SCOALA POSTLICEALA SANITARA ALBA IULIA

MODULUL BOLI INFECTIOASE

CURS
BOLI INFECTIOASE CU POARTA DE INTRARE RESPIRATORIE

1. VARICELA

ETIOLOGIE
- cauzata de virusul varicelozosterian VVZ, care apartine familiei Herpesviridae
EPIDEMIOLOGIE VARICELA
1. Sursa de infecţie este exclusiv umana:
 bolnavii cu varicelă;
 bolnavii cu herpes zoster – pentru persoanele neimune
Omul bolnav devine contagios pentru contacti cu 1-2 zile înainte de instalarea
exantemului si contagiozitatea dureaza aprox. 7 zile, dupa aparitia eruptiei (de la aparitia
ultimelor elemente veziculare). Crustele nu sunt purtatoare de virus si deci bolnavul nu mai este
contagios.
2. Transmiterea se realizează:
- pe cale respiratorie, prin secretii respiratorii, nazofaringiene ( prin aerosoli, picături
Flugge) prin stranut, tuse, vorbit
- prin contactul cu tegumentele sau mucoasele purtatorului preinfectios (bolnavul in
perioada de incubatie) sau ale bolnavului cu forme clinice tipice sau atipice de boala (cu leziunile
de varicela sau herpes zoster)
- prin obiecte recent contaminate (rar) cu secreţii din leziuni tegumentare sau de la
nivelul tractului respirator
- prin maini recent contaminate
- numeroase studii epidemiologice au demonstrat ca este poibila transmiterea
transplacentara a VVZ.
3. Receptivitatea fata de varicela este universala.
Este crescuta, mai ales pt copii de 5-9 ani ( 50 % din cazuri ) in colectivitati de copii
prescolari, elevi. Boala apare in mod egal atat la femei cat si la barbate. Mai frecventa in mediul
urban, decat rural.
Receptivitatea este maxima la persoanele cu imunodepresie (cancere, hemopatii maligne,
tratate cu medicamente imunosupresive – corticoizi, etc ) care pot face o boală gravă, cu
manifestări cutanate severe, pneumonii, encefalită. Infectia cu HIV nu pare sa agraveze
prognosticul varicelei la adult, dar raritatea cazurilor nu permite o evaluare reala a acestui risc la
copil.
Copii nascuti din mame imune prezinta o imunitate transplacentară aproximativ 6 luni.
4. Manifestarea procesului epidemiologic in varicela
- este influentata de factorii naturali si factorii economico-sociali
- manifestarea este endemo-epidemica in zonele temperate (VVZ disemineaza cu usurinta
in colectivitatile de copii, familii, cartiere, spitale, etc)
 Factorii naturali - imprima procesului epidemiologic caracteristicile de sezonalitate
iarna- primavera (in zonele temperate). In zonele tropicale se inregistreaza in toate lunile
anului.
Factorii economico-sociali – specifici colectivitatilor de copii si aglomeratiei din centrele
urbane, au favorizat raspandirea rapida a bolii si au imprimat amploarea focarelor epidemice
comparative cu mediul rural, unde epidemiiile s-au derulat la intervale de timp mai lungi.

PATOGENIE
Contagiozitatea este foarte ridicată, peste 95% indice de contagiozitate.
Poarta de intrare: mucoasa nazofaringiană sau conjunctivală. Se multiplica in tractul
respirator, apoi disemineaza pe cale sanguina (viremie). Are tropism special pentru piele.
După prima infecţie, la anumite organisme virusul rămâne cantonat în ganglionii senzitivi
într-o stare de latenţă.
După prima infecţie rămâne o imunitate umorală suficientă si mediata celular pentru a
împiedica o recidivă a varicelei, dar insuficientă pentru a suprima persistenţa virusului în
ganglionii senzitivi în stare de latenţă. Odata cu imbolnavirea se dobandesc anticorpi (imunitate)
si persoana respectiva nu va mai face forma grava de boala dar poate dezvolta o forma usoara de
boala. Infecţia se poate reactiva în condiţii de imunitate compromisă ( vârstnici, boli
imunodeprimante ), realizând tabloul de zona zoster sau herpes zoster – mec este necunoscut.

TABLOUL CLINIC AL VARICELEI

Incubatie – care dureaza de la expunerea la virusul varicelei pana la aparitia semnelor de
boala este de 10-21 zile, cu o medie de 14-15 zile si este asimptomatica.
1.Perioada prodromala (de invazie, preeruptiva)
- durata de 1-2 zile la copilul mic (poate lipsi sau manifestarile sunt mai discrete)
- durata de 2-3 zile la adult
- manifestari generale usoare: ascensiunea termica este moderata la 37-37,6 gr C dar poate
aparea si febra 38 gr C, stare generala modificata, cefalee, mialgii, anorexie, astenie, usor catar
nazal
- rareori, in unele cazuri, inaintea eruptiei apare un rash cu aspect scarlatiniform, fugace,
rar hemoragic.
2.Perioada eruptiva (de stare) – durata este de cca 7-10 zile
- eruptia intereseaza intreg tegumentul, inclusiv pielea capului si mucoasele
- este intodeauna insotita de prurit
- raspandirea este localizata mai mult pe cap si trunchi, dand aspect centripet al eruptiei
- elementele eruptive (exantem) apar initial pe scalp, apoi se generalizeaza pe fata, trunchi,
membre, axile, palme, plante, in 3-5 valuri eruptive
- exantemul se exprima initial prin macule eritematoase, de culoare roz, pruriginoase, care
dispar rapid la presiune si care devin rapid, in cateva ore sau direct papule → si in 24 de ore sau
direct: vezicule transparente, cu lichid clar, superficiale, cu aspect de “ picatura de
roua”.Vezicula este inconjurata de un lizereu fin eritematos (areola).Vezicula este elementul
caracteristic al eruptiei.
- la palpare nu dau senzatia de duritate
- in 24-48 de ore lichidul clar din interiorul veziculei incepe sa se tulbure, prin aflux de
leucocite, iar centrul se deprima, ducand la ombilicarea veziculelor
 - in timp ce primele leziuni ajung in faza de cruste alte vezicule se formeaza pe trunchi si
pe extremitati.
- dupa 3-4 zile de la aparitie vezicula se usuca se transforma intr- o crusta bruna, care in
absenta suprainfectarii nu lasa cicatrice si cade catre a 10 – a zi.
- crustele cad complet in 1-2 saptamani (10-20 zile) dupa debutul eruptiei.
- daca elementele eruptive s-au suprainfectat cu germeni piogeni sau daca procesul a trecut
de stratul epidermic in derm, cicatricea devine indelebila sau se sterge in luni/zile.
- eruptia avand un caracter centripet.
Caracteristic pentru varicela este prezenta simultana a leziunilor in diferite stadii de
evolutie intr-o anumita zona de tegument, ceea ce determina polimorfismul eruptiei.
- dimensiunile sunt mici cu diam de la 5 mm la 12-13 mm, au aspect rotund sau oval,
variind de la o gamalie de ac la un bob de mazare.
- Elementele eruptive sunt separate intre ele de piele sanatoasa
- Hipopigmentarea locurilor leziunilor poate persista zile sau saptamani
- Numarul mediu al elementelor eruptive este in general redus la copii (cateva zeci sau
sute) si mai numeros la copii mari si adulti.
Concomitent cu exantemul apare si enantemul cu elemente pe mucoasa: bucala, laringiana,
conjunctivala, pe pleoape, genitala, anala care se rup rapid, lasand o ulceratie cu aspect de afta,
provocand dureri la masticatie, laringita, fotofobie, lacrimare, disurie.
Febra ( poate creste pana la 38 gr C) si celelalte manifestari sistemice (indispozitie,
oboseala, cefalee, apetit diminuat) pot persista 2-4 zile dupa debutul eruptiei.
Exista frecvent si polimicroadenopatie, mai frecventa cervical si mai rar splemomegalie.
- oligurie cu albuminurie
3. Perioada de convalescenta
- vindecarea se produce in 10-15 zile la persoanele imunocompetente.
COMPLICATIILE VARICELEI - rare
Varicela este în general o boală uşoară şi autolimitată, dar care poate avea şi complicaţii.
1.Cele mai frecvente sunt complicaţii precoce prin suprainfectie bacteriana a veziculelor:
- Sunt provocate de infecţii bacteriane secundare, produse de staphylococcus aureus
sau Streptococcus pyogenes beta-hemolitic de grup A;
- Daca streptococul beta hemolitic este agentul suprainfectant pot sa apara: erizipel,
scarlatina, otita, septicemie.
- Daca stafilococul este germenul infectant pot sa apara: furunculul, pneumonie,
septicemie, abcese subcutanate; flegmoane, ca urmare a traumatizarii tegumentului prin grataj si
prin lipsa ingrijirilor locale
2.Complicatii tardive produse de VVZ (datorate virusului)
- pneumonia variceloasa;
- encefalita variceloasa, paraliziile faciale, meningita cu VVZ
- sindromul Reye
- hepatita variceloasa
- conjunctivita, uveita
- anemia hemolitica, leucopenia, trombocitopenia
- Foarte rar- artrita, miocardita, pericardita, laringita, orhita
 FORME CLINICE DE VARICELA:
1. Varicela congenitala
- foarte rara, datorita imunitatii transmisa de la mama
Femeile care nu au avut varicela si nu s-au vaccinat impotriva virusului varicelo-
zosterian, pot contacta boala in timpul sarcinii, acest lucru putand avea efecte nedorite asupra
dezvolatrii fatului.
Contactarea virusului in primul trimestru al sarcinii are efectele cele mai grave asupra
embrionului. Exista o posibilitate destul de mare ca acesta sa dezvolte varicela congenitala, care
determina malformatii congenitale la nivelul mai multor organe).
Dintre malformatiile cele mai grave si cel mai des intalnite:
 leziuni cicatriciale cutanate
 hipoplazie limbica (dezvoltarea anormala, insuficienta a membrelor- membre scurte,
deformate)
 microcefalie (cutie craniana de dimensiuni mici, care implica de altfel si o dezvoltare
anormala a creierului)
 deficit staturo-ponderal (copil mic la nastere)
 tulburari de vedere (scaderea acuitatii vizuale, orbire, cataracta, glaucom, etc)
 tulburari auditive (hipoacuzie, surditate)
 tulburari comportamentale, dizabilitati neuropsihice, retard mental

Exista o serie de investigatii paraclinice care pot evalua statusul morfo-functional al

embrionului, inca din primele stadii ale dezvoltarii intrauterine.
- ecografia abdominala sau cu sonda endovaginala, poate evidentia inca de la 18-20 de
saptamani de gestatie, teste serologice specifice, amniocenteza.
Contactarea virusului varicelo-zosterian in al doilea trimestru de sarcina nu este atat de
periculoasa, deoarece la 5-7 zile dupa debutul bolii la mama, sistemul imunitar al acesteia incepe
sa produca anticorpi protectori, care pot fi transmisi prin placenta maturata la acesata varsta,
catre fat. Din acest motiv, probabilitatea ca fatul sa dezvolte varicela congenitala este destul de
mica.
Contactarea virusului varicelo-zosterian in ultimul trimestru al sarcinii poate sa fie mai
mult sau mai putin periculoasa in functie de momentul nasterii. Daca mama face boala doar cu
cateva zile inainte de a naste (14-21 de zile), copilul va face si el boala la nastere, deoarece, nu
exista suficient timp pentru ca sistemul imunitar al mamei sa produca anticorpii protectori
necesari apararii impotriva virusului, iar sistemul imun al copilului nu este suficient de dezvoltat
in primele zile dupa nastere.
In functie de viremie (numarul virusurilor din sange) si cantitatea anticorpilor produsi de
mama si transmisi prin placenta pana la nastere, nou-nascutul va face forme mai mult sau mai
putin usoare de varicela.
Unii nou-nascuti nu fac varicela dupa nastere ci mai degraba forme usoare de herpes-zoster
(zona), care nu se complica si evolueaza spre vindecare in cele mai multe cazuri.
Cea mai riscanta perioada de a contacta virusul varicel-zosterian, este intervalul cuprins
intre 5 zile inaitea nasterii si 2 zile dupa nastere, cand sistemul imunitar al mamei nu reuseste sa
sintetizeze nici un anticorp protector impotriva bolii, astfel ca nou- nascutul ramane fara aparare
imunologica specifica. Riscul aproximativ de a contacta boala este de 30-40%.
In majoritatea cazurilor, nou nascutul dezvolta o forma garva de varicela (varicela
neonatala), care are o mortalitate ridicata si este amenintatoare de viata datorita complicatiilor pe
care le poate prezenta (encefalita variceloasa cu convulsii si coma, pneumonie variceloasa cu
insuficienta respiratorie, etc).
TRATAMENT
In varicela obisnuita nu exista un tratament specific. Ea se trateaza la domiciliu, in
conditii de izolare, spitalizare doar in cazurile cu complicatii severe. Declarare numerica, lunara
la DSP.
Tratament igienic – efectuat de asistenta medicala
- obligatoriu IZOLARE la domiciliu; rar copii sunt internati in spital pentru
supraveghere permanenta si tratament specific ( formele grave);
- copii trebuie sa stea izolati cel putin 7 zile, ideal ar fi pana in momentul in care nu mai
sunt vezicule ci doar cruste;
- igiena tegumentelor si mucoaselor: trebuie evitate leziunile de grataj si impiedicata
infectarea elementelor eruptive. Taiati unghiile scurt pentru a preveni scarpinarea care poate
conduce la infectarea veziculelor rupte.
- leziunile infectate se trateaza cu unguente cu antibiotice (in functie de antibiograma);
leziunile mucoaselor – spalaturi cu ceai de musetel
- se efectueza pudrajul cu talc mentolat al tegumentelor
- cavitatea bucala se curata dupa fiecare masa, apoi se spala si se dezinfecteaza cu ceai
de musetel, apa bicarbonata, etc
- repaus la pat 7 zile, cat timp bolnavul este febril
- hidratare corecta
- dieta usoara la inceput, (regim lacto-hidro-zaharat-fainos), format din sucuri de
fructe, legume, lactate, pireuri, apoi regim complet dupa ce scade febra (daca nu exista o
complicatie renala). Pe parcursul perioadei febrile se evita alimentele grase, condimentele in
exces, prajeli, afumaturi, sosuri, etc
- baia generala este interzisa pana la uscarea si eliminarea crustelor, se va efectua doar
baie calduta cu tamponament
Medicamente simptomatice (reduc durerea si disconfortul):
- antitermice, antialgice (Algocalmin, Ibuprofen, Paracetamol);
- persoanele peste 20 de ani pot lua Aspirina pentru reducerea febrei (la persoanele sub 20
de ani nu se recomanda tratamentul cu aspirina datorita riscului de a dezvolta sindrom Reye );
- antihistaminice (antialergice) pentru a diminua pruritul, scarpinarea (Fenistyl, Aerius,
Claritine, Zyrtec, Xyzal, Romergan,etc)
- nu se administreaza antibiotice. Antibioticele se administreaza doar in cazul in care
copilul dezvolta o infectie secundara de natura microbiana.
- cremele anestezice (vezicule in zona genitala) care atenueaza durerile.
Medicamente care reduc severitatea varicelei:
- medicamente antivirale ca de exemplu: Acyclovir, Zovirax, Valacyclovir, Foscarnet si
Denavir; este util daca se administreaza in primele 24 de ore; tratamentul antiviral este
recomandat de obicei la adulti si la persoanele cu sistem imunitar scazut; in mod normal copiii cu
varicela fara alte afectiuni nu necesita tratament antiviral (nu se cunoaste daca tratamentul
antiviral reduce riscul aparitiei complicatiilor; dar reduce nr zilelor de boala si nr leziunilor
cutanate)
- anticorpii impotriva varicelei, ca de exemplu: imunoglobulina varicelo-zosteriana
(VZIG) sau imunoglobulina zosteriana (ZIG); administrarea acestor imunoglobuline (anticorpi)
trebuie facuta inainte de aparitia eruptiei din varicela; anticorpii impotriva varicelei administrati
injectabil nu ofera o protectie de lunga durata.
PROFILAXIE
Masuri generale
- decontaminarea continua, realizata prin spalarea si fierberea obiectelor utilizate de
catre B si ventilatia periodica a camerei
- dezinfectia terminala la externarea bolnavului
- masurile de igiena generala si individuala reduc probabilitatea de contaminare
- depistarea cat mai precoce a bolnavilor, contactilor si a suspectilor
- izolarea persoanelor cu varicela timp de 9 zile de la debutul infectiei sau 7 zile dupa
aparitia exantemului si dupa formarea crustelor (la spital in boxe separate, ingrijiti de catre
personal care au avut varicela in antecedente, pt a preveni aparitia cazurilor de varicela si la alti
pacienti si la personalul medico-saniatar = infectie nosocomiala)
- suspectii vor fi supravegheati zilnic, epidemiologic si clinic (termometrizare, examen
general)
- contactii receptivi vor fi izolati timp de 21 de zile din momentul contaminarii posibile
- in colectivitatile de copii in situatia aparitiei unui caz de varicela copii vor fi supusi
zilnic unui triaj epidemiologic timp de 21 de zile .
Profilaxia specifica
- se realizeaza prin adm de Ig specifice antivaricela si de vaccin cu virus viu atenuat
(tulpina OKA)
Vaccinarea cu vaccin viu atenuat
Schema de vaccinare
- doza este de 0,5 ml, administrat subcutanat, in regiunea deltoidiana, imediat dupa
reconstituire Vaccinul trebuie aruncat dacă nu se foloseşte în 30 de minute de la reconstituire.
Varsta minima vaccinabila este de 9 luni, iar varsta optima epidemiologic este de 12-24 luni
- intre 9 luni si 12 ani inclusiv → se administreaza 2 doze
- Varsta: peste 13 ani, pentru persoanele susceptibile → 2 doze la interval de 4- 6
saptamani una de cealalta.
Vaccinul previne boala in 70 pana la 90% din cazuri. Vaccinarea in primele 72 de ore de
la expunerea la virusul natural a persoanelor si a contactilor care nu au c.i la vaccinare, confera
un grad de protectie de 80% impotriva bolii moderate/severe.
Condiţii de păstrare şi manipulare ale vaccinului: pentru a-şi păstra eficienţa, vaccinul
trebuie ţinut la o temperatură de 2-8 gr C.
Pe piata in momentul de fata exista 2 tipuri de vaccinuri, cel clasic VARILRIX si
PRIORIX – TETRA care combina virusul varicelei cu cel al rubeolei, oreionului si rubeolei.
Atentie! Spirtul sau alti agenti dezinfectanti trebuie lasati sa se evapore de pe piele inaintea
injectarii acestui vaccin, deoarece pot inactiva virusul.
Imunoprofilaxia pasiva
- se realizeaza prin administrarea de imunglobuline antivaricelo-zosteriene (VZIG)
Este utila administrarea in primele 1-3 zile dupa contactul infectant, deoarece pot atenua
boala.
- sunt utile in prevenirea si ameliorarea varicelei simptomatice la pacientii cu risc crescut