Tratamentul contemporan al

Tumorilor Spinale
Autor: Mînzătean Artiom.
Student, grupa M1421
Coordonator științific:Eftodiev Eduard,
dосtоr în mеdiсină, соnfеrеnţiаr
univеrsitаr

1
 I. Actualitatea şi importanța problemei studiate

• Tumorile spinale reprezintă 2 - 3% din toate tumorile

sistemului nervos central la adulți și aproximativ 4% din
toate glioamele. Incidența în populației este în medie de
0,3 cazuri depistate la 100000 oameni anual . Potrivit
studiilor internaționale în domeniul histologic al patologiei
date, în care a intrat 1117 cazuri de tumori spinale,
ependimoamele constituie 35% , astrocitoamele - 30% ,
lipoame - 7%, hemangioblastoame - 7%, metastaze - 5% ,
oligodendroglioame - 3% chisturi dermoide - 3%
hemangioame cavernoase - 3%.
 Scopul lucrării:
• Identificarea tacticii tratamentului chirurgical ce permite de a
îmbunătăți rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale.
• Aprecierea tehnicii microchirurgicală de excizie a tumorilor spinale
în dependență de situarea lor topografică în comparație cu suprafața
maduvei spinării.
• Aprecierea rolului monitorizării electrofiziologice intraoperatorii
asupra rezultatului final în tratamentul chirurgical al tumorilor
spinale.
• Evaluarea rezulatelor tratamentului chirurgical al tumorilor
spinale în baza analizei în dinamică a afecțiunilor neurologice
(disfuncții motorii, disfuncții senzitive, disfuncții sfincteriene) din
perioada post-operatorie cu aprecierea eficacitatii tratamentului
neurochirugical.
3
 Obiectivele studiului :

• 1. Determinarea variantelor evolutiei clinice și particularitățile

tabloului clinic a tumorilor spinale de diferită natură
histologică și localizare.
• 2. Studierea clasificarii anatomotopografică a tumorilor
intramedulare ale măduvei spinării, în funcție de locația lor în
raport cu suprafața măduvei spinării.
• 3. Identificarea schimbă rilor în funcționalitatea SNC după
tratamentul chirurgical.
• 4. Studierea multilaterală a metodelor de diagnostic în
managementul chirurgical al pacienților cu tumori spinale
 II. Clasificare
• Clasificarea tumorilor spinale (Sridhar K. ., 2001): и соавт:
• Tipul I- Tumoare intraspinală ce ocupa mai puțin de 2 segmente
vertebrale în lungime
• Intradurale. B) Extradurale
• Tipul II- Tumoare intraspinală ce ocupa mai mult de 2 segmente
vertebrale în lungime( tumoare gigantă)
• Tipul III- Tumoare intraspinală cu răspandire în orificiul foraminal
• Tipul IV- Tumoare intraspinală cu răspândire extravertebrală(dumbbell
Tumor)
• Componenta extravertebrală mai mica de 2,5 cm.
• Component extravertebrală mai mare de 2,5 cm
• Tipul V- Tumoare cu formare de eroziuni în corpul vertebral (tumoare
gigantă invazivă) ce se raspandește lateral și posterior în țesuturile
miofasciale.
 Clasificarea anatomică
• I. După localizare: • 2. Tumorile vertebrale ( extradurale)
• 1. Tumorile spinale: • III. După geneză şi structură histologică
• a) Intramedulare a
• b) Extramedulare • 1. Mă duvei spinale
• -intradurale • a) Primare
• -extradurale • -Neurinom
• -extradurale-extravertebrale şi intradurale- • -Meningiom
extradurale (tip clipsidra) • -Ependiomom
• -Astrocitom
• -Altele
• b) Secundare (metastaze)
• 2. Vertebrale
• a) Primare
• -Hemangiom
• -Cordom
• -Condrom
• b) Secundare ( metastaze)
 III. Tabloul clinic

1) Tulburări senzitive prezente caudal de leziune : dureri, parestezii,

crampe
2) Tulburările motorii evoluează cu dificultăţi de mers, claudicaţii
nedureroase urmate de apariţia paraparezei sau tetraparezei spastice
3) Tulburările sfincteriene apar tardiv şi se limitează la afectarea
micţiunii, polakiurie, micţiuni imperioase sau episoade de retenţie
urinară
4) Tulburările vasomotorii şi simpatice afectează teritoriile cutanate
sublezionale producând vasodilatație şi tulburări de sudoraţie.
5) Sindromul lichidian este constituit din modificările LCR induse de
leziune este xantocrom, prezintă disociaţie albumino-citologică, cu
proteinorahie crescută (uneori de ordinul gramelor/ml), şi cu blocaj la
proba de manometrie Quickenstadt-Stokey
Tablou Clinic
• Cel mai caracteristic este
sindromul Brown-Sequard
mai mult sau mai puțin
complet. El este dovada
compresiunii lente a unei
jumătăţi a măduvei afl ate în
contact cu tumora situată în
lateral. Uzual apare după un
traumatism la nivelul MS
(2-4%).
 IV. Strategie Chirurgicală

Poziția intraoperatorie a pacientului cu (A) leziunie cervicala și (B)

leziune toracică.
9
Accesul intraoperator în tumori spinale (medulare). (A) Șanțul medial posterior ca abord pentru
tumorile situate medial. Poza intraoperatorie arata o Ependimoma situată medial.
(B) Șanțul posterolateral ca abord chirurgical pentru tumorile situate lateral. Poza intraoperatorie
a unei tumori metastatice situate lateral. (C) Abordul direct transspinal pentru tumorile situate
sub Pia Mater. Poza intraoperatorie a unui hemangioblastom.
Etape chirurgicale de bază pentru îndepărtarea cu succes a unei tumori intramedulare spinale.
Fotografii Intraoperatorii în timpul rezectării unui ependimom arată suprafața posterioară a
măduvei spinării (a), expunerea atentă a interfeței tumorii-cord după mielotomie atraumatică
folosind o abordare posterioară mediana sulcus (B), rezecția patului tumoral după îndepărtarea
totală a tumorii (C), și refacerea formei măduvei spinării prin suturarea marginilor piale
împreună (D)
Șanțul median posterior în de aproape.. Fotografii Intraoperatorii în timpul rezectării unei
malformații cavernoase arată suprafața posterioară a măduvei spinării (a), analiza atentă a
circulației venoase posterioare utilizând videoangiografia verde indocianină (B), deschiderea
sulcusului median posterior folosind cuțitul cu diamant (C), și identificarea unei rețele verticale
de vene centrale posterioare pe suprafața interioară a fiecărei coloane posterioare (d))
Șanțul median posterior în apropiere . Poze intraoperatoriii în rezecția unei malformații
cavernoase prezintă rezectia patului tumoral după îndepărtarea totală a tumorii (O) și buna
conservare a arterelor perforante normale din artera spinală anterioară, care pot fi recunoscute
folosind indocyanine verde videoangiography (B).
Un progres mai recent în planificarea operativă include construire a unei biomodele
anatomice a regiunii tumorii și rezecției, în special în cazurile în care leziunea este într-un
loc caracteristic inaccesibil, cum ar fi joncțiunea craniocervicală sau articulația
atlantoaxială
14
 Strategia chirurgicală a
tumorilor vertebrale

Sistemul descriptiv de stadializare Weinstein-Boriani-Biagini se referă la

implicarea tumorală din punct de vedere anatomic, pentru vertebrele într-una
sau mai multe din 12 zone (cu zona de 12 la procesul spinos), care radiază ca
spițele unei roți centrată pe canalul spinal.(2) Tumorile în zonele 4-7 sunt
adecvate pentru rezecție en bloc. Tumorile din zonele 2-5 pot fi rezectate prin
abordare combinată anterior și posterior.
15
 V. Monitorizarea neurofiziologică
intraoperatorie

• Această tehnică a fost utilizată în încercarea de a minimiza riscurile de

deteriorare neurologică legate de intervenții chirurgicale. Potențialul
somatosenzorial evocat (SSEP) , și potențialul motor evocat transcranial
(MEP) poate oferi chirurgului o evaluare în timp real a funcției motorii.
Monitorizarea transcraniană a MEP poate fi înregistrată fie în spațiul
epidural de la locul intervenției chirurgicale (MEP spinal), fie de la
electrozii cu ac plasați la extremități, cum ar fi mușchiul tibial anterior sau
mușchiul gastrocnemius (MEP miogenic). Formele de undă MEP
miogenice înregistrate din mușchi pot fi clasificate în trei modele:
polifazică, bifazică și absentă. Degradarea de la forme polifazice la forme
bifazice poate sugera o reacție adversă la căile motorii descendente.
Modificările de amplitudine ale MEP sunt examinate pentru a prezice
funcția motorie după intervenția chirurgicală. MEP de monitorizare poate fi
utilizat în mod eficient pentru a evita manipularea excesivă a măduvei
spinării și de a modifica tehnica chirurgicală în timpul rezecției tumorii, în
special disecția tumorii în planul lateral sau ventral 16
Ilustrarea undelor in MEP-transcranial observate în rezecția unei tumori: A) În cazul hemangioblastomei
în zona cervicală- Tulburările de mers au fost agravate la începutul intervenției chirurgicale, în ciuda
degradării modeste a formelor de undă intraoperative.(**) comparativ cu valoarea inițială(*)B- Un caz
de malformație spinală cavernoasă a coloanei vertebrale cervicale Nu s-a observat o deteriorare
semnificativă după intervenția chirurgicală, în ciuda degradării tranzitorii a formei de undă
intraoperatorii(**) comparata cu valoarea inițială(*)
17
 V. MATERIALE ȘI METODE
• Am efectuat o sinteză bibliografică a 58 de articole ce abordează problema tratamentului
contemporan al tumorilor spinale, utilizând peste 100 de surse bibliografice, publicate în
perioada anilor 2009-2019. Am cercetat review-ul al literaturii de specialitate în care strategia
de căutare a fost bazele de date OVID Medline, MEDLINE/PubMed, Medscape, Cochrane
Library, HealthGate, US National Library of Medicine, Biomed central, HINARI, PubMed
Central, British Medical Journal, World Health Organization, JNS (Journal of Neurosurgery)
• De asemenea, am realizat un studiu, pentru identificarea evoluției stării pacienților din
perioada post-operatorie în dependență de tipul de tumoare operată și starea pre-operatorie.
Metode de cercetare care le-am utilizat în acest studiu au fost: analitică, structuralistă,
istorico-medicală, comparativă, descriptivă, statistică. Prin intermediul metodei istorice s-au
evidențiat modificările în timp în funcționalitatea SNC la pacientii supuși intervențiilor
chirurgicale.
• Voi prezenta aici un studiu de cohorta bazat pe populatie cu tumori juxta- și intramedulare.
Obiectivul studiului este de a descrie cohorta și observarile pe durata de 2 ani în ea. Voi
încerca să compar constatările mele cu datele publicate despre demografie, distribuție
histopatologică, simptome de debut, strategii de tratament, și rezultatul funcțional al acestor
pacienți.

18
 Selecția pacienților

• Toți pacienții adulți( cu vâ rsta peste 18 ani)

tratați chirurgical de Institutul de
Neurologie și Neurochirurgie ,,Diomid
Gherman,,) pentru tumori intramedulare în
perioada 2009-2019 au fost incluși în
cercetare și toți pacienții cu tumori
localizate intra - sau juxtamedulare.
Pacienții au fost identificați prin intermediul
software-ului SIAAM.
19
 Rezultate
• În total, 95 de pacienți au fost incluși în studiu. Au fost 56 bărbați și 39 de femei,
cu vârsta medie la momentul intervenției chirurgicale fiind de 45 de ani (18-64).
Timpul median scurs între debutul simptomelor și intervenția chirurgicală a fost de
12 luni . Cele mai frecvente simptome au fost durerea (72%, n = 68), deficitul
senzorial (63%, n = 60) și deficitul motor (43%, N = 41)

Pre-operator

12 luni post-operator

Peste o perioada lungă

Motor Senzitiv Durere Tulb.sfinct. Tulb GI

20
Variabila Întreaga cohortă (n=95)

Sex masculin 56 (59%)

Vârsta (ani)  18-68

Simptome pre-operatorii Deficit Motor: 41 (43%)

Deficit senzorial: 60 (63%)
Durere: 68 (72)%)
Scăderea funcției vezicii urinare: 23 (24%)
Scăderea funcției gastrointestinale: 14 (15)%)

Intervenții chirurgicale spinale pre-operatorii 2 (2%)

Radioterapii pre-operatorii 0 (0%)

Chimioterapie pre-operatorie 2 (2%)

21
 Caracteristicile Tumorii 
• Pe baza imagisticii preoperatorii prin rezonanță magnetică (IRM), creșterea
contrastului a fost evidentă la 95% dintre tumori (n = 90) și edem
peritumoral la 44% (N = 42). Cincizeci și trei la sută (n = 50) dintre tumori
au fost intramedulare. Treizeci și șase la sută (n = 34) de tumori au avut o
componentă chistică și 21% (N = 20) au avut syringomyelia asociată
tumorii. Cel mai frecvent diagnostic histopatologic a fost Ependimomul
(73%, n = 69), dintre acestea 27 au fost ependimoame mixopapilare. Cele
mai frecvente diagnostice ulterioare au fost hemangioblastomul (12%, N =
11) și astrocitomul (5%, N = 5).

22
Variabila Întreaga cohortă (n=95)
Nivel Spinal Cervical: 32 (34%)
Toracice: 25 (26%)
Lombar: 38 (40%)

Grad de rezecție (IRM postoperator) total brut: 77 (81%)

Parțial: 14 (16)%)
Biopsie: 4 (4)%)

Intramedular 50 (53%)
Monitorizarea neurofiziologică 49 (52)%)
Pierderea tranzitorie a SEP 4 (8%)
Pierderea permanentă a SEP 24 (49%)
Pierderea tranzitorie a PEM 2 (4%)
Pierderea permanentă a PEM 12 (24%)
Radiații postoperatorii 10 (11%)
Chimioterapie postoperatorie 6 (6%)

23
 Tratament chirurgical și
Variabila
rezultat  Întreaga cohortă (n=95)
Durata monitorizării (luni)  

Nu a mai rămas nici o tumoare la RMN postoperator (total brut 77 (81%)

rezecție)
Reapariția tumorii(local) 0 (0%)
Tumora recurență (metastază) 3 (3%)
Supraviețuirea fără boală (luni) 48 (39–130)
Tumora rămasă pe IRM postoperator (excl. 14 (15%)
biopsii)
Tumora progresia (locale) 7 (7%)
Supraviețuirea fără progresie (luni) 22 (8–103)
Reoperare 20 (21%)
Interventie Chirurgicală  
Legata de MS 2
Kyphosis 1
Revizuirea plăgii (infecție) 2
Revizuirea plăgii (scurgere în LCR) 5
Alt loc  
Hernie de disc 4
Rezecție tumorală (metastază spinală)  
Hemangioblastom 3
Ependimom (mixopapilar) 1
Ependimoma (juxtamedular) 1 24
PNET 1
 Discuții

• Tumorile medulare reprezintă doar 3% din toate tumorile SNC și

dovezi la nivel înalt cu privire la tratamentul acestor tumori sunt
puține. Există puține studii randomizate publicate, și din sursele
prezente există doar meta-analize sistematice Aici am prezentat un
studiu retrospectiv al cohortelor, semnelor radiologice, simptomelor
și rezultatelor tratamentului acestor tumori la adulți din experiențele
unei singure instituții. ). Conform unei revizuiri a 348 de pacienți de
Oh et al. (30), supraviețuirea globală îmbunătățită a fost asociată
doar cu GTR. ( Sun et al) a raportat că pacienții care au fost tratați
cu tratament adjuvant prezintă un risc mai mare de progresie decât
cei cu tratament chirurgical, Studiile străine arată că trebuie de evitat
radioterapia pentru leziunile benigne și grad scăzut de malignitate
care sunt susținute de rezultate care evidențiază că nici o recurență
locală nu a fost observată atunci când s-a realizat GTR
25
 Concluzii
• Chirurgia este piatra de temelie pentru tratarea IMSCT. Rezultatul
chirurgical depinde de planificarea preoperatorie atentă, tehnică
chirurgicală, și condiții optime cu IONM. Rezecția totală brută (GTR), cu
deteriorarea neurologică postoperatorie minimă, este posibilă în
majoritatea cazurilor, în special în prezența unui plan de rezecție
identificabil între tumoră și măduva spinării sănătoasă. Pe lângă aceasta
supraviețuirea pe termen lung fără progresie ar putea fi realizată de GTR
fără tratament adjuvant suplimentar. În concluzie, tratamentul
neurochirurgical este preferabil în tratamentul tumorilor spinale, atât
medulare cât și extramedulare și vertebrale. Iar tehnicile contemporane
cum ar fi biomodelarea unei intervenții în zonele dificile, monitorizarea
electrofiziologică intraoperatorie cu scaderea numarului de leziuni și
eșecuri, folosirea videoangiografiei cu verde de indocianină pentru
identificarea atât a vaseloc ce alimenteaza MS cât și a vaselor noi formate
ce alimentează unele formațiuni de volum ajuta în eliminarea cât mai
sigura a tumorii fară a declanșa leziuni medulare cu sechele neurologice 26
ulterioare.
 În lucrarea dată am identificat tactica tratamentului chirurgical al tumorilor spinale ce au
permis îmbunătățirea rezultatelor funcționale și anume : Conclucrarea specialiștilor din mai
multe ramuri ale medicinei ca :Imagist, chirurg-oncolog, neurochirurg, neurolog. Folosirea
unui superviser care ar dirija multiralitatea intervenție chirugicale și conlucarea corectă
aspecialiștilor din toate domeniile. Pe lângă aceasta rolul stadializării locale locale și sistemice
a tumorii care sunt importante în alegerea tacticii de tratament corecte.

Am apreciat tehnica microchirurgicală de excizie a tumorii spinale în dependență de situarea

ei topografică prin prezentarea datelor statistice locale cât și internaționale cu evocarea
tehnicilor moderne folosite de specialiștii internaționali în domeniul dat, prezentând unele
metode contemporante de excizie tumorală în dependență de situarea ei în raport cu MS.

Un accent am pus pe IONM și rolul său în reușita unei intervenții chirurgicale cât și am
prezentat statistic rata de succes al unei intervenții chirurgicale direct proporțională cu
folosirea IONM cît și unele momente specifice legate de folosirea acestei metode.

Într-un studiu retrospectiv am identificat rezultatele tratamentului chirurgical al tumorilor

spinale cu baza unei analize în dinamica pe un lot de pacienți. Am comparat cu studiile
efectuate internaționale și am adus argumente în favoarea tratamentului neurochirurgical
bazându-ma pe argumente prezentate de specialiștii în domeniu și date statistice internaționale
care promovează anume tratamentul chirurgical.
27
 Bibliografie
• 1) Aboulaflia AJ, Levine AM. Musculoskeletal and Metastatic Tumors. In: Fardon DF, Garfin SR. OKU: Spine 2,
Rosemont. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002: 411-431
• 2) Arseni C, Constantinescu Al, Maretzis M, Semiologia Neurochirurgicalǎ, Editura Didacticǎ și Pedagogicǎ, București
2010
• 3) BENNEZECH J, Fuentes JM. Les tumeurs primitives du rachis (rachis mobile et sacrum). Neurochirurgie 2009 ; 35 :
309-336
• 4) Boriani S, Weinstein JN. Differential diagnosis and surgical treatment of primary benign and malignant neoplasms. In:
FrymoyerJW, ed. The Adult Spine. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1997:951–981
• 5) Bostrom A, von Lehe M, Hartmann W, Pietsch T, Feuss M, Bostrom JP, et al. Surgery for spinal cord ependymomas:
outcome and prognostic factors. Neurosurgery. (2011) 68:302–8; discussion: 9. doi: 10.1227/NEU.0b013e3182004c1e
• 6) Brotchi J : Intrinsic spinal cord tumor resection. Neurosurgery 50 : 1059-1063, 2012
• 7) Campanacci M., Boriani S., Giunti A. Giant cell tumors of the spine. In: Sunderasan N., Schmidek H.H., Schiller A.L.,
Rosenthal D.I., eds. Tumors of the Spine: Diagnosis and Clinical Management. – Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company;
1990. – P.163 172
• 8) Campanacci M., Boriani S., Giunti A. Giant cell tumors of the spine. In: Sunderasan N., Schmidek H.H., Schiller A.L.,
Rosenthal D.I., eds. Tumors of the Spine: Diagnosis and Clinical Management. – Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company;
1990. – P.163 172.
• 9) Connolly ES Jr., Winfree CJ, McCormick PC, Cruz M, Stein BM. Intramedullary spinal cord metastasis: report of
three cases and review of the literature. Surg Neurol. (1996) 46:329–37; discussion: 37–8. doi: 10.1016/S0090-
3019(96)00162
• 10) Dickman C.A., Fehlings M.G., Gokaslan Z.L. Spinal cord and spinal tumors. New York, 2005.

28
 Bibliografie
• 11) Fisher CG, Andersson GBJ, Weinstein JN. Spine focus issue. Summary of management
recommendations in spine oncology. Spine 2009;34(22, Suppl):S2–S6
• 12) Gu R. et al. Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural
extramedullary tumors. Onco Letters 2014; 7: 5: 1669
• 13) Haji F.A., Cenic A., Crevier L., Murty N., Reddy K. Minimally invasive approach for the resection
of spinal neoplasm. Spine 2011; 36: 15: E1018— E1026.
• 14) Harrop JS, Ganju A, Groff M, Bilsky M. Primary intramedullary tumors of the spinal cord. Spine.
(2009) 34(22 Suppl):S69–77. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181b95c6f
• 15) Hida K, Iwasaki Y, Seki T, Yano S: Two-stage operation for resection of spinal cord astrocytomas:
technical case report of three cases. Neurosurgery 58(4 Suppl 2): ONS-E373; discussion ONS-E373, 2006
• 16) Hwang SW, Malek AM, Schapiro R, Wu JK: Intraoperative use of indocyanine green fluorescence
videography for resection of a spinal cord hemangioblastoma. Neurosurgery 67 (3 Suppl Operative):
ons300–ons303; discussion ons303, 2010
• 17) Kim WJ, Koo JY, Bae KW, et al. Clinical characteristics and surgical results of spinal intradural
tumor. J Korean Soc Spine Surg. 2011;18:43–50. doi: 10.4184/ jkss.2011.18.2.43.
• 18) Klekamp J., Samii M. Surgery of spinal tumors. Berlin Heidelberg, 2007.
• 19) Klekamp J: Treatment of intramedullary tumors: analysis of surgical morbidity and long-term
results. J Neurosurg Spine 19: 12–26, 2013

29