1. Scurt istoric despre ftiziologie. Tuberculoza – boala infecțioasă și socială.

Phthisis – slăbire somatică, topire, Tuberculosis – tubercule multiple

• În 1810, Carmichael: tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul de carne/lapte

• Rene Laennec,1819 introduce stetoscopul

• Jean-Antoine Villemin,1865: o"boala transmisibila" şi demonstrează că tuberculoza este o

infecţie specifică determinată de un agent inoculabil (om-vite-iepuri)

• Forlanini – colapso-terapia - 1880

• Robert Koch identifica B. Koch – 1882

• Waksman – prima terapie: actinomicina - apoi streptomicina 1943

2. Etiologia tuberculozei. Genul Mycobacterium. Clasificarea. Rezistența naturală

față de agenții chimici și fizici.
Tuberculoase: M. tuberculosis hominis M. Bovis M. Africanum M. Microti M. beijing

Nontuberculoase (atipice) marinum, kansasii, gastri, avium, xenopi

M.Hominis - Clasa – Actinomicetelor Alcoolo-acidorezistent (BAAR) Coloraţia – Ziehl-Neelsen Aerob

Agent intracelular Hidrofobie Peretele celular – 2 straturi: extern (difuz) şi intern (rigid) 60% - lipide

M. tuberculosis bacil aerob, imobil, bastonaș. Multe dintre caracteristicile clinice sunt cauzate de
conținutul lipidic ridicat.

• cord factor” glicolipid de suprafața, prezent doar pe tulpinile virulente, care determina
creșterea in vitro a MBT in cordoane. Injectarea la șoareci a extractului purificat induce apariția
de granuloame specifice

• “sulfatidele”, glicoproteine de suprafața care conțin sulf, prezente doar pe tulpinile virulente;
împiedica fuziunea fagozomilor care conțin MBT cu lizozomii, in macrofage

• LAM, heteropolizaharide cu o structura similara endotoxinei bacteriilor gram negative; inhiba

activarea macrofagelor de către interferonul gamma şi induce eliberarea de către acestea de
TNF-alfa (care determina febra, scădere in greutate, leziuni tisulare) şi de IL -10 care suprima
proliferarea de LT

M. tuberculosis reține anumiți coloranți, chiar și după tratarea cu soluții acide și alcool, de aceea se
clasifică drept bacil acido-alcoolorezistent (BAAR). Bacilul se multiplică la fiecare 16 –20 de ore.

Fiind foarte rezistent la acţiunea majorităţii agenţilor chimici şi fizici, cum ar fi prelucrarea cu alcool,
acid, baze, la uscare şi congelare, el supravieţuieşte un timp îndelungat în mediul înconjurător. Acest
microorganism este sensibil la lumina directă a soarelui, temperaturi ridicate şi substanţe care conţin
clor. Razele ultraviolete distrug bacteriile în 2-3 minute. Încăperile întunecoase, umede şi neaerisite
favorizează menţinerea bacteriei.
 3. Transmiterea infecției tuberculoase. Surse de infecție. Căile de pătrundere ale
infecției în organism și mecanismul contaminării.
Sursa principală de infecţie о reprezintă bolnavul cu ТВ pulmonară

Bolnavii cu TB extrarespiratorie activă, fistulizate (urogenitale, ostio-articulare, ganglionare)

Animalele bolnave de tuberculoză, care răspândesc infecţia prin produsele alimentare (lactate) sau în
timpul îngrijirii animalelor

Transmiterea M. tuberculosis de la om la om pe cale aerogenă (90 - 95%)

Particule nucleolice aerogene 1-5mk

– Tuse (3500 M. tuberculosis)

– Strănut (1 mln. M. tuberculosis)

– Vorbire ( 5 min - 3500 M. tuberculosis)

Calea de infecţie digestivă mai puţin frecventă se produce prin consumarea de alimente infectate
(produse lactate)

Calea transplacentară – dacă pacienta suferă de un proces hematogen generalizat cu afectarea

placentei, decolarea prematură a placentei, diferite maladii nespecifice cu mărirea permeabilităţii
vaselor placentei. Se întâlneşte foarte rar

Calea cutanată sau prin mucoasele afectate. Se poate transmite infecţia la patologoanatomi,
chirurgi, persoanele care îngrijesc de animale bolnave, etc. Această cale este mai mult o cazuistică

4. Evoluția infecției tuberculoase. Rolul terenului și factorilor de mediu. Ciclul

infecției tuberculoase la om. Infecție și îmbolnăvire.
Infecția tuberculoasă începe atunci când micobacteria ajunge la alveolele pulmonare. În decurs de 2 –
8 săptămâni, are loc ingerarea de către macrofagele alveolare a M.tuberculosis, unde majoritatea
acestor bacili sunt distruși sau inhibați, dar o parte dintre aceştia continuă să se multiplice în interiorul
macrofagelor. Aceasta declanșează răspunsul imun, ce duce la formarea unui granulom.
 5. Epidemiologia tuberculozei. Endemia de tuberculoză și indicatorii
epidemiometrici de evaluare a acesteia. Situația și caracteristicile actuale ale
endemiei de tuberculoză pe plan mondial și în RM.
Tuberculoza rezistentă și, în special, tuberculoza multirezistentă (MDR-TB) și cu rezistență extinsă (XDR-TB)
devine o provocare serioasă pentru programele de control al tuberculozei în multe țări, inclusiv și pentru
Moldova; niveluri ridicate de rezistență fiind raportate, atât de către Moldova, cât și de multe țări din lume, în
special din Asia, Africa și partea de sud-est a Europei.

• Conform datelor OMS:

 o treime din populaţia planetei este infectată cu bacilul TB

 anual se îmbolnavesc de TB aproximativ 9 milioane de persoane

 suferă de tuberculoză circa 20 milioane de oameni pe glob

 2/3 din numărul bolnavilor TB şi al decedaţilor în urma tuberculozei le revine ţărilor în curs de
dezvoltare din Asia, Africa şi America Latină
Incidența globală (cazuri noi și recidive) – 3599 cazuri – 88,4 la 100 000 populație, Numărul cazurilor
noi de maladie apărute într-o populaţie definită, pe parcursul unei perioade specificate de timp (de regulă, un
an).

Cazuri noi – 2854 cazuri – 70,1 la 100 000 populație (HIV-pozitivi – 219 cazuri – 7,7%), pacientul care nu
a primit tratament antituberculos sau care a primit preparate antituberculoase mai puţin de o lună

Recidive - 745 cazuri – 18,3 la 100 000 populație,  A se manifesta din nou după o vindecare clinică

Prevalența – 4278 cazuri – 105,2 la 100 000 populație, exprimă numărul total de cazuri de o
anumită boală  existent într-o populație determinată, fără a face deosebire între între cazurile vechi și nou
apărute

Mortalitatea – 406 cazuri – 10,0 la 100 000 populație (HIV-pozitivi – 84 cazuri – 20,7%),  un indicator
al sporului natural care măsoară numărul de persoane care decedează raportat la o anumită populație,

Situatia epidemiologica poate fi daca incidenta ar fi

• 1 la 100 000 populaţie - foarte bună

• 10 la 100 000 populaţie - bună

• 10 - 30 la 100 000 populaţie - sub control

• 30 - 50 la 100 000 populaţie - pericol de endemie

• 50 - 100 - la 100 000 populaţie - endemie

• > 100 la 100 000 populaţie – epidemie

6. Depistarea tuberculozei (Screening-ul TB). Depistarea pasivă.

Depistarea pasivă a TB este o examinare sistematică cu identificarea persoanelor cu simptome
sugestive pentru TB, care se face sistematic pentru toate persoanele care solicită asistență medicală
într-o instituție medicală.

Depistarea pasivă a TB implică:

(1) persoana cu TB activă care se confruntă cu simptome pe care le recunoaște ca fiind grave;

(2) persoana care se prezintă de sine stătător la o instituție medicală;

(3) lucrătorul medical care observă atent persoana care prezintă simptome sugestive pentru TB; nu în
ultimul rând și

(4) utilizarea cu succes a algoritmului de diagnostic deplin cu sensibilitate și specificitate suficientă.

 Depistarea pacienților cu simptoame clinice caracteristice tuberculozei este sarcina medicului

de familie şi a fiecărui lucrător medical indiferent de specialitatea pe care o prestează!

 De reţinut: Persoanele cu tuberculoză pot rămâne asimptomatice.

 Screening-ul simptomaticilor este o activitate ce revine atât medicilor din reţeaua de asistenţă
medicală primară, cât și celor de diverse alte specialităţi
  Avantajele depistării pasive constau în accesibilitate, cost redus, posibilă precocitate
diagnostică, eficienţă ridicată, constituind primul filtru de depistare clinică.

7. Screening-ul sistematic pentru TB activă (depistarea activă a TB ).

Depistarea activă - presupune identificarea activă a persoanelor cu TB din grupurile cu risc sporit de
îmbolnăvire de TB şi a contingentelor periclitate. Depistarea TB este sarcina medicului de familie.
Diagnosticul final este stabilit de medicul de specialitate - ftiziopneumolog, în baza investigaţilor
clinice, epidemiologice, bacteriologice, radiologice.

Screening-ul TB trebuie să respecte principiile etice stabilite pentru screening-ul bolilor

infecțioase, respectarea drepturilor omului, minimizarea riscului disconfortului, durerii,
stigmatizării și discriminării

Organizarea depistării trebuie să permită identificarea surselor de infecție din comunitate

 Screening-ul sistematic pentru TB activă (depistarea activă a TB) este definit ca identificarea
sistematică a persoanelor cu suspiciune de TB activă, într-un grup țintă predeterminat, cu
ajutorul testelor, examinărilor sau altor proceduri, care pot fi aplicate rapid

 Screening-ul sistematic pentru TB activă se va efectua anual persoanelor din grupele cu risc
sporit de îmbolnăvire de TB, persoanelor ce necesită vigilență sporită privind tuberculoza şi
celor din categoriile pereclitante (personalul din sectoare speciale, cu risc de transmitere a
tuberculozei)

 Grupul de risc este orice grup de persoane în care prevalența sau incidența TB este semnificativ
mai mare, decât în populația generală

Screening-ul sistematic pentru TB activă include:

 Istoricul complet al persoanei

 Examenul clinic o dată la 6 luni, adulţii și copii din grupurile cu risc sporit de îmbolnăvire prin
TB, pentru depistarea simptomelor/semnelor sugestive pentru TB

 Referiți suspecţii la examenul microscopic al sputei la BAAR și radiografia pulmonară standard

(digitală sau convențională), în cazul prezenţei simptomelor/semnelor sugestive pentru TB;

 IDR Mantoux 2UT la copii și adolescenți - nu mai rar de o dată în 12 luni, în cazul absenţei
semnelor clinice. La necesitate - examenul radiologic OCT;

 Radiografia pulmonară standard (digitală sau convențională) la adulți și adolescenți - nu mai rar
de o dată în 12 luni, în cazul absenţei semnelor clinice

8. Examinarea grupelor cu risc sporit de îmbolnăvire de tuberculoză; examinarea

grupelor periclitante. Ancheta epidemiologică în filațiune.
1.Personalul din instituțiile medico-sanitare:
 personalul medical din secții de nou-născuți, spitale (secții) de pediatrie
 personalul medical din centrele de reabilitare și recuperare/plasament pentru copii
2.Personalul din instituțiile de învățămînt:
 personalul din instituțiile de educație antepreșcolară și învățămînt preșcolar;
3.Personalul din instituțiile de învățămînt primar.
 Notă. Radiografia pulmonară standard (digitală sau convențională) pentru persoanele din
categoriile pereclitante se efectuează la angajare și anual – în cadrul examenelor medicale,
conform indicațiilor medicale.
 Contingentele pereclitante sunt examinate pentru prevenirea răspândirii tuberculozei de către
angajaţii din aceste instituții.
 Contactii, adulti si copii, cu pacientii de TB pulmonara depistati in cadrul anchetei
epidimiologice;
 Persoanele cu sechele posttuberculoase
 Persoanele cu infecția HIV;
 Persoane cu imunitate compromisă care efectuiază tratament imunosupresiv;
 Persoanele care suferă de diabet zaharat;
 Pacienți cu afecțiuni psihice in scopul internării
 Persoanele aflate în locurile de detenție și pesonalul angajat;
 Migranții interni și externi;
 Persoane FLT;
 Personalul echipelor de asistența medicală urgentă;
 Personalul instituțiilor specializate ftiziopneumologice.

9. Persoanele care necesită vigilență sporită privind tuberculoza, managementul.

1.Persoanele cu risc sporit TB, condiționat de factorii sociali (persoanele din categoriile social
defavorizate)
 persoanele fără loc stabil de trai,
 șomerii,
 zilierii,
 persoanele cu venituri mici
2. Persoanele expuse factorilor medico-biologici de risc:
 Persoanele cu insuficiența renală cronică
 Persoanele cu maladii pulmonare cronice nespecifice și fumători activi
 Persoanele cu consum abuziv de alcool, consumatorii de droguri
 Persoanele care suferă de diabet zaharat
 Persoanele cu gastrectomie sau by-pass jejunoileal
 Gravidele cu simptome sugestive pentru TB
 Lauzele cu simptome sugestive pentru TB
 Copiii nevaccinați BCG
3. Rezidenții și angajații instituțiilor cu regim: închisori, aziluri, instituții de îngrijiri paliative, centre de
plasament, instituțiile specializate FP
4. Studenții colegiilor medicale, universității de medicină, rezidenți, secundari clinici ai universității de
medicină
5. Personalul instituțiilor medicale
6. Asistenți medicali

Management : Persoanele care necesită vigilență sporită privind tuberculoza, vor fi supuse anual
evaluărilor clinice, la prezența simptomelor sugestive pentru tuberculoză
În cazurile cînd în urma evaluarii clinice au fost depistate simptomele sugestive pentru tuberculoză va
fi efectuată radiografia pulmonară standard

Persoanele cu modificări radiologice sugestive pentru tuberculoză vor fi evaluate pentru TB activă
Intrebarea nr.10
Diagnosticul tuberculozei. Istoricul medical. Evaluarea clinica a bolnavului
suspect. Algoritm de diagnostic al tuberculozei. Realizarea si evaluarea critica
a examenelor complementare.
Principal metoda de depistare a TB la nivelul medicinii primare este metoda
pasiva, care includeidentificarea persoanelor simptomatice in momentul adresarii
la lucratorul medical. A doua metoda de identificare a pacientilor de tuberculoza
este cea activa care include examinarea radiologica la adulti din grupele periclitate
si cele cu risc sporit de imbolnavire. Copii se examineaza prin testarea
tuberculinica.
Pentru examinarea pacientului cu simptome suggestive TB este necesara:
1. Obtinerea unui istoric medical correct
 Prezenta simptomelor caracteristice TB
 Expunerea la TB
 Istoricul de TB
 Factori de risc pentru TB
2. Efectuarea examenului fizic
 Starea generala
 Date pecutorii, palpatorii si stetoaucustice
 Reactii paraspecifice
 Adenopatie regional
3. Trimiterea pacientului la ftiziopneumolog, unde diagnosticul de tuberculoza
va fi confirmat sau infirmat.
4. Metode clinice de laborator
 Diagnosticul microbiologic
 Testul tuberculinic
 Examenul radiologic
 Investigatii clinice de laborator
Intrebarea Nr 11
Testul cutanat la tuberculina. Tuberculina. Scopul utilizarii testului
tuberculinic. Avantajele si dezavantajele testului tuberculinic.
Tuberculina:
 reprezintă un extract din cultura micobacteriană de tip uman şi bovin cu
vechime de 6-8 săptămâni, concentrat prin evaporare până la 1/10 din
volumul iniţial
 tuberculoproteină purificată (PPD)
 o doză = 2UT în volum de 0,1 ml
Indicaţii pentru testul tuberculinic:
Copii din contact cu bolnavi TB (contact familiar sau cu rude, la şcoală etc.)
Copii cu semne clinice sugestive pentru TB
Copii cu risc sporit de infectare
Pacienţii cu infecţie HIV
Tipuri de tuberculina:
 „old tuberculin”
 PPD-RT21
 PPD-RT23
 PPD-CT68
 PPD-IC65
 PPD-S
 IP48 Pasteur
Tehnica IDR Mantoux 2 UT
 Instrumentarul necesar - seringi 1 ml- ace speciale pentru injecţii
intradermice de o singură folosinţă
 Locul introducerii - intradermic pe faţa anterioară a treimii de mijloc a
antebraţului
 Tehnica întroducerii - După o prealabilă dezinfectare a tegumentelor cu
alcool 70% SAU alcool eter, se introduce intradermic 0,1 ml (2 UT) de PPD.
  În momentul inoculării se formează o papulă cu aspect de „coajă de
portocală” cu dimensiuni de 5-6 mm, care dispare peste 10 min
Avantajele: demonstreaza existenta unei stari de hipersensibilitate a
organismului fata de b.tuberculos.
Dezavantaj: dupa introducerea intradermal, apare un eritem, un edem, o
reactive veziculo necrotica.

Intrebarea Nr.12
Tehnica IDR Mantoux 2UT. Evolutia intradermoreactiei. Reactia
organismului la tuberculina. Interpretarea reactiei la tuberculina. Virajul
tuberculinic. Efectul booster.
 Instrumentarul necesar - seringi 1 ml- ace speciale pentru injecţii
intradermice de o singură folosinţă
 Locul introducerii - intradermic pe faţa anterioară a treimii de mijloc a
antebraţului
 Tehnica întroducerii - După o prealabilă dezinfectare a tegumentelor cu
alcool 70% SAU alcool eter, se introduce intradermic 0,1 ml (2 UT) de PPD.
 În momentul inoculării se formează o papulă cu aspect de „coajă de
portocală” cu dimensiuni de 5-6 mm, care dispare peste 10 min
Reacţia organismului la tuberculină:
 generală – febră, astenie, artralgie, modificări patologice în sânge; aceste
semne se menţin 1-2 zile
 focală – poate avea loc la introducerea subcutanată a tuberculinei în cazuri
de tuberculoza activă. Ea se manifestă prin apariţia sau creşterea tusei,
sputei, durerilor toracice
 locală – în locul introducerii tuberculinei observăm eritem, o papulă
dermică, vezicule
Citirea și interpretarea
reacțiilor IDR Mantoux 2 UT:
 se face la 48 - 72 ore de la administrare, luând în consideraţie doar
dimensiunile induraţiei palpabile, excluzând reacţiile eritematoase simple
  se măsoară în milimetri (mm), cel mai mare diametru transversal al reacţiei,
cu ajutorul unei rigle transparente
 după 4-7 zile reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare
furfuracee locală
Negativă:
 Prezenţa unui punct numai la locul inoculării tuberculinei
 Prezenţa hiperemiei
 Prezenţa papulei numai până la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi până la
9 mm (inclusiv) la cei vaccinaţi
 Pacienţii cu IDR Mantoux 2 UT negativă, „anergie pozitivă”, se
consideră persoane neinfectate
 O reacţie negativă la PPD-L sugerează o afecţiune netuberculoasă, dar nu
exclude tuberculoza activă.
 La 25% din persoane infectate cu M.tuberculosis testul tuberculinic poate fi
negativ în timpul diagnosticării
 Anergia negativă este caracteristică pentru bolnavii cu tuberculoză
avansată, cu cancer, HIV infectaţi, infecţii virale (gripa, rujeola, tusea
convulsivă) etc
 O reacţie negativă poate fi şi la persoanele infectate care se află în perioada
antialergică
Pozitivă:
 Prezenţa papulei de 5 mm la nevaccinaţi şi 10 mm la cei vaccinaţi până la 16
mm (inclusiv) la copii şi până la 20 mm (inclusiv) la maturi
Hiperergică:
 Diametrul papulei – 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi
mai mare la maturi
 Reacţia veziculonecrotică
 Limfangită şi/sau adenopatie regională

Viraj tuberculinic:
 IDR Mantoux 2 UT pozitivă, apărută pentru prima dată în urma
primoinfecţiei tuberculoase
Efectul booster:
 s-a constatat că repetarea testului tuberculinic la intervale scurte poate
genera creşterea intensității reacţiei
13. Examenul microbiologic. Importanța investigațiilor microbiologice în diagnosticul tuberculozei.
 Metode microscopice
Colorarea Ziehl-Neelsen
Colorarea cu fluorocromi (auramin-rodamină)
 Metode microbiologice (cultivare pe medii de cultură)
Medii solide (Lowenstein-Jensen, Ogawa)
Medii lichide (MGIT, BACTEC)
 Metode molecular biologice
PCR
teste de hibridizare
teste de secvenţiere
 Metode serologice (IGRA)
 Metode alergologice (Testul PPD, proba Mantoux)
Scop:
Diagnosticul precoce al TB
Diagnosticul diferenţial al modificărilor radiologice pulmonare
Urmărirea evoluţiei clinice şi eficacităţii tratamentului
Aprecierea sensibilităţii agentului patogen către preparatele antituberculoase si corijarea tratamentului
Evaluarea vindecării
Aprecierea contagiozităţii unui caz de boală
Metode microbiologice de diagnostic prin cultură pe medii solide (Lowenştein-Jensen) Coloniile
tulpinilor de M.tuberculosis apar pe suprafaţa mediilor nutritive pe bază de ou sub diferite forme.
Macroscopic coloniile culturilor virulente sunt colonii bine dezvoltate (creştere eugonică), de obicei sub
formă de colonii „R” de diferite dimensiuni şi tipuri, au o nuanţă de culoarea fildeşului, suprafaţă
neregulată. În cazul unei creşteri abundente, apar colonii confluente care devin nenumărabile. Coloniile,
de obicei, sunt uscate, zbârcite, dar în cazul disocierii este posibilă şi prezentarea coloniilor umede, uşor
pigmentate. Pigmentul roz-gălbui se deosebeşte brusc de pigmentul oranj sau galben al micobacteriilor
saprofite sau al unor micobacterii non-tuberculoase, care cresc de obicei sub forme „S”.
Metode microbiologice de diagnostic prin cultură pe medii lichide. Diagnosticul tuberculozei prin
metode microbiologice clasice (cultivarea micobacteriilor), adeseori nu mai satisface la etapa actuală
cerinţele clinicienilor. Durata de la examinarea pacientului şi recoltarea sputei, izolarea culturii pure
micobacteriene, testarea sensibilităţii şi până la identificarea şi tipizarea tulpinii micobacteriene izolate
poate fi între 4-6 săptămâni şi 2-3 luni. Din aceste considerente, majoritatea laboratoarelor au astăzi un
interes major pentru metodele moderne rapide de izolare, testare a sensibilităţii, identificate şi
prezentate în continuare. Elaborarea şi implementarea unor sisteme de detecţie rapidă a multiplicării
micobacteriene realizează scurtarea duratei de diagnostic cu două-trei săptămâni şi mai mult. Sistemele
în cauză sunt cu mult mai efective, decât metodele clasice, dar şi mult mai costisitoare.

14. Modalități și principii generale de recoltare, transportare și păstrare a produselor patologice.

Materialul patologic folosit pentru depistare este sputa În fiecare caz suspect de tuberculoză trebuie să se
asigure colectarea a 2 probe de spută timp de 2 zile consecutive.
Alte materiale patologice:
Lavajul bronşic
Tubajul gastric
Produsele recoltate la bronhoscopie
Sputa indusă
exsudatul pleural
lichidul cefalorahidian
ţesutul afectat
urina etc

 Proba 1 (pe loc)

În ziua când pacientul suspectat de tuberculoză se adresează pentru asistența medicală pentru prima dată,
el este trimis la cabinetul de recoltare, unde, în prezența lucrătoruli medical, se va recolta prima probă de
spută.
Pacientul se instruiește privind necesitatea recoltării a două probe de spută și procedura recoltării sputei
Înainte de colectare, pe suprafața externă a recipientului de spută (nu pe capac), se scrie prenumele
bolnavului şi se va indica numărul specimenului
 Proba 2 (proba matinală)
Sunt două modalități de recoltarea acestei probe de spută: recoltarea celei de-a 2-a probe se face atunci
când pacientul se întoarce la cabinet sau pacientului i se oferă un container pentru colectarea probei de
dimineaţă. Pacientului i se explică modalitatea de recoltare, dimineaţa înainte de mâncare, după clătirea
gurii cu apă. Proba este adusă în aceeaşi zi la camera de recoltare

Procedura se va efectua în camerele de recoltare a produselor patologice

Se face sub supravegherea unui cadru medical la un geam /vizor al boxei de recoltare, cu respectarea
masurilor de control infecţios: ventilaţie corespunzătore, lămpi UV
 Examenul microscopic:
Colorarea frotiului prin metoda Ziehl-Neelsen şi examinarea la microscop obişnuit
Colorarea cu substanţe fluorocrome şi examinarea cu ajutorul microscopiei fluorescente
Metoda microscopică permite detectarea micobacteriilor în prezenţa a mai mult de 5  000 – 10 000 de
corpi microbieni într-un ml de material
Scopul examenului microscopic
depistărea unor bolnavi noi, eliminatori de bacili
diagnosticul precoce al TB
monitorizărea bacteriologică a bolnavilor cu diagnosticul de tuberculoză confirmat in dinamică
verificarea eficacităţii tratamentului

15. Examenul bacteriologic.

Metode microbiologice de diagnostic prin cultură pe medii solide (Lowenştein-Jensen, Ogawa)
Metode microbiologice de diagnostic prin cultură pe medii lichide (Metoda BACTEC MGIT 960, Metoda
MB/BacT-Alert)
Scop:
diagnosticul diferenţial al tuberculozei
testării sensibilităţii agentului patogen către preparatele antituberculoase
confirmării exacte a naturii tuberculoase a maladiei
determinării apartenenţei taxonomice a agentului patogen
Avantajele principale în aplicarea culturii
Metoda de cultivare este cu mult mai sensibilă decât microscopia
Permite izolarea culturii pure de micobacterii
Permite diferenţierea tipului de micobacterii
Permite tipizarea micobacteriilor în cadrul M tuberculosis complex
Permite determinarea exactă a etiologiei procesului specific
Testarea sensibilităţii agentului patogen izolat la preparatele specifice
Timpul rezultatului MBT+
Mediu lichide: rezultat în mediu - 2 săptămâni
Medii solide: rezultat în mediu – 3-4 săptămâni
Testarea sensibilității
Specimenul este inoculat în tuburi cu AB; creşterea în tuburile cu AB indică rezistenţă

Metoda BACTEC MGIT 960 monitorizează calorimetric multiplicarea micobacteriilor. Tuburile speciale
folosite în sistemul BACTEC MGIT 960 sunt citite automat de către aparat la fiecare 60 minute. Pentru
unele micobacterii non-tuberculoase pozitivarea poate apărea în mai puţin de 7 zile, iar pentru
M.tuberculosis în 3-21 de zile. Timpul necesar pozitivării culturii în acest sistem e mult mai mic
comparativ cu cel necesar folosirii unui mediu solid. Cu ajutorul sistemului BACTEC MGIT 960 se pot face
şi testările sensibilităţii tulpinilor micobacteriene izolate la preparatele antituberculoase de linia 1 şi 2.
Rezultatul obţinut prin sistemul în cauză, scurtează termenul necesar pentru metoda clasică pe medii
solide cel puţin cu 10 zile, până la 60 zile. În sistemul BACTEC MGIT se poate efectua automat şi testarea
sensibilităţii M.tuberculosis către preparatele antituberculoase de linia 1.
 Metoda MB/BacT-Alert monitorizează colorimetric multiplicarea micobacteriană. Un dispozitiv
reflectometric înregistrează la fiecare 10 minute lumina reflectată la nivelul detectorului, care creşte
odată cu virajul culorii acestuia. Atunci când multiplicarea bacteriană atinge o densitate de 106 - 107
germeni/ml., aparatul semnalează optic şi sonor pozitivitatea culturii. Mediului de cultură i se adaugă în
prealabil o soluţie cu factori care stimulează multiplicarea germenilor („soluţie de îmbogăţire"). În
tuberculoza pulmonară, rezultatul pozitiv se obţine, în medie cu 10 zile mai repede, decât în cazul
folosirii mediilor solide clasice. În 20-25% din cazuri, semnalul pozitiv poate apărea în 5-7 zile
16.Metodele molecular-genetice de diagnostic și identificare a speciilor micobacteriene în tuberculoză
(Reacţia de polimerizare în lanţ, GenoType®MTBDRplus, XpertMTB/RIF, BD ProbeTec™,
“fingerpriting”, spoligotiparea). Interpretarea rezultatelor.

“Reacţia de polimerizare în lanţ” (polymerase chain reaction – PCR) - Permite amplificarea în milioane de
exemplare a unor fragmente de ADN din regiuni selectate ale genomului , Pentru început, trebuie
cunoscute două secvenţe scurte de nucleotide, situate la capetele segmentului, care urmează a fi
amplificat . Pe baza acestor secvenţe se produc (sau se obţin) aşa numiţii praimeri, care prezintă din sine
nişte molecule (fragmente) scurte de ADN

Testul Xpert MTB-Oferă o cale mai bună de a realiza beneficii mari a Diagnosticului Molecular

GeneXpert® MTB/RIF Test - Metoda Xpert MTB/RIF este propusă de OMS (2011) pentru depistarea
rapidă a cazurilor de tuberculoză, ca metodă de screening printre persoanele cu simptome clinice
caracteristice tuberculozei, care este concepută ca un test, în care toate reacţiile decurg într-un cartuş
(cartridge) .Testul se bazează pe multiplex, PCR în timp real, cu greutatea moleculara pentru a detecta și
a diagnostica MTB .Tot odată această metodă permite depistarea rapidă a rezistenţei către Rifampicină
Metoda este foarte simplă în utilizare şi poate fi aplicată în laboratoarele de nivel periferic, sau chiar la
nivel de AMP . Metoda nu necesită laboratoare cu securitate biologică de nivel 2 sau 3 .Rezultatele cu
rezistenţă la RIF sunt disponibile în numai 2 ore

GeneXpert® MTB/RIF Test  Cum funcționeaza? -In momentul in care cineva este suspectat de TB, se
poate colecta sputa care este prelucrata in mai putin de doua minute pentru a fi introdusa in cartusul de
unica folosinta .Spre deosebire de testele clasice, proba se lasa la incubat la temperatura camerei timp
de 15 minute direct in tubul cu reactiv cu care este insotit cartusul, dupa care se efectueaza testul
Denumire test: (M.tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti si M. canetti) si rezistenta la
Rifampicina • test diagnostic calitativ in vitro • Detectie L 81bp in gena rpoB • recoltare proba: orice tip
de secretie respiratorie • timp de analiza: 90 minute

Analiza polimorfismului fragmentelor de restricţie - “fingerpriting” - “amprentele digitale ale ADN”

permite studierea profilului genomic al micobacteriilor .Această metodă are o importanţă majoră în
epidemiologia moleculară, infecţiile nosocomiale . Metoda constă în determinarea (pornind de la ADN-
ul cromosomial) numărului şi respectiv dimensiunii fragmentelor de restricţie care conţin secvenţa de
inserţie IS 6110 în cazul M.tuberculosis .Această secvenţă variază de la o tulpină la alta, în funcţie de
numărul copiilor şi respectiv distribuţia acestora la nivel genomic.

Spoligotiparea – identifica profilul secventelor spacer caracteristice complexului M. tuberculosis

17. Clasificarea clinică a tuberculozei. Principiile de bază a clasificării. Compartimente. Formele clinice
pulmonare. Caracteristica procesului tuberculos. Fazele procesului tuberculos. Complicaţiile
tuberculozei. Sechelele posttuberculoase. Elementele formulării diagnosticului în baza clasificării.

Tuberculoza -este o maladie infecţioasă şi socială, cauzată de M. tuberculosis, caracterizată prin

formarea granuloamelor specifice în diverse organe şi ţesuturi (inflamaţia specifică tuberculoasă), în
asociere cu reacţii nespecifice şi paraspecifice ce condiţionează un tablou clinic polimorf, în dependenţă
de formă, fază, localizare şi extinderea procesului.
Clasificarea TB Conform • localizarea anatomică • faza procesului • antecedente de treatment anterior
• Sensibilitatea M. tuberculosis • statutul HIV al bolnavului

Tuberculoza pulmonară • Complexul primar • TB pulmonară diseminată (miliară) • TB pulmonară

nodulară • TB pulmonară infiltrativă • TB pulmonară fibro-cavitară • TB laringelui, traheei și bronhiilor

Tuberculoza extrapulmonară • Pleurezia tuberculoasă (empiemul) • TB ganglionilor limfatici intratoracici

• Alte forme de TB a căilor respiratorii • TB sistemului nervos • TB generalizată (poliserozita, miliară cu
localizări multiple) • TB oaselor şi articulaţiilor • TB aparatului uro-genital • Adenopatia TB periferică •
TB peritoneului, intestinului, ganglionilor limfatici mezenterici • TB pielii şi ţesutului celular subcutanat •
Tuberculoza altor organe precizate (ochiului, urechii, suprarenalelor, glandelor mamare și al.)

Caracteristica procesului de tuberculoză • Confirmat prin: • microscopia sputei • metoda culturală

(însămânţare) • metoda histologică • metoda clinico-radiologică

Localizarea şi extinderea • în plămâni: limitată (1, 2 segmente) extinsă (3 şi mai multe segmente) • în
alte organe după denumirea organului

Faza • evolutivă (infiltraţie, destrucție, diseminare) • regresivă (resorbţie, induraţie) • staţionară (fără
dinamică radiologică) • stabilizare (vindecare)

Complicaţii • Hemoptizie • Pneumotorax spontan • Insuficienţă pulmonară • Cord pulmonar •

Atelectazie • Amiloidoză • Fistule • Insuficienţa organelor afectate

Sechele de tuberculoză • Sechele de tuberculoză a sistemului nervos • Sechele de tuberculoză uro-

genitală • Sechele de tuberculoză a oaselor şi articulaţiilor • Sechele de tuberculoză a altor organe
precizate • Sechele de tuberculoză a aparatului respirator (FAI – fără alte indicaţii) sau cu indicaţii:
pneumofibroză, schimbări buloase, calcificări în plămâni şi ganglionii limfatici, aderenţe pleurale,
fibrotorax, bronşiectazii, stare după intervenţii chirurgicale la plămâni

Virulenţa şi patogenitatea M.tuberculosis - Virulenţa este capacitatea unui agent patogen de a pătrunde,
de a se adapta, multiplica şi a se răspândi în ţesuturile organismului gazdă  Virulenţa se poate modifica
esenţial sub acţiunea factorilor mediului şi se exprimă diferit în dependenţă de starea
macroorganismului • Patogenitatea este o caracteristică de specie, capacitatea de a produce inflamaţia
 La baza patogenităţii stau structura genetică şi particularităţile chimice ale M. tuberculosis  Gradul
patogenităţii se exprimă prin virulenţă

18. Tuberculoza primară. Particularităţiile generale ale tuberculozei primare.. Primoinfecţia

tuberculoasă latentă.

Tuberculoza primară - Primoinfecţia TB (latentă, ocultă) urmează după primul contact (al copilului) şi
pătrunderea în organism a unui număr de M. tuberculosis • Aproximativ 90% din persoanele infectate
rămân în stadiul de infecţie tuberculoasă latentă, numai 10% din persoanele infectate vor face
tuberculoza-boală în următorii ani • TB- boală, care apare în urma infecţiei, la persoanele neinfectate
anterior, este numită tuberculoză primară.

Particularităţile tuberculozei primare -Tuberculoza primară se dezvoltă după primul contact al copilului
cu micobacteriile de tuberculoză • Se întâlnește preponderent la copii şi adolescenţi • Are loc conversia
probei tuberculinice cu apariţia virajului tuberculinic • Se dezvolta pe un fon de hipersensibilitate de tip
întârziat, deaceea probele tuberculinice sunt hiperergice • Sunt caracteristice reacţii paraspecifice –
eritemul nodos, cerato-conjunctivită flictenulară, sindromul poliarticular (reumatismul Ponse),
poliserozite

Particularităţile tuberculozei primare • In procesul patologic este implicat, sistemul limfatic, tuberculoza
primară fiind o infecţie limfotropă • Poate avea o evoluţie gravă la copii mici, până la vârsta de 3 ani cu
complicaţii severe (diseminări hematogene, meningită tuberculoasă) care poate finaliza cu deces • La
majoritatea copiilor evoluează benign cu vindecare spontană chiar fără tratament • Se înregistrează
multirezistenţa primară a micobacteriilor de tuberculoza faţă de preparatele antituberculoase

diagnosticul TB latente - contacţi ,personal medical

19.Reactii paraspecifice in tuberculoza primara.

Reacţii paraspecifice (eritem nodos pe gambe, cherato-conjuctivita flictenuloasa etc., preponderent la

copii)

 Reacţiile imune de interacţiune şi sensibilizare a macrofagelor şi T-limfocitelor activate şi

acumularea lor până la dezvoltarea sfârşitului logic (formarea granulomului) contribuie la
dezvoltarea unor reacţii în diferite organe, numite de A.Strucov paraspecifice

 Ele au o origine toxico-alergică, polimorfă, de tip mononuclear

20. Complex tuberculos primar.. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratamentul şi prognosticul.

Complexul tuberculos primar - este o formă a tuberculozei primare la copii şi adolescenţi cu substratul
morfologic - inflamaţia specifică a ţesutului pulmonar (afectul primar), implicarea în proces a căilor
limfatice (limfangită) şi a ganglionilor limfatici intratoracici (limfadenită) sau adenopatie • Frecvenţa -
30-35%

Tabloul clinic • debutul poate fi acut sub masca: pneumoniei bronşită gripă • Subacut • Insidios •
Inapercept

Tabloul clinic • sindromul de intoxicaţie • sindromul bronhopulmonar

Manifestările clinice ale sindromului de intoxicaţie - sistemul nervos central - slăbiciune generală,
astenie, excitabilitate, cefalee, dereglări de somn, subfebrilitate, transpiraţii nocturne • sistemul
endocrin – dereglări în creştere la copii, disfuncţie ale glandei tiroide în perioada prepubertară,
(hiperplazie de gr. II-III cu hiperfuncţie), dereglări funcţionale ovariene (amenoreea primară sau
secundară, ciclul menstrual neregulat), scăderea funcţiei glandelor suprarenale (adinamie, hipotonie)

Manifestările clinice ale sindromului de intoxicaţie • sistemul imun – copiii devin bolnăvicioşi, se
îmbolnăvesc frecvent de boli ale căilor respiratorii (viroze, bronşite şi pneumonii repetate), reactivarea
infecţiilor cronice (sinusite, amigdalite, pielonefrite etc) • sistemul cardiac – miocardite toxico-alergice
(tahicardie, zgomotul I diminuat, suflu sistolic funcţional la apex) • sistemul digestiv – scăderea poftei de
mâncare sau inapetenţă, la examinare -gastrită hipoacidă, hiposecretorie, hepatomegalie -mărirea
ficatului cu 1,5 – 2 cm 207 Sindromul bronho-pulmonar • Tusea este simptomul cel mai frecvent, iniţial
este seacă, pe parcursul bolii devine productivă, sputa este în cantităţi mici şi se expectorează cu greu •
Dureri în cutia toracică – din cauza localizării afectului primar subpleural • Dispnea - se întâlneşte la
cazurile complicate de extinderea procesului şi predominarea proceselor exudative • Hemoptizia –
apare în cazurile complicate cu formarea cavernelor primare, mai des întâlnite la adolescenţi

Diagnosticul diferenţial • în cazul tumorilor benigne şi maligne • pneumoniile nespecifice

Complicaţiile • extinderea procesului inflamator • compresia gangliobronşică cu formarea atelectaziei •

formarea cavernei primare care la rândul său se poate complica cu hemoptizie, pneumotorax spontan,
diseminări bronhogene • caverne gangliobronşice • fistule gangliobronşice • pleurezie sero-fibrinoasă

21. Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici.Simptomatologie şi evoluţie. Complicaţii.

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici -este o formă TB primară extrapulmonară cu inflamaţie

specifică a ganglionilor limfatici intratoracici, care se întâlneşte preponderent la copii şi adolescenţi •
Sunt afectaţi preponderent ganglionii limfatici conform schemei Suchenicov – Esipov  Paratraheali 
traheo-bronhiali  de bifurcaţie  bronho-pulmonari  Engel • Frecvenţa – 70%

Particularităţile patogeniei - Infecţia pătrunde aerogen în căile respiratorii, se implementează la nivelul

inelului limfatic Pirogov (amigdale, faringe), apoi este reţinută în ganglionii limfatici intratoracici prin
căile limfatice descendente . La captarea infecţiei de către nodulii limfatici contribuie celulele dendritice
foliculare . Procesul tuberculos începe cu o hiperplazie nespecifică a ganglionilor lezaţi, care este
completată de o cazeificare parţială sau totală a ganglionului . Se dezvoltă la copiii din focare de
tuberculoză, cu imunitate scăzută, care suferă de amigdalite, faringite, etc.

Aspectul clinic este determinat de forma clinica a adenopatiei:

1.forma infiltrative-caract morphologic prin cazeificarea partial a ganglionilor limfatici,predomina

inflamatia de tip exudative cu implicarea tesutului adiacent.Tablou clinic:sindromul de intoxicatie
predomina asupra celui bronho pulmonar.

2.forma pseudotumorala-caract morphologic prin cazeificarea totala a ganglionului limfatic.Tablou

clinic:predomina sindromul bronhopulmonar cu compresia bronhului,dispnee expiratorie.

3. Adenopatie traheobronşică de volum mic - Ganglionii limfatici afectaţi cu diametru de până la 1

cm/grup sunt ascunşi în umbra mediastinului, a cordului şi sunt invizibili pe clişeul radiologic standard •
Pentru depistarea lor este necesară radiografia în profil a cutiei toracice, tomografia mediastinului, CT

Complicaţiile • compresia ganglio – bronşică cu stenoză exprimată clinic prin tuse iritativă, tiraj, cornaj,
dispnea poate contribui la atelectazie • intimitatea contactului ganglio-bronşic şi propagarea infecţiei la
peretele bronşic poate realiza o perforaţie (fistulă ganglio – bronşică) • cavernă ganglionară • diseminări
bronhogene • diseminări limfo-hematogene • pleurezii sero-fibrinoase
22. Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Tratament.
Sechele primoinfecţiei tuberculoase. Semnificaţia epidemilogică a sechelelor posttuberculoase.

-este o formă TB primară extrapulmonară cu inflamaţie specifică a ganglionilor limfatici intratoracici,

care se întâlneşte preponderent la copii şi adolescenţi. Sunt afectaţi preponderent ganglionii limfatici
conform schemei Suchenicov – Esipov :

Paratraheali,traheo-bronhiali,de bifurcaţie,bronho-pulmonari,Engel.

 Frecvenţa – 70%

Diagnosticul diferenţial
 sarcoidoza, st. I

 limfogranulomatoza

 limfosarcomul

 limfoleucemiile

 adenopatiile nespecifice

Sechele primoinfecţiei tuberculoase.

 Sechele de tuberculoză a sistemului nervos

 Sechele de tuberculoză uro-genitală

 Sechele de tuberculoză a oaselor şi articulaţiilor

 Sechele de tuberculoză a altor organe precizate

 Sechele de tuberculoză a aparatului respirator (FAI – fără alte indicaţii) sau cu indicaţii:
pneumofibroză, schimbări buloase, calcificări în plămâni şi ganglionii limfatici, aderenţe
pleurale, fibrotorax, bronşiectazii, stare după intervenţii chirurgicale la plămâni.

23. Complicaţiile tuberculozei primare.

 extinderea procesului inflamator

 compresia gangliobronşică cu formarea atelectaziei

 formarea cavernei primare care la rândul său se poate complica cu hemoptizie, pneumotorax
spontan, diseminări bronhogene

 caverne gangliobronşice

 fistule gangliobronşice

 pleurezie sero-fibrinoasă

24. Meningita tuberculoasă: patogenie, clinica, diagnostic, diagnostic diferenţial, tratament.

Meningita tuberculoasă reprezintă un sindrom infecțios care afectează meningele și care

are drept cauză prezența Mycobacterium tuberculosis, deci cauză bacteriană.
Patogenie
În literatura de specialitate sunt descrise două etape prin care apare procesul infecțios.
Bacilii de M. tuberculosis pătrund în organismul gazdă prin intermediul sistemului respirator,
primii afectați fiind plămânii: macrofagele alveolare sunt infectate și mai apoi distruse pe
măsură ce bacilii se înmulțesc. Ulterior, în cea de-a doua etapă, are loc diseminarea pe
cale hematogenă rezultând bacteriemie care va avea drept țintă alte organe, în acest caz
sistemul nervos central. De asemenea, la acest nivel se pot forma granuloame, cu aspect
de leziuni cazeoase.

Semne și simptome
Evoluția simptomatologiei traversează mai multe etape. În faza prodromală, sunt prezente
simptome nespecifice precum deteriorarea stării generale, cefalee, vărsături, febră sau
subfebrilitate și oboseală. Pe măsură ce boala progresează, în următoarele etape apar
semnele specifice pentru meningita acută și anume fotofobie, vărsături, alterarea statusului
mental, dar și paralizii ale nervilor cranieni (sunt afectați în special nervii oculomotori și
nervul VII, facial) sau ale nervilor spinali.
În stadiile de evoluție foarte avansate, s-a descris hemiplegie, monoplegie și chiar
tetrapareză, tremor, sindrom confuzional.

Diagnostic
Este important să diferențiem meningita tuberculoasă de celelalte meningite bacteriene
deoarece acestea au tratament diferit, uneori și prognostic diferit. Diagnosticul trebuie sa fie
cât mai prompt pentru a se institui tratamentul adecvat. Cu cât se amână mai mult timp
începerea terapiei, cu atât crește riscul apariției unor sechele neurologice ireversibile și a
mortalității.
 Anamneza ne ajută să aflăm date importante despre pacient, istoricul pacientului,
debutul simptomatologiei și factorii de risc prezenți. Uneori, până vin rezultatele de la
laborator, anamneza este singura care ne poate orienta către diagnosticul de
meningită tuberculoasă daca aflăm că pacientul a luat contact cu un bolnav infectat
cu M. tuberculosis sau a avut în antecedente TBC.
 Examenul clinic
Ne ajută în consolidarea suspiciunii de meningită. Printre cele mai importante
elemente ale examenului clinic sunt prezența semnelor de iritație meningeană.
Acestea sunt reprezentate de:
semnul Kernig I (ridicarea trunchiului din decubit dorsal în șezut va determina flexia
genunchilor)
Kernig II (cu pacientu în decubit dorsal, vom ridica membrele inferioare în poziție
verticală; dacă există iritație meningeană, pacientul va flecta genunchii)
semnul Brudzinski care este și el de două feluri: Brudzinski contralateral se face cu
pacientul în decubit dorsal, flectând gamba pe coapsă și coapsa pe abdomen, iar dacă
pacientul face flexia genunchiului de partea opusă se consideră semn pozitiv de iritație
meningeană. Semnul Brudzinski al cefei presupune efectuarea de către examinator a
flexiei cefei pacientului (cu bărbia în piept), care dacă prezintă redoare de ceafă va îndoi
ambii genunchi. De reținut că semnele specifice pentru iritația meningeană, Kernig sau
Brudzinsky pot fi pozitive sau absente.
 În prezent, cea mai bună analiză de laborator este examinarea lichidului cefalo-
rahidian. Metode mai moderne precum depistarea ADNului bacterian prin
metode PCR (polymerase chain reaction) sunt utile, însă foarte costisitoare și de
lungă durată până la apariția unui rezultat. Cu toate acestea, utilitatea lor este
extrem de importantă dacă avem de-a face cu o meningită decapitată (pacientul a
 primit deja tratament antibiotic) și analiza LCR nu ne mai poate oferi date
concludente. Reacția la tuberculină (testarea PPD) are semnificație limitată
astăzi.
Diagnostic diferenţial
infecții cu bacterii (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Listeria monocitogenes, Mycobacterium tuberculosis, etc.), cu virusuri
(adenovirusul, virusul gripal, enterovirusuri, etc.) sau fungi (mai frecventă infecția
cu Candida Albicans). – care produc Meningita de etiologie netuberculoasa.

Tratamentul meningitei tuberculoase

Recomandarea făcută de ghidurile Societății Americane de Boli Infecțioase recomandă
utilizarea unei terapii inițiale, formată din patru antituberculostatice: rifampicină, etambutol,
pirazinamidă, izoniazidă. Acestea au capacitatea de a străbate meningele inflamat și a
ajunge în lichidul cefalo-rahidian.
Obiectivele tratamentului sunt orientate către vindecarea pacientului, dar și către
minimizarea riscului de transmitere a infecției către persoanele cu care vine în contact
(aparținători, personal medical, etc. ).

Dozele de administrare și schema completă de tratament vor fi calculate de către medicul

curant în funcție de vârsta pacientului (copil, adult), de alte boli pe care acesta le prezintă
(ex: HIV), de rezistența la antituberculoasele de primă linie. (9)
 Izoniazida: se recomandă administrarea a 5 mg/kg/zi la adulți și între 10-15 mg/kg
zilnic la copii
 Rifampicina: în doză de 10 mg/kg corp zilnic pentru adulți, iar pentru copii doza
zilnică recomandată este 10-20 mg/kg corp
 Etambutolul: adulții vor primi doza în funcție de greutatea corporală, doze cuprinse
între 800-1600 mg/kg corp/zi. La copii se recomandă o doză de 20 mg/kg corp/zi.
 Pirazinamida: La adulți doze între 1000-2000 mg/kg corp/zi în funcție de greutatea
corporala, iar copii primesc doza de 35 mg/kg corp zilnic.

Terapia de linia a doua se alege în funcție de rezistență, comorbiditățile pacienților: între

streptomicină, amikacină, levofloxacin, moxifloxacin, etionamidă. 
25. Caracteristica lichidului cefalorahidian în meningita tuberculoasă.

LDH -700

LDH pleural /LDH seric >0.6

ADA > 40 U/l

Culoare – fara,opalescent

Glucoza scazuta

Reactia Rivaldi +++

Proteine >3 g/dL

Peste 12 ore , are loc formarea unei pelicule in forma de paianjen.

26. Pleurizia tuberculoasă. Simptomatologie clinică şi radiologică. Examenul lichidului pleural.
Diagnosticul diferenţial. Evoluţie şi tratament. Empiemul tuberculos.
Examenul lichidului pleural

Diagnosticul diferenţial.

Tratament.
27. Tuberculoza pulmonară diseminata. Formele clinice. Simptomatologie şi evoluţie. Semnele
radiologice. Diagnosticul pozitiv şi diferenţial.

este o complicaţie a tuberculozei primare la copii şi adolescenţi şi secundară la adulţi, substratul

morfologic al căreia îl prezintă leziunile nodulare cu d =2 mm (forma miliară)şi de diferite mărimi
(formele subacută şi cronică) situate simetric pe toate ariile pulmonare cu răspândirea infecţiei pe căile
hematogene, limfogene şi bronhogene.

Frecvenţa - 10%

Formele clinice
 Forma acutisimă

 TB diseminată acută sau miliară

 TB diseminată subacută

 TB diseminată cronică
28.Diagnosticul diferențial al tuberculozei pulmonare diseminate
-cancerul metastatic
- bronşiolitele
- alveolitele (fibrozantă idiopatică, exogenă alergică, fibrozantă toxică)
- bolile profesionale (silicoza, antrocoza)
- bolile ţesutului conjunctiv
- stazele pulmonare în patologia cardiacă etc.
- bronhopneumonia
29.Tuberculoza miliară.Forme clinice. Simptomologie și evoluție. Diagnostic pozitiv și diferențial. Complicații
Este o formă de tuberculoza secundară.
Tuberculoza pulmonară diseminata -este o complicaţie a tuberculozei primare la copii şi adolescenţi şi secundară la
adulţi, substratul morfologic al căreia îl prezintă leziunile nodulare cu d =2 mm (forma miliară)şi de diferite mărimi
(formele subacută şi cronică) situate simetric pe toate ariile pulmonare cu răspândirea infecţiei pe căile hematogene,
limfogene şi bronhogene
Frecvenţa - 10%

Există mai multe forme:

tifoidică
meningeală
pulmonară

Tifoidică-În forma tifoidică domină tabloul hipertoxic, cu stare tifică și splenomegalie, similar celui din febra
tifoida.
Dispnee, tahicardie, cianoza. Respiaraţie aspră, crepitaţii.
Pulmonară- Predomină simptomele pulmonare – tusea, dispneea. La percuţie timpanită, respiraţia aspră, crepitaţii.
Meningeală- t înaltă, cefalee, vomă, semnele meningiene sunt mai puţin pronunţate decât în meningita TB –
redoarea cefei, simptomul Kerning slab pozitiv.În lichidul cefalorahidian creste presiunea nesemnificativ(70
picaturi norma, 60 picaturi), se majorează nr de proteine.

Tablou radiologic - Aspect radiologic: în primele zile doar un desen pulmonar accentuat, pentru ca mai apoi să
apară opacitati micronodulare cu dimensiunea de 2-4 mm (marimea boabelor de mei), la început mai mici şi mai
rari, cu intensitate mică, contur şters pentru ca într-un timp scurt să devină de o intesitate costală, bine conturaţi,
diseminate uniform în ambele câmpuri pulmonare, armonic „în oglindă”

BAAR negativ
Complicații reversibile - Hemoragie pulmonară, Pneumotorax spontan ,Pleurezie, Empiem, Tuberculoza bronşică,
a laringelui, a intestinului, etc.
Complicații ireversibile - Fibroza pulmonară, Bronşiectazii, Cord pulmonar cronic , Amiloidoza organelor interne

Diagnostic diferențial
-cancerul metastatic
- bronşiolitele
- alveolitele (fibrozantă idiopatică, exogenă alergică, fibrozantă toxică)
- bolile profesionale (silicoza, antrocoza)
- bolile ţesutului conjunctiv
- stazele pulmonare în patologia cardiacă etc.
- bronhopneumonia

30. Tuberculoza pulmonară nodulara. Simptomologia si evolutie. Diagnostic pozitiv si diferential.

este o formă a tuberculozei secundare cu substratul morfologic în formă de leziuni nodulare cu mărimea de până la
1cm situate în segmentele apicale uni- sau bilateral, asimetric

Frecvenţa – sub 20%

rolul principal în dezvoltarea TB nodulare îl are infecţia endogenă situată în g/l intratoracici sau în segmentele
apicale ale plămânilor – sechele posttuberculoase după tuberculoza primară

această formă de TB se dezvoltă pe un fond de hipersensibilitate locală scăzută şi o imunitate celulară uşor
dereglată
TB nodulară este o formă de tuberculoză limitată cu manifestări clinice mici, sau chiar asimptomatică
Debutul este insidios, inapercept
Uneori există o simptomatologie discretă căreia bolnavul nu-i acordă atenţie
Aceasta se manifestă printr-o senzaţie de disconfort cu subfebrilităţi periodice spre seară, astenie, inapetenţă şi
pierdere ponderală, tuse seacă sau expectoraţii reduse

Examen obiectiv
Pot fi pozitive următoarele simptome:
-Şternberg (dureri la palpaţie în regiunea centurii scapulare şi Vorobiov – Pottendjer, rigiditate în aceeaşi zonă)
-La percuţie - îngustarea câmpului Kroening, micşorarea apexului pulmonar
-Respiraţia este aspră supra şi subclavicular, se aud raluri unice uscate
-Aceste semne clinice provoacă „măşti” de tip miozită, osteohondroză cervicală

Radiologic -În segmentele 1,2 unilateral sau asimetric bilateral – leziuni nodulare de intensitate mică, cu contur
imprecis, cu dimensiuni de până la 1 cm

Leziunile nodulare sunt de intensitate medie şi mare, bine conturate pe un fundal de pneumofibroză (micşorarea
apexului în volum, depuneri pleurale)

BAAR se evidenţiază rar în spută

Analiza generală sîngelui – normă sau schimbări moderate a unor indici

Proba Mantoux cu 2 UT – normoergică

Diagnostic diferential
- pneumonia de focar
-pneumofibroză postinflamatorie
-cancer periferic (de tip Pencost)

Forme:
- tuberculoza nodulara recenta
- tuberculoza fibro nodulara

31. Tuberculoza pulmonara infiltrativa. Simptomologie și evoluție. Diagnostic pozitiv și diferențial.

Complicații
este o formă secundară a tuberculozei pulmonare cu substratul morfologic în formă de leziune nodulară cu necroza
în centru şi zona perifocală din jur mai mare de 1 cm situate mai frecvent în segmentele posterioare ale plămânilor
(S1, S2, S6, S10)
Frecvenţa – este cea mai frecventă formă a TB pulmonare (70 %)

Se caracterizează prin predominarea componentului exudativ al inflamaţiei cu predispunere la formarea precoce a

necrozei cazeoase şi distrucţie pe fond de hipersensibilizare specifică al ţesutului pulmonar

Formele clinico radiologice

Infiltrate limitate:
bronho–lobular
infiltratul rotund
ovalar
Infiltrate cu extindere medie:
infiltratul nebulos
periscisurită
Infiltrate extinse:
lobita
pneumonie cazeoasă
În infiltratele limitate debutul este insidios cu astenie nepronunţată, pofta de mâncare scăzută, subfebrilitate sau
asimptomatic
În infiltratele limitate datele obiective lipsesc sau sunt neînsemnate
Limitate:
Infiltrat bronholobular-opacitate cu dimensiunile de 1,5-2 cm situat în segmentele superioare (S1, S2)
Infiltrat rotund(Assman) -poate constitui, în unele cazuri, leziunea de debut a TB secundare, reprezentat de un
focar exudativ, situat de preferinţă în segmentul dorsal, retro- sau subclavicular

Radiologic, se manifestă sub formă de opacitate rotundă, de 1-3 cm diametru (uneori se găsesc 2 sau 3 infiltrate
simultan, a căror dinamică poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative – intensitate subcostală,
contur şters, omogenă
Dinamica radiologică a acestei formaţiuni este foarte vie, putându-se resorbi sau excava în 2-3 săptămâni astfel că
urmărirea radiologică trebuie să se facă în etape scurte

Resorbţia se produce în majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului

Când evoluţia este favorabilă, resorbţia realizează un discret câmp de induraţie fibroasă care se poate confunda cu
desenul pulmonar din regiune sau merge până la restitutio ad integrum
Sunt cazuri când focarul exudativ se cazeifică, se încapsulează şi se transformă în tuberculom; în multe cazuri se
lichefiază realizând o cavernă

Infiltrat ovalar- Dimensiune de aproximativ 2-4 cm, situate în spaţiile subclaviculare mai des omogene, de
intensitate mică, cu contur şters
Aceste infiltrate au o clinică neînsemnată
Adeseori ele se încapsulează formând tuberculoame
Bolnavii sunt depistaţi prin metoda activă (control radiologic)

Extindere medie și mare:Debutul subacut se întâlneşte la formele cu extindere medie şi cu forme extinse de TB
La aceşti pacienţi clinica evoluează sub diferite forme:
-Pseudogripală
-Pseudopneumonică
-Pseudobronşitică
-Hemoptoică
În aceste cazuri, este prezent sindromul de intoxicaţie pronunţat şi sindromul bronho-pulmonar (junghi toracic, tuse
cu expectoraţii mucopurulente, dispnee, hemoptizie)

În infiltratele cu extindere medie se evidenţiază următoarele semne:

la inspecţie – micşorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui afectat
la palpaţie – rigiditatea muşchilor centurii scapulare (simptomul Vorobiov – Pottenger)
la percuţie – submatitate
la auscultaţie – respiraţie diminuată, raluri umede în ”zonele de alarmă“ (spaţiu suprascapular, supra şi
subclavicular)
În formele infiltrative extinse – respiraţie tubară

Extindere medie:Infiltrat nebulos -În formă de nour

Reprezintă o opacitate cu dimensiunile de 5-6 cm, neomogenă cu sector de hipertransparenţă în centru, cu contur
difuz
Este deseori însoţit de hemoptizie

Perisciurita-în formă de triunghi marginal – cu baza pe peretele toracic şi vîrful spre hil, latura inferioară este
formată de pleura interlobară
cel mai frecvent simptom care îl aduce pe bolnav la medic îl constituie durerile în cutia toracică
aceste infiltrate au o clinică mai pronunţată cu sindromul de intoxicaţie şi cel bronhopulmonar

Extindere mare: Pneumonie cazeoasa-cea mai extinsă şi severă formă a TB infiltrative

se dezvoltă la persoanele cu imunitatea compromisă, cu multipli factori de risc atât sociali cât şi medico-biologici
clinic apar manifestări pronunţate ale sindromului de intoxicaţie şi al sindromului bronhopulmonar

Examenul fizic are un caracter pronunţat

“habitus ftizicus” – trăsături “ascuţite” ale feţei (”tras la faţă”), ochi sclipitori afundaţi în orbite, pomeţii roşii
în plămâni se auscultă raluri de calibru diferit
evoluţia procesului este într-o progresie rapidă, pronosticul e nefavorabil, adesea finalizându-se cu deces sau cu
dezvoltarea tuberculozei fibro-cavitare (cronicizarea)

Radiologic: opacitate imensă de intensitate medie neomogenă, cu multiple sectoare de hipertransparenţă (“faguri de
miere”) cu leziuni nodulare diseminate în plămânul vecin

Lobita- manifestari clinice pronuntate. Sindrom de intoxicatie, tuse cu eliminari de sputa, dispnee, junghi toracic,
hemoptizie,
Obiectiv- partea afectata ramine in urma in actul de respiratie, vibratii vocale pronuntate, submatitate, respiratie
tubara, raluri de calibru mic reduse.

Diagnostic de laborator
BAAR în spută pozitiv
Probele tuberculinice sunt anergice – anergie negativă
Analiza sângelui caracteristică pentru TB avansată – anemie, leucocitoză moderată cu deviere spre stânga,
eozinopenie, limfocitopenie, monocitoză, VSH accelerat

Diagnostic diferential
-Pneumonia bacteriană
-Abcesul pulmonar
-Cancerul periferic
-Infiltratele eozinofilice
-Echinococul
-Tumorile benigne
-Chisturile
-Cancerul central cu atelectazie

Complicații reversibile - Hemoragie pulmonară, Pneumotorax spontan ,Pleurezie, Empiem, Tuberculoza bronşică,
a laringelui, a intestinului, etc.
Complicații ireversibile - Fibroza pulmonară, Bronşiectazii, Cord pulmonar cronic , Amiloidoza organelor interne

32. Forme limitate de tuberculoza pulmonara infiltrativa, particularitati clinice.

-bronho–lobular
-infiltratul rotund
-ovalar
În infiltratele limitate debutul este insidios cu astenie nepronunţată, pofta de mâncare scăzută, subfebrilitate sau
asimptomatic
În infiltratele limitate datele obiective lipsesc sau sunt neînsemnate
Limitate:
Infiltrat bronholobular-opacitate cu dimensiunile de 1,5-2 cm situat în segmentele superioare (S1, S2)
Infiltrat rotund(Assman) -poate constitui, în unele cazuri, leziunea de debut a TB secundare, reprezentat de un
focar exudativ, situat de preferinţă în segmentul dorsal, retro- sau subclavicular

Radiologic, se manifestă sub formă de opacitate rotundă, de 1-3 cm diametru (uneori se găsesc 2 sau 3 infiltrate
simultan, a căror dinamică poate diferi total una de alta), cu caracterele leziunilor exudative – intensitate subcostală,
contur şters, omogenă
Dinamica radiologică a acestei formaţiuni este foarte vie, putându-se resorbi sau excava în 2-3 săptămâni astfel că
urmărirea radiologică trebuie să se facă în etape scurte

Resorbţia se produce în majoritatea cazurilor de la periferie spre centru, cu reducerea diametrului

Când evoluţia este favorabilă, resorbţia realizează un discret câmp de induraţie fibroasă care se poate confunda cu
desenul pulmonar din regiune sau merge până la restitutio ad integrum
Sunt cazuri când focarul exudativ se cazeifică, se încapsulează şi se transformă în tuberculom; în multe cazuri se
lichefiază realizând o cavernă

Infiltrat ovalar- Dimensiune de aproximativ 2-4 cm, situate în spaţiile subclaviculare mai des omogene, de
intensitate mică, cu contur şters
Aceste infiltrate au o clinică neînsemnată
Adeseori ele se încapsulează formând tuberculoame
Bolnavii sunt depistaţi prin metoda activă (control radiologic)

33. Forme extinse de tuberculoza pulmonara infiltrativa, particularitati clinice.

Infiltrate cu extindere medie:
infiltratul nebulos
periscisurită
Infiltrate extinse:
lobita
pneumonie cazeoasă
Extindere medie și mare:Debutul subacut se întâlneşte la formele cu extindere medie şi cu forme extinse de TB
La aceşti pacienţi clinica evoluează sub diferite forme:
-Pseudogripală
-Pseudopneumonică
-Pseudobronşitică
-Hemoptoică
În aceste cazuri, este prezent sindromul de intoxicaţie pronunţat şi sindromul bronho-pulmonar (junghi toracic, tuse
cu expectoraţii mucopurulente, dispnee, hemoptizie)

În infiltratele cu extindere medie se evidenţiază următoarele semne:

la inspecţie – micşorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui afectat
la palpaţie – rigiditatea muşchilor centurii scapulare (simptomul Vorobiov – Pottenger)
la percuţie – submatitate
la auscultaţie – respiraţie diminuată, raluri umede în ”zonele de alarmă“ (spaţiu suprascapular, supra şi
subclavicular)
În formele infiltrative extinse – respiraţie tubară

Extindere medie:Infiltrat nebulos -În formă de nour

Reprezintă o opacitate cu dimensiunile de 5-6 cm, neomogenă cu sector de hipertransparenţă în centru, cu contur
difuz
Este deseori însoţit de hemoptizie

Perisciurita-în formă de triunghi marginal – cu baza pe peretele toracic şi vîrful spre hil, latura inferioară este
formată de pleura interlobară
cel mai frecvent simptom care îl aduce pe bolnav la medic îl constituie durerile în cutia toracică
aceste infiltrate au o clinică mai pronunţată cu sindromul de intoxicaţie şi cel bronhopulmonar

Extindere mare: Pneumonie cazeoasa-cea mai extinsă şi severă formă a TB infiltrative

se dezvoltă la persoanele cu imunitatea compromisă, cu multipli factori de risc atât sociali cât şi medico-biologici
clinic apar manifestări pronunţate ale sindromului de intoxicaţie şi al sindromului bronhopulmonar

Examenul fizic are un caracter pronunţat

“habitus ftizicus” – trăsături “ascuţite” ale feţei (”tras la faţă”), ochi sclipitori afundaţi în orbite, pomeţii roşii
în plămâni se auscultă raluri de calibru diferit
evoluţia procesului este într-o progresie rapidă, pronosticul e nefavorabil, adesea finalizându-se cu deces sau cu
dezvoltarea tuberculozei fibro-cavitare (cronicizarea)

Radiologic: opacitate imensă de intensitate medie neomogenă, cu multiple sectoare de hipertransparenţă (“faguri de
miere”) cu leziuni nodulare diseminate în plămânul vecin

Lobita- manifestari clinice pronuntate. Sindrom de intoxicatie, tuse cu eliminari de sputa, dispnee, junghi toracic,
hemoptizie,
Obiectiv- partea afectata ramine in urma in actul de respiratie, vibratii vocale pronuntate, submatitate, respiratie
tubara, raluri de calibru mic reduse.

34.Diagnosticul diferențial al tuberculozei pulmonare infiltrative

-Pneumonia bacteriană
-Abcesul pulmonar
-Cancerul periferic
-Infiltratele eozinofilice
-Echinococul
-Tumorile benigne
-Chisturile
-Cancerul central cu atelectazie
35. tuberculoza pulmonara fibro-cavitara . fact favorizanti. Caracterele
clinic-radiol.. evolutie si prognostic. Diagn diferential

 Reprezintă o formă clinică a tuberculozei secundare,

substratul căreia este o cavitate (sau mai multe) cu pereţi duri şi fibroză masivă în ţesutul
învecinat, cu diseminare bronhogenă în regiunile inferioare şi deplasare a mediastinului spre plămânul
lezat

 Aspectul clinic se caracterizează printr-o evoluţie cronică manifestată prin schimbul perioadelor
de acutizare şi remisiune a procesului

Tuberculoza fibro-cavitară provine din formele incipiente ale tuberculozei

 TB pulmonară infiltrativă – 50-60%

 TB pulmonară nodulară – 25%

 TB pulmonară diseminată – 10-15%

Cauzele cronicizării cavernei

 eşec terapeutic (tratament neregulat, de scurtă durată, cu încălcări de regim)

 utilizarea abuzivă de alcool

 aflarea în detenţie

 bolile asociate (diabet zaharat, ulcer gastric, boli psihice)

 refuz la intervenţia chirurgicală

caverne: mici pînă la 2 cm

 mijlocii pînă la 4 cm

 mari pînă la 6 cm

 gigante peste 6 cm

Avansarea procesului tuberculos, care se efectuează pe căi bronho- şi limfogene, duce la extinderea
lui prin apariţia unor focare bronholobulare cu caracter confluent, la constituirea unor noi caverne şi
creşterea în dimensiuni a celor vechi

Perioada de acutizare

 astenie marcată

 inapetenţă
  pierdere ponderală pronunţată

 transpiraţii nocturne abudente

 febră remitentă

 dureri toracice

 tuse cu expectoraţii muco-purulente considerabile (100-200 ml în 24 de ore)

 uneori hemoptizii

 dispnee

 tahicardia compensatorie

 cianoza

inspectia generala

 habitus ftizicus”, caşexie cu atrofii musculare

 deformarea cutiei toracice prin micşorarea în volum a hemitoracelui lezat

 retracţia spaţiilor intercostale, supra-, subclaviculare

 micşorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui afectat

examenul obiectiv

 La palpaţie:

 atrofia muşchilor centurii scapulare (s. Vorobiov-Pottenger II)

 deplasarea traheii în direcţia plămânului lezat

(s. „furcă” Rubinştein)

 La percuţie:

 submatitate

 caverne gigante – o sonoritate timpanică

 La auscultaţie:

 la nivelul cavernei pe fondalul respiraţiei tubare sau amforice se aud diferite raluri uscate şi
umede

Perioada de remisie

 semnele de intoxicare sunt slabe sau lipsesc

 uneori pot fi prezente tuse cu expectoraţii şi dispnee datorită pneumosclerozei, bronşitei

nespecifice şi bronşiectaziei
 Tabloul radiologic

 îngustarea spaţiilor intercostale şi a cîmpului pulmonar lezat

 prezenţa unor caverne deformate, cu dimensiuni mari şi pereţi groşi pe un fondal fibros

 pe alocuri emfizem pulmonar

 opacităţi bronholobulare diseminate în regiunile inferioare

 deformarea hilului şi retracţia lui superioară

 deplasarea mediastinului în direcţia plămânului lezat

Diagnosticul diferenţial

 abcesul pulmonar

 neoplasmul pulmonar excavat

 tumorile pulmonare benigne

 chisturile aeriene, în special cele solitare

 dilataţiile bronşice, în special forma „pseudo-chistică” sau chisturile bronşice

 chistul hidatic evacuat

 micozele pulmonare cavitare (actinomicoza aspergiloza)

 infiltratele fugace ulcerate

 silicoza pseudotumorală cavitară

 emfizemul bulos

36. complicatiile tbc fibro-cavitare

Reversibile

 Hemoragie pulmonară

 Pneumotorax spontan

 Pleurezie

 Empiem

Tuberculoza bronşică, a laringelui, a intestinului

Ireversibile

 Fibroza pulmonară

 Bronşiectazii
 Cord pulmonar cronic

 Amiloidoza organelor interne

37. Preparatele antituberculoase. Clasificarea preparatelor antitbc. Activitatea farmacologica
antituberculoasa a preparatelor de prima linie si a 2.
preparate de linia 1

Preparate de linia a 2:
Tioamide, aminoglicoside, fluorchinolonoe , cicloserina, PAS – ACIDUL paramaminosalicilic. – Ele sunt
scumpe, greu accesibile, mai putin eficace, greu de tolerat, indicate in tratamentul cazurilor MDR

Preparete tb noi bedaquiline, delamanid, Linezolid LZD

Preparate cu date limitate privitor la eficacitatea – clofazamina, amoxacilica/ clavulanat, imipinem,
izoniazida, claritromicina, thiocetazona.

Activitatea farmacologica antituberculoasa preparatele de linia 1

Izoniazida- actiune bactericida asupra germenilor extracelulari aflati in curs de replicare si o actiune
foarte mica asupra celor dormanti.( intracellulari ). Difuzeaza usor in tesuturile si fluidele
organismului( exudate alte seroaselor, LCR, leziuni necrotice, cazeoase. Se administreasa oral in pastille
5 mg/kg zilnic, de 3 ori pe saptamana (intermittent ) in solutie de 10% intramuscular si intravenous.
38. Reactii adverse la preparatele antituberculoase. Clasificarea. Modul de actiune. Interactiunea cu alte
medicamente. Medicamente antituberculoase noi.

Reactii adverse la preparatele antituberculoase.

-Izoniazida - Afecţiuni hepatice (transaminazele cresc de 2-5 ori,ihter)

-Spazmarea vaselor coronariene,intracraniene,periferice (tahicardie,cefalee,parestezii)

-Erupţii cutanate

-Ginecomastia(la bărbați)

-Neuropatie periferică (apare datorită analogiei structurale a Izoneazidei cu Piridoxina,aceasta

antagonizând competitiv piridoxal fosfatul)

Rifampicina

-Afecţiuni hepatice (icter, transaminazele cresc de 2-5 ori,urina întunecată)

-Anemia hemolitică

-Trombocitopenie

-Bloc hepato-renal(vomă,icter,anurie)

Pirazinamida
-Afecţiuni hepatice  

-Atralgii (cedează la analgetice)

-Tulburări digestive(greaţă,vomă,pirozis,diaree)

-Hiperuricemie(guta)
Etambutol NOTĂConsultația oftalmologului Este contraindicat copiilor până la vârsta preșcolară

Neurită optică

*scade acuitatea vizuală,

*scade câmpul visual,

*modificări în percepţia culorilor)

Streptomycina Contraindicat gravidelor!!!

Dereglari ale aparatului vestibular(grețuri,instabilitatea mersului).

Neurotoxicitate (afect.nervul acustic prin scăderea auzului,surditate)

Nefrotoxicitate

Erupţii cutanate

Şoc anafilactic
Reactiile adverse dupa impactul asupra tratamentului:
Usoare- regim de tratament nemodificat
Moderate- intreruperea medicamentului causal sau a tuturor medicamentelor pentru o perioada scurta
de timp. Dupa disparitia reactiei adverse, reintroducerea medicamentelor intrerupte se face pe rand.
Severe – intreruperea definitive a medicamentului cauzal.

39.Scopurile tratamentului antituberculos. Principii generale de tratament.Regimuri terapeutice.

Scopurile tratamentului antituberculos

Vindecarea pacienţilor TB.

• Reducerea riscului de recidive.
• Prevenirea deceselor.
• Prevenirea dezvoltării şi transmiterii TB drogrezistente
. • Prevenirea complicaţiilor.
• Reducerea transmiterii TB altor persoane.
• A realiza toate acestea cu toxicitate minimală.

Principii generale de tratament.

• Administrarea tratamentului antituberculos se va începe numai după colectarea materialului biologic

(sputa) pentru efectuarea examenului microbilogic.
• Asocierea medicamentelor antituberculoase;
• Regularitate şi continuitate a administrării, asigurându-se cantitatea de medicamente necesară pentru
întreaga durată a tratamentului;
• Individualizare a terapiei numai în următoarele situații: micobacterii nontuberculoase, drogrezistenţa
MBT, reacţii adverse majore, maladii asociate şi interacţiuni medicamentoase;
• Gratuitate a tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicația de suport, pentru toți bolnavii
de TB;
• Oferire a suportului necesar în scopul aderenței tratamentului;
• Administrararea medicamentelor antituberculoase se va realiza de către personalul instruit (staționar
sau ambulator);
• Administrare a tratamentului sub directa observaţie pe toată durata acestuia! • Fiecare priză a
medicamentelor administrate de către pacientul cu tuberculoză va fi înregistrată în Fișa de tratament TB
01.
Regimuri terapeutice.
40. Tratamentul . TB sensibile principii de baza, scheme, regimuri. Tipuri de pacienti.
Tratamentul tuberculozei sensibile la preparatele antituberculoase
41. Monitorizarea si evaluarea rezultatelor la tratament a TB sensibile.

Monitorizarea tratamentului este una din cele mai importante elemente ale unui program de control
eficace al tuberculozei.
Monitorizarea microbiologică – presupune examinarea microbioloică a sputei

Caz de pacient Examenul sputei se va efectua la:

   

Caz nou sfârşitul lunii a 2-a

cu microscopie
 pozitivă (sfârşitul luni a 3-a ,dacă frotiul a fost pozitiv la sfârşitul lunii a 2-a)

  începutul luni a 5-a

sfârşitul tratamentului (începutul luni a 6-a)

Monitorizarea administrării medicamentelor - va consta în controlul ridicării medicamentelor de către

pacienţi.
Evaluarea tratamentului antiTB
Vindecat

Bolnavul care a finalizat cura de tratament cu cel puţin 2 examene de spută microscopie negative dintre
care:

unul la 5 luni

şi la încheierea tratamentului standardizat (luna 6-a)

Tratamentul încheiat

Bolnavul, care :

a efectuat întreaga cură de tratament standardizat,

dar care NU a fost examinat microscopic direct la sfârşitul tratamentului

Eşec terapeutic

Bolnavul, care la examenul direct al sputei

rămâne sau devine din nou pozitiv la 5 luni de tratament sau mai târziu

Pierdut din supraveghere

(Abandon)

Bolnavul, care a întrerupt administrarea tuberculostaticelor pentru cel puţin 2 luni consecutive
din durata tratamentului

Deces

Bolnavul decedat din orice cauză

în cursul tratamentului antituberculos

Transfer – in alt raion la alt ftiziopneumolog,- la care nu se poate stabili rezultatul final al
tratamentului.

42.Rezistenta M.Tuberculosis fata de preparatele antituberculoase ( primara, secundara,

monorezistenta, polirezistenta, MDRZ, XDR).
Rezistența primară

se constată la bolnavii cu TB cazuri noi ,care

*în trecut nu au primit în mod sigur un tratament antituberculos *sau l-au primit nu mai mult de 1 lună.

Rezistența secundară(achiziționată)

apare în procesul tratamentului antiTB,

*de obicei în rezultatul devierilor de la schemele de tratament și *al greșelilor în utilizarea preparatelor;

*întreruperi în tratament etc.

Rezistența secundară se apreciază după o lună de tratament antiTB la bolnavii cazuri noi sau la bolnavii
care au primit tratament anterior(recidive,reactivări).

Monorezistența este definită ca rezistență la un singur preparat antiTB.

Polirezistența este definită ca rezistență la 2 sau mai multe preparate antiTB (excluzând
combinația INH+RNP).

Multirezistența –MDR este un tip specific de rezistență la INH+RNP,cu sau fără rezistență la alte
preparate antiTB.

XDR-TB -este definită cel puțin la rifampicină și izoniazidă din cadrul preparatelor antiTB de linia
I (și care are definiția de MDR-TB și adițional rezistență la oricare preparat din seria
fluorchinolone și cel puțin unul din trei preparate injectabile din linia II, utilizate țn tratamentul
TB(capreomicină,kanamicină,sau amicacină).

43. Tratamentul tuberculozei drogrezistente. Tratamentul tuberculozei MDR scheme si regim.

44. Formarea schemelor de tratament pentru TB, MDR. Principii mai sus!
45.Particularitatile managementului TB XDR.
46. Monitorizarea si evaluarea rezultatelor de tratament TB drogrezistente.

Monitorizarea tratamentului TB drogrezistente

Monitorizarea clinică În timpul fazei intensive – zilnic dacă pacientul

Aderenţa la tratament şi toleranţ
Monitorizarea microbiologică
Examene paraclinice
Masa corporală
Inaltimea
Monitorizarea radiologică
Monitorizarea și înregistrarea recțiilor adverse
DOT Tratament sub directă observare
este spitalizat şi cel puţin o dată pe săptămînă,
dacă urmează tratament în condiții de ambulator,
pîna cand tratamentul va fi bine tolerat de către
pacient (stabilizat). După ce pacientul este
stabilizat - de două ori pe lună sau lunar. În
timpul fazei de continuare – lunar și la necesitate
în caz de indicații medicale
Se va aprecia zilnic de către personalul care
asigură DOT sau de către medic, după caz.
Personalul care asigură zilnic tratamentul direct
observat (DOT) semnalează medicului MF și/sau
FP despre orice probleme medicale apărute la
pacient între consulturi
Mai jos este tabelul
La inițierea tratamentului, apoi lunar (sau la
fiecare vizită la medic sau la necesitate, după caz)
La inițierea tratamentului (pentru aprecierea
IMC)
La inițierea tratamentului; La fiecare 3 luni în faza
intensivă; La fiecare 6 luni în faza de continuare
Instruirea pacienților și personalului medical întru
recunoașterea simptomelor reacțiilor adverse și
comunicării medicului MF și/sau FP despre
apariția acestora.

Monitorizarea microbiologica

Perioada de Fregventa examinarii Examinarea microbiologica pasii.

examinare
0 luni La iniţierea tratamentului · Examenul sputei prin microscopie.
pentru TB drogrezistenta. · Examenul prin cultură (metoda MGIT).
· Aprecierea sensibilitatii pentru medicamentele
anti-TB, linia II.
· La inițierea tratamentului, se va utiliza adăugător
și MTBDRsl pentru testarea rapidă a rezistenței
către preparatele antituberculoase linia II.
6-8 luni Lunar · Examenul sputei prin microscopie.
· Examenul prin cultură (metoda LJ).
· Testarea sensibilitatii pentru medicamentele anti-
TB de linia II se va efectua din fiecare cultură
pozitivă.
8-12 luni O data la 3 luni · Examenul sputei prin microscopie.
· Examenul prin cultură (metoda LJ).
· Testarea sensibilitaii pentru medicamentele anti-
TB de linia II se va efectua din fiecare cultură
pozitivă.

Evaluarea rezultatelor de tratament

Categorie Descriere
Vindecat Pacientul cu TB dreogrezistenta care a efectuat cura completă de tratament pentru TB
MDR conform protocolului naţional și nu are criterii pentru evaluare „eşec”, dar care
are trei sau mai multe culturi negative efectuate la cel puţin 30 de zile interval după
finalizarea fazei intensive
Tratament Pacientul cu TB dreogrezistenta care a efectuat cura completă de tratament pentru TB
incheiat MDR conform protocolului naţional și nu are criterii pentru evaluare „eşec” , însă nu
are trei sau mai multe culturi negative efectuate la cel puţin 30 de zile interval după
finalizarea fazei intensive
Eşec Pacientul cu TB dreogrezistenta TB care urmează tratament pentru TB MDR căruia i s-
a stopat tratamentul sau i s-a modificat schema de tratament cu cel puţin 2
medicamente antituberculoase, din considerentele:
1 lipsa conversiei după faza intensivă sau
2reversia apărută în faza de continuare (după ce conversie), sau
3apariţia rezistenţei dobîndite suplimentare(la ftorchinolone sau injectabile de linia II)
4 apariţia reacţiilor adverse majore la medicamente antituberculoase.
Pierdut din Pacientul cu TB RR/MDR care a întrerupt administrarea tratamentului pentru TB MDR
supravegher pentru 2 luni consecutive sau mai mult. :
e 1 pierdut din supraveghere/alte cauze;
2pierdut din supraveghere/plecat temporar din ţară;
3pierdut din supraveghere/ plecat definitiv din ţară
Deces Pacientul cu TB drogrezistentacare decedează din orice cauză în tratamentului pentru
TB MDR. La aceste cazuri se va specifica cauza decesului:
1deces prin progresarea tuberculozei;2 deces din alte cauze.
Transfer Pacientul cu TB dreogrezistenta care pe parcursul tratamentului pentru TB MDR a fost
transferat în altă instituţie de evidență pentru continuarea tratamentului
Neevaluat Pacientul cu TB dreogrezistenta căruia nu s-a stabilit rezultatul tratamentului (cu acest
rezultat se vor evalua pacienții liberați din sistemul penitenciar care încă nu au
finalizat tratamentul.

47.Comunicarea , informarea si educarea pacientului cu TB . Importanta educatiei pentru sanatate in

controlul tuberculozei . Importanta aderentei pacientului la tratament . (aici e mult pentru ca e eseu, ar
trebui citit tot ca sa tii minte ideea de baza )

O relaţie bazată pe încredere între pacientul cu tuberculoză şi cei ce asigură asistenţă medicală primară
poate contribui la creşterea complianţei pacientului la tratament. Pacienţii şi personalul medical sunt în
egală măsură responsabili pentru asigurarea complianţei la tratament. Pentru dezvoltarea complianţei,
pacientul şi membrii familiei trebuie să conștientizeze informaţiile referitoare la tuberculoză, inclusiv
ceea ce este necesar pentru tratament şi vindicare. Consilierea şi educarea pacientului sunt parţi
integrale ale procesului de tratament. Lucrătorul medical trebuie să fie în contact permanent cu
pacientul şi să-l susţină din momentul stabilirii diagnozei până la vindecarea definitivă. Cei implicaţi în
asistenţa medicală primară a pacientului cu tuberculoză trebuie: · să fie politicoşi, atenţi si respectuoși; ·
să trateze pacientul cu consideraţie; · să ofere pacientului ocazia de a-şi exprima neliniştile şi de a adresa
întrebări. Din momentul stabilirii diagnosticului, pacientul trebuie să primească informaţia de bază cu
privire la tuberculoză şi cum se transmite aceasta. Bolnavul poate fi dezorientat şi atunci el trebuie
convins că tuberculoza este curabilă. Este necesar să-i povestim pacientului despre cursul de tratament
şi să-i explicăm necesitatea administrării medicamentelor sub supraveghere directă. Unii pacienţi pot
considera că administrarea zilnică a medicamentelor este o povară şi o pierdere de timp. În acest caz
lucrătorul medical trebuie să convingă pacientul de contrar. Întâlnirile cu bolnavii pentru administrarea
supravegheată a preparatelor, zilnic sau de 3 ori în săptămână, oferă multe posibilităţi pentru lucrul de
instruire. Lucrătorul medical trebuie să manifeste în fiecare caz o atitudine binevoitoare faţă de bolnav,
astfel încât acesta să aibă dorinţă să se întoarcă pentru a lua următoarea doză. Lucrul de instruire al
pacientului este important, mai cu seamă, în faza incipientă de tratament, însă pentru obţinerea
succesului total trebuie continuat pe toată durata cursului. Comunicarea eficientă nu este doar o
conversaţie sau un sfat. Aici trebuie adresate întrebări, e necesar ca pacientul să fie ascultat atent şi
ajutat în rezolvarea problemelor legate de boală, ţinându-se cont de grijile şi nevoile lui. Un contact bun
cu pacientul se stabileşte la prima întâlnire, când lucrătorul medical i se adresează bolnavului pe nume şi
îi propune să se facă cât mai comod în timpul convorbirii. Lucrătorul medical trebuie să aibă o atitudine
respectuoasă faţă de pacient, să-i vorbească privindu-l în ochi, să-i propună interlocutorului să acorde
întrebări. O comunicare eficientă este necesară nu doar pentru a-i oferi bolnavului date importante
despre tuberculoză şi tratamentul acesteia. Comunicarea eficientă contribuie la convingerea pacientului
să vină regulat pentru administrarea medicamentelor.

Complianța la tratament constituie elementul esenţial al succesului tratamentului antituberculos.

Complianţa la tratament în controlul tuberculozei poate fi definită ca: modalitatea prin care
comportamentul pacientului de urmare a tratamentului coincide cu tratamentul prescris. Sinonime
pentru complianţă propunem: aderenţa la tratament, fidelitatea tratamentului, continuarea
tratamentului.· Aderenţa la tratament presupune primirea cu stricteţe a terapiei prescrise de medic
pacientului, acesta administrând toate medicamentele prescrise pe întreaga durată a tratamentului. ·
Non-aderenţa reprezintă refuzul sau incapacitatea pacientului de a administra medicamentele prescrise
de către medic. Comportamentul non-aderent reprezintă cea mai mare problemă în controlul TB şi
poate avea consecinţe grave.

Factori care influenţează complianţa la tratamentul tuberculozei:

· factori care țin de pacient; (Deficitul la nivel cognitiv (ex. la nivel de înţelegere sau memorizare)
Asocierea alcoolismului şi/sau a consumului de droguri Stilul de viaţă suprasolicitat Lipsa suportului
social Lipsa informaţiilor cu privire la tratament Percepţia că beneficiile terapiei sunt depăşite de costuri)

· factori care țin de tratament şi de complexitatea sa (Regimul terapeutic complex (număr mare de
medicamente) Reacţii adverse ale terapiei antituberculoase Interferenţa cu activitatea zilnică a
pacientului)
· factori care țin de boală – tuberculoza; (Stadiul timpuriu al bolii (practic asimptomatic) Stadiul tardiv al
bolii (simptome evidente şi multiple, recurenţe în ciuda tratamentelor) Persistenţa anumitor simptome
sau semne Coexistenţa altei/altor boli)

· factori care țin de sistemul de sănătate şi de relaţia medic – pacient (Lipsa unei comunicări deschise cu
pacientul sau comunicare insuficientă Lipsa încrederii şi respectului reciproc Lipsa de atenţie acordată
efectelor secundare ale terapiei Atitudine care indică lipsa suportului din partea medicului
Nerespectarea confidenţialităţii Lipsa unei ambianţe calde, suportive în unitatea de tratament)

· factori geografici şi socio-economici. (Situaţii de schimbare a climei Distanţa mare faţă de centrul de
tratament, costurile ridicate ale transportului Inexistenţa facilităţilor pentru pacient (cheltuieli de
transport, soluţii pentru a plasa copilul în îngrijire pe perioada spitalizării, etc.) Situația socio-economică
scăzută, sărăcia Analfabetismul, nivelul scăzut de educaţie Lipsa de reţele eficace de suport social
Cultura şi ideile preconcepute despre boli şi tratament)

Intervenţii pentru creşterea complianţei la tratamentul antituberculos:

Consiliere psihologică (individuală sau de grup) urmăreşte integrarea terapiei în programul obişnuit al
pacientului, clarificarea unor aspecte ale terapiei pentru pacient, suportul personal sau telefonic acordat
la nevoie.

Mnemotehnici (reminder-e) – boxe pentru medicamente cu compartimente diferenţiate pe zile/ore,

descrieri detaliate ale aparenţei fizice a medicamentelor, ceas cu alarmă.

Auto-monitorizarea complianţei – evidenţa scrisă a administrării medicamentelor, încurajarea discutării

cu medicul a abaterilor (in)voluntare de la regimul terapeutic şi a motivelor posibile pentru acestea (ex.
reacţiile adverse ale medicamentelor).

Simplificarea regimurilor terapeutice – construirea, în măsura posibilului, a unui regim terapeutic care
maximizează eficienţa şi minimizează numărul de medicamente.

Alte mijloace de realizare practică: • sms-uri pentru pacienţi, în scopul reamintirii datei de tratament; •
măsuri întreprinse în situaţia când pacientul nu vine să ia tratamentul; • suportul autorităţilor publice
locale şi al poliţiei; • contract semnat/angajament de revenire la tratament încheiate cu pacientul; •
sprijinul unor persoane din acelaşi mediu/grup social care oferă suport pacientului să continue
administrarea tratamentului direct observat şi monitorizează, zi de zi, pacientul care ia comprimatele.

48.TB si infectia HIV . Particularitatile clinice si radiologice ale TBC la persoanele HIV infectate .
Tratametul TB la persoanele cu coinfectia TB/HIV

Co-infecţia TB/HIV reprezintă o problemă urgentă şi gravă de sănătate publică. Unul dintre cele mai
importante aspecte ale coinfecției TB/HIV este că cele două infecții se agravează reciproc. Tuberculoza
stimulează multiplicarea virusului HIV, iar virusul HIV activează bacilul Koch latent din organism.
Imunodeficienţa provocată de HIV reprezintă cel mai important factor de risc pentru infectarea sau
reactivarea tuberculozei . Tuberculoza constituie cauza principală a morţii provocate de HIV/SIDA în
întreaga lume, inclusiv în Republica Moldova . Cu toate acestea, TB se tratează, iar persoanele HIV-
pozitive pot fi tratate cu ajutorul medicamentelor antituberculoase cu acelaşi succes ca şi bolnavii de
tuberculoză neinfectaţi cu HIV

Particularitatile clinice si radiologice ale TBC la persoanele HIV infectate

Manifestările clinice depind în mare măsură de nivelul imunosupresiei.

1.La persoanele cu nivel CD4 > 350-400 celule/μl, tabloul clinico-radiologic este similar cu cel întâlnit la
persoanele neinfectate HIV. Atunci când imunitatea celulară este doar parțial compromisă, tuberculoza
pulmonară se manifestă prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezența cavernelor, fară
adenopatie semnificativă sau revărsat pleural.

2.În stadiile avansate ale infecției HIV aspectul radiologic este adesea atipic, este mai frecvent un aspect
de tip tuberculoza primară, cu infiltrate interstițiale difuze sau miliare, situate mediobazal,
limfadenopatie hilară şi mediastinală, absența leziunilor cavitare. În stadii avansate de imunodeficienţă
este caracteristică TB diseminată, asociată cu un sindrom Wasting. IDR Mantoux 2UT este frecvent
negativă. La persoanele HIV-infectate mai des se depistează TB extrapulmonară. La majoritatea dintre ei
TB extrapulmonară este asociată cu TB pulmonară. Tuberculoza la HIV-infectaţi afectează: ganglionii
limfatici periferici (cervicali, axilari, inginali) şi ganglionii limfatici centrali (mediastinali,
bronhopulmonari, mezenterici); oasele; pielea şi ţesutul celular subcutanat; membranele seroase
(pleurezie, pericardită, peritonită).

Diagnosticul de tuberculoză la pacienții infectați cu HIV poate fi dificil, nu doar din cauza frecvenței
crescute a frotiurilor din spută negative, dar și din cauza modificărilor radiologice atipice, lipsei formării
granulomului clasic în stadiile avansate și rezultatelor negative la IDR Mantoux. Diagnosticul tuberculozei
la persoanele HIV-infectate poate fi dificil și din cauza diversității afectiunilor pulmonare ce mimează
tuberculoza, asociate cu infecția HIV

Tratamentul

Tratamentul TB trebuie început din momentul stabilirii diagnosticului de TB activă. TB se efectuează

conform schemelor standarde de tratament, cu administrare zilnică a tratamentului.
Caz nou pentru TBC pulmonara in faza intensiva 2 HRZE ,faza de continuare 4 HR
TB extrapulmonara in faza intensiva 2 HRZE ,faza de continuare 10HR in asociere co-trimaxazol
(Trimetoprim/Sulfametoxazol) 960 mg pe zi, per os pe toată durata tratamentului antituberculos. este
efectiv în prevenirea pneumoniei cauzate de Pneumocystis jirovecii, și a encefalitei cauzate de
Toxoplasma gondii.
In cazul drogrezistentei se aplica tratament standartizat. Unicul preparat antituberculos contraindicat
persoanelor co-infectate este tioacetazona. Reacţiile adverse sunt mai frecvente, mai ales cele cutanate
care pot fi severe şi fatale (dermatită exfoliativă, epidermoliză necrotică).

Tuberculoza la femeile gravide şi cele care alăptează

Depistarea precoce a TB la femeia însărcinată este importantă pentru a evita formele congenitale de TB
şi, de asemenea, pentru a preveni transmiterea pe cale aeriană a bolii la copil după naştere. În cazul
gravidelor care suferă de tuberculoză, naşterea prematură (îndeosebi la pacientele din grupele social-
vulnerabile) are o frecvență de 2 ori mai mare. Progresarea tuberculozei la femei în timpul sarcinii
constituie o problemă amplă (depinde de forma tuberculozei, gradul insuficienţei respiratorii). Nou-
născuţii se îmbolnăvesc frecvent, copiii se nasc subponderali (cu masă corporală mică), riscul mortalităţii
perinatale creşte de 6 ori.

Tuberculoza depistată la femei în timpul sarcinii sau în perioada postnatală evoluează, de obicei, mai
grav decît cea depistată înainte de sarcină. Aceasta se explică prin restructurarea endocrină a
organismului femeii în perioada de sarcină şi de alăptare a copilului, precum şi prin posibilităţile reduse
de examinare şi tratament. Cele mai nefavorabile sunt primele 3 luni de sarcină e, deoarece titrul sporit
de hormoni corticoizi în primele luni de sarcină contribuie la agravarea şi mai rapidă a procesului
tuberculos . După luna a patra de sarcină procesele anabolice sunt intensificate, ceea ce favorizează
tratamentul tuberculozei. Se mai adaugă şi colapsul pulmonar bazal (fiziologic) realizat de ridicarea
diafragmei, survenită în urma creşterii volumului uterin, proces cu rol protector confirmat

În perioada sarcinii se remarcă frecvent următoarele forme ale tuberculozei: pleurezie tuberculoasă,
tuberculoza pulmonară infiltrativă cu distrucţie, tuberculoza miliară.

Tratamentul

În principiu, medicaţia antituberculoasă de linia I (rifampicina, izoniazida, piraziamida şi etambutol)

poate fi utilizată în siguranţă în timpul sarcinii şi alăptării . Streptomicina traversează placenta şi poate
determina la făt leziuni la nivelul nervului acustic şi al rinichilor. Streptomicina este contraindicată în
timpul sarcinii, dar poate fi folosită în siguranţă în timpul alăptării. Dacă este necesar un al 4– lea
medicament în timpul fazei intensive de tratament al femeii gravide, atunci se va opta pentru
administrarea etambutolului decât cel al streptomicinei. Rifampicină poate creşte metabolismul
vitaminei K, generând tulburări de coagulare. Se recomandă administrarea profilactică de vitamina K
mamei şi nou-născutului la care mama a primit Rifampicină în timpul sarcinii

Nu există ghiduri de tratament valabile pentru suprapunerea TB MDR şi a sarcinii. Se recomandă

consilierea mamei în vederea întreruperii evoluţiei sarcinii, prin informaţii detaliate despre riscurile
potenţiale ale tratamentului specific. Nu există date suficiente privind siguranţa utilizării
medicamentelor antituberculoase de linia a II-a la femeia însărcinată.

49. Profilaxia specifica. Vaccinarea BCG . Imunogeneza si protectia vaccinala .Definitia vaccinului BCG .
Indicatiile si contraindicatiile vaccinarii.

Vaccinarea BCG previne eficient dezvoltarea formelor avansate de TB la copii (meningita TB şi TB

miliară), însă nu previne infectarea/dezvoltarea TB. Indicaţii: · Vaccinarea – obligatorie pentru toţi nou-
născuţii, începînd din a doua zi de la naştere. · În cazul în care nou-născutul nu a fost vaccinat la
maternitate, va fi recuperată administrarea vaccinului de către instituția de medicină primară, prin
intermediul medicului de familie până la 2 luni fără testare tuberculinică; după 2 luni – cu testare
tuberculinică, fiind vaccinați BCG cei cu rezultatul probei tuberculinice negative (papulă până la 4 mm
inclusiv) în lipsa altor contraindicații medicale. · O doză de vaccin este obligatorie și se va aplica copilului
până la vârsta de 7 ani. · Recuperarea celor nevaccinaţi din diferite motive (născuţi în străinătate,
contraindicaţii ale vaccinării la naştere) se poate realiza până la vârsta de 7 ani. Copiilor în vârstă de
peste 2 luni, recuperarea în vederea vaccinării BCG li se va efectua numai după avizul medicului
ftiziopneumolog şi după testarea tuberculinică prealabilă.
Contraindicaţii medicale pentru imunizarea copiilor cu BCG: ·
 Stările imunodeficitare (imunodeficienţe congenitale, dereglări dobândite ale sistemului imunitar în
cazuri de neoplasme, leucoze, tratament de lungă durată cu imunodepresante, radioterapie).
· HIV infectați și persoanele cu semne clinice SIDA.
· Boli acute, boli cronice în acutizare.
· Reacția pozitivă la tuberculină (papulă mai mare de 4 mm).

Indicaţii:

· Vaccinarea – obligatorie pentru toţi nou-născuţii, începînd din a doua zi de la naştere.

· În cazul în care nou-născutul nu a fost vaccinat la maternitate, va fi recuperată administrarea vaccinului
de către instituția de medicină primară, prin intermediul medicului de familie până la 2 luni fără testare
tuberculinică; după 2 luni – cu testare tuberculinică, fiind vaccinați BCG cei cu rezultatul probei
tuberculinice negative (papulă până la 4 mm inclusiv) în lipsa altor contraindicații medicale.
· O doză de vaccin este obligatorie și se va aplica copilului până la vârsta de 7 ani.
· Recuperarea celor nevaccinaţi din diferite motive (născuţi în străinătate, contraindicaţii ale vaccinării la
naştere) se poate realiza până la vârsta de 7 ani
. Copiilor în vârstă de peste 2 luni, recuperarea în vederea vaccinării BCG li se va efectua numai după
avizul medicului ftiziopneumolog şi după testarea tuberculinică prealabilă

50.Tehnica vaccinarii BCG evolutia reactiei post vaccinale.

Vaccinarea constă în injectarea strict intradermică a 0,05ml suspensie vaccinală, în treimea superioară a
brațului stâng – fața postero-externă, după dezinfecția tegumentelor. Dacă tehnica a fost corectă se
obține o papulă cu diametrul 5 – 6 mm cu aspect „coajă de portocală”, care nu se tamponează.
Majoritatea persoanelor corect vaccinate (~90%) dezvoltă în următoarele 1 – 3 săptămâni la locul
injectării un nodul roșu violaceu cu baza ușor indurată. Acesta se poate transforma în pustulă care
ulcerează și care formează ulterior o crustă, după care regresează spontan în 2 – 3 luni, lăsând în urmă o
cicatrice inițial violacee, apoi alb-sidefie, permanentă, care denivelează tegumentul, având diametrul de
4 – 8 mm.

Supravegherea dinamicii procesului post-vaccinal se efectuează la 1; 3; 6 și 12 luni din ziua vaccinării cu

înregistrarea rezultatelor în Fişa de dezvoltare a copilului (Formular nr. 112/e). Copiii cu cicatrici
postvaccinale mai mici de 4 mm fac parte din grupul de risc!

51.Complicatiile postvaccinale BCG , clasificarerea lor ,cauzele dezvoltarii si metode de prevenire a lor.
Structura clinică a complicaţiilor după vaccinare cu vaccin BCG:
I categorie: leziuni locale – limfadenite; abces rece; ulcere.
II categorie: infecţia BCG persistentă şi diseminată fără sfârşit letal – lupus eritematos;
osteită/osteomielită; uveită.
III categorie: infecţia BCG diseminată cu afectarea generalizată, cu sfârşit letal.
IV categorie: sindromul post-BCG – eritem nodos; erupţii cutanate; cicatrice cheloide.
Cauzele de bază în dezvoltarea complicaţiilor post-BCG:
· Inocularea unei doze de vaccin mai mare decât este prevăzută în instrucţiunea de utilizare.
· Injectarea vaccinului într-un loc de inoculare nepermis şi mai profund decât intradermal sau
nerespectarea tehnicii de administrare a vaccinului.
· Reconstituirea vaccinului cu alţi solvenţi decât cel produs de acelaşi producător asemeni vaccinului. ·
Reconstituirea vaccinului cu o cantitate incorectă de solvent.
 · Păstrarea şi mânuirea incorectă a vaccinului, solventului.
· Nerespectarea asepticii la mânuirea şi administrarea vaccinului.
· Ignorarea contraindicaţiilor medicale către imunizarea BCG.
· Particularităţi individuale ale organismului celui imunizat.

52.Principiile de diferentiere a alergiei post vaccinale si infectioase.

53.Profilaxia specifica . Profilaxia medicamentoasa a tuberculozei . Profilaxia primara (chimioprofilaxia).

Profilaxia secundara (chimioterapie preventiva). Indicatiile . Metoda

Clasificarea profilaxiei medicamentoase a TB în funcţie de categoria de pacienţi căreia i se adresează:

Profilaxia medicamentoasă primară (chimioprofilaxia) vizează protecţia celor neinfectaţi, dar expuşi
contagiului, în special copiii până la vârsta de 5 ani.

Profilaxia medicamentoasă secundară (tratamentul infecției tuberculoase latente sau tratamentul

preventiv) vizează prevenirea evoluţiei spre boală activă la cei deja infectaţi. Studii randomizate au
demonstrat că administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus riscul de dezvoltare a tuberculozei
active la persoanele infectate cu cel puţin 80%. Înainte ca aceste persoane să fie tratate, se va efectua o
anamneză atentă, examen clinic și radiologic pentru excluderea unei TB active și pentru obţinerea
informaţiei privind sursa de infecţie (cu sau fără rezistenţă la preparatele antituberculoase)

Principiile profilaxiei medicamentoase

Indicaţii Copii 0 – 18 ani care au fost în contact cu bolnavi de TB. Persoane HIV infectate. Constă în
Monoterapie cu izoniazidă (H). Doză H –10 mg/kg/zi, maximum 300 mg/zi, timp de 6 luni.
Contraindicaţiile profilaxiei TB activă. Reacţii adverse grave la Boală hepatică cronică gravă/semne
clinice de hepatită activă.

54.Profilaxia TB . Directiile profilaxiei TB.

Cea mai eficientă metodă de prevenire a răspândirii tuberculozei este depistarea la timp a persoanelor
bolnave şi tratamentul corespunzător al acestora. Bolnavii de tuberculoză trebuie trataţi la timp pentru
a evita eliminarea în mediul înconjurător a micobacteriilor TB de către aceștia. Lupta împotriva
tuberculozei este o cauză comună şi fiecare persoană este responsabilă să dețină informațiile adecvate,
necesare, privind profilaxia, diagnosticul și tratamentul acestei boli, iar persoanele bolnave urmează să
finalizeze cura de tratament integral.

Direcţiile profilaxiei TB :
1. Măsurile de prevenire şi de control a TB se aplică în complex, pentru întreruperea lanţului transmiterii
infecţiei de la bolnavii cu forme contagioase de TB, către populaţia sănătoasă.
2 · Sursele de infecţie sunt supuse tratamentului cît mai precoce, care capătă astfel şi un accentuat
caracter preventiv prin neutralizarea acestora.
3 · Prevenirea formelor avansate de TB la copii (meningita TB, tuberculoza miliară) se realizează prin
vaccinarea BCG a nou-născuţilor, începînd din ziua a doua de la naștere.
4 · Pentru persoanele infectate şi care prezintă un risc crescut de îmbolnăvire de TB, tratamentul
preventiv contribuie la protejarea lor. · Ansamblul măsurilor profilactice include, de asemenea,
ventilarea încăperilor, limitarea contactului cu bolnavul TB în spaţii limitate, măsuri de protecţie
respiratorie personală etc.
· Profilaxia TB se realizează prin cîteva metode, care nu se exclud, ci sunt complementare: profilaxia
nespecifică (de igienă personală şi în societate), profilaxia specifică (vaccinarea şi profilaxia
medicamentoasă)
55. Profilaxia nespecifica . masuri profilactice in societate. Masuri de igiena personala.
• Depistarea precoce a TB.
• Supravegherea persoanelor care necesită vigilență sporită, privind tuberculoza și, la
necesitate, examinarea lor.
• Supravegherea persoanelor cu risc sporit de îmbolnăvire şi examinarea lor.
• Identificarea tuturor contacților cu direcționarea acestora pentru investigare în vederea
excluderii TB. • Supravegherea contacţilor cu bolnavul de TB.
• Lucrul în focarele de tuberculoză.
• Colaborarea cu reţeaua lucrătorilor sociali pentru acordarea serviciilor necesare persoanelor
din păturile social-vulnerabile.
• Respectarea controlului infecției TB.
• Implicarea comunității și autorităților publice locale în activități de informare a populației
despre tuberculoză.
• Promovarea alimentaţiei raţionale şi a modului sănătos de viaţă, recomandări privind
ameliorarea condiţiilor de trai şi de muncă.
• Consilierea privind: reducerea consumului abuziv de alcool, consumului de tutun şi droguri.
• Implicarea membrilor societăţii (membrii familiei, vecini, reprezentanţi ai cultelor, lucrători
sociali şi ai primăriilor, ONG-urilor locale etc.) în măsurile de prevenire a TB.
• Tratamentul maladiilor cronice concomitente
Măsuri profilactice în societate
Principiile:
· Realizarea măsurilor de reducere a consumului abuziv de alcool, droguri, tutun şi altor
deprinderi vicioase.
· Promovarea modului sănătos de viaţă.
· Colaborarea cu reţeaua lucrătorilor sociali pentru acordarea serviciilor necesare persoanelor
din păturile social-vulnerabile.
· Implicarea membrilor societăţii (membrii familiei, vecini, reprezentanţi ai cultelor, lucrători
sociali şi ai primăriilor, ONG-urilor locale etc.) în măsurile de prevenire a TB.
· Implicarea comunității şi autorităţilor publice locale în acţiuni de informare a populaţiei
despre TB.
Măsuri de igienă personal
Obiectivele:
ü A preveni infectarea cu MBT a persoanelor sănătoase;
ü A preveni evoluţia spre boală TB a persoanelor deja infectate cu MBT;
ü A limita contactul persoanelor bolnave de TB activă (îndeosebi eliminatorii de bacili) cu
oamenii sănătoşi, acasă şi la serviciu, prin realizarea măsurilor profilactice în societate,
măsurilor antiepidemice şi curative în focarele de infecţie TB.

56. focarele de tuberculoza. Criteriile pericolului epidemiologic al focarului de infectie TB

Focar de tuberculoză – locul în care se află sursa de M.tuberculosis (persoana sau animalul
bolnav de TB), de asemenea, incluzând persoanele din arealul respectiv, în acele limite de
spaţiu, în care este posibilă apariţia cazurilor noi de infectare şi îmbolnăvire. (din protocol)
 Totalitatea persoanelor care convieţuiesc şi au gospodărie comună cu un bolnav de TB 
Încăperea, apartamentul, locul de muncă şi eventual, dacă este cazul, dormitorul comun în
care locuieşte sau îşi desfăşoară activitatea un bolnav de TB  Dormitorul comun pentru
muncitori sezonieri sau boschetari, unde s-a depistat un bolnav TB
Grupa sau grădiniţa, clasa sau şcoala, grupa de instruire în colegii, universităţi, alte instituţii de
instruire în care s-a depistat un bolnav TB printre discipoli, sau în rîndul personalului angajat cu
TB formă contagioasă  În unele cazuri focar este întreaga casă şi/sau curtea, dacă favorizează
contacte prelungite şi frecvente între locatari, mai ales între copii şi bolnavul contagios 
Grupul de persoane, care îngrijesc animalele cu TB (veterinari, mulgătoare)
Criteriile pericolului epidemiologic al focarului de infecție TB:
Eliminarea masivă şi permanentă a MBT de către bolnavii de TB
Condiţiile familiale şi de trai ale pacientului, prezenţa printre contacţi a copiilor,
adolescenţilor, gravidelor
Comportamentul de risc
Nivelul culturii generale şi celei igienice ale pacientului şi persoanelor din jur
Factori ce determină pericolul epidemiologic al focarului de infecție TB
Masivitatea eliminării de bacili de către bolnav
Numărul celor expuşi şi gradul lor de receptivitate
Intimitatea şi durata contactului
În baza acestor criterii focarele de TB se divizează în 3 grupe, în funcție de pericolul
epidemiologic. În funcție de această grupare, se determină volumul şi conţinutul măsurilor
profilactice în focar.

Focar grupa III Pacientul este eliminator de bacili convenţional În familia bolnavului sunt numai persoane adulte
Pacientul şi persoanele din jur îndeplinesc toate măsurile sanitaro-igienice necesare pentru profilaxia TB

57. activitati in focarele de TB. Asanarea focarelor. examinarea contactilor.

Ancheta epidem. Conlucrarea serviciului de ftiziopneumologie si serviciului de
sanatate publica.
În focarele din toate cele 3 grupe se efectuează anchetarea epidemiologică primară și elaborarea planului de asanare.
Ancheta epidemiologicã (AE) – complex de acţiuni menite a stabili timpul debutării bolii, a determina sursa de infecţie,
arealul focarului şi cercul contacţilor posibili, depistarea precoce a cazurilor secundare de îmbolnăvire sau infectare din
focar. Efectuarea AE este acțiunea epidemiologică cea mai importantă în focarul de tuberculoză, care are ca scop oprirea
transmiterii infecției, prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de îmbolnăvire și aplicarea tratamentului
antituberculos. AE este un act colectiv la care participă medicul ftiziopneumolog, medicul de familie, medicul
epidemiolog care se efectuează la fiecare caz de tuberculoză evolutivă, indiferent de localizarea procesului patologic,
deoarece în anturajul lor pot exista bolnavi necunoscuţi.

Drept metodologie, se utilizează date anamnestice și investigații complexe pentru a stabili arealul focarului, existența
altor cazuri de infecție sau de îmbolnăvire în focar, filiațiunea și cronologia acestora.

Anchetă ascendentă – ancheta care vizează depistarea sursei care a infectat sau a îmbolnăvit o persoană.

Ancheta descendentă – cea care urmăreşte identificarea persoanelor infectate sau îmbolnăvite de o anumită sursă.
Măsurile antiepidemice in focar

 izolarea bolnavului şi iniţierea tratamentului antituberculos cît mai precoce

 întreruperea transmiterii infecţiei prin efectuarea dezinfecţiei terminale şi/sau instruirea dezinfecţiei curente

 determinarea hotarelor focarului şi cercului contacţilor și a posibilei surse de infecție

 examinarea contacţilor

 administrarea chimioprofilaxiei sau chimioterapiei preventive copiilor contacți cu (Izoniazidă 10 mg/kgc zilnic, timp de
6 luni, contacților cu vârsta între 0 și 18 ani;)

 controlul infecției TB în focar

 abordarea ameliorării condiţiilor socio-economice

 instruirea și educaţia bolnavului și a contacților

Pentru asanarea focarelor de tuberculoză sunt utilizate următoarele metode de dezinfecţie:

metoda mecanică metoda termică metoda chimică

Etapele anchetei epidemiologice:

 Stabilirea diagnosticului de tuberculoză activă care determină declanșarea AE (drept bază va servi recepţionarea fişei
de „Declaraţie urgentă despre depistarea bolilor infecţioase, intoxicaţiilor şi toxiinfecţiilor alimentare şi profesionale
acute, reacţii adverse la administrarea preparatelor imunobiologice” formular 058/e despre depistarea bolnavului cu
tuberculoză evolutivă).

 Stabilirea intervalului probabil în care s-a produs infectarea sau îmbolnăvirea.

 Întocmirea listelor nominale cu persoanele care au venit în contact și cu cel care motivează AE. Această listă reflectă
zona pe care se întinde ancheta. În funcţie de legătura cu bolnavul, contacţii sunt: membrii familiei, colegi de la locul de
muncă, persoane întâlnite ocazional etc. La eventuale infecţii de la bovine se va ancheta şi laptele şi produsele din
laptele consumat infectat.

 Examinarea tuturor persoanelor înscrise pe lista contacţilor, care vor fi investigate în funcţie de vârstă: copii vor fi
testați prin IDR, iar adulţii vor fi examinaţi radiologic. Evaluarea rezultatelor examenelor efectuate şi formularea
concluziilor referitoare la sursă şi la cei ce au fost secundar infectaţi sau îmbolnăviţi.

 Ultima etapă constă în supunerea la tratament specific a sursei – bolnavului TB, administrarea profilaxiei
medicamentoase contacților

Focarele se scot de la evidenţa Centrelor de Sănătate Publică: grupa 1 – peste 12 luni (în caz de polirezistenţă şi TBMDR
– 24 luni), grupa 2 – peste 6 luni şi grupa 3 – peste 6 luni după:  vindecarea bolnavului sau tratament încheiat; 
plecarea bolnavului cu traiul permanent pe alt teritoriu administrativ;  decesul bolnavului.

Supravegherea medicală a contacţilor Supravegherea medicală a contacţilor se efectuează pe toată perioada

tratamentului şi după vindecarea, încheierea tratamentului, decesul sau plecarea definitivă a bolnavului din focar, timp
de 12 (în caz de polirezistenţă şi TB MDR – 24 luni), 6 şi respectiv 3 luni, în funcție de grupa

Examinarea contacţilor

Examinarea contacţilor este un proces sistematic destinat depistării cazurilor TB nediagnosticate anterior în rândul
contacţilor cazului index.
Contact - orice persoană care a fost expusă cazului index.

Caz index (pacient indice) – caz de tuberculoză nou depistat sau caz de recidivă, la o persoană de orice vârstă, într-o
gospodărie anumită sau în alt loc comparabil în care alte persoane puteau fi expuse MBT. Un caz index este cazul în jurul
căruia este centrată examinarea contacţilor (dar nu este neapărat cazul sursă).

Informația esențială pentru a determina riscul potențial reprezentat de cazul index include:

ü rezultatele frotiurilor de spută sau ale altor examinări microbiologice;

ü caracteristicile radiologice ale bolii;

ü gravitatea, tipul și durata simptomelor (în special tuse);

ü prezența unor factori de risc pentru rezistența la medicamente;

ü cunoscută sau presupusă infecția HIV

; ü locul în care a avut loc expunerea.

Contactul poate fi:

Contact intradomiciliar, atunci când o persoană care a partajat acelaşi spaţiu de locuit închis cu cazul index timp de o
noapte, sau mai multe nopţi, sau perioade frecvente, sau prelungite în timpul zilei în ultimele 3 luni anterioare iniţierii
tratamentului episodului curent.

Contact apropiat, atunci când o persoană care nu este de la domiciliu, dar care a partajat cu cazul index un spaţiu închis,
cum ar fi un loc de întâlnire, la o consiliere socială, la serviciu pentru perioade îndelungate în timpul zilei în ultimele 3
luni anterioare iniţierii tratamentului episodului curent.

Examinarea contacţilor este formată din două componente: · identificarea și prioritizarea; · evaluarea clinică.
Identificarea și prioritizarea contacţilor este un proces sistematic de identificare a contacţilor cu risc sporit de
dezvoltare a TB.

Include:

ü interviu cu cazul index pentru a obţine numele şi vârsta persoanelor contacte;

ü evaluarea riscului contacţilor de a avea (prezenţa simptomelor sugestive pentru TB) sau a dezvolta TB.

Bolnavul TB – cazul index trebuie intervievat, cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului (în decurs de 1
săptămână).

Informațiile suplimentare obtinuțe de la pacientul index trebuie să includă o descriere a domiciliului lor și a altor locuri
în care s-ar fi putut produce transmiterea infecției TB.

Evaluarea clinică a contacţilor – un proces sistematic pentru confirmarea sau infirmarea TB active în rândul contacţilor
și, eventual, tratamentul infecției tuberculoase latente.

Evaluarea clinică este efectuată în cazul în care rezultatele de identificare și prioritizare a contacţilor indică un risc sporit
de a avea sau de a dezvolta TB.

Examinarea clinică a persoanelor care au contactat cu pacienţi TB:

ü Istoricul complet al persoanei.

ü Examenul clinic.

ü IDR la copii.
ü Examenul radiologic OCT.

ü Persoanele identificate cu simptome sugestive pentru TB sunt supuse examinărilor microbiologice (microscopia sputei
la BAAR, Xpert MTB/RIF, cultura).

ü În situația în care cazul index este o persoană care trăieşte cu HIV toţi contacţii intradomiciliari sau apropiaţi trebuie să
fie consiliaţi şi testaţi la marcherii HIV.

ü Contacţii care au simptome sugestive pentru TB activă trebuie să fie consiliați şi testați la HIV, ca parte a evaluării lor
clinice.

NOTĂ:

ü În localităţile cu prevalenţa înaltă HIV toţi contacții intradomiciliari sau apropiaţi vor fi consiliaţi şi testaţi la HIV.

ü Persoanele care trăiesc cu HIV, care au contactat cu bolnavi TB şi la care, după o evaluare clinică adecvată, s-a exclus
TB activă trebuie trataţi împotriva infecţiei tuberculoase latente.

ü Copiilor care au contactat cu bolnavi TB și cărora, după o evaluare clinică adecvată, li s-a exclus TB activă li se va
prescrie profilaxia medicamentoasă.

Persoanele contacte cu prioritate pentru examinare

ü persoanele de orice vârstă cu simptome sugestive de TB;

ü copiii până la vârsta de 5 ani;

ü persoanele cu afecţiuni cunoscute sau suspectate imunodeficitare (în special cei care trăiesc cu HIV);

ü persoanele din contact cu cazuri index cu TB MDR sau TB XDR (confirmată sau suspectată).

Contactanții prioritari sunt examinaţi timp de 7 zile după depistarea bolnavului cu tuberculoză activă.

Determinarea perioadei infecţioase:

· 3 luni până la stabilirea diagnosticului TB;

· În cazuri grave mai mult de 1 an.

Perioada infecţioasă este închisă după următoarele criterii:

· tratamentul eficient (demonstrat prin rezultatele microscopiei directe al sputei la BAAR) mai mult de 2 săptămâni;

· diminuarea simptomelor;

· rezultatul microbiologic.

Activităţi derulate la nivelul asistentei medicale primare în focarul de tuberculoză: ·

Participați, în colaborare cu medicul ftiziopneumolog, la efectuarea investigaţiei epidemiologice şi la implementarea

măsurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoză;

· Participați efectiv la anchetele epidemiologice de filiațiune (AE) la fiecare caz depistat de tuberculoză în comun cu
medicul ftiziopneumolog şi medicul epidemiolog;

· Contribuiți la izolarea pacientului şi la instituirea tratamentului antituberculos cât mai precoce;

· Determinați hotarele focarului şi cercul contacţilor şi a posibilei surse de infecţie;

· Referiți toți contacții la control de specialitate: cei cu vârsta 0 –18 ani – testul tuberculinic cu PPD 2 UT. În cazul
rezultatului pozitiv al testului, controlul se completează cu un examen radiologic toracic; cei cu vârsta peste 18 ani –
examen radiologic;

· Aplicați măsurile indicate de medicul ftiziopneumolog teritorial (tratament ambulatoriu sub directa supraveghere,
profilaxia medicamentoasă);

· Asigurați administrarea tratamentului prescris de ftiziopneumolog, sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză; ·
Respectați controlul infecției TB în focar;

· Instruiți şi educaţi bolnavii TB şi contacţii.

58. controlul infectiei TB. Activitati manageriale . controlul administrativ

Controlul infecţiei TB este o combinaţie de măsuri care vizează reducerea riscului de transmitere a tuberculozei în
instituțiile medicale și populaţie, la baza căreia este diagnosticarea precoce şi rapidă, precum şi managementul adecvat
al pacienţilor cu TB.

se clasifică în măsuri manageriale, administrative, inginereşti (de mediu) şi de protecţie respiratorie.

· Activităţile manageriale prevăd elaborarea politicilor, programelor şi altor activităţi manageriale în domeniul
controlului infecţiei tuberculoase

· Controlul Administrativ reduce riscul de expunere a persoanelor neinfectate cu TB la sursa de infecţie prin intermediul
politicilor şi al bunelor practici.

Scopul de bază al controlului infecţiei TB este depistarea precoce, izolarea şi tratarea promptă a bolnavului de
tuberculoză.

Activităţi manageriale

Măsurile manageriale prevăd mai des activități la nivel național sau teritorial:

· Elaborarea de politici, programe și planuri la nivel național/teritorial ce prevăd măsuri manageriale în domeniul
controlului infecţiei, inclusiv și de formare a bugetelor pentru astfel de activități.

· Elaborarea normativelor de evaluare a riscului în diferite structuri medicale; revizuirea politicii privind controlul
medical la angajare şi cel periodic al personalului implicat în controlul tuberculozei.

· Evaluarea îmbolnăvirilor prin tuberculoză în rândul personalului medical (număr de îmbolnăviri, categorii de personal,
serviciile în care îşi desfăşoară activitatea personalul identificat) trebuie să constituie o activitate permanentă, pe ale
cărei rezultate se bazează intervenţiile de prevenţie din unităţile sanitare.

· Stabilirea investigaţiilor obligatorii specifice pentru screening-ul tuberculozei la angajare (examen clinic, radiografie
toracică, examen microbiologic la cei cu leziuni radiologice sugestive, IDR Mantoux la prima angajare într-un serviciu de
control al TB).

· Controlul periodic al personalului angajat în funcţie de riscul de îmbolnăvire (examen clinic, radiografie toracică,
examen microbiologic la cei cu leziuni radiologice sugestive).

· Dezvoltarea şi implementarea politicilor şi a protocoalelor scrise eficiente pentru a asigura identificarea, izolarea,
evaluare diagnostică şi tratamentul rapid al persoanelor posibil infectate cu tuberculoză.

· Activităţi axate pe formarea de specialişti în domeniul controlului infecţiei tuberculoase.

 · Elaborarea/revizuirea standardelor tehnice de proiectare, construcţie şi renovare a spaţiilor destinate diagnosticului şi
îngrijirii pacienţilor cu tuberculoză.

· Elaborarea strategiilor de pledoarie, comunicare, mobilizare socială în domeniul controlului infecţiei tuberculoase.

· Elaborarea indicatorilor de monitorizare și evaluare a activităților de control infecțios. Indicatorii specifici vor fi stabiliţi
la nivel naţional, pentru a permite compararea situaţiei din fiecare unitate. ·

Desfăşurarea studiilor operaţionale în domeniul controlului infecţiei tuberculoase. Rezultatele studiilor operaţionale
oferă evidenţele ştiinţifice necesare elaborării şi implementării planului naţional. Tematica abordată în studiile
operaţionale trebuie adaptată la situaţia particulară din țară şi la necesităţile programului de control al tuberculozei.

Controlul administrativ

Cel mai important nivel al ierarhiei măsurilor de control al infecției tuberculoase şi acel care include cel mai mare număr
de persoane sunt măsurile administrative, intenţionate, în primul rând, pentru a reduce riscul de expunere a persoanelor
neinfectate la persoanele care au tuberculoză.

Scop: prevenirea procesului de generare a particulelor infecţioase şi, astfel, să reducă expunerea personalului medical la
M.tuberculosis.

Ø evaluarea riscului de transmitere a M.tuberculosis în unitatea respectivă;

Ø implementarea metodelor rapide de diagnostic al tuberculozei pentru pacienții cu simptome clinice caracteristice
tuberculozei și metodelor de tratament efectiv al pacienților cu diagnosticul de tuberculoză confirmat;

Ø elaborarea măsurilor de identificare și diagnostic rapid al TB MDR;

Ø elaborarea și implementarea măsurilor de triere a pacienților în funcție de pericolul infecțios;

Ø utilizarea metodelor efective de tratamet al diferitor forme de TB;

Ø implementarea practicilor de lucru eficiente în colectivele din instituţiile medicale (de ex., păstrarea uşilor închise la
saloanele de izolare, interzicerea accesului persoanelor neautorizate în zona de izolare);

Ø instruirea, antrenarea şi consilierea cadrelor medicale referitor la tuberculoză;

Ø implementarea practicilor de utilizare corectă a respiratoarelor personale;

Ø implementarea măsurilor pentru prevenirea formării aerosolilor (droplet nuclei), care conțin M. tuberculosis;

Ø implementarea măsurilor pentru prevenirea expunerii personalului și a pacienților la infecția cu M. tuberculosis;

Ø efectuarea screening-ului cadrelor medicale pentru depistarea infecţiei tuberculoase.

separarea fluxurilor de pacienţi

 Separarea bolnavilor cu TB confirmată de cei cu TB suspectă, de alţi pacienţi

 Separarea pacienţilor cu TB cu frotiul sputei pozitiv şi celor cu frotiul sputei negativ

 Separarea secţie/salon pentru pacienţi cu co-infecţie TB/HIV, în special pacienţii cu TB MDR

 Separarea pacienţilor cu TB MDR de pacienţii cu TB sensibilă

 Separarea pacienţilor cu TB rezistentă conform profilului de rezistenţă

: reducerea timpului petrecut în spital

 Spitalizarea numai a pacienţilor contagioşi sau pacienţii care nu pot fi trataţi în condiţii de ambulatory
 Reducerea timpului petrecut de personalul medical cu pacienţi contagioşi

 Reducerea comunicării cu rudele şi a vizitatorilor în perioada contagiozităţii

Educarea şi informarea personalului:

Privind elementele ce ţin de riscul de TB şi prevenirea acestora

Asupra tehnicilor şi procedurilor periculoase care reclamă grijă specială (recoltarea sputei etc.)

Se va acorda o atenţie specială persoanelor care au o stare de sănătate care sporeşte riscul individual (masa corporală
redusă etc.)

Stabilirea standardelor de îngrijire:

 Respectarea DOT

 Salonul va îndeplini cerinţe: maximum 6 paturi în saloane pacienţi MDR – 2 paturi (maxim 3) arie utilă minimă de
7m²/ pat distanţa între două paturi – 0,70 m saloanele bine aerisite

59. controlul infectiei tb (vezi mai sus la general). Masuri de control al mediului
reducerea concentraţiei aerosolilor infecțioși (droplet nuclei) în aerul din mediul ambiant.

Controlul ingineresc sau de mediu include următoarele tehnologii care suprimă sau neutralizează M.tuberculosis:

· ventilaţia naturală;

· ventilaţia mecanică;

· filtrele HEPA (filtrare de eficienţă înaltă a particulelor) elimină particulele infecţioase din aerul ce trece prin filtru;

· radiaţia ultravioletă (UV) cu efect germicid (distrugerea micobacteriilor).

Radiaţia ultravioletă este utilizată ca măsură inginerească adiţională atunci când ventilaţia singură nu este suficientă
pentru controlul transmiterii infecţiei tuberculoase. Dispozitivele medicale care generează acest tip de radiaţie sunt
numite generic lămpi UV sau lămpi bactericide.

tipuri de lămpi UV:

· lămpi UV cu radiaţie directă (neprotejate), utilizate pentru dezinfecţia aerului în încăperi în afara timpului de lucru, în
absenţa persoanelor în acest spațiu;

· lămpi UV cu radiaţie dirijată spre partea superioară a încăperii (upper room UV GI), care, datorită unui scut de
protecţie, reflectă radiaţia UV spre tavan unde creează un strat decontaminat. Prin mişcarea naturală a aerului spre
tavan se obţine în timp decontaminarea întregului volum de aer din încapere. Acest tip de dispozitive poate fi utilizat în
prezenţa omului în încăpere;

· lămpi UV mobile, care pot fi plasate în diferite zone ale încăperii în funcţie de necesităţi;

· lămpi UV utilizate în hote de securitate biologică;

· lămpi UV utilizate în conducte pentru decontaminarea aerului din sistemele de ventilaţie;

· dispozitive de curăţare a aerului, utilizând lumina ultravioletă într-un sistem închis („purificatoare de aer”).
 Utilizarea radiaţiei ultraviolete necesită expertiza tehnică pentru achiziționare, instalare şi monitorizarea funcţionării.
Radiaţia ultravioletă protejată este recomandată în spaţii cu risc crescut de transmitere a infecţiei tuberculoase (săli de
aşteptare, camere de primiri urgenţe, holuri aglomerate, saloane cu pacienţi contagioşi, spaţii cu ventilaţie insuficientă)
şi trebuie utilizată permanent (24 ore/zi). La domiciliu, camerele unde se află pacienţii cu tuberculoză trebuie să fie
însorite şi periodic să fie aerisite.

 Ventilaţia naturală este creată de forţele naturii (vînt, temperaturi)

 Ventilaţia naturală este realizată prin ferestre, uşi şi ţevi de ventilare

 Ventilaţia naturală poate asigura schimbarea unui volum mare de aer pe oră şi asigura o diluţie eficientă a particulelor
infectate

Creşterea ventilaţiei naturale şi direcţionarea aerului (departe de zonele în care se află oameni) în secţiile cu pacienţi
bolnavi de TB şi în momentul recoltării sputei prin:

Deschiderea geamurilor

Folosirea ventilatoarelor sau a sistemelor speciale în camerele de izolare pentru direcţionarea aerului către exterior

Principiile ventilaţiei

Direcţionarea aerului

 De la mai puţin curat spre curat

 Presiune negativa

În locurile în care concentraţia de particule infectioase este cel mai înaltă schimbul aerului din interior - în 6 ore

60. controlul infectiei tb. Protectia respiratorie personala

Protecţia respiratorie personală oferă protecţie personalului medical şi îngrijitorilor în spaţiile unde concentraţia
particulelor infecţioase nu poate fi redusă la un nivel minimal prin intermediul controlului administrativ şi de mediu

Echipamentul personal de protecţie respiratorie este conceput în aşa fel încât să acopere gura şi nasul persoanei,
asigurând filtrarea particulelor infecţioase prezente în aer.

se utilizează în zonele cu risc sporit de expunere şi completează măsurile controlului administrativ şi ingineresc:

 Salon unde se efectuează proceduri de inducere a tusei

 Salon spirometrie

 Salon bronhoscopie

 Săli patomorfologice

 Săli intervenţii chirurgicale urgente la pacienţi potenţiali TB contagioşi

Măsurile de protecție respiratorie persopnală

 Instruirea personalului medical

 Selectarea respiratoarelor

 Testul de etanșare
 Instruirea pacienților referitor la igiena respiratorie și la normele de comportament în timpul procedurilor de inducere
a tusei

Măştile chirurgicale trebuie oferite pacienţilor suspecţi şi celor baciliferi. Utilizarea corectă a măştii reduce cantitatea de
aerosoli infecţioşi eliminaţi de pacienţi TB. Iată de ce distribuirea/oferirea măştilor trebuie să fie însoţită de instruirea
pacienţilor privind utilizarea corectă a acestora.

Respiratorul este un mijloc individual de protecţie respiratorie, care acoperă gura şi nasul şi are o capacitate specifică de
filtrare a aerului. Spre deosebire de masca chirurgicală, respiratorul conţine un filtru şi este conceput astfel încât să
acopere etanş faţa, pentru a preveni pătrunderea particulelor infecţioase sub mască. Respiratoarele sunt utilizate doar
în instituţiile specializate, de obicei spitale de tuberculoză, doar după ce au fost respectate complet toate măsurile
administrative şi de mediu.

 Saloane izolator

 Încăperi colectare spută

 Vehicul AMU sau la transportarea pacienţi TB contagioşi

 Domiciliu pacienţi TB contagioşi

61. The end tb strategiA: viziunea, scopul, obiectivele. Programul national de

control al tb in RM : scopul, obiectivele
Viziunea: O lume fără TB

Zero decese TB, Zero boala TB, și Zero TB suferințe

Scopul: A pune capăt epidemiei globale TB (<10 cazuri la 100,000)

Obiective: Reducerea cu 95% cazurilor de decese TB (comparativ cu a. 2015

Reducerea cu 90% incidenței TB (comparativ cu a. 2015

Nici o familie afectată, ce se confruntă cu cheltuielile catastrofale din cauza TB

Principii:  Administrarea și responsabilitatea guvernamentală, cu monitorizare și evaluare

 Construirea o coaliției puternice cu societatea civilă și comunitățile

 Protecția a și promovarea drepturilor omului, etica și echitatea

 Adaptarea strategiei și obiectivelor la nivel de țară, cu colaborare la nivel mondial

Pilonii
1. Îngrijile și prevenirea TB integrate, centrate pe pacient

A. Depistarea precoce, TSM universal, screening-ul contacților and grupelor cu risc sporit

B. Tratamentul tuturor, inclusiv DR-TB, suportul pacienților

C. Activități colaborative TB/HIV, managementul comorbidităților

D. Tratamentul preventiv persoanelor cu risc sporit, vaccinarea contra tuberculozei

2. Politicele îndrăznețe și sisteme de susținere

A. Angajamentul politic, recurse adecvate pentru îngrijirele și prevenirea TB

B. Angajarea comunităților, societății civile, și furnizorilor de servicii medicale publice și private

C. Politica de acces universal la serviciile medicale, cadre de reglamentare privind notificarea, înregistrare vitală, utilizare
medicamentelor, controlul infecției

D. Protecția socială, reducerea sărăciei și acțiuni asupra altori factori determinanți a TB

3. Intensificarea cercetării și inovării

A. Descoperirea, dezvoltarea, asimilarea rapidă a instrumentelor noi

B. Cercetări privind optimizarea implementării, impact - promovarea inovațiilor

Scopul Programului national

ameliorarea sănătăţii populaţiei prin reducerea poverii tuberculozei în Republica Moldova, în conformitate cu
Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului şi obiectivele Parteneriatului “Stop TB”

Obiectivele Programului

 asigurarea unui diagnostic calitativ, cu obţinerea către anul 2015 a unei rate de detecţie a cazurilor de tuberculoză
pulmonară cu microscopia pozitivă de peste 70%

 realizarea şi menţinerea către anul 2015 a accesului universal la tratamentul eficient al tuturor formelor de
tuberculoză, cu obţinerea unei rate de succes a tratamentului cazurilor noi de tuberculoză pulmonară cu microscopie
pozitivă de cel puţin 78% şi a ratei de succes a tratamentului cazurilor cu tuberculoză multidrogrezistentă nu mai joasă
de 60%

 asigurarea către anul 2015 a suportului social pentru cel puţin 90% din pacienţii cu tuberculoză din categoriile
socialmente vulnerabile
 asigurarea către anul 2015 a controlului eficient al coinfecţiei TB/HIV, cu reducerea ratei de coinfecţie TB/HIV printre
cazurile de tuberculoză sub 3%

 sporirea către anul 2015 a nivelului de cunoştinţe al populaţiei despre tuberculoză la un nivel de cel puţin 80% şi
menţinerea unei rate de vaccinare BCG la naştere de cel puţin 98%

 dezvoltarea şi aplicarea către anul 2014 a rezultatelor cercetărilor ştiinţifice şi operaţionale în domeniul controlului
tuberculozei cu realizarea a cel puţin 7 cercetări

 consolidarea către anul 2015 a unui sistem eficient de management, coordonare, monitorizare şi evaluare a
Programului

62. structura oganizatorica si responsabilitatile serviciilor de control al tbc.

Nivelul central. Nivelul national/municipal. Nivelul primar. Activitatile comune
ale centrelor de sanatate publica , serviciilor de ftiziopneumologie si medicina
primara in controlul tbc.
 Nivelul Central – Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”. Coordonarea programului este efectuat de
coordonatorul Principal al PNCT

nivelul Raional/Municipal reprezentat de Secţiile Teritoriale de Ftiziopneumologie

Nivelul primar este reprezentat de către Centrele medicilor de familie şi este unul din cele mai importante

 Identificarea suspecţilor de tuberculoză din răndul „simptomaticilor” şi referirea lor către serviciul
ftiziopulmonologic

 Să participe, în colaborare cu medicul ftiziopneumolog, la efectuarea investigaţiei epidemiologice şi implementarea

măsurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoză

 Să efectueze, după confirmarea diagnosticului de TB, vizite comune în focar TB cu medicul epidemiolog și
ftiziopneumolog, cu întocmirea anchetei de investigare a focarului, alcătuirea planului de asanare a focarului și să
asigure realizărea lui

Medical de familie În comun cu serviciul ftiziopneumologic

- să contribuie la instruirea bolnavilor de tuberculoză și familiile acestora, cât și întreaga populație din teritoriu, în ceea
ce priveşte simptomele și profilaxia TB, implicând în aceste acțivități comunitatea, autoritățile publice locale;

· În comun cu serviciul ftiziopneumologic să colaboreze cu ONG-urile în cadrul diferitor activități de prevenire TB;

· În comun cu serviciul ftiziopneumologic să implice comunitatea, autoritățile publice locale, alte instituții
guvernamentale și nonguvernamentale în susținerea pacienților cu tuberculoză.

63. Controlul tbc la nivelul asistentei medicale primare. Obligatiunile medicului

de familie in controlul tbc.
Atribuţiile lucrătorilor AMP în controlul tuberculozei:
· Să identifice suspecții la tuberculoză din rândul „simptomaticilor” (pacienții care prezintă simptome sugestive pentru
TB);

· Să trimită pacienţii suspecţi de tuberculoză pentru recolectarea și examinarea a 2 probe de spută;

· Să trimită pacienţii suspecţi de tuberculoză pentru realizarea unui examen radiologic;

· Să consulte specialiștii dacă este cazul;

· Să trimită pacienţii suspecţi de TB către serviciul ftiziopneumologic pentru diagnostic şi tratament;

· Să comunice cu serviciul ftiziopneumologic pentru a cunoaște rezultatul fiecarui caz, care a avut trimitere pentru
diagnostic şi tratament;

· Să comunice pacienţilor că TB este curabilă şi să pună accent pe faptul că administrarea continuă şi completă a
medicamentelor este decisivă în tratarea bolii;

· Să participe, în colaborare cu medicul ftiziopneumolog, la efectuarea investigaţiei epidemiologice şi implementarea

măsurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoză;

· Să efectueze, după confirmarea diagnosticului de TB, vizite comune în focar TB cu medicul epidemiolog și
ftiziopneumolog, cu întocmirea anchetei de investigare a focarului, alcătuirea planului de asanare a focarului și să
asigure realizărea lui;

· Să identifice toți contacții intradomiciliari şi contacţii apropiaţi cazurilor TB și să facă referire la controlul de specialitate;
· Să asigure examinarea tuturor contacţilor simptomatici (inclusiv intradermoreacţia cu tuberculina la copii);

· Să supravegheze clinic toți contacții, a unui actual sau fost bolnav TB pentru a identifica semnele tuberculozei la
momentul cel mai apropiat de debut;

· Să asigure în colaborare cu medicul ftiziopneumolog, chimioprofilaxia pentru contacţii cazurilor contagioase din grupa
de vârstă 0-18 ani, precum şi pentru persoanele cu infecţie HIV;

· Să asigure administrarea tratamentului sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză înscrişi pe listele sale sau aliaţi
în teritoriul pe care îl au arondat epidemiologic sub supravegherea serviciilor TB;

· Să depisteze oportun cazurile de întrerupere a tratamentului și să asigure reîntoarcerea promptă a pacientului la

medicație;

· Să raporteze imediat serviciilor TB a oricărui abandon sau a oricăror complicaţii care pot apărea în timpul
tratamentului;

· Să completeze fişele medicale şi documentele aferente şi să le trimită la specialişti;

· Să formeze grupele cu risc sporit de îmbolnăvire cu tuberculoză conform reglementărilor naţionale și să examineze
activ;

· Să monitorizeze persoanele din grupurile cu risc sporit de îmbolnăvire cu tuberculoză conform reglementărilor
naţionale;

· Să formeze grupele persoanelor care necesită vigilență sporită privind tuberculoza;

· Să monitorizeze persoanele care necesită vigilență sporită privind tuberculoza și la necesitate să-i examineze;

· Să examineze activ contingentele periclitante;

· Să efectueze vaccinarea BCG precum şi efectuarea intradermoreacţiei la tuberculină la copii (conform legislaţiei
naţionale)