INFECTIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN

Dr. Simin Florescu

VARICELA
Infectia primara cu VZV Etiologie : virusul varicelo-zosterian, herpes virus tip 3 . Date epidemiologice :
sursa de infectie : -bolnavi cu varicela / herpes zoster. -rezervor uman -nu exista purtatori de virus varicelo-zosterian. cale transmitere : AEROGENA ( popular = varsat de vant) receptivitate : generala (persoanele neimune) sugarii < 6 luni au imunitate mostenita de la mama, daca aceasta a avut varicela si daca l-a alimentat natural. contagiozitate : foarte mare, indice de contagiozitate ~ 95 100%( nr. cazuri la 100 contacti receptivi ).

TABLOU CLINIC
Incubatie : 10-20 zile ( medie 17 18 zile ) Invazie : febra, cefalee moderata ( inconstante ), la adulti Perioada de stare : exantem caracteristici : - generalizat, inclusiv pe scalp. - polimorf cu elemente eruptive in diverse stadii evolutive : macula papula - vezicula cu continut clar - vezicula cu continut tulbure vezicula cu centru deprimat - crusta. - pruriginos. - apare in 3 4 valuri eruptive succesive, precedate de ascensiune termica. - lasa zone depigmentate care dispar dupa 1- 2 saptamani. - lasa cicatrici definitive daca elementele eruptive se suprainfecteaza prin grataj.

TABLOU CLINIC (cont.)

enantem : -elementele eruptive apar si pe mucoase, cu aspect de microulceratii - localizare : cavitatea bucala, mucoasa genitala si anala, mai rar mucoasa respiratorie sau digestiva (forme severe) Convalescenta : toate elementele eruptive cutanate se transforma in cruste, nu mai apar elemente eruptive noi, afebril. Vindecare : in 10-14 zile, cu dobandirea imunitatii pe toata durata vietii.

DIAGNOSTIC LABORATOR
HLG normala VSH normal. Ex. histopatologic al lichidului vezicular incluzii virale herpetice intracelulare (test Tzanck) Titrare Ac specifici IgM, IgG anti VZV

DIAGNOSTIC POZITIV
Primordial tabloul clinic!! Coroborat cu date epidemiologice:
Fara boala anterioara Epidemie, contact Lipsa vaccinarii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
alte afectiuni virale : herpes simplex generalizat exantem monomorf veziculos, apare ca primoinfectie herpetica cu herpes virus tip 1 / 2 la nounascuti. Dg.dif. cert prin izolare virala in culturi de tesuturi.

enterovirusuri ( Coxsackie- boala mana- picior- gura )

Variola este singura boala ERADICATA !

Herpes simplex generalizat

variola

variola

Boala mana-piciorgura

Boala mana-picior-gura

Boala mana-picior-gura

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont.)

boli bacteriene :
streptococic, stafilococic- elemente veziculoase cu continut galbui- purulent, zemuinde, cu cruste galbui ( melicerice ). Din secretii se pot cultiva streptococi sau stafilococi. - erizipel flictenular sau bulos placard de erizipel. rickettsioza variceliforma in alte zone geografice
- impetigo

Impetigo picior

impetigo

Erizipel facial

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont.)

afectiuni dermatologice :
pemfigus bulos- context clinic diferit recurente, etc. sindrom Stevens-Johnson apare postmedicamentos, la nivelul mucoaselor in special.
Epidermoliza toxica (TEN) sindrom Lyellepidermoliza generalizata, letala, postmedicamentoasa

Epidermoliza toxica postmedicamentoasa

COMPLICATII
Suprainfectarea elementelor eruptive. Complicatii respiratorii : pneumonia variceloasa (adulti si persoane imunocompromise)

Sindrom Reyeencefalopatie +, insuficienta hepatica acuta

COMPLICATII (cont.)
Complicatii nervoase :
meningoencefalite, encefalite, radiculonevrite, mielite mai rar prin invazie virala directa; posibil prin mecanism imunologic postviral.
Cea mai frecventa encefalita postvariceloasa cu localizare cerebeloasa ( ataxie cerebeloasa), prognostic bun. Encefalita variceloasa coma, prognostic rezervat

TRATAMENT
1.
2. 3.

Local pudra de talc mentolata, pudre antibiotice profilactic

Sistemic simptomatice si patogenice ( antitermice, antiemetice, etc) Tratament etiologic : la grupele de risc: - varicela neonatala ( imunitate imatura, risc de viremie severa cu determinari viscerale, in special SNC ). - pacienti imunosupresati medicamentos corticoterapie, citostatice) sau prin boala ( HIV, neoplasme). Acyclovir ( Zovirax, Avyclor, etc) doza 20 mg/kgc/zi copil ; 800 mg x5/zi la adult, oral/iv, durata 7-14 zile.

! Cu monitorizarea functiei renale ( nefrotoxic).

PROFILAXIE

Specifica vaccin antivaricelos atenuat.

Nespecifica aproape imposibila, datorita contagiozitatii mari.

FORME CLINICE DE VARICELA

Clasica.
Hemoragica forma severa, in general la pacienti imunosupresati, eruptie hemoragica extinsa, complicatii frecvente. Necrotica forma extrem de severa, cu necroze si escare cutanate, posibil letala (f. rara).

HERPES ZOSTER ( Z O NA Z O S T E R )

Definitie:

dermita acuta infectioasa delimitata metameric latenta dupa primoinfectia cu virus varicelo-zosterian cu posibilitatea de recurenta.

Patogenie:
- VZV persista in gg. spinali/cranieni, intracelular
Varsta inaintata, sarcina Infectie HIV

Neoplazii
Tratamente imunosupresoare

isi reia multiplicarea si migreaza pe radacinile senzitive (rar motorii),

-durere in teritoriul inervat, -eruptie veziculoasa localizata -pareze.

Tablou clinic
durere, parestezii in teritoriul cutanat afectat
care precede cu 5-7 zile aparitie eruptiei continua pe tot parcursul eruptiei succeda eruptia Este simptomul predominant, care deranjeaza bolnavul, se intensifica nocturn si poate persista luni sau ani dupa eruptie In afebrilitate!
* durerea poate lipsi la copii si tineri, ducand la confuzii de diagnostic.

eruptie veziculoasa in buchete

pe fond eritematos strict delimitata pe dermatomerele respective cu evolutie asemanatoare cu cea din varicela.

Forme clinice de herpes zoster

al nervilor spinali:
cervical toracic lombar lombosacrat brahial crural

al nervilor cranieni:
oftalmic facial auricular

motor rar, evolueaza cu pareze.

Paraclinic:
fara caracteristici deosebite dpdv biologic. pot fi diagnosticate afectiuni imunodeprimante:
diabet, insuficienta renala cronica Leucemii limfoame infectie HIV.

Diagnostic pozitiv

exclusiv clinic!

Diagnostic diferential:
herpes simplex diseminat: fara durere importanta nu e delimitat strict pe dermatomere vezicule diseminate stafilococie cutanata: pustule eritem important fara delimitare dermatomerica erizipel al fetei: debut cu febra,frison edem important placard eritematos cu burelet marginal flictene cu secretie galbuie, melicerice

Complicatii:
suprainfectia elementelor eruptive diseminarea leziunilor

zoster oftalmic cheratita zosteriana

zoster auricular vertij, tulburari de echilibru (sd.Ramsey-Hunt)

meningite, encefalite, mielite zosteriene

Tratament:
local pudre antibiotice antialgic cel mai important dpdv al bolnavului! * Pana la antalgice majore, derivate opioide. etiologic intotdeauna
Acyclovir idem varicela Brivudina 1 cp/zi, 7 zile Valacyclovir-1 gx3/zi, 7 zile Famciclovir- 500 mg x3/zi, 10 zile

VACCINARE
Vaccin viu atenuat, tulpina Oka/Merck de virus varicelo-zosterian Actiune: Stimulare imunitate antizosteriana la pacienti varstnici Avantaje: Scade cu 50% incidenta zosterului la varstnici >60 ani Scade intensitatea durerii la cei vaccinati Contraindicat: Pacienti cu imunosupresie prin boala sau medicamentoasa

G R I P A (I N F L U E N Z A)

ETIOLOGIE
Orthomyxovirusuri Virusuri ARN

3 tipuri: A cel mai patogen, determina epidemii B mai putin patogen, determina focare C cel mai putin patogen, determina cazuri sporadice in colectivitati inchise

EPIDEMIOLOGIE
Rezervor: bolnavi Cale de transmitere: aerogena (secretii nazofaringiene)

Receptivitate : generala, variabila in functie de imunitatea reziduuala

Contagiozitate: foarte mare, indice de contagiozitate~100%

IMUNOPATOGENIE
Variabilitatea antigenica a virusurilor gripale = cauza principala a reimbolnavirilor frecvente Tipuri majore de variabilitate antigenica: antigenic drift modificarea asezarii stereochimice a antigenelor majore de suprafata (H si N) antigenic shift modificarea asezarii celor opt fragmente de ARN nuclear

Rezultat : multiple mutatii antigenice cu aparitia de tulpini virale noi, fata de care nu exista anticorpi protectori in populatia receptiva

Cea mai mare variabilitate antigenica : serotipul A

TABLOU CLINIC
INCUBATIA : 1 3 zile. PERIOADA DE STARE : -febra in platou - frisoane -curbatura - cefalee - orbitalgii - anorexie - simptomatologie respiratorie inconstanta ( tuse, dispnee, junghi) CONVALESCENTA : - scaderea febrei - fatigabilitate - suprainfectii bacteriene respiratorii

FORME CLINICE

Severe mai ales cu virus gripal A. Medii, usoare mai ales cu virusuri gripale B, C

COMPLICATII Produse de virusul gripal

respiratorii -laringita acuta obstruanta - bronsiolita catarala - pneumonii interstitiale - pneumonii edematoase si hemoragice cardiovasculare miocardita virala pericardita soc nervoase nevrite, poliradiculonevrite mielite encefalite rabdomioliza. hepatocitoliza. nefrita efect teratogen ( avort spontan, malformatii fetale ).

COMPLICATII

Produse prin suprainfectii bacteriene

cu germeni ca streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenze (cate un germene predominant in fiecare epidemie) predominant respiratorii: pneumonii

ALTE COMPLICATII

anemie hemolitica
sindrom Reye ( la copii cu gripa tratati cu aspirina ):
* ACIDUL ACETILSALICILIC contraindicat la pacientii <18 ani cu gripa!!

DIAGNOSTIC POZITIV

Tablou clinic

+ date

epidemiologice
+ date virusologice

( epidemie ) + date serologice

titrare Ac prin RFC, ELISA,RHAI

izolare virus pe ou embrionat din ex. faringian / sange cercetare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL alte boli virale

Adenovirusuri
virusuri paragripale crup, bronsiolita, pneumonie, otita Rhinovirusuri guturai: obstructie nazala, rinoree, afebril. Fara afectarea starii generale, afebril coronavirusuri (SARS)- afectare respiratorie severa, cu detresa respiratorie si deces. Necesara calatorie/contact cu cazuri din zona endemica!

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (cont)

Alte afectiuni: Sepsis Infectie acuta HIV (flu-like syndrome)
Debut pseudogripal de HVA

TRATAMENT
Spitalizare in formele severe. Repaus la pat. Dieta hidro-lacto-zaharata. Tratament simptomatic si patogenic :
Antitermice (fara aspirina!) antiinflamatorii antalgice vitamine.

Tratamentul suprainfectiilor bacteriene. Etiologic

Amantadina sau Rimantadina reduc durata bolii cu ~50%. -100 mg/zi, 7 zile. Oseltamivir, Zanamivir inhibitori de neuraminidaza, impiedica atasarea virala la celulele epiteliului respirator eficienta pe tulpinile virale rezistente la primele antivirale

Imunoprofilaxie activa = vaccinare antigripala

Tipuri de vaccinuri : VACCIN CU VIRUS VIU ATENUAT administrare prin instilatii nazale, imunizare la poarta de intrare. Avantaje: administrare usoara = complianta la persoanele cu risc infectios major ( personal sanitar ) reactogenitate . cost mic.

Dezavantaje : contine doar 1 tulpina de virus asigura imunitate doar cateva luni. contraindicat la gravide + pacienti imunodeprimati.

Imunoprofilaxie activa = vaccinare antigripala (cont.)

VACCIN CU VIRUS INACTIVAT : administrare i.m. Avantaje : imunitate pentru 2-3 tulpini virale imunitate pentru 1-2 ani. imunitate prin Ac circulanti. indicat la gravide + pacienti imunodeprimati. Dezavantaje : reactogenitate posibila (febra, dureri la locul injectarii ) complianta . cost mare.

CHIMIOPROFILAXIE.
Amantadina / Rimantadina 100-200 mg/zi pe toata perioada de risc Avantaje: - virostatic ( inhiba multiplicarea virala ) Dezavantaje : - nefrotoxic - cost mare. Oseltamivir (Tamiflu), Zanamivir (Relenza)

GRIPA AVIARA

Istoric au existat intotdeauna cazuri sporadice de gripa aviara la om

primele cazuri dovedite de infectie umana cu H5N1 incepand din 1997 au fost descrise in Hong Kong ulterior au fost descrise cazuri mai putin severe (conjunctivita, aspect pseudogripal) cu H9N2, H7N2, H7N7, H7N3 ultimele cazuri au fost descrise in Asia de sud-est (Thailanda, Vietnam) si Turcia (2005-2006), cu letalitate mare.

Figure 1. Geographic distribution of AI H5N1 human cases confirmed by the World Health Organization as of March 12, 2007, and poultry cases reported to the Food and Agricultural Organization of the United Nations as of March 8, 2007.

Etiologie:
virusuri gripale H5, H7, H9, care se intalnesc de obicei la pasari

EPIDEMIOLOGIE
rezervor aviar (rate salbatice,domestice, gaini, etc) ratele pot fi excreta virusul fara a avea semne de boala

transmitere prin contact direct (aerogen? digestiv?) cu secretii si excretii de la pasari bolnave sau infectate
boala apare la om in conditii de expunere masiva la pasari infectate (personal veterinar, etc) pana in prezent nu exista dovezi certe ale transmiterii interumane

TABLOU CLINIC
manifestari clasice - febra, cefalee, mialgii, astenie, stare de rau manifestari respiratorii - de la cele moderate pana la detresa respiratorie acuta
incep sa fie descrise manifestari digestive chiar exclusive, de tip diaree, varsaturi, care pot intarzia diagnosticul si tratamentul etiologic

DIAGNOSTIC POZITIV
Epidemiologic - contact cu pasari bolnave
Clinic Biologic - serologicanticorpi specifici -detectare de ARN viral prin PCR

*tehnici laborioase, necesita timp si aparate performante de laborator

TRATAMENT
Etiologic - Oseltamivir (Tamiflu) - Zanamivir (Relenza) * Se pare ca mortalitatea cazurilor tratate etiologic este aproximativ egala cu cea a cazurilor netratate! * Este posibil ca mortalitatea sa nu fie atat de mare cum s-a crezut, deoarece cazurile usoare in mare parte nu

ajung la spital

PROFILAXIE
vaccin anti H5N1- aprobat FDA aprilie 2007 - nivel eficient de Ac la 45% din lotul testat
chimioprofilaxie cu Tamiflu la cei expusi, in primele 48 de ore de la expunere