INFECTII BILIARE

In functie de localizare, pot fi:

-extrahepatice: reprezinta 80% din total, mai rar cu caracter primar, de obicei sunt secundare
unor obstacole (litiaza biliara, neoplazii, malformatii). Realizeaza tablouri de angiocolecistita
care se pot rezolva pe cale medicala, cu sindrom infectios fara semne de obstructie sau
chirurgical (cu semne de infectie cu sindrom obstructiv sau supuratie).
Din punct de vedere clinic, avem durere in hipocondrul drept cu iradiere in omoplat,
inapetenta, greturi, varsaturi, stare febrila +/- tulburari de tranzit. In cazul colecistitei acute se
pot intalni 3 forme: hidrocolecist, piocolecist sau colecistita gangrenoasa. La examenul fizic,
palparea profunda poate agrava durerea in hipocondrul drept, manevra fiind cunoscuta ca
Semnul Murffy si are specificitate la 85-95% din cazuri.
Etiologia in general este data de Enterobacteriacee dar si de bacterii anaerobe.
-intrahepatice: realizeaza tablou de colangiolita.
Clinica se caracterizeaza prin hepatomegalie inconstanta, dureroasa, subicter si
subfebrilitate.
Triada Charcot (durere, febra, icter) apare la 50-100% din pacienti, iar hipotensinea si
confuzia la 15 % din pacienti. Aceste 5 simptome formeaza pentada Reinolds; se asociaza cu
mortalitate de 100% daca nu se efectueaza urgent decompresia vailor biliare. Bacteriemia este
intalnita la 21-83% din cazuri, iar biliculturile sunt pozitive la peste 80% din pacienti.Din punct
de vedere al etiologiei, cel mai frevent se intalnesc bacteriile Gram negative (Coli, Klebsiella) si
Enterococi.

In cazul colangitelor, tratamentul se instituie in functie de gradul de severitate:

-gradul 1: forme usoare care necesita tratament antibiotic si suportiv general
-gradul 2: colangite moderate care necesita tratament antibiotic, tratament suportiv general si
drenaj biliar (endoscopie si drenaj percutan transhepatic)
-gradul 3: colangite severe cu importante disfuctii cardiovasculare, renale, de coagulare.
Necesita tratament antibiotic, tratament suportiv si urgent tratament endoscopic, drenaj
percutan sau interventie chirurgicala.
Infectii ale parenchimului hepatic:
1. abces hepatic,
2. abcesul hepatic din amoebiaza,
3. chist hidatic suprainfectat.
Tabloul clinic este polimorf; se evidentiaza un sindrom infectios mai mult sau mai putin
intens sau prelungit, hepatomegalie dureroasa, icter, febra, frisoane, semne pleuro-
pulomonare (tuse si durere toracica).
Cauze favorizante:
-apendicita,
-litiaza biliara,
-tumori obstructive,
-boli congenitale,
-diverticuloza.
Aproximativ 40% din pacienti nu au cauza stabila, infectia se realizeaza fie prin
insamantare directa a peritoneului sau pe cale hematogena.
 Etilogia cea mai frecventa: E. Coli, anaerobi, specii de streptococi, mai rara Klebsiella
Pneumoniae.
Complicatiile cele mai frecvente, sunt:
-sepsis
-empiem prin diseminare continua sau ruptura intrapleurala a abceselor
-peritonita
Abcesul amebic este podus de Entamoeba Histolytica, lobul drept hepatic fiind mai
frecvent afectat deoarece fluxul de sange este asigurat de v. mezenterica inferioara in timp ce
lobul stang este drenat de v. splenica.
Simptomatologie clinica: debut brusc, febra, tuse si durere in etajul abdominal superior.
Un abces amoebian trebuie suspectat la pacienti din tari unde infectia amoebiana este mai
frecventa (Mexic, America de Sud).
Diagnosticul:
-examenele de laborator evidentiaza leucocitoza, anemie;
- examen coproparazitologic sau serologie pentru E. Histolytica;
-examene imagistice: eografie abdominala, CT/RMN abdominal, RX abdominala pe gol, RX
pulmonara;
Tratamentul:
-antibiotic – functie de natura abcesului (piogen sau amoebic)
-chirurgical – prin drenaj percutan sau clasic
 PERITONITE

Peritonita este o inflamatie acuta a peritoneului datorata unei infectii bacteriene sau de
alte cauze: chimice, iradiere, traumatism.
Etiologia peritonitelor bacteriene acute:
1. Peritonita primara: ciroza alcoolica, ascita, cateter de dializa peritoneala, sunturi
ventriculo-peritoneale pentru hidrocefalie, tuberculoza.
2. Peritonite secundare: interventii chirurgicale, traumatisme, perforatii.
3. Peritonite tertiare: persistenta sau recurenta dupa 48 ore dupa rezolvarea peritonitelor
primare sau secundare.
Daca in anul 1900 mortalitatea prin peritonite era in jur de 90%, in momentul actual a
scazut la 30% datorita terapiilor specifice si ingrijirilor adecvate.
Peritonita primara este o peritonita spontana si se refera la o etiologie
extraperitoneala. Infectia bacteriana propagandu-se pe cale limfatica sau hematogena;
pacientul prezinta comorbiditati din care infectia bacteriana ajunge in peritoneu.
Peritonita secundara este cea mai comuna si sursa infectiei bacteriene este chiar
peritoneul.
Clasificarea peritonitelor este deosebit de uzuala in clinica si ne ajuta la diagnostic si
tratament.
Prezenta bacteriilor in peritoneu are imediat un raspuns umoral si celular care
genereaza o reactie inflamatorie la acest nivel si acumulare de lichid in cavitatea peritoneala.
Cel mai adesea se intalnesc febra, diaree, varsaturi, dureri abdominale care cresc riscul de
hipovolemie. In final, daca nu se intervine la momentul oportun infectia poate degenera in
septicemie cu toate complicatiile aferente.
Semne clinice:
-durere aparuta bruta, initial localizata apoi generalizata
-tulburari de tranzit
-contractura cu imobilitate respiratorie
-hiperestezie cutanata
Investigatiile de laborator evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, dezechilibre
hidroelectrolitice, insuficienta renala, sindrom inflamator. Utile sunt si investigatiile imagistice:
radiografia abdominala pe gol, CT abdominal.

Tratamentul peritonitelor
Tratamentul este diferit in functie de forma de peritonita. In peritonitele primare se
utilizeaza tratament antibiotic conform agentului microbian implicat. In peritonitele secundare,
pe langa tratamentul antibiotic se asociaza tratament chirurgical pentru corectarea patologiei.
In acest sens se foloseste un scor APACHE (acut phisiology and chronic health evaluation)- 15;
acest scor include varsta >70 de ani, prezenta de comorbiditati, albumina scazuta, status
nutritional deficitar, peritonita difuza, asocierea de malignitati.
Interventia chirurgicala consta fie in drenaj, fie in interventie clasica chirurgicala.
Tratamentul se instituie in functie de agentul patogen implicat si punctul de plecare al
infectiei
Peritonite primare:
1. Ciroza: E. Coli, Klebsiella spp, Pneumococ
2. 2. Dializa peritoneala: E. Coli, Klebsiella spp, streptococ, stafilococ, Pseudomonas
Peritonite secundare:
1. Stomac/ Dupden: E. Coli, streptococ
2. Tract biliar: E. Coli, Klebsiella spp, Enterococ, Bacteroides spp
3. Intestin subtire si gros: E. Coli, Klebsiella spp, Clostridium, Bacteroides spp
4. Apendice: E. Coli, Pseudomonas, Bacteroides spp
5. Ficat: E. Coli, enterococ, streptococ,Bacteroides spp
6. Splina: stafilococ

Antibiotice recomandate in terapia empirica a peritonitelor

Se poate utiliza un singur antibiotic sau asociatie de antibiotice in functie de gradul de
severitate al peritonitei:
1. Severitate medie: cefalosporine 2 g/zi, ertapenem 1 g/zi, moxifloxacin 400 mg/zi,
tigeciclina 100 mg/zi , sau se asociaza metronidazol cu
cefalosporine/ciprofloxacin/levofloxacin.
2. Forme severe: imipenem 500 mg la 6 ore, meropenem 1g la 8 ore,
piperacilina/tazobactam 4,5g la 8 ore; sau se asociaza metronidazol cu
ceftazidim/ciprofloxacin/levofloxacin.