Definiţie Cornul cutanat este o formaţiune tumorală cu hiperkeratoza de aspect
cornos care se poate forma pe: keratoze seboreice, angioame, veruci vulgare,
chiste trichilemale, epitelioame spinocelulare sau bazocelulare, keratoze actinice,
keratoacantoame ş.a.
- Manifestări clinice Este o excrescenţă cornoasă de culoare galben-murdar sau
cenuşie, cu lungimi variabile (mm sau cm), perpendiculară sau înclinată faţă de
suprafaţa pielii şi încurbată. Are formă cilindrică sau piramidală şi este brăzdată
de şanţuri longitudinale şi transversale. Baza este eritematoasă şi uneori infiltrată.
Localizările de elecţie sunt: faţă, scalp, urechi; poate apărea şi în alte zone (mâini,
285
[Tastați aici]
penis, pleoape). De obicei este o leziune unică, dar pot să apară şi leziuni
multiple.
- Examen histopatologic: Structura cornoasă este formată din mase de keratină
parakeratozică, strâns compactate. Epidermul este îngroşat şi poate avea celule
atipice.
- Evoluţie: lentă; leziunea creşte în ani-decade. Transformarea în epiteliom
spinocelular este sugerată de infiltrarea bazei şi inflamaţia perilezională.
- Tratament: excizie chirurgicală cu examen histopatologic al bazei leziunii, care
orientează atitudinea terapeutică ulterioară.
KERATOACANTOMUL
Incadrat de unii autori in randul tumorilor benigne, totusi este considerat carcinom spinocel
incipient de Venkei si Sugar datorita riscului de malignizare care poate depasi 15% din cazuri.
Este mai frecv la barbat decat la femeie (3:1) si survine cel mai adesea la pers trecute de 50 de
ani.
Fact etiol:
- Rad UV: localizarea preferentiala pe zonele expuse la soare, au fost descrise
cazuri dupa PUVA
- Traumatismele: s-au descris cazuri aparute pe cicatrici de arsura, dupa peeling
chimc sau pe locul aplicarii crioterapiei
- Infectia virala: HPV 9,11,13,16,18,24,25,33,37,57
- Imunodepresia: s-au obs KAC multiple la bolnavii sub chimioterapie pt neoplazii
si la cei cu HIV
- Anumite subst cancerigene (rasini, gudroane): riscul aparitiei creste de 2-4 ori la
indivizii care au avut contact cu uleiuri minerale
- Fact genetic: forme fam de KAC
Clinic: tumori de 1-2cm, cu crestere rapida, localizata cel mai adesea la fata sau pe dosul
mainilor; poate interesa si semimucoasele. In std de maturatie (la cateva sapt de la debut) nodul
in forma de dom care prez in centru o masa keratozica, uscata, ferm dar nu dur, de culoarea
286
[Tastați aici]
pielii, usor rosiatica sau bruna, indepartarea placii keratozice conduce la form unui crater,
sugestiv pt dg, apoi urm std de involutie (in sapt 5-6) cu progresia hiperkeratozei si keratinizarii,
si de cicatrizare (sapt 6-12).
Forme clinice:
- KAC solitar tipic (cel descris)
- KAC centrifug marginat – se localizeaza de regula pe dosul mainilor sau
picioarelor. Se extinde prin periferie, in timp ce centrul devine cicatricial. Are
diam mai mare de 5 cm, uneori atingand 20cm. Procentul recidivelor este mare,
iar involutia exceptionala
- KAC eruptive generalizate (Grzybowsky) – lez numeroase, diseminate, de
dimensiuni red spontan rezolutive
- KAC multiple fam (Ferguson-Smith) – debuteaza la adolescenti si adultul tanar,
se transmite AD, in egala masura la fem si barb. Lez sunt in nr de cateva zeci, au
dimensiuni red si polimorfism evolutiv. Predomina pe zonele fotoexpuse.
Vindecarea se face cu cicatrici deprimate
- KAC multinodular – are in centru o zona cicatriceala si la periferie multipli
noduli. Progreseaza excentric si nu are tendinta la involutie spontana
- KAC multiple Witten-Zack – lez mari, care au tendinta la vindecare spontana si
lez mici, multiple, miliare, care au tendinta de a se generaliza. Pot sa apara si lez
nodulo-ulcerative unele distructive.
- KAC crateriform – prez o depr centrala, iar marg sunt reliefate
- KAC unghial – rar; creste rapid si conduce la distructii osoase precoce. Nu se
remite spontan, iar dupa tratam recidiveaza frecv.
- Sdr Muir-Torre – genodermatoza AD. Asoc tumori maligne viscerale (GI,
urogenital) cu tumori sebacee cutanate si KAC.
HP: dif de un SCC este dificila. Pledeaza in fav KAC: limita dermica inf neta a tumorii, apectul
clar si cromofob al keratinocitelor, conservarea keratinizarii epidermoide (globi cornosi, cel
diskeratozice izolate, material cornos acumulat central), exocitoza de PMN cu form de abcese
intratumorale cu sau fara acantoliza; eliminarea transdermica de fb elastice; hiperplazia de
contiguitate a epiteliilor foliculare si siringiene
287
[Tastați aici]
Dg dif: SCC (la KAC e o tumora centrata de un crater cu fund vegetant, umplut cu keratina si cu
2 pinteni laterali ce fac tranzitia cu pielea normala), BCC, KA hipertrofice, corn cutanat, veruci
vulgare, moluscum contagiosum, TBC verucoasa si piodermita vegetanta.
Evolutia: poate sa involueze spontan; poate sa se malignizeze; prejudiciu estetic
Tratam: excizia chir, chir Mohs, inj intralex cu MTX, 5FU, Imiquimod, Bleomicina, IFN alfa2,
crioterapie, chiuretare si diatermocoag, terapia fotodinamica. Pt KAC eruptive: retinoizi topici
sau sistemici. Radioterapia pt KAC gigante
-
CHEILITELE KERATOZICE
-
Interesează cu precădere buza inferioară şi sunt rezultatul acțiunii mai multor factori:
predispoziţia individuală si factori de mediu. Cheilitele keratozice sunt mai frecvente la
persoanele din mediul rural, care lucrează în aer liber şi se instalează insidios, de regulă după 50
ani.
Fact favorizanti:
- 1. radiaţiile actinice (cheilita actinică cronică).
- 2. fumatul - keratoză circumscrisă termală a buzei inferioare; cheilita
leucoplazică tabagică;
- 3. intemperiile atmosferice;
- 4. deficiențe ale igienei bucale - parodontopatii cronice, tartru dentar;
- 5. tulburări metabolice carențiale - suferința mucoaselor şi semimucoaselor
secundară reducerii coenzimelor vitaminice; scăderea vitaminei B2, a vitaminei
PP cu creșterea sensibilității la radiațiile actinice;
- 6. microtraumatisme cronice;
- 7. heterotopia (locatia anormala) glandelor salivare.
Hiperplazia şi secundar inflamația glandelor salivare heterotopice realizează cele 3 forme de
cheilite glandulare:
288
[Tastați aici]
- - cheilita glandulară simplă Puente - Acevedo - hiperplazia glandelor salivare

heterotopice în grosimea buzei inferioare. Pe versantul mucos se observă mici
orificii prin care se scurg picături de salivă;
- - cheilita glandulară inflamatorie superficială Baelz - Unna: hiperplazia
glandelor heterotopice, la care se asociază infecția secundară superficială. Apar
cruste groase, aderente, ce se refac continuu;
- - cheilita glandulară supurată profundă (cheilita apostematoasă Volkmann) -
buza este mărită de volum, acoperită de cruste galben - hematice, aderente, sub
care se observă mucoasă eritematoasă, erodată, presărată cu mici depresiuni
crateriforme, înconjurate de inele leucoplaziforme discrete. Bolnavul prezintă
durere, iar la palpare se remarcă noduli inflamatori, uneori microabcese în
grosimea buzei. Această cheilită este considerată de cei mai mulți ca o
precanceroză majoră.
După stadiul evolutiv, putem întâlni:
- 1. cheilita cronică descuamativă (exfoliativă) - este stadiul recent şi se poate
prelungi ani de zile. Semimucoasa devine mai puțin lucioasă, își pierde în parte
elasticitatea, acoperindu - se de scuame fine, lamelare, care se refac continuu. în
leziunile mai vechi se produc fisuri tranzitorii, urmate de cicatrici atrofice;
- 2. cheilita în stadiul intermediar - prezintă hiperkeratoză accentuată, apar
scuamo - cruste care alternează cu zone numai scuamoase. Atunci când sunt
prezente fisurile, ele sunt persistente, greu cicatrizabile;
- 3. cheilita abrazivă - zonele de hiperkeratoză devin cornoase, alternând cu fisuri
adânci, dureroase, coexistând cu exulcerații sângerânde, însoțite de tulburări
funcționale.
O keratoză fixă, o eroziune persistentă sau indurația bazei uneia din aceste leziuni, trebuie să
conducă la biopsie pentru surprinderea transformării. Malignizarea se produce în 10 - 15 % din
cazuri (proporţie de 15 - 25 % în cheilita abrazivă), după o latență de 3 - 25 ani.
Tratament
289
[Tastați aici]
- În stadiile incipiente se folosesc topice grase şi keratolitice în concentrații slabe,

plus corectarea tulburărilor metabolice carențiale.
- În stadiile următoare se apelează la crioterapie, diatermocoagulare superficială
(energie electromagnetica de inalta frecventa care genereaza caldura). Cheilita
keratozică abrazivă se rezolvă prin verimilionectomie totală. Vermilionectomia
totală, în mâini experimentate, oferă cele mai bune rezltate terapeutice de durată,
funcționale şi estetice. Se impune înlăturarea factorilor favorizanți (resturi dentare
traumatizante, tartru dentar, fumatul, alimente condimentate) şi dispensarizarea
bolnavilor.
KERATOZE ARSENICALE
Definiție Sunt keratoze care apar în urma expunerii la arsenic.

Epidemiologie Sursa de arsenic poate fi: profesională, apa de băut, băuturile tonice cu
arsenic, strugurii stropiți cu arsenic și medicamentele (soluția Fowler, puțin folosită astăzi).
Categoriile profesionale expuse anumitor surse de arsenic: vi�cultorii, vopsitorii de vapoare, cei
ce manipulează insec�cide cu arsenic.
Manifestări clinice: două �puri:

a) papule hiperkeratozice mul�ple, punc�forme, de 2-10 mm, ferme la palpare, gălbui,
frecvent simetrice, localizate în regiunile supuse trauma�smelor și fricțiunii (palme, plante); pot
conflua formând plăci verucoase;
b) plăci ușor supradenivelate, eritemato scuamoase sau pigmentate, localizate pe zonele
acoperite.
Se pot asocia cu: boala Bowen, epitelioame bazocelulare superficiale mul�centrice,
neoplazii interne, hiperpigmentare arsenicală difuză.
290
[Tastați aici]
Examen histopatologic Hiperkeratoză parakeratozică, acantoză, a�pii celulare, alungirea

crestelor interpapilare. Modificările sunt asemănătoare cu cele ale keratozelor ac�nice, dar fără
degenerare bazofilă a dermului.
Evoluție Este cronică, pe intervale de ani. Apariția unui halou eritematos și a infiltrării sunt
semne precoce de transformare.
Diagnostic Auten�ficarea expunerii la arsenic prin examinarea părului și a unghiilor.
Dg. diferen�al: veruci vulgare, hiperkeratoza punctata palmo-plantara, keratoze ac�nice,

acrokeratoza veruciforma (genodermatoza cu apari�a verucilor la niv extremita�lor).
Tratament: excizie, criocauterizare, keratoli�ce, re�noizi topici sau sitemici (scad riscul de
apari�e a neoplaziilor). Este necesara supravegherea pacien�lor datorita riscului transformarii
maligne si a neoplaziilor interne.
KERATOZE LA GUDRON SI ALTE KERATOZE CHIMICE
Definitie Leziuni keratozice care apar ca urmare a expunerii la substante chimice altele decat
arsenicul. Se dezvolta pe partile expuse repetat la produsi rezultati din distilarea huilei si
rafinarea petrolului brut.
Clinic: Aspectul este de tip verucă plană, keratoză seboreică. keratoză solară sau keratoacantom.
Apar ca papule mici, cenuşii, ovale, ale caror scuame se detaşează fără sângerare. Se pot
transforma în noduli verucoşi şi ulterior în epitelioame spinocelulare. Zonele de elecţie sunt: faţă,
antebraţe, zonele mediale ale gleznelor, picioare, dosul mâinilor, regiunea scrotală şi vulvară.
Soarele are rol patogen suplimentar, datorat acţiunii fotosensibilizante a gudronului. Leziunile se
remit de obicei după încetarea expunerii.
Examen histopatologic: similar keratozelor actinice cu progresie spre forma bowenoidă.
291
[Tastați aici]
Tratament: al keratozelor actinice
KERATOZE TERMICE
Definiţie Sunt leziuni keratozice produse prin acţiunea cronică a radiaţiilor infraroşii. Pot să
apară pe zonele de eritema ab igne, după agresiune solară sau termicâ, la niv buzei inferioare la
fumatorii de tigari fara filtru.
Histopatologic prezintă displazie epidermică discretă sau modificări hiperplazice bowenoide.
Tratament: excizie chirurgicală sau altă metodă distructivă.
KERATOZE PE RADIODERMITA CRONICA
Definitie Sunt leziuni keratozice care se formează pe zone cicatriciale secundare radioterapiei, la
ani după aceasta. Pot fi discrete sau confluate în plăci hiperkeratozice. In funcţie de zona iradiată
şi doza de radiaţii pot să apară keratoze sau epitelioame.
Clinic: în forma comună, tegumentul este subţire, lucios, de culoare albă - mată, presărat cu
telangiectazii şi zone depigmentate, alternând cu zone hipercrome (aspect poikilodermic).
Pilozitatea este dispărută.
Ca forme particulare, au fost descrise radiodermita cronică sclerodermifomă şi radiodermita
cronică ulceroasă, care se prezintă sub aspectul de ulceraţie neregulată, dureroasă, cu fund
acoperit de ţesuturi sfacelate şi fără tendinţă la vindecare prin tratament medicamentos.
Epitelioamele spinocelulare grefate pe aceste leziuni au risc crescut de metastazare. Mai rar, se
pot dezvolta şi carcinoame bazocelulare îndeosebi în radiodermita cronică a pielii capului şi în
cea localizată dorsolombar.
Histopatologic: similar keratozelor actinice.
Tratament: excizie chirurgicală, chirurgia Mohs.
KERATOZE PE CICATRICI
292
[Tastați aici]
Apar după ani de la procesul inflamator cronic, care a condus la formarea cicatricilor: ulcere,
arsuri, degerături, lupus eritematos cronic, epidermoliză buloasă distrofică. După transformare
metastazează rapid.
Tratament: excizia chirurgicală.
Ulcerul Marjolin: modif maligne in cadrul unei cicatrici post-arsura (2%). Acut se dezv in
primul an de la arsura. Cronic: la mai mult de un an dupa traumatism (latenta medie de 36 de
ani). Localizare predilecta – extremitati si articulatii adiacente. Orice leziune persistenta,
eroziune sau ulceratie dintr-o cicatrice necesita biopsie.
BOALA BOWEN (SCC in situ)
Definiţie Este un epiteliom spinocelular intraepidermic, cu aspect de placa eritematoasă,

scuamoasă sau crustoasă şi cu evoluţie cronică. Poate interesa ambele sexe, incidenta maxima
fiind la varstnici > 60 ani
Etiopatogenie Leziunile apar mai frecvent pe zonele expuse la ultraviolete, radiatii ionizante sau
la traumatisme cronice, la cei cu HPV16. Factorii favorizanţi: degenerescenţa actinică cronică,
ingestie arsenic (posibilă asocierea cu o neoplazie interna).
Manifestări clinice Debutează ca o placă eritematoasă, bine delimitată, cu contur policiclic,

acoperită cu scuame alb-galbui sau cruste, neinfiltrată, asimptomatică, rareori pruriginoasă.
Scuamele se detaşează uşor, lăsând o suprafata eritematoasă, umedă, uneori papilomatoasă.
Leziunile pot fi unice sau multiple şi apar pe piele sau pe mucoase (eritroplazia Queyrat). Zonele
mai frecvent afectate sunt trunchi, faţa, degete. Placa se măreşte încet, putând ajunge la
dimensiuni de câţiva cm. Pe măsura extinderii este posibilă cicatrizarea spontană.
Forme clinice:
- BB eritematoasa
- BB hiperkeratozica
- BB pigmentata
- BB intertriginoasa
- BB periunghiala
293
[Tastați aici]
Examen histopatologic: epiderm îngroşat cu hiperkeratoză parakeratozică, acantoză cu creste

papilare alungite şi îngroşate. Papilele dermice sunt subţiri, uneori filiforme. Arhitectura stratului
malpighian este complet dezorganizată şi numeroase celule atipice bi- sau polinucleate,
diskeratozice, şi microglobi cornoşi. Membrana bazala este intactă. Dermul conţine un infiltrat
inflamator moderat.
Diagnostic diferenţial:
BB. eritematoasa – CBC superf, eczema, psoriazis vulgar, lichen plan, keratoza seboreica,
keratoza actinica, SCC, melanom acrom
BB hiperkeratozica – veruca vulgara, keratoza seboreica, lupus discoid, lichen plan hipertrofic,
SCC
BB pigmentata – melanom, papuloza bowenoida (SCC in situ ano-genital cauzat de HPV)
BB intertriginoasa – pso inversat, dermatita seboreica, candidoza, b. Paget, b. Hailey-Hailey
BB periunghiala – distrofie unghiala, onicomicoza, SCC, melanom acrom
Evoluţie şi prognostic Boala Bowen are evoluţie cronică. Invazivitatea este sugerată de
infiltrarea şi ulcerarea leziunii. Transformarea malignă poate sa apară după ani, iar epitelioamcle
spinocelulare formate metastazează relativ rapid pe cale limfatică.
Tratament Datorită riscului de transformare în epiteliom spinocelular invaziv se recomandă

excizia chirurgicală a leziunilor cu margini de siguranţa. Pentru zonele în care prezervarea
ţesuturilor este importantă se recomanda chirurgia Mohs. Alte metode terapeutice:
criocauterizarea, electrocauterizarea, aplicaţiile de 5-fluorouracil 5% de 2 ori/zi 6-16 sapt,
podofilina 25% (Condyline); imiquimod 5% 1x/zi 5zile/sapt 6 sapt (max 16 sapt),
fotocoagularea laser, radioterapia cu raze moi, terapie fotodinamica, laser CO2; chemoablatie cu
TCA ( ac tricloracetic ?)
ERITROPLAZIA QUEYRAT
294
[Tastați aici]
Definiţie Reprezintă boala Bowen a mucoaselor, fiind un carcinom spinocelular intraepitelial.

Afecţiunea interesează atât mucoasa glandului cât şi cea vulvară, mai rar mucoasa bucală.
Etiologie :
1. absenta circumciziei;
2. infecții cronice: HSV, HPV 16, 18, igiena defectuoasa; iritațiile cronice;
3. traumatisme cronice;
4. imunosupresia;
5. expunerea la UV sau fototerapia;
6. fimoza;
7. parteneri de sex multipli;
8. fumatul.
Clinic: placă eritematoasă, uşor reliefată, bine delimitată, cu contur policiclic, exudativă şi
suprafaţă "lăcuită ". Este catifelată şi suplă la palpare. Se localizează pe gland (fata dorsala a
glandului, fata interna a preputului sau langa meatul urinar); in jurul orificiului vulvar, iar
leziunile vechi se pot extinde la tegumentele adiacente.
HP: pierderea arhitecturii epidermice si dif regulate; polimorfism al keratin, dikeratoza unicel;
cresterea ratei mitotice, MB intacta
Diagnostic diferențial: psoriazis, balanita cu plasmocite (Zoon), balanită erozivă, balanita

xerotica obliterans, balanoprostita, sifilis, eritem fix postmedicamentos, lichen plan, papuloză
bowenoidă, lichen scleroatrofic, eritem polimorf, pemfigoid cicatriceal, CSC.
Evolutie: Ca semne de alarmă pentru malignizare, sunt considerate infiltrarea, accentuarea
marginilor şi aspectul papilomatos, sângerând sau ulceros al suprafeţei. Transformarea malignă,
întotdeauna spre carcinom spinocelular, are loc în 40 - 50 % din cazuri, după o latenţă de 3 - 5
ani. Cancerele sunt mai agresive decât cele dezvoltate pe boala Bowen cutanată.
Tratament: chirurgical (circumcizie in localizarea la niv. preputului), chirurgie Mohs,

citostatice local (5FU), crioterapie (risc de hemoragie, stenoza de meat, suprainfectie),
electroterapie (reepitelizare greoaie, cicatrici hipertrofice), laser CO2 (recidive 10-33%),
radioterapie cu raze moi, terapie fotodinamica.
295
[Tastați aici]
In cazurile pozitive pt HPV: imiquimod 5% sau cidofovir (antiviral);

Cele mai bune rezultate: asocierea laser CO2 cu 5FU si interferon.
Dacă există semne de invazie atitudinea terapeutică este aceeaşi ca în cazul epiteliomului
spinocelular.
NEOPLAZII INTRAEPITELIALE VULVARE (VIN)
Patologia vulvară preneoplazică este complexă şi variată.
Clasificarea neoplaziile intraepiteliale vulvare:
1. neoplazii intraepiteliale de tip scuamos:

VIN 1 (displazie ușoară): celule imature, dezorganizări celulare, activitate mitotică în treimea
inferioară a epiteliului;
VIN 2 (displazie moderată): celule imature cu citoplasmă puțină şi alterații cromatinice.
Interesează şi treimea mijlocie a epiteliului;
VIN 3 (displazie severă sau carcinom in situ): atipii celulare severe ce cuprind toată grosimea
epiteliului, dar fără interesarea bazalei;
2. neoplazii intraepiteliale de tip non-scuamos: boala Paget vulvară, proliferări melanocitare.
VIN este în strânsă relație cu infecțiile cu HPV 16, 18, 35 (serotipuri oncogene). Factori de risc
privind dezvoltarea cancerelor vulvare la persoane infectate cu HPV oncogene:
1. precocitatea raporturilor sexuale; numărul crescut de parteneri sexuali; nivel economic precar
şi mediul urban;
2. tabagismul; imunodepresia;
3. alte infecţii virale (alte tipuri de HPV, infecţia cu virusul herpetic tip 2);
4. folosirea abuzivă şi incorectă de contraceptive orale;
5. factorul hormonal;
6. cosmetizarea excesivă a zonei genitale (spray - uri, antiperspirante, geluri de baie, afrodisiace
topice etc.) şi lenjeria intimă incomodă.
296
[Tastați aici]
Bolile cu localizare genitală induse de HPV:
Boala Bowen vulvară - are incidență crescută la femeile de rasă albă, între 30 - 60 ani.
Etiologie: serotipurile HPV cu potențial oncogen (HPV 16, 18, 35 etc.) alături de care contribuie
probabil şi alți factori de risc.
Clinic: placă roșie - vie, mai rar opalină, cu suprafață netedă lucioasă sau catifelată, discret
infiltrată, cu margine rotundă sau policiclică, localizată la nivelul labiilor sau în zona vulvară
posterioară. Foarte rar sunt leziuni plurifocale. In faza invazivă leziunile devin papilomatoase sau
vegetante, se pot eroda sau ulcera. Examenul histopatologic confirmă diagnosticul.
Tratamentul constă în excizie chirurgicală cu margini de 5 mm (necesită uneori grefă de piele).

Imiquimod-ul, ca imunomodulator topic, este în curs de evaluare. Efectele benefice așteptate țin
de creșterea secreției locale de interferon şi de alte citokine. Bolnavele trebuie supravegheate în
continuare şi investigate pentru eventualele asocieri morbide (cancere de col uterin, cancere
viscerale);
Papuloza bowenoidă – SCC in situ ano-genital indus de HPV; a fost descrisă la subiecții tineri
şi se caracterizează prin leziuni clinice şi evolutive asemănătoare condiloamelor, dar cu imagine
histologică de displazie severă ce amintește de boala Bowen.
Factorii de risc pentru îmbolnăvire sunt: precocitatea raporturilor sexuale, numărul mare de
parteneri sexuali, antecedente pozitive pentru condiloame acuminate, tabagismul, prezența unei
imunodepresii subiacente.
Datele epidemiologice arată că papuloza bovenoidă este puțin invazivă în lipsa asocierii unei
imunodepresii. Transformarea este apreciată la 10 % din cazuri. în 25 - 60 % din cazuri, leziunile
vulvare asociază displazii la nivelul colului (CIN 3), vaginului (Vag IN 3) şi / sau anal (AIN 3).
Așadar este vorba de infecții multifocale, în special cu HPV 16. Subliniem că prezervativul nu
protejează complet față de infecțiile HPV.
Tratamentul papulozei bowenoide constă în crioterapie, podofilotoxină (rezultate
decepţionante), laser CO2, electrocoagulare, imiquimod, eventual vulvectomie (nu protejează de
recidive).
297
[Tastați aici]
BALANITA PSEUDOEPITELIOMATOASĂ KERATOZICĂ ŞI MICACEE
Este o boală rară, definită prin criterii clinice şi histologice. Afectează mai ales bărbații trecuți de
60 de ani.
Clinic: leziuni hiperkeratozice îngroşate, largi, bine delimitate, îmbrăcând uneori aspect
pseudotumoral.
Examenul histopatologic evidențiază acantoză şi papilomatoză importantă, plus o
hiperkeratoză, de unde aspectul pseudoepiteliomatos. În dermul superficial există infiltrat dens
limfocitar.
Evoluția este de durată, uneori mergând spre un carcinom verucos.
Tratamentul este chirurgical, în formele localizate. Radioterapia, crioterapia, 5 - fluorouracilul
(eficacitate inconstantă) sunt alte metode de tratament. Bolnavul trebuie supravegheat, având în
vedere riscul recidivei şi de evoluţie spre un carcinom invaziv.
LEUCOPLAZIA
Definiţie: leziuni keratozice, albicioase, persistente, situate pe mucoase.

Etiopatogenie In apariţia leucoplaziei sunt incriminaţi factori:
a) fizici: injurie mecanică cronică (dantura neîngrijită, proteze neadecvate), ultraviolete;
b) chimici (fumatul, alcoolul);
c) infecţioşi (HPV 16, 18, Treponema pallidum, candida).
d) tulb metabolice: DZ
Iritarea cronică exogenă este responsabilă de producerea hiperkeratozei, iar culoarea albă se
datorează unei creşteri a hidratării epiteliale.
Leucoplazia afectează mai frecvent indivizii de 50-70 ani, cu uşoară predominanţă masculină.
Unii autori considera leucoplazia drept carcinom in situ al mucoasei orale
Manifestări clinice: placă albicioasă, localizată pe mucoase, cu contur policiclic şi suprafaţă
opalescentă, lucioasă, hiperkeratozică, uneori verucoasă sau cu zone eritroplazice
(eritroleucoplazie). Este aderenta şi încercarea de a o îndepărta produce sângerare. Are
298
[Tastați aici]
dimensiuni variabile şi poate afecta orice mucoasa (mai frecvent buzele, mucoasa jugală,
gingiile, zonele laterale ale limbii, mucoasa genitală).
Forme clinice:
- leucoplazia verucoasa proliferativa: risc crescut de degenerare maligna;
- leucoplazia eroziva: ulceratia unei zone de leucoplazie apare prin traumatism acut / prin transf.
maligna;
- leucoplazia patata: marker pt carcinom!!! zone rosii alternand cu zone albe.
Examen histopatologic Gradul de displazie variază de la minim la displazie cu aspect bowenoid

sau epiteliom spinocelular invaziv.
Evoluţie şi prognostic Are evoluţie cronică, creşte lent; leziunile vechi prezinta descuamări,
fisurări sau ulceraţii, devin sensibile şi tind să sângereze la traumatisme minore. Transformarea
în epiteliom spinocelular are loc după intervale variabile (1-20 ani). Zonele cu risc crescut sunt
părţile laterale ale limbi, palatul moale şi planşeul cavităţii bucale. Riscul este mai mare pentru
leucoplazia cu localizare genitală, comparativ cu leucoplazia bucală. Uneori oprirea factorului
iritant exogen care a produs leucoplazia poate conduce la regresia spontană a leziunii.
Diagnostic diferenţial: epiteliom spinocelular, lichen plan, psoriazis, lupus eritematos, lichen
scleroatrofic, candidoză, lues, leucoplazia alba paroasa (infectie cu Epstein Barr), nev alb
spongios oral
Tratament: electrocauterizare, 5-fluorouracil topic, crioterapie, excizie chirurgicală,
fotovolatilizare laser CO2. Aceste metode se asociază cu măsuri de evitare a factorilor iritanţi
(oprirea fumatului, îngrijirea dentiţiei, utilizarea de preparate fotoprotectoare).
BOALA PAGET MAMARA
299
[Tastați aici]
Definiţie Este un adenocarcinom intraepitelial cu originea în ductele glandelor mamare, foarte

probabil o metastază cutanată a unui adenocarcinom mamar sau apocrin. Afectează mai ales
femeile (sex ratio 20 /l) în decada 5-6 de viaţă şi este mai rar decât neoplazia mamară.
Manifestări clinice Debutează unilateral la nivelul mamelonului sau areolei ca o placă unică,
eritematoasă, bine delimitată, acoperită de scuamo-cruste. Uneori este prezentă o secreţie
mamelonară seroasă sau sanguinolentă. Se însoţeşte de prurit şi senzaţie de arsură.
Leziunea se măreşte încet şi capătă aspect eczematos; îndepărtarea crustelor lasă să se vadă o
suprafaţă eritemato-exudativă, lucioasă sau vegetantă, cu unele zone ulcerate. In timp pot apărea
noduli profunzi intramamari si retracţia mamelonului. Unilateralitatea, cronicitatea şi rezistenţa
la tratamentele uzuale, diferenţiază boala Paget mamară de o eczemă.
Examen histopatologic Este caracteristică prezenţa celulelor Paget, celule mari, rotunde, cu
citoplasma clară şi nuclei voluminoşi, bogate în polizaharide neutre şi glicogen. Apar izolate sau
grupate în cuiburi printre celulele spinoase şi sunt lipsite de punţi intercelulare. Epidermul este
acantozic, cu stratul granulos nemodificat. Foarte important pentru diagnostic este evidenţierea în
derm de canale galactofore cu leziuni evidente de carcinom intracanalicular sau de carcinom
invaziv.
Investigatii: mamografie+ citologie prin raclaj (poate fi fol ca metoda de screening). IHC:
celulele sunt + pt EMA, c-erb, p CEA si negative pt S100.
Diagnostic diferenţial: diferite forme de eczemă (eczema cronică a mamelonului şi areolei,

dermită de contact, neurodermită, eczemă numulară, dermatită atopică), boala Bowen, epiteliom
bazocelular pagetoid, adenom papilar al ductului mamar, psoriazis, eruptie postmedicam, MM
Evoluţie şi prognostic Comparativ cu carcinomul mamar, prognosticul bolii Paget este mai bun,
deoarece rata de dezvoltare tumorală este mai mică. Sexul masculin şi prezenţa metastazelor
limfatice conferă un prognostic prost.
Tratament. Abordarea terapeutică se face la fel ca în carcinomul mamar. Se recomandă

mastectomie, cu eventuală evidare ganglionară.
300
[Tastați aici]
BOALA PAGET EXTRAMAMARA
Definitie: adenocarcinom cutanat care este similar clinic si hp cu boala Paget mamara dar nu
exista carcinom mamar. Reprezinta un carcinom al ductelor gl sudoripare apocrine si se
localizeaza in arii cutanate bogate in acest tip de celule (anogenital, axilar, ombilic, inghinal,
canal auditiv extern).
Epidemiologie: afecteaza mai ales femeile dupa 50 ani si se asoc frecv cu un carcinom visceral,
în localizarea vulvară se asociază frecvent cu cancer de col uterin, vaginal sau de ovar, iar în cea
perineală, cu cancer anexial, rectal, prostatic, vezical. De aici etichetarea acestei afecţiuni ca
marker paraneoplazic pentru un posibil cancer profund din sfera limitrofă.
Clinic: placa eritematoasă, bine delimitată, uşor infiltrată, discret reliefata, cu suprafaţă
eczematiformă, alteori ulcerată sau papilomatoasă.
Diagnostic diferential: dermatita numulara cronica, psoriazis inversat, candidoza, boala Bowen
pagetoida, MM in situ pagetoid.
Tratament: excizie chirurgicala, electrochirurgie, citostatice aplicate local, terapie fotodinamică

cu lumina roșie, ședințe de 8 minute la 2-3 săptămâni, in funcție de toleranta. Se aplica Metvix (
Metil aminolevulinat folosit in PDT) cu 3 ore înainte de expunerea la lumina roșie.
Nevomatoza bazocelulară (sindromul nevilor bazocelulari) sindromul Gorlin
Definitie: Este o genodermatoză cu transmitere autozomal dominantă. Se pare că este vorba de

sensibilitatea anormală a fibroblastelor la radiaţiile ionizante. Nevomatoza bazocelulară conferă
predispoziţie la cancere cutanate.
Clinic: Debutează de regulă în a doua copilărie sau în perioada de adolescenţă, când apar
numeroase formaţiuni tumorale, uşor proeminente sau îngropate în piele, variabil pigmentate, cu
diametrul de câţiva mm. Leziunile sunt dispuse simetric pe faţă, trunchi, gât, axile, membrele
fiind de obicei cruţate. Ulterior aceste leziuni apar în tot cursul vieţii şi evoluează spre
carcinoame bazocelulare.
301
[Tastați aici]
Tabloul clinic cuprinde (inconstant):

1. depresiuni palmare şi / sau plantare Ward (la 50 % din cazuri);
2. hiperkeratoză palmo - plantară difuză discretă sau punctată;
3. chisturi odontogene (chisturi mandibulare la 60-90 % din cazuri);
4. diverse anomalii osoase, oculare, dentare, neurologice, gonadice, etc.
Tratamentul constă în excizii chirurgicale. Retinoizii pot fi folosiţi ca tratament preventiv. Se
recomandă evitarea radioterapiei.
NEVI
Neoplazie melanocitara = prezenta de melanocite in cuiburi epidermice (3 sau mai multe melanocite in
contact direct), in derm sau in alte tesuturi => nevi formati din nevomelanocite:
Nevi congenitali, nevus spilus, nevi comuni tipici, nevi albastri, nevi pigmentari cu celule fusiforme, nevi
Spitz si nevi nodali
Hiperplazie melanocitara = cresterea nr melanocite in stratul bazal al epiderm – lentigo simplex si

lentigine solare
Nevi nevomelanocitari congenitali
= lez pigm prez de la nastere la 1% din nou-nascuti. S-au raportat si cazuri de nevi congenitali > 1,5 cm
care apar intre 1 luna si 2 ani = nevi congenitali tardive
Patogeneza: se presupune ca lez apar din cauza unui defect de dezv al melanoblastilor proveniti din
creasta neurala; acest defect apare probabil dupa varsta de 10 sapt in utero, dar inainte de a sasea luna
IU
- De obicei distorsioneaza supraf teg intr-o oarecare masural astfel incat apar sub forma unei placi
cu sau fara supraf rugoasa de cul brun-inchis
- mici (<1,5 cm), mijlocii (intre 1,5 si 20 cm) si giganti (> 20 cm)
- cel gigant: placa cu supraf distorsionata care acopera in totalitate port ale trunchiului,
extremitatilor, capului sau gatului
302
[Tastați aici]
- margini netede, regulate, bine delimitate unele fara par altele prez fire aspre, lungi, negre care
apar in primii ani de viata si au o supraf nereg, papilomatoasa, rugoasa
- cei de pe gat, cap sau linia mediana post si/sau prezenta de lez multiple satelite => pot indica
prezenta unei melanocitoze leptomeningiale craniale si/sau spinale (asimpt sau convulsii, retard
mental, deficit neurologic, hidrocefalie)
- asoc semnif cu neurofibromatoza
- degenerare maligna – aparitie brusca de noduli dermici sau subcut, pigm f. inchisa, prurit,
durere, sangerare
Dermatoscopie – pattern reticular sau globular/in pietre de pavaj, cei f mari pot prezenta struct si pigm
f. variata cu dezv melanoame in struct profunde
HP: nevomelanocitele sunt org in epiderm sub forma unor grupuri bine ordonate (teci), iar in derm sub
forma de straturi, cuiburi sau cordoane. O infiltrare difuza cu benzi de nevomelanocite in treimea inf a
dermului reticular si in tes subcutanat repr, cand este prezenta, un semn f specific pe nev congenital. In
cei giganti, nevomelanocitele pot patrunde in muschi, os, dura mater si craniu.
Dg dif
- pete cafe-au-lait
- nev nevomelanocitar dobandit
- nev spilus
- lentigo simplex
- PATA MONGOLOIDA- mai frecv la asiatici si negri, macule gri-albastrui, de
dimensiuni variabile, localizate lombar si la nivelul feselor, sunt prezente de la naștere si
dispar in copilărie
- NEVUL OTA- melanocitoza dermica albastru-negru sau gri-bruna a fetei (reg
trigeminala), a structurilor oculare (conjunctiva,iris ,cornee,retina); in general este
congenital, nu dispare –se poate asocia cu aparitia melanomului
- NEVUL ITO- asemanator cu OTA, congenital dar localizat la nivelul umarului –
regiunea acromioclaviculara si deltoidiana
- NEV BECKER-HIPERMELANOZA maculoasa, contur regulat, localizare scapulara, la
adulti tineri dupa expunerea la soare, de obicei asociaza hiperpilozitate la nivelul regiunii
303
[Tastați aici]
- nev epidermic – afectiune congenitala caract prin hiperplazie a struct epidermice; prezent de la
nastere; mai multe tipuri: nev epidermic verucos cu o lez unica sau multiple de cul teg, bruna
sau gri-bruna si compusa din papule verucoase f apropiate, bine delim, adeseori au dispunere
linear sau apar pe liniile Blaschko de pe trunchi; nev epidermic sistematizat care este extensiv si
nev unilat pe o sg jum a corpului.
- nev sebaceu Jadassohn - leziune hamartoasa circumscrisa compusa predominant din
glande sebacee, placa de 1-2cm proeminenta, subtire, fara par, avand cul portocalie
caract si supraf pietroasa sau verucoasa; 10% dezv BCC, se recomanda excizia
acestor lez la pubertate
- mastocitom solitar – lez reliefata de culoare rosu-brun
Complicatii
- risc cumulat pe viata de melanom – cel putin 6,3% la cei giganti, la cei mici -1-5%, risc maxim in primii 5
ani de viata (1/2 din cazuri)
Trat – excizie chir cu grefa din piele cu grosime integrala sau lambou cutanat a nevi f mari, in caz de
prurit cronic, ulceratii sau infectii
NEVUL SPILUs
- la 0,2% din nn, 1-2% din copiii scolari si 2% din adulti

- macula/placa (<1- >10 cm) circumscrisa de culoare inchisa asem cu lentigo sau pete cafe au lait
incluzand elemente mai inchise la culoare nevomelanocitare maculare si/sau papuloase.
- Mai frecv pe torace si extremitati
HP – numar crescut de melanocite in distributie lentiginoasa in epiderm + foci de hiperplazie
melanocitara sau displazie + elem elevate = colectii de nevomelanocite in epiderm si/sau derm
Dg dif
– nevi nevomelanocitari acuminate
- lentigine acuminate
- melanoza Becker
- pete cafe-au-lait
304
[Tastați aici]
NEVI NEVOMELANOCITARI COMUNI DOBANDITI: pot apare din primele 3-6 luni de viata, maj apar
in decadele 2- 3; prez agregare fam; expunerea la soare este un fact care det aparitia lor in zonele
fotoexpuse;
Etiopatologie
- prolif probabil clonala dar cu mutatie a B-RAF policlonala posibil secundara

- cel stem melanocitare acumuleaza mutatii si produc nevomelanocite. Acestea incearca sa
migreze de-a lungul cailor normale de dezvoltare din derm in epiderm unele putand migra
aberant
- nevi eruptivi diseminati asem ca aspect – la imunosupresati, maladii buloase, admn de citokine
si chemoterapie
- nevul Sutton = nev cu halou = nev nevomelanocitar cu halou acromic – poate indica debutul
unui proces de involutie si regresie ulterioara a nev; este vb de un mec autoimun care conduce
la apaoptoza cel nevice si a melanocitelor din epidermal inconjurator; 3 std: halou de cul
deschisa in jurul un nev preexistent, disparitia nevului (dureaza luni sau ani), repigmentarea
zonei de halou (dureaza ani)
Clinic
- lez pigm cu supraf si culoare omogena, rotunde sau ovalare, margini relativ bine delim, <1cm
- pot fi papilomatosi, muriformi, pediculati, tuberosi – cei elevati sunt mai putin pigm decat cei
plani
- nevul cu halou prez o lez centrala roz-maro nevomelanocitara inconj de un halou simetric
rotund sau ovalar de piele hipopigm (0,5-5 cm). Pot asocia alopecie areata si vitiligo, polioza, sdr.
Voygt-Koyanagi-Harada, anemie pernicioasa.
HP
- melanocite epidermice aranjate in cuiburi separate printr-un artefact de retractie

- nevomelanocite cu citopl abundenta palida eoz + extensii pseudopode sau dendrite – seamana
cu cel epit cu o forma ovo-cuboidala continand mici cantitati de melanina
iar in derm seamana cu fibroblastii sau cel Schwann
- in fctie de localizare in rap cu struct pielii intalnim:

1. nevi jonctionali – cuiburi de nevomelanocite in straturile inf ale epidermului si la jonct
dermoepid, nu depasesc JDE (plati si inchisi la cul); macule sau papule f putin proeminente; cul
305
[Tastați aici]
uniform bruna, brun-inchis sau neagra, rotunde sau ovalare, cu marg netede regulate, net
delimitate si distribuite difuz, nu au niciodata diam>1 cm (daca diam>1cm lez este un nev
melanocitar congenital, nev diplazic sau melanom)
2. nevi – compusi – cuiburi intraepidermic si intradermice (proeminenti si inchisi la cul); papule sau
mici noduli, cul brun-inchisa, unoeri chiar neagra, forma de dom, cu supraf neteda sau in forma
pietrei de pavaj, cu marg regulate si net definite, uneori sunt papilomatoase sau hiperkeratozice,
niciodata >1cm, consistenta ferma sau moale, multe lez include fire de par
3. nevi dermici – cuiburi nevomelanocitice dermice fara activitate jonctionala (proeminenti si
deschisi la cul); papule sau noduli cu delim clara, cul teg sau cul inchisa ori cu mici zone brune,
adeseori cu telangiectazii, forma de dom, supraf neteda diam<1cm, de obicei nu sunt prez
inainte de a doua sau a treia decada, uneori include fire de par.
Deoarece capacitatea cel nevice de a prod melanina este max cand sunt localizate la niv JDE si cel
nevilor nevomelanocitari isi pierd capacitatea de melanizare, cu cat patrund mai mult in derm, cu
atat intensitatea pigmentarii devine mai red odata cu marirea proportiei dermice a nevului. Din
acest motiv, nevii nevomelanocitari dobanditi pur dermici sunt aproape intotdeauna depigmentati.
Nevi acrali sunt cei care se gasesc pe palme si plante si sunt caract prin aranjamentul specific al rete
ridges (extensii epiteliale care se proiecteaza in tes conj subiacent) care sunt repr la supraf pielii prin
creste papilare si santuri. Este mic si plat si cul e maro uniform. Dpdv hp sunt cuiburi de melanocite
exclusive la niv JDE.
Dg: pe baza criteriilor clinice ABCDE (benign: simetric, marg reg, 1 cul, <6mm, fara evol; malign:
asimetric, marg nereg, 2> cul, >6mm, schimbarea formei, diam, cul sau altele)
Dermatoscopie: Retea pigmentara reticulara cu puncte si globuli. Cul: brun-deschis, brun-inchis,
negru, aspect simetric; pot fi linii radiale in periferie +_ vase in forma de virgula/ac de par; marg
simetrica care dispare gradual spre periferie; aspect de piatra de pavaj (nevi derrmali)
Dg Dif:
- jonctionali: lentigo solar, nevi atipici, lentigo malign
- compusi: KS, nevi displazici, melanom, BCC, dermatofibrom, nev Spitz si nev albastru
- dermici: BCC, neurofibrom, tricoepiteliom, dermatofibrom, hiperplazie de gl sebacee
Evolutie
306
[Tastați aici]
- in decadele 7-9 nevii incep sa dispara, regresia producandu-se prin degenerare neuroida,
fibroasa, mucinoasa sau grasa + eliminare transepidermala a nevomelanocite
- nevii pot involua si in cursul depigm inflam cu halou
Tratam: excizie chir cu marg inguste; indicatii pt extirparea nevilor nevomelanocitari dobanditi:
- localizare: lez de pe scalp, mucosae sau din reg ano-genitala
- marire rapida
- lez multicolore
- daca marg sunt sau devin neregulate
- daca pe lez apar eroziuni in absenta unui traumatism major
- daca lez devin in mod persistent pruriginoase, dureroase sau sangereaza
- daca la dermatoscopie sunt indeplinite de novo sau apar pe parcurs criteriile pt melanom sau
nev displazic
NEVUL ALBASTRU
- macula sau papula mica albastru-inchis cu diam de 1-3 mm

- nevi albastri multipli se asoc cu lentigine, mixom cardiac si mixoame muco-cutanate = sdr LAMB
- se poate asoc cu mastocitoza nodulara
- pot apare si pe mucoasa orala, cervix, vagin, prostata si ggl limfatici
Etiopat
- deriva dintr-o celula mutanta precursoare => acumularea si diferentierea cel melanocitare in
derm in loc de epiderm
- nevii Ota si Ito asoc acelasi defect dar sunt mai mari cu distributie trigeminala si brahiala
respectiv
- petele mongoliene (melanocitoza dermica) – legate de nevii albastri dar apar de la nastere si
sunt localizate lombosacrat – regreseaza in copilarie (10% pot persista)
Clinic
- nevi solitari – papule albastre, gri-albastre sau albastru-negru cu diam < 10 mm
307
[Tastați aici]
- culoarea albastra-gri este un efect optic de imprastiere a luminii prin melanina din piele (efectul
Tyndall)
- ½ din cazuri apar pe fata dorsala a maini si picioare
Dermatoscopic: cul albastra uniforma
HP – melanocite dermice cu aspect de fibroblasti + macrofage care contin melanina + t. Fibros
Dg dif – tatuaj, MM, tumora glomica, granulom piogen, hemangiom sclerozant, dermatofibroma
Tratam nu este necesar. In caz de suspiciune se recomanda excizie
NEVUL REED (nev pigm cu cel fuziforme)
- de la 2 la 56 de ani (maxim in decada a 3 a), mai frecv la femei

- localizare pref la niv mb inf mai ales pe coapsa, mai rar pe spate
- crestere rapida pana la dezv completa cand ramane stabil
Clinic – papula de culoare inchisa bine delimitata, uniform pigm
Dermatoscopic – negru inchis dar si albastru-gri sau maro initial in faza de crestere cu aspect
globular
- - la interfata cu pielea inconj prezinta striuri/pseudopode => aspect de explozie
stelara
Dg dif – nev Spitz, nev albastru, hematom, nev jonctional displazic, nev hipermelanotic, MM
Trat – excizie cu margine de 3-5 mm
NEVUL SPITZ
- Nodul benign in forma de dom care apare brusc
- apare la adolescenti si adulti albi

Etiopat – nu este prezenta mutatia B-RAF
Clinic
308
[Tastați aici]
F clinice: nepigm/pigm, verucos
- nodul cu diam in medie 1 cm asimpt, rotund sau ovalar cu supraf neteda, glabra rar mamelonata
sau papilomatoasa si exceptional scuamo-keratozica
- culoare roz-rosie sau bruna, consistenta ferma
- cel mai frecv la niv fetei
Dermatoscopic: centrul globular/astructural gri sau gri-albastru; posibil retea reticulara gri in
centru.
HP – melanocite mari aranjate in cuiburi bine-delimitate in derm
- tipare citologice bizarre: cuiburi de cel mari extinse din epiderm (‘in ploaie”) in dermul reticular
sub forma unui “triunghi inversat” cu baza la JDE si apexul in dermul reticular
- epiderm hiperplazic + inflamatie dermala+dil a capilarelor

Dg dif –nepigm: melanom acromic, xantogranulom juvenil, hemangiom, granulom piogen,
molluscum contagiosum, nev intradermic, mastocitom solitar, granulom, acantom cu cel clare,
keloid, dermatofibrom
- pigm – nev albastru, hematom, MM

- verucos – veruca, KS, nev epidermal, acantom epidermolitic (leziuni benigne unice sau multiple
asem condiloamelor, papule de mici dimensiuni de cul pielii)
Evolutie: nu involueaza; in caz de excizie incomplete boala reapare
Trat – excizie cu margine de 3-5 mm
NEVII ATIPICI (DISPLAZICI) MELANOCITARI (nev Clark)
- pattern familial, UV au rol imp; prez la 5% din populatia caucaziana; apar aproape la fiecare pac
cu melanom cutanat fam si la 30-50% din pac cu melanoame cutanate primare nefam; incidenta
egala intre sexe; afecteaza pers de rasa alba.
- Patogeneza: o clona anormala de melanocyte poate fi activate in urma expunerii la lumina; pac
cu imunosupresie cu nevi displazici au incidenta mai mare a melanomului
309
[Tastați aici]
- localizare cel mai frecv pe trunchiul posterior, mai rar pe toracele lateral si fetele interne ale
bratelor si pe fese (pe zonele expuse intermittent la soare) dar poate sa apara si pe zone
complet acoperite
- melanomul care se form pe un nev displazic apare initial sub forma unei mici papule frecv de cul
dif sau sub forma unei schimbari ale tiparului de culoare si o variatie masiva de cul in int lez
precursoare.
- Poate avea aspect de “tinta” sau “ou ochi”
Criterii de diagn clinic:
- diametru intr-o dimensiune de cel putin 5 mm si o componenta plana proeminenta

+ 2 din urmatoarele:
- contur nereg, asimetric

- margine slab delimitata
- pigmentatie variabila
HP – prolif lentiginoasa a cel nevice la niv epidermului
- alungirea creste interpapilare

- cresterea nr. de melanocite izolate sau in cuiburi a caror ax longit tinde sa devina paralel cu
suprafata epidermului si chiar sa formeze punti intre crestele epidermice alaturate
- melanocite atipice cu citoplasma abundenta mai mari decat cele din pielea inconj cu nucleoli
proeminenti
Dg dif – nevi tipici, nevi congenitali, dermatofibrom, KS, nev compus, nev Spitz, nev Reed, nev
albastru, KA pigm, MM in situ, CBC pigm
Evolutie: nevii displazici sunt considerati atat marker pt riscul de melanom cat si precursori ai
melanomului; riscul de aparitie a melanomului primar in cursul vietii: pop gen 1,2%; sdr nevi
displazici fam cu 2 rude de sange avand melanom: 100%; toti ceilalti pac cu nevi displazici: 18%; prez
a un nev displazic dubleaza riscul de aparitie a melanomului; la >10 nevi displazici riscul creste de 12
ori.
Tratam: excizia chir a lez cu marg de rezectie inguste
310
[Tastați aici]
Pac cu nevi displazici in context de melanom fam trebuie monitorizati indeaproape: pt nevi displazici
fam o data la 3 luni; pt nevi displazici sporadic o data la 6-12 luni. Dermatoscopia digitala este
metoda cea mai buna. Evitarea expunerii la soare si utilizarea fotoprotectiei.
36. TUMORI BENIGNE
TUMORI EPIDERMICE
Lentigo simplex - lez pigm care nu e cauzata de expunerea la soare; poate aparea oriune pe corp
(inclusiv buze, gingii); proliferare localizata a melanocitelor; multiple lentigine sunt asoc cu
diverse sdr; apar in prima copilarie; pete maro 3 mm cu marg reg
LENTIGO SOLAR
- Macula bruna circumscrisa de 1-3cm, cauzata de proliferarea localizata a melanocitelor

din cauza expunerii acute sau cronice la soare
- Apare >40 ani
- In zonele expuse se form lez multiple, mai ales la fototip II sau II
- Lez sunt strict maculare, cul galbena, brun-deschisa sau brun-inchisa, rotunde, ovale, cu
marg usor neregulata si imprecis definite; dupa arsuri solare acute sau in cazul unei doze
excesive de PUVA apar lez dispersate, discrete, stelate, net delimitate, cu dimensiuni
aprox egale
- Exclusiv pe zonele fotoexpuse: frunte, obraji, nas, fata dorsala a mainilor si antebratelor,
partea sup a spatelui, piept si reg tibiale
La ambele:
- Dermatoscopie: zone astruct brune deschis cu marg mancata de molii; zone asem
dermatoglifelor; retea reticulara sau pseudo-retea neagra sau brun-inchis (ink spot
lentigo)
- HP: creste papilare alungite cu nr crescut de melanocite si depozite dense de melanina in
epiderm
- DD: efelide, KS, KA pigmentate, lentigo malign
311
[Tastați aici]
- Tratam: criochir sau chir laser
KERATOZA SEBOREICA (veruca seboreica)
- Sunt cele mai frecvente tumori epidermice benigne

- Apar de obicei in decadele 4-5 de viata, dar exista si forme juvenile (cu debut incepand
de la 23ani), afecteaza ambele sexe in mod egal
- Etiologia este necunoscuta, se pare ca predispozitia genetica, expunerea la soare si
infectiile ar avea un rol in aparitia KS
Clinica:
- Apar pe pielea normal ca pete bine delimitate, galbui sau brun deschis, avand suprafata
neteda.
- Cresc in dimensiuni ulterior si devin papule sau placi cu suprafata hiperkeratozica sau
ceroasa, iar culoarea variaza de la maro deschis la negru, avand dopuri keratozice pe
suprafata
- Afecteaza orice suprafata cutanata, in special ariile seboreice: scalp, fata, gat, torace,
extremitati
- Unele leziuni se detaseaza spontan, fragmentar sau in totalitate lasand o baza usor
exsudativa
- Numarul variaza de la cateva la cateva sute
- Uneori sunt pruriginoase
- S-au raportat melanom, CBC si alte malignitati cutanate la suprafata lor
Variante clinico-patologice:
KS comuna:
- Este o papula sau placa verucoasa cu pseudochiste cornoase pe suprafata

- De obicei, asimptomatica, dar poate fi si pruriginoasa
- Respecta palmele, plantele si mucoasele
- Uneori, poate avea culoare brun inchisa cand exista un numar crescut de melanocite
- HP:
• Hiperkeratoza, acantoza
312
[Tastați aici]
• Papilomatoza
• Uneori numar crescut de melanocyte
KS pedunculata
KS reticulata
- Debut ca lentigo solar, apoi devine pigmentata

- HP:
• Dopuri cornoase si cordoane de celule bazaloide dispuse sub forma de retea,
provenite din stratul bazal
Keratoza stucco:
- Papule de mici dimensiuni, 1-3mm, turtite, albe sau brune ce adera strans de piele
- Localizare pe membrele inferioare
- DD: veruca plana – modificari vacuolare keratinocitare si modificarea etiologiei virale
KS clonala:
- Cuiburi intraepiteliale de keratinocite bazofilice, de dimensiuni diferite, asociate cu

melanocite si restul caracteristicilor de KS: hiperkeratoza, acantoza, papilomatoza
KS iritata:
- Reprezinta KS care a fost iritata mecanic sau chimic sau ca urmare a aparitiei unui reactii
inflamatorii
- HP:
• Infiltrat inflamator cu limfocite, abundent in derm
• Uneori, infiltratul inflamator e lichenoid sau bogat in neutrofile
KS cu atipii scuamoase:
- Grade variate de atipii scuamoase pot fi gasite

- Transformarea bowenoida a KS intr-un CSC in situ se poate intalni
- Transformarea in CBC sau CSC este rara
313
[Tastați aici]
Melanoacantom:
- KS pigmentata
- Se aseamana cu melanomul
- Localizare pe trunchi, cap sau gat
- Evolutie lenta
- HP: asociere de cuiburi de melanocite
Dermatosis papulosa nigra:
- Papule hiperpigmentate, mici, multiple, asimptomatice pe fata

- La adulti, pe fototip Fitzpatrick > IV
- Dpdv. HP sunt identice cu KS, iar clinic seamana cu melanoacantomul
Semnul Lesser Trelat:
- Eruptie extinsa formata din keratoze seboreice multiple aparute exploziv insotite de prurit
- Apare mai frecvent la varstnici
- Cel mai frecvent se asociaza cu adenocarcinom gastric
- Altele:
• Adenocarcinom de plaman, colon
• Limfom, leucemie, mycosis fungoides, sdr. Sezary
• Lepra
• HIV
• Melanoma
• Eczema eritrodermizata
- Patogeneza neelucidata: Probabil un raspuns imun anormal e implicat in aparitia sdr.
Lesser-Trelat
- se suspecteaza modificarea nivelurilor serice ale factorilor de crestere, in sp. TGF alfa si beta si
EGF care duc in final la proliferari keratinocitare. Este explorata posibilitatea ca si PDGF
(platelete derived growth factor) sa fie implicat.
- Tratament: al neo + adjuvant: crioterapie, chiuretare si electrocauterizare sf, laserterapie,
5FU, excizie chirurgicala (ptr KS mari)
314
[Tastați aici]
Dermatoscopie: cele plate au retea reticulara sau linii curbate; cele moderat elevate: linii curbe,
globule, cercuri; cele verucoase: globule, linii curbate ingrosate, zone fara struct. Cul: brun-
deschis cu globule albe, cu zone astruct de cul maro, albastra sau gri. Cu lim precise.
Diagnostic diferential SK:
• Nevi pigmentari
• Melanom
• Lentigo senil
• Lentigo malign
• Keratoze actinice
• CBC pigmentar, superficial
• Cresc in numar si dimensiuni

• Se pigmenteaza progresiv
• Unele pot involua spontan
• Transformare maligna foarte rara: CBC, CSC, melanom
Tratament:
• Distructie prin: crioterapie, chiuretare si electrocauterizare superficiala, ablatie

laser, excizie chirurgicala
• Dermabraziune
• 5 FU topic
• Excizie chirurgicala in special daca e pediculata
• Pot sa reapara daca periferia leziuniii nu e tratata suficient
• Complicatii frecvente ale tratamentului: cicatrici, tulburari de pigmentare
(hipo/hiper), indepartare incomplete, recurente
Pot exista leziuni maligne ce seamana cu KS sau tumori de coliziune (KS + tumora
maligna), de aceea pentru leziunile cu crestere rapida, aspect clinic atipic, localizare neobisnuita,
leziune simptomatica se recomanda excizie si examen histopatologic.
315
[Tastați aici]
SKIN TAGS (acrocordonul, papilom cutanat, fibrom moale)
- Apare la varste medii si batrani, la pac cu acanthosis nigricans sau cu sdr metabolicDD
- Papule pediculate, de cul pielii sau bruna, rotund sau oval, de 1-5mm, rugoase, localizate
la nivelul zonelor de frictiune (axile, inframamar, gat), asymptomatic dar uneori devine
sensibil si poate prez cruste si sangera
- Uneori, apare remisiune spontana
- Hp: epiderm subtiat si stroma compusa din tes fibros lax
- Dd: nevi melanocitari dermici, neurofibrom solitar, molluscum contagiosum
- Tratam: taiere cu foarfeca, electrodesicare sau criochir
MOLLUSCUM PENDULUM (fibrom moale)
- foarte frecvent ca apariţie, o mică masă cuprinsă între 2 şi 10 milimetri, moale, rozalie,
prinsă de piele printr-un pedicul şi amplasată mai ales în plici (plică cotului, axială,
inghinală).
- Tratamentul nu este justificat decât într-un număr mic de cazuri, din motive estetice; el
constă în scoaterea leziunilor cu bisturiul electric.
ACANTOM CU CELULE CLARE (Degos-Civatte)
- Este o tumora benigna, unica sau multipla, rara, ce apare intre 50-70 ani
- Etiologie necunoscuta
Clinica:
- Papula sau nodul, bine delimitat, eritematos, ferm la palpare cu suprafata lucioasa,
umeda sau uscata, scumoasa
- Variaza ca dimensiune 5mm->2cm, dar exista si variant giganta
- Paleste la vitropresiune
- Este inconjurat de un guleras scuamos
- Creste lent
- De obicei, este localizat pe membrele inferioare, dar apare si pe trunchi si fata
316
[Tastați aici]
- Sangereaza usor la traumatisme
Dermatoscopie: Vase punctiforme multiple
HP:
- Hiperplazie epiteliala psoriaziforma

- Keratinocite cu citoplasma clara bogata in glycogen
- Infiltrat inflamator si vase sangvine ectaziate in derm
- Keratinocitele bogate in glicogen se coloreaza cu acid Schiff
- Fibrom, Histiocitom
- Botriomicom
- CBC
- Melanom acromic
- KS
- Veruca vulgara
Evolutie: Fara complicatii
Tratament:
- Crioterapie
- Chiuretare
- Electrocauterizare
- Ablatie laser
- Excizie chirurgicala
CHIST EPIDERMOID (chist epitelial)
Epidemiologie:
- Apare la adulti
- Cel mai frecv tip de chist cutanat
317
[Tastați aici]
- Exista sdr. genetice care predispun la dezvoltarea de chiste epidermoide: sdr.

Gorlin-Goltz, pahonichia congenitala tip 2, sdr. Gardner
- este derivate din epiderm sau din epiteliul folicului pilos si se form prin captarea
chistica a epiteliului la niv dermului, iar chistul astfel format se umple cu keratina
si reziduuri bogate in lipide de consistenta pastoasa si miros asemanator branzei
Clinica:
- Apar pe fata, gat, trunchi superior, scrot

- De obicei sunt solitare, dar pot fi si multiple
- Nodul dermal sau subcutanat, 0,5-5cm care adesea prezinta un orificiu
comedonian pe suprafata
- Mobil pe planurile profunde
- Creste incet, iar atunci cand se inflameaza devine dureros
- Tegumentul este de culoarea pielii, alb sau galben.
HP:
- Chistul prezinta un perete asemanator epidermului (ep. stratificat keratinizat cu

stratul granular bine format) si continutul este reprezentat de un material
keratinocitar
- Leziunile scrotale pot calcifica
Complicatii:
- Reactie de corp strain daca se rupe in tesutul inconjurator

- Suprainfectia chistului cu germeni aerobi si anaerobi (Staphilococ auriu,
Streptococ grup A, E. coli)
318
[Tastați aici]
- Ruptura peretului chistului, leziunile devin dureroase, se diferentiaza greu de

suprainfectie
- Transformare maligna rara
- Lipom – mai moale, mai profund, fara comedon central

- Chist pilar – mai frecvent pe scalp
- Steatocistoame multiple – contin sebum – care e mai lichid
Tratament:
- Incizia si evacuarea si indepartarea camasii chistului

- In caz de chist rupt sau inflamat se prefer amanarea interventiei pana cand scade
inflamatia
CHIST TRICHILEMAL (CHIST PILAR)
- Apare mai frecvent la femei de varsta mijlocie, la nivelul scalpului

- Provine din epiteliu localizat intre orificiul glandei sebacee si muschiul
piloerector
Clinica:
- Noduli fermi, bine delimitati, mobili, localizati pe scalp, dar si pe fata, gat
- Nu creste rapid, ci lent
- Daca apare o crestere rapida -> semn de suprainfectie sau transformare maligna
HP:
- Peretele chistului este de obicei gros iar chistul poate fi extirpat intact. Sunt chiste
tapetate de un perete asemanator ca structura cu teaca externa a firului de par care
contine keratina si produse de degradare ai ei
- nu contine strat granular
- Pot sa apara calcificari
Complicatii:
319
[Tastați aici]
- Ruptura chistului
- Suprainfectie
- Transformare maligna -> chist trichilemal proliferat malign
Tratament:
- Acelasi ca la chistul epidermoid

- Peretele chistului fiind mai rezistent, se poate evacua printr-o mica incizura a
pielii
TRICOEPITELIOM
- Tumori anexe benigne cu diferentiere de bulb pilos

- Lez apar de obicei la pubertate si de obicei sunt situate pe fata, rareori pe scalp,
gat sau in partea sup a trunchiului
- Lez pot fi doar cateva papule mici roz sau de cul pielii care cresc progresiv in nr
sau tumori solitare nodulare
- Pot fi confundate cu BCC
SIRINGOMUL
- Adenoame benigne ale ductelor ecrine

- Papule de 1-2 mm de cul pielii sau de cul galbena cu consistenta ferma si intal
predominant la fem incepand cu pubertatea; pot fi fam
- Lez sunt multiple si localizate periorbital simetric, dar pot aparea si pe pleoape, pe
fata, axile, la nivel ombilical in partea sup a pieptului si pe vulva
- HP: numeroase mici ducte in derm cu prelungiri in forma de virgula (aspect de
“mormoloci”)
- Tratam: electrochir
HIPERPLAZIA SEBACEE
- Apare la varstnici, la primitori de transplant tratati cu ciclosporina
320
[Tastați aici]
- Pot fi confundate cu BCC mici; Se dif de BCC prin: hiperplazia este moale la
palpare, BCC ferma si prin apasare lat puternica este posibila adeseori eliminarea
unei globule de sebum f mici in depr din jurul port ombilicate a lez
- 1-3 mm si prez atat telangiectazie cat si o zona centrala ombilicata
MILIUM
- chist epidermic superf plin cu keratina, 1-2mm si cul de la alba pana la galbena;
lez de acest tip sunt multiple si localizate in foliculii pilosebacei de pe pleoape,
pometi si frunte
- lez pot aparea aparea la orice varsta, inclusiv la sugari
- apa de novo (mai ales periocular) sau in asociere cu dermatoze care prod bule sau
vezicule subepidermice (pemfigoid, porfirie cutanata tardiva, lichen plan bulos,
epidermoliza buloasa) si cu traumatisme cutanate (abraziuni, arsuri, radioterapie)
- tratam: incizie si evacuarea continutului
CHIST MIXOID DIGITAL (CHIST MUCOS, CHIST SINOVIAL)
- pseudochist care apare pe artic interfalangiana distala si la baza unghiei degetelor

de la maini sau de la picioare, asoc frecv cu nodul Heberden (osteofitic)
- apare la varstnici >60 ani
- chist solitar elastic translucid din care curge un lichid vascos gelatinos clar
- cand chistul se form peste matricea unghiala, apare o distrofie a placii unghiale
sub forma unui sant de 1-2mm care se extinde pe toata lung unghiei
- tratam: excizia chir, incizie si drenaj, inj de material sclerosant; injectarea unei
suspensii cu triamcinolone, incizie si evacuarea continutului gelatinos si folosirea
unui pansament compresiv ferm cateva sapt
CICATRICI HIPERTROFICE SI CHELOIDE
- Sunt leziuni benigne ce apar datorita formarii in exces de tesut conjunctiv dupa o
injurie cutanata
- Cicatricea hipertrofica nu depaseste cicatricea initiala
321
[Tastați aici]
- Cheloidul depaseste cicatricea initiala si se extinde dincolo de aceasta ca o gheara

- Creeaza un impact cosmetic foarte mare asupra pacientului.
Epidemiologie si etiologie:
- Apar la orice varsta, dar mai frecvent in decada a IIIa, F=B

- Mai frecvent la negri
Etiologia este necunoscuta. Apar dupa injurii ale pielii (cicatrici chirurgicale, abraziune,
crioterapia, electroterapia, vaccinare, acnee). Uneori cheloidul poate sa apara spontan, fara sa
exista injurie.
Factori de risc: Aparitia cheloidului depinde de: predispozitie genetica, aria cutanata
afectata, zonele de electie fiind pieptul, regiunea sternala, gat, membrele – proximal, varsta –
decada a IIIa e mai frecventa.
Clinica: De obicei, asimptomatice, dar pot fi si pruriginoase sau dureroase la atingere.
- Papule sau noduli adesea de culoarea pielii, dar si rosu deschis sau albastrui
- Pot avea si dispozitie lineara dupa traumatism
- Cicatricile hipertrofice tind sa fie elevate si limitate la zona de injurie initiala
- Cheloidul se extinde precum o gheara dincolo de injurie si poate fi nodular sau
tumoral
- Ferm sau dur la palpare
- Suprafata neteda, lucioasa
- Localizare: piept, umeri, spate superior, lobul urechii
HP:
- Cicatricile hipertrofice: tesut fibros tanar in special si fibroblaste dispuse haotic

- Cheloid: ca in cicatricea hipertrofica + benzi de colagen groase
DD:
- Dermatofibrosarcom protuberans
322
[Tastați aici]
- Tumori desmoide – tumori benigne din tes conj care se dezv in mod obisnuit in
jurul organelor abd, mai ales intestine
- Sarcoidoza cicatriceala
- Granulom de corp strain
- CBC morfeiform
Biopsia nu este indicata doar atunci cand exista suspiciunea acestui diagnostic deoarece
poate duce la aparitia unui noi cicatrici.
- Cicatricile hipertrofice tind sa regreseze in timp, devenind aplatizate si moi

- Cheloidele pot continua sa se extinda ducand la desfigurare si contracture locale
Tratamentul:
Este o provocare. Nici un tratament nu este foarte eficient.
1. CS intralezional: triamcinolon acetonid (10-40mg/ml)- lunar. Reduce pruritul, durerea.

Scade volumul si aplatizeaza cicatricea. Este eficient in cicatricile hipertrofice mici si
putin eficient in cheloid. Se poate asocia cu crioterapia initial si apoi injectarea de
triamcinolon deoarece dupa inghetare, leziunea devine edematoasa si injectarea se poate
face mai bine.
2. Excizie chirurgicala: urmata de radioterapie postchirurgicala. Altfel, exista riscul
dezvoltarii unei cicatrici mai mari
3. Creme cu silicon si plasturi cu silicon
Preventie:
Pacientii cu tendinta la cheloid si cicatrici hipertrofice trebuie sa evite procedurile

cosmetice (piercinguri), arsurile, dermabraziunile, peelingul, traumatismele si interventiile
chirurgicale.
DERMATOFIBROMUL (HISTIOCITOM SOLITAR)
323
[Tastați aici]
Reprezinta o proliferare benigna dermal sau subcutanata superficial de celule ovale

asemanatoare histiocitelor si celule fuziforme asemanatoare fibroblastelor.
Este o tumora benigna frecventa si mai ales intalnita la femei.
Etiologie – necunoscuta, unii o considera o reactie histiocitica la intepatura de insecta sau

secundara unui traumatism.
Clinica:
- Papula sau nodul de obicei asymptomatic, dar poate fi si dureros sau pruriginos,
3-10mm in diametru
- Suprafata bombata sau subdenivelata, lucioasa sau scuamoasa
- Margini imprecis delimitate, se prinde in pielea din jur
- Culoarea este variata: culoarea pielii, roz, brun deschis, brun inchis, de obicei mai
inchis la culoare in centru si cu periferia mai decolorata
- Ferm la palpare, cu Dimple sign – semnul gropitei-> presiunea laterala intre
police si index produce o depresiune
- Localizare: adesea pe membrele inferioare > brate > trunchi
- De obicei solitar, dar pot fi si multipli
HP: Fascicule de celule fuziforme cu citoplasma pala si nuclei elongati; DF pigmentat: contine
lipide si hemosiderina in histiocite si hiperpigmentarea epidermului
Dimple sign: este util in stabilirea diagnosticului, dar mai exista si alte leziuni care se deprima:
- Leziuni papuloase ce contin mucina

- Cicatricile, cheloidul
- Nevul albastru
- Chist pilar
- Carcinom metastatic
- Boala Kaposi
- Dermatofibromul protuberans
324
[Tastați aici]
Evolutie si prognostic: Leziunile apar treptat in luni, apoi persista ani de zile, fara sa mai
creasca si apoi pot sa regreseze spontan
Tratament: Excizie chirurgicala; Crioterapia
LIPOMUL
Este o tumora subcutanata benigna, formata prin proliferarea tesutului adipos
Lipomatoza:
- Prezenta unui numar mare de lipoame; exista o predispozitie genetica
Clinica:
- Noduli subcutanati, unici sau multipli

- Bine delimitat, moale la palpare, rotund sau lobulat, mobil pe tesuturile profunde
- Dimensiuni variabile
- Localizare: in special pe gat, trunchi si extremitati
- Asimptomatic, dar poate fi si dureros -> angiolipom
HP:
- Celule grasoase – adipocite inconjurate de o retea de tesut conjunctiv

- Angiolipoamele prezinta o componenta vasculara
- Chist epidermoid
- Steatoscistom multiplu – boala genetica caract de cresterea a numeroase chisturi
care contin sebum pe zonele sebacee
- Neurofibromatoza
- Paniculita
- Metastaze subcutanate
- Limfom subcutanat (paniculita like)
Tratament:
325
[Tastați aici]
Angiolipoamele necesita excizie chirurgicala, lipoamele necesita excizie chirurgicala

atunci cand sunt de dimensiuni mari si duc la deformare (se poate practica liposuctia atunci cand
sunt moi si au putin tesut conjunctiv).
CONDRODERMATITA NODULARA A HELIXULUI

- Nodul unic alungit, f sensibil, sau prin lez cu aspect de margele localizate pe marg
libera a helixului urechii. Affect frecv, cauzata de traumatisme mecanice repetate
sau RUV
- Apare spontan, creste rapid si are <1cm, este ferma, bine definita, rotunda sau
ovala, cu forma de dom si marg in panta, de cul alb ceros si translucida; prez frecv
ulceratie
- Incidenta mai mare la barbate
- Durere spontana sau la atingere; intensa, cu caract de junghi, paroxistica sau
continua
- DD: BCC, KA, SCC, KAC, tof gutos, nodul rheumatoid, LED
- Tratam: triamcinolone acetonid inj intralez, laser CO2, excizie chir
ANOMALII VASCULARE
Reprezinta anomalii de dezvoltare ale vaselor de sange; pot fi prezente in momentul

nasterii sau apar la scurt timp dupa nastere.
Ele pot fi clasificate in:
1. Tumori vasc: Hemangioame: la nivel cutanat, mucos sau visceral; prezinta hiperplazie
endoteliala
2. Alte tumori vasculare: botriomicom, tumora glomica, angiosarcom (proliferare endot rara
si cu malignitate inalta; macule purpurice +- papule si noduli de cul rosu aprins, violet,
negru, solizi, sangereaza usor si ulcereaza; apar pe teg normal la niv scalpului, fetei si a
zonelor cu limfedem; are un prognostic prost; tratam: chir si chimio)
3. Malformatii vasculare: sunt prezente la nastere si de obicei nu involueaza; au origine
arteriala, venoasa, capilara sau combinata; prezinta turnover endotelial normal
326
[Tastați aici]
Tumori vasc: apar postnatal, evol: proliferativa, involutiva si involuata; hiperplazie endot,
ocazional exercita efect de masa
Malformatii vasc: de la nastere, crestere proportionala, se pot mari; turnover normal endot;
malformatii cu flux lent: distorsiune si hipertrofie; malformatii cu flux rapid: distrugere,
distorsiune si hipertrofie
HEMANGIOMUL INFANTIL
Epidemiologie: este cea mai frecventa tumora a copilariei; incidenta la nou-nascuti 1-2.5%; la
copii de aprox. 1 an 10%; fetite:baieti=3:1; apare postnatal
Etiologie si patogenie: este un proces proliferativ localizat al mezenchimului angioblastic
- Reprezinta o expansiune clonala a celulelor endoteliale

- Apare ca urmare a unor mutatii somatice ale genelor ce controleaza proliferarea
celulelor endoteliale
Clinica: nodul sau placa de culoare rosu-aprins sau albastru-violaceu, moale, compresibila de
aprox. 1-8cm; nu dispare complet la vitropresiune; in momentul regresiei apare o zona alb-gri in
centrul leziunii; poate sa si ulcereze; afecteaza capul si gatul aprox 50% si trunchiul 25%
Forme particulare:
1. Hemangiom profund (hemangiom cavernos) – proliferarea e localizata in dermul inferior

si tesutul subcutanat. Consistenta cauciucata, culoare albastruie cu telangiectazii pe
tegumentul supraiacent. Se poate asocia cu hemangiomul superficial. Nu involueaza la fel
ca cel superficial.
2. Hemangioame multiple: papule de culoare rosu-aprins, sub 2cm, multiple localizari: pe
piele (hemangiomatoza cutanata benigna); piele si organe interne: hemangiomatoza
neonatala difuza
3. Hemangiom congenital: apare in viata intrauterina. Sunt clasificate in: hemangioame
congenitale rapid involutive si hemangioame congenitale noninvolutive (flux rapid,
necesita chirurgie).
327
[Tastați aici]
HP: proliferare de celule endoteliale in derm si/sau tesut subcutanat. In formele superficiale,
rata de proliferare este mare. In formele cavernoase, proliferare putina.
IHC: + pentru markerul GLUT 1 pentru toate hemangioamele si – in malformatii vasculare.
Diagnostic: bazat pe examenul clinic; RMN pentru precizarea profunzimii; ecografie Doppler si
arteriografie pentru a demonstra fluxul rapid.
Evolutie: prezinta o faza initiala, proliferativa - de obicei 3-9 luni sau mai mult, de obicei creste
rapid si o faza de involutie, regresiva, ce apare de obicei intre 2-6 ani, regresia fiind de obicei
totala si nu se coreleaza cu dimensiunea si localizarea leziunii; iar in unele cazuri poate lasa:
atrofie, depigmentare, telangiectazii, cicatrici.
In fazele proliferative, poate duce la complicatii precum afectarea vederii, obstructia

laringelui, nasului, gurii.
Leziunile profunde, mai ales cele de la nivelul mucoaselor pot sa nu involueze complet.
Hemangioamele mari pot duce la: sechestrarea trombocitelor, trombocitopenie (Sdr.

Kasabach-Merrit), CID.
Rareori duce la hemoragii secundare si IC.
Tratament:
1. Laser pulsat
2. Crioterapie
3. Glucocorticoizi intralezionali sau sistemic in doza mare
4. IFN alfa, Propranolol
5. Pentru leziunile infantile: fara tratament, remisiune spontana
Indicatii de tratament: hemangioame ulcerate si hemangioame care obstrueaza structuri vitale.
GRANULOMUL PIOGENIC (Botriomicom)
Este o leziune vasculara, dezvoltata rapid de obicei dupa traumatisme minore. Apare la copii,
adulti, gravide
328
[Tastați aici]
Clinica:
- Nodul vascular, solitar, erodat care sangereaza spontan sau dupa traumatisme
usoare, cu suprafata neteda, cu sau fara cruste, cu sau fara eroziuni
- Apare ca o papula de culoare rosu aprins, rosu inchis, violacee sau brun
negricioasa cu un guleras epidermic in jurul ei
- Apare frecvent pe degetele de la maini, picioare, fata, trunchi
- Uneori afecteaza mucoasele; Pot fi de cele mai multe ori unice sau si multiple
(mai rar)
HP: capilare de neoformatie, dispuse lobular cu edem si numeroase neutrofile; stroma care
inconjoara tumora este bogata in fibroblaste
Nu este nici piogenic (asociat cu o infectie bacteriana), nici granulom.
o Boala Kaposi
o Angiom trombozat
o MM amelanotic
o Angiom senil (cherry angioma)
o Metastaza carcinom
o Carcinom bazocelular
Tratament: nu se remite spontan, chiuretare urmata de electrocoagularea bazei, excizie

chirurgicala, excizie laser, crioterapie. S-au raportat recurente daca indepartarea a fost
incompleta.
TUMORA GLOMICA
Este o tumora benigna vasculara ce deriva din celulele glomice. Corpul glomic este un
corespondent al dermului implicat in reglarea temperaturii cutanate si este alc din tes musc neted
specializat si cel glomice care inconjoara spatii endoteliale cu pereti subtiri; aceasta unitate
anatomica funct ca un șunt arterio-venos.
329
[Tastați aici]
Apare in special pe fața volară a mainilor, picioare, urechi si fata

In caz de expunere la frig, corpul glomic sunteaza sangele de la nivelul pielii, prevenind
pierderea de caldura si invers in caz de expunere la caldura
Clinica:
- Papula sau nodul eritemato-violaceu subunghial sau subcutanat, dureros
- Atacurile dureroase sunt favorizate de expunerea la frig, dar pot sa apara si
spontan si la presiune
- Pot fi unice sau multiple (in special la copii)
Tratament: excizie chirurgicala
MALFORMATII VASCULAREPot fi: malformatii capilare, venoase, limfatice, arteriale,

combinate.
Au un turnover endotelial normal. Reprezinta anomalii de morfogeneza si apar in timpul vietii

intrauterine. Majoritatea sunt prezente la nastere, desi unele pot sa apara si mai tarziu. Nu
involueaza.
1. Capilara
Port-wine stain (nev flammeus)
- Este o malformatie capilara, maculara, rosie sau violacee, cu forma neregulata,
prezenta de la nastere, care nu dispare spontan niciodata
- Malformatie a vaselor dermale
- De obicei, este limitata la piele, dar se poate asocia cu malformatii vasculare la
nivelul ochiului sau leptomeningelui (sdr. Sturge-Weber)
Clinic:
- Macule, pete de culoare ce variaza de la roz la violaceu, de dimensiuni mari,

dispuse de-a lungul unui dermatom
- De obicei unilateral
- Frecvent afecteaza fata - zona de distributie a nervului trigemen (etaj superior si
mijlociu); poate sa afecteze si conjunctiva si cavitatea orala
330
[Tastați aici]
- In evolutie, dezvolta papule si noduli pe suprafata
Variante clinice:
- Nev flammeus nucal (muscatura de barza) – apare in aprox. 1/3 nou nascuti pe
zona nucala; tinde sa se remita spontan; leziuni similare apar si pe pleoapa si
glabela; nu e o malformatie capilara ci mai degraba o vasodilatatie tranzitorie
HP: - ectazii capilare si nu exista proliferare de celule endoteliale; GLUT 1 negativ
Evolutie si prognostic: nu regreseaza spontan; se mareste o data cu cresterea; la adult poate sa

dezvolte arii papuloase si nodulare cu impact estetic important
Tratament:
In faza maculara – camuflaj cu fond de ten
Sindroame cu malformatii capilare:
Sdr. Sturge-Weber:
- Port-wine stain in zona de distributie a nervului trigemen
- Malformatii vasculare la nivelul ochiului – risc de glaucom
- Malformatii vasculare ale leptomeningelui
- Calcificari superficiale ale creierului
- Hemiatrofie musculara
- Retard mental
- Glaucom
- Paralizie ocular
Rx de baza de craniu: calcificari ale malformatiei capilare sau calcificari lineare de-a
lungul circumvolutiunilor cerebrale.
Cherry angioma (hemangioame senile)

- Leziuni vasculare, frecvente, culoare rosu aprins, violacee, uneori chiar negru,
asimptomatice, bine delimitate, aprox. 3mm, foarte numeroase
- In special, pe trunchi
331
[Tastați aici]
- Apar in general la persoanele >30 ani, numarul lor creste odata cu varsta
- HP: capilare dilatate, tapetate de celule endoteliale aplatizate; stroma e
edematoasa cu omogenizarea colagenului
- Tratament: electrocoagulare, laser coagulare, crioterapia (nu e foarte eficienta)
2. Venoase
Lacuri venoase
- Papula moale, culoare albastru inchis sau violacee, asimptomatica ca urmare a
venulei dilatate, lez se decoloreaza dupa comprimare
- Apar pe fata, buze si urechi la pacientii > 50ani
- Etiologie necunoscuta, desi se crede ca sunt asociate cu expunerea la soare
- HP: cavitate dilatata, tapetata de un singur rand de celule endoteliale aplatizate, cu
perete subtire
- Diagnostic diferential: melanom nodular, coagulare nodul kaposi
- Tratament: electrocauterizare, laser, excizie chirurgicala
Angiokeratoame
- Reprezinta o tumora vasculara cu elemente keratozice, formata din capilare si
venule postcapilare aglomerate la nivelul dermului papilar, imediat sub epiderm si
proemina in epiderm, ducand la hiperkeratoza
- Clinica: papule sau placi mici violacee sau negre, adesea keratozice, dure la
palpare care nu palesc la vitropresiune
- La dermatoscopie se obs lacune tipice repr de spatii vasc trombozate
- Poate fi:
o leziune unica (DD cu melanomul extensiv in suprafata)
o angiokeratomul Fordyce (leziuni multiple la nivelul scrotului si vulvei,
mai mici sau egali cu 4mm, rosu inchis)
o angiokeratomul Mibelli (la femei tinere, leziuni multiple pe coate,
genunchi si fata dorsala a mainilor),
o angiokeratomul corporis difuz (boala Fabry; transmitere recesiv X linkata,
defect ereditar de alfa galactozidaza A ce duce la acumularea de ceramide
in celulele endoteliale, fibrocite si pericite din derm, inima, rinichi, sistem
332
[Tastați aici]
nervos; leziuni de mici dimensiuni, <1cm, punctiforme, rosu-inchis;

barbatii homozigoti prezinta pe langa afectarea cutanata si afectare
sistemica cu acroparestezii, atacuri ischemice tranzitorii, infarct
miocardic; femeile heterozigote pot avea opacitate corneeana)
- lez de acest tip trebuie excizate
3. Malformatii limfatice
Limfangioma circumscriptum
- Apare ca vezicule mici, grupate, multiple, pline cu lichid clar sau
serosangvinolent (asemanator icrelor de broasca)
- Totusi, nu sunt vezicule adevarate, ci leziuni microchistice (limfangioame)
- E prezent de la nastere sau apare in copilarie, iar rar, poate sa dispara spontan
- Tratament: excizie chirurgicala, scleroterapie
Higrom chistic
- Este o alta malformatie limfatica, care apare classic in triunghiul posterior stang al
gatului, fiind cea mai frecventa forma de limfangiom
- Malformatia limfatica este situata in dermul profund sau tesutul subcutanat si
apare ca o tumora subcutanata, moale, de mari dimensiuni ducand la o deformare
a fetei si extremitatilor
4. Arteriale
Spider angioma (angiom stelat):
Leziune vasculara foarte frecventa care consta intr-o arteriola centrala din care pornesc radiar
mai multe capilare dilatate
Clinic:
- Papula eritematoasa, de mici dimensiuni cu telangiectazii radiale in jur, de obicei

solitara
- La vitropresiune, telangiectaziile radiale se albesc si se poate observa cum
portiunea centrala pulseaza
- Afecteaza frecvent fata, antebratele si bratele
333
[Tastați aici]
- Apare la persoanele normale, de obicei femei

- Se poate asocia cu un status hiperestrogenic: sarcina, terapie cu estrogeni
- Se asociaza cu boli hepatocelulare: hepatita virala cronica si ciroza alcoolica
- Cele care apar la copii sau in sarcina, se remit spontan
- Tratament: electrocauterizare; laser
5. Malformatii capilaro-venoase profunde
Sunt malformatii vasculare profunde, caracterizate printr-o formatiune tumorala, moale,

compresibila, situata in tesutul profund
Leziunile nu sunt evidente de la nastere, ci devin evidente in copilarie
Clinica:
o Formatiuni tumorale moi, rotunde sau multinodulare

o Leziune cu flux lent
o Cand malformatia vasculara se extinde in epiderm devine verucoasa
o Marginile sunt imprecise
o Normal colorata sau albastra-violacee
o Sunt usor compresibile si se reumplu dupa ce presiunea este inlaturata
o Se pot complica cu ulceratie, sangerare, cicatrizare sau suprainfectie
o Pot interfera cu alimentatia, respiratia, vederea datorita dimensiunilor mari
Tratament: nu exista tratament eficient, compresie; daca interfera cu functia unui organ: excizie
chirurgicala, coagulare intravasculara; glucocorticoizi in doza mare sau IFN alfa pot fi eficienti
Exemple:
1. Hamartoame vasculare – malformatii capilaro-venoase asociate cu afectarea tesuturilor

moi profunde si tumefierea si marirea unei extremitati; modificari cutanate: vene dilatate
si fistule arteriovenoase.
2. Sdr. Klippel Trenaunay (cu flux lent)
- port wine stain pe tegumentele supraiacente; malformatii vasculare profunde
- Hipertrofie osoasa si musculara
- Varice superficiale, limfedem
334
[Tastați aici]
- Localizare frecventa pe membrele inferioare, unilateral

- Risc de sangerare si ulceratie
3. Blue rubber Bleb Nevus - vene malformate pe piele si GI
4. Sdr. Maffucci (cu flux lent) - malformatii venoase + malformatii scheletale si
encondroane
5. Sdr. Parkes-Weber (cu flux rapid) - multiple malformatii; asem Klippel Trenaunay
335

Dermato 3.

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dermato 3.

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

[Tastați aici]

- mai frecventa in nord-vestul Europei

Etiopatogenia sarcoidozei este neclara, emiţându-se mai multe ipoteze:

1. acţiunea unui agent specific, mai frecvent infectios (Propionibacterium acnes,

crescute; scade imunitatea celulară; limfopenie si anergie (scade intensitatea reactiilor de

Se intalneste un raspuns imun predominant celular in care creste nr LT CD4+ (inversarea

Cresterea importanta a TNFalfa a determinat utilizarea cu succes in tratamentul anumitor

o semne generale: febra, scadere in G, astenie, fatigabilitate, transpiratii nocturne (se

 Stadiu I — adenopatie hilara bilaterala+ marirea ggl drept paraaortic

LEZIUNI CUTANATE NESPECIFICE

-eritemul nodos este principala manifestare nespecifică se asociaza cu sarcoidoza in 20- 25 %

Tratam: AINS/iodura de K; GC intralez sau sist, dapsona, colchicina, hidroxicloroquin, anti

LEZIUNI CUTANATE SPECIFICE

= sarcoide = granulom epitelioid non-cazeos; se prezintă sub aspecte multiple

- PAPULE: multiple papule, mm, de culoarea tegumentului/ galben-brune/ rosii-brune/

Indiferent de aspectul clinic, leziunile specifice din sarcoidoză au câteva

• au consistenţă fermă, non-edematoasă, non-inflamatorie; lipseşte durerea şi, de asemenea,

Examenul histopatologic: este decisiv in stab. dg de sarcoidoza.

8. reticulina fina si abundenta in jurul Distrusa

10. necroza uneori in centru vasculara si perivasculara

Prezenţa eritemului nodos la o femeie tânără trebuie să ne determine să suspectăm o

HLG, creat, uree, TGO, TGP, FA, electroforeza prot (hipergamaglobulinemie)

• calcemia: hipercalcemia este indicator de activitate a sarcoidozei (granuloamele produc

• testul Kveim-Siltzbach : se face IDR cu ţesut sarcoidic. După 6 săptămâni apare un

Exista conceptul sarcoidoza-limfom. Incidenta limfoamelor e multiplicata cu 5,5 in raport cu

• lupus pernio: pernioza (afect inflam declansata de expunerea la frig), rozacee

Tratament: in functie de starea pacientului si de forma clinica;

1. CS topici pt lez solitare – clasa I, triamcinolon intralezional, tacrolimus topic

4. Antimalarice (hidroxicloroquina – 200 – 400 mg/zi);

6. imunosupresoare (AZA, MTX – 10-25 mg/sapt, Ciclofosfamida - doar in situatii limita);

Tratamentul chirurgical se face in scop estetic sau paleativ.

- Histopatologic : hiperkeratoza, parakeratoza, acantoza epidermului, elongare uniforma

- Prevalenta 0,91- 8,5 % la adulți si 0-2,1 % copii - variază in funcție de factori

- bacteriene - 30 % din cazurile de psoriazis la copii apar după infecţii poststreptococice in

3. Medicamente principalele implicate in aparitia si exacerbarea psoriazisului:

4. Traumatismele -fenomenul Koebner = FENOMEN IZOMORFIC întâlnit la

5. Factorii psihogeni - şocurile emotive pot agrava psoriazisul. Celulele epidermice

Caracterisiticile hp de baza ale leziunilor de psoriazis:

1. hiperproliferare epidermala cu pierderea diferentierii

- LTh1, LTh17,LTh22 migreaza la nivelul dermului psoriasic fiind atrase de eliberarea de

• LTh17 secreta IL17A si IL 17F, IFN gamma si IL 22 stimuland proliferarea

stratul cornos si elibereaza reactivi liberi de oxigen si alfa defensina cu activitate

• LTh22 elibereaza IL 22 care contribuie de asemenea la intretinerea procesului

ROLUL CELULEOR T SI CELULEOR DENDRITICE :

Celulele implicate in initierea si mentinerea leziunilor psoriazice :

- L T CD8 preponderent in epiderm , LT CD4 si CD8 preponderent in derm =

- obţinerea de rezultate favorabile prin tratamentul psoriazisului cu ciclosporină, tacrolimus

- keratinocitele psoriazice eliberează cantităţi crescute de factori angiogenici (ESAF- factor

În fine, proliferarea epidermică exagerată este însoţită de tulburări de keratinizare:

Forme clinice de psoriazis

Semnele cu valoare diagnostică sunt:

- semnul petei de spermanţet -dungă albă pe linia de grataj a plăcii;

• Forma si dimensiunea leziunilor variaza putand fi:

• Variante topografice de psoriazic cronic in placi :

psoriazisul la nivelul scalpului:

psoriazisul pliurilor (psoriazis inversat):

 psoriazisul mucoaselor - în 5-19% din cazurile de psoriazis, întâlnim leziuni bucale:

- apare la ~ 50% pacienti

- de obicei se asociaza cu leziuni in alte zone, uneori singura manifestare si modalitate de

• Afectarea patului unghial:

Onico-pachidermoperiostită psoriazică = un sindrom radio-clinic care reuneşte onicodistrofia

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC necesar în formele atipice, arată:

a) leziunile initiale au modificari timpurii: asa numitul stadiu prepsoriazic

• ASLO: crescut in formele gutate