Viroze cutaneo-mucoase

Infecţii produse de virusul papilomului uman (grupul papova)

Infecţii cutanate

• Verucile: sunt comune la copii, între 12 şi 16 ani.

• Verucile plane (verruca plana);

• Verucile vulgare (verruca vulgaris);

• Verucile plantare şi palmare;

• Veruca tip „myrmecia”;

• Verucile filiforme şi digitate.

• Epidermodysplasia verruciformis

• Papilomul
Infecţii produse de virusul papilomului uman (grupul papova)

Infecţii mucoase
• Veruci anogenitale (condylomata acuminata)
• Verucile orale
• Papilomatoza floridă orală
• Papilomatoza laringiană
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman
Tratamentul topic
• caustice: acidul monocloracetic, dicloracetic şi
tricloracetic, nitratul de argint şi alte chimicale puternic
iritante - pot cauza durere, bule şi cicatrici – veruci
vulgare/ palmo-plantare.
• acidul salicilic: plasture adeziv 40%, sub ocluzie - veruci
plantare; o combinaţie de acid salicilic şi acid lactic într-un
colodion flexibil (Duofilm®), acid salicilic într-o bază cu
uscare rapidă, aplicate zilnic: fără ocluzie - verucile
vulgare şi plane; cu ocluzie în verucile plantare;
• glutaraldehida, 10% în ethanol şi apă - verucile picioarelor;
poate produce dermatită alergică de contact;
• cantharidina, 0,7% în acetonă şi colodion flexibil, aplicată
zilnic - verucile vulgare; produce bule şi hiperpigmentare;
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman

• podofilina - soluţie 25%, pentru 2-6 ore - verucile

anogenitale - contraindicată în timpul sarcinii (toxicitate
sistemică);

• podofilotoxina (Wartec®; Condilyne®) principalul compus al

podofilinei, 0,5% în ethanol, de 2 ori pe zi timp de 3-5 zile,
repetat după o săptămână - verucile anogenitale - mai puţin
iritantă şi toxică decât podofilina;
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman
• sensibilizantele de contact: diphencyprone (DPCP) soluţie
sau squaric acid dibutilester (SADBE) soluţie sau
dinitroclorbenzen (DNCB) cremă sau soluţie - veruci şi
condyloma acuminatum; efectele carcinogenetice sunt
discutabile pentru DNCB;

• interferonul alfa (IFN) intralezional în veruci şi

condyloma acuminatum; este contraindicat în timpul
sarcinii;

• imiquimod (Aldara®), cremă 5%, aplicat noaptea, de 3 ori

pe săptămână, mai mult de 16 săptămâni, în verucile
anogenitale - stimularea răspunsului imun mediat celular,
prin inducerea IFN şi altor citokine. Efectele secundare
sistemice – neglijabile; reacţiile inflamatorii locale, necesare
pentru resorbţia verucilor, sunt în general bine tolerate şi
rezultatele sunt bune;
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman

• crioterapia: azot lichid - verucile vulgare şi plantare;

zăpadă carbonică, în verucile plane;

• terapia fotodinamică cu acid 5-monoaminolevulinic topic,

în veruci palmo-plantare rezistente la alte terapii, cu
rezultate în 56% din cazuri după 18 săptămâni.

• metode chirurgicale şi electrochirurgicale: chiuretajul,

electrodesicarea, electrocoagularea, laserchirurgia (lasere
cu CO2, ND:YAG ş.a.), chirurgia convenţională, sunt
folosite în veruci, condyloma acuminatum, papiloame.
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman

• Virusul viabil şi infecţios a fost pus în evidenţă în fumul

sau vaporii care se degajă în urma tratamentului cu laser
sau electrocoagulării, fiind posibilităţi de contaminare a
personalului medical implicat în aceste manevre. este
necesară folosirea echipamentului de protecţie (mască
chirurgicală, ochelari).

• Sunt de semnalat rezistenţa şi recurenţele, comun întâlnite,

pentru oricare din terapiile locale folosite.
Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman

Tratamentul general: leziuni extinse, persoane

imunocompromise, recurenţe după multiple terapii topice.

• metionina, un aminoacid esenţial, cu acţiune asupra

multiplicării virusului şi imunostimulantă;

• retinoizii, derivaţi ai acidului retinoic, cu acţiune pe

diferenţierea epidermului şi imunostimulatoare,
împiedicând replicarea virusului;

• imunomodulatoarele, ca isoprinosina, levamisolul,

interferonul, vaccinul BCG, vaccinul Corynebacterium
parvum ş.a.
 Tratamentul infecţiilor produse de virusul papilomului uman

• vaccinarea HPV este recomandată pentru prevenirea apariţiei

cancerului de col uterin, penian, vulvar, vaginal, verucilor
genitale, leziunilor precanceroase şi cancerului anal,
papilomatozei laringiene.

• Pot fi efecte secundare locale (la locul injecţiei) şi sistemice.

• Durata imunităţii conferite nu este cunoscută.
 iniţial - papulo-nodul - nodul
violaceu diametrul peste un cm, de
consistenţă dură – central –
veziculobulă - pustulă;

Nodulii mulgătorilor
virusul Parvovaccina

papulonoduli, centraţi de
veziculobule – pustule - ulceraţii
(ecthyma = ulceraţie) - cruste, se
resorb spontan .

Orf - virusul orfului

 Infecţii produse de herpes virusuri
Herpesul simplu
• Etiologie:
• herpes virus hominis (herpes simplex virus, HSV)
• două tipuri antigenice majore: tipul 1 - atingere facială; tipul 2 -
atingere genitală
• Virusul herpetic este inactivat la 580C şi rezistă la -700C.
• capabil să stabilească o stare de infecţie latentă la gazda umană.
• Epidemiologie:
• larg răspândite în populaţia umană;
• transmiterea - prin contact direct sau prin picături din secreţiile
infectante.
• tipul 1 - contact, mai ales prin saliva infectată,
• tipul 2 - contact sexual sau la nou născut, de la mama cu leziuni de
herpes genital.
• HSV persistă în ganglionii nervilor senzitivi - infecţie latentă - migrează
periferic, în lungul fibrelor nervoase, se replică în piele sau în mucoase -
boala recurentă.
Herpesul simplu - Infecţia primară
Manifestări clinice:
• gingivostomatita primară: copii cu vârsta între 1 şi 5 ani.
• Debutul - febră, stare de rău, cefalee; vezicule
dureroase - eroziuni - - acoperite de o membrană gri -
limbă, palat, gingii, mucoasa jugală, amigdale şi buze;
adenopatie inflamatorie. Vindecarea - 2-3 săptămâni.
• Diagnostic diferenţial: infecţii streptococice,
herpangină, difterie, candidoză bucală, aftoză, eritem
polimorf, pemfigus vulgar (excepţional la copil) etc.

• faringo-tonsilită herpetică: atingerea predominentă a

pilierilor amigdalieni şi amigdalelor,
Herpesul simplu - Infecţia primară

• herpesul genital primar: tipul 2 al HSV.

• grup mic de vezicule - eroziuni sau ulceraţii în 2-4 zile.
• Limfadenopatia regională dureroasă.
• Manifestări sistemice - febră, cefalee, rigiditatea cefei,
fotofobie.
• Leziunile - bilaterale, simetrice, extensive.
• La femei - vulvo-vaginită herpetică - durere
vaginală şi disurie.
• Inocularea în zona ano-rectală - leziuni anale şi
perianale, proctită severă.
• Rezoluţia - în 2-3 săptămâni.
• Herpesul simplu perianal - ulceraţie cronică la
homosexualii cu SIDA.
 Herpesul simplu - Infecţia primară
• keratoconjunctivita: conjunctivită severă purulentă, cu
ulceraţia corneei, edem şi vezicule ale pleoapelor. Ulcerul
dendritic al corneei - cicatrice cu diminuarea vederii.

• herpesul simplu cutanat de inoculare: inoculat direct în piele

- vezicule profunde, dureroase, grupate în buchet; rar - bulă
mare. Adenopatie locoregională, febra şi alte simptome
generale - obişnuit uşoare.

• Herpesul digital (panariţiu herpetic) - repliul periunghial

lateral şi pulpa degetului: eritem, edem şi vezicule profunde.
• la copil - tipul 1, la adult - tipul 2 al virusului (la
personalul medical şi de îngrijire care vine în contact cu
pacienţii cu o infecţie herpetică nesuspectată).
• Rezoluţia este uzual în 2-4 săptămâni.
Herpesul simplu - Infecţia primară
• sicozisul herpetic - după bărbierit: vezicule izolate ale
bărbii. Persistă 2-3 săptămâni.

• herpes gladiatorum - la sportivi (jucători de rugby, luptători

etc.) - produs de tipul 1.

• herpesul simplu neonatal: tipurile clinice sunt:

• infecţia pielii, ochiului şi cavităţii bucale;
• atingerea sistemului nervos central, cu sau fără atingere
cutaneo-mucoasă;
• infecţia diseminată, cu 60% mortalitate.
• Tipul 2 al HSV determină un prognostic mai rău decât
tipul 1.
 Herpesul simplu - Infecţia recurentă
• mai uşoară şi de durată mai mică decât infecţia primară.
• Factorii trigger: expunerea la soare, traumatisme minore, menstre, alte
infecţii, chirurgie pe nervi şi dentară, stress emoţional.

Aspecte clinice:
• pruritul şi arsura - 1-2 ore înainte de vezicule mici, bombate, grupate în
buchet, pe o bază eritematoasă - pustule - cruste gălbui-maronii.
Rezoluţia - 7-10 zile fără cicatrici.
• un singur buchet/ câteva buchete; formele profuze – erupţie extinsă, cu
buchete multiple, cu dispoziţie nemetamerică.
• Pe mucoase: veziculele - rapid - eroziuni cu contur policiclic, acoperite
de secreţie sau de pseudomembrană, baza moale, foarte dureroase.
• localizări comune: faţa, organele genitale externe şi perigenital, anal şi
perianal, zona sacrată - poate fi oriunde pe suprafaţa cutanată.
• persoanele imunocompromise - herpes simplu recurent sever,
simptomatic, persistent, putând evolua spre o ulceraţie cronică, fără
tendinţă la vindecare.
 Complicaţiile herpesului simplu
• Eczema herpeticum (erupţia variceliformă Kaposi):
• infecţie cu HSV extinsă la zonele eczematoase, la sugarii
cu dermatită atopică.
• Acelaşi aspect - în scabie, dermatita seboreică, pemfigus
vulgar, pemfigoid bulos, boala Darier, arsuri ş.a.

• Alte complicaţii: ulcere dendritice corneene, iridociclită,

encefalită sau meningită, infecţie diseminată.

• Eritemul polimorf recurent poate urma recurenţelor

herpesului, în cazurile de această etiologie.
Diagnosticul diferenţial
• herpesul orolabial şi periorificial la faţă:
• aftoza,
• herpangina,
• difteria,
• eritemul multiform,
• eczema,
• herpesul zoster (leziuni limitate),
• impetigo nonbulos etc.;

• herpesul genital:
• şancrul sifilitic,
• balanita erozivă,
• şancrul moale etc.
 Investigaţii paraclinice
• Histologie: veziculele intraepidermice - degenerescenţa balonizantă a celulelor şi
acantoliză. Citoplasma eosinofilă, intranuclear - corpi eosinofilici, înconjuraţi de
un halou clar, iniţial mici, dar se măresc şi se unesc, formând corpi de incluziune
- ocupă majoritatea nucleului, veziculele ajung subepidermic. Epidermul şi
dermul adiacent sunt infiltrate cu leucocite şi exudatul seros care conţine celule
disociate formează veziculele.
• Alte investigaţii de laborator
• citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate;
• examenul microscopic al frotiului din serozitate - incluziunilor intranucleare
acidofile tip A Cowdry;
• microscopia electronică;
• izolarea virusului pe cultură de ţesut (fibroblaşti sau celule epiteliale),
• detectarea antigenelor virale - anticorpi monoclonali;
• detectarea ADN-ului viral - hibridizare in situ şi PCR;
• anticorpilor specifici serici (IgG, IgM) - ELISA, neutralizare, hemaglutinare,
fixarea complementului, imunoprecipitare ş.a.
• procedee serologice de discriminare a anticorpilor faţă de tipul 1 de cei faţă
de tipul 2 al virusului (imunoblot, westernblot).
 Tratamentul herpesului simplu
• are două scopuri:
• scurtarea puseului acut
• prevenirea recurenţelor.
• aciclovirul - oral, intravenos şi topic.
• famciclovirul şi valaciclovir - oral, biodisponibilitate mai bună decât
aciclovirul, înalt eficiente, bine tolerate.
• Foscarnetul - oral, tratamentul HS rezistent la aciclovir.
• soruvidinul şi cidofovirul - infecţia cu HSV1, la pacienţii infectaţi cu HIV.
• bromodeoxiuridina (brivudina) - oral, bine tolerată (toxicitate hepatică
potenţială).
• idoxuridina, cu grad mare de toxicitate în administrarea sistemică, este
recomandată topic.
• penciclovirul, folosit topic, acţionează pe HSV 1 şi 2.
 Tratamentul herpesului simplu
Alte medicamente:
• cimetidina, administrată oral, la pacienţii imunocompromişi.
• interferonul, subcutanat şi topic, cu oarecare efect în herpesul simplu
recurent.
• sulfatul de zinc, topic, în herpesul simplu recurent.
• imunomodulatoarele ca isoprinosina, levamisolul, imuthiolul,
cimetidina, resiquimodul ş.a., sunt folosite pentru a preveni recurenţele.
Resiquimodul (sub formă de gel) este un imunomodulator folosit pentru
herpesul genital.
• Schemele terapeutice - diferă funcţie de starea sistemului imun al gazdei
(imunocompetent/ imunodeprimat) şi de tipul manifestărilor clinice al
gazdei (infecţie primară, recurenţele, terapie supresivă) - ajustarea
dozelor la pacienţii cu insuficienţă renală.
• Terapia cronică supresivă - la pacienţi cu recurenţe frecvente sau boală
severă, în special în caz de herpes genital. După 1 an de tratament se
recomandă administrarea discontinuă, 1 zi la sfârşitul săptămânii, dacă
s-a înregistrat o rărire a recurenţelor cu timpul.
Herpesul zoster
Etiologie:
• Herpes virus varicellae/ virusul varicela zoster (VVZ) - familia herpes
virusurilor umane - ADN dublu catenar liniar - anvelopă lipidică
identică morfologic cu HSV.
• Varicela, este contractată aerogen, pe cale respiratorie sau oculară.
Virusul difuzează hematogen şi după mai multe cicluri replicative se
localizează în tegument, mucoase şi alte organe ţintă. După
primoinfecţie, prin propagarea pe cale nervoasă centripetă, infectează
persistent ganglionii nervilor rahidieni şi cranieni. Herpesul zoster
apare prin reactivarea virusului şi migrarea acestuia centrifug la nivelul
pielii sau mucoasei.
Epidemiologie:
• sporadic în tot cursul anului.
• ambele sexe, toate rasele în mod egal.
• rară în cursul primilor ani de viaţă; incidenţă crescută la persoanele
imunocompromise - uneori manifestarea timpurie a infecţiei cu virusul
imunodeficienţei umane/ poate fi asociată unei neoplazii, hemopatii
maligne etc.
 Herpes zoster
Tablou clinic:
• debutul: durere şi parestezii în dermatomul interesat -
preced cu câteva zile apariţia erupţiei cutanate.

• Simptomele constituţionale: cefalee, febră şi stare de rău -

aproximativ 5% din pacienţi.

• Erupţia cutanată: unilaterală, vezicule grupate în buchete, pe

o bază eritematoasă, aranjate în bandă - pustule în 3 zile -
cruste în 7-10 zile – persistă 2-3 săptămâni - vindecarea cu
cicatrici deprimate.

• Localizările comune: trunchi (T3-L2), faţă şi frunte (pe

ramul oftalmic al nervului trigemen).
Herpesul zoster
• Herpesul zoster oftalmic: asociază atingerea globului
ocular - uveită şi keratită.

• Herpesul zoster diseminat: erupţie variceliformă de peste

20 vezicule, în afara dermatomului afectat primar; rar la
persoane imunocompetente, peste 40% din cazuri la
persoane imunocompromise – asociază atingere viscerală.

• Herpesul zoster bilateral - la pacienţii imunocompromişi.

• Leziunile hemoragice sau necrotice - la persoane

imunocompromise, vindecarea - cu cicatrici importante
postgangrenoase.

• Herpesul zoster recurent - la 5% din pacienţi, cu localizare

pe acelaşi dermatom.
 Herpesul zoster - Complicaţii
• infecţia bacteriană secundară;

• neuropatia nervului motor (3% din cazuri) - de 3 ori mai

frecventă când herpesul zoster este asociat unei neoplazii;

• complicaţii oculare în herpesul zoster oftalmic: ulcere

corneene, uveită, chorioretinită, nevrita optică;

• neuralgia postherpetică - prezenţa durerii după vindecarea

leziunilor cutanate/ durere persistând mai mult decât 4
săptămâni de la debutul erupţiei cutanate. Incidenţa - creşte
cu vârsta (mai mult de 50% din pacienţii peste vârsta de 60
ani); frecvent se rezolvă spontan în 12 luni, dar poate
persista şi ani de zile.
Herpesul zoster

• Diagnostic diferenţial:
• herpesul simplu zosteriform,
• dermatita de contact iritativă,
• dermatita de contact alergică,
• arsurile,
• infecţii bacteriene,
• varicela (erupţie veziculoasă, pruriginoasă, diseminată,
cu evoluţie spre pustule şi cruste, atingeri mucoase),
• dermatita herpetiformă (leziuni localizate) ş.a.
Herpesul zoster
• Histologie: vezicule intraepidermice - balonizarea celulelor
malpighiene. Corpi de incluzie acidofili în nucleii celulelor; edem inter
şi intracelular marcat în apropierea veziculelor. Vasele dermice dilatate,
edem şi infiltrat limfocitar, cu polimorfonucleare în dermul superior;
vasculită leucocitoclazică şi hemoragii pot fi văzute. Leziunile
inflamatorii şi degenerative ale ganglionilor nervoşi şi nervilor afectaţi
sunt de asemenea remarcate.
Alte investigaţii de laborator
• citodiagnosticul Tzanck - celule gigante multinucleate, cu incluziuni
intranucleare eosinofile;
• punerea în evidenţă a virusului în ME (este similar cu virusul
herpesului simplu);
• detectarea antigenului viral prin imunofluorescenţă;
• izolarea virusului pe culturi de celule umane dă rezultate tardive;
• decelarea anticorpilor serici specifici prin ELISA urmăreşte
seroconversia sau creşterea de cel puţin 4 ori a titrului în evoluţie;
• detectarea ADN-ului viral prin PCR este indicată în formele grave ale
infecţiei cu VVZ, în special neurologice.
 Herpes zoster - Tratament
Terapia sistemică:
• antivirale: aciclovirul, famciclovirul, valaciclovirul,
brivudina, soruvidina (la pacienţii infectaţi cu HIV),
vidarabina (la gazda imunocompromisă) etc.;

• Brivudina - activitate mare şi selectivă faţă de virusul

varicela zoster, inhibând ADN polimeraza virală.
Biodisponibilitatea este de 30% în administrare orală, viaţa
plasmatică lungă şi persistenţa în celulele infectate de 10 ori
mai mare decât aciclovirul - reducerea incidenţei neuralgiei
postzosteriene, reducerea duratei neuralgiei, dacă s-a
instalat. Toxicitatea hepatică este potenţială.

• Alte medicamente: antihistaminicele (cimetidina),

antiinflamatoarele nesteroidiene (indometacin, diclofenac,
aceclofenac, piroxicam, nimesulid etc.), vitaminele B (B1,
B6) etc.
Herpes zoster - Tratament
Tratamentul topic:
• aciclovirul, penciclovirul, idoxuridina, sulfatul de zinc ş.a.

Neuralgia postherpetică:
• antidepresive triciclice (amitriptilina, desimipramina, doxepina),
anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul), neuroleptice
(fenotiazine, clorprotixen), blocantele H2 (cimetidina) - administrate
precoce la pacienţii cu risc pentru această complicaţie. Valoarea
corticoterapiei sistemice în prevenirea neuralgiei este controversată.

• Gabapentinul poate fi adăugat în doze crescânde, peste 3200 mg/zi.

• Capsaicina aplicată topic la interval de câteva ore poate reduce

durerea, dar poate produce şi ea senzaţie de arsură. Aspirina aplicată
topic, dizolvată în eter sau cloroform este de asemenea cu efect
antalgic. Lidocaina sub formă de gel sau în plasture şi crema cu
lidocaină şi prilocaină 5% pot acţiona rapid în reducerea durerii.

• Fizioterapia (UVB, ionizări, lumină polarizată, ultrasunete etc.) este de

asemenea indicată.
Viroze cutaneo-mucoase

• Herpangina
• Boala mână - picior - gură
• Febra aftoasa
 Herpangina

• Coxackie grup A
• Varsta 1-7 ani
• incubatie 4-5 zile – febra + disfagie + durere + ocazional voma/ dureri abdominale
• Vezicule alb/gri + areola eritematoasa - ulceratii
Boala mână-picior-gură

• Coxsackie tip A
• Miniepidemii – incubatie 5-7 ile – debut febra + stare generala alterata +
manifestari digestive/ respiratorii
• Leziuni mucoase + leziuni cutanate