Anda Baicus

CAPITOLUL 11 BACILI GRAM NEGATIVI ENTERICI

FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE

Familia Enterobacteriaceae reprezintă cel mai important grup de bacili Gram negativi implicați
in patologia umană. Au fost descrise 40 de genuri și mai mult de 100 de specii și subspecii.
Genurile din cadrul acestei familii au fost clasificate pe baza proprietaților biochimice,
structurii antigenice și în urma secvențierii ARN ribozomal 16S. Bacteriile din această familie
sunt responsabile pentru > 70% din infecțiile urinare, 30% din bacteriemii și cele mai multe
infecții digestive.
Cele mai importante genuri și specii implicate în patologia umană sunt: Escherichia; specia
(sp.) E. coli, Klebsiella; sp. K. pneumoniae, Proteus; sp.P.mirabilis; P. vulgaris; Salmonella;
sp. S. typhi, S. paratyphi A, B, C; Shigella; sp. Sh. dysenteriae, Sh. flexneri; Yersinia; sp. Y.
pestis, Y. enterocolitica.
Bacteriile din cadrul acestui grup pot fi prezente în sol, apă sau colonizează în mod normal
intestinul omului și animalelor. În anumite situații devin patogene, prin achiziția de gene ce
codifică noi factori de virulență, fiind responsabile de apariția infecțiilor oportuniste (ex. E.
coli). Anumite specii sunt asociate întotdeauna cu boala (ex.S. typhi). Transmiterea infecțiilor
cu enterobacterii poate fi făcută de la un purtător și excretor intermitent (S. typhi), prin
consum de alimente contaminate (E. coli enterohemoragic) sau prin diseminare endogenă, la
pacienții susceptibili.
Caractere generale: bacili Gram negativi cu dimensiuni moderate (0.3 -1.0 × 1.0 - 6.0 µm),
aerobi facultativi anaerobi, nesporulați, mobili cu cili peritrihi (E. coli, Proteus, Salmonella),
imobili, capsulați (Klebsiella, Yersinia), imobili necapsulați (Shigella); cu pili comuni sau
sexuali. Aceste bacterii se multiplică pe medii peptonate, utilizează fermentativ glucoza cu
sau fără producere de gaz, sunt oxidazo negativi, catalazo pozitivi, reduc nitrații la nitriți. Pe
medii de cultură simple, lichide, pentru majoritatea speciilor creșterea este de tip S cu
tulburarea uniformă a mediului, fără peliculă sau depozit; pentru Proteus și Klebsiella, sau
tulburarea uniformă a mediului este asociată cu formarea unui văl sau inel la suprafața
acestuia. Majoritatea speciilor bacteriene cresc pe medii gelozate simple (2% agar),
creșterea este de tip S, coloniile sunt rotunde, ϕ=1-3mm, bombate, semitransparente cu
margini regulate, excepție face Proteusul a cărui creștere este sub formă de valuri, prin
fenomenul de invazie și nu sub formă de colonii izolate. Bacteriile din Genul Klebsiella au
capsulă și au creștere de tip M, mucoid. Pe geloza sânge, la 24h de la însamanțare, apar
colonii semitransparente cu sau fără hemoliză deoarece hemolizinele sunt o caracteristică de
tulpină și nu de grup taxonomic.
Pentru izolarea enterobacteriilor se folosesc medii selectivo diferențiale ce conțin substraturi
nutritive ce inhibă dezvoltarea fungilor, bacteriilor Gram + și nu permit migrarea germenilor
din genul Proteus.
Aceste medii selective conțin o bază nutritivă (peptone, extract de carne, extract de drojdie),
un sistem indicator (unul sau mai multe zaharuri, indicatori de pH), de obicei lactoza, și un
sistem presor (selectiv) cu rol inhibitor.
 Anda Baicus

În funcție de gradul de selectivitate, acestea sunt medii: slab selective: Mac Conkey; moderat
selective: Agar Deoxicolat Citrat Lactoză, Salmonella Shigella (SS); înalt selective: Willson
Blair. Mediile selective diferențiale combină proprietățile de selectivitate cu cele de
diferențiere, Agar Albastru de Brom Timol Lactoză (AABTL).
Speciile saprofite condiționat patogene, E. coli, Klebsiella, sunt lactozo pozitive, în timp ce
speciile strict patogene și Proteusul un saprofit condiționat patogen, sunt lactozo negative.
Structura peretului bacterian permite clasificarea enterobacteriilor și împarțirea în serogrupuri.
Clasificarea serologică a acestora se face pe baza antigenului somatic O, antigenului
capsular K, antigenului flagelar H. Există posibilitatea apariției reacțiilor încrucișate datorită
structurii asemănătoare a antigenului O între Shigella și Escherichia. Antigenul somatic O
polizaharidic, component al LPZ din membrana externă, termostabil permite clasificarea
tulpinilor din cadrul unei specii, miezul polizaharidic este comun tuturor enterobacteriilor si
lipidul A este responsabil de efectul toxic. Antigenul flagelar H, termolabil, prezent la speciile
mobile, E. Coli, Proteus, Salmonella, antigenul capsular K termolabil polizaharidic prezent la
specii din genul Klebsiella, speciile de E. coli responsabile de infecțiile extraintestinale și
antigenul de virulență Vi de suprafață, prezent la Salmonella typhi, permite împarțirea în
serotipuri.

Patogenitatea
Factori de patogenitate
Pilii
Comuni
Sexuali
Exotoxinele secretate de diferite specii
Shigella: toxina Shiga, Shigella și
tulpini de E. coli: toxina Shiga-like
Endotoxinele
Capsula
Componenți competitivi pentru Fier
chelatori (enterobactin) sau
siderofori
Plasmide codificatoare ale
rezistenței la antibiotice
Mecanism
- favorizează aderența, colonizarea și
multiplicarea inițială la nivelul mucoaselor
- asigură transferul materialului genetic
- eliberate prin distrugerea bacteriei
activează Complementul si este urmat de
febră, leucocitoză, trombocitopenie,
coagulare diseminată intravasculara, șoc
endotoxic
- rol antifagocitar
- asigură creșterea și multiplicarea
bacteriana
- rezistența la antibiotice

11.1. GENUL ESCHERICHIA

Bacteriile aparținand acestui gen au ca habitat colonul, specia tip, E. coli reprezentand 80%
din flora rezidentă de la acest nivel. E. coli este implicată în producerea sepsisului, în infecții
ale tractului urinar (> 80%), infecții ale tractului digestiv, dar poate ajunge accidental în
peritoneu (ex. perforație intestinală). Cele mai multe specii implicate în patologie au
 Anda Baicus

achiziționat gene (prin conjugare, plamidian sau infecție cu un bacteriofag), ce codifică factorii
de virulență. Adezinele și exotoxinele reprezintă factori suplimentari de virulență pe lângă cei
comuni tuturor enterobacteriilor. Există mai mult de 160 de antigene somatice O.
Reactivitatea încrucișată poate să apară între antigene O de E. coli și Citrobacter,
Salmonella. Antigenele H sunt monofazice și sunt determinate după cultivare în geloză
semisolidă. Antigenele capsulare K, sunt imparțite in grupurile I si II. Au fost identificate 165
de grupe antigenice O de E. coli cu 103 antigene K si 54 antigene H. Numirea serotipurilor se
face prin formula antigenică, ex. O157:H7. Există mai multe patotipuri responsabile de
patologia intestinală sau urinară.

Tab. 11.1. Implicarea în patologia umană a tulpinilor de E. coli responsabile de apariția

manifestărilor digestive și urinare

Specia Locul de Boala/ Adezine Exotoxine/ expresia

E. coli acțiune / aspect /expresia mediată
transmitere diaree mediată
Pili-BFP (bundle
1
EPEC Intestinul Diareea malignă forming pili)/
subțire/ om-om a nou născutului plasmidic*
/apoasă
Intestin Fimbrii care
subțire/ recunosc Enterotoxine:
consum de Diareea receptorii termostabile;TSa,
călătorilor/ glicoproteici ai termolabile TL-I, TL-II- /
apă sau
apoasă gazdei: CFA plasmidic **
alimente (colonization
2 contaminate factor adhesins)/
ETEC
plasmidic
CFAI, CFAII,
CFAIII
3
EAEC Intestin subțire Diareea copiilor, Fimbrii Enteroagregativ toxina
călătorilor, agregative de termostabilă (EATS) și
apoasă aderență (FAA I, toxina codificată plasmidic
II, III)*** (PT), determină infiltrație
cu mononucleare si
scăderea absorbției
intestinale
Intestin ****Diaree inițial Enterotoxina Shiga –like
gros/consum apoasă ulterior Pili-BFP (bundle Stx-1, Stx-2 denumită si
de carne, hemoragică forming pili)/ verotoxină/ codificată de
lapte, apa, plasmidic bacteriofag
vegetale
contaminate
4
EHEC cu fecale de
O157: H7 vită
Ingestia < 100
bacterii
produce boală
5
EIEC Intestin gros Diaree apoasă, Invazina / Mediază invazia și
O124, O143, ulterior plasmidic distrugerea epiteliului
O164 hemoragică intestinal, ulcerație similară
cu cea produsă de Shigella
E.coli Contaminare Infecție urinara Adezine: P pili, Hemolizina A, lizează
Uropatogeni uretră, FAA I, FAA III eritrocitele și alte celule
c migrează la stimulând secreția de
 Anda Baicus

rinichi și citokine și răspunsul

prostată inflamator
>75% din E. Tract Meningita la K1
coli au intestinal, copil < 1 lună
antigen K1 gravide
1 2 3 4
EPEC,Enteropatogen, ETEC,Enterotoxigen, EAEC,Enteroagregativ, EHEC,Enterohemoragic,
5
EIEC,Enteroinvaziv
* Inițial bacteria aderă la celula epitelială intestinală, distruge microvilii, agregă în microcolonii pe
suprafața celulei epiteliale (proces mediat de BFP), rezultând malabsorbție și diaree
** Stimulează hipersecreția de fluide și electroliți
-TL-I-similară structural și funcțional cu toxina holerică, crește secreția de ciclic adenosin monofosfat
(cAMP) cu creșterea secreției de electroliți
- TL-II nu este asociată cu boli umane
- TSa-crește secreția de ciclic guanosin monofosfat cGMP urmată de hipersecreție de fluide
*** Stimulează secreția de mucus cu formarea unui biofilm gros ce împiedică fagocitoza și acțiunea
antibioticelor
**** în 5-10% din copii < 10 ani infectați, evoluția spre sindrom hemolitic uremic (SHU); SHU asociat cu
Stx-2- distruge celulele endoteliale glomerulare, urmată de activarea trombocitelor, depozite de fibrină,
scăderea filtrării glomerulare

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Specia Diagnostic de laborator
E.coli Produs patologic: urina, materii fecale, sânge, puroi, exsudate
Urina recoltată înaintea începerii tratamentului antibiotic, din porțiunea mijlocie a
jetului după toaleta organelor genitale externe.
Materiile fecale recoltate cu sonda Nelaton sau din scaunul emis spontan-(produsul
suspensionat în ser fiziologic steril sau în mediul Carry Blair)
Frotiu: examen microscopic din urina centrifugată, sedimentul examinat ca
preparat proaspăt lamă–lamelă (evidențiază mobilitatea, elementele celulare,
sărurile, leucocitele) sau frotiu fixat și colorat Gram
Examenul macroscopic: nu dă informații asupra cantitații de germeni, turbiditatea
poate fi urmarea precipitării unor substanțe din urină (fosfați, urați)
Cultivare pe medii de cultură la cel mult 1h de la recoltare și după o prealabilă
agitare (UROCULTURA)
UROCULTURA - cantitativă: determinarea nr. germeni/ml urină
a. Metoda diluțiilor seriate în placi; b. Metoda ansei calibrate; c. Test Uricult
a. diluții zecimale în ser fiziologic:1/10; 1/100; 1/1000; din fiecare diluție se pun
0,1 ml pe suprafața a 2 plăci Petri cu geloza sânge și Mac Conkey-incubate
37°C, 18-20h. A doua zi se numără coloniile izolate dezvoltate pe mediile de
cultură
calcularea nr. germeni/ml urină=nr. colonii izolate x inversul diluției x 10,
se face media pentru fiecare tip de mediu; rezultatul=media cea mai mare
obținută pe mediul fără inhibant (geloza-sânge)
b. 2 anse
– volumul încarcat de o ansă=0,01ml urină ce corespunde diluției 1/100, ϕintern
al ansei=5mm
– volumul încarcat de a 2 a ansă=0,001ml ce corespunde diluției 1/1000, ϕ
intern al ansei =2,5mm
aceeași placa servește pentru cele două diluții- pe o jumătate se descărcă ansa
încarcată cu 0,01ml iar în cealaltă jumătate ansa cu 0,001ml
nr. germeni/ml urina=nr. colonii izolate x100 sau cu 1000; se face media celor
doua diluții
INTERPRETARE:
- 0-10 000 bacterii/ml-contaminare în timpul recoltării
- 10-100 000 bacterii/ml infecție probabilă
5
- >100 000 bacterii/ml (10 UFC/ml) infecție sigură
c. Uricult-lama de sticlă cu mediu de cultură uscat (geloza sau geloză lactozată)
care se umezește cu urina pe fiecare față.
Interpretarea se face in funcție de intensitatea culturilor în raport cu etalonul
Identificare
- caractere morfotinctoriale—bacili Gram-
- caractere de cultură - bulion: crestere de tip S cu tulburarea uniformă a
 Anda Baicus

mediului, geloza simplâ: colonii S rotunde, bombate, opace; medii diferențiale:

colonii lactozo+: AABTL-colonii galbene; Mac Conkey-colonii roșii
- caractere biochimice: medii MIU, TSI, Simmons- fermentează: glucoza, lactoza,
zaharoza cu producere de gaz; indol+, H2S-, urează-, citrat-, oxidazo-, tulpinile
responsabile de infecțiile intestinale sunt mobile si cele responsabile de infecțiile
extraintestinale sunt imobile având capsulă polizaharidică
Identificare serologica - serogrup/serotip cu seruri anti O, H, K
Tratament in funcție de severitatea bolii in cazul infecțiilor urinare, ampicilina,
biseptol; in cazul infecțiilor intraspitalicesti, cefalosporine, fluorochinolone,
aminoglicozide, carbapeneme
EHEC Cultivare pe Mac Conkey ce conține sorbitol; tulpinile EHEC nu fermentează
sorbitolul dar există și O157 care fermentează;
Cultivare pe Mac Conkey urmată de identificarea toxinei
Nu se recomandă tratament antibiotic ci numai suportiv deoarece ar putea prelungi
portajul intestinal și predispune la complicații (SHU)

11.2. GENUL SALMONELLA

Genul Salmonella este format din două specii, Salmonella enterica și Salmonella bongori;
prima este împărțită în șase subspecii diferite.
Analizele filogenetice au demonstrat faptul ca majoritatea tulpinilor izolate în clinică aparțin
speciei Salmonella enterica, existând mai mult de 2500 de serotipuri aparținând acestei
specii. Cele mai importante serotipuri implicate în patologia umană sunt S. typhi, S. paratyphi
A, B, C, Tab.11.2.1. Astăzi aceste serotipuri nu sunt considerate specii individuale,
nomenclatura corectă este S. enterica serotip Typhi.
Epidemiologie Multe infecții apar in urma ingestiei alimentelor contaminate sau prin
transmitere fecal orală. Incidența manifestărilor clinice este mare la copii mai mici de 5 ani si
adulți de peste 60 ani. Sursele principale de infecție sunt ouăle, produsele lactate, carnea de
pui, contaminate și incorect preparate termic. Persoanele cu aciditate gastrică scăzută ca și
cele imunodepresate sunt cele mai expuse infecției cu Salmonella.
Singurul rezervor natural pentru Infecția cu S. Typhi este omul. Doza infecțioasă variază de
la 1000 până la 10 000 de bacterii pentru serotipul Typhi. Speciile virulente rezistă la
aciditatea din stomac, ajung în intestin, aderă cu ajutorul adezinelor specifice, și utilizand
sistemul de secreție de tip III, introduc toxinele în celulele gazdei. Aceste toxine inhibă
fagocitoza, determină disrupții la nivelul mitocondriilor, rearanjarea citoscheletului celulelor
eucariote sau induc apoptoza.
Tab. 11.2.1. Specii importante pentru patogenitatea umană

Specii/transmitere Factori de patogenitate Mecanism

Expresia genelor din cromozomul
bacterian Aderență și invazie
• (insule de patogenitate PAI I): la nivelul celulelor M
-Invazine (Ssps- Salmonella secreted din plăcile Peyer și
invasion proteins) enterocitelor S
Salmonella enterica -Sistem de secreție tip III- injectează - rămân în vacuolele
serotipuri Typhi, proteinele în celulele gazdei de endocitoză și se
Paratyphi/ingestie • ( insule de patogenitate PAI multiplică sau sunt
alimente contaminate II): eliminate în sânge și
 Anda Baicus

sau transmitere fecal -Ajută bacteria să scape de efectele sistem limfatic

orală răspunsului imun
Răspunsul imun mediază eliminarea
de prostaglandine și stimulează cAMP
urmată de hipersecreție de fluide

Structură, caractere antigenice

Împartirea în serogrupuri se face pe baza antigenul somatic O, ce defineste peste 60 de
grupe serologice numite cu litere mari de la A la Z si in continuare cu numere pană la 67.
Antigenul H, flagelar, proteic termolabil, are două specificități codificate de gene diferite, care
se exprimă alternativ, realizand variația de fază specifică H1 și nespecifică H2. Antigenele
fazei 1 sunt notate cu litere mici ale alfabetului, cele ale fazei 2 cu cifre arabe. O cultură de
Salmonella poate fi monofazică sau bifazică. Antigenele H definesc in cadrul grupelor O
peste 1500 de serotipuri. Pentru S. Typhi și Paratyphi C există antigenul de înveliș
polizaharidic capsular Vi (asociat cu virulența), termolabil care împiedică O aglutinabilitatea,
Tab. 11.2.2.

Tab.11.2.2. Clasificare Genul Salmonella (extras din schema Kauffman–White )

antigen"H"
"O" antigen "H"
Serotip "O" antigen Faza 2
grup Faza 1
A S. Paratyphi A 1,2,12 a -
B S. Paratyphi B 1,4,5,12 b 1,2
S. Typhimurium 1,4,5,12 i 1,2
C1 S. Paratyphi C 6,7, c 1,5
S. Choleraesuis 6,7 c 1,5
D S. Typhi 9,12,Vi d -
S. Enteritidis 1,9,12 g,m -
Salmonella enterica serotip (O antigen) : (H1 antigen) : (H2 antigen); ex: Salmonella enterica
serotip Typhimurium 1,4,5,12:i:1,2.

Patogenitate
Există patru forme clinice ale infecției cu Salmonella: gastroenterita, septicemia, febra tifoidă,
colonizare asimptomatică.
Gastroenterita asociată cu serotipurile S. Enteritidis și Typhimurium are o perioada de
incubație de 6-48 h, și se manifestă cu grețuri, vărsaturi, diaree. Vindecarea are loc în 2 zile
până la o saptămână. Septicemia este asociată cu leziuni localizate supurative și apare în
special la persoane imunodepresate. Bacteriemia este asociată cu serotipurile S. Typhi, S.
Paratyphi, S. Colerae suis.
 Anda Baicus

Febra tifoidă: este o boală infecțioasă acută sistemică, specifică omului produsă de
Salmonella enterica, serotipurile Typhi și Paratyphi. Rezervorul de infecție este omul
(exclusiv), bolnav sau purtător sănătos. Perioada de incubație este de 8-48 h. Poarta de
intrare este reprezentată de tubul digestiv, respectiv intestinul subțire unde are loc
multiplicarea bacteriană (bacteriile supraviețuiesc în interiorul macrofagelor). Boala se
0
manifestată prin febră, 40 C, crampe abdominale, și diaree. Multiplicarea este urmată de
invazia ganglionilor mezenterici la nivelul cărora se multiplică, după care prin canalul toracic
ajung în sânge. Prin pătrunderea bacililor tifici în sânge apare o stare de intoxicație generală
a organismului, «stare tifică», (data de endotoxina tifică cu efect neurotrop și leucopenizant),
urmată de invadarea și multiplicarea în măduva osoasă, ficat, splină. Inițial pentru o perioadă
de 10 zile pacientul prezintă, slăbiciune, febră, amețeli, anorexie, dureri musculare. Aceste
simptome mai persistă o saptămână și sunt urmate de manifestări digestive. Odată cu
apariția anticorpilor specifici în sânge, se instalează starea de imunitate, ce corespunde clinic
cu declinul bolii și instalarea convalescenței.
Tulpinile de Salmonella Typhi și Paratyphi responsabile de producerea febrelor tifoide și
paratifoide sunt menținute în circulație prin colonizarea umană. Colonizarea cronică, mai mult
de un an la pacienții cu febra tifoidă simptomatică apare la 1-5% dintre pacienți și este urmată
de rămânerea unor focare nesterilizabile de către antibiotice sau anticorpi în unele țesuturi
(rinichi, ficat). De la acest nivel aceste bacterii sunt excretate intermitent prin bilă sau prin
urină.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Specia Diagnostic de laborator
Produs patologic, materii fecale:
-la bolnavi- din scaunul emis spontan (nu se administrează purgativ-crește
riscul perforației intestinale)
-la purtători- după administrare de purgativ salin (MgSO4) - din al doilea scaun
dacă însamanțarea nu se face în max 2 h se folosește mediul de transport
Cary- Blair
Îmbogațirea obligatorie- concomitent 2 medii: cu selenit acid de sodiu și
tetrathionat
Însamantarea pe medii selective- înalt: Wilson- Blair; moderat: ADCL, SS,IM,
slab: Mac Conkey, EMB ( eosin methylene blue agar), Hektoen enteric agar*,
mediul cromogen SM2**
Identificarea: repicarea coloniilor lactozo- de pe mediile selective pe mediile
multitest TSI, MIU, Simmons
- caractere morfologice: bacili Gram-, cu cili peritrihi, necapsulați, nesporulați
- caractere de cultură: se dezvoltă bine pe medii simple- în 6h în mediile
lichide și 24h pe medii solide, creștere de tip S
- medii de îmbogațire – selenit acid de sodiu: Muller- Kauffmann
- geloză-sânge- nu produc hemoliza
Salmonella - medii selective lactozate ADCL, AABTL: colonii S lactozo-, în culoarea
mediului
-Istrati–Meitert IM, la 48 h colonii cu margini semitransparente, bombate și
centrul negru
-geloza Wilson – Blair, la 48h colonii negre opace cu suprafața rugoasă,
margini neregulate cu halou și luciu metalic
- caractere biochimice: fermentează glucoza+gaz; H2S+; indol-; lactoza-;
zaharoza-; oxidaza-
 Anda Baicus

- identificare serologică: aglutinare pe lama-seruri de grup și tip (anti O, H, Vi)

Tratament
-în cazul afectării sistemice: fluorochinolone (ciprofloxacin); aminoglicozide;
tetraciclina; cloramfenicol; biseptol
-în cazul gastroenteritelor, nu se administrează antibiotic deoarece crește
perioada portajului intestinal
Lizotipia

*Mediul Hektoen enteric agar – selectivo diferențial conține săruri biliare și inhibitori pentru creșterea
bacteriilor Gram pozitive: coloniile produse de bacterii care fermenteaza lactoza, zaharoza, salicinul,
apar galben roz; coloniile produse de bacterii care nu fermenteaza zaharurile apar verzi transparente,
cele care produc H2S ( Salmonella) formeaza precipitate negre pe colonie
** Mediul cromogen SM2 detecteaza activitatea enzimatica a esterazei, coloniile de Salmonella apar
roz pal pana la mov, mediul conține inhibitori pentru bacterii Gram pozitive și fungi și asigură
diferențierea altor bacterii

Tip Febră tifoidă/ Săptamâna de boală

determinare
S. Typhi
S1 S2 S3 S4 Convalescenți Purtători
cronici
hemocultura +++ ++ + +/- - -
coprocultura + ++ +++ + +/- +/-
urocultura - +/- + + +/- +/-
bilicultura nu se nu se nu se nu se +/- +/-
recomandă recomandă recomandă recomandă
medulocultura + + + +/- nu se recomandă nu se
recomandă

Dg. -la bolnavi/ convalescenți/ purtători cronici- evidențierea Ac anti O/H/Vi și stabilirea titrului
serologic -reacții de aglutinare în tub (titrul anticorpilor se urmărește în dinamică) - grunji de aglutinare
mici și stabili (aglutinare O/Vi); mari și instabili (aglutinare H)
Ac anti O apar primii în cursul bolii- titrul semnificativ>1/160
Ac anti H apar în cursul bolii- titrul semnificativ >1/160
Ac anti O și H se determină prin analiza serică calitativa (ASC)
Ac anti Vi apar târziu la sfârșitul bolii persistând luni/ani- titrul semnificativ>1/40 folosit la
diagnosticul retrospectiv al stării de purtător
ASC +/- ++ +++ +++ +++ nu se
recomandă
Vi nu se nu se nu se nu se +++ +
recomandă recomandă recomandă recomandă

11.3. GENUL SHIGELLA

În cadrul acestui gen au fost descrise 4 specii importante enteroinvazive si care se multiplică
in enterocit: S. dysenteriae (10 serotipuri, serotipul 1, bacilul Shiga), S. flexneri (6 serotipuri +
subtipuri), S. boydii (15 serotipuri), S. sonnei. Analizele genetice au demonstrat ca aceste
specii reprezintă biogrupuri în cadrul E. coli, dar pentru evitarea confuziilor a fost păstrat
numele de Shigella. S. sonnei este cea mai frecvent implicată în patologie în SUA și S.
flexneri în țările în curs de dezvoltare.
Epidemiologie
Omul este singurul rezervor pentru Shigella. Boala este întâlnită la copii de peste 10 ani
(60%). Transmiterea se face pe cale fecal orală, de la persoane contaminate și mai puțin
 Anda Baicus

frecvent prin alimente sau apa contaminate. Doza infectantă de 100-200 bacterii, favorizează
diseminarea în comunități cu igienă defectuoasă.
Shigella produce boala prin invadarea și multiplicarea în celulele de la nivelul colonului.
Aderența, invazia și multiplicarea intracelulară a bacteriei este mediată de proteine structurale
codificate de gene localizate pe un plasmid de virulență și a căror activitate este reglată de
gene cromozomiale. Toate cele patru specii importante produc sistemul secretor de tip III, o
structură complexă alcătuită din 20 de polipeptide diferite, care strabate cele două membrane
bacteriene si mediază secreția unor proteine IpaA, IpaB, IpaC, IpaD în interiorul celulelor
epiteliale și macrofagelor. Shigella lizează vacuolele fagocitice și se replică în citoplasma
celulei gazdă, spre deosebire de Salmonella care se replică în vacuole, după care trece prin
citoplasmă la celula alăturată scăpând astfel de clearance-ul imun mediat. Bacteria
supraviețuiește fagocitozei prin inducerea apoptozei celulare urmată de eliberarea de IL-1β,
ce atrage polimorfonuclearele neutrofile în țesuturile infectate. Acest proces favorizează
pătrunderea in profunzime a bacteriilor. Toxina Shiga secretată de S. dysenteriae este o
exotoxină formata dintr-o subunitate A și 5 subunitati B. Efectele sunt enterotoxice si
neurotoxice (meningism). Subunitățile B se leagă de glicolipidul GB3 facilitând transferul
subunității A în celulă. Subunitatea A clivează 28S ARNr în subunitati ribozomale 60S,
împiedicând astfel legarea aminoacil-transferazei ARN și sinteza proteică. Toxina are ca efect
apariția leziunilor la nivelul epiteliului intestinal, cu toate acestea la un număr mic de pacienți
aceasta mediază leziuni la nivelul celulelor endoteliale glomerulare.

Manifestări clinice
Perioada de incubație este 1-3 zile de la ingestia bacteriei, inițial multiplicarea bacteriană are
loc la nivelul intestinului subțire după care este invadata mucoasa colonului, rectului si
ileonului terminal. La nivelul mucoasei colonului apar microabcese si ulceratii acoperite cu
false membrane formate din fibrină, leucocite, hematii. Shigelloza se manifestă prin crampe
abdominale, tenesme, febra, diaree inițial apoasă și ulterior purulentă și cu sânge în scaun
“sputa rectală”, 20-100 scaune /24h. În scaun sunt prezente neutrofile și eritrocite în număr
mare. Infecția este auto limitată, boala evoluează spre vindecare spontană in 2-5 zile, la
majoritatea pacienților. La copii si pacienți imunodepresați evoluția este gravă prin apariția
dezechilibrului hidro electrolitic. Tratamentul antibiotic cu ciprofloxacin, azitromicina sau
trimetoprim sulfametoxazol este recomandat pentru a reduce riscul transmiterii în populație.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Specii Diagnostic de laborator
Shigella Recoltare: înaintea începerii tratamentului antibiotic
-din scaunul emis spontan (dizenteria acută)
-sonda Nelaton nr. 16-18 din colonul sigmoid pe o distanță de 15-20 cm la
adult și 10-15cm la copil/ rectosigmoidoscopie (dizenteria
atipică/bolnavi/purtători cronici)
Coprocitograma-evidențierea >75%PMN pe frotiu - diagnostic infecție cu
enterobacterii invazive
 Anda Baicus

Cultivare medii selectivo diferențiale: IM, SS, ADCL, Mac Conkey,

AABTL, CLED
Identificare
- frotiu din cultură: bacili Gram-
-caractere de cultură: creștere S, colonii Ф 1-2mm lactozo-
-caractere biochimice: glucoza+ fără gaz; lactoza-; zaharoză-; H2S-; urează-;
citrat-; indol variabil; oxidază-; imobil
-identificare serologică de grup si tip: aglutinare seruri
polivalente/monovalente (A, B, C, D)
Tratament: ciprofloxacin, azitromicin, trimetoprim, sulfametoxazol

11.4. GENUL YERSINIA

Genul Yersinia include 11 specii, dintre care trei sunt agenți patogeni umani importanti:
Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica și Yersinia pseudotuberculosis. Toate infecțiile cu
Yersinia sunt zoonotice, omul fiind gazdă accidentală, care nu contribuie la ciclul bolii
naturale.Tab. 11.4.1.
Y. pestis este agentul etiologic al pestei (ciuma), boala sistemică fatală, în timp ce Y.
enterocolitica și Y. pseudotuberculosis produc o boală diareică.

Tab.11.4.1. Specii principale de Yersinia și boli produse de acestea

Specii/Boala/rezervor Patogeneza / Mecanism
/transmitere /structură expresia mediată
antigenică
Y. pestis Sistemul de secreție Rezistența la fagocitoză,
Pesta urbană /șobolan/transmitere tip III /plasmidic bacteria secretă proteine în
prin puricele de șobolan interiorul fagocitelor inițiind
Pesta silvică produce infecția la apoptoza acestora
iepuri, șobolan de câmp, pisici
domestice Proteina
capsulară/plasmidic Rol antifagocitar
ag O –somatic lipopolizaharidic –16 Proteaza activatoare Degradează C3b, C5a,
ag. de suprafață și corpusculare (Y. a plasminogenului/ împiedicând fagocitoza și
pestis) plasmidic(gena Pla) opsonizarea
ag. capsular F1 apare numai la
37°C, rol antifagocitar Capacitatea bacteriei Gena Pla responsabila si
ag. lipoproteice vw sintetizate de absorbție a de degradarea coagulului
numai la 37°C la tulpinile virulente Fierului de fibrina permițând
diseminarea infecției

Y.enterocolitica/enterocolita/ Serotipuri O3, O9

porc, rozătoare, animale din (Europa, Canada),
gospodărie, iepuri O8 (SUA)
Exista 6 biogrupuri:
1A, 1B, 2, 3, 4, 5
Y. pseudotuberculosis/animale
sălbatice, rozătoare, pasări sălbatice

Manifestări clinice
Y. pestis
 Anda Baicus

Pesta bubonică are perioada de incubație de 7 zile de la ințepatură puricelui, și este rezultatul
multiplicării intramonocitare a bacteriei cu producere de proteine antifagocitare. La locul
înțepăturii apare o pustulă, germenii pătrund prin limfaticele pielii și ajung în ganglionii
limfatici regionali formând bubonul pestos. Sistemul limfatic poate epura organismul de
germeni și se impune tratament rapid, în caz contrar apare forma septicemică cu leziuni
hemoragice în diferite organe și mortalitate în > 75% din cazuri. Forma pulmonară are o
perioada de incubație de 2- 3 zile, manifestată ca pneumonie hemoragică și exitus în 48h.
Acești pacienți sunt înalt contagioși, transmiterea prin aerosoli fiind calea de propagare a
infecției.
Y. enterocolitica se poate manifesta ca enterocolită sau adenită mezenterică, cu febră si
diaree apoasă sau sanguinolentă, în special la copii. Infecția rezultă în urma ingestiei de
alimente contaminate. Bacteria aderă și penetrează ileonul terminal determinand ileocolită
nespecifică, urmată de infecție limfatică și bacteriemie. Această bacterie se poate multiplica
0
în produse bogate în sânge, la temperatura de 4 C. Transfuzii de sânge contaminat cu
aceasta bacterie sunt urmate de apariția șocului endotoxic.
Y. pseudotuberculosis determină implicarea sistemului limfatic intestinal și mezenteric,
forme pseudoapendiculare.
Iersinioza nu poate fi distinsă cu ușurință de alte cauze de diaree acută dar se asociază cu
faringita (nici o alta cauza a diareei acute bacteriene nu provoacă faringita). Forma acută a
bolii este asociată cu dureri abdominale dreapta jos, febră, vărsături, leucocitoza, și diaree,
se poate confunda cu apendicita acuta. La o intervenție chirurgicală, se vizualizează
inflamația în jurul apendicelui și ileonul terminal și inflamarea ganglionilor limfatici
mezenterici; apendicele în sine este în general normal. Cele mai frecvente sechele post-
infecțioase sunt eritem nodos și artrita reactivă.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
În cazul infecției cu Y. pestis aceasta este o urgență medicală, și se începe tratamentul
înaintea confirmării bacteriologice, asociat cu asigurarea unor măsuri de protecție specială.
Specii Diagnostic de laborator
Y. Produs patologic: puroi din bubon, sânge, spută, fragmente
pestis de organ
Morfologie: bacil Gram-, capsulați, cu capete rotunjite,
colorați bipolar (frotiu din produs patologic colorat Wright-
Giemsa, Wayson), nesporulat, imobili la 37°C
Cultivare: se dezvoltă pe medii uzuale: bulion, geloză
nutritivă, medii triptozate cu sânge (Y. pestis), medii
lactozate (ADCL, Mac Conkey)
Identificare:
frotiu; bacil Gram-, imobil, scurt, gros, colorație bipolară
-pe medii solide – colonii mici translucide cu margini
regulate, prin incubare prelungită crește diametrul coloniei și
devin opace
Y pestis–colonii M cu consistență mucoasă datorită
materialului de înveliș.
-geloză-sange - colonii nehemolitice
-ADCL, Mac Conkey colonii S, lactozo -
-medii lichide- tulbură uniform mediul cu depozit la fundul
eprubetei
 Anda Baicus

-caractere biochimice: TSI, MIU, Simmons: glucoza+, fără

gaz; lactozo -, zaharoza+, urează -, imobil, oxidaza -
Identificare serologică: aglutinare cu ser specific anticapsular
- coagulaza +
Tratament: streptomicina, doxiciclină
Diagnostic de urgență: se incepe tratamentul inaintea
confirmarii bacteriologice, masuri de protectie specială
Y.enterocolitica - mobile la 22 -30°C datorită cililor polari și peritrihi, imobile
la 37°C
- se multiplica la temperaturi de refrigerare
- mediu cefsulodin-irgasin-novobiocin (CIN) – colonii cu
centru roșu și margini transparente, incubare 48 h, 25°C

Y. pseudotuberculosis Produs patologic: materii fecale, sange

-mobile la 22 -30°C datorită cililor polari și peritrihi, imobile la
37°C
- urează +, oxidază –
Tratament: cefalosporine, aminoglicozide, cloramfenicol,
tetracicline

11.5. GENUL KLEBSIELLA

Cele mai importante specii ale acestui gen sunt: K. pneumoniae, K. oxytoca, K. ozenae, K.
rhinoscleromatis. Capsula reprezintă un factor important de virulență si este alcatuita din acid
glucuronic si piruvic
Epidemiologie
Exista 80 de antigene capsulare K, unele dintre ele dand reactivitate incrucisata cu specii de
S. pneumoniae si H. Influenzae. Antigenele somatice O, in numar de 5 sunt rareori folosite in
reactiile de tipizare. Cele mai comune serotipuri asociate patologiei respiratorii umane. sunt
K1-6.
Manifestari clinice
K. pneumoniae și K. oxytoca produc pneumonia lobară cu distrucții și necroze la nivelul
spațiilor alveolare și formare de leziuni cavitare. Pneumonia severa asociata cu multiple
abcese pulmonare si sputa cu aspect de jeleu de coacaze rosii, este denumita pneumonie
Friedlander si este asociata cu mortalitate crescuta. K. ozenae produce rinita atrofică, K.
rhinoscleromatis este responsabilă de apariția bolii granulomatoase la nivelul nasului. K.
granulomatis produce granulom inghinal; inițial boala cunoscută sub numele de donovanoza
după numele inițial al bacteriei care o produce Donovania granulomatis. Ulterior această
bacterie a fost reclasificată ca K. granulomatis. Boală cu transmitere sexuala mai ales în
Africa, India, Vietnam, Australia, se manifestă după o lungă perioadă de incubație
(săptamani/luni) cu apariția unui nodul subcutanat la nivel inghinal sau pe organele genitale
care ulterior se sparge și apar leziuni de tip granulomatos care se extind și se unesc.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Specii Diagnostic de laborator

Klebsiella Produs patologic: sputa, exsudat nazal, urina, secreție de la nivelul
leziunii granulomatoase
Cultivare medii lactozate, ADCL, AABTL, Mac Conkey
 Anda Baicus

Identificare
- cocobacili Gram –
- colonii mucoide M
-biochimică: TSI, MIU, Simmons: glucoza+, lactoza+, imobili, oxidaza -,
citrat+, indol -, exceptie K. oxytoca: indol +
-serologică: reacția de umflare a capsule (80 serotipuri)
-inoculare la șoarece- septicemie (amprenta ficat/splina, colorate albastru
de metilen, bacili înconjurați de halou luminos care evidențiază prezența
capsulei)
Tratament: multe specii sunt producatoare de β lactamaze cu spectru
extins (ESBL)
- se utilizeaza carbapeneme si fluoroquinolone

11.6. GENUL PROTEUS

Speciile principale ale acestui gen sunt: P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri. Implicați mai ales
în infecții ale tractului urinar, P. mirabilis produce o cantitate mare de urează responsabilă de
degradarea ureei în CO2 și amoniac. În acest fel urina devine alcalină și este favorizată
apariția calculilor renali de struvită și apatită prin precipitarea magneziului și calciului.
Proteusul este cea mai mobilă enterobacterie și prezintă mai mult de 6 tipuri de fimbrii
responsabile de aderența la uroepiteliu.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Specii Diagnostic de laborator
Produs patologic : urina, puroi, exsudate purulente, materii fecale, lichid
de vărsătură, aliment suspectat
Cultivare: ADCL, Mc Conkey, bulion, geloza 2%, IM
Proteus Caractere de cultura
-dezvoltare rapidă pe medii peptonate lichide cu degajare de miros
caracteristic de putrefacție, tulbură uniform bulionul
- pe mediile gelozate 2% fără inhibitori – apare fenomenul de invazie sau
cațărare (de la locul însamanțării cultura se extinde pe toată suprafața
plăcii/ tubului sub forma de valuri succesive); dacă pe placa se
însamânțează în locuri diferite 2 tulpini de Proteus care migrează, la locul
de întâlnire apare o linie de demarcație, fenomenul Dienes
- pe mediile slab și moderat selective (ADCL, Mac Conkey) - colonii izolate
lactozo-, S
- pe IM , ADCL coloniile pot avea uneori centrul negru - aspect de ochi de
pisica
-caractere biochimice: MIU/TSI/ Simmons: fermentează glucoza+ gaz;
lactoza-; H2S+; ureaza+, indol- (P. mirabilis), indol + (P. vulgaris);
oxidaza - (caracterele biochimice subdivizează genul în 4)
Tratament - se folosesc asocieri cotrimoxazol, gentamicina, kanamicina

Structură antigenică: antigenul somatic O (55) lipoproteic, termostabil, asigura specificitatea

de grup. P. vulgaris speciile OX-19, OX-2, OX-K prezintă structură antigenică înrudită cu cele
de Rickettsia (reacția Weil Felix folosită în diagnosticul tifosului exantematic . Antigenul
flagelar proteic, termolabil H (X)(31).

11.7. Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella

Infecțiile produse de bacterii din genurile Enterobacter, Citrobacter, Morganella și Serratia
sunt rar întâlnite la pacienți imunocompetenți și apar ca infecții nosocomiale la nou născuți și
pacienți imunodepresați.
 Anda Baicus

Enterobacter aerogenes si E. cloacae sunt cele mai importante specii implicate in patologia
umană. Infectiile cu enterobacter au fost asociate si cu administrarea intravenoasa a
lichidelor contaminate. E. sakazakii a fost implicata in producerea meningitei neonatale.
Citrobacter diversus, C freundii sunt specii responsabile de producerea infectiilor
nosocomiale respiratorii si infectii ale tractului urinar. C. diversus este asociat ca agent
etiologic al meningitei neonatale, si abceselor cerebrale.
Serratia colonizeaza tractul respirator si urinar al pacientilor spitalizati, producand infectii la
aceste nivele dar si endocardita, osteomielita la utilizatorii de droguri administrate intravenos
si la pacientii hemodializati.
Specii Diagnostic de laborator
Enterobacter Produs patologic: puroi, sputa, urina
E. aerogenes Identificare
- biochimică: glucoza+, lactoza+, H2S-, mobil, citrat +
E. cloacae
C. aerogenes – decarboxileaza lizina nu arginina
E. cloacae - decarboxileaza arginina nu lizina
Tratament : carbapeneme
Speciile sunt rezistente la cefalosporinele de prima generatie si
dezvolta rapid rezistenta la a doua si a treia generatie .
Citrobacter Produs patologic: sputa, urina
Cultivare medii lactozate, ADCL, AABTL, Mac Conkey
Identificare
-biochimica: glucoza+, lactoza- dar poate fermenta tardiv lactoza,
mobil, citrat pozitiv, hidrolizeaza lent ureea
C. freundii: H2S+, poate fi confundat cu Salmonella datorita
reactivitatii incrucisate cu antigenul O
Tratament: carbapeneme, quinolone, aminoglicozide
C. freundii este producatoare de β lactamaze mediate cromozomial
AmpC
Serratia Identificare
-biochimica: colonii pigmentate roz/rosu, lactozo-, mobile, H2S-,citrat +
marcescens
Tratament: carbapeneme, amikacin, piperacilin-tazobactam
Rezistenta la colistin
Morganella identificare
-biochimica: indol +, mobila, hidrolizeaza ureea
morganii
Tratament: carbapeneme

11.8. TOXIINFECȚII ALIMENTARE

Boli ce apar după consumul de alimente intens contaminate cu bacterii sau toxine produse de
acestea. Manifestarile clinice pot fi de tip gastrointestinal superior, inferior sau de tip
sistemic in functie de etiologia infectioasa sau toxica.
Tipul infecțios: apare ca urmare a ingestiei de germeni patogeni/condiționat patogeni
prezenți în număr mare într-un aliment; etiologie: Stafilococcus aureus, Enterobacterii
(Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, E. coli-enterotoxigen, enteroinvaziv,
enteropatogen), Vibrioni. Tipul toxic:apare ca urmare a ingestiei de toxine preformate în
aliment, de bacterii ca: Stafilococcus aureus, Clostridium botulinum; Bacillus cereus.

Etiologia toxiinfectiilor alimentare

Etiologie Debut Reactie Sindrom Criterii de
inflamatorie
 Anda Baicus

in scaun confirmare
Staphylococcus 1-6 h PMN absente Gastrointestinal Toxina prezenta in
aureus superior aliment
5
≥10 UFC S. aureus
/g aliment
S. aureus acelasi
lizotip in fecale,
voma, aliment
5
Bacillus cereus 1-20 h PMN absente Gastrointestinal ≥10 UFC B. cereus
superior /g aliment
5
Clostridium 8-20 h PMN absente Gastrointestinal ≥10 UFC C.
perfringens inferior perfringens/g aliment
4
≥10 UFC C.
perfringens/g fecale
toxina prezenta in
fecale
cresterea ≥ 4x titrul
antitoxinei la pacient
Campylobacter 1- 4 zile >10 PMN Gastrointestinal Campylobacter in
/camp inferior fecale si aliment
cresterea ≥ 4x titrul
anticorpilor la
pacient dupa 2-4
saptamani de la
debut
Escherichia 1- 4 zile >10 Gastrointestinal Serotipul izolat din
coli; ETEC, PMN/camp inferior fecale si aliment
EIEC, EHEC
Salmonella 1- 2 zile >10 Gastrointestinal Serotipul izolat din
PMN/camp inferior fecale si aliment
Shigella 1-4 zile >10 PMN Gastrointestinal Serotipul izolat din
/camp inferior fecale si aliment
Vibrio cholerae 2 zile >10 Gastrointestinal Serotipul izolat din
PMN/camp inferior fecale si aliment
cresterea ≥ 4x titrul
anticorpilor la
convalescenti
Vibrio non 0:1 24-72 h >10 PMN Gastrointestinal Serotipul izolat din
/camp inferior fecale si aliment

Yersinia 12-72 h Leucocite Gastrointestinal Y. enterocolitica in

mononucleare inferior fecale si aliment
enterocolitica
cresterea ≥ 4x titrul
anticorpilor la
pacient dupa 2-4
saptamani de la
debut
Clostridium 12–36 h Neurologic Toxina in ser, fecale,
aliment
botulinum
Streptococi 12-72 h Faringian S. grup A sau G
izolat din faringe si
grup A, G
aliment
UFC: Unitati Formatoare de Colonii
 Anda Baicus

FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE. DIFERENTIEREA BIOCHIMICĂ A SPECIILOR DE

INTERES MEDICAL

Enterobacter
Edwardsiella

Providencia
Escherichia

Salmonella

Morganella
Citrobacter

Klebsiella

Ewingella
Yersinia
Shigella

Serratia

Proteus
Testul/ substratul

Glucoza-gaz TSI + - + + + + + d + D d - -
Zaharoza d D - - d + + + D d - D -
Lactoza + D - D d D d D - - - +
Citrat (Simmons) - - - + + D + + d + - - +
H2S/TSI - - + + D - - - + - - - -
Indol + d + - D D - - D + + D -
Lizin
d - + + - D D + - - - -
decarboxilaza
Ornitin
d D + + D - D + D - + D -
decarboxilaza
Fenilalanina
- - - - - - - - + + + - -
deaminaza
Ureaza - - - - D D D - D - + D +
Mobilitate -
d - + + + - + + + + + O +
37 C
+ reacție pozitivă, - reacție negativă,d: reacții pozitive variind intr-o proporție de 10-90% la
speciile din genul respectiv, D : reacții diferite date de speciile din cadrul genurilor