2.3.4.

Infectia cu virusurile herpes simplex

Virusul herpes simplex 1 (HSV-1) și herpes simplex 2 (HSV-2),
aparținând subfamiliei α Herpesvirus, realizează infecții ale pielii și
mucoaselor, sistemului nervos central, uneori și visceralizare.
Deși HSV-1 produce mai frecvent infecții la nivelul extremității cefalice,
iar HSV-2 mai frecvent infecții genitale, ambele virusuri pot realiza infecții cu
localizare oro-facială și/sau genitală.
Epidemiologie. Distribuție ubicuitară. HSV-1 realizează una dintre cele
mai răspândite infecții la nivel mondial, studii de seroprevalență indicând că
70-90% adulți au anticorpi de tip IgG anti-HSV-1, primoinfecția producându-
se cel mai frecvent în copilărie. HSV-2 este rar intâlnit înainte de pubertate,
circa 15-20% adulți. Factorii de risc legați de infecția cu HSV-2 sunt legați de
comportamentul sexual – parteneri multipli, prostituție, în rândul acestor
categorii populaționale prevalența infecției cu HSV-2 putând ajunge la 90%.
Rezervorul de infecție este exclusiv uman – persoane cu infecții clinic
manifeste, dar și cei cu infecții subclinice (asimptomatici, dar care elimină
virusul prin salivă / secreții genitale), fie că este vorba despre primoinfecție
sau reactivări ale infecției latente.
Modalitate de transmitere: contact cu saliva (ex: sărut, utilizare în
comun a veselei) / secrețiile genitale (contact sexual, inclusiv oral) sau
leziunile muco-cutanate, precum și transmitere materno-fetală.
Răspuns imun: umoral – inițial anticorpi de tip IgM, ulterior IgG – și
celular. Infecția se reactivează în condițiile imunodepresiei, în special celulare.
Patogenie. Poarta de intrare e reprezentată de mucoase sau soluții de
continuitate minore ale pielii. După o replicare inițială la poarta de intrare,
virusul infectează terminațiile nervoase sezoriale / autonome și este
transportat intra-axonal până la ganglionii nervoși, unde continuă replicarea.
De la acest nivel, virusul migrează centrifug prin terminațiile nervoase
senzitive la nivel cutanat / mucos, unde produce leziunile caracteristice. Tot
pe cale axonală, virusul poate ajunge la nivelul sistemului nervos central,
producând encefalita herpetică. Viremia este mai intensă la imunodeprimați
sau nou-născuți. HSV persistă în stare latentă la nivelul ganglionilor senzitivi.
Scăderea imunității antrenează reactivarea infecției – clinic manifestă sau
subclinică.
Tablou clinic
 Incubație: 2-12 zile. Primoinfecția poate fi asimptomatică sau se poate
manifesta prin leziuni cutaneo-mucoase, uneori acompaniate de manifestări
sistemice: febră, alterarea stării generale, mialgii.
Gingivo-stomatita / Faringita herpetică. Asociate mai frecvent
primoinfecției, apar la copii sau adulți tineri. Sunt cauzate mai ales de HSV-1,
rar de HSV-2 (transmis prin contact sexual oral). Pacientul prezintă febră,
alterarea stădrii generale, mialgii, adenopatii pretragiene și
subangulomandibulare, acuză disfagie, odinofagie, uneori chiar imposibilitatea
alimentației. Leziunile aftoase și ulcerațiile sunt prezente la nivelul mucoasei
oro-faringiene: buzelor, limbii, palatului, pilierilor faringieni. Suprainfecția
bacteriană este posibilă.
Herpes oro-labial – cea mai frecventă manifestare clinică a reactivării
infecției herpetice – vezicule în buchet la joncțiunea cutaneo-mucoasă – labial,
acompaniate / precedate de prurit discret sau senzație de arsură locală.
Leziuni similare pot fi localizate la nivelul piramidei nazale sau mentonului.
Panarițiu herpetic. Vezicule localizate la nivelul degetelor – cel mai
frecvent indexul mâinii dominante, însoțite de edem, eritem, durere locală,
posibil adenopatie regională. HSV este autoinoculat prin contactul leziunilor
mucoase orale / genitale cu microabraziuni cutanate de la nivelul degetelor.
Herpesul gladiatorilor. Frecvent în rândul celor care practică sporturi
de contact (lupte greco-romane), virusul fiind inoculat prin microabraziuni ale
pielii. Veziculele herpetice pot avea orice localizare – față, membre, torace.
Eczema herpetică – leziuni herpetice difuze pe fondul unei eczeme.
Manifestări oculare. Keratita herpetică, potențială cauză de cecitate,
debutează brusc, unilateral, cu durere locală, senzație de corp străin,
hiperlacrimație, fotofobie, eritem, chemozis. Examenul local evidențiază ulcere
corneene dendritice / cu contur geografic. Suprainfecția bacteriană e posibilă.
Alte manifestări oculare includ uveita sau necroza retiniană acută, cu
prognostic nefavorabil.
Encefalita herpetică – encefalita hemoragică, necrotizantă, afectând cu
precădere lobii temporali și frontali. Poate fi cauzată de HSV-1 (copii/adulți)
sau HSV-2 (nou-născuți proveniți din mame cu infecție gneitală), chiar în
absența leziunilor cutaneo-mucoase. Pacientul prezintă febră, sindrom de
hipertensiune intracraniană, convulsii, semne neurologice de focar, alterarea
stării de conștiență, tulburări de comportament și memorie, uneori halucinații
vizuale / auditive. Mortalitatea este ridicată – 80% în absența tratamentului,
iar sechelele sunt frecvente în rândul supraviețuitorilor.
 Infecții herpetice viscerale – pneumonia, hepatita, esofagita, mai
frecvent la imunodeprimați.
Herpes genital – mai frecvent cauzat de HSV-2, rar de HSV-1 (contact
sexual oral). Primoinfecția poate fi însoțită de manifestări sistemice: febră,
alterarea stării generale. Pacientul acuză prurit sau durere locală, disurie,
leucoree prezintă leziuni veziculoase, pe fond eritematos, cu evoluție spre
ulcerații, localizate la nivel genital / uretral, adenopatie inghinală. Reactivările
infecției sunt de obicei mai puțin severe, uneori chiar asimptomatice,
pacientul fiind insă contagios prin excreția HSV în secrețiile genitale.
Herpesul anal și perianal, cauzat mai frecvent de HSV-2, transmis prin
contact sexual anal, evoluează cu durere locală, tenesme, adenopatie inghinală,
uneori constipație, iar examenul endoscopic evidențiază prezența veziculelor
/ ulcerațiilor. Se poate complica prin suprainfecție bacteriană.
Infecția neonatală cu virus herpes simplex – cel mai frecvent HSV-2.
Transmiterea se produce îndeosebi intrapartum, prin contactul nou-
născutului cu secrețiile genitale ale mamei, rar transplacentar sau post-
partum. Riscul este maxim dacă primoinfecția materna cu HSV-2 survine în
ultima lună de sarcină, însă este transmiterea este posibilă și în cazul unei
reactivări, chiar asimptomatice a infecției materne. Tabloul clinic este de o
severitate deosebită, cu encefalită, pneumonie cu insuficiență respiratorie,
kertită, esofagită, enterocolită necrotizantă, hepatită necrotică,
trombocitopenie și sindrom hemoragipar, exantem vezicular sau necrotic
(posibil absent). Mortalitatea este ridicată - 65-80%, iar supraviețuitorii
suferă sechele neurologice semnificative. Infecția congenitală cu HSV în cazul
primoinfecției materne înaintea săptămânii 28 de gestație, este rară, putând
evolua spre avort spontan, retard în dezvoltarea intrauterină, malformații ale
sistemului nervos central sau organelor de simț – microcefalie, corioretinită,
microftalmie, calcificări intracraniene, cataractă.
Diagnostic pozitiv
Datele clinice sugerează de obicei diagnosticul. Frotiurile Tzanck din
leziunile veziculoase evidențiază celule gigante, cu incluzii intracelulare.
Anticorpii de tip IgM anti-HSV-1 / HSV-2 serici sunt prezenți în cazul
primoinfecției, uneori cresc și în cazul unei reactivări. Anticorpii de tip IgG
sugerează o infecție cronică, însă simpla lor determinare nu e suficientă
pentru a confirma o reactivare. HSV poate fi cultivat în culturi celulare, unde
produce efect citopatic. Genomul ADN viral poate fi identificat din lichid
vezicular prin reacția în lanț a polimerazei (PCR).
Examenul lichidului cefalo-rahidian (LCR) în cazul encefalitei herpetice
evindențiază pleiocitoză limfocitară – câteva sute de celule /mm3, uneori cu
prezența hematiilor, fiind vorba despre o encefalită hemoragică. Proteinorahia
este moderat crescută, iar glicorahia normală. În prima săptămână după
debut, PCR poate decela ADN-HSV în LCR. După prima săptămână de boală,
anticorpii anti-HSV sunt detectați în LCR. Electroencefalograma poate
evidenția leziuni focale, iar examenul IRM cerebral – leziuni localizate la
nivelul lobilor temporali, uneori și frontali.
Tratament
Primoinfecția herpetică beneficiază de tratament etiologic cu aciclovir,
în doză de 5x200 mg/zi per os sau 3x5mg/kg/zi iv sau valaciclovir, în doză de
2x500 mg/zi per os, 10 zile. Mecanismul de acțiune constă în inhibarea ADN-
polimerazei virale. Se impune monitorizarea funcției renale. Valaciclovir
2x500 mg/zi per os 5 zile este recomandat și în cazul reactivărilor severe
cutaneo-mucoase. Tratamentul topic cu aciclovir cremă este de obicei suficient
în cazul reactivărilor de severitate redusă – ex herpes labial. Afectarea oculară
impune administrarea topică de aciclovir 5-10 zile, sub formă de unguent
oftalmic, iar dacă afecțiunea este severă (keratită profundă, uveită, retinita
necrotică) și administrare intravenoasă de aciclovir.
Encefalita herpetică necesită aciclovir intravenos 3x10 mg/kg/zi timp
de 2-3 săptămâni; asociat – corticoterapie, depletive cerebrale,
neuroroborante.
Profilaxie
Până în prezent nu există un vaccin anti-HSV. Prevenția transmisiei
HSV se bazează pe educația pacienților si contacților referitor la evitarea
contactului cu leziunile cutaneo-mucoase, saliva, secrețiile genitale, utilizarea
prezervativului în cazul infecțiilor genitale.
Chimioprofilaxia cu valaciclovir sau famciclovir administrat pe termen
lung (luni) se adresează pacienților cu peste 6 reactivări ale infecției / an,
respectiv la imunodeprimați cu recurențe multiple.
În cazul primoinfecției genitale materne cu HSV, dacă aceasta a
survenit în ultima lună de sarcină sau dacă mama prezintă o reactivare clinic
manifestă la debutul travaliului, se recomandă nașterea prin cezariană.
Valaciclovirul prescris mamei în cazul unei primoinfecții sau reactivări
survenite în ultima lună de sarcină reduce riscul infecției neonatale.
2.3.5. Infecția cu virusul citomegalic (CMV)
Citomegalovirusul (CMV) sau virusul herpetic uman 5, aparține
subfamiliei β Herpesvirus, infectând monocitele, neutrofilele, celulele
epiteliului renal, glandele salivare si celulele endoteliului vascular. La nivelul
țesuturilor produce efect citopatic caracteristic – celule ”în ochi de bufniță”.
 La imunocompetent, primoinfecția cu CMV se caracterizează prin
tablou clinic similar mononucleozei infecțioase (mononucleoza infecțioasă
heterofil-negativă) sau poate fi asimptomatică, în timp ce reactivarea infecției
latente la imunodeprimat se manifestă sever, prin afectare hepatică,
pulmonară, gastro-intestinală, oculară sau a sistemului nervos central.
Epidemiologie. Infecția cu CMV este ubicuitară. Peste 50% adulții din
țările industrializate au anticorpi de tip IgG anti-CMV, procent ce se apropie de
100% în regiunile slab-dezvoltate, atestând faptul că au trecut prin infecții
anterioare. Primoinfecția este frecvent dobândită în copilărie, adolescență sau
ca adult tânăr, însă reinfecții sunt posibile.
Sursa de infecție este omul bolnav, cu forme clinic manifeste sau
inaparente de infecție, care poate să excrete asimptomatic virusul timp de luni
de zile (chiar 18 luni) după momentul primoinfecției. CMV este excretat în
salivă și urină, poate fi transmis pe cale sexuală, prin transfuzie de sânge
integral sau derivate de sânge pe bază de leucocite (deleucocitarea sângelui
reduce riscul de transmitere), prin transplant medular sau de organe solide,
respectiv de la mamă la făt (cel mai frecvent transplacentar, posibil și
intrapartum sau prin alăptare). O categorie particulară o reprezintă femeile de
vârstă fertilă, care pot dobândi infecția cu CMV în timpul sarcinii, cu risc de
transmitere materno-fetală principala sursă reprezentând-o un alt copil din
familie, copil care la rândul lui poate achiziționa infecția cu CMV prin salivă, de
la contacții din centre de îngrijire, grădinițe etc.
Răspunsul imun este atât umoral, prin sinteza de anticorpi de tip IgM,
ulterior IgG, cât și celular, implicând limfocitele T.
Patogenie
După primoinfecție, CMV poate fi detectat în leucocitele circulante
(monocite, PMN), în celulele glandelor salivare, epiteliul renal și endoteliul
vascular. Examenul histopatologic pune în evidență efectul citopatic – apariția
celulelor gigante, cu incluziuni nucleare eozinofilice de mari dimensiuni, cu
halou periferic, aspectul patognomonic de ”ochi de bufniță”.
Imunodepresia, îndeosebi afectând limfocitele T (post-transplant,
neoplazii hematologice, infecție HIV), este un factor de risc pentru reactivarea
infecției latente.
Infecția congenitală cu CMV se datorează cel mai adesea dobândirii
primoinfecției materne în timpul sarcinii. Mai rar, se poate datora reactivării
infecției materne latente cu CMV în perioada sarcinii, sau unei reinfecții cu altă
tulpină virală.
Manifestări clinice
 Primoinfecția cu CMV la imunocompetenți poate evolua oligo- /
asimptomatic sau poate produce un sindrom clinic mononucleosis-like
(mononucleoza infecțioasă fără anticorpi heterofili). După o incubație
prelungită (20-60 zile), tabloul clinic poate fi reprezentat doar de un sindrom
febril prelungit – 2-3 săptămâni, alteori se pot asocia adenopatii,
hepatosplenomegalie, faringită (rar exudativă), exantem maculo-papulos
eritematos scarlatiniform, rubeoliform sau purpuric, asociat administrării
aminopenicilinelor. În majoritatea cazurilor infecția este autolimitată,
persistând o fatigabilitate prelungită. Complicațiile includ meningo-encefalita,
poliradiculonevrita (sindrom Guillain-Barre), mielita, pneumonia interstițială,
anemia hemolitică, pancitopenia, sindromul de activare macrofagică, ruptura
splenică, miocardita, pericardita.
Infecția cu CMV la imunodeprimați îmbracă de obicei forme severe.
Este cel mai frecvent consecința reactivării infecției latente în condițiile
imunosupresiei, însă se poate datora și dobândirii unei noi infecții cu CMV la
un o gazdă imunocompromisă – ex. transmiterea CMV prin organ transplantat
(ficat, cord, rinichi, plămân). Manifestările clinice pot fi legate în acest caz de
tipul de transplant – ex hepatită după transplant hepatic, pneumonie după
transplant pulmonar, dar pot include și rejecția grefei de organ (pulmonar,
cardiac) sau reacție grefă contra gazdă (ex. după transplant medular). Colita,
gastrita, hepatita, encefalita CMV au fost de asemenea raportate la pacienți
transplantați. La pacienții seropozitivi HIV, infecția CMV se reactivează la o
valoare a limfocitelor T CD4 sub 100/mm3. Cea mai frecventă manifestare este
retinita CMV (examenul fundului de ochi – aspect caracteristic de „brânză și
ketchup”), care poate conduce la cecitate, dar sunt descrise și colita, esofagita,
pneumonia interstițială, encefalita, mielita, poliradiculonevrita sau boala
diseminată. Maladia CMV extrahepatică reprezintă boală definitorie de SIDA.
Infecția congenitală cu CMV poate duce la avort spontan, naștere
prematură, retard în dezvoltarea intrauterină. Manifestările clinice includ
microcefalie, calcificări intracerebrale, corioretinită, cecitate, surditate, peteșii,
hepatosplenomegalie, icter, iar modificările de laborator – anemie hemolitică,
trombocitopenie, creșterea transaminazelor si hiperbilirubinemie.
Mortalitatea pentru nou-născuții cu malformații majore este 20-30%, iar 30-
40% dintre supraviețuitorii simptomatici la naștere vor suferi retard în
dezvoltarea neuro-motorie și afectarea organelor de simț (cecitate, surditate).
Peste 80% din infecțiile congenitale cu CMV sunt asimptomatice la naștere –
dintre aceștia 5-25% vor dezvolta sechele neurologice / senzoriale în viitor.
Diagnosticul de laborator
Testele serologice. Detectarea anticorpilor (Ac) anti-CMV de tip IgM
serici în absența celor de tip IgG indică infecție recentă. Prezența Ac anti-CMV
IgG serici în absența celor de tip IgM indică faptul că infecția este cronică, mai
veche, fără a putea confirma însă dacă este activă sau nu. Dacă pacientul are
atât Ac anti-CMV de tip IgM, cât și IgG serici pozitivi, poate fi vorba despre o
primoinfecție recentă, o reinfecție sau o reactivare a unei infecții cronice. În
acest caz, dacă este vorba despre o pacientă însărcinată, este important să
stabilim cât de recentă este infecția. De altfel, determinarea Ac anti-CMV IgM si
IgG ca screening este recomandat în primul trimestru de sarcină (în cadrul
TORCH). Testul de aviditate al Ac de tip IgG anti-CMV față de antigenele virale
poate preciza cât de recentă este infecția – dacă aviditatea este scăzută, sub
30%, infecția s-a produs în ultimele 3 luni, dacă aviditatea este înaltă, infecția
este mai veche. În cazul suspiciunii unei infecții congenitale cu CMV, pe lângă
testele serologice, pot fi necesare amniocenteza cu detectarea ADN-CMV (prin
PCR) în lichid amniotic. Ecografia fetală poate depista malformațiile
congenitale. La nou-născut, confirmarea de laborator a unei infecții
congenitale se realizează prin depistarea ADN-CMV în saliva sau urină în
primele 15 zile de la naștere.
La imunodeprimați, prezența Ac anti-CMV IgG serici indică doar
existența unei infecții cronice, fără a putea confirma reactivarea. ADN-CMV
poate fi detectat prin PCR în sânge (încărcătura virală), dar și - în funcție de
sediul infecției – în urină, LCR, vitros, confirmând că este o infecție activă.
Antigenemia pp65 confirmă de asemenea reactivarea infecției, sensibilitatea
fiind însă mai redusă. Izolarea CMV în culturi celulare este rar folosită, posibil
utilă când se dorește testarea sensibilității la antivirale. Examenul
histopatologic al țesuturilor biopsiate poate evidenția modificările
caracteristice – celule în ochi de bufniță.
Tratament
Primoinfecția la imunocompetenți nu necesită tratament etiologic, ci
doar simptomatic-suportiv. La imunodeprimați, tratamentul etiologic include
ganciclovir 2x5 mg/kg/zi iv sau ganciclovir 2x900 mg/zi per os. Deoarece
efectele adverse ale acestor antivirale includ pancitopenie, foscarnetul sau
cidofovirul reprezintă o alternativă terapeutică la pacienții post-transplant
medular, ca și la cei infectați cu o tulpină virală rezistentă la ganciclovir,
nefiind însă nici ele lipsite de reacții nedorite (ex nefrotoxicitate). În cazul
afectării oculare, ganciclovirul poate fi administrat intravitrean, asociat iv.
Tratamentul etiologic inhibă replicarea virală și poate controla progresia bolii,
însă nu eradichează infecția cronică, pacientul rămânând susceptibil la o
reactivare pe perioada imunodepresiei.
Tratamentul etiologic nu este recomandat în timpul sarcinii,
valganciclovirul sau ganciclovirul fiind recomandate pentru tratamentul post-
partum al nou-născuților cu infecție congenitală cu CMV.
Profilaxie
 Până în prezent nu s-a obținut un vaccin eficient anti-CMV. Măsurile
generale de profilaxie trebuie asigurate în cazul pacienților imunodeprimați
sau a gravidelor – igienă riguroasă, evitarea contacului cu saliva, sânge, urină,
raport sexual protejat. În cazul transfuziilor de sânge, sau al unui transplant,
donatorul trebuie să fie CMV-negativ, o alternativă reprezentând-o transfuzia
de sânge deleucocitat. În cazul transplantului, ideal este ca donatorul să fie
CMV-negativ. Dacă donatorul a fost CMV-pozitiv, iar recipientul transplantului
CMV-negativ, profilaxia primară include 3-6 luni de valganciclovir.
La imunodeprimați (transplantați sau seropozitivi HIV cu valoare a
limfocitelor T CD4 < 100/mm3), terapia preemptivă cu ganciclovir /
valganciclovir se recomandă pacienților cu încărcătură virală (viremie) ADN-
CMV înaltă, chiar în absența simptomelor, pentru a preveni apariția
manifestărilor clinice. Foscarnetul și cidofovirul pot fi opțiuni terapeutice
pentru pacienții transplanați.
Profilaxia secundară cu valganciclovir la pacienții seropozitivi HIV care
au suferit deja o reactivare, clinic manifestă, a infecției cronice cu CMV, constă
în administrarea orală de valganciclovir pe toată perioada în care nivelul
limfocitelor T CD4 este sub 100/mm3 și încă 3 luni ulterior.
Bibliografie
1. Pilly
2. Harrison
3. Cupsa
SECȚIUNE
Denumirea cartii | 11
12 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului