INFECŢII VIRALE

CUTANEO-MUCOASE
Curs 2

Şef de Lucrări Dr. Magda Constantin

Medic primar dermatovenerolog
Doctor în Medicină
Virusurile

 acid nucleic (ADN sau ARN)

 capsida - înveliş proteic
 paraziți intracelulari obligatorii
 dependenţă absolută de gazdă
 replicarea virală este imposibilă fără ribozomii
gazdei
Virusurile – diagnostic de laborator

 Teste de izolare si identificare (culturi, identif Ag

virale/ ac. nucleici virali prin amplificare genica)

 Teste de identificare a efectului citopatogen al

virusului, ex. histopatologic, teste serologice, etc
1. Infecţii cutanate
determinate de
HERPES VIRUSURI
 HERPES VIRUSURILE UMANE

 8 virusuri AND – infectii persistente

 replicare intranucleară incluzii intranucleare
tipice
 vindecarea clinică nu este urmată de eliminarea
virusului din organism  infecţie latentă
HERPESVIRUSURILE

 clasificare

•herpesvirus hominis HVS 1 şi 2

•herpesvirus varicellae
•citomegalovirus (CMV)
•virus Ebstein-Barr (VEB)
•herpesvirus hominis 6
•herpesvirus hominis 7
•herpesvirus hominis 8
1.1 Infecţia determinată de
virusuri herpes simplex
(VHS)
VHS

 2 tipuri de virusuri, VHS1 si VHS2

 tropism cutanat si neurologic

 determina eruptii dureroase,

 vezicule grupate “in buchet” pe fond eritematos si

 eroziuni dureroase cu, contur policiclic

VHS
 infecţie facială = VHS 1; infecţie genitală = VHS 2
 incubatie: 3-12 zile
 latenţă
 în ganglionii nervilor senzitivi

 nu produce proteine (nu este detectat de gazdă)

 pacienţi asimptomatici (salivă, secreţii genitale)

 transmitere: contact direct / picături ale secreţiilor
 VHS1: copii, primoinfecţie subclinică
 VHS2: adolescenţi, adulti activi sexual, primoinfecţia
simptomatică
 răspunsul imun postinfecţie nu asigură protecţie
 Primoinfecţia VHS - manifestari cutanate
Forme inaparente - 80-90% din cazuri – pac asimptomatici
Herpesul la nou-nascut
 inf genitală maternă VHS2 se transmite 50% la copil la
naştere (nastere naturala!)
 scalp si trunchi

 infecţia nou-născutului poate fi severă şi fatală

(meningoencefalita herpetica)
 în trimestrul 3 de sarcină:

 prematuritate

 retardarea creşterii fetale

Gingivostomatita herpetică

 VHS 1
 copii de 1-5 ani
 incubaţie – 5 zile
 febră şi stare generală
alterată
 alimentaţie dificilă,
sialoree, disfagie, halena
 vezicule grupate pe mucoasa bucala  eroziuni dureroase
 adenopatie submandibulara si laterocervicala
 recuperare = 2 săpt
Herpesul genital primar
 VHS 2
 după debutul vieţii sexuale
 vezicule in buchet - eroziuni
 peniene foarte dureroase

 vulvare cu dureri şi disurie

 perianale - rectale
Keratoconjunctivita herpetică
 conjunctivită severă şi purulentă
 opacifiere şi ulcerare superficială a corneei
 cecitate
 fotofobie, lăcrimare, edem palpebral
 periocular: vezicule
Herpesul simplex de inoculare
(herpesul cutanat primar)
 inoculare directă a virusului la nivel tegumentar
 nas, buze, pleoape; rar – membre, trunchi
 papule indurate, bule sau vezicule
 adenopatie regională
 panariţiu herpetic (dentisti)
 frecvent post-traumatic
(herpes gladiatorum,
herpes rugbeiorum)
 Complicaţii ale primoinfecţiei herpetice
 eczema herpeticum
 eruptie diseminata, vezicule – eroziuni -
cruste hemoragice, febra, adenopatii
 coexistenţă cu altă afecţiune cutanată (DA, B.Darier)
 faringită
 cefalee şi meningism
 radiculoneuropatie
 infecţie diseminată sau sistemică
 artrită monoarticulară
Herpesul recurent
 Recurentele afecteaza 10%
din indivizii cu infectie latenta

 VHS1: recurenţe în 50% din cazuri

 VHS2: recurenţe în 95%
 recurenţa declanşată de:
 stres, traumatisme minore locale
 alte infecţii, UV
 medicamente imunosupresoare
 contact sexual, etc
Herpesul recurent
 prodrom – prurit, usturime sau senzaţie de arsură 
erupţie veziculoasă cu leziuni mai puține
 vezicule “in buchet” pe fond eritematos – eroziuni
neindurate - cruste
 vindecare mai rapidă, fara cicatrice in 7-10 zile
 frecvent: labial, perioral sau genital
Complicaţii infecţie recurentă VHS

 paralizii de nervi cranieni

 eczema herpeticum
 herpes de inoculare
 eritem polimorf
 meningită limfocitară recurentă
 encefalită
Diagnostic
 cultivarea virusului din lichidul vezical

 determinare titru anticorpi

 seroconversie la primoinfecţie
 recurenţele nu modifică semnificativ titrul Ac (inutil)

 identificarea antigenelor virale (IF)

 vizualizarea virusului la ME
 identificare ADN viral (PCR)
Tratament

 erupţii uşoare, necomplicate – antiseptice topic

 infecţii primare severe şi episoade recurente
multiple, grave – terapie antivirală
 Aciclovir (piv, iv, po, local)
 nu are efect asupra cantonării virusului
 i.v pentru herpesul neonatal şi encefalită
 p.o. 200 mg x 5/zi, 5 zile (initiere rapida a trat in
primele 24-48h)
 profilaxia recurentelor: 400 mg x 2/zi, 4-6 luni
Alte antivirale derivate din aciclovir:
 Valaciclovir (valtrex)
500mg x 2/zi, 3-5 zile
500mg/zi – profilaxia recurentelor
 famciclovir, penciclovir

Alte tratamente:
foscarnet (po), sulfat de zinc (comprese, gel)
(zincul inhibă ADN-polimeraza HVS specifică)
1.2 Varicela
şi Herpesul Zoster
Varicela, herpesul zoster

 etiologie – virusul varicelo-zosterian

 varicela este primoinfecţia cu stadiu viremic, iar
dupa vindecare virusul persistă in ggl nervoşi
senzitivi ai nn cranieni si spinali
 herpesul zoster este rezultatul reactivării virusului
rezidual latent
 varicela conferă imunitate de durată
 Ac postzosterieni au efect protector incomplet
Varicela

 incubaţie = 2-3 săpt.

 2 zile febră  eritem
 vezicule
 în tensiune
 conţinut clar
 halou eritematos
 crustă
 fără cicatrice
 erupţia
 în valuri în 2 - 4 zile, distribuţie centripetă
Herpesul zoster
 eruptie cutanata - vezicule pe fond eritematos, distributie
dermatomerica, determinata de reactivarea infectiei latente
cu VVZ
 dermatomer – arie cutanata ce corespunde inervatiei unui
singur nerv spinal
 erupţia
 precedată de durere localizata,

prurit sau hiperestezie cutanata

 unilaterala, la zile distanta

 1,2 sau 3 dermatomere vecine

 vezicule  pustule

 adenopatie regională
Herpesul zoster
 incidenta – creste cu varsta
 50% din pac > 85 ani
 rar la copii
 20% din cei care au avut varicela
vor face HZ
 transmitere – prin leziunile cutanate si mucoase
 HZ fără erupţie, doar cu durere (zoster sine herpete)
 la pacienţii imunocompromişi
 erupţie diseminată (varicelizare)

 hemoragică, necrotică

 recurenţe, afectarea fibrelor motorii

 Nevralgia postherpetică
 cea mai frecventa complicatie
 durere recurentă / persistentă > o lună
 incidenţa şi severitatea cresc cu vârsta
Diagnostic
 clinic
 citodiagnostic Tzanck
 culturi virale, PCR

Complicatii
 suprainfecţia bacteriană
 encefalita sau meningoencefalita
 sdr. de necroză retiniană acută
 pareză, hemipareză
 Tratament

 Varicela

 imunizare prin vaccinare, Ig specifică

 copii sănătoşi – tratament simptomatic
 forme severe sau imunodeprimaţi – antiviral

 corticoizii p.o. la debutul unei varicele banale

pot duce la instalarea unei forme fulminante
 Tratament
 Herpes zoster
 repaus, antiseptice local, ab (suprainfectie)
 aciclovir 800mg x 5 /zi, 7-10 zile
 valaciclovir 1000mg x 3 /zi, 7 zile
 famciclovir
 brivudin 1tb/zi, 7 zile
Tratamentul trebuie initiat in primele 72h de la debutul
eruptiei!!!
 Nevralgia post-herpetică
 amitriptilină, doxepin, carbamazepina, gabapentin
 topic – capsaicină, suspensie de aspirină
1.3 Infecţia cu citomegalovirus (CMV)

 manifestări cutanate la imunodeprimaţi

 gravitate diversă
 erupţii maculopapuloase
 erupţii urticariene
 vasculite
 srd. TORCH
1.4 Infecţia cu virus Epstein-Barr

 afectează selectiv limfocitele şi celule epiteliale

scuamoase
 primoinfecţie  virusul persistă în limfocitele B
 manifestări cutanate
 mononucleoza infecţioasă = debut urticarian
 leucoplakia păroasă a limbii – asociată HIV
 sdr. Gianotti – Crosti
 ulcer Lipschutz – ulcere genitale dureroase
 celule leucemice cu vE-B
 leucoplazia păroasă a limbii – asociată HIV
 1.5 Infecţia cu VH de tip 6
 roseola infantum (exantema subitum)
 cea mai frecventă febră cu exantem la copii sub 2 ani
 tratament simptomatic
1.6 Infecţia cu VH de tip 8
 sarcom Kaposi
 plăci eritemato-violacee și nodui mici numeroși
 interesare extracutanată (viscerală și ganglionară)
precoce și frecventă

 neoplazie vasculară
 multicentrică
 Erupţia variceliformă Kaposi
 formă generalizată a unei infecţii cutanate virale care în mod
normal are o formă clinică veziculoasă localizată
 apare la un pacient cu o boală cutanată preexistentă
 infecţia frecventă = VHS (eczema herpeticum)
 boala preexistentă frecventă = dermatita atopică
 clinic
 vezicule  pustule hemoragice 
cicatrice
 febră mare, stare generală afectată
 adenopatie regională
 tratament: aciclovir
2. PAPILOMAVIRUSURILE
UMANE (HPV)
HPV
 virusuri ADN care infectează epiteliile scuamoase
 determină leziuni proliferative cutaneo-mucoase
 + 100 genotipuri distincte HPV
 afectează 10-30% din populație, dar numai 1-2% au leziuni
clinic vizibile
 incubație: 3S-8L
 determină, preponderent leziuni cutanate benigne
 în anumite circumstanţe genetice şi de mediu unele
papiloame pot evolua spre dis/neoplazie
 diagnostic
 veruci şi papiloame – clinic
 leziuni displazice: histologic, ME, IH, PCR
2.1 Veruci vulgare (“negi”)

 HPV 1, 2, 4, 57
 7-10% din populație
 papule ferme, rugoase, cu suprafaţa cornoasă
 degete şi mâini
 asimptomatice
 fenomen Koebner prezent
 se pot remite spontan (65%),
fara cicatrice
2.1 Veruci vulgare
 VERUCI
VULGARE
(imunodepresie)
2.2 Veruci plantare
 HPV 1, 2, 4, 57
Superficiale
 papulă mică, lucioasă  rugoasă, hiperkeratozică

 confluează in retea – “aspect in mozaic”

 asimptomatice

Profunde
 papule endofitice/hiperkeratozice plate

 localizare: pe punctele de presiune (durere)

 cresc in profunzime, cu intreruperea cadrilajului normal

 "semnul butonului de sonerie”

 NU se vor confunda cu calozităţile (clavusuri) care păstrează

linearitatea cutanată
2.2 Veruci plantare
 2.3 Veruci plane (juvenile)

 HPV 3 si 10
 frecvent la copii
 papule netede, turtite
 plate/uşor elevate
 culoarea pielii sau gri-gălbui
 rotunde / poligonale
 diametru 1-5 mm
 localizare: facial, dosul mâinilor
 pot regresa spontan
2.3 Veruci plane
2.4 Veruci digitate şi filiforme
(papiloame)
 papule exofitice, cilindrice,
 sesile/pediculate, initial de mici dimensiuni
 localizare: facial, laterocervical, axilar
 auto-inoculate de bijuterii (lănţişoare, coliere)
2.4 Veruci ano-genitale

 infectia cu HPV – cea mai frecventa boala cu

transmitere sexuala

 doar 1% din cei infectati – au manif clinice

 majoritatea infectiilor HPV se remit spontan
 a. Vegetaţii veneriene (condiloame acuminate)

 HPV 6 si 11 (90% produse de tulpini neoncogene)

 asimptomatice
 clinic
 papule filiforme / pedunculate, moi, roz

 suprafaţă vegetantă conopidiformă

 aspect de "creastă de cocoş“ (turtirea lor in zone de

presiune – ex. interfesier)

 labii, gland, santul balano-preputial, perianal, etc

 în sarcină numărul lor şi dimensiunile cresc.

 recurenţe frecvente (25%)
 concomitent cu alte boli cu transmitere sexuală
a. Vegetaţii veneriene (condiloame acuminate)
CONDILOAME
ACUMINATE
Tratament
 igienă adecvata (nu împrumută obiectele de uz intim)
 preventie (prezervativ / test Papanicolau anual)
 distrugerea zonei infectate
 acid salicilic (15-25%), acid lactic

(NU la veruci faciale si ano-genitale)

 podofilina şi podofilotoxina – ef citotoxic (NU la gravide)

 5 – FU topic (efudix) – soluţie 5% sau cremă

 Imiquimod (aldara) – imunomodulator - vegetatii

veneriene
 acid tricloracetic, nitrat de argint

 chiuretare, electrocauterizare, crioterapie

 laser terapie – CO2

b. Condilomatoza gigantă (Buschke – Lowenstein)

 HPV 6 si 11
 creştere gigantă a unui condilom benign (pana la 15cm)
 placa verucoasa
 invazivitate locală
 metastazare rară
 HP: benigna

 tratamentul
 chirurgical
 crioterapie agresivă, bleomicină, interferon
 radioterapia - contraindicată
b. Condilomatoza gigantă (Buschke – Lowenstein)
c. Displazii epidermice şi neoplazii asociate HPV

 HPV sunt asociate cu, carcinomului cervical

 HPV 16 şi 18, tulpini oncogene cu risc crescut, cel
mai frecvent asociate
 neoplazia cervicală intraepitelială (CIN) se asociază
cu antecedente de condiloame acuminate.
 tratament
 excizie limitată
 crioterapie
 retinoizi p.o.
 2.5 Epidermodisplazia veruciformă
 maladie moştenită
 infecţie răspândită şi persistentă cu HPV
 clinic este o combinaţie de
 veruci plane

 leziuni pitiriasis versicolor – like

 plăci roşii

 transformare malignă frecventă

 NU metastazează
 tratament
 evită soarele, etretinat 1 mg/kg/zi

 excizia leziunilor pre/maligne

 3. POXVIRUSURILE

 virusuri AND, mari, complexe, rezistente

 caracteristic: replicare crescuta la niv citoplasmatic
(corpii Guanieri)
 transmitere prin contagiune directă
POXVIRUSURI

 Ortopoxvirusuri
 Virusul variolei
 Virusul vaccinei

 Parapoxvirusuri
 Virusul orf
 Virusul nodulilor mulgatorilor

 Poxvirusuri neclasificabile
virusul molluscum contagiosum
 Vaccina

 Poxvirus officinalis
(antigenic identic cu P. variolae)
 utilizat pentru vaccinarea antivariolică
 Vaccina

 complicaţii ale vaccinării antivariolice:

 vaccina generalizată (la 6 - 9 zile de la vaccinare)

 infecţia accidentală
 eczema vaccinatum (la cei cu eczemă atopică,
mortalitate de 5%)
 vaccina progresivă (la imunodeprimaţi, fără tratament
este fatală)
 encefalomielită
 Orf (Ectima contagiosum)
 transmitere prin contact direct de la oi si capre infectate
 NU se transmite interuman
 papulă, fermă,roşie pustulă hemoragică
cu centrul ombilicat
 2-3 cm diametru, cu halou alb sau violaceu
 leziune unică
 localizare: degete, mâini, antebraţ
 limfangită
 se remite sontan în 3-6 săptămâni
 recurenţe frecvente
 tratament:nespecific,unguent cu iodoxuridină
 Nodulii mulgătorilor (paravaccina)

 infectează ugerul vacilor infectate

 incubaţie de 2 săpt.  papule roşii 
noduli fermi, roşu-violacei, crustă
centrală şi eritem periferic
 limfangită
 aspect similar orfului
 remitere spontană in sapt
 localizare: degete, mâini
Molluscum contagiosum
 virusul Molluscum contagiosum tip 1 şi 2
 contagiune directă cu persoane sau obiecte
 incubaţie 14 zile - 6 luni
 clinic
 papulă lucioasă,

 culoare albă perlată, hemisferică, ombilicată central

 diametru 5 -10 mm

 frecvent la copii

 localizare: gât şi trunchi, genital (adulti)

 tratament: crioterapie, curetaj, decaparea leziunii cu

exprimarea grăunţilor de molluscum, imiquimod
Molluscum contagiosum
4. VIRUSUL HEPATITEI B

 sindromul Gianotti – Crosti

 boala serului: urticarie, angioedem, vasculită
 erupţii lichenoide
 eritem nodos
 poliarterita nodoasă
5. VIRUSUL HEPATITEI C

 crioglobulinemia mixtă
 porfiria cutanea tarda
 lichen plan
 vasculită leucocitoclazică
 eritem nodos
 eritem polimorf
 poliarterita nodoasă
 sarcoidoză cutanată
 6. RETROVIRUSURI
 HTLV 1, HTLV 2, HIV
 HTLV 1
 infectează limfocitele CD4+
 asociat cu ATLL
 limfadenopatie,
hepatosplenomegalie,
hipercalcemie şi leziuni
cutanate
 7. RUJEOLA
 virusul rujeolic (togavirus)
 boală endemică cu epidemii primăvara
 transmitere prin picăuri Pfluger
 clinic
 incubaţie: 14 – 21 zile
 febră - 39C, cefalee, cojunctivită
 enantem (macule roşu închis)
 adenopatie generalizată
 exantem: faţă  trunchi  membre
 macule roz, confluente
 rujeola şi sarcina -risc fetal - 90% în T1
8. PICORNAVIRUSURI
 COXSACKIE, ECHO, VHA

8.1 Boala mână-picior-gură

 virus Coxackie A16

 afectează epidemic animalele de fermă

 frecventă vara şi toamna

 incubaţie 5-7 zile

 stomatită dureroasă, pustuloasă

 pustulizare periunghială (mâini şi picior)

8.1 Boala mână-picior-gură
BOALA MANA PICIOR GURA
9. Sdr. GIANOTTI – CROSTI
 acrodermatită papuloasă a copilului
 răspuns cutanat caracteristic la o infecţie virală
 infecţie cu VHB, vEB, coxsackie, HIV...
 copii de 6 luni -15 ani
 clinic
 erupţie cu papule roşu închis

 fese, coapse, braţe

 aspect asimetric

 limfadenopatie generalizată

 tratament: nu există tratament specific

10. Pitiriasis rozat GIBERT
 boală acută, autolimitată, a tinerilor
 origine probabil virală (HVS 7)
 erupţie caracteristică:
 placa heraldică: roşie, ovală, max 5 cm , scuame fine

 “coleret” sau “guleras scuamos”

 erupţie generalizată, în valuri, cu elemente mai mici,

scuame fine, gri-argintii, aspect de “pom de Crăciun”
 erupţie pe trunchi şi la 1/3 proximală membrelor

 disparitie în 3 - 6 S

 diagnostic diferenţial: toxidermii, sifilis

 tratament simptomatic: DCT, AH, UVB
 PITIRIAZIS
ROZAT GIBERT
11. BIOTERORISMUL VIRAL
 11.1 VARIOLA
 Poxvirus variolae
 ultimul caz raportat în Somalia 1977
 transmisă prin contact direct interuman sau cu obiecte
contaminate
 contagiozitate pe cale respiratorie sau cutanată
 febră  erupţie acrală cu vezicule  pustule  cruste
escarotice  cicatrici
 mortalitate 15 - 45%
 bomba necesită material sofisticat
 tratament: izolare şi vaccinare în 4 zile de la contact
(Edward Jenner 1796, autovaccin în Ardeal)
11.2 Febra hemoragică Ebola

 virus ARN
 virus dificil de manipulat şi de diseminat artificial
 transmitere: contact cu secreţii şi cu obiecte
 incubaţie 3 - 21 zile
 clinic
 febră înaltă

 dureri generalizate

 hemoragii interne şi externe

 mortalitate 90%
 nu există vaccin sau tratament