METASTAZE OSOASE

 METASTAZELE OSOASE

 70% din totalitatea pacientilor cu neoplasme solide recent

diagnosticate prezinta metastaze osoase

 prezenta bolii metastatice reduce dramatic sansa de

vindecare

 impiedicarea dezvoltarii metastazelor la distanta reprezinta

provocarea principala in cercetarea si tratamentul
neoplasmelor
  METASTAZELE OSOASE

 Cauza principala a morbiditatii in cazul pacientilor cu neoplasme

 Cele mai frecvente cancere primare:

• femei: mamar si pulmonar (65 – 75%)
• barbati: prostata si pulmonare (70%)
• urmate de cancerul tiroidian si carcinomul renal,

 Cea mai frecventa localizare a metastazelor osoase: coloana

vertebrala

 Durata medie de supravietuire:

• 3 luni – neoplasm pulmonar
• 19 luni – neoplasm tiroidian si mamar
  METASTZELE OSOASE – TABLOU CLINIC

 durere

 hipercalcemie
• “bones, stones, groans and moans”

 fracturi pe os patologic

 instabilitate spinala

 compresiune medulara (10 % din cazuri)

 MECANISMUL DISEMINARII METASTAZELOR

 extensie directa

 diseminare hematogena

 diseminare limfatica
 Diseminarea hematogena

 tipica pentru sarcoame

 este intalnita si in carcinoame

 cele mai frecvente neoplasme primare: pulmonar si hepatic

• sangele portal dreneaza prin ficat

• tumorile pulmonare au acces catre vasele arteriale

 venele si vasele cu pereti subtiri – invadate mai usor
decat arterele

 tumorile ce iau nastere in apropierea coloanei vertebrale

metastazeaza frecvent pe calea plexului venos paravertebral
(plexul lui Batson)

CARCINOAMELE TIROIDIENE SI DE PROSTATA

DETERMINA FRECVENT METASTAZE VERTEBRALE
 CASCADA METASTATICA

1. FACTOR
CHEMOTACTIC:
colagen tip I (produs al
resorbtiei osoase

2. RANK ligand –
stimulator al
activitatii
osteoclastice
  DIAGNOSTIC IMAGISTIC

1. RADIOGRAFIA CONVENTIONALA

• osteolitice (majoritatea)

• osteoblastice (rare)

• colaps vertebral

• distanta interpediculara
(“winking owl”)

 INTERPRETARE FALS NEGATIVA?

 METASTZELE OSOASE OSTEOBLASTICE
  DIAGNOSTIC IMAGISTIC

2. MIELO -CT

• considerat “gold-standard”
–ul vechi

• invaziv

• CT demonstreaza mai bine

structura osoasa

• indicat daca IRM nu este

disponibil
  DIAGNOSTIC IMAGISTIC

3. IRM

• considerat “gold-standard”
–ul actual

• evidentiaza extensia
paraspinala a tumorii
(daca este prezenta)

• evidentiaza afectarea mai

multor nivele (daca este
prezenta)

• evidentiaza compresia
medulara
  TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL
METASTAZELOR OSOASE

 Durerea

• AINS – opioide – antiepileptice – neuroleptice

• corsete: simple, 3 – points, Boston

 Evitarea complicatiilor

• profilaxia tromboembolismului

• mobilizare
 RADIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE

 Timing – ul radioterapiei ?

 Camp de administrare:
• o vertebra supraiacenta si o vertebra subiacenta leziunii

 Doza:

• 30 Gray, 3 Gray /zi in 10 zile consecutive

SAU
• 8 Gray intr- singura sedinta
 RADIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE

 Terapia sistemica cu RADIONUCLIZI:

• STRONTIUM – 89, SAMARIUM – 153, RHENIUM –

186
• agenti legati de fosfanati care, datorita afinitatii lor pentru
tesutul osos foarte activ metabolic, ajung direct si tintit la
nivelul metastazelor osoase
• rezultat: iradiere localizata si ameliorarea durerii
• principalul sediu: leziunile osteoblastice (o parte din
cantitatea de radiofarmaceutic ajunge si in leziunile
osteolitice)
 Terapia sistemica cu RADIONUCLIZI:

• indicatii: pacienti cu metastaze osoase multiple

secundare cancerelor mamar si prostatic

• contraindicatii:
o incontinenta urinara
o speranta de viata scazuta (< 6 luni)
o pacienti necooperanti,

• ameliorarea durerii: in 80 % din cazuri, la 6 luni

 CHIMIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE

 Agentii citotoxici si imunoterapia:

• raspunsul depinde de histologia tumorii primare

• raspuns favorabil: in ~20 - 30% din cazuri

 Terapii hormonale:
• raspuns favorabil in 30 – 65% din cancerele mamare
• raspuns favorabil in 80% din cancerele de prostata
 BIOFOSFONATII IN METASTAZELE OSOASE

 analogi ai PIROFOSFATULUI

 se leaga de os si inhiba resorbtia osoasa osteoclastica

 eficienti in prevenirea “evenimentelor scheletale” (fracturi) in

cazul metastazelor osteolitice (cancer mamar)

 eficienti in tratarea hipercalcemiei

  CHIRURGIA IN METASTAZELE OSOASE

 INDICATII:

• compresiune medulara:
o decompresiune chirurgicala urmata de RT

• leziuni litice cu distructie corticala semnificativa (in special

in cazul oaselor lungi):
o fixare interna profilactica urmata de RT,

• fracturile pe os patologic (ex.: fracturi de femur)

METASTAZELE SPINALE
  EPIDEMIOLOGIE

 riscul de cancer creste odata cu varsta iar segmentul

populatiei din SUA cu varste > 65 ani creste la o rata mai mare
fata de restul populatiei

 in anul 2016, 1,6 milioane de persoane au fost diagnosticate

cu cancer

 40% din acesti pacienti dezvolta metastaze spinale din care

10 – 20% dezvolta compresiune medulara

 utilizarea de rutina a IRM si a PET CT cu 18F–fluoro–2–

deoxy–D–glucoza (18FDG PET) a dus la detectarea precoce a
metastazelor spinale
 barbati/ femei: 2/1

 varsta:
• medie: 63 ani
• interval: 14 – 84 ani
  LOCALIZARE

 NIVEL:

• cervical: 10%
• toracal: 70%
• lombosacrat: 20%

 MULTIPLE:
• 3 – 30% din cazuri
 CLASIFICAREA METASTAZELOR SPINALE
A. Dupa TOMITA:
• 1. corp vertebral
• 2. + pedicul
• 3. + lamina
• 4. + epidural
• 5. + paravertebral
• 6. + segmente
adiacente
• 7. multiple

• 1 – 3: intra-
compartimentale
• 4 – 6: extra-
compartimentale
B. Enneking a descris cel mai utilizat sistem de gradare al
tumorilor osoase:

 tumorile osoase benigne sunt clasificate prin CIFRE

ARABE : 1, 2 si 3

 tumorile osoase maligne sunt clasificate prin CIFRE

ROMANE: I, II si III
 TUMORILE BENIGNE sunt clasificate in functie de localizare si
de evolutia clinica in:

 1: tumori
benigne latente
inconjurate de  3: tumori
pseudocapsula benigne
agresive, cu
crestere in
afara
 2: tumori pseudocapsulei
benigne active,
cu crestere in
interiorul
pseudocapsulei
 Cele 3 stadii clinice sunt:

 1: LATENT – tumori cu activitate biologica scazuta, bine

circumscrise, de obicei descoperite incidental

 2: ACTIV – tumori simptomatice, determina minima

distructie osoasa, se pot asocia cu fracturi pe os patologic

 3: AGRESIV – tumori ce determina distructie osoasa/

extensie in tesuturile moi inconjuratoare, necesita rezectie
supramarginala pentru a evita posibila recidiva locala
Sistemul de gradare ENNEKING al tumorilor osoase benigne

GRAD,
EVOLUTIE
STADIU LOCALIZARE, MANAGEMENT
CLINICA
METASTAZE
fara tratament (cu
exceptia
1 G0T0MO LATENTA
decompresiunii/
stabilizarii)

rezectie lezionala +/-

2 G0T0MO ACTIVA terapie adjuvanta
locala

rezectie
3 G0T1-2M0 AGRESIVA
supramarginala

G0 = benign, T0 = Intracapsular , T1 = Extracapsular, Intracompartimental,

T2 = Extracapsular, Extracompartimental, M0 = absenta metastazelor
  TUMORILE MALIGNE sunt clasificate in:

 IA: tumori  IIA: tumori

low-grade intra- high-grade intra-
compartimentale compartimentale

 IB: tumori  IIB: tumori

low-grade extra- high-grade extra-
compartimentale compartimentale
 Sistemul de gradare ENNEKING al tumorilor osoase maligne

GRAD,
STADIU MANAGEMENT
LOCALIZARE,
METASTAZE
IA G1T1M0 rezectie larga en bloc

IB G1T2M0 rezectie larga en bloc

rezectie larga en bloc +

IIA G2T1MO
terapie adjuvanta

rezectie larga en bloc +

IIB G2T2MO
terapie adjuvanta

rezectie radicala (a
III G1-2T1-2M1 intregului compartiment) +
terapie adjuvanta/ paliativ

G1 = low-grade, G2 = high grade, T0 = Intracapsular , T1 = Extracapsular, Intra-

compartimental,
T2 = Extracapsular, Extra-compartimental, M0 = absenta metastazelor, M1 = prezenta
metastazelor
 DEZVOLTAREA COMPRESIUNII MEDULARE

 Intervalul de timp intre detectarea tumorii primare si

aparitia compresiunii medulare este extrem de variabil:

• cancer pulmonar 0,5 ani

• cancer de prostata 1,7 ani

• cancer renal 2,2 ani

• cancer mamar 4,6 ani

  COMPRESIUNEA MEDULARA
- tablou clinic-

 DURERE (83% din cazuri):

• radiculara: 47%
• dorsala: 36%

 DEFICIT MOTOR (94% din cazuri):

• ataxie: 67%
• imposibilitatea mersului: 64%

 TULBURARI SFINCTERIENE (65% din cazuri):

• severe (sonda urinara): 47%,
• moderate: 18%
  TRATAMENTUL METASTAZELOR SPINALE

 rata de supravietuire la 2 ani de la momentul diagnosticului in

cazul pacientilor cu metastaze spinale: 10 – 20%
 terapiile tintite (ex.: imunomodulatori) sunt utilizate din ce in ce
mai des dar (la fel ca si agentii citotoxici), sunt mai eficiente
asupra leziunilor viscerale si de tesuturi moi decat asupra
metastazelor osoase cauza majora a morbiditatii
 tratamentul – paliativ, avand drept scopuri:
 imbunatatirea functiei neurologice
 control tumoral local
 ameliorarea durerii
 imbunatatirea calitatii vietii
  TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
METASTAZELOR SPINALE

 Biopsie

 Decompresiune

 Decompresiune + stabilizare

 Rezectie tumorala + stabilizare

 Laminectomia

 utilizata pentru simpla decompresiune

 asociaza risc cresut de instabilitate spinala (recomandare:

prezervarea articulatiilor fatetare)

 urmata de RT

Young RF, Post EM, King GA: Treatment of spinal epidural

metastases. Randomized prospective comparison of laminectomy
and radiotherapy. J Neurosurg 53:741–748, 1980
 Laminectomia
 Stabilizarea
Reprezentare schematica a decompresiunii medulare
circumferentiale prin abord posterior, dupa fixare cu
suruburi transpediculare
  RADIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE
- ameliorarea durerii -

 majoritatea metastazelor osoase raspund la radioterapie

 unele (cancer de prostata, cancer mamar, limfom) prezinta

raspuns mai bun decat altele (cancer renal, tiroidian)

 in studiile cu cohorte mari, 52% din pacienti – remiterea

completa a durerii in ~ 4 saptamani postradioterapie

 durata medie a “remiterii complete a durerii” – 12 saptamani

(Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001793)
  RADIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE
- fractionarea -

 cel mai frecvent regim: 3 Gray /zi, 10 zile consecutiv

 pacientii cu scor Karnofsky > 70 si/ sau leziuni solitare – raspuns

mai durabil secundar unor doze mai mari de RT

 pacientii cu boala diseminata, scor Karnofsky < 70:

TRATAMENT IMEDIAT, in dozele mentionate
 RADIOTERAPIA IN METASTAZELE OSOASE
- 8 Gray*1 vs. 3 Gray*10 -

8 Gy*1 3 Gy*10

Raspuns complet
15% 18%
(RC)

Raspuns partial (RP) 50% 48%

Leziuni solitare
18% 25%
dureroase - RC

Leziuni solitare
52% 46%
dureroase - RP
 ROLUL RADIOTERAPIEI IN COMPRESIUNEA
MEDULARA

 Din 100 de pacienti cu compresiune medulara:

 radioterapia va fi completata la 60 de pacienti

• 20 pacienti: deteriorare neurologica
 20 pacienti: ameliorare a simptomatologiei

 Cel mai important indicator prognostic: abilitatea de a merge:

• pacientii ce se deplaseaza dupa tratament: supravietuire
medie de 12 luni
• pacientii ce nu se deplaseaza dupa tratament: supravietuire
medie de 1 luna
 FIZIOPATOLOGIA DURERII OSOASE MALIGNE

 Mercadante descrie mai multe mecanisme ale durerii osoase

maligne (Pain v69, p. 1-18, 1997):

• eliberarea mediatorilor chimici

• cresterea presiunii intraosoase

• microfracturi

• intindere periostala

• spasm muscular

• infiltrarea radacinii nervoase

• compresia radacinii nervoase (in special in caz de colaps

vertebral)
 AMELIORAREA DURERII OSOASE MALIGNE
POSTRADIOTERAPIE
– mecanism-

 Nu este pe deplin inteles

 Radioterapia:

• determina moartea celulelor tumorale (atat mitotica, cat si

apoptotica), reducand astfel dimensiunea tumorala

• determina moartea celulelor inflamatorii (apoptoza),

diminuand eliberarea de mediatori chimici
 AMELIORAREA DURERII PRIN REDUCEREA
TUMORALA

 probabil nu este cea mai buna cale catre ameliorarea durerii

 ameliorarea durerii observata de obicei in primele 24 h

contrazice conceptul ca reducerea dimeniunilor tumorale este
singurul motiv al acesteia (Radiotherapy and Oncology 6 (1986)
p 247-255)

 chiar si doze mici de RT pot determina reducerea tumorala

semnificativa
 ALTI FACTORI IMPLICATI IN AMELIORAREA
DURERII

 De fapt, ameliorarea durerii se datoreaza:

• reducerii eliberarii de citokine

• lezarii directe a osteoclastilor

• efectului iradierii asupra terminatiilor nervoase

 Hoskin a masurat markerii urinari ai resorbtiei osoase (piridinolina
si deoxipiridinolina) si a observat ca relatia dintre ameliorarea
durerii secundara RT si concentratia scazuta a acestor markeri
postiradiere sugereaza ca efectul RT este asupra fiziologiei
osoase si nu direct asupra tumorii. (The Lancet V335 (2000)
p1428-1429)
 In vederea stabilirii conduitei terapeutice in cazul pacientilor
cu metastaze spinale, au fost introduse o serie de ALGORITME
de TRATAMENT:

1. ALGORITMUL NOMS (Neurologic, Oncologic,

Mecanic, Sistemic) - alcatuit din cele 4 domenii : neurologic,
oncologic, mecanic, sistemic, din care se extrag informatii despre
starea clinica generala a pacientului
1. Evaluarea neurologica implica evaluarea prezentei:

 mielopatiei

 radiculopatiei

 sindromului de coada de cal

 gradului de compresiune medulara determinat

imagistic pe baza a gradarii ESCC
Reprezentare schematica a gradarii compresiei medulare epidurale
(ESCC)

GRAD 0: leziune osoasa

GRAD 1a: minim contact epidural, fara deformare a sacului dural
GRAD 1b: deformare a sacului dural, fara contact medular
GRAD 1c: deformare a sacului dural cu contact medular, fara compresiune medulara
GRAD 2: compresiune medulara, cu LCR vizibil perimedular
GRAD 3: compresiune medulara, fara LCR vizibil perimedular
 2. Evaluarea oncologica implica determinarea:

 raspunsului tumorii in functie de tipul histologic la

radioterapie conventionala, radiochirurgie stereotactica;

Tabel 1: Raspunsul la radioterapie in functie de tipul histologic de neoplams

cancer
limfom cancer de cancer de pulmonar cancer
Tumora sarcom melanom cancer GI
mielom san prostata non celule renal
mici

Raspuns favorabil favorabil intermediar nefavorabil nefavorabil nefavorabil nefavorabil nefavorabil

3. Evaluarea instabilitatii mecanice - factor independent de
radiosensibilitatea tumorala, ce stabileste necesitatea interventiei
chirurgicale

 deoerece radioterapia nu restaureaza stabilitatea spinala,

pacientii cu instabilitate mecanica necesita stabilizare;

 evaluarea mecanica stabileste gradul de instabilitate spinala

determinat de tumora, aceasta fiind facilitata de Scorul
Instabilitatii Spinale Indusa Tumoral;
Acest scor ia in considerare multipli factori importanti pentru
integritatea spinala biomecanica:

 localizare,

 durerea,

 caracterul leziunii,

 aliniamentul spinal determinat radiologic,

 gradul de colaps al corpului vertebral,

 gradul implicarii elementelor spinale postero-laterale

Tabel 2: Scorul Instabilitatii Spinale Indusa Tumoral

Localizare Puncte
jonctiuni (occiput–C2, C7–T2, T11-L1, L5-S1) 3
coloana mobila (C3-C6, L2-L4) 2
coloana semirigida (T3-T10) 1
coloana rigida (S2-S5) 0

Durere Puncte
prezenta 3
ocazionala 1
absenta 0

Leziune osoasa Puncte

litica 2
mixta 1
blastica 0
Aliniament spinal determinat radiologic Puncte
subluxatie/ translatie prezenta 4
deformitate de novo (cifoza, scolioza) 2
aliniament normal 0

Colaps al corpului vertebral Puncte

> 50% 3
< 50% 2
fara colaps, cu implicare > 50% a corpului vertebral 1
niciuna din variantele de mai sus 0

Implicarea elementelor spinale post.-lat. Puncte

bilateral 3
unilateral 1
niciuna din variantele de mai sus 0
Scor total Puncte

stabil 0-6

nedeterminat 7 - 12

instabil 13 - 18
4. Evaluarea sistemica implica evaluarea capacitatii
pacientului de A TOLERA sau NU interventia
chirurgicala.
 ALGORITMUL NOMS
(Neurologic, Oncologic, Mecanic, Sistemic): tratamentul tumorilor metastatice spinale
2. Un alt ALGORITM de tratament: strategie in functie de speranta
de viata si stadiul chirurgical

 Gradarea TOKUHASHI:

STAREA GENERALA METASTAZE IN ORGANELE INTERNE

grava 0 inoperabile 0
moderata 1 operabile 1
buna 2 absente 2

METASTAZE EXTRASPINALE NEOPLASM PRIMAR

≥3 0 pulmonar, GI 0
1-2 1 renal, hepatic, uterin, nec. 1
0 2 tiroidian, prostatic, mamar, rectal 2

METASTAZE SPINALE COMPRESIUNE MEDULARA

≥3 0 completa 0
1-2 1 incompleta 1
0 2 absenta 2
 Gradarea TOKUHASHI:

 scor total: 0 – 12 puncte

 scor < 5 puncte: tratament paliativ

 scor 5 – 9 puncte: decompresiune + tratament adjuvant

 scor > 9 puncte: rezectie tumorala extensiva + tratament

adjuvant
  Algoritmul de tratament:

Scor Speranta Clasificarea

Tehnica chirurgicala
Tokuhashi de viata Tomita

0-4 < 3 luni 1-7 laminectomie

decompresiune posterioara
5-8 3 – 6 luni 1–7
+ stabilizare + reconstructie

rezectie en bloc +
9 - 12 > 6 luni 1–3 vertebrectomie +
reconstructie 360°
vertebrectomie
4–6 intralezionala +
reconstructie 360°
decompresiune posterioara
7
+ stabilizare

Bünger C. A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases. Curr Op in Orthop 1999
  SEMNE CLINICE DE PROGNOSTIC

 posibilitatea mersului inainte de tratament: 80% din pacienti

se vor putea deplasa posttratament

 imposibilitatea mersului inainte de tratament: doar 18% din

pacienti se vor putea deplasa posttratament

 control sfincterian: nemodificat

 SUPRAVIETUIREA DUPA DIAGNOSTICAREA
METASTAZELOR OSOASE CU COMPRESIE
MEDULARA
Why are women more
attractive than men?