SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA ELIAS BUCURESTI MANA: Mana reprezinta o unitate functionala si este: organ de expresie organ de comunicare de recunoastere stereognozica a obiectelor asigura interactiunea cu mediul inconjurator
Mana umana este o subtilitate evolutiva.
Plasticitatea cerebrala - proprietatea crierului de a- si modifica structura si functia ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor primite. O multitudine de concepte sunt construite in creier prin senzatiile si uzul miinii. Un mare procent din scoarta este “modelat” de catre mana, atat la nivelul ariilor senzitive si motorii, dar si la nivel superior. Obiectivele in chirurgia mainii: • Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se apropie cat mai mult de normalul anatomic si fiziologic. • Ca urmare obtinerea aceleiasi reinsertii socio-profesionale sau macar a uneia relativ adecvate este un obiectiv principal. • Interventiile chirurgicale in aceasta arie sunt mai rar “life-saving”, frecvent “life style saving”. Rezultatele in chirurgia mainii: Sunt influentate de o serie de parametri: • varsta pacientului • mecanismul de producere a traumatismului • gradul de cooperare • motivatia • coeficientul de inteligenta • statutul social, etc. Examenul clinic al mainii: • Examinarea incepe cu constatarea integritatii anatomice. • Mana si antebratul constituie o unitate morfologica si functionala. • Mana propriu zisa este formata din 27 de oase, 8 carpiene, 5 metacarpiene si 14 falange. • Tegumentele mainii sunt particulare, lipsite de foliculi pilosi pe fata volara si extrem de elastice pe fata dorsala • Vascularizatia mainii este asigurata in principal de A. Radiala si A. Ulnara. • Starea vasculara a mainii este importanta si ea se poate aprecia relativ facil cu ajutorul unui pulsoximetru. Prezenta pulsului capilar este intotdeauna de notat. • Obiectivarea starii vasculare se poate face imagistic prin angiografie sau prin doppler-echografie. • Tulburarile circulatorii ale mainii pot fi atat prin deficit de perfuzie cat si prin deficit de intoarcere. • Inervatia mainii este asigurata de N. Median, Ulnar si Radial • N. Median asigura inervatia senzitiva pentru fata volara a primelor 3 degete si jumatatea radiala din al 4-lea. Miscarea principala pe care o realizeaza la nivelul mainii este miscarea de opozitie. • N. Ulnar asigura inervatia senzitiva pentru jumatatea ulnara volara si dorsala a degetului al 4-lea si pentru degetul al 5-lea. Miscarea principala pe care o realizeaza la nivelul mainii este adductia- abductia degetelor. • N. Radial asigura inervatia fetei dorsale a primelor 3 degete ale mainii si a partii radiale al celui de al 4-lea. Miscarea principala pe care o realizeaza este extensia articulatiei radio-carpiene si cea a degetelor. • Degetele au inervatia asigurata de cate doi nervi digitali colaterali. • Muschii antebratului sunt si ei inervati de asemenea de N. Median, Ulnar si Radial. Desi sunt mai complexe, paraliziile inalte ale celor 3 nervi pot fi recunoscute similar. • Mobilitatea mainii se apreciaza pentru fiecare din miscarile posibile: flexie, extensie, adductie, abductie. • Pentru degetele 2-5 exista 2 tendoane flexoare: – TFS, care se insera pe baza F2, prin 2 bandelete, si care realizeaza flexia acesteia – TFP, care se insera pe baza F3 si care realizeaza flexia acesteia. Este estential pentru miscarea de flexie a degetelor – TFLP, care se insera pe baza F2 a policelui, si care este esential pentru miscarea de flexie a policelui • Pentru degetele 2-5 exista urmatoarele tendoane extensoare: – Tendoane extensoare comune TEC – Tendoane extensoare proprii, pentru degetele II si V Pentru Police exista: Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP) Tendonul Scurt Extensor al Policelui (TSEP) Tendonul Lung Extensor al Policelui (TLEP) Pentru ARC exista 2 flexoare (TFRC si TFUC) si 3 extensoare (TERC, L + S si TEUC) • Muschii eminentei tenariene realizeaza opozitia policelui. • Muschii eminentei hipotenariene realizeaza abductia-adductia degetului V. • Muschii interososi permit abductia- adductia degetelor II-V. • Muschii interososi si lumbricali permit flexia AMF si extensia AIF (sunt “starterii” miscarilor de extensie si flexie a falangelor). PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL TRAUMATISMELOR MAINII: • Diagnosticarea completa si precisa • Planificarea tratamentului chirurgical • Tratamentul chirurgical propriu-zis: – Toaleta chirurgicala primara (TCP): presupune lavajul abundent al plagilor cu solutii sterile, ser fiziologic, apoi solutii antiseptice – apa oxigenata, cloramina, clorhexidine. – Debridarea chirurgicala • Debridarea chirurgicala urmareste excizia tesuturilor devitalizate, indepartarea corpilor straini, realizarea unei suprafete a plagii uniforme, adecvata drenajului. De asemenea se indeparteaza fragmentele osoase complet detasate de partile moi. • Scheletul se mentine prin fixare cu brose Kirschner sau fixare externa. • Nervii si tendoanele care pastreaza continuitatea se prezerva. • In cazul in care exista leziuni nervoase, acestia se pot ancora. • In anumite cazuri (vezi sindromul de compartiment) este necesara completarea tratamentului chirurgical cu incizii largi, fasiotomii, fasciectomii, excizia radicala a tuturor tesuturilor devitalizate. • Principiul urgentei amante (Marc Iselin): reinterventia deliberata, la un interval de 1-5 zile dupa interventia chirurgicala de urgenta, dupa ce edemul s-a remis, riscul septic a scazut, iar conditiile locale permit inceperea procedurilor reconstructive. • In urgenta amanata se pot repara o serie de elemente profunde: nervi, tendoane, muschi, se poate completa si rafina osteosinteza, se pot reincepe unele proceduri reconstructive. • Urgenta amanata poate cuprinde mai multe etape, separate printr-un interval de timp. Urgenta amanata propriu zisa este cuprinsa intr-un interval de 2-5 zile, iar urgenta amanata intarziata intr-un interval de 5-14 zile. • Dupa expirarea intervalului urgentei amanate repararea se poate face: – Precoce, intr-un interval de 2-5 saptamani – Tardiv, dupa mai mult de 5 saptamani de la accident. Repararea primara a leziunilor este superioara din punct de vedere al rezultatelor, dar numai in anumite situatii acest lucru este posibil. Contraindicatiile absolute pentru repararea primara sunt plagile infectate, starea generala alterata, leziunile asociate care pun in pericol viata bolanvului. Contraindicatiile relative sunt multiple. • Inchiderea defectelor tegumentare la nivelul mainii se face printr-un procedeu adecvat, mergand de la sutura directa, pana la procedee complexe in mai multe etape. • Inchiderea in plagile contuze, intens contaminate sau strivite se face obligatoriu in urgenta amanata. • Inchiderea plagilor cu defect tegumentar se face printr-un procedeu adecvat: grefa de piele, lambouri locale, regionale, lambouri transferate liber chirurgical. • Pansamentul postoperator trebuie sa aiba urmatoarele caracteristici: – Asigure un drenaj adecvat al plagilor – Sa mentina o stabilitate suficienta structurilor scheletale – Sa previna contaminarea microbiana – Sa imbunatateasca circulatia – Sa previna instalarea edemului – Sa fie comod pentru pacient – Sa fie comod de inlocuit – Sa nu fie costisitor Tratamentul fracturilor oaselor mainii: • Eschilectomie, lavaj, reducere, fixare, imobilizare. • Acoperirea leziunilor osteotendinoase cu parti moi de calitate este obligatorie. • Imobilizarea este de 21 de zile pentru leziunile de F3, 28 de zile pentru restul leziunilor la nivelul mainii. • Tratamentul de recuperare fizio- kinetoterapic sustinut este obligatoriu. OSTEOSINTEZA CU BROSE KIRSCHNER OSTEOSINTEZA CU BROSE KIRSCHNER SI CERCLAJ OSTEOSINTEZACU PLACUTE SI SURUBURI Tratamentul luxatiilor articulatiilor mainii: • Tratamentul luxatiilor presupune in primul rand reducerea luxatiei. • Reducerea luxatiei se poate face pe cale sangeranda sau pe cale nesangeranda. • Mentinerea dupa reducere se poate face prin imobilizare sau este necesara fixarea, de obicei cu ajutorul unor brose. De asemenea este necesara uneori refacerea structurii articulare. • Imobilizarea este de 21 de zile, urmata de recuperare sustinuta. Tratamentul leziunilor tendinoase la nivelul mainii: • Leziunile tendinoase sunt foarte greu de tratat. Tendoanele la nivelul mainii sunt structuri avasculare, foarte specializate, situate in canale fibroase inextensibile si de asemenea avasculare. Repararea lor presupune un complex terapeutic. • Principalele tehnici prin care se reface continuitatea tendinoasa sunt tenorafia si tenoplastia. • Dupa repararea leziunilor tendinoase tratamentul de recuperare este la fel de important. • Tratamentul de recuperare incepe dupa cele 21 de zile de imobilizare, necesar pentru vindecarea leziunilor tendinoase. • Dupa recuperarea completa se poate evalua rezultatul obtinut, si se poate decide daca este necesara o interventie suplimentara, tenoliza. • Tratamentul leziunilor tendinoase este dificil si provocator. Tratamentul leziunilor nervoase la nivelul mainii: • Va fi tratat intr-un curs aparte. • Necesita un interval de imobilizare de 21 de zile. • Necesita un tratament recuperator intens si specializat. Sechelele post-traumatice ale mainii: • Constituie totalitatea deficitelor ramase dupa tratamentul initial al traumatismelor mainii. • Tratamentul sechelelor presupune un plan terapeutic elaborat, divizat in etape, care necesita o mare experienta terapeutica. • Constituirea secehelelor poate fi apreciata dupa minim 9-12 luni de la accident si dupa ce un plan de recuperare a fost corect si integral parcurs. Sechelele postcombustionale ale mainii: • Sechelele postcombustionale ale mainii determina: – Retractiile cicatriceale in flexie – Retractiile cicatriceale in extensie – Sindactiliile postcombustionale Aceste tipuri de sechele necesita: indepartarea cicatricilor, redresarea structurilor retractate (articulatii, alungi de tendoane), grefarea defectelor rezultate dupa alungire si sau excizia cicatricilor sau acoperirea lor prin alte procedee. Evaluarea capacitatii de munca la mana cu sechele posttraumatice: • pierderea mainii dominante: dreapta: 65%; stanga: 52% • paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65% • pierderea policelui: 50% • pierderea a patru degete: 50% • sectiunea tendoanelor flexoare: police: 8%, index: 3% • sectiunea tendoanelor extensoare: police: 6%, index: 2% Malformatiile congenitale ale extremitatilor: • Tipul I: Deficitul de formare – 1. Oprirea transersala (la orice nivel) – 2. Oprirea longitudinala: • Preaxiala (radius si police) • Centrala (mana despicata) • Postaxiala (ulna si eminenta hipotenara) • Intercalata longitudinala (Phocomelia) Tipul II: Deficitul de diferentiere a partilor moi: sindactilia, Sdr. Poland a scheletului: sinostozele diverse conditii tumorale • Tipul III: Duplicarea: a intregului membru, mana in oglinda, polidactilia Tipul IV: Supracresterea Macrodactilia Tipul V: Subcresterea Hipoplazia radiala Brahidactilia Tipul VI: Benzile constrictive (maladie amniotica) asociate sau nu cu limfedemul • Tipul VII: Malformatiile mainii din cadrul sindroamelor generalizate: – Sindromul APERT: suturi craniene prematur fuzate, etaj mijlociu al fetei retruzionat, sindactilii ale degetelor membrului superior si inferior; asociat sa nu cu alte defecte; coeficient de inteligenta normal. – Alte sindroame • Tratamentul malformatiilor congenitale trebuie inceput cat mai devreme, sub doi ani sau chiar sub un an. Se urmareste in primul rand obtinerea unei functii de prehensiune cat mai bune, ceea ce ajuta semnificativ la dezvoltarea normala a copilului prin stimulare corticala. • Aspectul functional este preponderent, nu cel estetic. • Procedeele chirurgicale se intind pe toata perioada de crestere de multe ori, iar procedeele complexe si delicate se amana pentru varstele de dupa 3 ani. Infectiile mainii: • Panaritiul – Reprezinta infectiile localizate la nivelul partilor moi ale degetelor – Pot fi peri si subunghiale, pulpare, volare, dorsale, pandigitale, etc. – Tratamentul vizeaza drenajul larg al procesului supurativ, prin incizii in zig-zag pe fata volara a mainii si in S italic pe fata dorsala a mainii. – Concomitent este necesar tratamentul antibiotic, antiinflamator si analgetic. • Flegmoanele palmare
– Pot fi tenariene, hipotenariene si mediopalmare
– Tratamentul consta in incizie larga, de preferat pe pliurile de flexie, drenajul colectiei, excizia tesuturilor transformate septic. – Pansamentul se face zilnic, pana cand edemul si celelalte semne inflamatorii se remit. – Tratamentul medicamentos cuprinde ABT, AINS, analgetice. – Dupa remiterea semnelor inflamatorii se procedeaza la sutura secundara. • Tenosinovita: – Este infectia tecii sinoviale ale tendoanelor – Cel mai frecvent sunt interesate tendoanele flexoare, apoi extensoarele. – Infectiile se produc ca urmare a insamantarii fie printr-o plaga penetranta, chiar minora, fie prin insamantare hematogena. – Clinica este dominata de durerea la punerea in tensiune a degetului, puncte sinoviale dureroase, pozitie antagica in semiflexie, edem mare si uniform al intregului deget. – Tratamentul conservator poate fi eficient in primele 24 de ore de la debut si consta in AINS, ABT si imobilizare. • Tratamentul chirurgical consta in deschiderea tecii tendinoase pe toata lungimea sa, lavajul repetat, imobilizarea. – In paralel se administreaza ABT si AINS – Lavajul tecii tendinoase se face zilnic pana la remiterea semnelor inflamatorii, cand se poate inchide prin sutura primara amanata. Procesele septice de la nivelul tendoanelor detemina adesea fibroze si aderente, iar in cazuri mai rare dar nu exceptionale pot duce chiar la ruptura tendinoasa, chiar la distanta de vindecarea chirurgicala a tegumentelor. Osteomielita: • Este infectia oaselor mainii, cauzata de procese septice de vecinatate, mai rar prin insamantare directa (fracturi deschise) sau pe cale hematogena. • Simptomatologia este similara cu cea a unei fracturi (durere circulara, etc), iar semnele radiologice apar dupa minim 3 saptamani (distrugerea structurii osoase). • Tratamentul consta in incizie larga, evacuarea sechestrelor, tratamentul curativ al cauzei initiale, daca exista, chiuretajul focarului osteitic, lavaj repetat. • ABT se indica pe termen lung, 21-28 de zile sau chiar mai mult • Ulterior interventiei lavajul repetat al procesului septic este obligatoriu in fiecare zi. • Vindecarea tegumentara se face per secundam intentionem, sau prin alt procedeu reconstructiv in cazul in care avem certitudinea vindecarii focarului osteitic. Osteoartrita (artrita piogena): • Constituie infectia piogena situata la nivelul articulatiilor mainii. • Clinic, articulatii este calda, hiperemica, in pozitie antalgica de semiflexie, dureroasa spontan dar mai ales la palpare si la mobilizare. • Semn radiologic precoce: largirea spatiului articular • Semnele radiologice de certitudine apar dupa 3 saptamani de evolutie (distrugerea structurii articulare). • Tratamentul chirurgical consta in deschiderea larga a articulatiei, de obicei prin abord dorsal, lavaj repetat, rezectia tesuturilor transformate septic. • Antibioterpia si AINS se vor administra pentru un interval de 7-14 zile sau chiar mai mult in functie de precocitatea incepeii tratamentului. • Daca articulatia a fost distrusa atunci se impune fixarea articulara in pozitie de functie. • Inchiderea tegumentara se face prin sutura secundara, per secundam intentionem, sau prin alte procedee reconstructive. Boala Dupuytren • Este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza tesutul conjunctiv al fetei palmare a mainii si degetelor si care determina retractia progresiva in flexie a degetelor. • Este o afectiune fibroproliferativa a fasciei palmare. • Etiologia este necunoscuta, fiind considerata o boala multifactoriala. • Factorii legati de Boala Dupuytren sunt: – Ereditatea: caucazieni, din nordul Europei, cu transmitere autosomal dominanta, purtatori ai antigenului HLA-DR; unele celule din fascie prezinta trisomie 8. – Varsta cu maxima incidenta a bolii: 40-60 ani – Sexul: M/F = 7-16/1 – Asocierea cu alte boli: diabetul , alcoolismul, epilepsia (de fapt consumul de fenobarbital), artrita reumatoida. – Asocierea cu microtraumatismele din anumite profesii, in special cele in care exista manipularea unor instrumente vibratoare (ciocane pneumatice, etc). – Maladia Dupuytren se poate asocia cu acelasi tip de manifestari plantare (Boala Lederhose), sau induratia corpilor cavernosi penieni (Boala Peyronie ). Anatomopatologie: • Fascia normala la inceput nu prezinta modificari. • Stadiul Proliferativ: creste populatia celulara fibroblastica (la nivelul nodulilor), fibroblasti care au aspect miofibroblastic si care secreta colagen tip III. • Stadiul Involutional: creste cantitatea de fibre colagene, scade populatia celulara. • Stadiul Rezidual: sunt prezente numai fibrele colagene, celulele au disparut. Clinica: • Leziunea tipica este unitatea nodul-coarda • La inceput sunt prezenti nodulii, care ulterior se prelungesc cu benzi fibroase care se numesc corzi. • De obicei acestea se intalnesc la nivelul degetelor si razelor digitale IV, V, III. • De asemenea se pot intalni la nivelul spatiilor comisurale, ducand in fiecare caz la ingustarea acestora. Stadializarea bolii: • Cel mai des utilizate este clasificarea Tubiana, desi exista si alte clasificari: – Stadiul 0: mana este normala – Stadiul N: prezenta nodulilor, fara contractie – Stadiul N/1: prezenta nodulilor, contractie de maxim 5 grade intre axul FD si axul MC in extensie maxima – Stadiul 1: contractie de pana la 45 de grade – Stadiul II: contractie de 46-90 de grade – Stadiul III: contractie de 91-135 de grade – Stadiul IV: contractie de peste 136 de grade Tratament:
• In stadiul N si in stadiul N/1 sunt descrise ca fiind
eficiente radioterapia si eventual infiltratia locala de corticosterozi. Tratamentul conservator este indicat exculsiv acestor stadii. • In stadiile urmatoare este eficient si deci indicat numai tratamentul chirurgical. • Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt: contractia de orice grad al AIFP; contractia oricarui spatiu comisural; disfunctia pediculilor vasculonervosi; modificarile osteoarticulare. • Tratamentul chirurgical consta in: fasciotomie si aponevrectomie palmara, eventual plastii cu lambouri triunghiulare, eventual acoperirea defectelor tegumentare restante cu grefe de piele libera. • In cazurile mai severe poate fi necesara fixarea cu brose a AIFP sau relaxarea si fixarea altor articulatii. In unele cazuri este necesara artrodeza si chiar amputatia de necesitate in cazul in care redresarea nu mai poate fi realizata. • Rata complicatiilor este de 20 %, iar cea a recurentei de aproximativ 50 %. Sindromul de compartiment; Boala Volkmann Definitie: • Sindromul de compartiment defineste un grup de semne si simptome care apar atunci cand presinea intestitiala tisulara dintr-un spatiu cu volum limitat (compartiment) creste pana la un nivel ce conduce la scaderea fluxului sangvin si implicit la hipo/anoxie tisulara, ceea ce duce in final la contractura musculara si la leziuni nervoase. • Sindromul de compartiment, Sindromul Volkmann si Sindromul de strivire sunt particularitati evolutive ale aceleiasi boli. Fiziopatologie: • La nivelul lojilor antebratului si gambei, in principal, exista o masa musculara mare continuta intr-o fascie inextensibila. • La nivelul acestor compartimente presiunea este mai mica decat 30 mm Hg in mod normal, caz in care atat circulatia arteriala cat si cea venoasa se desfasoara fara probleme. • Daca din diverse motive presiunea creste peste 30 mm Hg, circulatia arteriala se mentine, insa circulatia venoasa devine insuficienta. • Daca presiunea creste in continuare circulatia venoasa este in cele din urma intrerupta, chiar daca nu si circulatia arteriala. Fluxul sangvin este intrerupt prin deficit de intoarcere. Cu toate acestea pulsul este PREZENT!!! • Daca presiunea creste in continuare la un moment dat va fi compromisa si circulatia arteriala, desi si in acest caz pulsul este prezent, neexistand solutii de continuitate la nivelul peretelui arterial. • Din cauza in principal a deficitului de intoarcere apare suferinta ischemica la nivelul lojei respective. Etiologie: • scaderea volumului compartimentului (sutura fasciei, aplicarea de tractiuni intempestive, etc.). • cresterea continutului compartimentului (sangerari, traumatisme, arsuri, injectare, degeraturi, chirurgie ortopedica, muscatura de sarpe, infectii, tumori, etc.). • aplicarea de presiune externa (gips circular compresiv, bandaj compresiv) Simptomatologie: • Clasic sunt descrise cele 5 P : pain, pallor pulselessness, parestehsia and paralysis. • Cel mai important simptom este durerea, accentuata de extensia pasiva, alaturi de tensiunea persistenta la nivelul lojei respective. • Absenta pulsului si paralizia sunt semne tardive. • Durerea alaturi de tensiunea crescuta la nivelul unei loji pot sugera diagnosticul. Diagnosticul de certitudine este pus de masurarea presiunii de la nivelul lojii. O valoare de peste 40 mm Hg semneaza diagnosticul. Evolutie: • Sindromul de compartiment poate evolua catre: – Remisiune – Agravare si constituirea unui sindrom Volkmann (ischemie partiala a tesuturilor) – Agravare si constituirea unui sindrom de strivire Bywaters (necroza ischemica cvasitotala a tesuturilor) – Recurenta (reaparitie la efort fizic sustinut, considerat fiind ca o boala a atletilor) Tratamentul Sindromului de Compartiment: • Indepartarea aparatelor ghipsate circulare, a pansamentelor stranse • Administrarea de AINS, imobilizarea pe atela, pozitie procliva, aplicatii locale reci • Daca simptomatologia nu se amelioreaza rapid se trece la tratamentul chirurgical: – Incizie larga de degajare si decompresiune – Fasciotomie si fasciectomie – Decompresie nervoasa – Inchidere secundara, dupa remiterea edemului si fara inchiderea fasciei Clasificarea Sindromului Volkmann: • Forma usoara: intereseaza doar flexorii pumnului • Forma moderata: intereseaza toti muschii flexori • Forma severa: intereseaza atat flexorii cat si extensorii • Pseudosindromul Volkmann: deficit de extensie datorat unor aderente ale tendoanelor flexoare profunde cu un calus hipertrofic sau vicios ale ulnei sau radiusului. Tratamentul Sindromului Volkmann: • Forma usoara: terapie dinamica, imobilizare dinamica pe atela, alungire tendinoasa. • Forma moderata: neuroliza, alungire tendinoasa, transfer tendinos. • Forma severa: transferurile libere de musculatura inervata motor reprezinta singura optiune terapeutica • Sindrom pseudoVolkmann: tenoliza SFARSIT