TUMORI OSOASE

Sef de Lucrari Dr. Dinu Gabriel

Spitalul Clinic de Urgenta

Principii generale
Echipa multidisciplinara
Chirurg ortoped (supraspecializare in chir oncologica)
Chirurg plastician
Chirurg vascular
Radiolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)
Anatomopatolog (supraspecializare in tumori musculo-scheletale)
Medicina nucleara
Oncolog

Clasificarea tumorilor osoase

(Enneking)
1.
Tumori osteogenice
Benigne: osteom, osteom osteoid, osteoblastom, fibrom osifiant
Maligne: osteosarcom, sarcom parosteal, sarcom periosteal, sarcom de parti
moi
2.
Tumori cartilaginoase
Benigne: condrom, osteocondrom, condroblastom, fibrom condromixoid
Maligne: condrosarcom
3.

Tumora cu celule gigante

4.

Hemopatii: sarcomul Ewing, limfomul primitiv, boala Hodgkin,

plasmocitom, mielom multiplu

5.
Tumori vasculare
Benigne: hemangiomul, limfangiomul
Maligne: angiosarcomul

Clasificarea tumorilor osoase

(Enneking)
6.
Tumori conjunctive
Benigne: fibromul, lipom
Maligne: fibrosarcom, liposarcom
7.

Alte tumori: condrom, adamantinom, neurofibrom

8.

Pseudotumori: chist esential osos, chist anevrismal, fibrom neosifiant,

granulom eozinofil, displazia fibroasa, tumorile brune din
hiperparatiroidism, miozita osifianta
Metastaze (prostata, san, plaman)

9.

Diagnostic

Diagnosticul unei tumori osoase se pune prin confruntarea

datelor CLINICE,
RADIOLOGICE
HISTOPATOLOGICE

Diagnostic
Date Epidemiologice
VARSTA cel mai important!
DD leziuni epifizare
Condroblastom (10-25 ani)
Tumora cu celule gigant (20-40)
DD in leziunile coloanei
>40 ani
Metastaze
Mielom multiplu
Hemangiom
< 30 ani
Corp vertebral: Histiocitoza, hemangiom
Arc vertebral: osteom osteoid, osteoblastom
chist osos anevrismal

DD leziuni diafizare
Sarcom Ewing (5-25 ani)
Limfom (varsta adulta)
Displazie fibroasa (5-30)
Histiocitoza (5-30)

SEX (femei: tumora cu cel gigant)

ISTORIC FAMILIAL (neurofibromatoza, exostoza multipla ereditara)

Diagnostic
Date anamnestice
Durerea
initial legata de efort fizic, apoi progresiva, in repaus si nocturna
* si in unele tumori benigne (durere nocturna in osteomul
osteoid)

* rar in tumorile de parti moi, cu exceptia afectarii axului

neurovascular

Patologie tumorala preexistenta (san, prostata, plaman)

Traumatism revelator (fractura pe os patologic)

Diagnostic
Date Clinice
Examen clinic general
Stare generala, pete caf-au-lait, hemangioame cutanate
Examen local
Localizare,
forma,
consistenta,
mobilitate fata de planurile adiacente,
Durere locala,
temperatura,
atrofie musculara,
deficit neurologic,
circulatie

Diagnostic radiologic
Localizarea
-epifiza, metafiza, diafiza
-os lung, plat, scurt
-leziune centrala, periferica, de parti moi
Modificarea radiologica elementara
-condensare
-liza
*caracter geografic (lez. putin agresiva, crestere lenta)
*caracter permeativ (lacune multiple, sters conturate, diseminate in
osul spongios si cortical lez. agresiva, cu evolutie rapida )

Diagnostic radiologic
Marginile tumorii
-

nete, bine trasate (lizereu de osteoscleroza): lez. lent progresive

Sterse, flu conturate: lez. cu evolutie rapida

Marimea tumorii >5 cm probabil sarcom

Starea corticalei adiacente
-

Continua : lent progresive

Subtiata si intrerupta: tumori cu crestere rapida

Matricea tumorii (continut osteoid, cartilaginos, fibros, calcificat)

Diagnostic radiologic
Reactia periostala
-

lineara: lez. cu evolutie lenta

Stratificata (onion skinning): evolutie in pusee multiple
Dantelata: leziuni vechi
Triunghi Codman: evolutie rapida, cu ruperea corticalei
Spiculiforma (sunburst pattern): extinderea leziunii catre partile moi

Extinderea catre partile moi

Rgf regim mic, CT, RMN

Starea axului vascular

Stabilirea atitudinii terapeutice (limb salvage)
CT cu substanta de contrast
RMN
Angiografie

Diagnostic radiologic
Extinderea leziunii in canalul medular
Stabileste limita de rezectie tumorala
Examen RMN

Existenta de Leziuni Multiple

De obicei schimba incadrarea diagnostica
Scintigrafie, PET

Evolutia in timp a tumorii

Rgf. Pulmonara obligatorie!
+/- CT pulmonar

DD leziuni multiple
Histiocitoza
Encondrom
Osteocondrom
Displazie fibroasa
Mielom multiplu
Metastaze
Hemangiom
Infectie
hiperparatiroidism

Biopsia osoasa
Aspiratie cu ac fin
Punctie
Biopsie deschisa (excizionala)
Principii
- Biopsia trebuie facuta in acelasi centru in care se va face interventia ulterioara
- Nu se exsanghineaza membrul (diseminare)
- Traiectul de biopsie (presupus contaminat) va fi excizat in cursul interventiei
ulterioare
- Gaura incorticala trebuie sa fie ovala pt a minimiza concentrarea stresului, si
trebuie plombata cu ciment
- Hemostaza atenta (hematomul este considerat contaminat)
- Tubul de dren prin incizie (traiectul va fi excizat in cursul interventiei ulterioare)

TUMORI BENIGNE

Osteom
Osteom osteoid
Osteoblastom
Condrom
Osteocondrom
Condroblastom
Fibrom condromixoid
Tumora cu celule gigante
Hemangiom
Fibrom osifiant
Fibrom neosifiant
Lipom
Chist osos solitar (esential)
Chist anevrismal osos
Displazia fibroasa

Osteomul osteoid

Aspecte caracteristice clinice si radiologice

Persoane tinere, 90% < 25 ani
Durere nocturna care cedeaza la AINS
Metafiza si diafiza oaselor lungi (>50% femur si tibie)
si coloana, mai ales arcul posterior
Diagnostic: scintigrafie, CT
Poate fi extras percutanat
SUBTIPURI
- OO cortical: zona transparenta intracorticala, de mici dimensiuni (<1-2 cm), cu
sau fara calcificari centrale, bogat vascularizat, inconjurat de arie de scleroza,
uneori foarte intinsa, care poate masca nidusul.
- OO medular: colul femural. Zona de scleroza este mica
- OO subperiostal: cotil. Masa solida rotunda, adiacenta unei eroziuni corticale
- OO al coloanei vertebrale: coloana lombara (arc post.) Det. Scolioza dureroasa
- OO intraarticular (det hidartroza; poate afecta cresterea osoasa)

Osteocondromul (exostoza)
Excrescenta osoasa acoperita de cartilaj
Pediculata sau sesila
Structura de os spongios, acoperita de corticala osului pe care
se dezvolta
Implantata pe metafiza unui os lung
Structura osului pe care se dezvolta este normala
Nu exista reactie periostala
Creste pana la oprirea cresterii organismului
Cand osteocondromul continua sa creasca dupa inchiderea cartilajului de
crestere, trebuie suspectata o transformare maligna
Criterii de malignizare: discontinuitatea corticalei (CT);
capsula cartilaginoasa >3 cm (RMN)
Maladia exostozanta (Ombredanne)
Ereditara, cu exostoze multiple, cu deformari si devieri de ax
Risc mai mare de degenerare maligna

Tumora cu celule gigante

Celule gigante multinucleate cuprinse in tesut fibros
Adulti, dupa inchiderea cartilajului de crestere
Oase lungi, oase plate, coloana
Rgf: zona de liza septata care sufla corticala
Nu exista reactie periostala, cu exceptia cazurilor complicate cu
fractura pe os patologic
BENIGNE
Septuri groase, bine delimitate
Corticala subtiata, dar continua
Nu isi modifica aspectul in timp
AGRESIVE
Zona de liza prost delimitata, fara septuri in interior
Intrerupe corticala si se extinde in partile moi
Evolueaza in timp
NU EXISTA CORELATII INTRE ASPECTUL RX SI EVOLUTIE
2% metastazeaza in plamani

TUMORI MALIGNE

Osteosarcomul
Condrosarcomul
Sarcomul Ewing
Fibrosarcomul
Plasmocitomul
Mielomul multiplu
Metastazele osoase

Metastazele osoase

Metastazele osoase
Tumorile osoase maligne cele mai frecvente
80% cancer de san, prostata, plaman, rinichi (adult)
meduloblastom si leucemie (copil)
Distributia urmareste maduva rosie hematogena
Vertebre, bazin, coaste, calota craniana, extremitati proximale femur si humerus
Extensie hematogena, venoasa (retrograda) si directa
Modificarile Rx apar cu latenta.
Distrugerea osoasa trebuie sa atinga 1/3 din osul spongios pt a da liza vizibila Rx
(scintigrafia si RMN sunt pozitive)
Metastazele pot fi litice, condensante sau mixte

Metastazele osoase
Metastazele osteolitice
Zone de liza multipla
Metastazele agresive, rapid evolutive au limite sterse, leziunile sunt confluente si nu
au reactie periostala
Determinarile secundare ale coloanei vertebrale debuteaza la nivelul corpului vertebral
In special in regiunea subcondrala si anterior (regiuni bine vascularizate)
Metastazele osteolitice vertebrale apar sub forma de fractura-tasare, cu bombarea
Zidului posterior si compresie radiculara secundara.
Liza pediculara unica: vertebra chioara
Liza pediculara dubla: vertebra oarba
Discul intervertebral ramane intact

Metastazele osoase
Metastazele osteocondensante
Pot aparea in orice forma de neoplazie
Mai frecvente in cancerul de prostata, san si limfoame osoase
Mai frecvente pe bazin si coloana vertebrala
Pete confluente sters conturate, multiple, suprapuse peste structura spongioasa
Normala
Forma osului nu este modificata
Nu exista reactie periostala si de regula nici extindere in partile moi.
vertebra de fildes : cand toata vertebra este osteocondensata
Uneori condensarea se limiteaza la pediculii vertebrali
Metastazele mixte asociaza imagini de osteoliza si osteocondensare
Metastazele periferice sunt rare si traduc ocuparea cu tesut tumoral a scheletului axial
Apar in stadiile tardive.

Osteosarcomul
tumora maligna localizata la nivelul osului sau partilor moi, cu punct de
pornire din celula mezenchimala osteoformatoare,
Localizeaza frecventa la nivelul metafizelor (91%) sau diafizelor (9%)
oaselor lungi, femur distal, tibie proximala, humerus proximal sau radius
distal; rar la nivelul oaselor late, bazin, mandibula, vertebre sau craniu,
ocazional putand fi multicentric.
Cu o incidenta anuala de 2 cazuri noi de imbolnavire la 1 milion de
locuitori, osteosarcomul reprezinta cea mai frecventa forma de tumora
maligna osoasa primara, dupa tumorile hematopoetice intraosoase.
Supravieuirea general cu un regim de chimioterapie agresiv nainte i
dup intervenia chirurgical variaz acum ntre 50 i 65%

Osteosarcomul
Factori prognostici
Talia tumorii
locala

sau

Criterii

Valoare

extensia < 10 cm
Favorabil
Invazia la nivelul cartilajului de Defavorabil
crestere

Localizarea

Humerus, tibie (extremitate super)

Schelet axial, peroneu

Favorabil
Defavorabil

Varsta

< 12 ani
>21 ani

Defavorabil
Defavorabil

LDH
Fosfataza alcalina

Crescute > 2 N

Defavorabil

Metastaze

Prezente la debut

Defavorabil

Raspuns
la
preoperatorie

chimioterapia Raspuns bun

Favorabil

Osteosarcomul
durere nespecifica, estompata, care variaza ca
intensitate de la o jena discreta(durere surda),
declansata de obicei de un efort minim, la o durere
intensa, pulsatila, cu exacerbari nocturne.
Examenul clinic:

zona cu sensibiliate crescuta, dureroasa

limitarea gradului de miscare a articulatiilor adiacente,
atrofie musculara
atitudie vicioasa, mers schiopatat
adenopatia satelita este foarte rar intalnita in cazul
osteosarcomului.

Osteosarcomul

Varsta -element important in orientarea spre un anumit tip

neoplazie osoasa:
osteosarcomul este o tumora a persoanelor tinere, 15-30 ani
Sex osteosarcomul apare mai frecvent la sexul masculin, cu
exceptia osteosarcomului parosteal si periosteal cu localizare
mai frecventa la femei. Specificitatea pe sexe nu este
caracteristica.
Tipul de osteosarcom

Varsta

Sex

Osteosarcom intramedular de grad scazut

10-30 ani

M>F

Osteosarcom in bolala Paget

60-80 ani

M>F

Osteosarcom parosteal

20-40 ani

F>M

Osteosarcom periosteal

15-25 ani

F>M

Osteosarcom cu celule mici

5-20 ani

M=F

Osteosarcom de parti moi

15-30 ani

M=F

Osteosarcom teleangectatic

10- 20 ani

M>F

Osteosarcomul
EXAMEN DE LABORATOR

VSH constant crescut

Hipercalcemia, in tumorile osteolitice
Fosfataza alcalina, crescuta semnificativ daca exista
o productie osoasa crescuta
LDH-ul crescut
Alte modificari serologice, hiperpotasemia, cresterea
concentratiei de acizi nucleici, in functie de
proliferarea celulara, distributia anormala a
proteinelor plasmatice si urinare evidentiata pe
electroforeza sau imunoelectroforeza (scaderea
proteinelor totale si a albuminelor odata cu cresterea
fibrinogenului si globulinelor

Osteosarcomul

aracteristici radiologice ale osteosarcomului:

leziune distructiva cu zone de osteoformare

amorfa.
penetrare a corticalei osoase si extensia
tumorala in partile moi adiacente.
osteoformarea de tip radial ("sunburst") si
triunghiul Codman.
Triunghiul Codman corespunde intotdeauna
uni proces rapid evolutiv: osteosarcom,
sarcom Ewing, dar nu este sinonim cu
malignitatea, putand fi observat si in
histiocitoza X, hematoame periostal,
osteomielita in curs de tratament.
Ocazional, apar leziuni de osteocondensare,
centre de osificare (leziuni osteoblastice) sau
radiotransparente in intregime (leziuni
osteolitice).

Osteosarcomul
Din pund de vedere radiologic, se pot
distinge doua forme de osteosarcom:
osteoblastic , mare cantitate de osificare
amorfa, aproape granulara atat in
componentele intra- cat si extra-osoase.
Placa de crestere, deschisa, pare a fi o bariera
efectiva a extensiei distale a leziunii.

osteolitic, cu caracteristicile infiltrative,

distructive ale unei leziuni agresive fara
osificare neoplazica pentru a sugera
histogeneza sa.

Osteosarcomul
CT
Prezinta detaliile formarii si distrugerii de substanta osoasa, pe langa
identificarea ocazionala a "skip" metastazelor.
Aceasta este cea mai buna metoda de identificare a metastazelor pulmonare .
Imaginea pe CT a unui osteosarcom,
prezinta foarte clar tiparul unei
osificari amorfe, neoplazice.
Ea arata atat componentele intramedulare cat si componentele
tesutului moale adiacent.
Imaginea CT combinata cu injectarea
de substante de contrast a inlocuit pe
larg angiografia, in determinarea
proximitatii de leziune a structurilor
neurovasculare majore, pentru
planificarea chirurgicala si pentru
evaluarea vascularizarii leziunii.

Osteosarcomul
RMN

extensia in partile moi, cu identificarea zonei de

tranzitie intermediara data de edemul inflamator fara celule
tumorale,
raporturilor vaselor sanguine cu tumora, care le
indeparteaza sau le invadeaza,
evidentierea foarte bine a skip metastazele intraosoase.

Osteosarcomul

-RM ponderat T-1 :

monstreaza cel mai bine extinderea intramedulara, "skip" metastazele,
tinderea componentei tesutului moale,
implicarea epifizala sau intra-articulara.
-RM ponderat T2:
semnalul echilibrat T-2 este mai stralucitor ,
dar nu atat de stralucitor ca cel al grasimii maduvei a tibiei adiacente.

RMN ponderat T-1

RMN ponderat T-2

Osteosarcomul
Scintigrafia

depisteaza tumori osoase inca invizibile Rx

extensia locala a tumorii in oasele lungi, in canalul
medular
evidentierea skip metastazelor, vascularizatiei si
osteogenezei tumorale

Osteosarcomul
Angiografia
desenul vascular al leziunii
pediculii arterelor nutritive ale tumorii
angio-arhitectura tumorala
(hipervasculara,
putin
avasculara)
Embolizarea
tumorale

pentru

vasculara,

reducerea

masei

Osteosarcomul

Caracteristici macroscopice:
-formatiune tumorala de consistenta crescuta, dura, de culoare alb galbuie
-apar zone de consistenta moale, carnoase, sau zone hemoragice
-extensiile oculte intermedulare, metastazele "skip",
- extensiile prin placa de crestere,

Caracteristici microscopice:
- celule fusiforme, cu modificari citologice importante, si care produc
un sincitium de osteoid in jurul lor
- depozite liniare de os de neoformatie, imatur, amorf, care nu sunt
orientate de a lungul liniilor solicitare osoasa .
- se pot observa in mod frecvent zone de transformare cartilaginoasa
si/sau fibroasa

Osteosarcomul

Osteosarcomul, din punct de vedere anatomopatologic, se prezinta sub mai mu

Osteosarcom intramedular cu grad scazut
Osteosarcom in boala Paget
Osteosarcom parosteal
Osteosarcom periosteal
Osteosarcom cu celulei mici
Osteosarcom de parti moi
Osteosarcom teleangiectatic

Osteosarcomul intramedular cu grad scazut

Macroscopic
os trabecular dens
Ocazional zone degenerative hemoragice sau
chistice

Microscopic
strom de fundal cu celule mezenchimale
mature cu atipie citologic slab sau absent.
trabecule
de
os
bine
mineralizat
orientate pe o direcie nesolicitant,
niciodata de a lungul liniilor de forta.

Osteosarcomul in boala Paget

Macroscopic
zon moale, crnoas
se extinde n esuturile moi adiacente.
Cortexul prezinta aspectul de os Paget,
( gros i aspru )

Microscopic
alternarea unor zone de osteosarcom
clasic cu zone de celule fusiforme
nedifereniate, fibrosarcoame,
histiocitoame fibroase maligne,
condrosarcoame i chiar celule tumorale
gigantice.
sarcomul Paget mai curnd dect
osteosarcom.

Osteosarcomul parosteal

suprafa neted i rotunjit uor separabil de

esuturile moi nconjurtoare
Macroscopic
tesut osos dens, alb, dur care are numeroi
noduli satelii, mici, periferici.

Microscopic
model repetitiv de trabecule dense
linii de ciment Pagetoid i strom
monoton cu celule fusiforme mature fr
atipie citologic. Nucleele stromei aranjate
paralel unele cu celelalte i dau impresia unui
banc de peti

Osteosarcomul periosteal

tumor moale, bine

delimitata, ncapsulat,
crnoas, cu o component
cartilaginoas proeminent.

Microscopic
tesut osos tumoral de neoformatie
asezat in lamele
aspect pagetoid sau sub forma de
travee celularitate scazuta.

Osteosarcomul cu celule mici

O form rar (mai puin de 1%) de tumor osoas localizat la nivelul
metafizei oaselor lungi
zone albe de osificare n masa crnoas tumorala si o populaie de
celule rotunde mici, sugestive pentru sarcomul lui Ewing
dezvoltare intraosoasa
productie scazuta de osteoid este o variaie histologic a unui osteosarcom
clasic.

celula de baz este o celul rotund,

mic, asemanatoare sarcomului Ewing.
travee imature de osteoid brzdate de
osteoblaste hipercromatice

Osteosarcomul de parti moi

Macroscopic, apare ca o mas
tumorala moale, crnoas, deseori
vascularizat, cu procente variabile
de osificare.
Leziunea este adeseori nconjurat
de o pseudocapsula inflamatorie.
Frecvent
prezinta
chisturi
hemoragice mari.

In
zonele
de
osificare,
are
caracteristicile microscopice ale
unui osteosarcom clasic.
n alte zone, leziunea este deseori
slab difereniat i este compus
din celule maligne fusiforme.
n unele cazuri se observ zone de
os neoplazic mineralizat nconjurate
de o mas celular nedifereniat
compus din celule sarcomatoase.

Osteosarcomul teleangiectatic

Tumor osoas malign primar,

cavitate central mare umplut cu
snge i acoperit cu strom malign
celule osteoide i celule gigante.
Tumora apare ca un sac de snge cu
perei subiri i fr esut crnos.

TRATAMENTUL OSTEOSARCOMULUI
Necesita o implicare multidisciplinara, medicina de familie,
ortopedie, oncologie medicala, radiologie, anatomopatologie.
Inainte de 1970, osteosarcomul a fost tratat doar chirurgical, prin
amputarea segmentului afectat, rata de mortalitate fiind foarte
mare, 80% din pacienti decedand ca urmare a metastazelor.
Odata cu dezvoltarea metodelor de stadializare imagistica, a
protocoalelor de chimioterapie si a tehnicilor chirurgicale, rata de
supravietuire pe termen lung, in cazul osteosarcomului localizat, a
crescut la 60-80%.
La fel ca in toate celelalte tipuri de cancer, tratamentul
osteosarcomului depinde de marimea tumorii, localizarea si stadiul
evolutiv al acesteia, precum si de existenta sau nu a unei patologii
asociate

Tratamentul chimioterapeutic
Dezvoltarea chimioterapiei in ultimii 30ani a determinat o creste a
ratei de supravietuire si a numaruluide interventii chirurgicale cu salvarea
membrului afectat.
Schema standard include o cura preoperatorie (de inductie)
si o cura postoperatorie (adjuvanta).
Chimioterapia preoperatorie induce o necroza in masa
tumorala, favorizand rezectia tumorala in limite oncologice, cu
margini sigure, si reprezinta principalul factor care contribuie la
cresterea ratei de succes a interventiilor chirurgicale ce
presupun doar ablatia tumorala cu pastrarea membrului
respectiv
Protocoalele standard cuprind Cisplatin 90mg/sqm IV la 6 ore
in ziua 1 si Doxorubicina 75 mg/sqm IV la 48 de ore dupa cisplatin
(ziua 3), repetate la 21 de zile cu sau fara methotrexat in doza mare,
atat in terapia de inductie cat si in cea adjuvanta; la acestea s-a
adaugat si ifosfamida, dar beneficiul acesteia in cresterea ratei de
supravietuire nu a fost confirmat.

Tratamentul
chimioterapeutic
Ca urmare a unui raspuns satisfacator la chimioterapie preoperatorie,
pacientul simte mai putina durere, existand adeseori o micsorare
semnificativa in dimensiunea palpabila a masei tumorale.
Modificarile radiografice sunt principala metoda de evaluare a
raspunsului.
Modificari importante sunt:
scaderea in dimensiune sau incetarea cresterii,
osificarea zonelor anterior radiotransparente din
leziune
formarea unei invelis de os reactiv inconjurator al
componentei de tesut moale care o converteste de la o
leziune
in stadiultesut
II-B latrebuie
o leziune
in stadiul
II-A.
Mai mult de 90%
din intregul
sa fie
necrotic
pentru a fi
calificat drept un raspuns satisfacator din punct de vedere
microscopic. Aproximativ 2/3 din pacienti cu osteosarcom clasic
prezinta un raspuns histologic satisfacator la chimioterapie preoperatorie.

Tratamentul chirurgical
Exista doua tipuri de tratament chirurgical al osteosarcomului:
ablatia formatiunii tumorale cu mentinerea membrului afectat
ablatia formatiunii tumorale impreuna cu segmentul afectat,
amputatia.
Rezectia tumorala cu salvarea membrului afectat
Tratamentul chirurgical de salvare a membrului cuprinde
toate procedurile chirurgicale necesare pentru a reusi indepartarea
tumorii maligne si reconstructia membrului, cu un rezultat acceptabil
din punct de vedere oncologic, functional si estetic.
Piatra de hotar a tehnicii de salvare a membrului o
reprezinta rezectia completa a tumorii cu margine adecvata.
Marginile pot fi definite ca intralezionale, marginale, largi si
radicale
Dupa extirparea tumorii, trebuie reconstruit defectul
chirurgical rezultat. Pentru cele mai multe tumori nu este necesara
o reconstructie complexa. In mod ocazional, poate fi necesara
reconstructia unui segment de artera sau nerv
In cele mai multe cazuri, segmentele de os excizate
trebuiesc inlocuite printr-o proteza interna, un segment de os
autolog, o combinatie de proteza si os autolog sau prin alte
metode.

Osteosarcomul

Tratamentul chirurgical
Exista doua tipuri de tratament chirurgical al osteosarcomului:
ablatia formatiunii tumorale cu mentinerea membrului afectat
ablatia formatiunii tumorale impreuna cu segmentul afectat,
amputatia.
Rezectia tumorala cu salvarea membrului afectat
Tratamentul chirurgical de salvare a membrului cuprinde
toate procedurile chirurgicale necesare pentru a reusi indepartarea
tumorii maligne si reconstructia membrului, cu un rezultat acceptabil
din punct de vedere oncologic, functional si estetic.
Piatra de hotar a tehnicii de salvare a membrului o
reprezinta rezectia completa a tumorii cu margine
adecvata. Marginile pot fi definite ca intralezionale, marginale,
largi si radicale
Dupa extirparea tumorii, trebuie reconstruit defectul
chirurgical rezultat. Pentru cele mai multe tumori nu este necesara
o reconstructie complexa. In mod ocazional, poate fi necesara
reconstructia unui segment de artera sau nerv
In cele mai multe cazuri, segmentele de os excizate
trebuiesc inlocuite printr-o proteza interna, un segment de os
autolog, o combinatie de proteza si os autolog sau prin alte
metode.

Tratamentul chirurgical
Tipul de reconstructie depinde de mai multi factori, inclusiv
localizarea tumorii, prognostic, varsta, asteptarile si activitatile
pacientului. Optiunile uzuale sunt artrodeza, protezare, allogrefa,
protezare si allogrefa sau rezectia si plastia femuro-tibiala prin rotatie

Indicatiile pentru amputatie, trebuiesc individualizate, dar cateva linii gen

sunt:
1) locul biopsiei infectat sau necorespunzator
2) fractura patologica cu hematom mare,
3) raspuns slab la chimioterapia preoperatorie.

Tratamentul radioterapeutic:
Presupune utilizarea unor raze cu energie inalta sau particule
care pot distruge celulele canceroase. Insa, celulele osteosarcomului
au radiosensibilitate scazuta, ceea ce a determinat ca radioterapia
sa nu fie inclusa in planul terapeutic uzual al osteosarcomului.
Indicatii:
tumora este nerezecabila, din considerente tehnice sau
medicale
dupa tratamentul chirurgical cand nu s-a putut efectua
rezectia in limite oncologice
Sunt recomandate urmatoarele doze :
56-62 Gy, cand marginile piesei de rezectie, la examenul
microscopic, nu contin tesut sanatos, adica ramane tesut canceros
dupa interventia chirurgicala;.
64-70 Gy, cand o cantitate importanta de tesutul tumoral, vizibila
macroscopic, ramane nerezecata, adica cantitati mari de tesut
tumoral raman in urma interventiei chirurgicale;
70 Gy sau mai mare, in cazul osteosarcomului inoperabil,
insemnand ca nu s-a putut indeparta tumora, chirurgical, din cauza
problemelor tehnice sau medicale.

Alte metode de tratament:

Embolizarea angiografica
In cazurile embolizate si ulterior operate (interval optim la 2-3,
maximum 7 zile), s-a remarcat o reala crestere a confortului intraoperator,
cu o diminuare importanta a pierderilor de sange, rezectie mai facila a
tumorii si implicit reducerea timpului de interventie. Embolizarea este
foarte utila mai ales in cazul formatiunilor tumorale dificil de abordat
chirurgical (umar, bazin), cu o vascularizatie bogata si multiple
anastomoze.

Imunoterapia

Bazat pe reglarea ascendent a rspunsului imunitar al

gazdelor purttoare de tumori
Exist dou tipuri de imunoterapie :
1) imunoterapiile pasive sau adoptive ce constau n administrarea
celulelor imunitare aitotoxice specifice tumorilor extinse ex-vivo, n
special limfocite T,
2) imunoterapii active inclusiv celule dendritice pulsoare i tratamente
cu citokin care provoac rspunsul imunitar mpotriva celulelor
tumorale.

Osteosarcomul
Chirurgia rmne prima linie de eliminare a tumorilor i
chimioterapia i/sau radiaia pot fi folosite pentru
nlturarea leziunilor rmase, micrometastatice, ca i
pentru reducerea dimensiunilor tumorii.
Pentru a realiza rezultatele dorite, imunoterapiile
combinate cu aceste tratamente convenionale sunt
recomandate.

Condrosarcomul

Adulti sau varstnici

La copii si tineri apare ca degenerare a osteocondromului
Tumora maligna primitiv osoasa, alcatuita din tesut
cartilaginos
Clasificare in functie de localizarea in os
-centrale (medulare)
-periferice (juxtacorticale)
-extraosoase
De obicei apar de novo, dar se pot dezvolta si din
capsula cartilaginoasa a unei exostoze, pe encondroame, pe osul iradiat
Localizarile cele mai frecvente:
femur, bazin, humerus, tibie, coaste, centura scapulara
Pe oasele lungi este afectata metafiza, cu extindere epifizara si diafizara

Condrosarcomul

Condrosarcomul central
zona metafizara a oaselor lungi
Zona de liza bine delimitata, cu crestere lenta, in centrul osului
Corticala poate fi integra, dar leziunea produce eroziuni ale
Endostului.
Matricea tumorala contine calcificari inelare, arcuate sau floculente,
caracteristice tumorilor cartilaginoase
Reactia periostala este de tip solid, cu ingrosarea neregulata a corticalei
Condrosarcoamele agresive au o zona de liza prost conturata, rup corticala si
se extind in partile moi
Condrosarcomul periferic
Frecvent in pelvis
Secundar unei tumori benigne cartilaginoase
Masa de tesut cartilaginos ce contine calcificari, dezvoltata in partile moi

Condrosarcomul

Condrosarcomul cu celule clare

Leziune osteolitica cu margini netede
Localizata epifizar
Condrosarcomul extraosos
Este exceptional
Masa tumorala cu calcificari inconstante in partile moi
Poate invada secundar osul adiacent

Examenul CT: descrie extinderea intraosoasa si intreruperile corticalei

Tumorile necrozate au malignitate crescuta
Ca toate tumorile cartilaginoase, condrosarcomul este nevascularizat (nu se
incarca cu contrast)

Sarcomul Ewing

Tumora maligna primitiv osoasa

Elementele proliferative sunt reticulocitele
Cel mai frecvent 4-25 ani
Oase lungi, bazin, coaste, centura scapulara
Localizarea variaza cu varsta in functie de distributia
Maduvei rosii
< 20 ani : oasele lungi
>20 ani : oasele plate

La adulti localizarea metafizara este mai frecventa pt ca

aici ramane maduva rosie.
Rx: zona de osteoliza de tip permeativ, rapid progresiva, prost delimitata, situata
in cavitatea medulara, pe o lungime mare de os
Reactia periostala este frecventa. (aspect lamelat, stratificat, rar spiculiform sau
triunghi Codman)
Corticala este rupta si tumora se extinde mult in partile moi.