Sunteți pe pagina 1din 12

Tumorile osoase

I. Clasificare
In functie de aspectul histologic si citologic al tesutului pe care il reproduce tumora:

1. Tumori cu diferenţiere osoasă exclusivă sau predominantă


- benigne (osteom osteoid, osteoblastom)
- maligne (osteosarcom);
2. Tumori cu diferenţiere cartilaginoasă exclusivă sau predominantă
- benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid)
- maligne (condrosarcom);
3. Tumori cu punct de plecare medular:
 tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign;
 tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom;
 tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, angiosarcoame),
sau grăsos (lipom, liposarcom).
4. Tumori inclasificabile categoric:
 sarcom Ewing ar putea fi clasificat în categoria tumorilor medulare;
 tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabilă generic;
 anumite sarcoame nediferenţiate, neclasate sau clasate în aşteptare;
5. Leziuni pseudo-tumorale
- incluse de majoritatea autorilor între tumori, în ciuda absenţei proliferării tumorale mono sau
pluricelulare
- Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecinţă a unei tulburări de dezvoltare
osteocartilaginoasă, strâns legate de creşterea scheletului: osteomul, infarctul osos, lacuna metafizară
[defectul cortical], chistul osos solitar, chistul anevrismal
6. Leziuni multifocale
- boala exostozantă (maladia Ombredanne),
- encondromatoza (maladia Ollier),
- displazia fibroasă (maladia Jaffé),
- neurofibromatoza (boala Recklinghausen),
- osteosarcomatoza.

II. Diagnosticul tumorilor osoase


Anamnestic
Diagnosticul tumorilor depinde încă mult de istoricul afecţiunii şi examinarea clinică.
Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizează informaţii asupra perioadei de evoluţie a
tumorii precum şi date valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic - informaţii care nu pot fi evidenţiate de imagistică.
-varsta aparitiei tumorii
-localizarea pe schelet si pe osul afectat

Clinic
 Formele asimptomatice
- Tumora este descoperită întâmplător, în cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau
cu ocazia unui bilanţ al ansamblului scheletului, în căutarea unor alte localizări a unei tumori deja
cunoscute.
- Leziunea plurifocala este foarte importantă deoarece orientează diagnosticul: metastazele, displazia
fibroasă (adult), encondromatoza, boala exostozantă, displazia fibroasă (copil).

 Formele simptomatice
- Deformarea: Tumora se dezvoltă la suprafaţa osului determinând apariţia unei formaţiuni
palpabile, evidentă în părţile moi, pe care le deformează.
- Durerea: comprimă un pedicul vasculo-nervos sau jenează culisarea unui tendon. Semiologia
tumorii este în acest caz de împrumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar
extensiei endoosoase a tumorii, fie datorată unor microfracturi.
- Fractura pe os patologic
-Tumorile litice endoosoase fragilizează osul prin eroziunea corticalelor determinând
producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor.
- Fractura spontană - puţin dureroasă şi fara valoare diagnostică în sine, deoarece se poate
produce atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne sau în formele pseudotumorale (chist esenţial
humeral proximal).
- Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru tumorile benigne în intervalul normal
admis, fiind posibilă şi în caz de metastaze.
- Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze şi, la copil, pe chist
esenţial al osului.

Radiologic
 Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în incidenţe standard, faţă şi profil;
 În multe cazuri radiografia singură poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene
suplimentare;
 Alteori, ca în osteosarcom, este necesară aprofundarea investigaţiilor prin scanner şi RMN, pentru a
preciza exact extensia intramedulară şi extracorticală, şi pentru a stabili stadializarea şi planul
terapeutic;
 Radiografia - date privind originea tumorii: epifizară, metafizară sau diafizară.
- Tumorile epifizare sunt, de regulă, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu
celule gigante la adult);
- Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul);
- Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;

-se apreciaza intinderea si agresivitatea formatiunii


-exista leziuni localizate (probabil tumorale) si leziuni intinse (mai frecvent leziuni displazice sau
infectioase)
-exista leziuni lent evolutive (benigne) si rapid evolutive (maligne)
- date despre matricea tumorala: osificari (fibrom osifiant, osteosarcom, osteom) si calcificari (tumora
cartilaginoasa)
- date despre atingerea partilor moi
-se pot observa 3 tipuri de imagini: distructia osoasa (osteoliza), formarea osoasa
(osteocondensarea) si osteogeneza periostala.
1.Osteoliza
-este imaginea osoasa clasica in tumori
-depinde de incarcarea calcica a zonei radiografiate, de activitatea osteclastelor, de cresterea presiunii
osoase si hiperemia datorata dezvoltarii tumorii
-se studiaza aspectul marginilor de osteoliza care sugereaza gradul de agresivitate al tumorii
- 3 tipuri de osteoliza: „geografica”, „mancata de molii”-rapid evolutiva, permeativa (punctata)-tumora
foarte agresiva

2.Osteocondensarea
-este apanajul tumorilor osteoformatoare
-aparitia ei tine de raspunsul osului sanatos, matricea tumorala (osteomul si osteosarcomul
osteogenetic) si de necroza tumorala
-osteoliza si osteocondensarea pot aparea concomitent (aspecte mixte) si traduc tumori rapid evolutive
(maligne, sarcomatoase)

3.Osteogeneza periostala
-apare ca rezultat al raspunsului periostal la agresiunea tumorala
-aspectele radiografice sunt de: reactie periostala continua sau reactie periostala intrerupta (dupa
cum osteogeneza periostala limiteaza leziunea sau este depasita de cresterea tumorii)
*reactie periostala continua
-cu distrugerea corticalei  aspect de „suflare a corticalei”, periost cu straturi groase sau subtiri
-cu conservarea corticalei  osteogeneza subperiostala : localizata, unilamelara, plurilamelara („in
bulb de ceapa”- sarcom Ewing, infectii, traumatisme), sub forma de spiculi (decolarea periostului si
form de spiculi fini perpendiculari pe corticala-osteosarcom)
*reactie periostala intrerupta
-tumora agresiva distruge cortexul si reactia periostala din centrul leziunii
-pinten periostal (trunghiul lui Codman)  osteogeneze subperiostale triunghiulare (osteosarcom)
-spiculi subperiostali intrerupti  maxima agresivitate, distrugerea reactiei subperiostale incontinue
sub forma de spiculi

III. Indicatiile imagisticii speciale in diagnosticul si urmarirea tumorilor


osoase
a)Tomodensitometria computerizata (CT)
- aduce precizari asupra aspectelor analizate pe Rx standard (osteolize, condensari, reactii periostale,
matrice tumorala)
- cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala osului, cum sunt osteomul osteoid
la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului axial.
- permite vizualizarea partilor moi extraosoase aratand invadarea acestora (În cazurile care interesează
cu preponderenţă părţile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excepţia cazurilor în care există un
intens proces de calcificare, ca în cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.)
- este actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom sau când se caută
leziunile metastatice pulmonare sau abdominale (evidentiaza extensia regionala prin “metastaze
saritoare”)
- tratament: ghideaza limita sectiunilor chirurgicale in exerezele largi, desenarea protezelor in
reconstructiile dupa chirurgie, permite urmarirea eficacitatii tratamentelor

b)RMN
- precizeaza daca tumora este beningna sau maligna
- tumorile benigne apar cu continut omogen si limite nete, iar cele maligne cu limite sterse si continut
heterogen
- poate preciza extensia tumorala si permite astfel stadializarea (detalii asupra extinderii intramedulare,
intrarticulara, spre tesutul celular subcutanat si piele)
- îşi găseşte cele mai multe utilizări în evaluarea leziunilor de părţi moi non-calcificate
- permite o excelentă vizualizare atât în plan longitudinal cât şi în plan axial. El poate evidenţia
anatomia părţilor moi, incluzând vase şi nervi, eliminând nevoia de arteriografie şi mielografie,
raporturile tumorii cu vasele
-supravegherea pacientului dupa tratament  deceleaza recidivele precoce si eficacitatea chimio si
radioterapiei prin compararea gradelor de necroza tumorala)

c)Scintigrafia osoasa
-se bazeaza pe administrarea unei substante cu tropism osos important (Tc99) a carei radioactivitate
este apoi detectata cu ajutorul unor camere de scintilatie
-imaginile obtinute indica frecvent hiperfixare si mai rar hipofixare
-metoda nespecifica (hiperfixatia comuna inflamatiilor, traumatismelor)
-semnele scintigrafice apar precoce;
-permit identificarea metastazelor si aprecierea extensiei tumorii, evolutia maladiei (stabilizare,
agravare, ameliorare)
-de electie in decelarea tumorilor secundare osoase (metastaze) folosind vectori diferiti: iod radioactiv,
anticorpi monoclonali
-Cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte cum ar fi:
carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos.
-În tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bună urmărire a pacienţilor în privinţa
eficacităţii tratamentelor pe cale sistemică.
-Frecvent utilizată în stadializarea unei tumori primare, cum este osteosarcomul, pentru a vedea
dacă pacientul nu are o leziune multifocală în altă parte a sistemului osos
-Tehnica este simplă şi necostisitoare, necesitând o iradiere minimă a organismului.

d)Angiografia
-precizeaza raporturile tumorii cu vasele si microvascularizatia tumorala
-arata efectele chimioterapiei preoperatorii
-timpul arterial precizeaza raporturile tumorii cu artera, impingerea axului vascular, hipervascularizatia
tumorala sau rigiditatea peretelui arterial
-timpul venos este esential si arata impingerea trunchiurilor venoase profunde, intoarcerea precoce prin
sunturi arterio-venoase, intoarcerea precoce in reteaua superficiala, aspect neregulat si lacunar al
venelor tumorale
-angiografia permite realizarea tehnicilor de embolizare

IV. Tumori benigne


1. Chist osos esential
-leziune osoasa benigna cu continut lichidian, varf de frecventa la 5-12 ani
- la debutul tumorii cavitatea chistica este mica, de origine necunoscuta
- se localizeaza preferential in metafiza proximala a humerusului si femurului
- localizari rare: tibie(distal+proximal), antebrat, peroneu, calcaneu

Clinic
- asimptomatic, descoperit cu ocazia unei Rx de rutina/dupa o fractura pe os patologic (95 % cazuri)
-nu se palpeaza tumefactie locala, durerea este legata de fractura
-durerea se poate exacerba in faza de crestere expansiva a chistului
-se palpeaza doar cand sunt situate superficial (tibie, peroneu,radius distal)

Radiologic
-leziune situata in zona metafizara
-cavitate unica, ovalara, ce creste progresiv central, simetric, centrifug catre diafiza
-chistul ramane circumscris in os, respectand osul subperiostal
-fractura se produce dupa un traumatism minor (traiect transversal/oblic/spiroid)
-prezenta de fragmente de perete osos in partea decliva a chistului
-dezvoltarea se face spre diafiza, neinfluentand cartilajul de crestere, deci lungimea segmentului
respectiv
- delimitarea cu diafiza se face cu o imagine asemanatoare cu o cupa de ou
-dupa fractura, calusul stabilizeaza focarul in periferie, iar in interiorul cavitatii din cauza hemoragiei se
dezvolta septuri, prin neoosteogeneza, ce poate duce la regresia si vindecarea chistului o data cu
vindecarea fracturii
-vindecarea pe termen lung  microchiste incadrate intr-o trama osoasa hiperdensa

Etiopatogenie:
-perturbare locala a cresterii osoase
- obstructie venoasa
- perturbarea intoarcerii limfatice
-hemoragie intraosoasa

Tratament
-Trepanatie
-Chiuretaj
-Avivarea peretilor
-Plombaj (autogrefa, allogrefa, substitut osos)
2. Displazia fibroasa
- disfunctie a mezenchimului osteoformator, cu formare de osteoblaste anormale, cu orprirea
procesului de maturare osoasa in stadii precoce
-leziune tumorala benigna a tesutului fibros al osului
-intereseaza oasele lungi si plate
-subtiaza corticala
-in stuctura careia se dezvolta prin metaplazie o trabeculatie osoasa de densitate variabila
-afectiune congenitala, fara caracter eredidar sau familial
-localizari frecvente: metafize, diafize, extindere spre epifize dupa disparitia cartilajelor de crestere 
femur superior, tibie, humerus, radius, coaste, aripa iliaca
-tendinta spontana de a se stabiliza la varsta adulta
-de cele mai multe ori se complica cu fractura pe os patologic
-durerea apare spontan si se asociaza cu cresterea de volum a tumorii

Clinic
-tumefactie pe oasele superficiale
-durere cu caracter intermitent
-pot aparea incurbari diafizare asociate cu inegalitate de lungime a mb inf sau fractura pe os patologic
-semne cutanate: arii de pigmentare anormala ‘’cafe au lait’’-in formele poliostice

Radiologic
-tesut tumoral exclusiv fibros  osteoliza pura, transparenta, numeroase insule cu os de neoformatie si
chiar lobuli cartilaginosi, trabeculatia osului de neoformatie are o densitate variabila cu aspect de
filigran
-testul fibros se dezvolta centromedular, erodand fata profunda a corticalei pe care o sufla si o subtiaza
-reactie periostala inexistenta
-forme monostice, localizate  zona de osteoliza unica sau policiclica, crestere parietala, cu contururi
nete, cu corticala suflata
- forme poliostice  + dezaxari, subtieri pronuntate si intinse ale corticalei

Tratament
Sistemic  ca la Osteoporoza
-Deriv de Ca, Vit D, Bifosfonati
Excizie-Chiuretaj + Grefarea osoasa
Formele poliostice grave  osteosinteze centromedulare, osteotomii corectoare

3. Osteocondromul periferic( Exostoza osteogenica)


-este cea mai frecventa tumora benigna
-provine din noduli ai cartilajului de crestere care herniaza prin periost inafara osului si care au
tendinta de crestere pana la pubertate; maturizarea scheletului se insoteste de oprirea cresterii tumorii
si osificarea acesteia
-localizare: femurul distal si tibia proximal (’’aproape de genunchi’’); rar pe vertebre si centuri
-sediul este metafizar sau metadiafizar
-macroscopic sunt formatiuni solitare, de obicei pediculate, cu varful ascutit, bifid sau bont orientat in
directia diafizei (“agatator de cuier” la femur); pe sectiune sunt formate din tesut osos spongios
acoperit de o corticala subtire; pana la maturizare varful exostozei ramane format din tesut cartilaginos

Clinic
-poate fi asimptomatica
-existenta unei mase tumorale
- rar se manifesta prin durere (explicata de bursita la barful formatiunii, de compresia nervoasa sau
vasculara, de fractura la baza exostozei) sau prin senzatia de acrosaj la miscare

Radiologic
- deceleaza portiunea osoasa a tumorii pe cand coiful cartilaginos ramane invizibil radiografic;
- la adult periferia tumorii devine mai precisa
Tratament
1. Urmarire Rx la intervale regulate (6 luni, 1 an)
2. Chirurgical  Rezectie cu baza larga de implantare
-In caz de: semne de transformare maligna (s-a marit mult de la o Rx la alta, si-a schimbat forma,
asptectul), dau jena functionala (limitarea mobilitatii unei articulatii), comprimarea unui pachet
vasculo-nervos, cand se rupe si devine un corp liber, estetic
- Indicatia operatorie se pune la sfarsitul perioadei de crestere si consta din excizie marginala: se
ridica tumora cu baza de implantare
- Inaintea operatiei se va exclude boala exostozanta (Ombredanne), ereditara (osteocondrodistrofie)

4. Encondromul
-Tumora provinde din dezvoltarea unor insule ectopice ale cartilajului de crestere
a)Forma centrala (Encondromul solitar)
-este eventualitatea obisnuita (85%)
-localizarea preferentiala la nivelul oaselor degetelor si la radacinile membrelor
-apare metafizar urmata de deplasarea acesteia, odata cu cresterea spre diafiza
-macroscopic: tesut cartilaginos matur (lobuli alb-albastrui inglobati intr-o capsula)
-evolutie imprevizibila, posibila spre malignizare

Clinic
- asimptomatic si din acest motiv diagnosticul se face tardiv(30-40ani), intamplator sau cu ocazia unei
fracturi pe os patologic

Radiologic
-geoda clara, presarata cu calcificari cartilaginoase („inele de fum”)
- geoda are sediul metafizar sau metadiafizar (prin crestere)
-“sufla” osul, iar uneori chiar erodeaza corticala
- radiografia sistemica a scheletului va exclude encondromatoza multipla monomielica(boala Ollier)

Tratament
- formele asimptomatice, solitare descoperite intamplator – supraveghere medicala;
-daca devin simptomatice si incep sa creasca, mai ales la adult se trateaza fie prin excizie intratumorala
(chiuretaj atent cu examinarea histologica a intregului continut), fie prin excizie marginala;
Trepanatie, Chiuretaj, Avivarea peretilor, Plombaj (autogrefa,allogrefa, substitut osos)
-in functie de defectul osos rezultat se pune problema unei metode de profilaxie a fracturilor

5. Tumora cu mieloplaxe (osteoclastomul sau tumora cu celule gigante)


-se situeaza in zona de tranzitie intre tumorile maligne si benigne (tumora tranzitionala)
-frecventa: 2-5% dintre tumorile maligne si 13-15% dintre tumorile primitive benigne ale osului; este
frecventa intre 20-40 ani si rara dupa 60 ani; exista o usoara predominanta la sexul feminin
-sediu epifizar
-localizarea pe schelet: „aproape de genunchi, departe de cot” - 50% dintre tumori au sediu in
metafiza inferioara a femurului sau superioara a tibiei; localizarile sunt de obicei unice
-macroscopic tumora are un aspect evocator: masa tumorala de culoare rosie bruna, moale, friabila, cu
necroze si anevrisme situata excentric in epifiza, careia ii subtiaza corticala
-microscopic: celule mici, mononucleate si gigante, multinucleate (cu 12-100 nuclei) numite si
osteoclaste sau mieloplaxele lui Robin
-examenul microscopic stabileste gradul histologic al tumorii in functie de anomaliile constatate: tipul
I-tumori calme, tipul II-tumorile care au cateva atipii nucleare (active),tipul III-se incadreaza tumorile
cu caractere patente de malignitate (agresive, sarcoame cu mieloplaxe)
-exista riscul recidivelor si al malignizarii

Clinic
-tabloul clinic nu este caracteristic
Radiologic
- se observa o zona litica, epifizara, situata excentric care reduce corticala la o dunga fina;
-formele inactive au imagini lacunare septate (“facgure de miere”, “bule de sapun”) cu respectarea
corticalei;
-in formele active (agresive) osteoliza progreseaza si septurile dispar
-evolutie: tumora creste si poate afecta corticala sau articulatia vecina;

Tratament
 Va tine cont de gradul histologic
 In general tartamentul este chirurgical
 In tumorile tip I si tip II se opteaza pentru excizie intralezionala prin chiuretaj, urmata de plombaj cu
autogrefoane spongioase
 In tumorile agresive, recidivate sau cu un anumit sediu (peroneu, rotula) se practica excizia larga
 In tumorile agresive si extinse in partile moi sau in caz de recidiva dupa primul tratament se poate lua
in discutie amputatia
 Chimioterapia este indicata in formele maligne
Benigne  Protezare cu proteza de reconstructie tumorala/ Rezectie, Reconstructie/ Artrodeza
Djuvara Mere-Dobinet
Maligne  Chimio-Radioterapie

V. Tumori maligne

1. Osteosarcom
- tumora maligna caracterizata de formarea de tesut osos de catre celulele tumorale; apar calcificari ale
tesutului osteoid care conduc la scleroza neregulata
-cea mai frecventa tumora maligna a osului
-mai frecventa la sexul masculin
-apare mai frecvent in a doua decada de varsta (adolescenti si tineri)
-Localizare preferentiala: in jurul genunchiului (50% din cazuri), humerus proximal, femur proximal si
bazin

Clinic
-debut clinic prin descoperirea unei mase de os sensibile (durere si tumefiere), durerea fiind variabila ca
intensitate
-durerea devine mai tarziu violenta cu exacerbari nocturne si este descrisa de bolnav ca o senzatie de
ruptura a osului (osteocopa)
-tumefierea este mai rar semnul revelator

Radiologic
-initial osteoliza centrala , fina eroziune corticala
-ulterior la nivelul unei metafize apar imagini de osteoliza (central), osteocondensare sau imagini mixte su
rupturi ale corticalei si reactie periostica intensa („raze de soare”, „foc de ierburi”, trunghiul lui Codman)

Tratament
1.Radio-Chimioterapia preoperatorie are scopul de sterilizare a metastazelor
2.tratament chirurgical
-Rezectia - consta in excizia tumorala larga, “in bloc” cu o zona de tesuturi sanatoase la 7-8cm de tumora
-rezectia va fi urmata de reconstructie (Proteza de reconstructie tumorala)
-indicatiile amputatiei: chimiorezistenta, sarcoame voluminoase si ulcerate, sarcoame cu fractura pe os
bolnav, preznta metastazelor pulmonare, aparitia metastazelor pulmonare, sediul tumorii este intr-un
compartiment fara limite anatomice
2. Condrosarcom
-tumora este maligna si produce tesut cartilaginos tumoral (pur) sau asociat ci tesut fibros; tumora nu
produce niciodata tesut osos
-frecventa de 12-25% intre tumorile maligne, apare dupa 30 ani (in medie la 45 ani), predomiant la
persoanele de sex masculin
- Localizare preferentiala: trunchiul si centurile, este rar la extremitati, localizarea pe os este metafizara
(dar exista si forme diafizare, epifizare)
- extensia la distanta (pulmon) este tardiva si aceasta evolutie indelungata permite extensia loco-regionala
prin invadare progresiva a structurilor vecine
-

Clinic
-simptomele de debut sunt necaracteristice (durere si tumefiere)
-rar (3-4%) apare o fractura pe osul bolnav

Radiologic
-rar: geoda centrala, policiclica, cu corticala integra si fara reactie periostica
-frecv: masa tumorala cartilaginoasa dezvoltata in partile moi (al carei volum poate fi banuit dupa
calcificarile intratumorale cu aspect conopidiform), aderenta la os
-calcificarile au aspect de „sare si piper” sau „floricele de porumb” (diferite de calcificarile din tumorile
benigne: „inele de fum”)
-masa cartilaginoasa mascheaza pucntul de pornire al tumorii

Tratament
-radioterapia si chimioterapia sunt ineficace in tumorile cartilaginoase
-tratamentul chirurgical este singura posibiliate terapeutica
-procedeul chirugical se raporteaza la stadializarea tumorii: in tumorile descoperite in stadiul I – excizie
larga, in tumorile descoperite in stadiul IIA – pot fi tratate de aceiasi meniera dar rata recicivelor creste, in
tumorile descoperite in stadiul IIB – amputatia care poate fi indicata si in stadiul IIA pentru prevenirea
recidivelor
-metastazele pulmonare ale condrosarcoamelor se trateaza prin exereza
-afectare epifizara  Amputatie/ Dezarticulatie

3. Tumora Ewing
-tumora cu originea in elementele medulare hematoformatoare
-este cea mai frecventa tumora maligna osoasa primitiva la copil
-apare la varsta de 10-15 ani cu o discreta predominenta masculina
- Localizare preferentiala: 60% din cazuri pe oasele late (omoplat, cranui, bazin) si 40% pe oasele lungi
metadiafizar sau diafizar

Clinic
-tumora se descopera de obicei tardiv, cand apar semnele clinice (durere si tumefiere) - stadiul IIB
-uneori exista un context inflamator (febra, astenie, slabire); semnele inflamatorii indica un prognostic
negativ

Radiologic
-osteoliza insotita de reactie periostala sub forma unor lamele longitudinale osoase (aspect de “foi de
ceapa”)
-osteocondensarea se poate intalni in cazul localizarii tumorilor la bazin si coaste
-extensia in partile moi, vizibila radiografic, poate masca leziunile subjacente

Tratament
-chimioterapie multipla secventiala combinata cu iradierea in cicluri de 90 zile; ciclurile de chimioterapie
se repeta de 6 ori (18 luni in total)
-tumora Ewing este deosebit de radiosensibila; iradierea se face prin cobalteterapie
-indicatiile tratamentului chirurgical: osul interesat poate fi rezecat in intregime (peroneu, costa, clavicula),
cand reconstructia este usoara, cand radioterapia este contraindicata sau cand tumora s-a complicat cu
fractura osului bolnav  Amputatie
- Recidiveaza frecvent, prognostic sumbru

4. Mielom multiplu
-apare prin proliferarea anarhica a celulelor plasmocitare ale maduvei osoase
-elementul caracteristic este nodulul mielomatos; o masa moale, gelatinoasa, colorata brun-rosiatic ce
intereseaza osul, dar si unele viscere
-predilectie le persoanele se sex masculin cu varsta de 40-70 ani
-localizare preferentiala pe scheletul axial interesand oasele plate si scurte
-resorbtia osoasa nu este urmata de reconstructie
-evolueaza catre erodarea lamelelor osoase, depasirea barierelor corticale si periostale, fargilizarea osului
si fractura pe os bolnav

Clinic
-stare generala alterata: astenie, febra neregulata in cursul peseelor evolutive, slabire, interesare renala
(hemtaurie, oligurie si chiar anurie si uremie), interesare pulmonara, gastrointestinala
-durerile sunt ciclice, profunde
-fracturile patologice sunt localizate mai ales la vertebre
-perceperea de tumefactii osoase: formatiuni rotunde si renitente, semn inconstant, dar de mare valoare
pentru diagnostic
-exista 3 forme clinice: forma unica, forma multipla, forma difuza

Radiologic
-osteoliza multifocala cu sediul pe scheletul axial (“craniu ciuruit de alice”)
-tasari vertebrale dorsolombar sau cervical
-rar o geoda singulara “sufla osul”

Biologic
- anemie, VSH crescut, hiperuricemie, hipercalcemie, hiperproteinemie si existenta unei paraproteine
termosolubile care se elimina in urina (proteina Bence-Jones)
-punctia sternala descopera prezenta de plasmocite tinere cu atipii

Tratament
-mieloamele sunt radiosensibile
-chimioterapia adjuvanta este benefica mai ales in formele difuze
-tratamentul chirurgical este indicat numai in profilaxia fracturilor pe os bolnav

VI. Tratamentul tumorilor osoase


1. Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped.
*Tumora asimptomatica:
-nu necesită de loc tratament.
-Conduita:
-examen radiologic de rutină ce poate descoperi tumora;
-examen radiografic anual, cu supraveghere medicală a tumorii, pentru a nu rata momentul unei
eventuale diferenţieri spre malignizare (condrom-condrosarcom).

*Tumora simptomatica:
- când tumora este suficient de mare, determină jenă funcţională, este dureroasă sau fragilizează osul cu
risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se impune.
- Conduita terapeutică de elecţie:
- abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
- chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea pereţilor cavitari,
- plombare a defectului osos cu grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongiosă.
- Cand tumora este:  Amputatia extremitatii osoase afectate
- situată la o extremitate osoasă (falanga unui deget, capul peroneului);
- mare, inestetică;
- determină jenă funcţională (compresiune pe vase, nervi);
- prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte celulară şi tendinţă spre diferenţiere tumorală
malignă.

2. Tumorile maligne
La ora actuală, clasificarea stadială clinică, asigură, în mare, în practica curentă, posibilitatea
stabilirii unui prognostic şi a unei strategii terapeutice coerente.
Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale,
oricare ar fi localizarea lor.
În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional şi
general.
Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:
 tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;
 prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea vindecării definitive a tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu sunt:
 chimioterapia
 radioterapia
 chirurgia

CHIMIOTERAPIA
- Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de tratament în
fiecare lună timp de 6-12 luni.
-Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
 adriamicina (produs intercalant),
 cisplatina,
 ciclofosfamidul (produse alkilante),
 metrotrexatul (produs antimetabolic).
- Această chimioterapie va încadra tratamentul local: una sau două cure înainte, reluate apoi pentru
mai multe luni.
-noi modalităţi de administrare:
 în perfuzie continuă, cu dozaj plasmatic;
 în perfuzie localizată, pe cale intraarterială;
 încapsulate în lipozomi termolabili.
- Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce în ce mai eficiente au contribuit la
ameliorarea substanţială a controlului local în anumite tumori şi la prevenirea apariţiei de metastaze, cu
ameliorarea evidentă a speranţei de viaţă şi supravieţuire.

RADIOTERAPIA
- Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferită şi poate fi astfel sistematizată:
o tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin definiţie, radioterapia ocupă un loc foarte
important în tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-sarcom sau tumora
Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing;
o tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum sunt: osteosarcomul, tumorile
cu celule gigante;
o tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.
- Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut
esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere şi de deompresie medulară.
- Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele după tumoră de sân, prostată, plămân.
- Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de chirurgie, dar radioterapia îşi poate găsi uneori
locul în tratamentul anumitor forme şi localizări: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale,
unele granuloame eozinofile şi în unele tumori cu celule gigante, benigne.
CHIRURGIA
- Este diferenţiat, în raport direct cu limitele tumorale.
- Enneking propune o codificare în patru tipuri de chirurgie ţinând cont, în primul rând, de extensia
tumorii:
 Chirurgie intralezionala In care planul de clivaj se situează în contact intim cu tumora
putând lăsa aici resturi macroscopice şi constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără
umplerea cavităţii vidate de conţinut.
 Chirurgie tumorala marginala  In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul reacţional
peritumoral, cu risc de a lăsa aici câteva mici insule microscopice de celule tumorale.
- Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a unui
osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;
 Chirurgia tumorala larga In care planul de exereză trece la distanţă de tumoră, în ţesut
sănătos, dar rămâne intracompartimentală.
- Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg fragmentul osos în care s-a dezvoltat tumora, zona adiacentă de
părţi moi invadate şi cicatricea cutanată cu zona de biopsie şi ţesuturile din jur.
- Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele skip metastaze;
- Este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a condrosarcoamelor care au
avut în prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucţie articulară, adesea foarte dificile.
 Chirurgia tumorala radicala  In care leziunea tumorală, pseudocapsula sa şi zona
periferică, precum şi osul invadat tumoral, sunt ridicate în bloc.
-Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului respectiv.

- Indicaţia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ţine cont de clasificarea
chirugicala stadială a lui Enneking care are la bază trei criterii: grad de malignitate, situaţia anatomică
şi putere metastazantă.

În această stadializare simbolurile au următoarea semnificaţie:


G1 – malignitate scăzută;
G2 – înalt grad de malignitate;
T0 – tumoră perfect închisă într-o capsulă;
T1 – tumora se întinde dincolo de pseudocapsula sa sau de ţesutul peritumoral, dar rămâne într-o lojă
anatomică închisă;
T2 – tumora se întinde dincolo de o lojă anatomică sau se dezvoltă de la început într-un spaţiu celulo-
grăsos fără limite precise;
M0 – fără metastaze;
M1 – cu metastaze.

Indicaţiile terapeutice
 leziunile maligne cu o slabă malignitate (G1 M0) beneficiază de:
 rezecţie largă, dacă ele sunt intracompartimentale (T1);
 rezecţie largă cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaţie, dacă ele sunt
extracompartimentale (T2).
 leziunile maligne cu un înalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiază de:
 rezecţie radicală sau largă cu tratament complementar, dacă ele sunt T1;
 rezecţie radicală cu tratament complementar, dacă ele sunt T2;
 leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 şi M1), cu malignitate joasă sau înaltă
beneficiază de :
 chirurgie radicală sau paliativă locală sau o eventuală ablaţie a metastazelor.
Refacearea continuitatii osului
- Rezecţiile largi se însoţesc de mari pierderi de substanţă osoasă.
- Refacerea continuităţii osului în aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane
corticospongioase, sub formă de auto sau allogrefe crioconservate.
 Rezectie-Reconstrunctie-Artrodeza
- Când rezecţia este importantă şi se doreşte păstrarea membrului se apelează la diverse procedee de
reconstrucţie asociate rezecţiei, cum este cazul operaţiei de rezecţie-reconstrucţie-artrodeză (operaţia
Juvara-Merle D’Aubigné) indicată în reconstrucţia după tumori ale extremităţii inferioare de femur sau
superioare de tibie.
-Enneking, în 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lăsând intact masivul epifizar al
osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat.
- Campanacci preconizează secţiuni osoase oblice pentru a ameliora contactul între diferitele piese
osoase.
- Indicaţiile de elecţie a acestui tip de intervenţie sunt în:
- tratamentul tumorilor maligne interesând femurul distal sau tibia proximal
- tumorile potenţial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articulară (tumora cu
celule gigante).
 Rezecţii-Reconstrucţii cu Proteză
- Rezecţia întinsă pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstrucţie cu grefon
sau reconstrucţie artrodeză.
- În aceste cazuri reconstrucţia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepţie şi realizare
specială, cu calităţi şi rezistenţă a materialelor, mai performante decât în cazul protezelor femurale
simple, cu posibilităţi de ataşare în jurul lor, în manşon, a unor allogrefe masive.
- Indicaţiile unei rezecţii-reconstrucţii cu proteză sunt, în principal, in:
- tumorile cu malignitate histologică sigură
- când volumul tumoral şi fragilizarea osoasă a unei tumori benigne interzice orice procedeu
conservator de chiuretaj-plombaj-osteosinteză.
- Problemele ridicate de reconstrucţia protetică sunt multiple:
- asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului protetic, în ciuda întinderii rezecţiei musculare
periarticulare;
- asigurarea unei fixări solide prin cimentare sau osteointegrare;
- evitarea resorbţiei corticale secundare în jurul implantului;
- asigurarea unui joc de lungimi satisfăcătoare pentru a permite egalizarea membrelor.
- Proteza masivă de reconstrucţie a genunchiului este unul din procedeele de reconstrucţie  rezecţia
unei tumori de extremitate inferioară de femur/ extremitate superioară de tibie; Permite restabilirea
continuităţii scheletului, cu conservarea mobilităţii în articulaţia genunchiului
 Amputatia
- Gravitatea leziunilor tumorale, extensia tumorii, interesarea elementelor nobile, vasculo-nervoase, fac
imposibile interventiile conservatore, cu pastrarea membrului afectat  amputatia
- Rezultatele functionale  in corelatie cu tipul de bont restant si tipul de proteza utillizat, varsta si
starea generala a bolnavului
- Tipuri de legatura bont-proteza: clasica, cu suctiune, cu aderenta, de contact; frecvent - proteza de
contact, cazuri particulare: bont dificil protezabil, amputat incapabil datorita starii generale de a purta o
proteza de contact
- Tipuri de bont: conic, tronconic, cilindric (dupa osteomioplastie)
- Varsta :
* varstnic  proteza clasica pe bont slab
* copil in crestere  proteza de contact cu cele mai bune tulburari de crestre la nivelul
bontului si articulatiilor suprajacente
- cel mai bun rezultat functional  amputat cel mai jos posibil, realizat un bont cu osteomioplastie,
proteza de contact
- protezele membrului superior: mediocre estetic ( lipsa de mobilitate) si functional (factori ce tin de
mecanica protezei, lipsa de sensibilitate, educatie speciala de comanda a protezei)
*amputat la nivelul antebratului  proteza functionala
*amputat la nivelul bratului  proteza estetica/ retinerea de a purta o proteza