Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

21

Familia Herpesviridae
Herpesvirusurile formeaz una dintre cele mai mari familii de

ageni infecioi care pot afecta att animalele cu snge cald ct i pe cele cu snge rece. La om, determin o serie ntreag de sindroame care variaz de la leziuni muco-cutanate banale, la infecii ce amenin viaa bolnavului; unele dintre ele au fost implicate n etiologia diferitelor cancere. O important proprietate a acestor virusuri este abilitatea lor de a determina infecii latente reactiva apariie i evoluie ulterioar a leziunii herpetice. Hiprocrat a descris herpesul labial, iar medici de la curtea Franei, n secolul al XVIII-lea, a descris herpesul genital. Natura infecioas a bolii a fost demonstrat la nceputul secolului XX de ctre Lwenstein i Gruter, care au provocat keratita herpetic la oarece, dup inocularea lichidului vezicular. Clasificare Familia Herpesviridae cuprinde opt membri ce afecteaz organismul uman (tabel 17). Caracteristici ale subfamiliilor Alphaherpesvirinae: cultiv pe o multitudine de CC, au un ciclu de cretere scurt, se rspndesc cu rapiditate, avnd efect distructiv asupra celulelor i sunt neurotrope, fiind capabile s induc o infecie Studiile seroepidemiologice au demonstrat rspndirea universal a bolii. care, ulterior, se pot Termenul de herpes nseamn trtor subliniind modul de

primar latent la nivelul ganglionilor senzitivi. Aici au fost incluse: VHS1 i VHS2 (genul alfa 1) i virusul varicela-zoster (VVZ) sau genul alfa 2, cunoscut i ca virusul herpetic tip 3. Betaherpesvirinae: au un spectru de gazde limitat i un ciclu reproductiv mai lung n CC, cu rspndirea virusului cu vitez redus. Frecvent, celulele infectate se mresc i cultura devine cronic infectat (purttoare de virus). Virusurile pot deveni latente la nivelul glandelor secretorii sau celulelor limforeticulare. Virusul citomegalic uman - VCMU (beta 1) sau virusul herpetic 5, virusul herpetic uman tip 6 VHU6 (genul beta 2) i virusul herpetic uman tip 7 VHU7 (beta 3) sunt membrii acestei subfamilii.

Tabel 17: Herpesvirusuri umane Subfamil ia Alphaher pesvirina e Genul Simplexvirus Simplexvirus Varicellovirus Virusul Virusul herpes simplex tip 1 Virusul herpes simplex tip 2 Virusul varicela-zoster Betaherp esvirinae Cytomegalovirus Roseolovirus tip3 Virusul citomegalic tip 5 Virusul herpetic tip 6 Gammah erpesvirin Lymphocryptovir us Virusul herpetic tip 7* Virusul Epstein-Barr -tip 5 Virusul herpetic tip 8* VCMU/VCM VHU6 VHU7 VEB VHU8 Abreviere VHS1 VHS2 VVZ

ae * temporar clasificate

Gammaherpesvirinae:

virusul Epstein-Barr (VEB),

gamma 1

sau virus herpetic 4 i virusul herpetic asociat sarcomului Kaposi (gamma 2) sau virusul herpetic uman tip 8 (VHU8). Aceste virusuri determin boli limfoproliferative la gazdele naturale sau infecteaz celule limfoblastoide n CC. S-au semnalat infecii litice pentru unele celule epiteliale sau linii fibroblastice. Virusurile au tropism pentru limfocite T i B, pe care le pot infecta fr a determina producia de virioni progeni, iar uneori induc o infecie latent la nivelul esuturilor limfoide. Pentru aceste virusuri a fost descris termenul de virusuri limfotrope dei nu este corect n ntregime, limfocitele fiind doar semipermisive.

Structura general: Diametrul este cuprins ntre 120 - 200 nm. nveliul lipidic este vizibil n ME n coloraii negative, ca o structur pleomorf ce prezint numeroi spiculi glicoproteici. Morfologia caracteristic presupune prezena a patru structuri distincte: nveliul, tegumentul, capsida i miezul.

nucleocapsid spiculi glicoproteici = peplomere

tegument

strat bilipidic

Fig. 30 Herpesvirus reprezentare schematic

Capsida are simetrie icosaedric i 100 nm diametru. Icosaedrul este format din 12 capsomere pentavalente dispuse la vrfuri, 60 hexavalente hexavalente, dispuse sunt la nivelul la feelor, nivelul iar 90 capsomere, n total, tot 162 dispuse muchiilor,

capsomere. Cele 150 de capsomere sunt hexamere alctuite din gruparea a 6 subuniti iar n ansamblu, cele 162 de capsomere au forma unor prisme cu centrul gol. Un material electronodens vizibil ntre anvelop i capsid, este tegumentul, care este o mas amorf, granular, care conine numeroase proteine globulare i nvelete practic capsida. nveliul lipidic este trilaminar (majoritatea sunt fosfolipide derivate din membrana nuclear intern), pe suprafaa lui predominnd spiculi scuri, constituii din cel puin 10 glicoproteine.

In centrul dens, ca un mosor, de natur proteic, este nfurat acidul nucleic. Genomul este DNA d.c., avnd ntre 125240 kbp (85160 x 106 daltoni) coninnd 32 70 % G+C. Genomul codific trei tipuri de proteine: glicoproteine de nveli, gpD i gpB, corelate cu infectivitatea; gpC care se leag de C; gpE ataabil de poriunea Fc a IgG; gpG care confer specificitate de tip, gpH i gpI; proteinele capsidale: VP5 (viral protein), component al capsomerelor, VP21 i VP22, componente interne i alte trei VP (VP19, VP23 i VP24); proteinele tegumentului difer n funcie de virus. Caractere biologice comune: sunt dermoi neurotrope;

determin infecii acute dar i persistente, recurente; majoritatea au potenial oncogen; posed numeroase enzime ce intervin n replicare; prezint un spectru extins de gazde i determin o gam larg de mbolnviri. Rezistena la ageni fizico-chimici: nglobate n esuturi nervoase infectate, n soluie de 50% glicerol, se menin la 4-8C, timp de 6 luni. Liofilizate, se menin la 4C, ani de zile. Sunt relativ instabile la temperatura camerei i, uneori, chiar la 40 -70C, aa cum se ntmpl n cazul VVZ. Sunt inactivate de solveni lipidici. Sunt sensibili la aciunea inhibitorilor sintezei ADN, cum este aciclovirul. Antigenele: studierea antigenelor este dificil datorit

asemnrilor structurale. Testele convenionale, RN i RFC, identific subfamiliile, dar pentru a distinge ntre VHS1 i VHS2 este necesar testul de adsorbie ncruciat; pentru o astfel de identificare sunt necesari anticorpi monoclonali ca i analiza ADN-ului prin utilizarea endonucleazelor de restricie. Studii complete s-au efectuat pentru antigenele VEB. 5

Replicarea:

dup

ataare,

nveliul

viral

fuzioneaz

cu

membrana celular. Virionul trece intracelular, i pierde nveliul n citoplasm i migreaz ctre nucleu. Replicarea urmeaz modelul oricrui virus DNA dublu catenar. Noile nucleocapside formate n nucleul celulei gazd, i capt nveliul din membrana nuclear, prsind celula gazd ca virion matur, infecios. Virusurile herpes simplex 1 i 2 (VHS1, VHS2) determin, prin persisten i laten, manifestri clinice variate, de la forme localizate, la cele generalizate. Testele iniiale (RFC, RN, IF, HAP, RIA sau ELISA) nu difereniau Ac anti-VHS n funcie de serotip, ci doar fa de antigenul specific de grup, respectiv antigenul D. Relativ recent au fost puse la punct teste care difereniaz ntre tipurile de virus prin demonstrarea Ac specifici fa de subgrupul glicoproteinei G a VHS1 (gG1) i respectiv VHS2 (gG2). Peste 90% dintre aduli, n a patra decad a vieii, prezint Ac anti-VHS1. n rile cu un standard socioeconomic sczut, trecerea prin boal se face mai devreme, practic toi tinerii pn la 30 de ani au trecut prin boal. Ac anti-VHS2 sunt mai dificil de detectat anterior pubertii i prezena lor este n relaie cu activitatea sexual. Creterea prevalenei acestei infecii, la adult, se traduce prin creterea numrului de infecii la nou-nscut. Patogenie: tegumentul i mucoasele reprezint pori de intrare unde virusul se multiplic, determinnd lezarea celulelor i apariia de vezicule. La nivelul membranelor, acestea se rup curnd pentru a forma ulceraii superficiale, dar la nivelul pielii rmn intacte pentru mai multe zile, naintea apariiei crustelor i a vindecrii. Lichidul clar din vezicule conine un numr mare de virioni. In produsul obinut prin grataj sau pe seciunea veziculelor exist celule care conin incluzii intranucleare caracteristice, nconjurate de un halou clar; ele reprezint sediul replicrii virale. Replicarea local este urmat de rspndirea la nivelul

ganglionilor regionali limfatici, dup care urmeaz viremia care, dei este cu mic semnificaie, poate fi urmat de rspndirea virusului la 6

nivelul SNC i evoluia spre meningite sau chiar encefalite. Astfel de evenimente sunt totui rare; sistemul nervos este implicat printr-un mecanism mult mai subtil care este foarte important n patogenia infeciei cu VHS. Curnd dup replicarea de la nivelul tegumentului sau

mucoaselor, virionul urmeaz calea ganglionilor via nervi senzitivi care inerveaz zona respectiv. Infeciile primare de la nivelul ariilor orofaciale i genitale afecteaz trigemenul i calea nervilor lombosacrai dorsali. Astfel, virusul devine latent la nivelul ganglionilor ntr-o manier incomplet elucidat. Explicaii posibile: genomul virusului devine integrat la nivelul neuronilor dei este dificil de explicat acest proces pentru o celul care nu se replic; afectarea i a altor celule sau persistena de virioni integri timp ndelungat, fr replicarea acestora. Odat stabilit la nivelul ganglionului, reactivrile pot surveni dup aceea la intervale de sptmni sau luni. Termenul popular cold sores sau fever blister ilustreaz asocierea sa cu o rceal sau alt stare febril. Reactivrile pot surveni ca urmare a aciunii deferiilor factori: expunere la soare, menstruaia, iradieri terapeutice i ali factori cum sunt interveniile chirurgicale n zona nervului trigemen. Din nou, mecanismul este neclar, dar se pare c celula gazd este stimulat s produc virioni infecioi care trec de-a lungul axonilor nervilor senzitivi, pentru a se replica nc odat n celulele dermice, cu producerea de vezicule la, sau foarte aproape de sediul originar al infeciei. Probabil, acei nervi ai cror celule multiplic virus se lizeaz n timpul acestui proces; dac este aa, este posibil ca eventualele distrucii ale peretelui celulelor infectate latent s contribuie la apariia recurenei. In paralel cu infecia litic, productiv, VHS1 (ca i celelalte herpesvirusuri) poate induce i infecii de tip latent. In timpul infeciei

primare a mucoasei sau tegumentului, virusul ptrunde la nivelul nervilor senzitivi fiind transportat retrograd, de-a lungul axonilor, spre corpul neuronului, la nivelul rdcinilor dorsale ganglionare care inerveaz sediul corespunztor leziunii primare. In studiile pe animal, s-a constatat c urmeaz o perioad de replicare limitat a VHS la nivel ganglionar, n timpul creia se pot detecta un numr redus de particule virale la nivelul neuronilor. In aproximativ 10 zile nu se mai detecteaz virus infecios la nivelul ganglionilor sau la sediul porii de intrare, ns virusul latent se poate detecta toat viaa. Manifestri ale infeciei cu VHS1 i VHS2 Infeciile oro-faringiene Infecia primar cu VHS este cel mai frecvent achiziionat de ctre sugari sau precoce, n copilrie, prin contact strns cu adulii, mai ales prin srut, fiind clinic manifest mai ales la copii sub 5 ani. Ulterior, multe infecii sunt asimptomatice.

Fig. 31: Leziuni herpetice orale Dup o incubaie de 2-12 zile (medie 3-5 zile), boala se manifest prin: febr, gingivo-stomatit, faringit vezicular i adenit cervical. Se vindec spontan n 2-3 sptmni. Mai trziu, recurenele se manifest prin apariia de leziuni la nivelul gurii, mai frecvent localizate la marginea buzelor. Cu trecerea timpului, recurenele tind s fie mai puin frecvente i de multe ori nceteaz complet. Infecii cutanate: infecia primar a pielii, panariiul herpetic, este o leziune a degetelor, foarte dureroas dar care se vindec spontan. Nu se incizeaz, deoarece exist riscul diseminrii infeciei. Persoanele cu eczeme sunt mai predispuse la infeciile cutanate cu VHS, n urma suprainfectrii acestora aprnd eczema herpeticum, o boal grav i rar cu sfrit posibil letal. Infeciile genitale

La brbai, se prezint ca un buchet de vezicule la nivelul penisului; leziunile pot s apar i la nivelul meatului urinar, determinnd disurie. Proctita herpetic este uneori ntlnit la homosexuali. La femei, leziunile sunt la nivelul labiilor, vulvei, i perineului, uneori extinzndu-se la nivelul suprafeei interne a coapsei. Au mai fost semnalate i cervicite cu leziuni veziculare. Limfadenopatia inghinal este pronunat att la brbai ct i la femei, fiind frecvent nsoit de febr i indispoziie. Rar, mai ales la homosexuali, au fost semnalate cazuri de meningit. La copii, vulvovaginitele herpetice pot indica un abuz sexual sau pot fi consecina autoinoculrii. Relaia ntre infeciile herpetice i cancerul cervical este posibil. Cert este corelaia ntre incidena celor dou afeciuni, iar argumentul implicrii VHS n carcinogenez este reprezentat de evidenierea secvenelor ADN/VHS n celulele canceroase. Muli ali factori pot fi implicai: fumatul i infeciile cu alte microorganisme, n special cu papilomavirusuri. Infeciile oftalmice sunt aproape ntotdeauna cauzate de VHS1. Keratoconjunctivta herpetic este relativ frecvent. Complicaii: keratit disciform i iridociclitele. Atacuri recurente pot surveni i n cazul keratitelor i keratoconjunctivitelor, care, netratate, pot cauza leziuni importante ale ochilor cu afectarea corneii i pierderea vederii. Meningite i encefalite Pot fi complicaii ale localizrilor genitale. Encefalitele sunt complicaii grave, care survin la orice vrst i sunt, de regul, determinate de VHS1; simultan pot exista semne de infecie cu alte localizri, dar cel mai frecvent apare fr semne de avertisment. Infeciile neonatale sunt cel mai frecvent (70%) cauzate de VHS2 i sunt dobndite in utero, intra- sau postpartum. Mortalitatea variaz ntre 85% (n absena tratamentului) i 25% (prin aplicarea terapiei antivirale). Se recomand naterea prin cezarian la mamele cu herpes genital primar sau recurent i herpes oral. Infecii la gazda imunocompromis Infeciile cu VHS, uneori severe i persistente, sunt frecvente la pacienii a cror imunitate celular a fost afectat de afeciuni maligne sau terapie citostatic. Sunt frecvente i la pacienii cu SIDA, care pot prezenta infecii perianale severe. Rspunsul imun: status-ul imun este dificil de apreciat deoarece, n pofida rspunsului imun celular puternic, este imposibil de studiat rspunsul imun fa de cele peste 70 de proteine codificate de virus, la care se adaug dificultile ce in de tehnicile folosite. Rspunsul n recurene sau infeciile latente este mai uor de descris

comparativ cu cel din primo-infecie pentru care datele au fost obinute n urma experimentelor pe animale (oareci imbridizai). Iniial apar Ac IgM, apoi cei IgG i IgA. IgG persist indefinit; s-au evideniat Ac IgG fa de cel puin 30 polipeptide. Glicoproteinele de suprafa, cel puin 10, sunt cele mai imunogene. Pe primul loc este glicoproteina D, titrul Ac anti-gpD se coreleaz cel mai bine cu titrul Ac neutralizani din ser. Rolul Ac n infecia herpetic este neclar: niveluri crescute de Ac pasivi protejeaz oarecele i moduleaz evoluia infeciei dar i oarecii deficitari n celule B se vindec mai mult sau mai puin iar, pe de alt parte, la pacienii cu agammaglobulinemie infecia nu evolueaz sever. Limfocitele T CD4 (+) joac rolul predominant n eliminarea infeciei de la nivelul tegumentului i mucoaselor. Exist dovezi c limfocitele CD8 (+) controleaz infecia de la nivelul SNC, dar prin intermediul citokinelor i mai puin printr-o citoxicitate direct. Imunitatea nespecific are un rol important. Dei VHS are tropism pentru multiple tipuri de celule, totui infeciile sistemice nu se semnaleaz dect la nou-nscut, dar nu i la imunosupresaii sever. S-au raportat infecii severe la copii cu deficiene ale celulelor NK. La om, recurenele nu se nsoesc de modificri importante ale nivelului Ac-lor dar se constat diferene n ceea ce privete rspunsul proliferativ n celule T. Cu timpul, frecvena i severitatea recurenelor scade, iar, pe de alt parte, persoanele imunosupresate prezint mai frecvent recurene, ceea ce susine ipoteza c acestea din urma pot fi inhibate prin rspunsul imun dobndit (probabil amplificat prin recderi repetate). Ac materni protejeaz copiii n primele 6 luni de via; 90% dintre infecii se nregistreaz la copii de 7 luni - 4 ani. In general, Ac apar la 1-3 sptmni i sunt de tip neutralizant, fixatori de C i inhibitori ai hemaglutinrii. Scderea eficienei imunitii mediate

10

celular se coreleaz cu recurenele bolii. Datele privind recurenele sunt contradictorii deoarece ele se nsoesc de scderea IFN. Mecanisme de eludare a rspunsului imun: gpC se leag de componenta C3b a C i inhib cascada de activare. Complexul format dintre gpE i gpI se leag de receptori Fc ai IgG, inhibnd mecanismele aprrii mediate prin fragmentul Fc. Produsul genei US12 se leag de peptide transportoare i mpiedic prezentarea antigenelor spre suprafaa celulei pentru a fi vzute de CMH de clas I. Diagnosticul de laborator Produse patologice: snge (ser), lichid vezicular, LCR. Diagnosticul direct Cultivarea este frecvent folosit. Virusul este sensibil la uscciune i, de aceea, tamponul cu care s-a prelevat proba trebuie obligatoriu introdus n mediu de transport i cultivat ct mai repede posibil. VHS crete n multiple tipuri de CC de tip fibroblastic sau epitelial (ex. liniile Vero, Hep2, celule diploide umane, celule de rinichi de iepure) determinnd rotunjirea i balonizarea caracteristic a celulelor, care se dezvolt n cteva zile i se rspndete rapid. Cele mai folosite culturi de celule sunt: MRC-S1 sau Wi-138, iar evidenierea ECP (celule gigante, sinciiale, cu incluziile de tip Cowdry A) se face prin coloraii Papanicolau, Wright-Giemsa sau hematoxilin (tabel 18). Pe culturi fibroblastice de gin, VHS2 cultiv mai bine ca VHS1. Tiparea cu Ac monoclonali se poate realiza prin IF sau RN. Spre deosebire de tulpinile din subculturi care determin frecvent formarea de sinciii, tulpinile izolate n primocultur determin fuziunea celulelor ntr-o foarte mic msur sau deloc. Corobornd datele clinice cu aspectul tipic al modificrilor celulare, diagnosticul este de cele mai multe ori suficient, dar poate fi confirmat prin numeroase categorii de

11

reacii folosind Ac monoclonali. Sensibilitatea acestor teste crete dac se folosete o cultivare iniial pentru 24 de ore urmat de identificarea antigenelor prin Ac marcai, nainte de apariia ECP, pentru a grbi obinerea rezultatelor. Diagnosticul encefalitei herpetice pune cele mai mari probleme deoarece tratamentul este extrem de urgent. Iniial, diagnosticul era posibil pe probe de biopsie cerebral; n prezent se evideniaz ADN viral n LCR prin PCR. Proba se prelev naintea instituirii tratamentului cu aciclovir. Se mai poate folosi i hibridizarea ADN, cu sonde marcate (nu impune condiii de transport deosebite, deoarece genomul ADN este foarte stabil). Teste mai recente se bazeaz pe diferenele structurale ntre cele dou virusuri, puse pe seama glicoprotienei G, care este i nalt imunogen. Antigene recombinante sau purificate, specifice pentru VHS1 sau VHS2, pot fi utilizate n teste tip ELISA. S-au obinut uneori, ns, rezultate discordante, clarificate prin Western blot. Serologie: este posibil utiliznd RFC, RN, RHAPI sau ELISA. Infecia primar poate fi diagnosticat prin evidenierea Ac de tip IgM (care apar dup 7 zile, ating maximum la 21 de zile) sau prin creterea semnificativ a Ac IgG (care persist toat viaa). Dintre testele n uz, se pare ca RFC i, mai ales, ELISA sunt cele mai utile. Distincia tipurilor de Ac (anti- VHS1 sau VHS2) are rar relevan clinic, n schimb, este foarte important pentru studii seroepidemiologice. Tratament: sunt folosite antivirale ca: iduviran (iododeoxiuridin), zovirax, aciclovir, vidarabin, care inhib polimeraza viral. Epidemiologie Sursa de virus: bolnavul sau purttorul de virus. Bolnavul este contagios din momentul apariiei primelor semne prodromale (subfebrilitate, ascensiune termic important, anorexie). Durata: 2-4

12

zile la normoreactivi dar mult mai lung (o lun) la imunosupresai. In primoinfecie, contagiozitatea este de 10-15 zile, n absena Ac specifici. Reactivrile infeciei latente asimpotomatice sau recurenele cele mai intense i mai precoce sunt la scurt interval de la primoinfecie. Asimptomaticii pot fi contagioi 1-5 zile, fiind importante i periculoase surse de virus. Transmiterea: direct, prin contactul cu leziuni herpetice. Lichidul vezicular, indiferent de localizare, poate contamina un alt individ i ptrunde prin bree cutanate sau mucoase. Secreiile contaminate ale bolnavului pot contamina pe cei din jur, mai ales mucoasa ocular. Auto-inocularea este posibil ca i contaminarea de natur profesional (herpes digital pentru chirurgi, stomatologi, infirmiere, etc.). Indirect, transmiterea este posibil prin obiecte contaminate (virusul persist cteva zile n mediu ambiant): lenjerie, obiecte de igien, batiste, pahare. VHS2 este transmis mai ales pe cale sexual: contact cu leziuni erozive, cu un partener cu infecie n antecedente dar fr leziuni n momentul transmiterii sau prin contactul cu un purttor sntos. Este posibil i auto-inocularea n condiii de igien defectuoas. Transmiterea infeciei de la mam: risc pentru nou-nscut de 50-75% n cazul primo-infeciei i de 2-5%, n cazul recurenelor. Naterea prin cezarian nu exclude contaminarea care se poate realiza dup ruperea membranelor; se impune intervenia anterior acestui termen de 4 ore, dup ruperea membranelor sau nainte de acesta. Transmiterea transplacentar este controversat: ar fi responsabil de producerea unor embriopatii (chorioretinit, hidrocefalie). Postpartum, infecia poate fi contactat de la mam sau de la personal. Receptivitatea este general.

13

Manifestarea sporadice. Prevenie

procesului

epidemiologic:

predominant,

cazuri

General: educaia populaiei generale sau a grupelor cu risc crescut. In prezent, se limiteaz la utilizarea prezervativului, abstinena sexual n timpul puseului acut. Special: aciclovirul sau alt antiviral nu stopeaz multiplicarea; totui, este util de folosit la imunosupresai sau la cei imunocompeteni care prezint mai mult de 6 recurene pe an (de regul nu sunt mai mult de trei recurene pe an). Purttorii sntoi, dei pot disemina mai rar virusul (0.5%), vor respecta aceleai reguli de igien. Femeile gravide purttoare: investigaii pentru a demonstra lipsa infeciei n perioada sarcinii; se recomand cezariana, sub protecie de aciclovir i administrarea unui antiviral i.v., la nou nscut. Specific: VVO, experimentate nc din 1919 pe animale care erau protejate de infecia primar. La om, au fost folosite pentru a preveni recurenele, dar nu s-au obinut rezultate favorabile pentru a preveni infecia primar. Efecte posibil oncogene i teratogene au oprit utilizarea lui. Vaccinurile din subuniti virale (1970-1980), folosesc Ag purificate i concentrate, cu o capacitate imunogen superioar i nu au efect oncogen. Induc imunizarea pe ambele linii: umoral i celular. VVA: mai activ i mai ieftin. Vaccinul din glicoproteine recombinante: glicoproteine de nveli induc un rspuns imun eficient. De exemplu, vaccinul din gpD i gpB, inoculat la oareci, a fost eficient. Este n studiu un vaccin din subunitatea D2 a VHS2, pentru a preveni transmiterea sexual. Vaccinurile recombinante polivalente: recombinarea a 2 tulpini (R7017 i R7020) a permis obinerea unui

14

preparat care ofer protecie pentru ambele serotipuri. Vaccinurile din peptide sintetice sunt n curs de experimentare ca i vaccinul antiidiotip care stimuleaz aprarea umoral i celular. Virusul varicela zoster (VVZ) Spre deosebire de VHS, VVZ este unic, denumit dup cele dou sindroame pe care le determin: varicela sau vrsatul de vnt, i herpes zoster, popular cunoscut ca Zona zoster ( shingles) sau hives n SUA (urticarie). Zona zoster, este un pleonasm medical (corect: herpes zoster sau zona). Exist asemnri cu VHS n ceea ce privete: leziunile, patogenia i patologia. Structur: similar herpesvirusurilor. Patogenie Varicela este transmis pe cale respiratorie. Este posibil i transmiterea indirect prin aerosoli contaminai (mai ales n cadrul infeciilor nosocomiale). Diseminarea virusului pe cale sanguin este urmat de apariia rash-ului, mai nti macular, ulterior rapid evolutiv spre papule i vezicule asemntoare cu cele determinate de VHS i, ca i ele, coninnd numeroi virioni. La unii pacieni virusul devine latent, fiind localizat la nivelul rdcinii ganglionilor dorsali. VVZ poate afecta orice nerv senzitiv; mai frecvent nervii de la nivelul toracelui, trigemen, din regiunea cervical i cea lombosacrat. Rar, sunt afectai mai muli nervi senzitivi. Virusul latent poate fi reactivat, determinnd un nou episod de herpes zoster cu o distribuie caracteristic a veziculelor de-a lungul dermatomului afectat. Aproape invariabil, exist un singur astfel de episod de-a lungul ntregii viei. Primoinfecia gravidelor se poate transmite transplacentar sau perinatal, nou-nscutul prezentnd o infecie cu leziuni grave, ca i adultul.

15

Complicaiile sunt n principal nervoase (encefalita, meningita variceloas, prin mielita, sindromul gigante Guillain-Barr) multinucleate. sau Alte respiratorii complicaii: (pneumonie, laringit acut, esofagit), leziunile fiind caracterizate prezena celulelor hepatit, miocardit, pericardit, orhit, apendicit, glomerulonefrit. Complicaii mediate imun sunt rare: anemie hemolitic, luecopenie, trombocitopenie, eritem polimorf. Aspecte clinice Varicela sau vrsatul de vnt este o infecie frecvent a copilului. Perioada de incubaie este de aproximativ 2 sptmni. La copil, rashul este de regul primul semn asociat cu febr moderat. La adult, exist o afectare constituional mai important. Rash-ul este caracteristic, avnd o evoluie centripet (mai pronunat la nivelul feei i trunchiului comparativ cu membrele). Mai nti apar macule aplatizate, care evolueaz rapid spre papule reliefate; acestea sunt urmate de apariia veziculelor, care, n final, formeaz cruste, care sunt eliminate de pe piele. Rash-ul apare n valuri succesive la 3-4 zile, astfel nct, toate stadiile evolutive pot fi vzute n acelai timp. Vindecarea este, de regul, fr evenimente deosebite.
Infeciile congenitale i ale nou-nscutului Transmiterea transplacentar n primul trimestru de sarcin se soldeaz cu malformaii congenitale. Transmiterea VVZ la ft se poate face transplacentar, dup episodul de viremie la mam, iar boala debuteaz dup 2 zile. Infecia poate avea loc i post-partum prin infectarea copilului n momentul expulziei prin contact cu secreiile vaginale. Riscul teratogen este estimat n jur de 3%. In lunile mai mari de sarcin, infecia ftului poate determina boala sistemic a nou-nscutului ( varicela congenital) cu malformaiile posibile: hipotrofie, prematuritate, leziuni cutanate cicatrici sistematizate, anomalii neurologice, pareza unui membru, hidrocefalie, atrofie cortical, sindrom Claude Bernard, retard mintal, atrofie otic, microcefalie, surditate, paralizie de facial, hipoplazii ale diferitelor segmente, anomalii gastrointestinale sau genito-urinare, etc.

Herpesul zoster Zoster deriv din latin (nsemnnd curea sau bru) i se refer la distribuia caracteristic a rash-ului cnd este afectat un dermatom toracic. Premergtor atacului, apar hiperesteziile i uneori durerea la nivelul ariei afectate, urmate, la o zi sau dou, de apariia unui buchet (aglomerri) de vezicule care, eventual, formeaz cruste, dup care se vindec. Complicaii: * durerile post herpetice n zona afectat sunt frecvente, mai ales la btrni;

16

* zosterul oftalmic este o complicaie posibil grav atunci cnd este afectat ramul oftalmic al nervului trigemen. Pot fi afectate att structurile superficiale ct i cele profunde ale ochiului; * zosterul generalizat este caracterizat de prezena unui rash mai extins; * encefalitele sunt o complicaie rar. Rspunsul imun: n varicel este mai bine delimitat dect n in infecia cu VHS. Ac de clas IgM apar din prima sptmn i persist aproximativ 3 luni; Ac de clas IgG sunt detectabili ani de zile. Un atac subsecvent cu apariia zosterului duce la reapariia Ac de clas IgM. Ca i n infecia cu VHS, imunitatea mediat celular are un rol important n apariia vindecrii. Diagnosticul de laborator (tabel 18). Produse patologice: lichid vezicular, produs de biopsie, ser. Diagnostic direct Cnd se impune confirmarea laboratorului, se folosesc tehnici asemntoare cu cele din infecia herpetic. * Citodiagnosticul prin coloraia Tzanck evideniaz efectul citopatic al VVZ n celulele epiteliale (seamn cu cel indus de VHS): cel gigante multinucleate cu incluzii eozinofile intranucleare. * Evidenierea de antigene direct din produsul patologic prin IF cu Ac monoclonali. * Determinarea direct a virusului prin izolare pe culturi de celule presupune un timp ndelungat pentru c ECP devine evident n 3 sptmni iar cantitatea de virus este, de regul, redus. IF efectuat dup 3-7 zile scurteaz perioada identificrii. In ME, virionii apar identici cu cei ai VHS; testele de IF pe culturi de celule infectate pot face distincia ntre serotipuri. Pentru infeciile cu VVZ severe, cum sunt localizrile neurologice, se poate apela la PCR. Tehnicile serologice sunt mai utile dect n infecia cu VHS, dei rezultatele pot fi influenate de cross-reaciile cu aceste virusuri.

17

Evidenierea Ac de clas IgM prin RIA sau ELISA este util n diagnosticul infeciei curente sau recente. Alte reacii serologice utile: RFC, RH imunoaderen. FAMA reacie de IF cu Ac fluoresceni fa de antigenul de membran pare foarte util, cu bun sensibilitate i specificitate. Tratament Aciclovirul este ntrecut de vidarabin n tratamentul infeciei cu VVZ. Ambele sunt folosite pentru controlul herpesului zoster la pacienii imunosupresai. Vidarabina nu se folosete la btrni, la care ar putea determina apariia unui tremor similar celui din Parkinson. Alte antivirale: IFN leucocitar, sorivudina sau netivudina Epidemiologie: morbiditatea prin varicel este crescut: 75% dintre copii sub 15 ani i 90% dintre tinerii sub 20 de ani au fcut boala. In zona temperat, varicela este o boal a copilriei, dar unele studii au constatat c cel puin pentru zona Indiei, grupele de vrst afectate sunt mai mari, adulii fiind mai frecvent afectai, infeciile avnd evoluii mai severe. Sursa de virus este reprezentat de pacienii cu varicel sau cu herpes zoster. Transmiterea: cel mai frecvent respiratorie, uneori indirect, prin obiecte contaminate de la o persoan cu o infecie zosterian activ. Prevenia Prevenia nespecific const n msuri de igien individual i general, iar cea specific, n imunizarea pasiv sau activ.

18

Tabel 18: Metode de diagnostic n infeciile cu herpesvirusuri Agent etiologic VHS1, VHS2 Produse patologice Lichid vezicular Snge LCR Tampon recoltat de la nivelul leziunii Metode de diagnostic IME, PCR Izolarea virusului PCR Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului Imunohistochimie (IHC) Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului IHC. PCR Ac IgM i IgG IME, PCR PCR Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului Ac IgM i IgG Detectarea de antigene PCR PCR Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului Detectarea de antigene Izolarea virusului PCR

Lichid spermatic Exsudat de la nivelul TRS si TRI Seciuni tisulare Ser Lichid vezicular LCR Tampon recoltat de la nivelul leziunii Exsudat de la nivelul TRS si TRI Ser Urin LCR Tampon faringian sau lichid de spltur bronho-alveolar Snge

VVZ

VCM

Plasma

19

VEB

Ser Ser Tampon faringian sau lichid de spltur bronho-alveolar Snge. LCR Probe biopsice

Ac IgM i IgG Ac IgM i IgG Detectarea de antigene PCR IHC, PCR Detectarea de antigene Ac IgM i IgG Izolarea virusului, ACIF PCR Ac IgM i IgG PCR Identificare de antigene IF, IHC

VHS6

Ser Snge, urin, LCR

VHS7, VHS8

Ser Snge

Imunizarea pasiv: preparatele de imunoglobuline obinute din serul donatorilor cu titruri nalte n Ac fa de VVZ, administrate ct mai precoce, par a fi utile n prevenirea sau n diminuarea severitii afeciunii la imunosupresaii care au venit n contact cu pacieni cu varicel sau cu herpes zoster. Nu sunt utile n tratamentul infeciei. Este de preferat administrarea lor la grupele cu risc crescut: imunodeficieni, nounscui ai cror mame au contractat boala n timpul sarcinii, prematuri, copii debili, sub 6 luni, persoane care primesc tratament cu corticoizi. Imunizarea activ: este n curs de testare un vaccin viu atenuat (tulpina OKA), pentru a fi utilizat mai ales la copiii imunosupresai. Titrul Ac-lor este protectiv, probabil, pentru 5 ani. Nu se administreaz la gravide, deoarece nu se cunoate efectul vaccinului asupra ftului. Virusul citomegalic Virusul citomegalic (VCM) este larg rspndit, afectnd toate regiunile geografice i toate grupele socio-economice; deoarece exist

20

i VCM care afecteaz unele animale, denumirea corect pentru VCM ce afecteaz omul este: VCM umanVCMU. Deoarece termenul de VCM este mai folosit, l vom utiliza n prezentare. Infecia este mai rspndit n rile n curs de dezvoltare sau pentru grupe de indivizi cu nivel sczut de trai. 50-85% dintre persoanele peste 40 de ani prezint Ac anti-VCM. Caracteristicile virusului : face parte din fam Herpesviridae i are, ca i ele, abilitatea de a rmne n stare dormant pentru muli ani. Are aceleai caracteristici ca i celelalte herpesvirusuri. Cultivare: pentru izolarea in vitro: celule fibroblastice umane (MRC5 sau W138); ECP apare dup 10-21 de zile (ceea ce limiteaz utilizarea metodei). Izolarea rmne singura metod ce pune la dispoziie tulpina infectant pentru studii ulterioare. In vivo, se replic la nivelul celulelor epiteliale (mai ales glande salivare, celule renale, epiteliu respirator). Patogenie: infecia primar poate fi surveni oricnd, chiar i intrauterin. Infecia persist toat viaa. Infecia iniial poate evolua cu simptome discrete dar, ulterior, devine inaparent, latent, virusul infectnd celule gazd fr a induce distrugerea acestora; este, deci, o infecie latent integrat, necitocid. In condiii de imunsupresie natural sau indus medicamentos, infecia se poate reactiva. Virusul infectant poate fi eliminat prin intermediul fluidelor organismului oricrei gazde infectate, putnd fi izolat din urin, saliv, snge, lacrimi, sperm, secreii cervicale, lapte matern. Celulele mononucleare par a fi sediul de elecie al virusului. Infeciile recurente pot urma reactivrilor infeciilor latente (infecii endogene) sau dup reinfecia cu o tulpin nou (infecie exogen). Izolatele pot fi clasificate prin studii cu enzime de restricie (endonucleaze).

21

Infecia asimptomatic este frecvent la sugari i copii mici, de aceea este nejustificat atitudinea de a exclude din coal sau colectivitate copii cunoscui ca infectai. Similar, pentru pacienii din spital, nu este necesar izolarea lor sau elaborarea de msuri speciale de precauie. Infecia congenital este cel mai frecvent secundar unei infecii inaparente la mam. Rar se manifest ca o mononucleoz. Mama, la rndul ei, se infecteaz de la copiii mici (ei reprezentnd cea mai comun surs de virus). Aspecte clinice: * Infecii intrauterine Infecia primar este, de regul, mai sever cnd este afectat ftul. Infecia intrauterin se poate solda cu: - infecia generalizat, variind ca manifestri clinice de la hepatosplenomegalie moderat, cu icter, pn la deces. Cu tratament suportiv, sugarii infectai supravieuiesc de cele mai multe ori. Totui, 80-90% dintre ei vor prezenta complicaii: surditate, tulburri de vedere, deficiene mintale; - ali 5-10% dintre sugarii infectai, asimptomatici la natere, vor dezvolta ulterior variate grade de surditate, tulburri mentale sau de coordonare a micrilor. In aceste cazuri, ftul nu este afectat i nou-nscutul rmne sntos, dar elimin virus prin urin; - n puine cazuri, consecina infectrii in utero este grav: cnd infecia are loc precoce n timpul sarcinii poate duce la avort sau induce defecte congenitale; - infecia tardiv determin boli fetale severe i copilul poate fi nscut viu, dar dezvolt boala incluziilor citomegalice, o infecie sever, deseori generalizat, fatal, cu icter, purpur trombocitopenic, anemie, chorioretinit i hepatosplenomegalie. Copii care nu decedeaz n urma acestei infecii severe vor prezenta mai trziu leziuni grave ale creierului cu microcefalie, calcificri intracraniene i hidrocefalie. Cel mai mare risc l prezint mamele care fac infecia primar n timpul sarcinii. * Infecia postnatal - Nou-nscutul poate contracta infecia i n timpul naterii sau prin laptele matern, n pofida Ac-lor materni transmii transplacentar. Infecia poate fi asimptomatic sau se manifest prin: pneumonie interstiial, hepatit, anemie hemolitic. Copilul elimin VCM prin urin, la 2-3 luni dup natere, timp de ani de zile, indiferent de manifestarea aparent sau nu a bolii.

22

- Infecia primar care apare n adolescen sau la adult poate fi asimptomatic i diagnosticat doar prin evidenierea Ac specifici sau, alteori, se poate manifesta cu febr, rar hepatit, pneumonie sau mononucleoz infecioas cu anticorpi heterofili abseni. Infecia cu VCM se poate solda i cu boli localizate sau generalizate, mai ales la vrstnici debilitai sau la imunosupresai, secundar utilizrii de droguri imunosupresive sau citotoxice. Este o infecie frecvent la pacienii cu SIDA (e.g. chorioretinit) i are rol n inducerea unor tumori maligne sau a sarcomului Kaposi. Infecia cu VCM este o cauz frecvent de deces la pacienii imunosupresai, primitorii de organe, hemodializai, pacienii cu cancer; cauzele cele mai frecvente sunt: pneumonia, retinita i bolile gastrointestinale. Imunitate Majoritatea indivizilor prezint Ac anti-VCM. Particulare pentru infecia cu VCM sunt capacitile sale imunosupresoare i omologiile structurale importante cu celelalte herpesvirusuri. Rspunsul umoral const n apariia Aclor IgM i IgG; IgG dei persist toat viaa, nu previn reactivrile. Diferitele antigene virale, induc titruri crescute ale Ac-lor (gpH i gpB, de nveli i componente ale tegumentului - fosfoptoteinele pp65, pp140, pp50); nu se cunoate exact rolul acestora n imunitatea antiviral. Rspunsul celular este de tip protector, deoarece limfocitele T CD8 pozitive au activitate citotoxic mai ales fa de unele antigene cum sunt pp65 i pp150. Diagnosticul infeciei cu VCM Produse patologice: urin, tampon faringian, lichid de spltur faringian, lavaj bronho-alveolar, ser, umoarea apoas, biopsii tisulare sau probe necroptice (ficat, rinichi, glande salivare, pulmon). Cele mai multe infecii, inclusiv reactivrile din infeciile latente, fiind asimptomatice, nu sunt diagnosticate. Totui, persoanele infectate prezint Ac-anti VCM care persist toat viaa. Infecia poate fi suspectat la un pacient: cu simptomatologie de mononucleoz infecioas, dar cu teste negative pentru infecia cu VEB;

23

cu simptome de hepatit, dar cu teste negative pentru virusurile hepatitice A, B, C, D, etc. Diagnosticul direct (tabel 18): * Microscopia, pentru evidenierea incluziilor n ochi de bufni pe

frotiul din sedimentul urinar sau pe seciuni tisulare. * Izolarea poate fi oricnd tentat la pacienii simptomatici. Se realizeaz pe CC (celule fibroblastice umane MRC5 sau W138) iar ECP, incluziile n ochi de bufni apar dup 10-21 de zile (ceea ce limiteaz utilizarea metodei). IF cu Ac monoclonali, la 2-5 zile de la cultivare, scurteaz perioada diagnosticului. Uneori, cultivarea unor probe cu mari cantiti de virus, cum este urina de la nou-nscut, determin un ECP cu celule mari, aglomerate i lent progresive care apare dup 1-2 zile. Izolarea rmne singura metod ce pune la dispoziie tulpina infectant pentru studii ulterioare. * Depistarea constituenilor virali: evidenierea de antigene (Ag nuclear precoce): prin IF sau ELISA (fr amplificare pe CC); determinarea fosfoproteinei pp65 (proteina major de suprafa a VCM) n PMN circulante (examenul denumit antigenemia leucocitar a VCM este foarte rapid - 5 ore). Urmrirea antigenemiei are i valoare prognostic, fiind util pentru monitorizarea terapiei. detecia acizilor nucleici din prelevate ca: urin, lichid de lavaj bronhoalveolar, leucocite, material bioptic: hibridizarea acizilor nucleici (mai puin sensibil) sau PCR. Cel mai util este serodiagnosticul pe 2 probe de ser, recoltate la 2 sptmni interval. Ac se pot evidenia i n LCR sau umoarea apoas. Teste utile: ELISA evideniaz IgM sau IgG cu o mare sensibilitate i specificitate, fiind cea mai folosit;

24

IF se efectueaz pe monostraturi celulare, evideniind Ac IgG antiVCM; Latexaglutinarea (LA) este rapid, dar uneori dificil de interpretat; RFC este laborioas, iar titrurile Ac-lor fixatori de C sunt reduse; ACIF este, de fapt, un test de IF, care evideniaz Ac anti-VCM de la nivelul celulelor infectate, utiliznd C i Ac anti-C, marcai fluorescent. Pentru infecia cu VCM, este important s stabilim stadiul infeciei. Serologia este dificil de interpretat. Numai seroconversia sau

dinamica semnificativ dovedesc infecia acut sau recent. Prezena IgM reprezint o infecie activ, dar nu obligatoriu i o primo-infecie. Ac IgM pot crete n paralel cu cei IgG (n reinfecii sau reactivri ale infeciei), chiar i la imunosupresai. Diagnosticul de laborator este recomandat: pentru precizarea primo-infeciei: seroconversia sau apariia IgM anti-VCM la un pacient viremic sau excretor de virus; pentru diagnosticul infeciei latente: IgG anti-VCM prezeni reprezint i riscul potenial de transmitere a bolii; infecia congenital: demonstrarea viruriei n prima sptmn de via, iar n boala generalizat se determin prezena virusului n snge, LCR sau la nivelul unui organ (altul dect parotida sau rinichiul); diagnostic indirect: evidenierea IgM anti-VCM din cordon; infecia la imunodeprimai: evidenierea VCM sau a acizilor nucleici n leucocite sau lavajul bronhoalveolar. Excreia VCM sau rspunsul serologic au valoare limitat. Tratament Ganciclovirul, la imunosupresai, cu rezultate superioare aciclovirului. Epidemiologie

25

Sursa de virus: uman. Transmiterea interuman presupune un contact strns cu o persoan ce elimin virus prin saliv, urin sau alte fluide. Poate fi transmis i pe cale sexual dar i prin lapte matern, transplant de organe i, rar, prin snge, post-transfuzional. Dei nu este un virus foarte contagios, s-a demonstrat totui transmiterea sa n cadrul aceleiai familii sau la copiii din colectiviti. Transmiterea virusului poate fi prevenit, deoarece splatul minilor cu ap i spun este eficient pentru a elimina virusul de pe minile contaminate. Prevenie Prevenie special: administrarea de chimioterapice, la imunosupresai (ganciclovir, aciclovir, foscarnet). Administrarea de imunoglobuline specifice i.v. la transplantai, previne eficient infecia cu VCM. Prevenia specific: vaccinarea cu indicaii restrnse, beneficiaz de VVA i de VVO. Virusul Epstein Barr Virusul Epstein Barr (VEB) determin una dintre cele mai frecvente infecii ale omului, mononucleoza infecioas. Rspndire universal; n SUA, aproape 95% dintre aduli, ntre 3540 de ani, au trecut deja prin boal. Structura virusului, antigene virale Antigene asociate ciclului productiv : antigene precoce, imediat timpurii, sunt proteine trans-activatoare; antigene timpurii, early antigen (EA), prezente n nucleu i citoplasm; antigene trzii, proteine structurale, sunt reprezentate de antigenul capsidei (VCA- viral capsid antigen), antigene ale nveliului (gp major, cu rol n legarea la receptori specifici i inducerea de Ac neutralizani; gp85, de nveli, cu rol n fuziunea cu membrana celular i inducerea de Ac neutralizani; gp42, de nveli, determin intrarea virusului n celul i legarea la MHC II)

26

Antigene asociate latenei: Complexul EBNA (Epstein Barr nuclear antigen) este alctuit din 6 proteine, localizate n nucleu: EBNA1, rol n meninerea latenei; EBNA2, rol n imortalizarea limfocitelor B; EBNA3, 4 (rol n imortalizare) i 6 (transactivator al proteinelor latente de membran LMP latent membrane protein); EBNA5, probabil amplific imortalizarea. Proteine latente de membran (LMP), LMP 1 i 2, intervin probabil n activarea i diferenierea limfocitelor B. Patogenie Manifestrile infeciei cu VEB depind de reactivitatea gazdei. La normoreactivi se manifest ca mononucleoz infecioas (MNI), iar la imunosupresai: ca sindrom de MN cronic (SMNC), limfom Burkitt, cancer nasofaringian, boli limfoproliferative. MNI afecteaz copiii i adulii tineri. Infecia transmis cel mai frecvent prin saliva contaminat este iniiat prin replicarea VEB la nivelul epiteliului orofaringian i la nivelul glandelor parotide. VEB infecteaz persistent, integrat si transformant, policlonal, limfocitele B. La acest proces particip i celule B neinfectate. Infecia induce apariia Ac heterofili i a auto-Ac, unii dintre ei cu int asupra citoscheletului. SMNC este rar semnalat la unii pacieni hiporeactivi evolund cu: pneumonie, hepatit, alterri hematologice i, uneori, deces. Alteori evoluia mai puin grav, cu exacerbri periodice, cu astenie, subfebrilitate, mialgii, tulburri hematologice i serologice. La imunosupresai, infecia cu VEB este latent i oncogen. Limfomul Burkitt este ntlnit exclusiv la copii din Africa, n zone endemice de malarie iar cancerul nasofaringian, exclusiv la aduli brbai, de origine chinez. Aceste asocieri sugereaz rolul de cofactor al VEB n oncogenez. Imunitate: complex, datorit diversitii antigenice. 27

Rspunsul umoral este rapid, primii Ac sunt cei fa de structuri de nveli (VCA i EA), iniial IgM apoi IgG. Ulterior, apar Ac anti-EBNA1. Dup aproximativ 4 sptmni dispar Ac anti-VCA IgM, cei IgG scad, dar persist la titruri reduse toat viaa. Ac anti-EA pot persista aproximativ 6 luni, reapariia lor fiind dovada reactivrii infeciei latente. Ac anti-EBNA sunt proprii perioadei de convalescen. Caracteristic pentru MNI este apariia Ac heterofili, de tip IgM. Sunt diferii fa de Ac anti-VEB i sunt aglutinai de hematii de oaie, cal i bovine. Evidenierea lor face parte dintre testele nespecifice de laborator, deoarece Ac heterofili nu apar la 100% din pacieni, i, n plus, sunt prezeni la persoane cu alte afeciuni (boli autoimune). De aceea, unii autori nu mai recomand folosirea lor n algoritmul de diagnostic. Aspecte clinice: Dup o incubaie de 46 sptmni, MNI se manifest clinic cu: febr, disfagie i tumefierea ganglionilor. Uneori se noteaz hepatosau splenomegalie moderat. Rar: afectarea cardiac sau a SNC, fr ca MNI s fie o boal grav. Nu afecteaz produsul de concepie. Simptomatologia se remite n 1-2 luni, dar VEB rmne dormant sau latent n cteva celule la nivelul faringelui, n snge sau celule ale sistemului imun, pentru tot restul vieii. Periodic, virusul poate fi reactivat, fiind decelabil n saliv. Reactivrile sunt, de regul, asimptomatice. Copiii devin susceptibili la boal imediat ce titrul protector al Ac transmii transplacentar scade. Muli dintre copii se infecteaz, dar frecvent infecia rmne subclinic sau doar sub forma unui tablou clinic benign, asemntor altor afeciuni ale copilriei. In rile dezvoltate, infecia survine mai frecvent la adolescenii i adulii tineri, cnd se manifest ca mononucleoz infecioas (MNI) n 35 50% din cazuri. Complicaii: evoluia spre forma cronic, limfoame sau cancere, poate fi interpretat drept complicaie a infeciei cu VEB. Diagnostic (tabel 18): clinic sugerat de simptomele enumerate i de vrsta pacientului; de laborator este necesar pentru a confirma suspiciunea clinic: cresc celule albe ca i celulele albe atipice (10%) i estul 28

monospot devine pozitiv (test rapid pe lam pentru evidenierea aglutininelor - Ac heterofili) i se confirm prin testul Paul Bunell (TPB); diagnostic nespecific: la tabloul clinic clasic se adaug TPB pozitiv. Alte teste nu mai sunt necesare dac se ndeplinesc aceste criterii. Ac heterofili detectai prin TPB cresc n prima lun de boal i scad repede dup sptmna a 4-a. Exist i reacii fals pozitive la un numr mic de pacieni i reacii fals negative la 10-15% dintre bolnavi. Reaciile fals (+) apar mai ales la copii sub 10 ani. Titru minim semnificativ: 40; dac testul mono spot sau Ac heterofili sunt abseni, se impun alte teste. (diagnostic diferenial cu infeciile cu VCM, adenovirusuri, Toxoplasma gondii); diagnostic direct: prin izolarea VEB din snge sau esut limfatic (nu este de rutin) pe culturi de limfocite. Izolarea presupune evidenierea efectului transformant al VEB asupra unei CC de limfocite; acestea, sub aciunea antigenelor virale, dau natere unei linii permanente limfoblastoide; PCR i hibridizarea cu sonde ADN, utile pentru evidenierea genomului n seciuni biopsice; serodiagnosticul pe ser acut este posibil prin evidenierea de Ac specifici fa de diferite antigene ale VEB: antigenul de capsid, antigenul precoce i antigenul nuclear. In plus, poate diferenia ntre diferite subclase de Ig G sau IgM care apar fa de antigenul VCA (util mai ales pentru confirmare); dac TPB este negativ, se prefer urmtoarea combinaie de teste:

(a)IgM i IgG fa de Ag VCA; (b)IgM fa de Ag EA; (c) Ac fa de Ag nuclear (EB nuclear antigen EBNA);

29

(d)IgM fa de Ag VCA apar precoce i dispar n sptmna 4-6 de boal. IgG fa de Ag VCA apar din faza acut, cu un maximum n sptmnile 2-4 de la debut, scad ncet i apoi persist toat viaa. IgG fa de Ag EA apar din timpul fazei acute, devenind n general nedecelabili dup 3 6 luni.
La cei mai muli pacieni, evidenierea IgG anti-Ag EA este semn de infecie activ, dei aproximativ 20% dintre persoane pot prezenta aceti Ac pentru perioade de ani de zile. Ac anti-Ag EA, determinai prin IF nu se evideniaz n faza acut; devin decelabili la 2-4 luni de la debut, persistnd toat viaa. In cazul ELISA aceti Ac devin decelabili mai repede, dup cteva sptmni de boal. Cnd unele teste, ca de exemplu Ac anti-Ag EA, sugereaz o reactivare a infeciei, acest rezultat nu presupune automat c VEB este responsabil de starea respectiv a pacientului: unii indivizi sntoi, asimptomatici, au Ac anti Ag-EA timp de ani de zile.

In acest context, interpretarea rezultatelor de laborator devine dificil i trebuie fcut de medici care au experien n domeniul infeciilor cu VEB i care, n plus, cunosc tabloul clinic al pacientului urmrit. In concluzie: Ac antiVCA IgM apar rapid i persist 3 luni; fac dovada cert a infeciei recente; Ac antiVCA IgG se evideniaz prin IF; ating nivelul maxim la 3-4 sptmni i persist la titruri mici toat viaa, evolund n paralel cu cei neutralizani; Ac anti-Ag EA, componenta difuz (EBV-EA), se evideniaz la 70% dintre pacienii cu infecii acute; Ac anti-Ag EBNA-IgG apar la 1-2 luni de la primo-infecie i persist toat viaa la imunodeprimai; Algoritmul de diagnostic presupune: - detectarea antigenelor virale n celule; - izolarea VEB n culturi de limfocite; - cultivarea limfocitelor bolnavului; - detectarea sau/i cuantificarea ADN/VEB - detectarea unor ARN virali intermediari - detectarea sau/i titrarea de Ac. Tratament: aciclovir sau ganciclovir au rol modest. 30

Epidemiologie Sursa virusului este uman iar transmiterea presupune un contact intim cu saliva celui infectat (de unde i denumirea de boala srutului). Nu se transmite, de regul, prin aer sau snge. Persoana cu MNI poate rspndi virusul mai multe sptmni. Nu se impun msuri speciale de izolare ale acestor pacieni att timp ct virusul este prezent i n saliva persoanelor sntoase. De fapt, multe persoane sntoase poart i rspndesc, intermitent, virusul. Astfel de persoane reprezint sursa de virus pentru transmiterea interuman. De aceea, transmiterea VEB este practic imposibil de controlat. Prevenie Prevenie general i special, comun cu a celorlalte herpesvirusuri. Prevenia specific beneficiaz de mai multe tipuri de vaccin: vaccin viu, atenuat, cu administrare oral; vaccin cu virus omort: nu a dat rezultate satisfctoare; vaccin din fracii polipeptidice antigenice: determin seroconversia la 80% dintre vaccinai; fr reacii adverse; - vaccinurile recombinante i vaccinurile prin clonarea genomului sunt n curs de experimentare. Virusul herpetic tip 6 Virusul herpetic uman tip 6 (VHU6), identificat n anul 1986, a fost iniial clasificat n subfamilia Gammaherpesvirinae datorit limfotropismului su; ulterior, datorit asemnrii cu VCM, a fost inclus n Betaherpesvirinae, genul Roseolovirus. Au fost descrise 2 variante A i B; A, este rar semnalat i nu este cert legtura sa cu afeciunile umane. Varianta B: este agentul etiologic cel mai frecvent al exantemului subit; se subclasific, la rndul lui, n 2 grupe. Formeaz sinciii pe culturi de celule, dup 3-5 zile de la cultivare. VHU6 determin variate afeciuni, de la infecii asimptomatice la infecii diseminate, fatale.

31

Infecii primare: exantemul subit (exantemum subitum) i diferite limfadenopatii; nu s-a semnalat reactivarea infeciei la imunocompeteni, n schimb, acestea sunt notate la primitorii de organe i la cei cu SIDA. Infecia primar semnalat mai ales la copii, dup scderea titrului Ac materni; cei mai muli copii devin seropozitivi pn la 2 ani; cel mai probabil se transmite prin saliv. Infecia la copii se numete a 6-a boal eruptiv, roseola infantum sau exantemum subitum; clinic: febr (39C) ce dureaz 3-5 zile, dup care apare un rash cutanat macular sau macropapular (care dureaz 1-3 zile); se remarc limfocitoza i neutropenia ca teste de laborator nespecifice; evoluie bun, de regul fr complicaii sau sechele; cazurile severe reprezint 15-40% dintre urgenele pediatrice i evolueaz cu febr (40C), manifestri respiratorii, digestive, inflamaia timpanului, rash, convulsii. Dintre complicaii notm: hepatosplenonomegalia sau chiar hepatit grav cu insuficien hepatic i deces, simultan cu prezena virusului n creier; purpur trombocitopenic; cea mai grav form: infecia fatal diseminat, la un copil aparent imunocompetent; pe lng bombarea fontanelei, dintre complicaiile neurologice din timpul infeciei primare, se mai noteaz: iritabilitate, convulsii, vrsturi, encefalit, meningo-encefalit, meningit. Infecia la aduli rar, dar mai sever;

se manifest ca o limfadenopatie ndelungat sau mimeaz o

mononucleoz (seamn cu uneori cu limfadenit necrozant histiocitar numit i boal Kikuchi). Diagnostic de laborator Produse patologice: snge din cordon, ser, plasm. (a) direct:

32

- izolarea prin cocultivarea limfocitelor periferice de la bolnav cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinin, prelevate din cordonul ombilical sau cu limfocite periferice, provenite de la aduli; - izolarea pe culturi primare de limfocite mononucleare cu apariia ECP (celule mari, balonizate) dup cocultivare; - confirmarea prezenei VHU6 i identificarea, prin IF sau ACIF, utiliznd Ac monoclonali; - PCR, tehnici de hibridizare a acizilor nucleici, teste imunohistochimice. (b) indirect:

IF, test de neutralizare, ACIF, RIA competitiv i ELISA care

este mai sensibil dect IF; ELISA deceleaz att Ac IgG ct i IgM. Semnificaia IgM: nu este util ca n alte situaii deoarece n multe cazuri, confirmate prin cultur sau la care s-a semnalat seroconversia IgG nu exist IgM i, pe de alt parte, 5% dintre aduli prezint aceti Ac, independent de infecie. In concluzie, diagnosticul de certitudine impune pe lng evidenierea Ac anti-VHU6 i izolarea virusului, deoarece, n unele stri febrile cu rash, se remarc creterea Ac antiVHU6 dar i a Ac antiVCM. Tratament: nu exist un drog verificat pe loturi mari de pacieni; se tie c VHU6 este mai sensibil la ganciclovir dect la aciclovir, iar ganciclovirul i foscarnetul inhib multiplicarea lui in vitro. Cei mai muli autori pledeaz pentru utilizarea lor i in vivo. Epidemiologie Roseola infantum este o afeciune frecvent: se estimeaz c aproximativ 50% dintre copiii mici, cu febr, au de fapt o infecie primar cu VHU6. In SUA i Europa, 60-70% dintre infecii sunt

33

inaparente sau se manifest ca o boal febril cu rash cutanat; pe de alt parte, n Japonia, 60% dintre infecii sunt clinic manifeste. Surse de virus: exclusiv umane, transmis prin saliv, secreii genitale i snge. Virusul herpetic uman 7 Virusul herpetic uman 7 (VHU7) a fost descris ulterior celui de tip 8, n anul 1988. Nu exist dovezi certe privind implicarea lui n infeciile umane; iniial izolat de la un pacient cu sindromul oboselii cronice i de la un copil care prezenta o boal asemntoare infeciei cu VEB; este de Diagnostic Produse patologice: snge integral, snge prelevat pe heparin, saliv. (a) Diagnostic direct: evidenierea genomului i Ag-lor VHU7 se poate face direct prin PCR, teste imunohistochimice sau hibridizare in situ. Izolarea posibil pe culturi de limfocite din sngele ombilical sau limfocite din sngele periferic, stimulate cu fitohemaglutinin i evidenierea antigenelor prin IF, cantitativ prin PCR sau vizualizare n ME. (b) Diagnosticul indirect: IF, WB, ELISA. Similitudinea de structur antigenic cu VHU6, determin reacii ncruciate. De aceea, confirmarea infeciei cu VHU7 presupune: ndeplinirea criteriilor de semnificaie clinic pentru Ac anti-VHU7, izolarea virusului n context epidemiologic, n paralel, eventual, titruri constante anti-VHU6. Tratament: ganciclovirul si acidul fosfonoacetic ar avea aciune antiviral anti-VHH7. Virusul herpetic uman tip 8 cu evidenierea unor un virus limfotrop, n curs de definire, cu tropism pentru celule CD4 (+), infectate cu HIV.

34

Virusul herpetic uman tip 8 (VHU8) - iniial denumit virusul asociat sarcomului Kaposi; a mai fost asociat cu afeciuni limfoproliferative maligne (limfomul difuz al seroaselor) sau sindromul Castelman (febr, adenomegalie, splenomegalie cu afectarea esutului limfatic), frecvent la bolnavi de TBC. Prevalena Ac anti-VHU8 1-4%. In SUA i Europa este transmis predominant pe cale sexual; studii ntreprinse n alte regiuni (ex. Egipt) noteaz ca posibil i transmiterea non-sexual (prevalena Ac anti-VHU8, Ag litic, n procente de aproape 50% la copii de peste 6 ani). Virusul nu cultiv in vitro dar s-au obinut linii celulare infectate persistent, din celule tumorale de la pacieni cu sarcom Kaposi (linia BCBL sau BC-1) care sintetizeaz proteine virale. Diagnostic Produse patologice: snge, saliv, lichid seminal, biopsii cutanate sau ganglionare, mduv. (a) Diagnostic direct: evidenierea virionilor prin ME la nivelul leziunilor sarcomatoase (cercetare); evidenierea genomului prin PCR n limfocite B sau pe probe biopsice; identificarea Ag latent sau Ag litic prin IF sau metode imunohistochimice; (b) Diagnosticul serologic: evidenierea prin IF a Ac anti-Ag litic sau Ag latent. Se mai pot folosi tehnici ELISA sau imunoblot. Testele utiliznd diferitele tipuri de antigene (native, recombinante sau sintetice) sunt n curs de perfecionare. Dificultile diagnosticului serologic impun confirmarea prezenei ADN-VHU8. Nu exist tratament sau vaccin anti-VHU8.

35

36