CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

PACALO”

Catedra Discipline chirurgicale

LECŢIE TEORETICĂ

INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ

Bedicov Elena, profesor la disciplina

Chirurgie cu nursing specific,
grad didactic superior
 LECŢIE TEORETICĂ

INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ

Planul lecţiei
1. Noţiuni de infecţie chirurgicală specifică.
2. Tuberculoza osteoarticulară. Etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticul.
3. Principiile de tratament şi profilaxie a tuberculozei osteoarticulare. Aplicarea
Programului Naţional de control al tuberculozei conform recomandărilor OMS
(DOTS şi DOTS+). Îngrijiri specifice acordate pacientului cu tuberculoză
osteoarticulară.
4. Chist hidatic (echinococoza). Etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticul,
tratamentul.

1. Noţiuni de infecţie chirurgicală specifică.

Infecţia chirurgicală specifică – sînt procesele inflamatorii provocate de agenţii
patogeni specifici ai (TBC, actinomicoza, bruceloza, sifilis). Prin examinare
microscopică se poate confirma cu precizie agentul patogen al acestor afecţiuni.
Tuberculoza chirurgicală - Tuberculoza chirurgicală este un proces inflamator
specific provocat de Bacilul Koh, ce necesită tratament chirurgical. Este descoperit
de Robert Koh în 1882. Prin colorare după Nielsen, apare sub aspect de bastonaş de
culoare roşie-rubinie. În funcţie de prezenţa sau absenţa micobacteriei în spută poate
fi: forma deschisă (BK+); forma închisă (BK-); forma mixtă (BK+ BK-).
Sursa de infecţie este omul bolnav, care în faza activă elimină cu sputa micobacteria
TBC.
Căile de transmitere a micobacteriei TBC sînt:
1. Aerogenă –inspiraţia aerului cu microbi eliminaţi în timpul vorbirii, tusei,
strănutului etc.
2. Enterală – în urna ingerării alimentelor ce conţin bacilul Koh (lapte, carne).
3. Prin intermediul obiectelor infectate.
Factorii predispozanţi:
1. Alimentare dificilă ce duce la scăderea imunităţii organismului;
2. Condiţii nefavorabile de trai - încăperi mici, umede şi reci,
2
3. Subnutriţia, avitaminoze, surmenajul psihic şi fizic cronic;
4. Virulenţa înaltă a micobacteriilor;
5. Deprinderi nocive ca: fumatul, alcoolismul, narcomania.
Din formele de TBC chirurgicală fac parte:
 TBC osteoarticulară.
 TBC a ganglionilor limfatici.
 Unele forme de TBC pulmonară.
 TBC a membranelor seroase (pleură, peritoneu, meninge).
 TBC a aparatului urogenital, a stomacului, intestinului.

2. Tuberculoza osteoarticulară. Etiopatogenie, manifestările clinice,

diagnosticul.

Tuberculoza osteoarticulară:
Infecţia este secundară fiind localizată primar în plămîni, care mai apoi pe cale
hematogenă, limfogenă pătrunde în măduva osoasă.
Se îmbolnăvesc cel mai frecvent copiii de vîrstă preşcolară şi şcolară. Dintre toţi
bolnavii copii pînă la 10 ani constituie 50%, iar până la 15 ani 72%.
TBC se localizează în substanţa spongioasă bine vascularizată şi apare
secundar dintr-un focar localizat în plămâni ( 95%).
Procesul începe cu o osteomielită TBC. Apare liza osului, formând cavităţi mici
– caverne ce conţin mase cazeoase cu sechestre osoase moi asemănătoare unei
„bucăţi de zahăr ce se topeşte”. Uneori focarul se răspîndeşte prin formarea altor
focare şi implică în proces capsula articulară, se deschide în cavitatea articulară.
Tuberculoza articulară
Se disting câteva forme patofiziologice de TBC articulară:
 Sinovial – exudativă.
 Fungoasă.
 Osoasă.
1.TBC sinovial - exudativă.
Se implică membrana sinovială care se hiperemiază, edemaţiază şi elimină
exudat, bogat în fibrină. La unii bolnavi se formează aderenţe fibrinoase ce duc
la limitarea mobilităţii.
2. Forma fungoasă.
Creşterea excesivă a ţesutului de granulaţie în articulaţia lezată. Acest ţesut
împle toată articulaţia, distruge cartilajul şi osul. Articulaţia se măreşte în volum,
pielea de deasupra devine edemaţiată, palidă, transparentă. Aceasta se numeşte “
tumoare albă”.
3. Forma osoasă.

3
Bacilii TBC nimerind pe calea hematogenă în epifiza osului duc la formarea
de cavernă cu mase cazeoase şi sechestre mici. Se dezvoltă o artrită secundară,
ce duce la distrugerea cartilajului, la distrugerea articulaţiei şi chiar este
periculos pentru viaţă.
Cel mai des este afectată:
 Coloana vertebrală – spondilită tuberculoasă (40 %).
 Articulaţia coxo-femurală – coxită tbc (20%).
 Articulaţia genunchiului – gonită tbc (15-20%).
Manifestările clinice:
Semnele clinice generale:
Starea generală la început suferă puţin. Poate fi semnalată subfebrilitate îndelungată,
transpiraţii abundente, mai ales noaptea, oboseală rapidă, inapetenţă, pierdere
ponderală. În sînge se remarcă anemie, leucocitoză, limfocitoză, VSH accelerată. Mai
tîrziu semnele acestea devin mai evidente.
Semnele locale în afectarea membrelor:
1. Durerea care este permanentă, se măreşte la efort fizic. Se observă poziţie
antalgică: în flexie, rotaţie sau abducţie. Durerea vie şi persistentă este primul
semn local. Bolnavii se vaietă prin somn (strigăt nocturn). Bolnavii şchioapătă,
se sprijină cu membrul bolnav pe membrul sănătos, au un mers monstruos.
2. Tumefierea regiunii anatomice date
3. Deformarea osului sau articulaţiei
4. Tulburarea funcţiei regiunii anatomice date. La început sunt mai puţin
pronunţate, iar apoi se agravează.
5. Formarea “abceselor reci migratoare” (abces ossifluent) - sunt nişte colecţii
de puroi, ce se propagă prin ţesutul celular lax. Astfel în focar primar în
vertebre, abcesul “ossifluient” apare în regiunea inghinală. În coxită procesul
osifluient apare pe şold, aproape de articulaţia genunchiului.
6. Formarea fistulelor cu puroi fluid cu un număr mare de fărămituri cenuşii
(necroză cazeoasă). Deseori prin fistule se elimină sechestre osoase mici.
7. Atrofia muşchilor membrelor.
8. Îngroşarea pliului cutanat şi ţesutului celulo-adipos subcutanat - Simptomul
Alexandrov. Se apucă tegumentele simetric pe ambele membre. Pe membrul
sănătos se formează un pliu subţire. Pe cel bolnav pliul cutanat este mai gros
sau nu se formează.
9. Mai tărziu pot apărea:
 Deformarea şi curbarea osului
 Fracturi, luxaţii patologice.
Tuberculoza coloanei vertebrale – spondilita tuberculoasă (morbul Pott) decurge
sub formă de TBC articulară preponderent în ultimele vertebre toracice şi primele 2
vertebre lombare. Cel mai des se afectează părţile anterioare a corpurilor vertebrelor.
4
Semnele iniţiale sînt: o uşoară indispoziţie, subfebrilitate, inapetenţă, paloare,
transpiraţii abundente mai ales noaptea, pierdere ponderală. Ex paraclinice
leucocitoză, limfocitoză uşoară, VSH accelerat, stare de anemie. Ceva mai tîrziu
apare:
 Durere locală care-l determină pe copil să se ferească să se aplece. Pentru a
ridica obiectele de jos el se aşează, devine pasiv, nu se joacă;
 Muşchii paravertebrali la nivelul afectat se încordează bilateral - ”semnul
hăţurilor”;
 În locul vertebrei lezate se poate forma ghebul (gibozitate), deoarece din cauza
cavernei formate vertebra îşi pierde rezistenţa normală, se turteşte şi este împinsă
în afară;
 Apar „abcese reci” şi fistule;
 Deplasarea corpurilor vertebrelor provoacă comprimarea rădăcinilor nervoase cu
afectarea funcţiilor membrelor inferioare şi ale organelor pelviene;
 În stări avansate se lezează măduva spinării cu dezvoltarea paraliziilor.
Diagnosticul:
1. Examenul radiologic- semnele radiologice caracteristice apar după 3-6 luni şi
sînt în formă de sectoare de distrucţii osoase - osteoporoză şi sechele osoase cu aspect
de „bucăţi de zahăr topit”.
2. Probele tuberculinice - sînt pozitive.
3. Puncţia articulară - se obţin mase cazeoase care se examinează la microscop.
4. Examenări paraclinice
 Leucocitoză uşor crescută
 Limfocitoză
 VSH accelerat
 Anemie
5. Fiecărui bolnav i se face microscopia sputei.

3. Principiile de tratament şi profilaxie a tuberculozei osteoarticulare.

Aplicarea Programului Naţional de control al tuberculozei conform
recomandărilor OMS (DOTS şi DOTS+). Îngrijiri specifice acordate
pacientului cu tuberculoză osteoarticulară.

Tratamentul este complex - general şi local.

Tratamentul general.
Formele de TBC osteoarticulară cere un tratament de lungă durată. Se face în
instituţii specializate, în dispensare şi sanatorii specializate. Bolnavul trebuie să se
afle timp îndelungat la aer curat – de preferinţă la marginea oraşului (cura la deal
împădurit, cura la mare - cură heliomarină). Aceasta sporeşte procesele de oxidare
în organism, diminuând focarul de tuberculoză. Lumina soarelui sporeşte
5
rezistenţa organismului considerabil. În lunile de iarnă se face iradierea dozată
artificială cu raze ultraviolete.
Alimentaţia - să aibă valoare calorică ridicată, să fie variată, bogată în proteine,
vitamine şi săruri minerale.
Tratamentul medicamentos – se efectuează conform programului DOTS
(Tratament de scurtă durată sub directă observare) şi „Programului Naţional de
control al Tbc pentru anii 2011-2017”.
Fiecărui bolnav i se face mai întîi microscopia sputei. Conform programului DOTS în
RM se administrează concomitent 5 preparate chimioterapeutice tuberculostatice:
1. Pirozinamida
2. Izoniazida
3. Streptomicina
4. Etambutolul
5. Rifampicina
Peste două săptămîni se face din nou microscopia sputei. Ca regulă bolnavii nu mai
sînt infecţioşi.
Dacă forma TBC nu este avansată sau se înregistrează reacţii adverse se indică 4-3
din aceste medicamente, dar de o durată mai lungă.
Se fac transfuzii de sânge în doze mici care contribuie la sporirea forţilor
imune ale organismului la diminuarea intoxicaţiei
Tratamentul local este ortopedic şi chirurgical. Tratamentul ortopedic are la bază
ca scop crearea condiţiilor pentru imobilizarea deplină a sectorului anatomic
lezat.
Tratamentul ortopedic:
Se face imobilizarea cu atele sau aparate ghipsate, extensie scheletală. În TBC a
coloanei vertebrale se foloseşte patul ghipsat, corsetul ghipsat. Durata procesului
reparator este de 2-3 ani.
Tratamentul chirurgical depinde de stadiul procesului, de localizare, de starea
generală a bolnavului. În osteoartrite TBC avansate
 Necrectomia – extirparea focarului din epifiza osului;
 Rezecţii osoase – extirpări de os afectat;
 Fixarea oaselor afectate (sau vertebrelor) cu un grefon osos tibial sau costal.
Bolnavul nu mai rămâne anchilozat, ci se vindecă fără urme;
 Puncţia articulaţiei cu injectarea ulterioară a Streptomocinei, Rifampicină, în
sol de Novocaină, APAS 10% etc.
 Puncţia abceselor (traiect indirect) cu extragerea maselor cazeoase şi injectarea
remediilor tuberculostatice. Puncţia se face cu scop de diagnostic şi
curativ – se face cu un ac gros, deoarece conţinutul este din mase cazeoase

6
 Nu se recomandă deschiderea abceselor reci, deoarece poate aduce la
formarea fistulelor şi la alipirea infecţiei secundare, ce agravează considerabil
starea bolnavului.
 În amputaţii se recurge foarte rar, numai după indicaţii vitale.
Îngrijirea bolnavilor:
Asistenta medicală trebuie să ţină cont că aceşti bolnavi se găsesc timp
îndelungat în poziţie forţată în aparate ghipsate. În legătură cu aceasta se va atrage
o mare atenţie profilaxiei decubitusurilor, pneumoniei, atrofiei musculare, etc.
Bolnavilor operaţi li se va asigura aceiaşi îngrijire ca şi bolnavilor cu fracturi care
au fost operaţi, însă se va lua în consideraţie rezistenţa scăzută a organismului
din cauza duratei bolii şi intoxicaţiei cronice.
Deoarece contingentul principal sunt copiii multe proceduri pot provoca proteste,
capricii nemotivate. Sunt frecvente cazurile de refuz al medicamentelor mai ales a
celor cu gust neplăcut. Asistenta medicală este obligată să procedeze corect,
grijuliu,binevoitor pentru a convinge bolnavii de necesitatea obligatorie a
tratamentului.
Educaţia pentru sănătate.
a) Socială – măsurile generale de stat prin:
 Ridicarea nivelului de trai al populaţiei.
 Dezvoltarea sportului, reţelei sălilor de forţă.
 Dezvoltarea reţelei caselor de odihnă.
 Ocrotirea naturii, ecologiei.
b) Sanitară:
 Educaţia de sănătate în sectorul primar
 Educaţia bolnavilor cu TBC.
 Depistarea precoce şi vindecarea bolnavilor depistaţi.
 Microradiografia în masă
 Proba Mantu în caz de indicaţii
 Dispensarizarea grupelor de risc
c) Specifică:
 Izolarea bolnavilor baciliferi în instituţii curative.
 Vesela individiuală.
 Dotarea cu scuipătoare cu capac.
 Investigarea contacţilor ( grupul de persoane aflate în pericol de infecţie,
începând cu membrii familiei, colegii de serviciu etc.)
 Vaccinarea sau revaccinarea BCG a contacţilor.
 Dezinfecţia focarului.
d) Aplicarea chimioprofilaxiei la contacţi.
Include administrarea preparatului Ftivazid timp de 3 luni. În caz de persistenţă
7
 a pericolului epidemiologic se va repeta de 2 ori pe an.
Asanarea focarului prevede:
1. Izolarea bolnavului bacilifer (internarea în staţionarul de ftiziatrie);
2. Investigarea contacţilor (exaaminarea clinică, testarea tuberculinică, controlul
radiologic, bacteriologic);
3. Vaccinarea sau revaccinarea contacţilor cu BCG;
4. Aplicarea chimioprofilaxiei la contacţi;
5. Dezinfecţia focarului.
Limfadenita tuberculoasă
Proces inflamator TBC al ganglionilor limfatici. Afecţiunea începe deseori în
copilărie sau adolescenţă. Sunt afectaţi:
1. Ganglionii limfatici cervicali (submandibulari, supraclaviculari), cel mai des.
2. G/l bronşici în pătrunderea bacililor prin plămîni.
3. G/l axilari, inghinali
4. G/l mezenterici-când infecţia pătrunde prin tractul gastrointestinal(carne, lapte)
Poate evolua ca boală de sine stătătoare, după ce s-a vindecat focarul primar.
Manifestările clinice:
La început g/l sînt relativ tari, de mărime medie, care cresc în volum foarte lent. Cu
timpul în centrul g/l apare rămolirea (abcesul rece). Iniţial g/l se palpează
independent, ca nişte mărgele înşirate, apoi se adună şi aderă împreună cu ţesuturile
moi – conglomerat. Astfel de conglomerate pot fi localizate de o parte şi de alta a
gîtului. La unii are loc creşterea treptată a g/l în care se dezvoltă un proces de Tbc,
apare necrozarea cazeoasă şi formarea fistulelor. La alţii se dezvoltă în exces ţesutul
conjunctiv, adică are loc sclerozarea lor.
Tratamentul:
 Conservator: (vezi TBC osteoarticulară). Se face iradierea locală cu raze
ultraviolete.
 Chirurgical: rezecţia în bloc a tuturor g/l cervicali (regionali ) lezaţi. În
fazele iniţiale tratamentul conservator indicat corect duce la lichidarea procesului.

4. Chist hidatic (echinococoza). Etiopatogenie, manifestările clinice,

diagnosticul, tratamentul.
Chistul hidatic (Hidatidoza umană, Echinococoza) este o zoonoză (boală
parazitară) provocată de larva helmintul Taenia Echinococcus. Incidenţa anuală a
hidatidozei poate varia la 100000 locuitori: 12,8 - în Cipru, 6,7 - în Bulgaria,
România - 5,0, Moldova - 4,6 cazuri.
Taenia Echinococcus are o lungime 3-9 mm, este formată din scolex (cap), gât şi trei
inele. Capul este organul de fixare cu cârligele sale.
Este o patologie a omului şi a unor animale. Sursele de infecţie sunt: oile, cîinii, lupii,
etc. În etapa primară ouăle de helminţi nimeresc cu fecalele în exterior, sol, apă etc.
Aceste animale purtătoare de paraziţi infectează păşunile, cîmpiile, apele, domiciliul
8
omului. A doua etapă începe cu înghiţirea ouălor de echinococ de către om, animale.
Din momentul acesta se declanşează stadiul de larvă a parazitului. Sucul digestiv din
stomac distruge tunicile embrionului (larvei), el se eliberează şi pătrunde în mucoasa
tractului digestiv, iar de aici prin sistemul portal nimereşte în ficat, unde ca regulă se
sedimentează în 70% cazuri cu dezvoltarea ulterioară a Chistului hidatic hepatic. În
30% depăşeşte bariera hepatică şi prin circuitul mic sanguin ajunge în plămâni. Aici
se sedimentează în 15-20% cazuri cu dezvoltarea Chistului hidatic pulmonar. Dacă
oncosferă depăşeşte şi bariera pulmonară – 5-10% cazuri, atunci se dezvoltă chisturi
hidatice ai creierului, muşchilor, oaselor etc.
Aici stagnează pe o perioadă îndelungată, se transformă iar în larvă, care spre sfîrşitul
a 2 săptămîni capătă o structură veziculară.
Chistul hidatic reprezintă o veziculă cu pereţii de chitină împlută cu lichid limpede,
incolor, clar ca “apa de stâncă”, conţine săruri minerale, glucide, fermenţi glicolitici,
rămâne steril atât timp cât cuticula este intactă şi fiind un mediu bun de cultură se
infectează după alterarea membranelor chistului;
Peretele chistului este format din 2 membrane:
a) Externă – cu grosimea de 1mm.
b) Internă – germentativă sarcina căreia este formarea prin înmugurire a
veziculelor fiice care plutesc în lichidul hidatic şi scolecşi (până la 400000 într-
un 1 cm3 de lichid). fiecare scolex este un potenţial chist hidatic
Cu timpul absorbirea produselor activităţii vitale a parazitului duc la o inflamaţie
cronică şi dezvoltarea ţesutului fibros în jurul ei - perichistul.
Diagnosticul se stabileşte tardiv deseori ocazional când chistul este destul de mare ori
când apar complicaţii.
Chistul hidatic hepatic
În evoluţie se disting trei perioade (faze):
1. Perioada asimptomatică - Etapa pretumorală -Din momentul infectării până la
apariţia primelor semne clinice, de obicei pe parcurs de mai mulţi ani persoanele
infectate se consideră sănătoase, CHH se apreciază ocazional, efectuând un
examen profilactic sau în legătură cu altă patologie. Pot apărea reacţii alergice şi
dischinezii biliare.
2. Perioada manifestărilor clinice - Etapa tumorală - se începe cu o hepatomegalie
puţin dureroasă, dureri la nivelul hipocondrului drept, greţuri, vărsături, icter,
scădere ponderală. Când hidatidă atinge dimensiuni mari - clinic pot apărea dureri
surde sub rebordul costal drept, epigastru, hemitoracele drept. La examenul clinic
se poate aprecia hepatomegalie, bombajul peretelui abdominal anterior din
dreapta lângă rebordul costal (prezenţa unei formaţiuni elastice în hipocondru
drept şi epigastru), icterul.
Sunt posibile manifestări alergice: urticarii, prurit cutanat.
3. Perioada complicaţiilor care apare la 20-70% pacienţi, poate fi prezentată prin
următoarele variante:
a) supuraţia;
b) erupţia CHH în cavitatea abdominală; căile biliare; cavitatea pleurală; organele
cavitare;
9
 c) compresia căilor biliare şi vaselor magistrale.
Diagnostic. Indicii de laborator nu sunt specifici pentru patologie dată. În cazul
complicaţiilor pot fi leucocitoza, VSH mărită, schimbări la examenul biochimic.
De asemenea prezenţa componentului alergic în unele cazuri (eozinofilia).
Studiul imunologic modern este semnificativ şi face parte din investigaţiile
obligatorii.
Examinări paraclinice:
Ecografia hepatică este informativă la 90-94% oferă posibilitatea de apreciere a
localizării, numărului, dimensiunilor CH, prezenţa hipertensiei biliare în cazul unor
complicaţii, şi starea parazitului (etapa de dezvoltare).
Tomografia computerizată (TC) (Fig. 48) şi RMN.
Radiografia toracelui.

Tratamentul – este conservator şi chirurgical.

Conservator: Se indică preparate din grupa Benzimidazolelor - Escazol GSC 400 mg
câte 15mg/kg diurn 28 zile, pauză 14 zile. Numărul curelor – alegere individuală.
Chirurgical - În cazul chistului hidatic necomplicat intervenţie chirurgicală radicală
programată - echinococectomia (chistectomia), perichistectomia, rezecţie de ficat
(hepatectomie).
În caz de chist hidatic complicat cu erupţia lui în cavitatea peritoneală sau într-un
organ cavitar se face chistectomia (echinococectomia), sanarea cavităţii peritoneale,
drenarea cavităţii restante.

Chistul hidatic pulmonar

După frecvenţa de afectare se situiază pe locul doi după lezarea ficatului şi se
remarcă la 10-20% din numărul total de bolnavi afectaţi. Se localizează ca
regulă la periferia plămânului.
Manifestările:
Se desting trei stadii de evoluţie:
I stadiu asimptomatic. Se depistează întâmplător la examenul rentghenologic.
II stadiu – boala evoluiază cu:
 Senzaţii de disconfort, urticărie, prurit nocturn, scădere ponderală;
 În cazul afectării pleurei apar dureri surde în piept şi spate;
 Dispnee şi tuse la început uscată chinuitoare, apoi cu expectoraţie
mucoasă, uneori cu striuri de sânge (hemoptizii minore şi repetate).
III stadiu – complicaţiilor.
1. Infectarea şi abcedarea chistului hidatic se complică cu eruperea lui în
bronhie cu formarea de fistule bronşice, în pleură, în pericard.
2. Uneori eruperea chistului este însoţit de hemoragii.
Tratamentul – este conservator şi chirurgical.

10
Conservator: Se indică preparate din grupa Benzimidazolelor - Escazol GSC 400 mg
cîte 15mg/kg diurn 28 zile, pauză 14 zile. Numărul curelor – alegere individuală.
Chirurgical – extragerea intactă a hidatidei – chistectomie. Se va avea grijă ca să se
prevină diseminarea infecţiei.

Educaţia pentru sănătate în sectorul primar are un rol foarte important în micşorarea
Nr de bolnavi cu echinococoză. Spălarea cât mai deasă pe mâni, mai ales persoanele
ce au câni, oi. Dacă cândva în RM echinococoza era răspîndită doar în raioanele de
sud unde populaţia se ocupa cu creşterea oilor, acum este răspîndită egal în toate
raioanele. De aici rezumă: serviciul veterinar, medicina preventivă are rezerve mari în
profilaxia acestei maladii. A/m este obligat să petreacă discuţii cu populaţia de pe
sector despre modurile şi căile de răspăndire a bolii şi măsurile de profilaxie a ei.

Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală - Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău, 2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое руководство
по оказанию первой медицинской помощи и уходу за хирургическими
больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
11. Titircă L., Urgenţele medico-chirurgicale, Bucureşti, 2005.

11
1. Noţiune de infecţie anaerobă.
Infecţia anaerobă este infecţia provocată de agenţii patogeni ce cresc şi se
dezvoltă în lipsa oxigenului. Sub infecţie anaerobă se subînţelege afecţiunea acută
provocată de microbii sporulaţi din genul Clostridiilor: agenţii gangrenei gazoase,
tetanosului şi botulismului. Paralel cu microbii anaerobi sporulaţi mai există un
grup de microbi anaerobi care nu formează spori (asporulaţi sau neclostridieni).
Cei mai răspîndiţi sînt Cocii grampozitivi din genul Peptococus şi
Peptostreptococus.
Infecţia anaerobă se clasifică:
1. Infecţia anaerobă specifică (Tetanosul);
2. Infecţia anaerobă clostridiană;
3. Infecţia anaerobă neclostridiană;
Bacteriile din genul Clostridium sînt microorganisme gram – pozitive anaerobe
răspîndite peste tot în natură, au capacitatea de a sporula, majoritatea se consideră
saprofite. Pînă în prezent sînt cunoscute peste 60 de specii de clostridii. Cel mai
des provoacă:
1. Infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi: fasceită, celulită, mionecroză (Gangrena
gazoasă);
2. Infecţii supurative ale ţesuturilor profunde - infecţii ginecologice, colecistită,
abces pulmonar, empiem pleural etc.;
3. Sepsis.
2. Gangrena gazoasă. Etiologie, manifestările clinice, principiile de tratament
şi îngrijiri specifice.
Este o infecţie anaerobă ce se caracterizează prin:
 Lipsa reacţiei inflamatorii.
 Edem progresiv.
 Necroza ţesuturilor.
 Intoxicaţia generală gravă.
Gangrena gazoasă a fost descrisă prima dată de Ambrais Pare şi a fost numită
“ gangrena de spital”. N.Pirogov a numit-o “edem acut malign” .
Gangrena gazoasă poate fi provocată de agenţii patogeni:
Clostridium perfrigens – în procesul de înmulţire şi dezvoltare produce gaze,
facilitează extinderea edemului ţesuturilor.
Clostridium oedematiens – toxinele provoacă un edem malign. Edemul asociat la
formarea de gaze duc la compresia vaselor sangvine cu agravarea hipoxiei
12
ţesuturilor.
Clostridium septicum – toxina ce o elimină este de o agresiune enormă, ce duce la
la dereglări toxice a tuturor organelor şi sistemelor de importanţă vitală.
Clostridium hystoliticum – provoacă liza ţesuturilor cu intoxicarea generală a
organismului.
În afară de prezenţa microflorei o importanţă mare în declanşarea gangrenei
gazoase o au:
1. Plăgi provocate de schije cu ţesuturi lezate pe o suprafaţă mare cu murdăriri de
sol, cu fragmente de îmbrăcăminte.
2. Plăgi contuze cu ţesuturi strivite, în care sunt înteresate mai ales masele
musculare.
3. Intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv – pe colon, pe rect; sau injecţii
intramusculare.
4. Fracturile deschise imobilizate în aparat ghipsat.
5. Avorturi septice.
6. Dereglări circulatorii locale şi generale.
7. Scăderea rezistenţei organismului.
În funcţie de sectorul interesat se declanşează celulită, fasceită şi miozită
gangrenoasă. Fasceita gangrenoasă în regiunea scrotului, perineului sau organelor
genitale se numeşte gangrena Fournier.
Manifestările clinice
Perioada de incubaţie oscilează între 1-2 zile de la rănire. Cu cât mai precoce se
declanşează manifestările GG, cu atât este mai gravă evoluţia.
Semne generale: sînt datorate toxinelor difuzate pe cale sangvină şi limfatică
declanşind o stare de şoc septic. Se dezvoltă stare toxică gravă însoţită de
hipovolemie, acidoză, insuficienţă hepatorenală. Faţa este palidă, trăsăturile feţei
ascuţite, ochii înfundaţi în orbite. Temperatura corpului poate fi 37-38C în
discordanţă cu pulsul care este accelerat, filiform 130-140 bătăi pe min, respiraţia
este superficială şi accelerată 30-40 în min, T/A –scade 90-80mm. În cazuri grave
se dezvoltă colapsul. Apare insuficienţa renală manifestată prin oligoanurie.
Insuficienţa hepatică se manifestă prin icter. Afectarea SNC provoacă apariţia
obnubilării conştienţei, ce poate ameninţa inducerea în comă.
În sânge se detestă: leucocitoză, anemie, micşorarea hemoglobinei, VSH
accelerată la 50-60 mm/oră.
Analiza biochimică a sîngelui detestă creşterea bilirubinei, transaminazelor.
Apariţia hematuriei, proteinuriei demonstrează starea gravă de septicotoxemie.
Semnele locale: Debutul este brusc. Pe fondalul semnelor generale în plagă apar
dureri puternice, senzaţie de compresiune a pansamentului. Bolnavul cere să i se
înlăture pansamentul care „îl strînge şi îl doare”. Pansamentul este îmbibat cu
secreţii brune, murdare cu miros fetid. Pielea în jur la început este palidă cu pete şi
13
dungi de culoare roşie-albastrui, ţesuturile sunt reci la palpaţie. La apăsare din
plagă se elimină bule de gaze. Se aude o crepitaţie.
La înlăturarea pansamentului se observă aspectul de „marmură” al membrului,
se păstrează amprenta pansamentului. Pereţii şi baza plăgii sunt de culoare
cenuşie, cu puţine secreţii. Muşchii capătă aspectul de „carne fiartă”, apoi devin
întunecaţi, cu o nuanţă verzuie. Creşterea progresivă a edemului este confirmată
de “simptomul ligaturii”- în jurul membrului se leagă o aţă care peste cîteva ore se
înfundă în ţesuturi.
Diagnosticul trebuie efectuat cît mai precoce bazat pe:
1. Semnele clinice locale şi generale;
2. Examenul bacteriologic al probelor recoltate din focar, hemocultură,
urocultură etc., cu antibiograma obligatorie;
Principii de tratament:
1. General.
2. Local.
Tratamentul general:
Tratamentul trebuie aplicat rapid şi energic.
Bolnavii se izolează în saloane luminoase, bine aerisite supravegheaţi cu post
de gardă individual. Bolnavului i se asigură repaus, hrană calorică prin sonda
nazo-gastrică.
1. Terapia antibacteriană antibiotice din gr. Benzilpenicilinei (Penicilina G),
Cefolosporinelor (Forsef, Fortum, Cefatoxim, Ceftriaxon), macrolidelor
(Eritromicina), aminoglicozidelor (Ghentamicina).
2. Terapia antianaerobă - administrarea soluţiilor perfuzabile de Metronidazol
(Metrogil, Flagyl dizolvat în sol. Dioxidină 1%.).
3. Dezintoxicaţia generală şi echilibrarea hidroelectrolitică: soluţii cristaloide: ser
fiziologic, sol. Ringher lactat, sol. Glucoză 5%; sol antişoc: Poliglucină,
Reopoliglucină, Refortan, Gelofuzină, Dextran; transfuzii ale componentelor şi
derivatelor sîngelui: plasmă, concentrat eritrocitar, albumină umană etc.
4. Se aplică diureza forţată. Dializa renală la necesitate.
5. Oxigenoterapia prin sonda endonazală sau la necesitate respiraţia asistată.
6. Oxigenoterapia hiperbară 3 atm. 1-5 şedinţe în zi după intervenţia chirurgicală.
Pacientul aflat într-o barocameră inspiră oxigen pur la o presiune ridicată,
necesară pentru difuziunea sîngelui oxigenat în ţesuturi.
7. Folosirea coronaroliticelor şi antiagregantelor: Izoptin, Curantil, Pelentan,
Aspirină, Cardiomagnil.
8. Tratament simptomatic.
9. Urmarea unei bariere serice – terapia specifică cu serul antigangrenos
polivalent (antiperfrigens, antioedemantiens, antisepticum, antihistoliticum)
50000– 200000 U.A.I. (neutralizează toxinele în sînge). Serul se
14
administrează i/m, i/v foarte lent, în soluţie fiziologică încălzită la
tcorpului pe parcursul a 3-4 zile. Se mai poate administra sub formă de
infiltraţii perilezionale.
Tratamentul local se efectuează concomitent cu cel general.
După stabilirea diagnosticului clinic imediat se efectuează intervenţia chirurgicală
sub anestezie generală.
1. Se face necrectomia precoce, lavajul abundent cu sol. Peroxid de hidrogen 3%,
incizia vastă a ţesuturilor pînă la limitele ţesuturilor intacte cu excizia tuturor
ţesuturilor afectate „Incizii în lampas”. Lambourile din piele de la marginea
plăgii operatorii se inversează, se aranjează pe comprese sterile de tifon şi se
suturează de pielea intactă. Astfel se asigură aerarea maximă, inspecţia
adecvată şi depistarea la timp a noilor zone de necroză.
2. Şedinţe de necrectomii a ţesuturilor devitalizate sub anestezie generală i/v mai
ales primele 5 zile şi lavaj cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, drenare lejeră cu
comprese sterile îmbibate cu sol. Peroxid de hidrogen 3%.
3. Ulterior plaga se supune acţiunii unguentelor cu efect hidrofil sporit
Levomicol, Cloromicol, Dioxicol, care pe lîngă efectul de deshidratare au efect
bacterian (conţin antibiotice) şi biostimulator (conţin Metiluracil).
4. La depistarea progresării procesului se fac incizii suplimentare-incizii în
„lampas”.
5. În cazuri extrem de grave cînd necroza şi intoxicaţia progresează se recurge la
amputarea membrului, pe mont nu se aplică suturi.
6. Se face o imobilizare ideală a membrului sau regiunii afectate cu aparate
ghipsate.

În scopul prevenirii infecţiei intraspitaliceşti, personalul medical lucrează

în halat, bonetă, mănuşi, mască, şorţ. Bolnavii se izolează în saloane speciale.
Materialul de pansament se colectează în containere speciale cu inscripţia
„Pericol biologic” ce conţin sol. Peroxid de hidrogen 6% + sol. detergent 0,5 % pe
2 ore după care se transportă în locul de colectare. Instrumentele se supun
sterilizării fracţionate. Sala de operaţie şi de pansamente se decontaminează
general de 2 ori cu sol. Peroxid de hidrogen 6%, cu sol. Profic, Efect forte,
Tabidez, Chiroseptol etc. În salon se face curăţenie umedă de 2-3 ori pe zi cu
aceleaşi soluţii, după care este inclusă lampa bactericidă.
3. Profilaxia nespecifică şi specifică a gangrenei gazoase.
De menţionat că prevenirea GG este mult mai simplă şi mai eficientă decît
tratamentul ei.
În cadrul profilaxiei trebuie respectate riguros măsurile de asepsie, pentru a nu
suprainfecta o plagă simplă cu germeni care declanşează gangrena gazoasă.
Măsurile de profilaxie ale GG se realizează în douâ direcţii:
15
Cea mai bună este Profilaxia nespecifică care include:
1. Respectarea regulilor de hemostază provizorie şi anume a timpului de menţinere
a garoului sau înlocuirea lui cu altă metodă de hemostază, mai inofensivă.
2.Toaleta primară a plăgii accidentale (mai ales celor înţepate, strivite şi
anfractuase), irigarea cu sol. Peroxid de hidrogen 3%.
3.Toaleta primară chirurgicală a plăgii foarte precoce şi riguroasă (în primele 3-6
ore) în cadrul căreia:
- se vor evacua toţi corpii străini (pământ, aşchii de lemn, schije, resturi
vestimentare etc.);
- se vor extrage toate ţesuturile neviabile (mortificate);
- irigarea din abundenţă a plăgii cu sol. Peroxid de hidrogen 3%.
3. Respectarea regulilor de imobilizare provizorie sau curativă;
4. Monitorizarea continuă a pacientului.

4. Tetanosul. Etiologie, manifestările clinice. Principiile de tratament şi

îngrijiri specifice.
Este o toxicoinfecţie acută, provocată de bacilul anaerob sporulat foarte
mobil – Clostridium tetani. Sporii lui sînt foarte rezistenţi, se găsesc oriunde în
mediul înconjurător: în sol, în intestinul multor animale domestice (cal, vacă),
precum şi la om.
Fiind eliminat cu materiile fecale, acest microb nimereşte în sol. De aceea
orice plagă, zgîrietură în care a nimerit murdărie, prezintă un pericol direct al
tetanosului. Cel mai des se complică prin tetanos plăgile extremităţilor – 80%,
mai frecvent la copiii de pînă la 14 ani. Boala se datorează toxinelor tetanice care
circulă cu sîngele, atacînd sistemul nervos central (SNC), pe cînd bacilii rămîn la
nivelul plăgii.
Perioada de incubaţie oscilează de la 4-14 zile, însă poate surveni şi
mai târziu. În forme agresive poate dura doar 24 ore. Cu cât este mai scurtă
perioada de incubaţie, cu atât e mai gravă evoluţia bolii şi mai mare e
letalitatea.
Manifestările clinice:
Perioada de invazie (prodromală) durează 12-24 ore, se manifestă prin senzaţie de
arsură dureroasă la nivelul plăgii. Plaga este uscată, atonă. Apoi apar fibrilaţii
musculare în jurul plăgii. Pacientul acuză semne generale cefalee, greţuri,
anxietate, excitaţie, transpiraţii abundente.
Perioada de stare (semnelor clinice) se manifestă prin:
- Contracţia muşchilor masticatori - trismul, din care cauză deschiderea
gurii devine dificilă.
- Apoi se constată contracţia muşchilor mimici - râsul sardornic.
- Treptat apare contractura musculaturii striate, cu perioade de relaxare, care
16
în timp devin permanente, fiind declanşate de excitanţi externi ca: atingere,
rază de lumină, vorbă, scârţâitul uşii, zgomotul, curenţii de aer sau
manevrele de investigaţii şi tratament.
- În scurt timp convulsiile tonico-clonice cuprind muşchii gâtului, spatelui,
abdomenului, extremităţilor. Convulsiile muşchilor paravertebrali şi ai
membrelor încovoaie trunchiul în formă de punte. Pacientul atinge
aşternutul numai cu ceafa şi călcâile – opistotonus.
- Convulsiile apar una după alta, durează câteva secunde ori minute, fiind
însoţite de dureri chinuitoare în muşchi şi epuizează puterile
bolnavului. Contracţiile uneori sunt atât de intense, încât duc la rupturi
de muşchi şi fracturi de oase. În proces sunt implicaţi muşchii
organelor respiratorii şi cardiaci. Bolnavii mor de asfixie şi de paralizia
muşchiului cardiac.
- T corpului creşte uneori până la 42-43 C. Pulsul este accelerat 120
b/min.
În forma fulgerătoare manifestările se desfăşoară foarte rapid şi bolnavii
mor în 1-2 zile. În forma acută bolnavii mor în 4-5 zile. În forma subacută
semnele se dezvoltă lent – bolnavul se vindecă în 20-30 zile. Forma cronică
durează câteva luni şi se termină cu vindecarea.
Asistenţa de urgenţă
În cazul în care suspectăm tetanosul, măsurile de urgenţă sunt:
1. Repaus fizic şi psihic absolut.
2. Excluderea excitanţilor externi (lumină, aer, zgomote).
3. Este chemată de urgenţă echipa de reanimare şi terapie intensivă pentru:
- Administrarea remediilor anticonvulsive: sol. MgSO4 25%, sol.
Diazepam
sol. Aminazină 2,5%; sol. Droperidol, Fenobarbital.
- Administrarea miorelaxanţilor (Ditilina) cu intubarea bolnavului şi
trecerea la respiraţia dirijată. La necesitate, se efectuează traheostomia.
Trusa pentru traheostomie trebuie să fie sterilă, pregătită pentru utilizare.
- Transportarea de urgenţă în secţia de terapie intensivă (a spitalului de boli
infecţioase).
Principii de tratament:
Tratament specific nu există. Bolnavul se tratează simptomatic.
1. Diminuarea pătrunderii în sânge a toxinei tetanice şi neutralizarea toxinei
tetanice din sânge
a) Prelucrarea plăgilor, drenarea, aplicarea pansamentului.
b) Administrarea serului antitetanic i/m după metoda lui Bezredco.
Pentru adulţi 15000-20000 U, pentru nou-născuţi 10000-15000 U. mai
întâi se încălzeşte la t 36-37  C. Injecţiile se fac zilnic 2-3 zile.
17
2. Diminuarea şi suspendarea convulsiilor. Toată medicaţia se efectuează sub
anestezie generală în combinaţie cu miorelaxanţi: Ditilină, Arduan.
3. În convulsii a muşchilor respiratori se recurge la traheostomie.
4. Se asigură ventilaţia asistată la necesitate.
5. Administrarea antibioticelor cu spectru larg de acţiune în doze mari.
6. Terapia de dezintoxicare şi reechilibrare hidroelectrolitică.
Îngrijiri specifice:
1. Pacientul este izolat în salon separat cu iluminare minimă, ferit de excitanţii
externi. Este aşezat pe pat cu saltea antidecubit, aşternut comod.
2. Tehnicile de îngrijire se efectuează numai după administrarea
medicamentelor
anticonvulsive: sol. MgSO4 25%, sol. Diazepam, sol. Aminazină 2,5%; sol.
Droperidol, sol. Galoperidol, Fenobarbital.
3. În salon are acces doar personalul medical ce îngrijeşte de bolnav,
respectând
regimul antiepidemic în infecţii anaerobe.
- Personalul îmbracă echipament special: halat, bonetă, mască, mănuşi,
încălţăminte (ciorapi de stambă) şort din muşama, care mai apoi sînt
dezinfectate cu sol. Peroxid de hidrogen 6%.
- După pansarea bolnavului, materialul de pansament utilizat este colectat în
containere speciale pentru dezinfectare în sol. Peroxid de hidrogen de 6%+
sol. de detergent de 0,5%, iar mai apoi se transportă la punctele de
depozitare unde este ars.
- Masa pentru pansamente este dezinfectată cu aceeaşi soluţie.
- Instrumentele utilizate sînt scufundate pentru două ore în containere speciale
cu acelaşi dezinfectant. În salon se face curăţenie umedă de 2-3 ori pe zi,
după care este inclusă lampa bactericidă.
- Vesela este fiartă timp de 2 ore în soluţie de 2% de Bicarbonat de sodiu.
- Lenjeria se spală şi se dezinfectează separat de altă lenjerie din spital.
- După externarea bolnavului, aşternutul şi utilajul din salon este supus
dezinfectării minuţioase.
3. Alimentaţia variată bogată în vitamine prezintă o importanţă deosebită
deoarece bolnavul pierde o energie mare şi se epuizează. În trism
pacientul se alimentează prin sonda nazogastrică în doze mici la fiecare 3
ore.
Tetanosul declanşat în urma avorturilor nespitaliceşti decurge extrem de
grav şi în 100% cazuri are sfârşit letal. Letalitatea în tetanos rămâne şi în
prezent destul de mare 40-50%.
5. Profilaxia specifică a tetanosului.
Profilaxia tetanosului include:
18
- Profilaxia nespecifică – prelucrarea primară chirurgicală a plăgii efectuată în
termen şi corect.
- Profilaxia specifică care constă în:
a) Profilaxia programată - imunizarea activă cu anatoxină tetanică, ce
oferă o imunitate solidă şi de lungă durată.
1. În prima copilărie se face trivaccin: antidifteric, antitetanic,
antipertusiv 0,5ml DTP. Acest vaccin se face la vârsta de 3 luni.
Peste 4 săptămâni 0,5 ml de DTP.
2. Revaccinarea a doua se face după 18 luni se face 0,5 ml DTP.
3. Revaccinarea a treia la 6-7 ani cu vaccin DT-0,5ml.
4. Revaccinarea a patra la vârsta de 13-14 ani cu DT – 0,5 ml.
b) Profilaxia de urgenţă care se face:
1. În orice traumatism mecanic accidental cu lezarea de tegumente.
2. În orice traumatism termic de gradul II-IV: arsuri, degerături, electrocutare.
3. Lăuzelor ce nasc la domiciliu.
4. În avorturi nespitaliceşti.
5. În operaţii pe intestinul gros.
6. În procese supurative ale tegumentelor.
I. Persoanelor anterior vaccinate în caz de plăgi cu risc tetanigen (vezi
mai sus) se administrează:
a) O doză de 0,5ml de anatoxină tetanică, 0,5 ATPA (anatoxină tetanică
purificată şi adsorbită) în ziua producerii lezării i/m.
II. Persoanele neimunizate activ antitetanic se va face profilaxia tetanosului
cu ser antitetanic- imunizarea pasivă după metoda lui Bezredco. Protecţia
oferită de serul antitetanic este de scurtă durată ( 10 zile), de aceea
concomitent se va face imunizarea activă rapidă cu 0,5ml ATPA i/m 3
injecţii la interval de 14 zile.
Pentru imunizarea pasivă cu ser antitetanic se livrează două flacoane:
a) Cu ser antitetanic diluat 1:100.
b) Cu ser nediluat – 3000 U.
Mai întâi i/d se administrează 0,1 ml de ser antitetanic diluat 1:100. Se
urmăreşte 20 minute. Proba este negativă dacă diametrul hiperemiei nu
depăşeşte 2 cm în diametru sau papula 0,9 cm în diametru. În lipsa reacţiei
se administrează s/c 0,1 ml ser antitetanic nediluat. În lipsa reacţiei peste 30
minute – 1 oră se administrează restul dozei 3000 U i/m.
Dacă proba a fost pozitivă serul antitetanic nu se administrează.
Atenţie!
Profilaxia tetanosului întră în competenţa asistentului medical. În cazul cînd
pacientul este transportat în altă unitate sanitară, este obligator să se înscrie în
biletul de trimitere efectuarea sau nu a profilaxiei tetanosului
19
20