NOTIUNI DE CHIRURGIE O.M.F.

-SUPORT DE CURS-

Coninut tematic al cursului 1) Introducere in chirurgia OMF. Istoric. Generalitati. Orientarea chirurgiei OMF; 2) Sistematizarea teriroriului OMF. Infectii OMF (generalitati, etio atogenie, forme anatomo! atologice); ") #$cesele eriosoase% a$ces &esti$ular, a$ces alatinal ' as ecte clinice; () )rotezare ost!e*tractionala imediata si recoce +) ,raumatisme ' generalitati% traumatisme dento! arodontale; -) Fracturile mandi$ulei; .) /is oziti&e folosite entru reducerea si imo$ilzarea fracturilor de mandi$ula (indicatii si descriere); 0) Fracturile ma*ilarului; 1) /is oziti&e folosite entru reducerea si imo$ilizarea fracturilor de ma*ilar (indicatii si descriere); 12),umori OMF% tumorile artilor moi (generalitati, as ecte clinice); 11),umori OMF% tumorile tesuturilor dure (generalitati, as ecte clinice); 12),ratamentul orotetic al tumorilor OMF; 1")# arate rotetice folosite in tratamentul tumorilor de mandi$ula (indicatii, descriere); 1()# arate rotetice folosite in tratamentul tumorilor de ma*ilar (indicatii,

descriere); Im lante alo lastice 3u*taosoase.

!. Intro"ucere in c#irur$ia OMF. Istoric. Generalitati. Orientarea c#irur$iei OMF.

4hirurgia OMF cu rinde doua arti% ! 4hirurgia orala (studiaza indicatiile si tehnica e*tractiilor dentare, incidentele, accidentele si com licatiile acestora)% tratementul chirurgical al tul$urarilor de eru tie dentara% metode chirurgicale a3utatoare tratamentelor endodontice% tratamentul chirurgical al arodonto atiilor marginale cronice% metodele chirurgicale ro rotetice, si alte tratamente chirurgicale ale afectiunilor dento! arodontale si ale ca&itatii $ucale. ! 4hirurgia ma*ilo!faciala% cu rinde chirurgia tegumentului si orificiilor fetei, chirurgia artilor moi cer&ico!faciale, a ma*ilarelor, articulatiilor tem oro!mandi$ulare si glandelor sali&are, corectarea dismorfozelor faciale, refacerea morfo!functionala a teritoriului ma*ilo!facial. Istoricul chirurgiei OMF nu oate fi se arat de istoricul dentisticei si chirurgiei nediferentiate in cadrul carora s!au dez&oltat numeroase elemente care au contri$uit la conturarea stomatologiei moderne si a s ecialitatilor sale% nu oate fi se arat de istoricul ci&ilizatiilor a caror e&olutie o urmeaza. 5&olutia chirurgiei OMF oate fi sistematizata in + erioade% a) /entistica si chirurgia OMF in antichitate; $) Scoala medicala ara$a, e&ul mediu, 6enasterea; c) /entistica ' rofesiune inde endenta; d) Formarea stomatologiei moderne si indi&idualizarea chirurgiei OMF; e) /ez&oltarea chirurgiei OMF moderne.

O6I57,#65# 48I696GI5I :94O!M#;I<O!F#4I#<5.

)rocesele fizio atologice :MF tre$uie integrate in com le*ul $iologic general al organismului. ,re$uie tinut seama atat de inter!relatiile reci roce ale fenomenelor normale si atologice din teritoriul stomatologic cu restul organismului, cat si inter!de endenta acestor rocese de factorii de mediu e*tern. 4a&itatea $ucala oate fi considerata oglinda starii generale a organismului% ea oate constitui cheia diagnosticului entru multe s ecialitati medicale caci la ni&elul 4.:. se intalnesc manifestari si uneori rimele semne ale unui mare numar de $oli. )e de alta arte la ni&elul regiunilor dento! arodontale a 4.:., e*ista frec&ent focare rimare de infectie care ot fi sursa de alergene si iritatie ner&oasa, unc de lecare al unor localizari la distanta, factori care influneteaza negati& starea de sanatate a organismului.

Interde endentele multi le din teritoriul OMF si restul organismului 3ustifica orientarea integrati&a e care o da chirurgia OMF, intregii stomatologii, necesitatea unei &aste culturi medicale indis ensa$ila entru a rofundarea studiului stomatologiei si chirurgiei OMF. 4hirurgia OMF astreaza relatii stranse cu celelalte s ecialitati stomatologice. /esi fiecare s ecialitate are un rofil, un continut recis, toate urmaresc acelasi sco general% mentinerea a aratului masticator, resta$ilirea sa morfologica, functionala si fizionomica. In ractica chirurgiei OMF este adesea necesara cola$orarea cu s ecialisti care isi desfasoara acti&itatea in acelasi teriroriu sau in &ecinatate (neuro!chirurg, O6<!ist, oftalmolog), cu radiologul si radiotera eut, histo atolog, recum si cu s ecialisti din alte domenii medicale. )rogresul chirurgiei OMF de inde si de insusirea continua a achizitiilor din $ioologie, medicina si chirurgie, de ada tarea si a licarea acestora la ro riile sale domenii de acti&itate, de relatiile chirurgiei OMF si stomatologi cu alte disci line medico!chirurgicale. O reocu are ma3ora o constituie orientarea chirurgiei OMF s re rofila*ie, re&enirea leziunilor inflamatorii OMF, dis ensarizarea malformatiilor congenitale, a leziunilor recanceroase, de istarea recoce a cancerului, =.a. #titudinea cat mai conser&atoare in cursul inter&entiilor chirurgicale fata de toate structurile teritoriului stomatologic si indeose$i a regiunilor dento! arodontale, reocu arile deose$ite entru reconstituirea morfo!functionala a fetei, ma*ilarelor, cam ului rotetic, entru mentinerea sau resta$ilirea starii sihice a $olna&ului, constituie orientari de $aza ale chirurgiei OMF.

%.

Sistemati&area teriroriului OMF. In'ectii OMF ($eneralitati) etio*ato$enie) 'orme anatomo-*atolo$ice+.

,esuturile moi erima*ilare su3nt adeseori sediul unor rocese infectioase s ecifice si nes ecifice care im$raca as ecte &ariate in functie de forma anatomo! atologica, localizare, &irulenta germenilor cauzali si de rezistenta la agresiunile micro$iene a organismului. Infectiile erima*ilare se intalnesc la orice &arsta fiind mai frec&ente in erioada in care sistemul dento! arodontal este mai afectat, in functie, $ineinteles, de reacti&itatea nes ecifica si de ca acitatea de a arare imunologica a organismului. Etio*ato$enie. )rocesele infectioase se datoreaza unor agenti atogeni a caror oarta de intrare oate fi direta sau indirecta de la infectii rimare localizate la dinti, ma*ilar, etc. Sunt incriminate urmatoarele cauze% ! <eziuni dento! arodontale; ! <eziuni traumatice;

! Osteomielita ma*ilarelor; ! <ichiaza sali&ara infectata; ! ,umorile ma*ilarelor; ! 4or i straini; ! Infectii faringo!amigdaliene; ! Furunculele si iodermitele fetei, gatului si ielii ca ului; ! 4om licatiile anesteziei loco!regionale; ! 4om licatiile e*tractiei dentare; ! 4om licatiile diferitelor tratamente stomatologice. Mecanisme *ato$ene. Sunt mecanismele rin care difuzeaza agentii infectiosi in artile moi. ! ! ! ! 4alea transosoasa; 4alea su$mucoasa; 4alea limfatica si &enoasa; 4alea directa.

,natomie *atolo$ica. )rocesele infectioase erima*ilare ot im$raca urmatoarele forme anatomo atologice% ! 4elulita acuta. 6e rezinta rimul stadiu in e&olutia rocesului se tic, stadiul resu urati&, re&ersi$il. 4linic, se manifesta rin congestie locala, tumefactie dureroasa infiltrati&a localizata in dre tul factorului cauzal, a&and tendinta rogresi&!e*tensi&a% starea generala este usor alterata, fe$ra moderata, frisoare. 4elulita acuta este re&ersi$ila, fie s ontan, fie du a un tratament adec&at% se oate croniciza in cazurile in care infectia e&olueaza de la ince ut lent datorita &irulentei scazute a germenilor sau du a tratamente cu anti$iotice incorect conduse. ! #$cesul. 4onstituie su uratia circumscrisa su$ forma unei coletii cu continut urulent. 4linic, se manifesta rintr!o tumefactie dureroasa care intereseaza artile moi erima*ilare, deformand regiunea res ecti&a, cu ielea sau mucoasa aco eritoare in tensiune, rosie, congesti&a, la al are dand senzatia de fluctuenta. Starea generala este alterata% fe$ra, frisoane, trahicardie, uneori tul$urari ale diurezei. 4linic, du a incizie si drena3 se &indeca. /aca nu se face tratementul chirurgical adec&at, su uratia se oate deschide s ontan, ramanand o fistula cu margini anfractuoase, oate difuza in lo3ile &ecine cu care comunica sau oate in&ada osul din &ecinatate, roducand osteomielita. ! Flegmonul. 5ste forma difuza a roceselor su urati&e. Se caracterizeaza rin a$senta colectiilor limitate si tendinta in&adanta, e*tensi&a, a rocesului se tic, acesta infiltrand tesuturile% trom$oza se tica &asculara urmata de necroza cu a aritia de $ule gazoase datorate actiunii germenilor anaero$i si sfacele. 4linic, se manifesta cu tumefactie difuz, infiltrati&a, edermatoasa, ielea si mucoase destinse, cianotice, li&ide, nea&and as ect net inflamator% la

al are se erce e un inflitrat dur, dureros, care se ierde difuz in tesut sanatos. Starea generala cu as ect to*ico!se tic tradeaza diminuarea sau a$senta reactiei de a arare a organismului.

-. ,.cesele *eriosoase a.ces /esti.ular) a.ces *alatinal 0 as*ecte clinice.

Se formeaza su$ eriostal sau su$mucos, e&oluand de o$icei su$mucos endo$ucal% se e*teriorizeaza mai rar la iele.

#$cesul &esti$ular. Forma cea mai frec&enta a su uratiilor de cauza dentara sau arodontala. 5&olueaza su$mucos in &esti$ulul su erios sau inferior, de$uteaza de o$icei rin fenomene de arodontita a icala acuta cu dureri s ontane sau ro&ocate la atingerea dintelui cauzal 'stadiu intraosos. 9lterior, durerea de&ine continua, &iolenta, re$ela la tratament ' stadiul su$ eriostal. /urerile sunt datorare distensiei eriostului de catre uroiul care a tra&esat osul. In acest stadiu, starea generala este alterata% de$ra, agitatie, 3ena in masticatie. 4linic, in stadiul su$ eriostal se o$ser&a mucoasa congestionata, edemantiata si tumefactie discreta in santul &esti$ular in dre tul dintelui cauzal% al area e*trem de dureroasa e&identiaza o im astare fara limite recise. 4and uroiul erodeaza eriostul, atrunzand su$mucos, fenomenele generale se amelioreaza artial, iar durerile dis ar a roa e com let. /iagnistic diferential ' chistul de ma*ilar; ! chistul de ma*ilar su rainfectat. ,ratament. In faza endo!osoasa se oate tenta un tratament rezoluti&% tre anarea dintelui, drena3 transodontal, anti$iotice in doze eficiente, s alaturi largi, $ucale, cu solutii caldute sla$ antise tice. In stadiul su$ eriostal, ca si in stadiul su$mucos, este indicata deschiderea chirurgicala a a$cesului.

#$cesul alatinal. #re ca unct de lecare dintii ale caror radacini sunt orientate s re $olta alatinala (I.<., radacinile alatinale ale rimului remolar si molarilor). #$cesele care au ca unct de lecare incisi&ii laterali sunt situate in alatul anterior, aramedian, a&and o forma alungita% cele lecate de la molari sunt osterioare, au forma rotun3ita situate in santul alatinal utand e&olua fie catre linia mediana, fie catre marginea gingi&ala. :olna&ii rezinta, intr!un rim stadiu, dureri de arodontita a icala acuta, a are a oi tumefactia care deformeaza $olta alatina. /urerile sunt de o$icei uternice si se datoreaza decolarii fi$romucoasei alatine de catre uroiul care a stra$atut osul. <a e*amen se o$er&a tumefactia care deformeaza $olta alatina cu un diametru care &ariaza intre 1 si 2 cm fara sa de aseasca linia mediana. Fi$romucoasa alatinala este rosie, destinsa. ,umefactia are margini relati& $ine conturate, iar la al are se erce e fluctuenta. /iagnistic diferential ' chistul de ma*ilar su rainfectat ! goma luetica ! tumora de ma*ilar su erior cu e&olutie in $olta ,ratament. /eschiderea a$cesului rintr!o incizie longitudinala aralela cu artera alatina, cat mai a roa e de linia mediana.

1. Prote&are *ost-e2tractionala ime"iata si *recoce.

Te#nica al/eolo*lastiei mo"elante in e2tractiile multi*le cu *rote&are ime"iata.

5ste recedata de o serie de tim i rotetici si de o regatire generala si locala adec&ata, fiind &or$a de o inter&entie chirurgicala destul de traumatizanta. )regatirea rotetica ! Se ia am renta in alginat sau silicon a arcadei res ecti&e in totalitate, urmarindu!se sa se o$tina o im resiune foarte corecta a tuturor detaliilor anatomice ale arcadei, crestelor si santurilor erima*ilare% de asemenea, se ia am renta arcadei antagoniste. Se determina relatia si ocluzia centrica. Se analizeaza, clinic si e model, daca />O e*istenta este con&ena$ila% in cazul in care dintii restanti rezinta carii ocluzale e*tinse, au suferit migrari sau restaurari coronare grosolane, />O este de o$icei alterata si este necesar ca, rin rotezele confectionate, sa fie restaurata. /eterminarea &iitoarei />O tre$uie facuta insa cu multa gri3a, fara e*agerari in lus sau in minus, care ar utea re3udicia ada tarea acientului la roteza imediata. Modificarile e care am fi tentati sa le aducem unei situatii morfo!functionale de&enita cronica ar constitui o rasturnare a unei stari de fa t la care acientul s!a ada tat erfect si, in acest caz, a&anta3ele $io!functionale ale rotezei imediate &or fi reduse. )e modelele montate in articulator se realizeaza toate fazele de constructie a rotezei, inclusi& ro$a cu dinti entru ortiunile edentate% se radiaza a oi de e model dintii care urmeaza sa fie e*trasi. <a acest ni&el se &a face o reducere a dimensiunilor modelului rin radiere dandu!i! se forma &iitoarei creste al&eolare. 6adierea dintilor de e model si conformarea crestei al&eolare &or fi facute su$ controlul direct al medicului, care &a utea coro$ora situatia de e model cu datele clinice, a reciand cat mai e*act forma crestei care tre$uie o$tinuta rin rezectia modelanta a osului al&eolar. <a ma*ilar se &a a&ea gri3a ca radierea alatinala sa fie cat mai redusa entru a mentine o adancime fa&ora$ila $oltii alatine. <a mandi$ula se &a radia de e model cat mai utin, cunoscand ca sta$ilitatea rotezelor este mult mai recara. )e modelul astfel redus se realizeaza macheta in ceara, montandu!se dintii care &or fi e*trasi. In alegerea dintilor artificiali se &a tine seama de culoarea, dimensiunea si asezarea dintilor e care!i rezinta inca $olna&ul, entru ca resta$ilirea morfo!functionala si in s ecial cea fizionomica sa fie cat mai a roa e de cea a dentatiei ro rii. /eoarece al&eolo lastia modelanta cu rotezare imediata este folosita in s ecial in cazurile de edentatie ,!, (termino!terminala) in &ederea e*tractiei dintilor frontali ramasi e arcada, o deose$ita atentie se &a da re roducerii formei arcului dentar, entru a e&ita modificarea $rusca a e* resiei fetei. )entru ca dintii artificiali sa re roduca cat mai fidel ozitia e care o au e arcada dintii ce urmeaza a fi e*trasi se recomanda ca sa se radieze de e model si sa se monteze imediat fiecare dinte in arte, in ra ort cu re erele date de dintii &ecini e*trasi. 5*tractia ro riuzisa ' 5*tractia se &a face rin desco erirea chirurgicala a osului al&eolarm cu inlaturarea radicala a tuturor roceselor atologice, urmata de regularizea crestei al&eolare si sutura fi$romucoasei. Se sectioneaza cu $isturiul mucoasa gingi&ala, &esti$ulara si orala de!a lungul marginii sale li$ere, in 3urul dintilor care &or fi e*trasi. /aca marginea gingi&ala este hi er lazica, inflamata, cu langhete gingi&ale hi ertrofice, se &a face e*cizia ortiunilor modificate. /ecolarea eriosteomucoasei se face cu un decolator fin cu &arful su$tire desco erindu!se numai ortiunea marginala a crestei al&eolare atat &esti$ular, cat si oral. )entru a utea realiza su$ control &izual o curatire cat mai corecta a roceselor atologice rofunde, la ni&elul al&eolelor care rezinta rezor$tii osoase, decolarea oate fi mai e*tinsa. 5*tractia dintilor se face du a tehnica o$isnuita,

cu a3utorul clestilor sau ele&atoarelor ince and cu dintii situati distal. 5*tractia de &a face fara a traumatiza osul, e&itand fracturile radiculare sau fracturile rocesului al&eolar. ,esuturile atologice se inde arteaza cu a3utorul chiuretelor adec&ate% osul restant are o forma neregulata, fran3urata, cu ciocuri multi le si cu zone rezo$ite rin rocesele inflamatorii cronice. 4u ensa ciu itoare de os se rezeca marginile eretilor al&eolari care sunt roeminente, recum si se turile inter!dentare si inter!radiculare &oluminoase, urmarindu!se sa se dea crestei o forma cat mai rotun3ita si mai uniforma. 6ezectia osoasa &a fi facuta cat mai economicos, inlaturandu!se numai ortiunile in e*ces, atat cat este necesar sa dis ara neregularitatile si as eritatile crestei. )entru a re&eni rezor$tia ra ida a crestei al&eolare, se recomanda ca rezectia corticalei sa fie cat mai limitata. 7etezirea osului se face cu chiureta. 9nii autori recomanda entru aceasta frezele mari care rezinta insa deza&anta3ul ca incalzesc osul si ot roduce necroze ulterioare. Mano erele de chuiretare, regularizare si netezirea osului se fac su$ control &izual. 4ontrolul al atoriu cu ul a degetului este a$solut indis ensa$il si se realizaeaza rin intermediul eriosteomucoasei rea licate este os. )entru a da crestei al&eolare o forma cat mai cores unzatoare e care roteza confectionata re!o erator sa se ada teze erfect, S?ensen recomanda ca modelarea al&eolo lastica sa fie condusa cu a3utorul unei laci confectionate din acrilat trans arent sau celuloid, care e&identiaza e&entualele uncte de resiune. #ceasta laca!ghid este confectionata odata cu roteze, e acelasi model radiat, iar in tim ul inter&entiei este a licata este laga, o$ser&andu!se rin trans arenta ciocurile osoase si roeminentele care im iedica ada tarea sa. 4ontroland regularizarea crestei al&eolare cu a3utorul lacii!ghid, a&em certitudinea unei modelari osoase identice celei realizate e model si redate de roteza. <am$ourile eriosteomucoasei &esti$ulare si orale sunt aduse, a licate este creasta si suturate% este necesar ca gingi&omucoasa sa se ada teze erfect este su rafata osoasa, fara a ramane zone de os desco erite sau ortiuni de mucoasa in e*ces care ar fa&oriza formarea hematoamelor. Se a lica a oi roteza. 6etentia initiala a rotezei este uneori redusa, fie din cauza inflitratului artilor moi rodus de anestezia loco!regionala, fie din cauza edemului ost!o erator. 7u este indicat ca in rima sedinta sa se faca retusuri ale rotezei. 5&olutie si ingri3iri ost!o eratorii ' 4orect e*ecutate, rotezele au o sta$ilitate $una ce nu necesita a licatea unui $anda3 mento!cefalic. #limentatia &a fi lichida sau astoasa. /e o$icei, edemul ost!o erator si durerile sunt moderate. )roteza &a fi scoasa du a 2( de ore de catre medic, care o &a curata si &a &erifica in acelasi tim sta$ilitatea, e&entualele leziuni de decu$it si $ineinteles, starea lagii ost!e*tractionale. Firele de sutura se scot du a -!. zile iar controalele ulterioare facute la inter&ale mai lungi sau mai scurte, &or ser&i la anumite retusuri si indi&idualizari ale ocluziei. Se recomanda $olna&ului sa oarte ermanent roteza si sa nu o scoata decat du a mese, entru a o s ala. /e o$icei, du a @"!- sa tamani de la inter&entie, re$azarea se im une, intrucat in cursul erioadei amintite se roduce rezor$tia osului% cu aceasta ocazie se remodeleaza si marginile rotezei. )roteza imediata nu este o roteza definita% du a un an si 1A2 , montarea dintilor nu mai cores unde cu forma arcadelor si necesitatea refacerii rotezei de&ine e&identa.

E2tractia al/eolo*lastica cu *rote&are *recoce .

)rin rotezarea recoce se intelege a licarea rotezei la un inter&al de tim scurt du a e*tractie. Se fac intai e*tractia si modelarea al&eolo lastica a osului, urmata de sutura. In aceeasi sedinta se si ia am renta cam ului rotetic. Intre tim se efectueaza ro$ele intermediare iar la .!0 zile du a inter&entie se a lica roteza. :ineinteles, daca e*ista conditii, roteza oate fi a licata si mai recoce. )rotezarea recoce rezinta de&anta3ul ca in

am rentarea cam ului rotetic se face e o zona de3a deformata, iar diri3area in tim a rocesului de cicatrizare ince e ce&a mai tarziu.

+.

Traumatisme 0 $eneralitati traumatisme "ento-*aro"ontale

3. Fracturile man"i.ulei.
In afectiunile teritoriului OMF un loc im ortant e re rezentat de traumatisme. #s ectele anatomo!clinice im$raca un numar mare de forme ce tin de numerosi factori% forta agentului &ulnerant, directia fortei de a licare, locul im actului, etc. 4lasificarea leziunilor este foarte greu de realizat, cu toate acestea in mod schematic se disting " ti uri de leziuni% ! )lagi de arti moi OMF; ! Fracturi de mandi$ula si ma*ilar; ! <eziuni mi*te de arti moi si de os. 9n loc a arte e re rezentat de fracturile oaselor ma*ilare in tratamentul carora un a ort deose$it este adus de la$oratorul de tehnica dentara. Marea ma3oritate a fracturilor teritoriului OMF $eneficiaza de tratament orto edic, tratamentul chirurgical fiind indicat doar intr!un numar mic de cazuri. Fracturile de mandi$ula re rezinta este "B din fracturile scheletului si @ .2!02B din fracturile s lahnocraniului. :ar$atii sunt mai frec&ent afectati decat femeile iar &arsta la care aceste fracturi sunt mai frec&ente este de 22!"2 de ani. 4ea mai mare arte din fracturile mandi$ulei se datoreaza traumatismelor, in rimul rand situandu!se agresiunea, du a care &in, in ordine, accidentele de circulatie, caderile accidentale, accidentele de munca, accidentele s orti&e. Mandi$ula se oate fractura si s ontan, roducandu!se fracturi in os atologic cand rezistenta este scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca osteodistrofii, osteoradionecroze, osteomielite, tumori $enigne sau maligne. Mandi$ula fiind un os roeminent este cel mai e* us traumatismelor directe, iar forma sa du$lu incur$ata, dintii im lantati in ortiunea orizontala, eriostul e*trem de aderent, ca si insertiile unor gru e musculare e*trem de uternice, e* lica frec&enta anumitor localizari, orientarea liniilor de fractura, de lasarea secundara a fragmentelor fracturate, ca si com licatiile secundare sau tardi&e. Osul oate ceda la locul de a licare al traumatismului roducandu!se fractura directa sau la fistanta de im actul traumatic roducandu!se fractura indirecta. Fracturile se roduc rin fle*ie, resiune sau smulgere. In functie de factorii etiologici, de conditiile in care s!a e*ercitat traumatismul fracturile ot fi artiale 'cand intereseaza un fragment limitat de os (margine $azilara, roces al&eolar)! si fracturi totale 'cand intereseaza toata grosimea mandi$ulei!. In ra ort cu sediul liniei de fractura se disting urmatoarele ti uri de fracturi% ! Fracturi mediane; ! Fracturi aramediane; ! Fracturi laterale; ! 9nghi mandi$ular; ! 6am ascendent; ! #le a ofizei condiliene; ! #le a ofizei coronoide. #ceste ti uri de fracturi se intalnesc atat izolat cat si asociat chiar la acelasi $olna& utandu!se intalni doua sau mai multe linii de fractura. O forma a arte o re rezinta fractura cominuti&a unde e*ista un numar mare de linii de fractura sau chiar zdro$iri ale unor ortiuni din mandi$ula datorate unor traumatisme &iolente. /atorita insertiei unui numar mare de muschi e mandi$ula au loc de regula de lasari im ortante ale fragmentelor osoase fracturate. Factorii care influenteaza de lasarea fragmentelor fracturate sunt% ! Forta traumatismului ce roduce de lasarea rimara; ! 4ontractia muschilor inserati e mandi$ula% ridicatorii ascensioneaza fragmentul fracturat e care se insera iar su rahioidienii co$oara fragmentul osos a&and si o actiune centri eta;

! <ocul si directia liniei de fractura ot fa&oriza de lasari atat in sens orizontal cat si &ertical a fragmentelor care se ot angrena sau, dim otri&a, de lasa e*agerat, ermitand chiar inter unerea de tesuturi noi sau dinti intre ca etele de os fracturate; ! /intii im lantati e fragmentele fracturate sau e arcada antagonista se ot o une unei de lasari e*agerate rin ra orturile de articulare care se sta$ilesc. Sim tomatologie. 5*ista o sim tomatologie su$iecti&a si o$iecti&a, comuna tuturor fracturilod de mandi$ula. ! /urerea ' semn clinic rezent in toate fracturile de mandi$ula; domina celelalte semne; este &ie, uternica si se accentueaza la miscarea mandi$ulei sau la resiunea e*ercitata e os. ! #fectarea functiilor% masticatie, deglutitie, fonatie; ! Mo$ilitatea anormala; ! ,ul$urari de ocluzie; ! /eformatia; ! ,umefactia si echimoza; ! 4re itatii osoase; ! #$senta transmiterii miscarilor; ! ,ul$urari de sensi$ilitate (hi oestezie sau anestezie e teritorul ner&ului dentar inferior).

4. Dis*o&iti/e 'olosite *entru re"ucerea si imo.il&area 'racturilor "e man"i.ula (in"icatii si "escriere+.
#tela &esti$ulara mono!ma*ilara modelata 5ste un dis oziti& sim lu folosit entru imo$ilizarea mono!ma*ilara. #ceasta atela oate fi utilizata ca dis oziti& de utilizare de urgenta sau ca dis oziti& de mo$ilizare definiti&a, in fracturile fara de lasare su cu de lasari minime, usor reducti$ile. Te#nica "e con'ectionare 4a material se indica sarma de ?i la rotunda, elastica de 1,2 mm grosime. In cazul fracturilor fara de lasare, e $aza am rentei mandi$ulei luate in clinica se toarna un model de ghi s ti moldano. Se sectioneaza un fragment de sarma a&and lungimea ortiunii dentate a mandi$ulei. 4u a3utorul clestelui cram on, se modeleaza sarma cat mai fidel, urmarind fetele &esti$ulare ale dintilor, imediat deasu ra coletului, entru a e&ita lezarea gingiei. In cazul fracturilor cu de lasare, entru confectionarea corecta a atelei, este necesar ca ea sa fie construita e Cmodel redusD. /e data aceasta sunt necesare am rentele am$elor arcade dentare. /u a confectionarea modelelor, cu a3utorul ferastraului entru ghi s, se sectioneaza modelul mandi$ular la ni&elul liniei de fractura, care se recunoaste datorita decala3ului, in lan &ertical sau orizontal, e*istent la acest ni&el. Sta$ilirea corecta a sediului liniei de fractura tre$uie sta$ilita rin o $una cola$orare cu clinicianul. Fragmentele modelului mandi$ular se monteaza in ozitie(ocluzie) corecta in ra ort cu arcada antagonista si se solidarizeaza cu ceara rosie. Modelului astefel redus si solidarizat i se face un nou soclu de ghi s. )e el se modeleaza a oi atela din sarmade ?i la, res ectand indicatiile mentionate mai sus. #tela este fi*ata e mandi$ula de catre clinicieni, cu a3utorul unor ligaturi de sarma de ?i la ( de 2,2 mm), trecute rin s atiile interdentare, e un numar cat mai mare de dinti, de o arte si de alta a focarului de fractura. #tela ondulata #re o larga utilizare, fiind folosita la ma3oritatea ti urilor de fracturi, care se insotesc de de lasari ale fragmentelor fracturate. 4u a3utorul lor se realizeaza $loca3ul rigid interma*ilar, imo$ilizand mandi$ula fracturata la $locul fi* al ma*ilarului. #telele odunlate, confectionate in la$orator, se a lica de catre medic, du a o reala$ila modelare, atat e ma*ilar cat si e fragmentele fracturate ale mandi$ulei, rin fi*are cu sarma su$tire de ?i la, iar $loca3ul interma*ilar elastic este realizat cu a3utorul inelelor de cauciuc. Te#nica "e con'ectionare Materialul utilizat este sarma de alama de 1,2 mm grosime sau sarma de ?i la de aceeasi grosime. #tela se confectioneaza rin indoire cu clesti de tehnica dentara. Se fac ondulatii la distante de .!0 mm una de alta, intre ele modelandu!se $utonii cu o inaltime de +!- mm, rin licaturarea sarmei. 5ste im ortant de retinut ca, in ortiunea ro*imala, $utonii tre$uie indoiti catre &esti$ular entru a ermite ancorarea cu usurinta a inelelor de cauciuc. #ceasta mano era oate fi realizata cu usurinta, cu a3utorul a doi clesti cram on. #tele modelate cu $utoni sudati Sunt dis oziti&e indi&idualizate, care ermit fi*area si ada tarea corecta a a aratului si, rin aceasta, osi$ilitatea instituirii unei tractiuni de o forta mai mare, fara riscul dislocarii lui. #cest ti de dis oziti& se utilizeaza, in afara de tratamentul fracturilor, si ca a arat de imo$ilizare de durata, in osteotomiile mandi$ulare. Te#nica "e con'ectionare Materialul folosit este sarma de ?i la semirotunde de 1,2 mm grosime. )e $aza am rentelor am$elor arcade dentare, se toarna modelele din ghi s se ti moldano. Se modeleaza cu a3utorul clestelui cram on, atela ma*ilar, cu rinzand toata arcada, urmarind cat mai fidel fetele &esti$ulare ale dintilor, deasu ra coletului. #tela mandi$ulara nu este continua ci se modeleaza doua (uneori chiar ") fragmente de atela, cate unul entru fiecare fragment fracturat, atela fiind sectionata la ni&elul liniei de fractura.

Fiecare fragment de atela se modeleaza se arat. /u a modelare, e atelele astfel regatite, se fi*eaza, rin sudare sau unctare la distante de .!0 mm, fragmente de sarma de ?i la de "!",+ mm lungime, e fata &esti$ulara a atelelor. :utonii se fi*eaza cu ortiune li$era, care &a ser&i ca element de ancorare a inelelor de cauciuc, in sus la ma*ilar iar la mandi$ula in 3os. /u a sudare, se re&erifica ada tarea atelelor e modele, entru ca in tim ul sudarii sa nu se fi rodus deformari. 5*tremitatile li$ere ale $utonilor &or fi netezite, entru a e&ita ranirea mucoasei o$ra3ilor sau a $uzelor. #tele din sarma fi*ate e inele In unele situatii clinice si in s ecial in cazurile de fracturi la $olna&i cu edentatii intercalate, se refera fi*area atelelor (ondulate sau cu $utoni sudati) e inele metalice. )regatirea acestor dis oziti&e se oate face fie du a metoda directa, fie du a cea indirecta. Te#nica "e con'ectionare Meto"a "irecta In clinica se aleg dintii, atat de e ma*ilar cat si de e mandi$ula, care &or fi folositi ca Cstal iD, e ei construindu!se inele. Se refera dintii integrii, cu o $una im lantare. 7u &or fi folositi dintii aflati in imediata &ecinatate a focarului de fractura. /in ta$la de alama sau ?i la, groasa de 2,12 mm se modeleaza inelele de catre medic, cu a3utorul clestilor. /u a modelare inelele se sudeaza si se ada teaza, festonandu!se si $izotandu!se. /e asemenea, se &a a&ea gri3a ca ele sa nu de aseasca lanul de ocluzie. Se aseaza inelele e dinti si se ia am renta arcadelor dentare. In la$orator, se toarna modelele din ghi s de ti moldano. Se aseaza inelele e dintii stal i, se modeleaza a oi cat mai fidel atela din sarma, urmarind fetele &esti$ulare ale dintilor. #tela este solidarizata e inelele rin sudare e fetele &esti$ulare ale acestora. <a mandi$ula, sunt confectionate, de regula, doua dis oziti&e, atela fiind intreru ta la ni&elul fracturii. Meto"a in"irecta /u a am rentarea am$elor arcade se toarna modelele de ghi s de ti moldano. Im reuna cu medicii se &or alge dintii stal i. Se trece a oi la confectionarea in la$orator a inelelor sin $enzi de ta$la de alama sau ?i la, groase de 2,1+ mm. Se &a urmarii o cat mai fidela ada tare a acestora in sens a*ial si trans&ersal, entru a nu leza arosontiul marginal si entru a nu 3ena ocluzia. Inelele se trimit in clinica, unde se face ro$a lor e dinti si se definiti&eaza ada tarea. Se ia din nou am renta arcadelor dentare (cu inelele e dintii stal i). Se toarna modele noi si se trece la ada tarea si sudarea atelelor de sarma e inele. /is oziti&ele astfel confectionate sunt fi*ate rin cimentare, in clinica. Sinele linguale Sunt folosite ca a arate de imo$ilizare definiti&a, indeose$i in situatiile in care sunt de lasari in lan orizontal (incalecari) ale fragmentelor fracturate sau rasturnari linguale ale acestora. Te#nica "e con'ectionare Materialul utilizat entru confectionarea acestor sine este acrilarul termo olimeriza$il. 5ste necesara am rentarea am$elor arcade, folosind in acest sco , de o$icei, materiale elatice de ti 5lastic, #lgodent etc. Se toarna modelele in ghi s de ti moldano si se reduce modelul inferior du a tehnica cunoscuta. /aca li sesc dintii de e arcada, modelele &or fi montate in articulator. )e &ersantul lingual al crestei al&eolare de e modelul inferior se ada teaza o laca de ceara, modelandu!se macheta sinei deasu ra coletului dintilor, urmarind mena3area arodontiului marginal. In 3os, sina se &a modela deasu ra santului mandi$ulo!lingual, lasand li$er 3ocul artilor moi ale lanseului $ucal, e&itand in acest fel leziunile de decu$it. In s atiile edentate, laca de ceara &a im$raca su$ forma de sa creasta al&eolara, sau, de cele mai multe ori, este modelat si un &al de ocluzie. 4a elemente de ancorare se construiesc crosete o$i3nuite din sarma de ?i la, ada tate e dintii restanti. Se finiseaza macheta, se scoate de e model si se am$aleaza du a tehnica de e*ecutare a unei roteze mo$ile acrilice.

/u a dezam$alare se relucreaza, ada tandu!se cat mai $ine e model, si se lustruieste cu atentie fata orala (linguala) a sinei. In cazul unei arcade integre, fi*area sinei linguale se oate face cu a3utorul unor ligaturi de sarma trecute rin sina si interdentar. In acest sco , in la$orator, sina linguala &a fi erforata la ni&elul s atiilor interdentare cu a3utorul unor freze sferice. O alta modalitate de ancora3 a sinei, recomandata de unii autori, dar care nu intotdeauna da rezultate $une, este utilizarea crosetelor ti Stahl sau Sch?artz.

5. Fracturile ma2ilarului.
Fracturile ma*ilarului sunt mai utin frec&ente decat fracturile de mandi$ula, or ortia fiind intre ele de 1%( ' 1%+. 7umarul mai mic de fracturi ma*ilare este e* licat rin fa tul ca ma*ilarul su erior este fi*at de $aza craniului si este rote3at de roeminentele fetei cum sunt%

! Mentonul; ! )iramida nazala; ! #rcadele tem oro!zigomatice. In multe cazuri liniile de fractura de asesc limitele oaselor ma*ilare, interesand si oasele &ecine care concura la formarea craniului &isceral. /in acest moti& se considera ca termenul de Cfracturi ale masi&ului facialD ar reflecat mai fidel realitatea. 4lasificarea fracturilor masi&ului facial. Fracturi cu com onenta dento!al&eolara. ! Fractura de creasta al&eolara, tu$erozitate, $olta alatina; ! Fracturi orizontale inferioare su$zigomatice (Guerrin sau <e Fort I); ! Fracturi orizontale mi3locii (dis3unctii cranio!faciale 3oase <e Fort II). Fracturi com$inate centrale si laterale. ! Fracturi su razigomatice (dis3unctii cranio!faciale inalte <e Fort III); ! /is3unctii interma*ilare; ! Fracturi su razigomatice asociate cu dis3unctii interma*ilare, cu fracturi ale ta&anului or$itei si ale osului frontal. Fracturi care nu intereseaza dintii si al&eolele. ! #le regiunii centrale (oase nazale, se t nazal, a ofiza frontala ma*ilara); ! 6acturi care intereseaza osul si arcada zigomatica. Factorii etiologici ai fracturilor de eta3 mi3lociu sunt% ! #ccidentele de circulatie; ! #gresiuni umane; ! #ccidentele de munca; ! 4aderile accidentale; ! #ccidentele de s ort; ! <o&iturile roduse de animale. Mecanisme de roducere. 4el mai frec&ent se roduc rintr!un mecanism direct, traumatismul actionand fie e ma*ilar, fie e roeminentele nazale sau sigomatica. /irectia agentului &ulnerant, intensitatea traumatismului si locul de alicare al fortei ot ro&oca fracturi artiale sau totale, cu sau fara dislocari ale eta3ului mi3lociu al fetei. Mecanismul Indirect este mai rar intalnit, fractura roducandu!se rin lo&iri e mandi$ula sau caderi e arcul mentonier, situatii in care mandi$ula iz$este &iolent ma*ilarul rin intermediul arcadelor dentare. ,ratamentul consta in reducerea si imo$ilizarea in ozitie corecta a fracturilor de ma*ilar si tre$uie facuta cat mai recoce, deoarece au tendinta la fi*area ra ida a fragmentelor fracturate. Si de data aceasta mi3loacele orto edice de reducere si imo$ilizare sunt referate tratamentului chirurgical, aceste tratamente chirurgicale fiind indicate intr!un numar redus de cazuri.

6. Dis*o&iti/e 'olosite *entru re"ucerea si imo.ili&area 'racturilor "e ma2ilar (in"icatii si "escriere+.
)laca alatinala. 5ste un dis oziti& sim lu, folosit entru reducerea si imo$ilizarea fracturilor &erticale sau o$lice, recum si in unele fracturi de creasta al&eolara. ,ehnica de confectionare Materialele utilizate sunt rasinile acrilice termo olimeriza$ile.

)e $aza am rentelor am$elor arcade, se toarna modelele din hi s de ti moldano. Se face reducerea modelului arcadei su erioare, du a tehnica e* usa entru mandi$ula, luand, de aceasta data, dre t criteriu de reducere, modelul arcadei mandi$ulare. )e $olta alatina si e &ersantul oral al crestei al&eolare su erioare se ada teaza o laca de ceara. In s atiile edentate macheta &a im$aca, su$ forma de sa, creasta al&eolara sau mai $ine, se modeleaza si un &al de ocluzie. )entru ancorarea lacii se folosesc crosetele din sarma de ?i la, care &or fi astfel orientate, incat sa im iedice de lasarea fragmentelor. /e aceea, este $ine ca sta$ilirea dintilor e care se &or une crosete, numarul si orientarea acestora sa se faca in cola$orare cu medicul care ingri3este $olna&ul. /u a montarea crosetelor se finiseaza macheta, se am$aleaza si se continua fazele de lucru du a tehnica de e*ecutare a unei roteze acrilice. /ezam$alarea si finisarea se face cu gri3a, urmarindu!se o cat mai fidela ada tare e model. Fata orala a lacii se lustruieste. # aratele cranio!ma*ilare. Sunt utilizate in fracturile orizontale ale ma*ilarului si au ca sco reducerea si imo$ilizarea ma*ilarului fracturat, e s ri3inul fi* oferit de calota craniana. # aratele cranio!ma*ilare se com un dintr!un dis ozitit& cefalic si un dos ozitic $ucal. Intre acestea se instituie o tractiune elastica cu a3utorul unor inele de cauciuc. /is oziti&ul cefalic. #u fost imaginate si se folosesc o multitudine de astfel de dis oziti&e. /intre ele, o larga utilizare o are ca elina ghi sata. In momentul in care este a licata de catre clinician, in interiorul ca elinei se monteaza doua Cgalerii lateraleD care &or ser&i ca elemente de ancora3 ale tractiunii elastice. Montarea lor se face lateral, in dre tul arcadelor zigomatice, trecand este a&ilionul urechii. ,ehnica de confectionare Galeriile laterale se confectioneaza in la$oratorul de tehnica din sarma gal&anizata de 2 mm diametru, du$ forma unui cadran dre tunghiular, lung de 12!12 mm si lat de a ro*imati& 0 cm. )e una din laturile lungi se fi*eaza, rin sudare, la distanta de a ro*imati& 1,+ cm unul fata de altul, "!( carlige de sarma orientate in sus. 4arligele ot fi modelate si rin indoirea sarmei din care se construieste galeria laterala. In fracturile orizontale cu infundarea osului ma*ilar, in masa ca elinei ghi sate ataseaza, e linia mediana, un alt dis ozitit& ce oarta denumirea de Ctrom aD. 6olul ei este de a ermite instituirea uneu tractiuni elastice, care sa traga ma*ilarul catre anterior. Se com une dintr!o ti3a mediana din sarma de otel groasa de "!",+ si lunga de a ro*imati& 2+ cm. )e ea, la cele doua e*tremitati, se monteaza rin sudare% !un sistem t retentie in ca elina ghi sata, su$ forma unui dre tunghi din sarma roasa de 2 mm !"!( carlige de tractiune ce se ataseaza la e*tremitatea li$era a ti3ei 4arligele de confectioneaza din sarma de 2!2,+ mm si sunt sudate er endicular e ti3e. <ungimea lor &a fi de circa ( cm, iar la ca ete sunt indoite entru a ermite instituirea ancora3ului elastic. Mentionam ca ti3a mediana &a fi indoita moderat, a&and con&e*itatea orientata anterior entru a utea trece inaintea roeminentei iramidei nazale. /is oziti&ul $ucal. 4ea mai frec&ent folosita este laca alatinala cu CmustetiD.ea se com une dintr!o laca alatinala acrilica o$i3nuita, in care sunt incastrate doua relungiri e*traorale sin sarma mustetile). #cestea sunt scoase din ca&itatea $ucala in a ro ierea comisurilor si sunt astfel indoite, incat sa meara e fata e*terna a o$ra3ilor si aralel cu lanul de ocluzie. )e ele sunt re&azute indoituri su$ forma de carlige, care ser&esc entru ancora3ul elastic cu dis oziti&ul cranian. ,ehnica de confectionare

Se ia am renta am$elor arcade. Se toarna modelele din ghi s de ti moldano. )e $olta alatina se ada teaza cat mai fidel, o laca de ceara care se modeleaza cu atentie deasu ra coletului dintilor. In grosimea machetei se incastreaza relungirile e*traorale. Mustetile sunt confectionate din sarma de ?i la cu diametrul de 1,+!2 mm care se modeleaza rin indoire cu a3utorul clestilor de tehnica. Iesite din laca, ele trec intre incisi&ul lateral si canin urmarindu!se sa 3eneze cat mai utin ocluzia. #cest deziderat este usor de atins atunci cand e*ista edentatii in zona canin! remolari, cand sarma &a fi scoasa rin aceste $rese. )entru a nu rani comisurile $ucale si $uzele, sarma &a fi indoita imediat ce a de asit lanul de ocluzie, la iesirea din ca&itatea $ucala su$ forma unei $ucle largi, cu conca&itatea orientata in sus. )ortiunele e*traorale ale sarmelor &or a&ea o lungime de 12!12 cm si &or fi indoite astfel incat sa fie aralele cu lanul de ocluzie. )entru ancora3ul lacii alatinale se monteaza crosete din sarma de ?i la care tre$uie sa asigure o $una fi*are. Macheta lacii alatine se am$aleaza du a metoda am$alarii unei roteze acrilice. /u a dezam$alare dis oziti&ul se lustruieste e fata orala. 4and este necesara o tractiune anteriara a ma*ilarului , in laca se &a monta, e linia mediana, un dis oziti& sim lu din sarma de ?i la cu diametrul de 2 mm, lung de "!( cm, care &a fi indoit su$ forma de carlig la e*tremitatea sa e*traorala. Scoaterea lui se face e linia mediana (interincisi&a) si are rolul de a ermite instruirea unei tractiuni elastice intre el si trom a. )entru a nu incomoda ocluzia se refera ca tractiunea anterioara sa fie facuta e o sarma de ?i la cu diametrul de 2,"!2,( mm trecuta rintr!un orificiu format e linia mediana a lacii alatine si scoasa rin s atiul intermediar dintre incisi&ii centrali. In afara de laca alatinala cu mustati, acrilice in ractica se folosesc ca dis oziti&e $ucale si alte constructii rotetice recum% gutierele acrilice cu musteti, iar la acientii edentati total, lacile acrilice cu &al de ocluzie si relungiri e*traorale, sau rotezele totale ale acientului, carora li se ataseaza relungirile din sarma.

!7. Tumori OMF tumorile *artilor moi ($eneralitati) as*ecte clinice+.

,umorile sunt neo!formatiuni cu dez&oltare autonoma, rezultate din inmultirea celulelor organismului, adulte sau em$rionare, a caror structura histologica se aseamana uneori cu structura tesutului sau organului din care deri&a, iar alteori se deose$esc si care au tendinta de a ersista si de a!si multi lica celulele in mod nelimitat. 4resterea du a legi ro rii, fara limite si neincetata, dintr!o zona circumscrisa, inde endenta fata de toate rinci iile ordonatoare, anarhia, caracterizeaza natura tumorilor in sensul restrans, caracteristici care au ro$a$il la $aza tul$urarea anumitor mecanisme de reglare

care declanseaza e*cesul de crestere. 4resterea consta din diferentiere (maturare). Tumorile benigne.

roliferare (di&iziune celulara) si

7u de asesc locul lor de origine in mod deose$it, cresc incet, in s ecial e*tensi& si nu dau metastaze. Morfologic, tumorile $enigne ating un grad relati& inalt de diferentiere. 5le seamana mai mult sau mai utin cu tesutul din care ro&in. 4resterea tumorilor $enigne este deseori limitata in tim . 5le reactioneaza ana la un anumit unct la sistemele reglatoare ale organismului% ele rezinta deci o autonomie conditionata. <a tumorile $enigne neoformatiunea consta din celule tumorale mature si in acest caz este &or$a des re o tumora homologa. 9neori aceste tumori $enigne degenereaza transformandu!se in tumori maligne% astfel un a ilom degenereaza in carcinom, un nae&us se oate transforma in melano!carcinom. Tumori maligne. #u crestere continua, autonoma, ire&ersi$ila. 5le sunt mai mult sau mai utin nediferentiate a.i. chiar histologii e* erimentati nu mai ot gasi asemanari cu &re!un tesut cunoscut din organism. ,umorile maligne cresc nelimitat, infiltrati&, distructi& si dau metastaze. )entru ca aceste tumori constau din celule nediferentiate, nemature, sunt numite tumori heterologe. /i&iziunea lor celulara si inmultirea sunt reci itate. Metastazele ot sa a ara in ganglionii sateliti (metastaze regionale) sau ot sa a ara de arte in organism (metastaze la distanta). /e o$icei, metastazele cancerelor se fac e cale limfatica, acelea ale sarcoamelor e cale sang&ina. 4ilindromul face e*ce tie entru ca da metastaze la distanta e cale sang&ina. Metastazele ot a area mai re ede sau mai tarziu la tumorile maligne, e iteliale mai ales. )atrunderea celulelor tumorale in caile limfatice sang&ine nu este mereu urmata nea arat de a aritia metastazelor. 4resterea tumorii metastatice este su usa acelorasi legi ca si cresterea tumorii rimare. ,umorile maligne, rin caracterele lor multi le, neregulate, nedelimitate si neinca sulate care trimit relungiri in tesuturile &ecine, e care le in&adeaza, au fost numite cancere. ,umora maligna atrage du a sine ca=ecsia tumorala mai cu seama cand e*ista de mai multa &reme. # aritia ca=ecsiei este in functie de factorii locali si generali. 4lasificarea tumorilor se $azeaza e histogeneza lor, adica e ro&eninta lor din diferite tesuturi. /e aceea, sunt im artite in diferite gru e, in functie de tesutul din care deri&a si din care este com usa tumora. Tumorile .eni$ne si #i*er*la&ice ale tesuturilor moi O-F . ! ! ! ! ! ! ! )a ilomul mucoasei orale; 8i er lazia e itelio!con3uncti&a inflamatorie (e ulis fisuratum); Granulomul iogenic; Granulomul gra&idei; Granulom eriferic cu celule gigant; Fi$romatoza gingi&ala; 8i er lazie hidantoinica;

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Fi$ronul; <i omul; Osteomul; 4ondromul; Miomul; 6a$domiomul; <eiomiomul; 8emangiomul; <imfangiomul; 7eurinomul; 7eurofi$romul.

Tumori e*iteliale mali$ne ale ca/itatii orale . ! <inguale o 4arcinomul lim$ii; o 4arcinomul adenoid chistic; o #denocarcinomul; o 4arcinomul lingual cu celule tiroidiene; o Melanomul malign al lim$ii ! 4arcinomul lanseului oral; ! 4arcinomul mucoasei 3ugale; ! ,umorile maligne ale comisurii interma*ilare; ! 4arcinomul mucoasei gingi&ale; ! ,umorile maligne ale alatului; ! 4ancerul $uzelor; ! Melanomul malign al fetei si al mucoasei orale.

!!. Tumori OMF tumorile tesuturilor "ure ($eneralitati) as*ecte clinice+8

,umorile sunt neo!formatiuni cu dez&oltare autonoma, rezultate din inmultirea celulelor organismului, adulte sau em$rionare, a caror structura histologica se aseamana uneori cu structura tesutului sau organului din care deri&a, iar alteori se deose$esc si care au tendinta de a ersista si de a!si multi lica celulele in mod nelimitat. 4resterea du a legi ro rii, fara limite si neincetata, dintr!o zona circumscrisa, inde endenta fata de toate rinci iile ordonatoare, anarhia, caracterizeaza natura tumorilor in sensul restrans, caracteristici care au ro$a$il la $aza tul$urarea anumitor mecanisme de reglare care declanseaza e*cesul de crestere. 4resterea consta din roliferare (di&iziune celulara) si diferentiere (maturare). Tumorile benigne. 7u de asesc locul lor de origine in mod deose$it, cresc incet, in s ecial e*tensi& si nu dau metastaze. Morfologic, tumorile $enigne ating un grad relati& inalt de diferentiere. 5le seamana mai mult sau mai utin cu tesutul din care ro&in. 4resterea tumorilor $enigne este deseori limitata in tim . 5le reactioneaza ana la un anumit unct la sistemele reglatoare ale organismului% ele rezinta deci o autonomie conditionata. <a tumorile $enigne neoformatiunea consta din celule tumorale mature si in acest caz este &or$a des re o tumora homologa. 9neori aceste tumori $enigne degenereaza transformandu!se in tumori maligne% astfel un a ilom degenereaza in carcinom, un nae&us se oate transforma in melano!carcinom.

Tumori maligne. #u crestere continua, autonoma, ire&ersi$ila. 5le sunt mai mult sau mai utin nediferentiate a.i. chiar histologii e* erimentati nu mai ot gasi asemanari cu &re!un tesut cunoscut din organism. ,umorile maligne cresc nelimitat, infiltrati&, distructi& si dau metastaze. )entru ca aceste tumori constau din celule nediferentiate, nemature, sunt numite tumori heterologe. /i&iziunea lor celulara si inmultirea sunt reci itate. Metastazele ot sa a ara in ganglionii sateliti (metastaze regionale) sau ot sa a ara de arte in organism (metastaze la distanta). /e o$icei, metastazele cancerelor se fac e cale limfatica, acelea ale sarcoamelor e cale sang&ina. 4ilindromul face e*ce tie entru ca da metastaze la distanta e cale sang&ina. Metastazele ot a area mai re ede sau mai tarziu la tumorile maligne, e iteliale mai ales. )atrunderea celulelor tumorale in caile limfatice sang&ine nu este mereu urmata nea arat de a aritia metastazelor. 4resterea tumorii metastatice este su usa acelorasi legi ca si cresterea tumorii rimare. ,umorile maligne, rin caracterele lor multi le, neregulate, nedelimitate si neinca sulate care trimit relungiri in tesuturile &ecine, e care le in&adeaza, au fost numite cancere. ,umora maligna atrage du a sine ca=ecsia tumorala mai cu seama cand e*ista de mai multa &reme. # aritia ca=ecsiei este in functie de factorii locali si generali. 4lasificarea tumorilor se $azeaza e histogeneza lor, adica e ro&eninta lor din diferite tesuturi. /e aceea, sunt im artite in diferite gru e, in functie de tesutul din care deri&a si din care este com usa tumora. ,umori $enigne ale ma*ilarelor se im art in% ! ,umori $enigne osteogene% o Osteomul; o Osteomul osteoid; o Osteo$lastomul; o 4ondromul; o Osteocondromul; o 4ondromul $enign; o Fi$ronul osifiant; o /is lazia fi$roasa; ! ,umori centrale $enigne neosteogene% o Fi$ronul; o <eziuni cu celule gigant; o 4heru$inismul; o <eziuni neurogene; o Malformatii &asculare;

o 6eticulo!endoteliozele.

Tumori o"onto$ene ale ma2ilarelor. ,umori odontogene e iteliale% ! ! ! ! ! ! ! #melo$lastom; ,umora )ind$org; ,umora odontogena adenomatoida; Fi$romul amelo$lastic; Fi$ro!odontomul amelo$lastic; Odonto!amelo $lastomul; Odontomul

,umori odontogene mezenchimale% ! ! ! ! Fi$ronul odontogen central; Fi$romi*onul odontogen; 4ementomul; /entinomul;

Tumori o"onto$ene mali$ne% ! 4arcinomul odontogen o 4arcinom rimar intraosos; o #melo$lastom malign. ! Sarcomul odontogen% o Fi$rosarcomul amelo$lastic; o Odontosarcomul amelo$lastic.

Tumori mali$ne ale ma2ilarelor.

! 4ancerul eta3ului mi3lociu al fetei ! ,umori maligne ale mandi$ulei% ! 4arcinoamele mandi$ulei; ! Sarcoamele mandi$ulei.

!%. Tratamentul *rotetic al tumorilor OMF.

!-. ,*arate *rotetice 'olosite in tratamentul tumorilor "e man"i.ula

(in"icatii) "escriere+.

Sina linguala cu &al de ocluzie 5ste un dis oziti& sim lu, care se a lica imediat du a e*tir area e cale endo$ucala a unor tumori de mandi$ula, a&and rol in mentinerea ansamentelor de rote3are a lagilor o eratorii, in efectuarea homeostaziei (o rirea sanerarii) si in diri3area rocesului de &indecare. ,ehnica de confectionare Materialul din care se confectioneaza este acrilatul termo olimeriza$il. /u a am rentarea am$elor arcade, se toarna modelele din ghi s de ti moldano. /e e modelul mandi$ulei &a fi radiata roeminenta data de tumora si dintii care &or fi e*trasi in tim ul inter&entiei chirurgicale. 5ste utila cola$orarea cu medicul, entru a sta$ili cat mai corect detaliile ri&ind aceasta o eratie. Se modeleaza a oi o laca de ceara e fata linguala a intregii creste al&eolare. In zona de creasta unde a fost tumora, recum si in s atiile edentate laca de ceara im$raca creasta su$ forma de sa, modelandu! se in acelasi tim un &al de ocluzie. Modelarea &alului de ocluzie nu este o$ligatorie in toate cazurile. 4a dis oziti&e de ancorare se confectioneaza crosetele din sarma de ?i la. Fazele urmatoare ale constructiei nu difera de cele ale confectionarii unei roteze mo$ile acrilice. Sina linuala cu lan inclinat Se a lica la locul care s!a efectuat hemirezectia mandi$ulara. Inter&in im ortante tul$urari de masticatie, fonatie, fizionomie rin reducerea numarului de unitati masticatorii dar si rin incrucisarea ocluzalade artea sanatoasa, ca urmare a tractionarii catre artea o erata. Modificarea fizionomica se datoreaza infundarii asos e artilor moi li site de s ri3inul osos e artea o erata si ca urmare a latero!dentatiei hemimandi$ulei restante. Sina linguala cu lan inclinat are rolul de a com ensa acea tul$urare, de a fa&oriza si diri3a rocesul de &indecare mentinand hemimandi$ula restanta in ozitia corecta si ser&ind imediat ost!o erator la s ri3inirea si sustinerea ansamentelor. In li sa a licarii imediate du a o eratie, &indecarea o eratiei si matricile ramase fi*eaza fragmentele de mandi$ula ramase intr!o ozitie &icioasa care, de o$icei, nu mai oate fi corectata ulterior rin rotezare si uneori nici rin inter&entii chiruricale. Se confectioneaza re! o erator. ,ehnica de confectionare #m rentele am$elor arcade se toarna din ghi s de ti moldano. Se socleaza si se monteaza in ocluzor. Se sta$ileste linia de rezectie, structurile si dintii ce &or fi inde artati. )e $aza acestor date se efectueaza rezectia e model. Se trece a oi la modelarea in ceara a machetei care &a a&ea as ectul unei sine linuale cu &al la ni&elul zonei rezecate si in zona edentata e*istente e&entual e hemiarcad mandi$ulara restanta. /e artea o usa rezectiei, de referat la ni&elul molarilor, se modeleaza lanul inclinat. Modelarea lui se face din ta$la de otel ino*ida$il groasa de 1!1,2 mm si &a a&ea forma unei lacute lungi de 2,+!" cm si late de 12!1+ mm, care &a culisa e fata &esti$ulara a molarului su erior. )alnul inclinat culisand e fata &esti$ulara a molarului su erior e artea sanatoasa se o une tendintei de dislocare catre artea rezecata a hemiarcadei sanatoase mentinand ra orturile normale de ocluzie. Se refera asezarea lanului inclinat la ni&elul molarului deoarece are o im lantare $una si ofera rezistenta crescuta in tim . <a e*tremitatile inferioare a lanului inclinat se sudeaza o sarma de ?i la cu diametrul de 1,2 mm care &a ermite fi*area lanului inclinat de roteza. Mano era este sim lacand e*ista s atii edentate in zona molarilor sau remolarilor inferiori de artea sanatoasa si mai dificila cand nu sunt. #tunci ancorarea alnului inclinat se face tot cu o sarma de ?i la de 1,2 mm ce orneste din &alul de ocluzie al artii rezecate rin &esti$ulul inferior ana in dre tul molarului de e artea os usa (sanatoasa) Sina linguala cu &al de ocluzie are caracter de ro&izorat care urmeaza sa fie inclocuita cu o roteza artiala cu dinti si lan inclinat. In &ederea confectionarii ei, se am renteaza am$ele am$ele ma*ilare, se toarna modelele din ghi s moldano. Sta$ilirea ocluziei se face cu multa gri3a astfel incat sa se conduca rin im ingere cu mana a hemiarcadei ramase.

Se monteazamodelul si sa$loanele in articulator si se confectioneaza macheta. :aza rotezei fiind li sita de s ri3inul osos &a fi modelata mai gros entru a um le, cel utin artial, defectul. Se aleg si se monteaza dintii. /u ro$a cu dintii i se a lica roteza, lanul inclinat si crosetele. 5ndo rotezele Sunt folosite ca mi3loace orto edice asociate tratamentului chirurical entru com ensarea tul$urarilor functionale. :onturile osoase restante au tendinta sa se a ro ie de linia mediana, artile moi ale mentonului se infunda , iar lim$a, li sita de insertiile ei mediane cade ina oi. )entru a con ensa artial incon&enientele si a diri3a rocesul de &indecare se foloseste o endo roteza metalica care, incastrata in cele doua $onturi mandi$ulare, mentine forma arcadei mandi$ulare, s ri3ina artile moi ale mentonului si im iedica a aritia unor im ortante tul$urari de ocluzie in ortiunea laterala. ,ehnica de confectionare /is oziti&ul se confectioneaza reo erator din alia3e ino*ida$ile de ti cr!co . se am renteaza am$ele ma*ilare, se toarna modelul , se sta$ileste linia de rezectie si se ractica rezectia e model. In s atiul li$er se modeleaza din ceara o $ara o&ala e sectiunecare reconstituie cur$ura arcului anterior al mandi$ulei. Grosimea $arei este de -!0 mm, ca etele $arei se modeleaza ascutit cu 2 sau " $rate, care &or ser&i entru mentinerea si fi*area $arei in s onioasa $onturilor osoase rezecate. <ugimea elementelor de fi*are ete de 12!12 mm de fiecare arte. /u a modelare se am$aleaza, se toarna, se finiseaza si se lustruieste.

!1.

,*arate *rotetice 'olosite in tratamentul tumorilor "e ma2ilar (in"icatii) "escriere+8 Im*lantele alo*lastice 9u2taosoase.

)laca alatinala de rotectie. ! 6ol in rotectia lagilor; ! In mentinerea ansamentelor; ! O rirea sangerarilor ost!o eratorii ,ehnica de confectionare% ! Se am renteaza am$ele ma*ilare; ! Se toarna modele din ghi s de ti Moldano ; ! )e $aza indicatiilor clinicianului se radiaza de e model e&entuala roeminenta data de e*istenta unei formatiuni tumorale ce $om$eaza in $olta sau e creasta al&eolara, recum si dintii ce &or fi e*trasi sau inde artati odata cu tumora in tim ul o eratiei; ! Se modeleaza o laca de ceara e $olta alatina, iar in s atiile edentate ceara &a fi modelata su$ forma de sa. /e la caz la caz &a fi modelat si &al de ocluzie. ! )entru ancorarea dis oziti&ului se confectioneaza crosete din sarma de ?i la care sa!i asigure o $una sta$ilitate. ! Se finiseaza modela3ul deasu ra coletului dintilor si se am$aleaza; ! Fazele urmatoare sunt cunoscute. )roteza ma*ilara cu o$turator. In cancere ale ma*ilarului recum si in alte ti uri de tumori se ractica o eratii largi, inde artandu!se de cele mai multe ori 3umatate din masi&ul ma*ilar cu sau fara astrarea odelei or$itei. In unele situatii clinice, rezectia se oate e*tinde si in ma*ilarul de artea o usa. /efectele ost o eratorii sunt intinse, rezultand o ca&itate de rezectie larga, care are im ortante re ercursiuni asu ra functiilor a aratului #/M. Masticatia este serios afectata, deglutitia este mult ingreunata, alimentele si in s ecial lichidele refuland e nas, &or$irea este neinteligi$ila, iar artile moi ale o$razului, li site de s ri3in osos, se infunda conducand la a aritia unor asimetrii faciale cu serioase re ercursiuni asu ra fizionomiei. 7ecom ensate, tul$urarile amintite, uneori cu greu ot fi com ati$ile cu o &iata normala. /e aceea se im une inca de la ince ut su linirea structurilor inde artate rin o eratie cu a3utorul unor solutii rotetice. )roteza ma*ilara cu o$turator, rin caracteristicile ei constructi&e, com enseaza, atunci cand este corect e*ecutata, defectul ost!o erator, diminuand tul$urarile functionale e*istente. 5a se com une din roteza ro riuzisa si o$turatorul care um le golul ramas du a rezectie. In marea ma3oritate a cazurilor, roteza si o$turatorul fac cor comun. 6areori se construiesc o$turatoare din doua $ucati, care altfel, datorita &olumului lor mare, nu ar utea fi introduse in 4.:. ,ehnica de confectionare ' )re!o erator se am renteaza cat mai corect am$ele ma*ilare. Se toarna modele din ghi s Moldano, se sta$ileste ocluzia corecta si modele sunt montate in articulator. 4u a3utorul o eratorului se sta$ileste e model linia de rezectie, se face rezectia de e model a structurilor ce &or fi inde artate in tim ul o eratiei. )e modeul astffel regatit se modeleaza macheta unei laci alatinale cu &al de ocluzie (in zona de creasta rezecata) si crosetele de ancorare. Macheta se am$aleaza urmand a oi tim ii cunoscuti in confectionarea unei roteze mo$ile acrilice. )laca alatina cu &al se trimite in clinica si &a fi utilizata imediat ost! o erator in &ederea mentinerii meselor iodo!formate, de rotectie, care um lu ca&itatea de rezectie. 5ste im ortant de retinut ca modelele se astreaza deoarece ele &or ser&i entru confectionearea in zilele urmatoare a rotezei su erioare cu dinti. 5a se construieste e modelele montate in articulator, la gata, fara a mai fi efectuate alte ro$e in 4.:. Fazele de lucru nu difera de cele ale confectionarii unei roteze artiale cu dinti si crosete de ancorare. #m rentarea ca&itatii de rezectie se face cu Stents, Eerr, Octozil. /u a ce se inmoaie Stents!ul, se formeaza un $ol a&and marimea cores unzatoare defectului. Se introduce in defect si imediat, este el, se a lica roteza ma*ilara cu dinti. Se &a urmari ca laca alatinala sa fie a licata e restul ma*ilarului iar ocluzia sa fie corecta. /u a racirea materialului termo lastic de am rentare se scoate roteza im reuna cu am renta ca&itatii de rezectie (4.6z.). /u a scoaterea am rentei de Stents ea se fi*eaza cat mai $ine de marginile rotezei acrilice% se radiaza din zonele foarte retenti&e si se reintroduce in defect entru a &erifica corectitudinea am rentarii (daca se oate introduce in ca&itate, daca are o $una inchidere marginala care sa nu ermita refularea lichidelor e nas, daca ocluzia este corecta, daca im inge

suficient artile moi ale o$razului). 6etenti&itati e*ista in toate defectele ost!o eratorii si folosirea lor, entru sta$ilitatea rotezei cu o$turator, tre$uie urmarita in s ecial la acinetii edentati sau atunci cand dintii restanti nu ofera conditii entru un ancora3 cores unzator, cu a3utorul crosetelor montate e roteza. #ceasta, cu atat mai mult cu cat ansam$lul roteza F o$turator are o greutate destul de mare, a&and tendinta de a se des rinde de e cam ul rotetic. 7u tre$uie insa sa sca am din &edere fa tul ca o$turatoarele cu relungiri in toate zonele retenti&e se indtroduc si se scot cu foarte mare dificultate din defect, utand roduce leziuni ale mucoasei. #cestea sunt moti&ele entru care recomandam, mai sus, reducere acestor zone, rin sectionarea cu s atula si netezirea lor artiala. >erificarea coretitudinii am rentarii se face si mai $ine lasand am renta in defect tim de 2( de ore du a care se trimite in la$orator entru confectionarea o$turatorului. Inainte de a descrie succesiunea fazelor de lucru, tre$uie facute urmatoarele recizari. )roteza cu am renta entru o$turator se trimite in la$orator, de o$icei dimineata, deoarece toate fazele tre$uie facute in urmatoarele (!- ore. In acest inter&al de tim , 4.6z (ca&itatea de rezectie) tre$uie um luta din nou cu me=e. # licarea rotezei cu o$turator tre$uie sa se faca la ma*im (!- ore de la am rentare deoarece tesuturile au o tendinta foarte mare la retractie. /e asind inter&alul de tim amintit, insertia o$turatorului in defect nu mai oate fi facuta, ca si cand roteza nu ar a artine acinetului res ecti&, si totul tre$uie reluat de la stadiul de am renta. 4onfectionarea o$turatorului are un numar im ortan de faze de lucru care tre$uie e*ecutate cu recizie si intr!un inter&al de tim limitat. #stfel, rimul tim consta in am$alarea am rentei o$turatorului, facand o cheie din ghi s. /u a aceasta mano era se scoate roteza si a oi am renta o$turatorului. <ocul ramas li$er in cheia de ghi s, du a inde artarea o$turatorului, se izoleaza in a a. )e marginea rotezei acrilice, de artea rezecata, se fac " retentii semi!circulare cu a3utorul ietrelor de slefuit. )roteza astfel regatita se izoleaza cu ulei si se reaseaza cu atentie e cheia izolata in reala$il. 4u a3utorul unei $enzi de ceara se astu a orificiile create in marginea rotezei, lasand unul singur deschis. )rin el se toarna ceara $ine to ita si, imediat du a terminarea acestei o eratii se astu a cu o $anda de ceara. 4om le*ul ' rotezaFcheie ' se rasuceste astfel ca ceara sa curga uniform e toti eretii cheii si e marginea cu retentii a rotezei. Se raceste cu 3et de a a rece du a care se detaseaza roteza de e cheie. 4u a3utorul fierastraului se sectioneaza cheia de ghi s. Fragmentele de ghi s detasate cu atentie se astreaza. /u a inde artarea tuturor fragmentelor se scoate macheta in ceara a o$turatorului care este, desigur, goala in interior. Se &erifica e*actitatea ada tarii machetei o$turatorului e laca rotezei du a care se trece la faza de am$alare. In 3umatatea dara urechi a chiu&etei se toarna ghi s. Se une ghi s si in interiorul machetei o$turatorului, care se aseaza a oi in chiu&eta cu marginea li$era ( artea sa inferioara) in 3os. Se izoleaza rima arte a chiu&etei, du a care se toarna ghi s si in cealalta 3umatate a chiu&etei si se reseaza. ,im ii urmatori sunt asemanatori celor de confectionare a rotezei mo$ile acrilice. /u a terminarea olimerizarii, o$turatorul se dezam$aleaza si se relucreaza. Se incearca a oi ada tarea lui e laca rotetica si daca ea este cores unzatoare o$turatorul se aseaza in cheia de ghi s. Se consolideaza fragmentele cheii, se face un nou control al ada tarii lacii, du a care se aseaza duracril e marginea o$turatorului este care se reseaza a oi roteza solidarizand astfel cele doua arti com onente ale rotezei ma*ilare cu o$turator. Se &erifica etanseitatea solidarizarii, du a care se finiseaza, se lustruieste si roteza este trimisa in clinica.

Im*lantele alo*lastice 9u2taosoase.

Folosirea im lantelor alo lastice su$! eriostale a fost imaginata si a licata inca din 11(2 de catre /ahl. )e arcurs au fost aduse o serie de ameliorari ri&ind tehnica de constructie si alegere a materialului de confectionare. 5ste indicata in rezol&area orto edico!chirurgicala a unor edentatii totale ma*ilare sau mandi$ulare, recum si in edentatii artiale (indeose$i cele terminale) la acientii a caror rofesiuni im un o rotezare cu o foarte $una sta$ilitate si la acientii cu intolerante la roteze mo$ile. In sta$ilirea indicatiei se &a urmari ca acientii sa ai$a o stare generala $una iar atrofia osoasa sa nu fie mare, entru a crea conditii de s ri3in cat mai $une im lantului. Metoda consta in introducerea su$! eriostala a unor im lante metalice, su$ forma de schetel care se s ri3ina corec direct e su rafata osoasa. Scheletul metalic este re&azut cu stal i care tra&erseaza mucoasa de!a lungul crestei al&eolare. )e acesti stal i se ancoreaza su rastructura. ,ehnica de confectionare ' Metoda consta dintr!o succesiune de tim i clini, o eratori si tehnici care tre$uie e*ecutati cu mare corectitudine, orice eroare a&and re ercursiuni negati&e in sta$ilitatea si tolerarea im lantului. )re!o erator se confectioneaza o lingura indi&iduala din acrilat care &a ser&i entru am rentarea directa a osului, in rima sedinta o eratorie. In acest sco , se ia am renta de com resiune si am renta arcadei antagoniste. In la$orator se toarna modelele din ghi s Moldano. ,ehnicianul im reuna cu medicul radiaza din model entru ca lingura indi&iduala sa ai$a relungiri suficient de adanci &esti$ular si oral si entru a fi cat mai a ro iata de os. Se modeleaza din ceara lingura, a&and gri3a ca ea sa fie re&azuta la ni&elul seii cu retentii su$ forma unor relungiri care &or ser&i la am rentarea antagonistilor cu a3utorul unor materiale termo lastice. Macheta lingurii se am$aleaza si se confectioneaza du a tehnicile o$isnuite. 4u a3utorul acestei linguri in rima sedinta o eratorie, du a decolarea larga a mucoasei si eriostuluise am renteaza su rafata osoasa e care se &a s ri3ini im lantul. #m rentarea antagonistilor se face cu a3utorul a doua rulouri de Stents asezate lateral e retentiile re&azute deasu ra seii lingurii indi&iduale. In la$orator se toarna modelele din ghi s Moldano. Inainte de a demula, im reuna cu modelul arcadei su erioare, se aseaza in articulator. Se face a oi demularea o$tinandu!se am renta osului in ozitie centrata. )e modelul astfel o$tinut, im reuna cu medicul, se &a desena conturul &iitorului im lant. In general im lantul tre$uie sa inde lineasca urmatoarele conditii% ! Sa fie construit dintr!un material rezistent, nedeforma$il si $ine tolerat de tesuturi; ! Sa fie erfect ada tat e su rafata osoasa in &ederea distri$uirii unei forme a resiunilor functionale si entru a a&ea o sta$ilitate foarte $una; ! >olumul si forma lor sa nu una in tensiune eriosteomucoasa. Forma cea mai uzitata entru im lant este de schelet com us din doua $are, una &esti$ulara si una orala, unite intre ele rin ( $are trans&ersale de e care ornesc stal ii trans! mucosi. :arele trans&ersale sunt lasate de o$icei la ni&.caninilor si molarilor M-. /e asemenea, e model, scheletul &a urmari toate reliefurile si de resiunile osoase care tre$uie folosite in &ederea unei cat mai $une retenti&itati si sta$ilitati a im lantului. ,otodata &or fi ocolite cu atentie gaurile mentoniere, alatinale sau gaura incisi&a entru ca im lantul sa nu com rime formatiunile &asculo!ner&oase care trec e aici. 9rmarind desenul trasat e ghi s, se modeleaza din ceara al$astra macheta im lantului, cautand ca $arele sa fie cat mai su$tiri si cu o grosime uniforma e toata intinderea lor. <a modelarea stal ilor se &a urmari realizarea unui aralelism erfect, lungimea lor este dictata de ra oartele de ocluzie. Se da stal ilor o forma usor tronconica cu o mica strangulare $azala in

a ro ierea $arei trans&ersale acolo unde el &a fi incon3urat de mucoasa. /aca nu se realizeaza un aralelism (GG) erfect al stal ilor im lantului, su rastructura e care se monteaza dintii &a culisa cu dificultate la mane&rele de introducere si scoatere, sau nu &a utea fi introdusa deloc. /u a modelare, se a lica ti3ele de turnare care sunt de regula asezate la ni&elul celor ( stal i. Se scoate macheta de e model si se am$aleaza in 2 tim i. In rimul tim , cu masa de am$alat )iro han sau Silican. In tim ul 2, dintr!o masa de am$alat constituita din 2 arti nisi si 1 arte ghi s. /u a riza, se creaza alnia de turnare care se ca tuseste cu masa de am$alat Silican sau )iro han. Se une la reincalzit, se scot ti3ele si se lasa sa arda ceara ana ce chiu&eta se inroseste. Se trece a oi la turnare care tre$uie facuta cat mai e*act si rin metode care sa nu modifice structura cristalografica si com ozitia metalului modificat, fa t care ar com romite rezistenta materialului. Se dezam$aleaza, se reluceaza cu ietre si freze si se lustruieste erfect e toate fetele. Sunt a$solut contraindicate adaosurile secundare de material, sudurile sau reada tarile mecanice ulterioare. Se trece a oi la confectionarea su rastructurii e care &or fi montati dintii. 5a se com une din ( ca e de ?i la ce &or fi asezate e fiecare stal si 1 $ara care le solidarizeaza. )e $ara sunt modelate $onturi care &or ser&i ca mi3loace de retentie ale dintilor. 4a etele se regatesc rin stantare la dimensiunea cea mai mica. :ara se modeleaza in ceara si se toarna din acelasi material cu im lantul. /u a relucrare, $ara se ada teaza e care, se li este cu ceara si a oi se sudeaza de acestea. 9rmeaza cea de!a doua sedinta o eratorie in care se introudce im lantul su$! eriostal. /u a "2!(+ zile de la introducerea im lantului, cand acesta a ca atat o $una fi*itate, se introduce su ra structura este $onturi (stal ii im lantului) si se determina din nou ocluzia. In la$orator se modeleaza dintii su$ forma unei unti totale din ceara urmand ca untea sa fie sus endata lateral iar frontal sa ermita a licarea dintilor si e&entual a gingiei artificiale indicata uneori entru a o$tine un $un efect fizionomic. Se face ro$a in clinica si a oi se am$aleaza si se confectioneaza utnea din acrilat de culoare cores unzatoare. )untile totale cu ca e ot fi urtate ca atare, ot fi fi*ate cu dis oziti&e demonta$ile sau, mai rar, se cimenteaza e stal ii im lantului.

:i$liografie 1. Al. Bucur, C. Navarro Vila, J. Lowry, J. Acero -. Compendiu de chirurgie oro-maxilo2.
faciala, vol. 1 si 2,. di!ura " #ed $u%lishing, &ucures!i, 2''(. D. Stanciu, I. Stroiescu Tehnica executarii aparatelor ortodontice si protezelor chirurgicale. Editura Didactica si pedagogica, &ucures!i, 1()*.