Infecțiile cu virusuri herpetice – continuare

c) Infecția cu virusul varicelo-zosterian

Virusul varicelo-zoster (v.VZ) face parte din familia virusurilor herpetice. Infecția primară produce varicela.
După primoinfecție, virusul migrează în ganglionii senzitivi și rămâne în stare latentă. Reactivarea v.VZ
produce herpesul zoster, afecțiune întâlnită mai frecvent la persoanele adulte în vârstă și la indivizii cu
imunitate compromisă. Prin reactivarea virusului, apar vezicule care se ulcerează ulterior, localizate pe
tegumente sau pe mucoase.

Varicela
Reprezintă primoinfecția cu v VZ, este o afecțiune întâlnită mai frecvent în copilărie și are o evoluție
benignă, autolimitantă. Poate avea, însă, evoluție severă, uneori fatală, dacă apare la imunodeprimați, la
gravide și la nou-născuți. Tendința, observată pe plan mondial, dar și în România, de deplasare a morbidității
prin varicelă de la copilul mic spre adolescent și adultul tânăr, a dus la creșterea procentului de forme severe
și complicate de boală.
Varicela este o boală ciclică care parcurge mai multe etape.

Infectarea se face prin inspirarea picăturilor contaminate cu virus și, mai puțin obișnuit, prin contact direct.
Perioada de incubație este total asimptomatic și durează 10-14 zile
Perioada preeruptivă
- durează două-trei zile
- pacientul prezintă subfebrilitate,
- discret catar respirator și adenopatii laterocervicale.
Perioada eruptivă cu apariția exantemului tegumentar.
- erupția tegumentară este generalizată, interesând întreaga suprafață cutaneo-mucoasă, inclusiv pielea
păroasă a capului, semn patognomonic pentru varicelă.
- leziunile constau macule pt o scurtă perioadă → se transformă în papule → în câteva ore apar veziculele
pruriginoase cu conținut clar → după 48 de ore ele se transformă în false pustule aseptice → după 2-4 zile,
aceste pustule se transformă în ulcerații dureroase care apoi se acoperă de cruste care → dispar în 2-3
săptămîni.
- vindecarea apare fără a lăsa cicatrici cu excepția leziunilor suprainfectate bacterian, suprainfectare
favorizată de leziunile de grataj datorită erupției intens pruriginoase.
- erupția apare în pusee succesive, astfel încât, la un moment dat, pot fi surprinse leziuni în toate stadiile de
evoluție.
- Localizarea leziunilor: pe mucoasa orală, cu localizare de predilecție pe palat sau pe mucoasa labială,
jugală și pe limbă apar ulcerații multiple, superficiale
- Aspect: de formă rotundă sau ovalară, înconjurate de haloul roșu, caracteristic.
- în formele severe, afectările cutanate sunt extensive și se asociază cu afectări multiviscerale.

Diagnosticul diferențial se face cu alte primoinfecții date de virusurile herpetice, care interesează și
cavitatea bucală (infecția cu v. herpes simplex, tipul 1, boala mână-picior-gură).

Tratament
- la pacienții care nu au alte probleme medicale, este suficient tratamentul de susținere
- la pacienții imunodeprimați, la gravide, la nou-născuți, la adolescenți în fomele severe sau complicate de
boală este obligatoriu tratamentul antiviral cu ACYCLOVIR administrat cât mai precoce, preferabil pe cale
intravenoasă, pentru a preveni diseminarea viscerală.
- în cazurile rezistente la acyclovir, rezistență întâlnită aproape exclusiv la imunodeprimați, acyclovirul se
înlocuiește cu FOSCARNET. În general, la pacienții imunocompromiși se contraindică administrarea de
corticosteroizi.
- Igienă orală bună

d. Infecția cu virusul Epstein-Barr

Mononucleoza infecțioasă (febra glandulară pozitivă Paul-Bunnel)
- afecțiunea este mai frecventă la adolescent și la adultul tânăr.
- perioada de incubație este foarte lungă (30-50 de zile)
- pacientul prezintă febră, disfagie, adenopatie.
- semne orale: ulcerații, exudat amgdalian, edem faringian și rar edemul faringian poate duce la obstruarea
căilor aeriene.
- la circa 25–50 % dintre bolnavi, la unirea palatului dur cu cel moale, se întâlnesc congestie difuză și
peteșii sau macule roșii rare, izolate (semn aproape patognomonic pentru mononucleoza infecțioasă)
- asemenea leziuni însă pot fi întâlnite și în alte boli virale, cum ar fi în cazul infectării cu virusul HIV sau
în cazul rubeolei, dar și în trombocitopatii.
- administrarea de ampicilină sau de amoxicilină poate determina apariția unei erupții tegumentare care
maculo-papuloasă care nu reprezintă o reacție alergică la penicilină.

2. Infecțiile cu Picornavirusuri
Virusurile Coxackie, care fac parte din familia Picornavirusurilor, produc, între altele, boala mână-picior-
gură și herpangina.
a) Boala mână-picior-gură (stomatită veziculoasă cu exantem)
- apare cu caracter epidemic sau endemic
- interesează, în special, copiii sub vârsta de 5 ani.
- perioadă scurtă de incubație de până la 1 săpt.
- pacientul prezintă simptomatologie blândă spre moderată, care constă în febră redusă, stare generală ușor
alterată, adenopatie
- adesea semnul principal al îmbolnăvirii este reprezentat de durerea produsă de leziunile orale. care constau
în vezicule multiple, care pot să apară oriunde pe mucoasa orală, dar a căror localizare de predilecție este la
nivelul palatului, pe limbă și pe mucoasa jugală.
- veziculele se sparg repede, transformându-se în ulcerații foarte mici, superficiale, dureroase, acoperite de
un înveliș galben de fibrină și care sunt înconjurate de un halou eritematos.
- concomitent sau la scurt timp după apariția leziunilor orale, apar și leziuni pe tegumente, dispuse în zonele
mai proximale ale feselor, pe mâini și pe picioare. La nivelul mâinilor și picioarelor, leziunile se localizează
în special pe partea lor dorsală și laterală. Inițial, leziunile apar sub formă de maculo-papule multiple, care
evoluează la stadiul de vezicule, care sunt înconjurate de un halou eritematos. Veziculele se pot ulcera și se
acoperă cu cruste.
- vindecarea se produce spontan, în circa o săptămână.

Diagnosticul diferențial se face cu gingivostomatita primară herpetică, eventual cu varicela. Boala mână-
picior-gură se deosebește de aceste afecțiuni prin simptomatologia blândă, prin caracterul distribuției
cutanate, prin apariția epidemică..
Tratament – durata scurtă a bolii, caracterul ei autolimitant, lipsa unei terapii antivirale specifice pledează
doar pentru un tratament simptomatic. Discomfortul oral poate fi redus prin utilizarea apelor de gură
nespecifice..

b) Herpangina
Herpangina este o afecțiune acută virală dată de alte tipuri de v. Coxackie decât cele care produc boala mână-
picior-gură. Herpangina apare de obicei endemic, vara, toamna și este mai frecventă la copil decât la adult.
Este o afecțiune care se vindecă spontan în 7-10 zile.
Simptomatologia este blândă spre moderată și constă în stare generală ușor alterată, febră, disfagie, cefalee.
Manifestările orale sunt localizate în zona faringo-amigdaliană. Pacientul prezintă faringită eritematoasă
difuză și erupție veziculoasă pe palatul moale, pe pilierii amigdalieni și pe amigdale. Prin spargere,
veziculele se transformă în ulcerații rotunde, superficiale, dureroase.
În unele situații, boala se manifestă doar ca o infecție subclinică, fără leziuni faringiene.

Diagnosticul diferențial se face cu:

- alte primoinfecții virale care interesează și cavitatea bucală (gingivostomatita herpetică, boala mână-picior-
gură, varicela) de care se deosebește prin localizarea caracteristică și durata scurtă de evoluție;
- faringita streptococică de care se deosebește prin caracterul difuz al faringitei, prezența veziculelor,
simptomatologia blândă și apariția sezonieră;
- stomatita aftoasă în care simptomatologia generală este diferită.

Tratamentul, în general, nu este necesar datorită simptomatologiei blânde, a duratei scurte de evoluție, cu
complicații reduse, precum și a caracterului autolimitant al bolii. Când situația clinică o impune, se
recomandă clătiri cu o soluție formată din părți egale de antihistaminice și caolin-pectat.
3. Infecțiile cu Paramixovirusuri
a) v.Rujeola
Rujeola este o febră eruptivă determinată de virusul rujeolei. Epidemiile de rujeolă apar iarna și primavara.
Perioada de incubație este de 7-14 zile. Simptomatologia constă în: catar precoce, strănut, rinoree, tuse,
fotofobie, febră, stare de indispoziție.
Erupția tegumentară este precedată de apariția pe mucoasa jugală, în dreptul molarilor temporari sau al
premolarilor, a unor pete albe, proeminente, de dimensiunea unei gămălii de ac, dispuse pe un fond
eritematos, realizând un aspect de “sare grunjoasă” aruncată pe mucoasă. Această erupție pe mucoasa orală
(enantem) este cunoscută sub denumirea de semn Köplik.
Din a 4-a zi apare erupția tegumentară maculo-papuloasă, de culoare roșie, confluentă neregulat. Erupția
începe în jurul urechilor, pe față și pe gât și se extinde în jos pe corp. După o perioadă de 1-2 zile, leziunile
se decolorează și starea generală a pacientului se îmbunătățește.
Între complicațiile rujeolei se citează bronhopneumonia și otita medie.
Tratamentul constă în izolarea pacientului la domiciliu timp de două săptămâni și repaus la pat, regim
alimentar corespunzător și ingestie de lichide, tratament simptomatic cu administrare de analgezice.
Pentru prevenirea rujeolei se face vaccin.
Rujeola trebuie deosebită de rubeolă. Spre deosebire de rujeolă, care este produsă de un paramixovirus,
rubeola, cunoscută sub denumirea de “german measles” (“pojarul german”) este determinată de un virus din
familia togavirusuri. Simptomatologia și evoluția rubeolei sunt mult mai ușoare decât cele întâlnite în
rujeolă. Erupția tegumentară, care are nuanțe mai deschise, durează mai puțin (aproximativ 36 de ore), iar
semnul Koplik lipsește. În schimb, rubeola contactată de femeia gravidă poate determina malformații ale
fătului, gravitatea acestora fiind în funcție de vârsta sarcinii la momentul contactării bolii.

b) Parotidita epidemică (oreionul)

Oreionul este produs de virusul urlian. Se întâlnește mai frecvent la copiii sub vârsta de 14 ani. Epidemiile de
oreion izbucnesc iarna și primavara.
Perioada de incubație este de 14-18 zile.
Simptomatologia constă în:
- febră,
- stare generală ușor alterată,
- cefalee, dureri în gât, exacerbate de sugerea unei substanțe foarte acre, de exemplu suc de lămîie, dureri în
timpul masticației și la deglutiție.
Clinic
Se produce o mărire de volum a glandei parotide, initial unilateral, dar se poate extinde și la cealaltă glandă.
Tumefacția este situată retroauricular și în jos spre gât, astfel că se percepe greu mandibula la palpare.
Urechea este deplasată ăn sus și în afară.
- senzația de gură uscată (xerostomie), papila canalului Stenon poate fi congestionata (roșie) și mărită de
volum, iar canalul Stenon poate fi blocat partial prin tumefactia glandei
- boala dureaza 5-7 zile, este autolimitanta
- complicatii:
- pancreatita
- orhita, ce poate duce la sterilitate

B. INFECȚIILE BACTERIENE
La copii, între afecțiunile bacteriene cu simptomatologie în cavitatea bucală, se citează: scarlatina, sifilisul,
actinomicoza, tuberculoza.

Scarlatina
Este produsă prin infectarea cu Streptococ beta-hemolitic care secretă o toxină eritrogenă. Boala este
predominanată în lunile de iarnă.
Are un debut brusc. Ca semne generale se citează: cefalee, febra, voma, stare moderată de rău general.
Pacientul prezintă amigdalită, faringită severă. De asemenea, apar modificări la nivelul mucoasei orale care
poate fi congestionată. Limba suferă modificări caracteristice sub forma unui ciclu lingual: limba la inceput
este saburala, apoi se descuameaza de la varf si margini catre baza pana in a 5-a zi, cand tot epiteliul
superficial se deprinde, ramanand proeminente papilele linguale pe un fond rosu- intens (“limba zmeurie”).
Erupția tegumentara este de culoare stacojie stralucitoare, spre violet.
Complicatii:
- reumatism articular acut
- glomerulonefrita
- endocardita
Tratament: pacientul necesită internare si administrare de antibiotice (Penicilina).

C. INFECȚIILE FUNGICE
Candidoza orală
Candidoza este inclusă in categoria leziunilor albe (in grupa leziunilor alb-galbene neepiteliale).
Factorul etiologic determinant este Candida albicans, o ciuperca saprofită. Aceasta devine patogenă când
mecanismele de aparare ale gazdei sunt perturbate.
Factori etiologici predispozanți:
- imaturitatea imunologică a nou-născutului
- tulburări endocrine: diabet zaharat, hipoparatiroidism, sarcina, terapii sistemice cu steroizi
- malignitatea avansată
- malabsorbția, malnutriția
- terapia cu antibiotice pe cale generală (un antibiotic cu spectru larg sau mai multe antibiotice cu spectru
redus)
- chimioterapia
- imunitate scăzută (SIDA).

Forme clinice:
A. Candidoza acută pseudomembranoasă (muguet, margaritarel)
- este forma obișnuită la sugar, la copilul mic și la persoanele cu imunitate scăzută.
- apar pete sau pseudomembrane moi, cremoase, mici, albe, lăptoase, confluente, care acoperă obrajii,
palatul moale, limba și mucoasa labială
- pseudomembranele se pot îndepărta, lăsând o suprafață eritematoasă, erodată, care sângerează ușor.
- simptomatologia este de obicei ușoară, durerea fiind de cele mai multe ori absentă. Copilul poate prezenta
dificultăți de hrănire și iritabilitate.

B. Candidoza acuta atrofică

- este legată de terapia cu antibiotice
- mucoasa este rosie, edemațiată, dureroasă
- uneori la periferia acestor leziuni se pot decela zone mici de muguet.

Tratament:
1. Antifungice
a) Nistatin soluție a 100.000 UI/ml, după mese. Se administrează 1ml de soluție de 4 ori/zi, pe care copilul o
ține în gură și apoi o scuipă. Tratamentul se continuă 3 zile după dispariția petelor
b) Nistatin unguent pentru leziunile periorale - 100.000 IU/gram. Se fac aplicații de 2-4 ori/zi. Se continuă
timp de o săptămănă după ce leziunile s-au vindecat.
c) Amfotericina B sau Ketoconazol / Clotrimazol
2. Izolare 14 zile, repaus la pat, dietă moale, analgezice.