Denumirea cartii | 1

Infecții cu virusuri herpetice

Virusurile herpetice, cuprinse în familia Herpesviridae, sunt

caracterizate prin persistența în stare latentă, în organismul gazdă, după
momentul primoinfecției, respectiv prin capacitatea de reactivare pe fondul
diminuării imunității (în special celulare) a gazdei.

Structura acestor virusuri include genomul viral ADN dublu catenar,

capsida icosaedrică și o anvelopă lipidică cu glicoproteine virale, anvelopă
derivată din membrana nucleară a celulei-gazdă. În culturi celulare produc
efect citopatic.

Există opt herpesvirusuri umane, încadrate în trei subfamilii – α, β și γ:

- Virusul herpetic uman 1 – virusul herpes simplex 1 (HSV-1) –
subfamilia α Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 2 – virusul herpes simplex 2 (HSV-2) –
subfamilia α Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 3 – virusul varicelo-zosterian (VVZ) -
subfamilia α Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 4 – virusul Epstein-Barr (EBV) – subfamilia
γ Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 5 – citomegalovirusul (CMV) – subfamilia β
Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 6 (HHV-6) – subfamilia β Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 7 (HHV-7) – subfamilia β Herpesvirus
- Virusul herpetic uman 8 (HHV-8) – herpesvirusul asociat
sarcomului Kaposi (KSHV) – subfamilia γ Herpesvirus
Gazda umană poate fi infectată de oricare din cele 8 herpesvirusuri
umane, precum și de virusul herpetic simian.
După primoinfecție, toate virusurile herpetice persistă în stare latentă
în organismul uman toată viața. Virusurile aparținând subfamiliei α infectează
și distrug fibroblaștii și celulele epiteliale, iar persistența lor în organism se
realizează la nivelul ganglionilor senzitivi ai sistemului nervos. În ceea ce
privește subfamilia β, persistența în stare latentă se realizează în leucocite,
celule renale sau glandulare. Virusurile subfamiliei γ persistă în țesutul
limfatic și celulele endoteliale, aceste virusuri infectând preferențial
limfocitele B și T. Imunodepresia, în special celulară, duce la reactivarea
2 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

infecției, clinică / subclinică. Reactivările îmbracă forme grave sau recurente

la pacienții sever imunodeprimați (infecție HIV, corticoterapie, stare post-
transplant etc).
Patologia asociată primelor cinci herpesvirusuri umane este tratată
detaliat în paginile următoare. În ceea ce privește virusurile herpetice umane
6 și 7, primoinfecția se poate manifesta ca roseola infantum (exantemul subit
al sugarului), dar și prin sindrom febril fără exantem, uneori chiar convulsii
febrile, meningită / encefalită. Roseola infantum apare cel mai frecvent în
primii doi ani de viață și se caracterizează prin febră cu durata 3-5 zile,
urmată, după remisia febrei, de apariția exantemului maculos / maculo-
papulos localizat pe trunchi, gât, membre. La imunodeprimați, reactivarea
infecției cu HHV-6 se poate asocia cu hepatită, encefalită, pneumopatie
interstițială sau reacție grefă versus gazdă.
Virusul herpetic uman 8 este asociat la imunodeprimați cu apariția
sarcomului Kaposi sau cu limfoproliferări B – boală Castleman multicentrică
sau limfom primar al seroaselor.

2.3.1. Varicela. Herpes Zoster

Agentul etiologic este virusul varicelo-zosterian (VVZ), încadrat în
familia Herpesviridae, subfamilia α Herpesvirus, ca virus herpetic uman 3, cu
genom ADN dublu catenar.

Varicela reprezintă primoinfecția cu VVZ, virusul persistând în formă

latentă în organismul uman, pe toată durata vieții, la nivelul ganglionilor
nervilor senzitivi. Imunodepresia, în special celulară, favorizează reactivarea
infecției, cu apariția herpesului Zoster.

2.3.1.1. Varicela

Epidemiologie. VVZ este ubicuitar, infecția putându-se manifesta

sporadic sau epidemic. Incidența infecției cu VVZ este însă mult diminuată în
țările în care se practică la scară largă vaccinarea anti-varicelică a populației
pediatrice. În zonele temperate, incidența varicelei este mai ridicată în sezonul
rece, iarna și primăvara, deși cazuri de varicelă sunt înregistrate pe tot
parcursul anului.

Sursa de infecție este omul bolnav, suferind de varicelă sau herpes

zoster. VVZ este prezent în secrețiile nazo-faringiene ale pacienților cu
 Denumirea cartii | 3

varicelă și în lichidul vezicular în cazul atât al pacienților cu varicelă, cât și al

celor cu herpes zoster.

Calea de transmitere poate fi așadar aerogenă, prin picături de secreție

nazo-faringeană, posibil vehiculate prin curenții de aer, în cazul în care sursa
este un bolnav cu varicelă, sau cutanată, prin contact direct / indirect (obiecte
proaspăt contaminate) cu lichidul din vezicule în cazul în care sursa este un
pacient cu varicelă / herpes zoster. Indicele de contagiozitate al varicelei este
95%. În cazul unui pacient cu varicelă, contagiozitatea începe încă din
perioada de incubație, cu 2-3 zile anterior debutului clinic și durează până în
faza de cruste a elementelor eruptive cutanate. În cazul unui pacient cu herpes
zoster, contagiozitatea începe odată cu apariția elementelor eruptive și
durează până în faza de cruste. Calea transplacentară reprezintă o altă
posibilitate de transmitere a infecției cu VVZ.

Receptivitatea este generală. Excepții o reprezintă persoanele care au

trecut deja prin varicelă, sau au fost imunizate prin vaccinare anti-VVZ,
precum și sugarii născuți din mame imune care sunt protejați în primele 4-6
luni de viață extrauterină de anticorpii transmiși de la mamă. Varicela poate
apărea la orice vârstă, fiind însă mai frecventă în rândul copiilor,
adolescenților și adulților tineri.

Imunitatea post-infecțioasă persistă toată viața – imunitate umorală

(anticorpi anti-VVZ IgM, IgA, ulterior IgG serici) și celulară.
În condițiile scăderii imunității, îndeosebi celulare, se produce reactivarea
infecției cu VVZ – herpesul zoster (unul sau mai multe episoade). Imunitate de
lungă durată se obține și consecutiv vaccinării.

Patogenie. VVZ pătrunde în organismul uman prin mucoasa nazo-

faringeana sau conjunctivală, replicându-se inițial în ganglionii limfatici
regionali, de unde se revarsă în torentul sanguin, realizând prima viremie
(viremie primară). Însămânțează astfel celulele sistemului reticulo-endotelial,
în care se replică în continuare, urmând ca la circa 14 zile după contactul
infectant să realizeze a doua viremie, în urma căreia virusul ajunge la nivelul
tegumentului și mucoaselor, inclusiv mucoasa respiratorie, realizând
exantemul / enantemul caracteristic și permițând transmiterea infecției pe
cale aerogenă / cutanată către o nouă gazdă. Histopatologic, se constată
fenomene de degenerescență celulară – apariția celuleor gigante multinucleate
și a incluziunilor eozinofilice intranucleare. Se activează răspunsul imun,
implicând producția de anticorpi IgM, IgA, IgG anti-VVZ, precum și celulele NK.
4 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

VVZ infectează ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni / spinali, unde persistă

în stare latentă toată viața, cu posibilitatea reactivării infecției în condiții de
imunodepresie.

Tabloul clinic.

Incubația durează 10-21 zile. Perioada de invazie sau prodromul, cu

durată de 24-48 ore, poate include stare generală alterată, mialgii, cefalee și
febră, sau poate fi absent. Uneori în această perioadă poate apare un rash
necaracteristic – scarlatiniform sau morbiliform. Perioada de stare este
definită de instalarea exantemului caracteristic, apărut în mai multe valuri
eruptive, fiecare val acompaniat de ascensiune febrilă. Elementele eruptive
parcurg ciclul maculă-papulă-veziculă-crustă. Veziculele au aspect
caracteristic de picături de rouă, cu halou eritematos și centrul posibil
ombilicat. Lichidul din vezicule, inițial clar, devine tulbure datorită
concentrării locale a polimorfonuclearelor și acumulării de detritus celular.
Crustele se desprind spontan, iar cicatricile definitive se produc doar în cazul
gratajului sau al suprainfecției bacteriene a leziunilor cutanate. Datorită
existenței mai multor valuri eruptive, elementele cutanate se află în stadii
diferite de evoluție, ceea ce conferă exantemului caracter polimorf. Exantemul
este generalizat, cuprinzând inclusiv scalpul, centripet, pruriginos. Enantemul
cuprinde mucoasa bucală, genitală, conjunctivală, eroziunile / ulcerațiile ce
urmează veziculelor decapate cauzând disconfort local. La imunocompetent
vindecarea survine în decursul a 10-14 zile. Adulții pot dezvolta forme mai
severe sau complicații mai frecvent decât copiii.

Forme clinice:

- Forma comună – descrisă mai sus

- Forme severe, la imunodeprimați – formă buloasă, hemoragică,
necrotică (pe baza aspectului erupției). Poate asocia localizări
viscerale multiple și coagulare intravasculară diseminată,
mortalitate de 15-20%
- Varicela mitigate – formă ușoară, număr redus de elemente
eruptive, la pacient cu imunitate reziduală
- Varicela neonatală – apare când mama dezvoltă varicelă cu câteva
zile înainte sau după naștere. Este o formă severă la nou-născut, cu
bronhopneumonie, meningoencefalită, hepatită, ulcerații digestive,
mortalitate 30%
 Denumirea cartii | 5

- Varicela congenitală – rară, apare dacă gravida a dezvoltat varicelă

în primele 20 săptămâni de sarcină. Include cicatrici cutanate,
hipoplazia membrelor, microcefalie, afectare oculară. Varicela
survenită mai târziu în timpul sarcinii asociază riscul de herpes
zoster la nou-născut / sugar.

Diagnosticul pozitiv – de obicei clinic (febră, rash caracteristic), este

susținut de:
- Date epidemiologice: pacient neimunizat anterior prin boală sau
vaccin, care a venit în contact cu o persoană cu varicelă / herpes
zoster cu 10-21 zile anterior debutului clinic
- Date de laborator / paraclinice – utile în formele atipice. Nespecific
– leucopenie sau număr normal al leucocitelor. Leucocitoza
sugerează suprainfecție bacteriană. Reacțiile serologice
(imunoenzimatice ELISA, de fixare a complementului): prezența
anticorpilor anti-VVZ IgM serici indică primoinfecție acută /
recentă, iar anticorpii anti-VVZ IgG sugerează imunizare în urma
unei infecții sau vaccinări în antecedente. Citodiagnosticul Tzank –
examenul microscopic al raclajului bazei veziculelor evidențiază
celule gigante multinucleate. ADN VVZ poate fi detectat prin reacția
în lanț a polimerazei (PCR) din lichidul vezicular, dar și din alte
fluide – lichid cefalo-rahidian (lcr) la pacienții cu afectarea
sistemului nervos central, lichid de lavaj bronho-alveolar la cei cu
pneumonie variceloasă. Izolarea VVZ în culturi celulare (fibroblaști
sau celule pulmonare embrionare umane) în scopul cercetării nu
se practică de rutină.

Diagnosticul diferențial:

- Infecții diseminate cu herpes simplex

- Infecții cu enterovirus (în special Coxsackie grup A) – boală gură-
mână-picior
- Impetigo streptococic / stafilococic
- Rickettsioza variceliformă (cauzată de Rickettsia acari)
- Afecțiuni dermatologice: dermatite buloase (pemfigus), prurigo
strofulus, eritem polimorf
- Variola (în prezent eradicată, dar cu potențial de armă biologică),
vaccina diseminată
6 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Complicații

Suprainfecția cutanată cu Streptococcus pyogenes sau Staphylococcus

aureus (inclusiv MRSA) este favorizată de gratajul leziunilor, igiena deficitară.

Complicații respiratorii: laringită, traheo-bronșită, pneumonia

variceloasă primară cauzată de VVZ, pneumonii bacteriene (suprainfecție).
Pneumonia variceloasă este mai frecventă la adult, deosebit de severă la
gravide, apare în perioada de stare și poate asocia chiar insuficiență
respiratorie acută.

Complicații neurologice. Encefalita variceloasă, inclusiv forma

cerebeloasă, cu ataxie, nistagmus, este mai frecventă la copii și apare în faza de
declin a bolii. Alte complicații: meningita cu lcr clar, mielita transversă,
sindromul Guillain Barre, nevrite de nervi cranieni. Vasculita cerebrală poate
cauza atacuri vasculare cerebrale la distanță de luni de zile de la debutul
varicelei. Sindromul Reye – encefalopatie acută și degenerescența grăsoasă
hepatică – e asociat cu utilizarea de aspirină în timpul varicelei.

Alte complicații: miocardită, nefrită, keratită, artrită, hepatită.

Tratament

Se recomandă izolarea la domiciliu a pacienților cu forme comune de

varicelă / herpes zoster, spitalizarea fiind rezervată formelor severe, cu
complicații. Dieta - hidro-lacto-zaharată în perioada febrilă, adaptată
toleranței digestive. Igiena cutanată / hainelor, interzicerea gratajului, pentru
a preveni instalarea cicatricilor definitive. Tratament simptomatic –
antipiretice pentru combaterea febrei, antihistaminice pentru combaterea
pruritului. Acidul acetil-salicilic (aspirina) e contraindicat datorită riscului de
instalare a sindromului Reye.

Tratamentul etiologic e rezervat cazurilor severe, cu complicații, sau

pacienților imunodeprimați. Aciclovirul este un analog nucleozidic care inhibă
ADN-polimeraza, inhibând astfel replicarea virală. Poate fi administrat iv 30
mg/kg/zi divizat in 3 prize 7-10 zile sau oral – doza la adult: 5x800 mg/zi.
Doza necesită reducere la pacienții cu insuficiență renală. Valaciclovirul,
famciclovirul și brivudina reprezintă alternative terapeutice. Rezistența la
aciclovir este legată de timidinkinaza, enzima care fosforilează aciclovirul la
forma sa activă, rezistență care se extinde la valaciclovir si famciclovir.
Antibioticoterapia se prescrie doar în caz de suprainfecții bacteriene. În
 Denumirea cartii | 7

cazurile severe, la pacienți imunodeprimați, este utilă administrarea de

imunoglobuline iv. În cazul complicațiilor neurologice – o cură scurtă de
corticosteroizi, asociată cu depletive cerebrale (Manitol 20%), vitamine de
grup B, uneori imunoglobuline iv.

Prognostic – favorabil la imunocompetent. De obicei afecțiunea este

autolimitată, cu remisie spontană în 10-14 zile. Mortalitate sub 0,05%. La
imunodeprimat mortalitatea este mai ridicată – 15-20% (30% la nou-născut).
Complicațiile neurologice pot asocia sechele.

Prevenție

Pe lângă izolarea pacienților cu varicelă / herpes zoster, un important

rol preventiv il are vaccinarea anti-varicelică. Vaccinul contine o tulpina de
virus viu atenuat – tulpina Oka, prin urmare nu este recomandat persoanelor
imunodeprimate (ex: infecție HIV) sau gravidelor (de evitat sarcina o lună
după vaccinare). Se administrează două doze de vaccin la interval de minim 6
săptămâni între ele.

Imunoglobuline anti-VVZ cu administrare iv sunt recomandate

persoanelor care au contraindicație de vaccinare (ex imunodeprimați) și care
au venit în contact cu un pacient cu varicelă sau herpes zoster. Se recomandă
administrarea lor în primele 96 ore de la contactul infectant. Pentru gazdele
imunodeprimate care au depășit intervalul de 96 ore de la contact, se prescrie
profilaxie antivirală cu aciclovir / famciclovir / valaciclovir timp de 7 zile.
Aceasta fie previne instalarea bolii, fie reduce severitatea acesteia, în cazul în
care apare.

2.3.1.2. Herpesul Zoster

Epidemiologie. Herpesul zoster este mai frecvent la grupa de vârstă

peste 50 ani, respectiv la pacienții imunodeprimați indiferent de vârstă.
Reactivarea infecției latente cu VVZ se produce pe fondul scăderii imunității,
îndeosebi a imunității celulare. Cauzele sunt variate – infecție HIV, tratament
imunosupresoare, stare post-transplant, diabet zaharat, malignități,
colagenoze, dar și traume fizice sau psihice, suprasolicitare, alte infecții acute,
intervenții chirurgicale recente. Diagnosticul de herpes zoster, în special la o
persoană tânără, trebuie să impună investigarea cauzei imunodepresiei
pentru a depista posibile comorbidități semnificative.
8 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

Patogenie. După primoinfecție, VVZ persistă toată viața cantonat la

nivelul ganglionilor senzitivi ai nervilor cranieni și spinali. Pe fondul
imunodepresiei, se produce reactivarea infecției, cu replicarea VVZ la nivelul
ganglionilor senzitivi, cu distrugerea neuronilor si celulelor satelite, urmată de
migrarea virusului, de-a lungul fibrelor senzitive, la nivel cutanat unde
produce erupția specifică. Inflamația acută a nervilor senzitivi explică durerea
intensă caracteristică tabloului clinic. Nevralgia post-zosteriană este datorată
leziunilor demielinizante și cicatriciale ale axonilor.

Tabloul clinic

Debutul poate include stare generală alterată, parestezii sau durere,

uneori sub formă de arsură, pe teritoriul corespunzător unei ramuri nervoase,
care preced cu câteva zile până la o săptămână apariția erupției; rar febră.

Perioada de stare – erupție veziculară localizată, unilaterală, cu

dispoziție dermatomerică. Elementele eruptive – inițial macule eritematoase,
apoi papule, se transformă în vezicule pe fond inflamator eritematos, ulterior
cruste care, după uscare si desprindere spontană, lasă cicatrici depigmentate,
chiar și în absența gratajului sau a suprainfecției bacteriene. Elementele
eruptive apar la nivelul dermatomului corespunzător fibrelor nervoase
tributare ganglionului senzitiv la nivelul căruia s-a produs reactivarea infecției
latente cu virusul varicelo-zosterian. Deși durata medie de persistență a
leziunilor cutanate este de 2-3 săptămâni, durerea locală – nevralgia
zosteriană datorată nevritei acute, care precede apariția erupției, poate
persistă câteva săptămâni sau chiar luni după remisia elementelor eruptive –
nevralgie post-herpetică. Rareori, la pacienți tineri sau la diabetici, nevralgia
poate fi absentă.

Forme clinice

- Zoster sine herpete – rar, apare nevralgia, fără elemente eruptive

- Herpes zoster indolor – rar, la copii, tineri, diabetici
- Herpes zoster recurent – mai multe episoade de herpes zoster, la
pacienții sever imunodeprimați (ex infecție HIV)
După localizare:
- Toracic, cel mai frecvent întâlnit, pe traiectul unui nerv intercostal
- Oftalmic – pe traiectul ramurii oftalmice a nervului trigemen,
erupție interesează hemifruntea și regiunea orbitară; predispune
la complicații oculare.
 Denumirea cartii | 9

- Sindromul Ramsay-Hunt – interesează ganglionul geniculat, nervul

cranial VII bis. Erupția e localizată la nivelul conductului auditiv
extern, timpanului, pavilionului auricular, 2/3 anterioare ale
hemilimbii ipsilaterale, frecvent însoțită de paralizie facială
periferică, tulburări acustico-vestibulare.
- Alte localizări: ramura mandibulară a trigemenului (cu erupție pe
hemifață și hemipalat ipsilateral), cervical, brahial, sciatic etc
- Herpes zoster visceral – afectare fibrelor simpatice /
parasimpatice – ileus, pareza vezicală etc
După caracteristicile erupției – la pacienți sever imunodeprimați:
- Formă buloasă
- Formă hemoragică
- Formă necrotică
- Formă diseminată – herpes zoster varicelosus – generalizarea
secundară a exantemului, însă cu posibilitatea recunoașterii
dermatomerului inițial afectat, prin bogăția leziunilor localizate la
nivelul lui.

Diagnostic pozitiv – bazat pe tabloul clinic – erupție veziculară

dermatomerică și nevralgie, susținut de:
- Date epidemiologice – varicelă în antecedente
- Date de laborator – în formele atipice: detectarea ADN-VVZ în
lichidul vezicular / lcr prin PCR; teste serologice (Anticorpi anti-VVZ IgG
serici); izolarea VVZ în culturi celulare se practică doar în scop de cercetare

Diagnostic diferențial

- infecții cu virus herpes simplex

- infecții cu virus Coxsackie
- dermatită de contact
- arsuri

Complicații și sechele

- Neurologice: meningită, encefalită, mielită, sindrom Guillain-

Barre. Angeita granulomatoasă cerebrală poate complica forma
oftalmică, cu interesarea arterei carotide interne si hemiplegie
controlaterală.
- Viscerale – pneumonie, hepatită
10 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului

- Oculare, în forma oftalmică: keratita, iridociclita, paralizii

oculomotorii, hemoragii / necroză retiniană, nevrită optică,
ocluzie vasculară retiniană, posibil cecitate
- Suprainfecție cutanată (cu Streptococcus, Staphylococcus)
- Nevralgia post-herpetică – cea mai frecventă complicație –
invalidantă, poate persista luni de zile după remisia exantemului
- Cicatrici cutanate

Tratament

Pacienții se izolează la domiciliu, spitalizarea fiind necesară în formele

severe sau complicate.

Tratament etiologic: Aciclovir 5x800 mg/zi per os sau 3x10 mg/kg/zi

iv, 7-10 zile, Famciclovir 3x500 mg/zi per os 7 zile sau Valaciclovir 3x1 g/zi
per os 7 zile. Aciclovirul aplicat oftalmic se recomandă în keratita zosteriană.

Complicațiile neurologice și uveita necesită corticoterapie, însă doar

asociată tratamentului antiviral. Managementul nevralgiei post-zosteriene
este complex, necesitând o gamă variată de medicamente, pornind de la
analgezicele uzuale sau AINS până la cele narcotice. Carbamazepina,
amitriptilina, clonazepamul, plasturii cu lidocaină, gabapentinul si
pregabalinul pot fi utilizate pentru controlul durerii.

Prevenție

Vaccinul anti-zosterian, recomandat persoanelor cu vârsta peste 60

ani, conține de 18 ori doza de antigen viral corespunzător vaccinului
antivaricelic bazat pe tulpina Oka și stimulează răspunsul imun celular, cu
reducerea cu 50% a incidenței herpesului zoster în rândul celor vaccinați.
SECȚIUNE
Denumirea cartii | 13
14 | Denumirea cartii sau a sectiunii/capitolului