USMF “Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Ortopedie si
Traumatologie

Amputaţiile traumatice ale aparatului locomotor

Ivanovici Valeria, Raduţ Аnastasia

M1716

Chisinau, 2020
 Cuprins

 Definiţie
 Scurt istoric
 Factorii de risc în AMI
 Indicaţiile și contraindicații pentru efectuarea amputării
 Clasificare
 Metodele de amputare
 Tehnica efectuării amputării
 Amputarea
AMPUTAREA ESTE O INTERVENŢIE
CHIRURGICALĂ, PRIN CARE SE SACRIFICĂ UN
SEGMENT SAU ÎNTREGUL MEMBRU
(DEZARTICULAŢIA), ÎN SCOPUL DE A SALVA
VIAŢA PACIENTULUI SAU PENTRU A AMELIORA
FUNCŢIA UNUI MEMBRU BOLNAV.
 Scurt isroric
 Acest act chirurgical este cunoscut încă din antichitate,
dar principiile, regulile de efectuare a lui au fost
determinate în epoca lui Hipocrate (460–377 î.Hr.).
 În secolul I după Hristos, Aurelius Cornelius Celsus (cca
60 î. Hr. – 20 d. Hr.) a propus efectuarea amputării în
limitele ţesuturilor sănătoase prin incizie circulară
(ghilotină), procedeu care se utilizează şi până în zilele
noastre, în cazuri extraordinare.
 Pe parcursul secolelor, metodele, procedeele de efectuare
a amputaţiilor şi dezarticulaţiilor s-au completat,
perfecţionat, dar se realizau foarte rar, deoarece nu erau
clare indicaţiile pentru efectuarea lor.
 În 1922, cunoscutul chirurg rus N. Bogoroz scria: „ ...La
această puţin studiată operaţie – act antifiziologic – ne
impun numai unele situaţii extreme”.
 La momentul actual, amputarea este considerată o chirurgie reconstructivă,
care are scopul de a forma un membru funcţional prin protezare corectă.
 Pentru realizarea acestui nobil scop, după amputare, pentru o protezare
eficientă, bontul trebuie să corespundă următoarelor cerinţe:
- să fie acoperit completamente cu ţesuturi de bună calitate (sănătoase), cu
suficientă troficitate locală, cu o bună inervare;
- să aibă o lungime optimă, astfel ca braţul de pârghie să se sprijine suficient în
manşonul protezei şi să-l dirijeze;
- mobilitatea bontului în articulaţia adiacentă lui să fie normală sau aproape de
această valoare, pentru a asigura funcţionali-tatea protezei;
 să aibă o formă cât mai regulată, pentru o optimă adaptare la el a
manşonului protezei contemporane cu sprijin total;
- să fie fără dureri şi cicatrice vicioase, situate pe suprafaţa portantă a protezei,
fără ulceraţie, neuroame şi altele.
 Amputarea (dezarticulaţia) este o operaţie
mutilantă şi îi provoacă bolnavului nu
numai o traumatizare fizică gravă, dar şi
psihică, morală şi de aceea trebuie
efectuată doar în cazuri excepţionale, când
nu există alte metode de salvare a
segmentului bolnav.
 Este obligatorie convocarea unui consiliu
din 2–3 medici ortopezi-traumatologi,
chirurgi, pentru a lua o decizie corectă în
vederea efectuării amputaţiei.
 Factorii de risc în AMI
Nemodificabili Modificabili
 Vârsta  Patologia vasculară periferică
 Rasa
 Diabet zaharat
 Traumatisme
 Sexul
 Anamnestic oncologic agravat
 Activitatea sportivă
 Prezenţa în anamnestic a unei alte amputaţii
 Alcoolism
 Tabagism
 Dislipidemie
 Încălţăminte neadecvată
 Hipertensiunea arterială
 Stil alimentar
 Consumul drogurilor
 Obezitate
 Inactivitate fizic ă
 Indicaţiile pentru efectuarea amputării (dezarticulaţiei):

I. Absolute:
 1) dezmembrare totală sau incompletă în diverse traumatizări;
 2) leziuni grave deschise ale membrelor, cu imense destrucţii osoase
şi articulare, cu grave şi multiple leziuni ale vaselor sangvine
magistrale şi nervilor periferici, cu masive necrotizări musculare;
 3) gangrena segmentului de diversă geneză – infecţie anaerobă
,diabetică, aterosclerotică, trombotizare şi embolizare a vaselor
magistrale, congelaţii profunde circulare, electrocutări etc.;
 4) proces infecţios grav la un segment al membrelor, ce prezintă
pericol pentru viaţa bolnavului;
 5) tumori maligne în situaţii de imposibilitate de a extirpa radical
focarul prin alte procedee.
 Indicaţiile pentru efectuarea amputării (dezarticulaţiei):

 I. Relative:
 1) ulcere neurotrofice de lungă durată, incurabile conservator şi
chirurgical sau cu suspecţie la malignizare;
 2) osteomielită (osteită) cronică a oaselor membrelor cu pericol de
amiloidoză a organelor viscerale;
 3) consecinţe grave cu diformităţi incurabile posttraumatice şi
paralitice;
 4) grave artrite tuberculoase, îndeosebi la persoanele în vârstă, la
care rezecţia articulaţiei nu va asigura efectul scontat;
 5) anomalii în dezvoltarea membrelor, corecţia cărora prin procedee
ortopedice şi chirurgicale nu este eficientă.
 Contraindicaţii

Аbsolute: Relative:
 formele grave de insuficienţă pulmonară  şocul traumatic, anemia
şi renală  lezarea organelor interne, în primul rând a
 formele grave generalizate de infecţii celor vitale
septice
 starea de agonie a bolnavului şi altele
 • După indicații
- Primare (se efectuează în cazurile de evidentă neviabilitate a
segmentului în cadrul asistenţei chirurgicale de extremă urgenţă;)
§ Timpurii
§
Tardive
Clasificarea - Secundare (se efectuează în situaţii de ineficienţă a metode-
AMI lor, tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat
sau bolnav, cu scopul de a înlătura focarul de intoxicaţie şi infecţie în
prezenţa evidentelor manifestări de pericol pentru viaţă;)
- Repetate (se
efectuează în cazurile de nereuşită a amputaţiilor precedente concomitent cu
crearea unui bont acceptabil, funcţional pentru protezare.)
 • După termenul de efectuare:
- Imediate

Clasificarea - Urgente
AMI - Planice

• În raport cu membrul afectat:

-Unilaterală
Clasificarea -Bilaterală
AMI

• După cauză:
-Congenitale
-Traumatice
-Tulburări de vascularizație (aterosclerotică,diabet zaharat,
Clasificarea deficiențe venoase)
AMI -Neoplazice
 • După tactica chirurgicală:
-Într-o etapa
-În 2 etape
Clasificarea -În 3 etape
AMI

• După volumul amputației:

-Amputații mici
Clasificarea -Amputații de volum mare

AMI

• După metoda incizionării țesuturilor:

-Amputația tip ghilotină
-Amputația Circulară
-Amputația elipsoidală
Clasificarea -Amputația în lambouri sau mozaică
AMI –Exarticularea unui segment al membrului
 • În conformitate cu metoda de formare a bontului:
-Fascioplastice
-Cu plastia în lambouri cutaneo-subcutano-fasciale
-Tendoplastice
-Mioplastice
-Periostoplastice
Clasificarea
AMI -Osteoplastice
-Fără închiderea bontului

• În raport cu periostul:
-Subperiostale
-Aperiostale
Clasificarea -Periostale
AMI

• În raport cu nivelul amputației ( - Amputaţia degetelor - Amputaţia longitudinală - Amputaţia transmetatarsiană ( Sharp) -
Dezarticulaţia tarso – metatarsiană ( Chopart, 1787) - Dezarticulaţia intertibio- calcaneană ( Ricard, 1897) - Dezarticulaţia
subastragaliană ( Malgaine, 1845). - Rezecţia astragalo- calcaneană ( Franzfeld). - Amputaţia tibio–astragaliană ( J.L.Faure). -
Clasificarea Amputaţii tibio – calcaneene și etc.)
AMI
 Nivelul de amputaţie se stabileşte individual
pentru fiecare caz, în funcţie de patologia ce
cauzează această intervenţie chirurgicală,
viabilitatea tisulară şi altele.
 La etapa contemporană nimeni nu se
orientează după schemele recomandate intens
multe decenii pentru formarea bonturilor de
protezare.
 Principiul de bază îi aparţine lui N.
Pirogov (1861): „... de amputat cât
mai posibil de distal”.
 Şi totuşi, sunt unele niveluri mai
preferabile de amputare la fiecare
segment.
 La membrul superior amputarea va fi preferabilă:
 - la nivelul mâinii, degetelor: păstrarea fiecărui
milimetru, centimetru viabil de falange, îndeosebi la
degetele I, II, III; păstrarea unei lungimi mai mari a
pârghiei oaselor I, II, III metacarpiene, care ulterior
vor permite falangizarea I raze metacarpiene;
 - la nivelul treimii inferioare a antebraţului;
 - la copii, din motivul că ulna creşte mai repede,
este necesar ca în timpul amputaţiei antebraţului
ulna să se secţioneze mai proximal cu 1,5–2,0 cm;
 - la braţ: amputarea la nivelul treimii inferioare şi
medii.
 La membrul pelvin amputarea va fi preferabilă:
 - la plantă: la nivelul Scharp, Lisfranc, Chopart ;
 - la nivelul gambei: în treimea medie sau la
trecerea treimii medii în cea superioară, cu
lungimea bontului nu mai mică de 7 cm, dar şi
cel de 4 cm este mai preferabil decât
dezarticularea la nivelul genunchiului;
 - la nivelul coapsei: în treimea medie-inferioară,
cu o bună fixare a protezei şi cu mişcări în
elementele protezei la nivelul genunchiului. E
preferabil bontul cu o lungime de 10 cm pentru
pârghia necesară în manşon şi mişcarea
protezei.
Metodele de amputare

Circulară:
Cu formarea lambourilor inegale
 ghilotină unimomentană
 ghilotină bimomentană
 ghilotină trimomentană
Ghilotină unimomentană
-excizia tuturor ţesuturilor moi şi a
osului la acelaşi nivel. Este mai
simplu de efectuat, poate şi mai
rapid, dar cu multe consecinţe
nefavorabile: cicatrizarea lentă a
plăgii, foarte frecvent bontul este
conic – neprotezabil etc.;
-metoda nu este recomandată de a fi
utilizată
Ghilotină bimomentană
– secţionarea ţesuturilor moi se
efectuează la un nivel până la os
(momentul I), apoi ele se
detaşează uşor de pe os proximal
şi la un alt nivel (cu 2–5 cm
proximal) se secţionează osul
(momentul II)
Ghilotină trimomentană
 propusă de N. Pirogov
– secţionarea stratului dermal,
stratului subcutanat, fasciei profunde
(momentul I) şi se ridică proximal; la
alt nivel se secţionează ţesuturile
musculare (momentul II), ceva mai
proximal la al III nivel se
secţionează osul (momentul III). În
final, bontul este suficient acoperit
cu un strat muscular şi ţesuturi de
înveliş.
 În amputaţiile circulare, în
momentele II şi III, nivelul plăgii
dermo-fasciale trebuie calculat la 1 /2
din diametrul segmentului programat
pentru osteotomie. Cele enumerate se
efectuează pentru a avea o acoperire
tegumentară adecvată a bontului, ca
cicatricea să fie în afara sectorului
portant al bontului.
Cu formarea lambourilor inegale

- cel anterior are dimensiuni mai mari, iar

cel posterior e mai scurt, pentru ca
cicatricea, după scurtarea lor, să nu fie pe
suprafaţa portantă a bontului. Aceste
lambouri au o grosime până la stratul
muscular (I mo- ment), iar apoi urmează
momentele II şi III descrise anterior.
 Pentru o corectă acoperire a plăgii
operatorii, lambourile dermo-fasciale
se programează în modul următor:
lungimea lamboului mai mare (de
regulă, cel anterior) trebuie să constituie
2 /3 din diametrul segmentului la
nivelul amputării, iar lungimea celuilalt
– 1/3, ca împreună să constituie
diametrul segmentului.
Tehnica efectuării amputării

1.incizia
ţesuturilor moi
cu crearea
lambourilor
dermo-fasciale
2.incizia
respective
pe straturi
a
muşchilor
3.ligatura
rea
vaselor
sangvine
3.osteotomia
la nivelul
programat, cu
prelucrarea
bontului osos
4.incizia
specială a
nervilor
periferici
5.suturarea
ţesuturilor moi
cu crearea
bontului
propriu-zis
 Tehnica efectuării amputării
 După separarea lambourilor dermo-fasciale, straturile musculare se secţionează de la
periferie spre nivelul viitoarei osteotomii în aşa măsură ca, după contracţia lor, să
rămână destul ţesut muscular pentru a acoperi bontul osos. De regulă, muşchii
superficiali se secţionează mai distal, iar cei profunzi – mai aproape de linia osteotomiei.
 Vasele sangvine magistrale, după mobilizarea lor din ţesuturile adiacente, se ligaturează
cu fir de mătase sau de capron la nivelul viitoarei osteotomii. Pentru a evita posibilele
hemoragii, mai proximal de precedenta ligatură, la 0,5–1 cm, se mai aplică o ligatură, cu
fir de catgut.
 Vasele musculare se coagulează sau se ligaturează în mod obişnuit, sau se suturează
împreună cu fibrele musculare. Hemostaza minuţioasă este obligatorie în fiecare caz.
 Pentru a evita formarea nevroamelor, secţionarea nervilor se efectuează la 3–4 cm mai
proximal de nivelul secţionării osului. Nervul se separă atent din ţesuturi, fără tracţie, şi
se aplică o ligatură din fir de catgut subţire; subepineural, mai proximal de această
ligatură, se infiltrează 3–5 ml de anestezic (soluţie lidocaină 2%, novocaină 2% şi alt.),
apoi şi 1 ml de alcool etilic (procedeul N. Burdenko). Cu un bisturiu bine ascuţit sau cu
o lamă se secţionează unimomentan nervul deasupra ligaturii. Vasele sangvine ce-l
acompaniază se ligaturează separat.
Tehnica efectuării amputării

Osteotomia poate fi efectuată:

 transperiostal – periostul şi osul se secţionează la acelaşi nivel
 subperiostal – periostul se lasă cu surplus pe tot perimetrul osului secţionat, pentru
acoperirea bontului osos;
 aperiostal – periostul se secţionează cu 0,3–0,5 cm mai proximal de marginea
bontului osos.

Mai raţională este recunoscută metoda transperiostală de secţionare a osului amputat.

Tehnica efectuării amputării

 Bontul osos se acoperă cu un strat de muşchi antagonişti

(mioplastie) sau cu fascia profundă, pentru închiderea
canalului medular. Lambourile dermo-adipozo-fasciale se
suturează cu suturi rare, fără tensionare, cu drenarea spaţiului
subfascial pe 24–48 ore. Imobilizarea bontului cu atelă
ghipsată este obligatorie.
 Protezarea trebuie să urmeze cât mai repede (peste 3–4 săptă-
mâni), pentru acomodare fizică la defectul anatomic creat şi,
poate cel mai important la această etapă, pentru reabilitare
psihologică, morală şi adaptare socială mai rapidă a
bolnavului.
 Bibliografie

 https://
vk.com/doc226394844_570583845?hash=cdf3192106be7019b8&dl=3c9f16f9e52
106f3aa
 https://
www.studocu.com/ro/document/universitatea-din-craiova/anatomia-si-igiena-omu
lui/note-de-curs/amputatii-principiii-tehnica-indicatii/3844575/view
 http://89.32.227.76/_
files/15717-PCN-324%2520Reabilitarea%2520medical%25C4%2583%2520a%2
520pacientului%2520cu%2520amputa%25C8%259Bii%2520de%2520membre%
2520inferioare.pdf
 http://www.myshared.ru/slide/1347028/
 https://studfile.net/preview/6829154/page:5/