AFECIUNI ALE MUCOASEI ORALE

LA COPIL I ADOLESCENT

La copil i adolescent, afeciunile dobndite ale mucoasei orale pot fi:

boli infecioase:

- virale
- bacteriene
- micotice

boli neinfecioase:

- afte recidivante
- limb geografic
- leziuni traumatice
- granulomul piogen.

INFECIILE VIRALE
Bolile virale sunt determinate de:
1. Virusuri herpetice
a. v. herpes simplex tip I produce: - gingivostomatita herpetic primar
- herpesul secundar (recurent) cu
localizare labial sau oral
- panariiul herpetic (la degete)
- ocazional, localizare genital.
b. v. herpes simplex tip II produce herpes genital; ocazional boala poate
avea localizare oral.
c. v. varicelo-zosterian produce varicela (primoinfecie) i zona zoster
(recuren)
d. v. Epstein-Barr produce: - mononucleoza infecioas
- leucoplazia proas.
e. citomegalovirusurile produc boli ale glandelor salivare.

2. Picornavirusuri
a. V. Coxsackie produc

- boala mn-picior-gur
- herpangina.

b. rinovirusuri
3. Paramixovirusuri
a. V. rujeolei
b. V. urlian - produce oreion
c. V.parainfluenza - produce infecii respiratorii
1. INFECIILE CU VIRUSURI HERPETICE
1.1 Infeciile cu virus herpes simplex tipul I
Mod de transmitere: contact direct al persoanei infectate cu cea sntoas
Primoinfecia devine evident sub forma unor manifestri clinice la un numr
sczut de indivizi. Forma subclinic o fac majoritatea indivizilor.
Semnele clinice apar dup o perioad de incubaie de 6-14 zile cu erupie
specific, vezicule ce se ulcereaz. Apar pe esuturile orale i periorale. Dup
perioada de evoluie, virusul se deplaseaz pe direcia nervului V (trigemen) i
rmne latent n ganglionul trigeminal Gasser.
In anumite situaii virusul se reactiveaz, stimulat de expunerea la soare, frig,
traumatisme, stri de stress. In aceste situaii, particulele virale ajung la tegument sau
mucoasa oral pe traiectul nervului V i produc o erupie veziculoas ce se va ulcera
ulterior. Manifestarea este strict local, limitat ca ntindere, fr simptome generale
(primoinfecia se nsoete de simptomatologie general zgomotoas) pentru c dup
primul contact cu virusul herpetic se dezvolt mecanisme de aprare tisulare i
umorale.
Virusul herpex simplex I produce de regul infectare de la talie spre extremitatea
cefalic, iar tipul II produce infecia de la talie n jos.
In perioada neonatal (prima lun de la natere) nou-nscutul poate face boala
prin infectare in timpul naterii daca mama are o infecie vaginala cu HSV tip II.

Gingivostomatita primar herpetic

Apare de regul la copilul sub vrsta de 5 ani, frecvena crete de la vrsta de 6
luni i atinge maximum la vrsta de 2-4 ani.
Incubaia este de 6-7 zile, maximum 2 spt.
Local, boala debuteaza brusc, fr semne prodromale, prin apariia unor vezicule
pe piele, rosul buzelor sau oriunde pe mucoasa oral (nu au o zon de predilecie). La
nivelul cavitii bucale, pacientul poate prezenta tumefacie pe marginea gingival i
gingia fix, eritem, precum i vezicule la orice nivel.
Veziculele sunt mici, cu coninut lichidian glbui sau alb, cu dimensiuni de 1-3
mm. Aceste vezicule se sparg dup cteva zile, lsnd ulceraii dureroase cu diametru
de 1-3 mm acoperite de o membran gri-albicioas. Veziculele prezint de jur
mprejur un halou rou, n rest mucoasa are aspect normal.
Semnele locale se asociaz cu semne generale: febr, dureri articulare, cefalee,
stare general alterat, adenopatie cervical/genian, durere la ingerarea de alimente
sau lichide cu coninut acid.
La indivizii imunosupresai pot aprea ulceraii trenante pe limb.
Boala dureaz 1 sptmn - 10 zile (12-20 zile), in funcie de virulen i starea
general a pacientului.
Leziunile se vindec fr s lase cicatrici ( leziunile sunt superficiale,
intraepiteliale).
Virusul migreaz apoi pe calea nervului V pn n ganglionul trigeminal.
Infecia recurent
-

chiar i unele manevre stomatologice pot determina recurena: anestezia, aplicarea

digi

ali factori care pot provoca recurena: febra, expunerea la soare sau frig,
traumatismele

exist semne prodromale: apariia la locul unde se va dezvolta leziunea a unei

senzaii de furnictur, arsur, durere, cu cteva ore inainte de apariia veziculelor

leziunile sunt vezicule multiple, fragile, cu via scurt, apoi se ulcereaz,

ulceraiile rotund-ovalare conflueaz i dau natere unor ulceraii cu dimensiuni

mai mari, ca o hart (cu contur neregulat). Acestea se pustulizeaz i se acoper

cu cruste, vindecndu-se fr cicatrici.
-

locurile de predilecie: la tegumente, zonele de trecere (zona de trecere tegumentroul buzei), perioral + vermillion, perinazal

leziunea se dezvolt i la nivelul cavitii bucale, n zone de predilecie: palatul

dur i gingia (fibromucoasa)

la pacienii cu stare general compromis leziunile se vindec mai greu

la tineree, frecvena recurenelor este mai mare i scade odat cu vrsta

infecia secundar apare n acelai loc de fiecare dat

recurena nu se nsoete de semne generale.

Panariiul herpetic

o primoinfecie sau infecie secundar, periunghial

leziuni: roea, tumefacie, vezicule sau pustule dureroase ce se rup n final i se

transform n ulceraii. Se nsoesc de adenopatie axilar sau epitrohlear

evoluia leziunilor dureaz 4-6 spt

se poate modifica i starea general

pot aprea recidive n acelai loc.

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice primare se face cu:

1) Faringita streptococica
-

ulceratiile nu sunt precedate de vezicule

leziunile nu intereseaza buzele si tesuturile periorale

2) Eritemul polimorf
-

bule urmate la scurt timp de eroziuni care se acopera cu membrane gri-albe

buzele prezinta fisuri si cruste hematice caracteristice

ulceratiile orale sunt mai mari decat cele din herpes, nu sunt precedate de
vezicule, intereseaza mai putin probabil gingia

3) Gingivita acuta ulcero-necrotica (infectia Vincent)

-

intalnita rar la prescolari, mai frecventa la adolescenti

infectie bacteriana produsa de Spirochete si Prevortella intermedia

favorizata de: infectii virale (inclusiv HIV), malnutritie, stari emotionale, perioade
scurte de somn, unele boli generale

leziunile se localizeaza la nivelul papilelor interdentare si marginii gingivale la

nivelul crora se produce necroza tisulara si ulceratii (neprecedate de vezicule!)

febra, dureri acute gingivale, halena

cedeaza in 48 de ore dupa imbunatatirea igienei orale si clatiri cu apa oxigenata

diluata sau alti agenti oxidanti
Diagnosticul diferential al herpesului secundar cu localizare intraorala se face cu:

stomatita aftoasa

ulceratii postraumatice

arsuri chimice

alergia de contact.
Diagnosticul diferential al herpesului secundar labial se face cu pustulele intalnite

in impetigo, infectie cutanata cu bacterii piogene. Este o piodermita superficiala,

contagiosa. Apar vezicule sau bule pe o baza eritematoasa care se rup si lasa
suprafetele

denudate.

Prin

uscarea

exudatului

se

formeaza

cruste

melicerice.Veziculele se extind periferic si se vindeca central (eruptie cu aspect

cincinat).
Zonele de electie sunt fata (perinazal, perioral) si membrele. Se produce vindecare
spontana in 2-3 saptamani.
Tratamentul gingivostomatitei herpetice
In faza acuta se urmareste:
-

Calmarea simptomatologiei acute pentru a permite alimentarea pacientului prin:

aplicatii locale de anestezice usoare iniantea orelor de masa care vor reduce
temporar durerea si permit alimentarea cu alimente moi (dyclonina
hidroclorica 0,5%; lidocaina)
se da copilului o lingurita de anestezic pe care o tine in gura timp de 2-3
minute si apoi scuipa
amestec de benadril (anestezic usor) (elixir de diphenilhydramine) cu caolinpectat (cu rolul de a proteja leziunea) in parti egale la copiii foarte mici care
nu stiu sa scuipe

Pentru prevenirea infectiei secundare: aplicatii locale de tetraciclina dupa fiecare

masa folosindu-se pudra din capsula de antibiotic cu aplicatoare umezite (macar
cateva zile pentru a nu produce coloratii intrinseci la dintii in formare)
In ulceratia herpetica severa se mai recomanda un amestec de 10 ml
tetraciclina hidroclorica (250 mg tetraciclina), solutia se tine in gura 2-3
minute, de 3 ori pe zi, timp de 3 zile; amestecul nu se inghite. Se face
pauza 3 zile pentru a evita aparitia candidozei orale, putndu-se repeta
tratamentul daca este nevoie.

In toata perioada bolii copilul trebuie vitaminizat; sucurile acide sau acre nu sunt
tolerate;

La copiii mai agitati se administreaza antihistaminice in doza minima eficienta

pentrua produce o stare de confort si toropeala;

Repaus la pat in camere curate, aerisite, izolate fata de ceilalti copii din familie;

Medicatie antivirala administrata pe cale generala, asociata cu analgezice:

Acyclovir (Zovirax), fie capsule : 1000 mg/zi in 5 prize, 10 zile, fie sub forma de
suspensie orala: 15ml/kg corp de 5 ori/zi. La copilul mic, pentru ca eficiena
tratamentului s creasc se recomand ca administrarea suspensiei de Acyclovir s
nceap n primele 3 zile de la debutul bolii.
1.2 Infecia cu Virusul Varicela Zoster
Virusul Varicela Zoster (v VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecia

primar produce varicela. Dup primoinfecie virusurile migreaz pe traseul nervos i

rmn latente. Reactivarea v VZ produce herpesul zoster afectiune mai frecvent ntlnit
la populaia adult n vrst i la indivizii cu rspuns imun compromis. Leziunile
reactivate au localizare cutanat sau mucoas.
Varicela, infectarea primar cu v VZ, este o afeciune ntlnit mai frecvent n
copilrie. Infectarea se face prin inspirarea picturilor contaminate cu virus i mai puin
obinuit prin contact direct.
-

Incubatia dureaza 10-14 zile;

Pacientul prezinta simptome generale: febra, stare generala alterata, cefalee,

frisoane;

Eruptia tegumentara este specific ape cat, gat si trunchi;

Leziunile sunt tipice infectiilor herpetice: vezicule pruriginoase care se transforma

in pustule ce se ulcereaza si se acopera de creste care dispar in 2-3 saptamani;

Daca pacientul se scarpina vor ramane cicatrici;

Leziunile tegumentare apar in pusee successive deci, la un moment dat la acelasi

individ se pot surprinde toate stadiile;

Pe mucoasa bucala: ulceratiile sunt multiple, superficiale, rotunde sau ovoide,

dureroase cu halou inflamator de jur imprejur, precedate de vezicule ce dureaza
foarte putin;

Localizare de predilectie: palat;

Diagnostic diferential:

infectii din herpesul simplex

boala mana-picior-gura

Tratament:
De sustinere la indivizii normali;
La pacientii imunocompromisi: medicamente antivirale eficiente in
herpes simplex (Acyclovir, Vidarabine, Interferon)
Corticosteroizii sunt contraindicate

1.3 Virusul Epstein-Barr

Mononucleoza infectioasa (febra glandulara pozitiva Paul-Bunnel)
-

Este mai frecventa la adolescent si la adultul tanar;

Are o perioada de incubatie foarte lunga de 30-50 de zile, urmata de febra, durere
in gat (disfagie), adenopatie;

Leziuni orale: ulceratii orale, edem faringian, exudat amigdalian;

Rar edemul faringian poate produce obstruarea cailor aeriene;

Petesii pe palat, in special la jonctiunea palatului dur cu cel moale

La circa 25 50 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale se ntlnesc

congestie difuz i peteii sau macule roii rare, izolate.
2. PICRONAVIRUSURI
V. Coxsackie
Boala mana-picio-gura
-

Apare cu un caracter epidemic sau endemic;

Este mai frecventa la copii sub 5 ani;

Incubatia este scurta, de cel putin 1 saptamana

Se rezolva spontan in 1-2 saptamani;

Simptomatologia este blanda, pana la moderata:

Febra usoara;

Stare generala usor alterata;

Adenopatie;

Durerea data de leziunile orale este adesea semnul principal;

Leziunile orale sunt vezicule care se rup repede, se ulcereaza (ulceratii mici,

superficiale, dureroase) si sunt acoperite de o membrana fibrinoasa galbena inconjurata

de un halou eritematos. Leziunile sunt multiple si pot sa apara oriunde in gura, dar exista
totusi locuri predilecte: palat, limba, mucoasa jugala.
Leziunile pe tegument sunt multiple, maculo-papuloase, dureroase ce pot sa apara
concomitent sau la scurt timp dupa leziunile orale. Sunt evidente pe picioare, calcaie,
maini, degetele de la maini sau picioare in special pe partea lor dorsala si laterala.
Leziunile sunt inconjurate de un halou inflamator, evolueaza pana la stadiul de vezicula,
ulcereaza si se acopera cu creste. Se vindeca spontan intr-o saptamana.
Diagnostic diferential:
-

Gingivostomatita primara herpetica;

Varicela;
Tratament:

Simptomatic deoarece boala are un caracter autolimitant;

Disconfortul oral poate fi redus prin ape de gura;

Herpangina
-

Se transmite prin saliva contaminata, uneori prin fecale;

De obicei este endemica ( mai frecvent vara si toamna);

Veziculele apar pe palat si faringele posterior;

Apare mai frecvent la copil decat la adult;

Semne genereale:

Febra;

Disfagie;

Cefalee;
Semne orale:

Eruptie de vezicule pe palatul moale, pilierii amigdalieni, amigdale. Se rup si dau

ulceratii dureroase, superficiale, rotunde;

Faringita eritematoasa difuza;

Simptomatologia este in general usoara (blanda, moderata), dureaza mai putin de

1 saptamana, iar uneori nu se manifesta forma tipica de herpangina, ci doar o infectie

subclinica sau o simptomatologie blanda, fara leziuni faringiene.
Diagnostic diferential:
-

Gingivostomatita herpetica;

Boala mana-picior-gura;

Varicela;

Faringita streptococica;

Stomatita aftoasa;
Tratamentul nu este necesar pentru ca este autolimitanta si produce putine

complicatii. Eventual clatiri cu antihistaminice si caolin-pectat, in parti egale.

3. INFECIILE CU PARAMIXOVIRUSURI
3.1 Rujeola
- este determinata de virusul rujeolei
- are caracter epidemic: apare iarna si primavara
- perioada de incubatie: 7-14 zile
- simptomatologie: catar precoce, stranut, rinoree, tuse, fotofobie, febra, stare de
indispozitie
- in cavitatea bucala apare semnul KOPLIK: pete albe, de dimensiunea unei gamalii de
ac, proeminente pe fond eritematos pe mucoasa jugala in dreptul premolarilor sau
molarilor temporari (aspect de sare grunjoasa). Semnul Koplik precede eruptia
tegumentara.
- din a 4-a zi apare eruptia tegumentara maculo-papuloasa rosie, confluenta neregulat.
Incepe din spatele urechilor, pe fata si gat si se extinde pe jos pe corp. Dupa 1-2 zile,
leziunile se decoloreaza si starea generala se imbunatateste.
- complicatii: - bronhopneumonie
- otita medie
- tratamentul : - profilactic: vaccin
- simptomatic: izolare la domiciliu 14 zile, regim alimentar corespunzator,
analgezice.
Trebuie deosebit rujeola de rubeol. Rubeola, cunoscut sub denumirea de german
measles (pojarul german) nu este determinat de un paramixovirus ca rujeola, ci de un
virus din familia togavirusuri. Simptomatologia i evoluia rubeolei sunt mult mai uoare
dect cele ntlnite n rujeol. Eruptia tegumentara dureaza mai putin (36 ore) si are
nuante mai deschise. De asemenea, lipseste semnul Koplik. Trebuie s se sublinieze c
rubeola contactat de femeia gravida poate determina malformatii ale fatului,gravitatea
acestora fiind n funcie de vrsta sarcinii la care este contactat boala.
3.2 Parotidita epidemica (oreion)
- este determinata de virusul urlian
- este mai frecventa la copiii sub 14 ani

10

- este mai frecventa iarna si primavara

- perioada de incubatie: 14-18 zile
- simptomatologie:

febra, stare generala usor alterata, cefalee, dureri in gat,

exacerbate de gustul acru, dureri la vorbire, masticatie si deglutitie

- marirea de volum a glandei parotide initial intereseaza o glanda,
dar se poate extinde si la cealalta. Tumefactia este situata retroauricular si in jos spre gat,
astfel ca se percepe greu mandibula la palpare. Urechea este deplasata in sus si in afara.
- senzatia de gura uscata,

papila canalului Stenon poate fi

congestionata (roie) i mrit de volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin
tumefactia glandei
- boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta
- complicatii: - pancreatita
- orhita, ce poate duce la sterilitate
- tratament: izolare 14 zile, repaus la pat, dieta moale, analgezice.
4. INFECIILE BACTERIENE
La copii, ntre afecuinile bacteriene cu simptomatologie n cavitatea bucal, se
citeaz: scarlatina, sifilisul , actinomicoza, tuberculoza. n cele ce urmeaz se va descrie
doar scarlatina.
Scarlatina
Este produs prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secret o toxin
eritrogen. Boala este predomonanat n lunile de iarn. Are un debut brusc. Ca semne
generale se citeaz: cefalee, febra, voma, stare moderat de ru general. Pacientul
prezint amigdalit, faringit sever. De asemenea, apar modificri la nivelul mucoasei
orale care poate fi congestionat. Limba sufer modificri caracteristice sub forma unui
ciclu lingual: limba la inceput este saburala, apoi se descuameaza de la varf si margini
catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul superficial se deprinde, ramanand
proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (limba zmeurie).
Erupia tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.
Complicatii:

- reumatism articular acut

11

- glomerulonefrita
- endocardita
Tratament: pacientul necesit internare si administrare de antibiotice (Penicilina).
5. INFECIILE FUNGICE
Candidoza orala
Candidoza este inclusa in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene
neepiteliale).
Factorul determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofita. Aceasta devine
patogena cand mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.
Factori predispozanti:
1. imaturitatea imunologica a nou-nascutului
2. tulburari endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu
steroizi
3. malignitatea avansata
4. malabsorbtia, malnutritia
5. terapia cu antibiotice pe cale generala (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe
antibiotice cu spectru redus)
6. chimioterapia
7. SIDA.
Forme clinice:
A. Candidoza acuta pseudomembranoasa (muguet, margaritarel)
Este forma obisnuita la sugar si copilul mic, precum si la persoanele cu imunitate
scazuta. La acetia apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe,
laptoase, confluente, care acopera obrajii, palatul moale, limba si mucoasa labiala.
Pseudomembranele se pot indeparta, lasand o suprafata eritematoasa, erodata, care
sangereaza usor. Simptomatologia este de obicei uoar, durerea fiind de cele mai
multe ori absent. Copilul poate prezenta dificulti de hrnire i iritabilitate.
B. Candidoza acuta atrofica

12

este legata de terapia cu antibiotice

mucoasa este rosie, edematiata, dureroasa. Uneori la periferia acestor leziuni se

pot decela zone mici de muguet.

Tratament:
1. a) Nistatin solutie a 100.000 UI/ml, dupa mese. Se administreaza 1ml de solutie
de 4 ori/zi, pe care copilul o tine in gura si apoi o scuipa. Tratamentul se continua
3 zile dupa disparitia petelor
b) Nistatin unguent pentru leziunile periorale- 100.000 IU/gram. Se fac aplicatii de
2-4 ori/zi. Se continua timp de o saptamana dup ace leziunile s-au vindecat.
2. Amfotericina B
3. Ketoconazol / Clotrimazol
6. BOLILE NEINFECIOASE
1. Leziunile aftoase (ulceraiile aftoase)
-

reprezint tipul cel mai frecvent de ulceraii orale ntlnite la copii;

pot recidiva dup o perioad variabil de timp;

grupa de vrst cea mai afectat: 10-19 ani (spre deosebire de cele virale);

la fete se produc de 2 ori mai frecvent dect la biei;

cauza nu este bine precizat; se incrimineaz o serie de factori:

o imunologici: rolul neutrofilelor;
o microbiologici, datorit unor similitudini ntre leziunile orale de aici i
cele de la Herpes simplex;
o de nutriie: deficiene ale vitaminei B12, acid folic, fier (s-a constatat c
prin administrarea lor leziunile se reduc);
o modificri hormonale;
o stress, traum;
o alergii alimentare: ciocolat, gluten, nuci, alune;

forme clinice: exist 3 forme importante:

a) aftele minore;
b) aftele majore;
c) aftele herpetiforme.
13

Diferenele clinice se datoreaz gradului de severitate a bolii, dar toate cele 3 forme
au:
o etiologie comun;
o leziunile sunt ulceraii dureroase, recurente;
o exist semne prodromale;
o ulceraiile nu sunt precedate de vezicule;
o apar n zone predilecte;
o numai n anumite condiii apar pe mucoasa gingival fix i pe palatul dur
(diagnostic diferenial cu gingivostomatita herpetic, forma secundar).
a) Aftele minore
-

ulceraiile au form rotund sau oval. Forma oval se ntlnete cnd leziunea
este localizat la nivelul anurilor;

sunt leziuni superficiale;

leziunea se prezint ca o depresiune cu baza crateriform, cu margini mai

indurate, de culoare roie;

ulceraia prezint o zon central acoperit de un depozit galben-gri i este

nconjurat de un halou eritematos;

esuturile din jur au aspect sntos;

dimensiunea: 2 - 4 mm (rar peste 1 cm);

apar de la 1 la 4 leziuni odat, sunt foarte dureroase;

frecvent se vindec fr cicatrice n 7-14 zile;

leziunile prezint semne prodromale cu 1-2 zile nainte de apariie: senzaie de

arsur pe mucoas, indurarea locului unde apare leziunea;

localizare:
o mucoasa labial;
o mucoasa vestibular;
o limb;
o mai rar pe palat i foarte rar pe gingie;

14

poate recidiva la intervale largi: la unii pacieni apar ciclic, regulat, cu un interval
precis, la alii neregulat.

b) Aftele majore
-

sunt mai mari dect aftele minore, depind frecvent 1cm n diametru;

au aceleai caracteristici ale leziunilor;

localizare: oriunde la nivelul mucoasei bucale:

o de predilecie: buze, palat moale, pilieri amigdalieni;
o ocazional: orofaringe;

vindecarea se face ntr-o perioad mai lung de timp - 6 sptmni;

pot lsa cicatrici care pot duce la deformri tisulare.

c) Aftele herpetiforme
-

clinic seamn cu leziunile herpetice ;

leziunile sunt mici, de 1 mm sau mai puin n diametru; sunt att de mici nct pot
trece neobservate;

au culoare galben;

sunt foarte numeroase (uneori pot aprea pn la 100 de ulceraii);

sunt foarte dureroase (exist o disproporie ntre caracterul durerii i mrimea

leziunii);

leziunile pot conflua, rezultnd o ulceraie mare, cu margini anfractuoase,

neregulate (spre deosebire de primele 2 forme);

localizarea: n partea anterioar a gurii:

o caracteristic: pe feele laterale I faa ventral ale limbii, planeul bucal;
o frecvent: n mucoasa mobil;
o rar: palatul dur, mucoasa gingival;

vindecarea este dificil, se produce n 1-2 pn la cteva sptmni, n funcie de

numrul leziunilor;

ocazional pot ramne cicatrici (mai ales cnd ulceraiile au fuzionat);

Diagnosticul diferential:

15

a) ulceraii produse n urma diferitelor traumatisme ale mucoasei bucale:

accidentale sau autoinduse;
b) ulceraii multiple orale care apar n boli virale:
o stomatita herpetic primar;
o herpangina;
o boala mn-picior-gur.
Diagnosticul diferenial se bazeaz pe:
-

localizare;

dimensiunea leziunilor;

n aceste boli virale vezicula precede ulceraia;

stare general alterat (n stomatita herpetic);

leziuni periorale (n stomatita herpetic) sau pe tegumente (n

boala mn-picior-gur);

c) ulceraii din diferite tulburri gastro-intestinale: boala celiac (Crohn);

d) deficite de fier, acid folic sau vitamina B12;
e) discrazii sanguine;
f) afeciuni dermatologice.
Tratamentul aftelor recidivante la copil urmrete combaterea simptomatologiei
(tratament simptomatic) i combaterea infeciei secundare. Se pot folosi:
1. Paste protectoare i analgezice:
a. Past gelatinoas de carboximetilceluloz (de exemplu produsul
ORABASE al firmei SQUIBB);
b. Geluri anestezice topice care conin lidocain sau salicilat (antiinflamator
nesteroidian).
Pasta se aplic peste ulceraie, naintea orei de mas, cu ajutorul unui aplicator sau
cu degetul curat. n prealabil, mucoasa gingival sau oral trebuie uscat. La copilul mic,
aplicarea este greu de realizat.
O atenie deosebit trebuie acordat utilizrii gelurilor pe baz de salicilat. Ele nu
trebuie aplicate n cantiti excesive!
2. Ape de gur i spray-uri analgezice

16

Conin clorhidrat de benzydamin (de exemplu preparatul DIFFLAM al firmei

RIKER).
Apele de gur, sub form de cltiri naintea orelor de mas, sunt utile pentru
copilul mai mare cu afte recurente. Pentru copilul mai mic se recomand folosirea sub
form de spray. Spray-ul poate fi folosit i la pacienii cu ulceraii oro-faringiene.
3. Apele de gur antiseptice cu gluconat de clorhexidin (0,2%)
Se folosesc pentru a combate infecia secundar bacterian i pentru controlul
plcii bacteriene n condiiile n care periajul dentar nu poate fi efectuat datorit durerilor
generate de ulceraiile aftoase. La copilul mai mare de 7-8 ani se utilizeaz sub form de
cltiri. La copilul cu o vrst mai mic de 7-8 ani, datorit greutii efecturii cltirilor,
prinii aplic antisepticul peste leziuni cu ajutorul aplicatoarelor, dar se consider c
metoda nu este satisfctoare.
PARKIN recomand utilizarea gelului de gluconat de clorhexidin n concentraie
de 1% sub form de periaj dentar, de dou ori pe zi. Sub form de soluie (concentraie
2%), recomand cltiri de 4 ori pe zi. Utilizarea clorhexidinei mbuntete igiena oral,
reduce indicele de plac i favorizeaz vindecarea n infeciile orale n situaiile n care
periajul dentar este imposibil.
Utilizarea ndelungat a clorhexidinei poate duce la apariia unei coloraii dentare
extrinseci care dispare prin efectuarea unui periaj profesional, bine-neles dup
vindecarea leziunilor de pe mucoas.
4. Cltiri cu soluii de tetraciclin
Sunt utile n ulceraiile herpetiforme, la copiii mai mari de 7-8 ani. Sunt
contraindicate la copiii mai mici de aceast vrst deoarece pot genera coloraii intrinseci
prin ncorporarea tetraciclinei n dentina dinilor n formare.
5. Aplicaii locale de corticosteroizi
Se folosesc pentru a calma simptomatologia i pentru a reduce durata aftelor
minore. Pentru ca efectul s fie optim, aplicaiile trebuie fcute n faza prodromal. Se
recomand:
-

Triamcinolon acetonid (0,1%) sub form de unguent

(ADCORTYL n ORABASE, firma SQUIBB) aplicat pe
leziune n cantitate foarte mic de 2-4 ori pe zi.

17

Discuri de hidrocortizon succinat de sodiu (2,5mg)

(preparatul CORLAN al firmei GLAXO) se dizolv lent
n gur, n vecintatea leziunii, de 4 ori pe zi. Discurile nu
se recomand la copilul mai mic de 7-8 ani.

Ulceraiile herpetiforme nu rspund la aplicaiile topice de corticosteroizi.

Majoritatea autorilor arat c la copiii mai mari cu afte minore, evoluia este
favorabil n cazul folosirii cltirilor orale cu clorhexidin 0,2% suplimentate naintea
orelor de mas cu o ap de gur analgezic (DIFFLAM) n situaiile clinice care impun
calmarea durerii. Numai rareori este util pasta cu triamcinolon. La copiii mai mici,
prinii pot aplica paste protectoare, cu sau fr triamcinolon sau gel de lidocain.
n cazul aftelor severe, mai rare din fericire, este foarte important tratamentul de
susinere. n aceste cazuri se recomand:
-

repaos la pat;

administrarea de lichide pentru meninerea balanei hidrice;

analgezice sub form de elixir de paracetamol fr zahr;

sedative pediatrice (promethasin), folosite pe perioade scurte, dac somnul

este perturbat.

n situaiile n care se impune tratament pe cale general cu steroizi sau alte forme
de imunosupresoare, se indic spitalizarea pentru o scurt perioad de timp.
n cazul ulceraiilor orale, ele nu trebuie neglijate, fiecare copil trebuind s fie
investigat n ntregime.
2. Limba geografic
Limba geografic, numit i eritem migrator sau glosit benign migratorie, este o
afeciune a crei etiologie este necunoscut. S-a presupus c un rol n declanarea
modificrilor mucoasei linguale l-ar putea avea stress-ul emoional, infeciile fungice i
bacteriene. De asemenea s-a constatat c afeciunea are un caracter familial (o
component genetic).
Ca frecven, limba geografic se ntlnete la 1-1,5-2% din populaie, mai
afectate fiind persoanele de sex feminin.
Boala se caracterizeaz prin apariia i dispariia unor zone roii cu tipar circinat
neregulat, cu sediu variabil. La marginea zonei de culoare roie se poate ntlni o linie

18

subire alb sau galben de demarcare. Zona de culoare roie apare datorit descuamrii
papilelor filiforme, iar linia alb de demarcaie, datorit papilelor filiforme albe,
hipertrofice, cheratinizate din vecintate.
Boala evolueaz n general asimptomatic. Unii pacieni pot prezenta o uoar
senzaie de arsur i glosodinie.
Tratamentul nu este necesar, datorit tendinei de autolimitare i evoluiei, de cele
mai multe ori, asimptomatice. De obicei, n cazul familiilor n care se ntlnete aceast
afeciune, ea este cunoscut i nu nelinitete pe nimeni. n celelalte cazuri trebuie
explicat c este o afeciune benign, fr semnificaie important.
Dac afeciunea este nsoit de semne subiective, tratamentul aplicat este empiric
i simptomatic. REGEZI consider c pot fi utile aplicaii locale de steroizi la care se
asociaz i un antifungic.
3. Leziunile traumatice ale mucoasei orale
Leziunile traumatice ale mucoasei orale se prezint sub forma unor ulceraii
traumatice sau eroziuni. De obicei aceste ulceraii sunt unice, au forme variabile, au
marginile neregulate, prezint o suprafa pseudomembranoas roie sau galben i sunt
dureroase. Pot fi superficiale sau profunde. Se pot ntlni pe feele laterale ale limbii, pe
mucoasa jugal, pe buze, pe mucoasa palatinal.
Cauzele sunt reprezentate de injurii de natur mecanic (traumatic), chimic,
termic, electric.
a) Leziunile traumatice sunt generate de:
-

cderi sau alte accidente care produc deteriorri ntinse ale esuturilor
moi i dure;

mucarea mucoasei orale jugale sau labiale, dup insensibilizarea prin

anestezie local; ca urmare apar ulceraii cu contur neregulat;

mucarea prilor moi la copii cu handicap motor;

prezena incisivilor temporari inferiori ca dini natali sau neonatali duce

la lezarea frenului lingual i a feei ventrale a vrfului limbii cu apariia
de ulceraii n aceste zone (boala RIGA-FEDE);

periaj dentar intempestiv;

19

tulburri emoionale care duc la apariia unor leziuni gingivale

autoprovocate (n special n timpul orelor la coal, cu unghia sau cu
creionul, copilul i traumatizeaz gingia ntr-o anumit zon);

automutilri n cazul unor afeciuni generale (de exemplu sindromul

LESCH-NYHAM, boala HALLERVORDEN-SPATZ).

Sindromul LESCH-NYHAM este o boal metabolic rar, cu transmitere recesiv

legat de sex. n aceast afeciune este perturbat metabolismul purinei. Pacientul prezint
simptome generate de hiperuricemie (gut), retard mental, anemie megaloblastic,
automutilare. Atutomutilarea este unul din semnele importante ale sindromului i const,
n esen, n mucarea unei pri a corpului sau n lovirea capului. ntr-un studiu efectuat
pe 14 pacieni cu vrste cuprinse ntre 5 i 28 de ani s-a artat c cele mai obinuite injurii
sunt mucarea degetelor, a buzei inferioare, a limbii i a obrajilor. 93% dintre pacieni
prezentau o deteriorare permanent a buzei inferioare (MANIERE i col., 1999).
Boala HALLERVORDEN-SPATZ este o afeciune neurodegenerativ progresiv
rar, concretizat prin depozite de fier anormal de mari la nivelul creierului. Boala are o
transmitere autozomal recesiv. Tabloul clinic este variabil i include:
-

distonie progresiv;

rigiditate;

coreoatetoz;

deteriorare mental;

spasticitate, convulsii;

deteriorarea retinei i/sau atrofie optic;

disartrie;

automutilare cu apariia unor ulceraii persistente la nivelul

prilor moi ale cavitii orale (buz inferioar, limb).

n cazul sindromului LESCH-NYHAM, pentru prevenirea automutilrii se aplic

metode care nu sunt foarte eficiente:
-

administrarea pe cale general a benzodiazepinei;

aplicarea de protectori orali, metod eficient cu caracter temporar, dar

nesatisfctoare pe termen lung;

20

n unele situaii, singura metod de tratament eficient este reprezentat

de extracia dentar.

n boala HALLERVORDEN-SPATZ se recomand confecionarea unor gutiere

din polivinil moale pe toat arcada, care sunt purtate n perioadele de spasm intens orofacial.
b) Injuriile de natur chimic apar n diferite situaii:
-

aplicaii locale de substane chimice (aspirin, ageni caustici). Este

cunoscut obiceiul de a ine o tablet de aspirin pe mucoasa oral lng
o zon dureroas (dinte cu pulpit, pericoronarita molarului de minte,
etc.);

accidente n cabinetul stomatologic prin utilizarea incorect a soluiei

sau gelului de H3PO4;

folosirea exagerat a apelor de gur care conin alcool;

Ca urmare a acesto injurii chimice apar leziuni cu caractere clinice diferite, n

funcie de timpul de contact cu mucoasa oral i de concentraia substanei respective:
-

eritem uor localizat apare dup o expunere de scurt durat la ageni

capabili s produc necroz tisular;

necroz de coagulare superficial, urmat de o ulceraie alb n cazul

creterii concentraiei substanei i a timpului de contact. Sub membrana
care acoper ulceraia, suprafaa mucoasei este friabil, dureroas i
sngereaz uor la atingere.

c) n urma injuriilor termice apar aa-numitele arsuri termice ntlnite n mod

obinuit pe mucoasa palatului dur (prin ingestie de alimente mai consistente
gen sticks), pe limb sau pe palatul moale (prin ingestia de lichide fierbini).
Leziunile sunt n general eritematoase. Ele trebuie deosebite de leziunile de
necroz produse prin arsuri chimice, care sunt leziuni albe.
d) Leziunile prin mucarea unor cabluri electrice ntlnite la copiii precolari
seamn cu cele produse prin injurii termice, producnd acelai rspuns
tisular.
Arsurile electrice se caracterizeaz prin existena unei zone declive, alb-cenuii,
coagulate, cu margini eritematoase. Spre deosebire de arsurile termice, n arsurile

21

electrice, distrucia este mai profund dect este evideniat clinic; n jurul marginilor de
esut necrotic inflamaia este minim. Leziunea este nedureroas i este nsoit de efecte
sistemice minime. Se produce o pierdere minim de plasm i de electrolii, iar
epitelizarea se produce mai lent.
Tratamentul leziunilor traumatice ale mucoasei orale const, n general, n
tratament simptomatic i n ndeprtarea cauzei, atunci cnd ea este cunoscut.
n cazul leziunilor traumatice autoinduse pe un fond de tulburri emoionale, rolul
psihologului sau medicului psihiatru este important. Decondiionarea factorului psihic va
duce n final la asigurarea condiiilor necesare pentru vindecarea leziunii mucozale. n
absena acestei decondiionri, orice tratament local va recidiva.
n leziunile mucoasei induse de insulte chimice sau termice, tratamentul
simptomatic local se va aplica cu sau fr administrare de analgezice pe cale general.
Pentru reducerea simptomatologiei se administreaz acetat de hidrocortizon cu sau fr
benzocain i soluii diluate de anestezice topice (de exemplu clorhidrat de dyclonin 1%
- DYCLONE).
n arsurile electrice trebuie luate msuri pentru pstrarea normal a deschiderii
gurii cu evitarea formrii cicatricilor mutilante la acest nivel.
4. Granulomul piogen
Granulomul piogen apare ca urmare a unei reacii tisulare exagerate fa de iritani
de natur nespecific de obicei. El poate fi ntlnit pe gingie, buze, limb. Mai frecvent se
localizeaz pe gingie la maxilar, n regiunea anterioar, pe faa vestibular, cu punct de
plecare papila interdentar. Este o leziune moale de tip vascular, pediculat sau sesil, cu
suprafaa verucoas sau ulcerat. Simptomul cel mai obinuit este sngerarea.
Din punct de vedere histologic, leziunea este alctuit din esut de granulaie
foarte vascularizat, cu infiltrat inflamator celular intens.
n absena tratamentului, leziunile capt un aspect mai fibros asemntor
epulisului fibros.
Tratamentul const n excizie chirurgical. n cazul exciziei incomplete sau
persistenei factorilor locali predispozani se produce recidiva.

22

5. Chisturile gingivale ale nou-nscutului

Chisturile gingivale ale nou-nscutului sunt chisturi de dezvoltare i nu au
semnificaie patologic. Ele trebuie cunoscute, deoarece muli prini se adreseaz
ngrijorai stomatologului pedodont.Aceste chisturi au frecvena cea mai mare n perioada
neonatal apoi involueaz spontan; fie se rup, fie se exfoliaz.
Chisturile gingivale localizate de-a lungul crestei gingivale poart numele de
noduli BOHN, iar chisturile localizate pe linia median a palatului poart numele de
perlele lui EPSTEIN.
Nodulii lui BOHN provin din resturile lamei dentare primare (lama dentar din
care se formeaz mugurii dinilor temporari). Dezintegrarea acestei lame dentare este
evident spre sfritul sptmnii a dousprezecea de via intrauterin. Chisturile
gingivale sunt numeroase la fetus i la nou-nscut. La nou-nscut se prezint sub forma
unor noduli albicioi cu baza lit, cu diametrul de aproximativ 2 mm. Se pot ntlni
unul sau mai muli noduli la nivelul crestei alveolare.
Perlele lui EPSTEIN rezult din resturile epiteliale prinse pe linia median n
procesul de fuziune a palatului. Ele se ntlnesc de-a lungul rafeului median spre
jonciunea palatului dur cu palatul moale.

23