Sunteți pe pagina 1din 60

INFECTIA CU VIRUSUL

VARICELO-ZOSTERIAN
(VZV)
VARICELA

• Infectia primara cu VZV


• Etiologie : virusul varicelo-zosterian, herpes virus tip 3 .
• Date epidemiologice :
– sursa de infectie : -bolnavi cu varicela / herpes zoster.
-rezervor uman
-nu exista purtatori de virus varicelo-zosterian.
– cale transmitere : AEROGENA ( popular = “ varsat de vant”)
– receptivitate : generala (persoanele neimune)

» sugarii < 6 luni au imunitate mostenita de la mama, daca


aceasta a avut varicela si daca l-a alimentat natural.

– contagiozitate : foarte mare, indice de contagiozitate ~ 95 – 100%( nr.


cazuri la 100 contacti receptivi ).
TABLOU CLINIC
• Incubatie : 2-3 saptamani
• Invazie : febra, cefalee moderata ( inconstante ), la adulti
• Perioada de stare :
– exantem – caracteristici :
- generalizat, inclusiv pe scalp.

- polimorf – cu elemente eruptive in diverse stadii evolutive :


macula – papula - vezicula cu continut clar - vezicula cu continut
tulbure - vezicula cu centru deprimat - crusta.

- pruriginos.

- apare in 3 – 4 valuri eruptive succesive, precedate de


ascensiune termica.

- lasa zone depigmentate care dispar dupa 1- 2 saptamani.

- lasa cicatrici definitive daca elementele eruptive se


suprainfecteaza prin grataj.
Forma medie, copil imunocompetent
Forma hemoragica, infectie HIV
TABLOU CLINIC
• enantem :

-elementele eruptive apar si pe mucoase, cu aspect de


microulceratii

- localizare :

• cavitatea bucala, mucoasa genitala si anala,

• mai rar mucoasa respiratorie sau digestiva (forme severe)

• Convalescenta : toate elementele eruptive cutanate se transforma


in cruste, nu mai apar elemente eruptive noi, afebril.

• Imunitate pe toata durata vietii


FORME CLINICE DE VARICELA

• Clasica.

• Hemoragica – forma severa, in general la pacienti


imunosupresati, eruptie hemoragica extinsa,
complicatii frecvente.

• Necrotica – forma extrem de severa, cu necroze si


escare cutanate, posibil letala (f. rara).

• Usoara
DIAGNOSTIC POZITIV

• Primordial tabloul clinic!!

• Date epidemiologice:
– Fara boala anterioara
– Epidemie, contact
– Lipsa vaccinarii
DIAGNOSTIC LABORATOR

• Investigatii uzuale: fara sindrom inflamator

• Titrare Ac specifici – IgM, IgG anti VZV


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• alte afectiuni virale :

– herpes simplex generalizat – exantem


monomorf veziculos, primoinfectie herpetica
cu HSV 1 / 2 la nou- nascuti. Dg.dif. cert –
PCR
– enterovirusuri ( Coxsackie- boala mana-
picior- gura )

• Variola – este singura boala ERADICATA !


Herpes simplex
generalizat variola

Boala mana-picior-
variola
gura
Boala mana-picior-gura Boala mana-picior-gura
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont.)

• boli bacteriene :
- impetigo streptococic, stafilococic- elemente
veziculoase cu continut galbui- purulent,
zemuinde, cu cruste galbui ( melicerice ). Din
secretii se pot cultiva streptococi sau
stafilococi.

– rickettsioza variceliforma – in alte zone


geografice
Impetigo picior impetigo
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont.)

• afectiuni dermatologice :
– pemfigus bulos- context clinic diferit
recurente, etc.

– sindrom Stevens-Johnson – apare


postmedicamentos, la nivelul mucoaselor in special.

– Epidermoliza toxica (TEN)

– sindrom Lyell–epidermoliza generalizata, letala,


postmedicamentoasa
Epidermoliza toxica
postmedicamentoasa
COMPLICATII

• Suprainfectarea elementelor eruptive.

• Complicatii respiratorii : pneumonia


variceloasa (adulti si persoane
imunocompromise)

• Sindrom Reye–encefalopatie + insuficienta


hepatica acuta
COMPLICATII
(cont.)
• Complicatii nervoase :
– meningoencefalite, encefalite, radiculonevrite,
mielite – mai rar prin invazie virala directa; posibil
prin mecanism imunologic postviral.

– Cea mai frecventa – encefalita postvariceloasa cu


localizare cerebeloasa ( ataxie cerebeloasa),
prognostic bun.

– Encefalita variceloasa – coma, prognostic rezervat


Varicela la pacienti imunodeprimati

• Mortalitate 15-18%

• Afectari viscerale multiple: pneumonie, hepatita,


encefalita

• 1/3 din copiii cu imunodepresie de diferite cauze


fac complicatii viscerale progresive severe
TRATAMENT
1. Local – pudra de talc mentolata, pudre antibiotice profilactic

2. Sistemic – simptomatice si patogenice (antitermice, etc)

3. Tratament etiologic :
-Acyclovir:
-doza 20-60 mg/kgc/zi copil ;
-oral/iv
-durata – 7-14 zile.

-Indicatii :la grupele de risc :


- varicela neonatala ( imunitate imatura, risc de
viremie severa cu determinari viscerale, in special
SNC ).
- pacienti imunosupresati medicamentos
corticoterapie, citostatice) sau prin boala ( HIV,
neoplasme).
PROFILAXIE

• Specifica – vaccin antivaricelos atenuat.

• Nespecifica – aproape imposibila, datorita


contagiozitatii mari.
HERPES ZOSTER
( Z O NA Z O S T E R )
Definitie:

• dermita acuta infectioasa


• delimitata metameric
• latenta dupa primoinfectia cu virus
varicelo-zosterian
• cu posibilitatea de recurenta.
Patogenie:
• - VZV persista in gg. spinali/cranieni, intracelular
Varsta inaintata, sarcina
Infectie HIV
Neoplazii
Tratamente imunosupresoare
isi reia multiplicarea si migreaza pe radacinile senzitive (rar
motorii),

-durere in teritoriul inervat,


-eruptie veziculoasa localizata
-pareze.
Latent and Reactivated Varicella–Zoster Virus.
Tablou clinic
• durere, parestezii in teritoriul cutanat afectat
– precede cu 5-7 zile aparitie eruptiei
– continua pe tot parcursul eruptiei
– succeda eruptia
– Este simptomul predominant, care deranjeaza bolnavul, se
intensifica nocturn si poate persista luni sau ani dupa eruptie
– In afebrilitate!
• * durerea poate lipsi la copii si tineri, ducand la confuzii de diagnostic.

• eruptie veziculoasa ”in buchete”


– pe fond eritematos
– strict delimitata pe dermatomerele respective
– cu evolutie asemanatoare cu cea din varicela.
Forme clinice de herpes zoster
• al nervilor spinali:
– cervical
– toracic
– lombar
– lombosacrat
– brahial
– crural

• al nervilor cranieni:
– oftalmic
– facial
– auricular

• motor – rar, evolueaza cu pareze.


Paraclinic:

• fara caracteristici deosebite dpdv biologic.

• pot fi diagnosticate afectiuni


imunodeprimante:
– diabet,
– insuficienta renala cronica
– Leucemii
– limfoame
– infectie HIV.
Diagnostic pozitiv

• exclusiv clinic!
Sindrom Ramsay Hunt
Herpes zoster auricular cu pareza faciala
Diagnostic diferential:
• herpes simplex diseminat:
» fara durere importanta
» nu e delimitat strict pe dermatomere
» vezicule diseminate
• stafilococie cutanata:
» pustule
» eritem important
» fara delimitare dermatomerica
• erizipel al fetei:
» debut cu febra,frison
» edem important
» placard eritematos cu burelet marginal
» flictene cu secretie galbuie, melicerice
Complicatii:

– suprainfectia elementelor eruptive

– diseminarea leziunilor

– zoster oftalmic – cheratita zosteriana

– meningite, encefalite, mielite zosteriene


Magnetic Resonance Image of the Spinal Cord Showing Myelitis
Caused by Varicella–Zoster Virus in an Immunocompetent Patient.
Paraplegia occurred shortly after the development of zoster rash. A
gadolinium-enhanced lesion (arrow) can be seen in the thoracic spinal
cord.
Cerebral Arteriogram Showing Granulomatous Arteritis in a Patient in
Whom Stroke Developed in Association with Zoster Rash. Shown are
occlusion of the left anterior cerebral artery (open arrow) and focal
narrowing of the proximal left middle cerebral artery (solid arrow).
Magnetic Resonance Image of the Viral Encephalitis, or Small-Vessel
Vasculopathy. Shown are multifocal areas of infarction: a superficial
wedge-shaped lesion (long solid arrow), deep ovoid lesions in white
matter (open arrows), and smaller lesions Brain of a Patient with
Varicella–Zoster at junctions of gray and white matter (short solid
arrows).
Tratament:
• local – pudre antibiotice

• antalgic – cel mai important


- pana la antalgice majore, derivate
opioide.

• etiologic – intotdeauna
– Acyclovir – idem varicela
– Brivudina – 1 cp/zi, 7 zile
– Valacyclovir-1 gx3/zi, 7 zile
VACCINARE

• Vaccin viu atenuat, tulpina Oka/Merck de virus


varicelo-zosterian
• Actiune:
– Stimulare imunitate antizosteriana la pacienti varstnici
• Avantaje:
– Scade cu 50% incidenta zosterului la varstnici >60 ani
– Scade intensitatea durerii la cei vaccinati
• Contraindicat:
– Pacienti cu imunosupresie prin boala sau
medicamentoasa
GRIPA
( INFLUENZA )
ETIOLOGIE

• Orthomyxovirusuri

• Virusuri ARN

• 3 tipuri:
– A – cel mai patogen, determina epidemii
– B – mai putin patogen, determina focare
– C – cel mai putin patogen, determina cazuri sporadice
in colectivitati inchise
Tipuri de gripa
• Sezoniera:
– apare in fiecare sezon rece
– Se transmite rapid interuman
• Pandemica:
– Apare in afara sezonului
– Cu o tulpina care nu a mai circulat niciodata interuman
– Exemplu: “Spanish flu “, 1918-1919, 5o milioane decese, A
H1N1, 2009. In prezent nu mai aexista nici o tulpina pandemica
• Zoonotica sau varianta : aviara, porcina-nu se trasnsmit
interuman, dar se pot transmite de la animale la om prin
contact direct; exemple: H5N1, H9N2, H7N7
EPIDEMIOLOGIE
• Rezervor: bolnavi

• Cale de transmitere:
aerogena (secretii
nazofaringiene)

• Receptivitate : generala,
variabila in functie de
imunitatea reziduuala

• Contagiozitate: foarte
mare, indice de
contagiozitate~100%
IMUNOPATOGENIE
• Variabilitatea antigenica a virusurilor gripale = cauza principala a
reimbolnavirilor frecvente

• Tipuri majore de variabilitate antigenica:


– “antigenic drift” – modificarea asezarii stereochimice a antigenelor
majore de suprafata (H si N)
– “antigenic shift” – modificarea asezarii celor opt fragmente de ARN
nuclear

• Rezultat : multiple mutatii antigenice cu aparitia de tulpini virale


noi, fata de care nu exista anticorpi protectori in populatia
receptiva

• Cea mai mare variabilitate antigenica : serotipul A


TABLOU CLINIC
• INCUBATIA : 1 – 3 zile.

• PERIOADA DE STARE :
-febra in platou
- frisoane
-curbatura
- cefalee
- orbitalgii
- anorexie
- simptomatologie respiratorie inconstanta ( tuse,
dispnee, junghi)

• CONVALESCENTA :
- scaderea febrei
- fatigabilitate
- suprainfectii bacteriene respiratorii
FORME CLINICE

• Severe – mai ales cu virus gripal A.

• Medii, usoare – mai ales cu virusuri gripale B, C


COMPLICATII
Produse de virusul gripal
• respiratorii
-laringita acuta obstruanta
- bronsiolita catarala
- pneumonii interstitiale
- pneumonii edematoase si hemoragice
• cardiovasculare
– miocardita virala
– pericardita
– soc
• nervoase
– nevrite, poliradiculonevrite
– mielite
– encefalite
• rabdomioliza.
• hepatocitoliza.
• nefrita
• efect teratogen ( avort spontan, malformatii fetale ).
COMPLICATII
Produse prin suprainfectii
bacteriene

• streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze


(cate un germene predominant in fiecare epidemie)

• predominant respiratorii: pneumonii


ALTE COMPLICATII

• anemie hemolitica

• sindrom Reye ( la copii cu gripa tratati cu aspirina ):

* ACIDUL ACETILSALICILIC contraindicat la pacientii <18 ani cu


gripa!!
DIAGNOSTIC POZITIV

• Tablou clinic + date epidemiologice (


epidemie ) +

• date virusologice( PCR exudat faringian/nazal) +

• date serologice ( titrare Ac prin RFC, ELISA,RHAI)


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
alte boli virale

• Adenovirusuri

• virusuri paragripale – crup, bronsiolita, pneumonie, otita

• Rhinovirusuri – guturai: obstructie nazala, rinoree, afebril.


Fara afectarea starii generale, afebril

• coronavirusuri (SARS)- afectare respiratorie severa, cu


detresa respiratorie si deces. Necesara calatorie/contact cu
cazuri din zona endemica!
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont)

• Alte afectiuni:
– Sepsis

– Infectie acuta HIV (flu-like syndrome)

– Debut pseudogripal de HVA


TRATAMENT
• Spitalizare in formele severe.
• Repaus la pat.
• Dieta hidro-lacto-zaharata.
• Tratament simptomatic si patogenic :
• Antitermice (fara aspirina!)
• antiinflamatorii

• Tratamentul suprainfectiilor bacteriene.


• Etiologic
• Oseltamivir, Zanamivir – inhibitori de neuraminidaza,
impiedica atasarea virala la celulele epiteliului respirator
• Peramivir – cu administrare i.v.
Imunoprofilaxie
activa =
vaccinare
antigripala

Tipuri de vaccinuri :

VACCIN CU VIRUS VIU ATENUAT


– administrare prin instilatii nazale, imunizare la poarta de intrare.

Avantaje: -administrare usoara = complianta 


-la persoanele cu risc infectios major ( personal sanitar )
-reactogenitate .
-cost mic.

Dezavantaje : -asigura imunitate doar cateva luni.


-contraindicat la gravide + pacienti imunodeprimati
.
Imunoprofilaxie activa = vaccinare
antigripala (cont.)
VACCIN CU VIRUS INACTIVAT :
– administrare i.m.

Avantaje : -imunitate pentru 1-2 ani.


-imunitate prin Ac circulanti.
-indicat la gravide + pacienti imunodeprimati.

Dezavantaje : -reactogenitate posibila (febra, dureri la locul


injectarii )
-complianta .
- cost mare.
• Recommended composition of influenza virus vaccines for use in
the 2018-2019 northern hemisphere influenza season
• 22 February 2018

• It is recommended that quadrivalent vaccines for use in the 2018-


2019 northern hemisphere influenza season contain the following:

• an A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus;


• an A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus;
• a B/Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage); and
• a B/Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage).

• It is recommended that the influenza B virus component of trivalent


vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza
season be a B/Colorado/06/2017-like virus of the B/Victoria/2/87-
lineage.
Recommended composition of influenza virus vaccines
for use in the 2017-2018 northern hemisphere influenza
season
2 March 2017

• It is recommended that trivalent vaccines for use in the 2017-2018


northern hemisphere influenza season contain the following:
– an A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus;

– an A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus; and

– a B/Brisbane/60/2008-like virus.

• It is recommended that quadrivalent vaccines containing two


influenza B viruses contain the above three viruses and a
B/Phuket/3073/2013-like virus.
CHIMIOPROFILAXIE.

• Oseltamivir (Tamiflu) -1cp/zi, 10 zile


• Zanamivir (Relenza)