TUMORILE OSOASE

OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 CANCERUL - DEFINITIE

 Alterare a sistemelor de control si reglare a

diviziunii celulare, avand drept consecinta o
multiplicare permanenta si anarhica a
celulelor, complet diferita de a celulelor
normale din care provin
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 TEORII DE APARITIE SI
DEZVOLTARE (1)
1. Virchow (1864) – excitare directa a celulelor si
tesuturilor prin agenti nespecifici

2. Conheim (1877), Durante (1889) – teoria oncogenica

a incluziunilor celulare – celule embrionare latente…

3. Teoria genetica (Muller 1930, Mattran 1940) – celula

neoplazica = mutatie in structura interna a genomului
celular; Agenti mutageni: raze X, raze gamma,
radiatii UV, gudroane etc. ACTUALA
 TEORII DE APARITIE SI
DEZVOLTARE (2)

4. Teoria virala (Borell 1903) virusuri –

modificari calitative in struct. complexelor
proteice celulare

5. Teoria imunologica (Green 1954) –

carcinogeneza = stare imunologica
celulara alterata
 FACTORI PREDISPOZANTI
 Ereditatea – boala exostozanta multipla
(maladia Ombredanne), condromatoze

 Configuratia endocrina; Hh. Antiblastici:

corticosuprarenali, retrohipofizari, epifizari.

 Traumatismul repetat, greu de demonstrat,

de indeplinit anumite conditii.
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 PRINCIPALELE CRITERII DE
APRECIERE CLINICA (1)
1. Varsta
• Mai ales in primele 3 decade de viata
• Osteosarcomul osteolitic – 14 – 19 ani
• Osteosarcomul osteocondensant – > 20 ani
• Condrosarcomul > 35 ani
• Reticulosarcomul Parker-Jackson – 25 ani
• Tumora Ewing – 15-25 ani
• Mielomul multiplu > 45-50 ani
PRINCIPALELE CRITERII DE
APRECIERE CLINICA (2)

2. Sexul
 Preponderent sexul masculin

 T cu celule gigante 75% sexul

feminin
PRINCIPALELE CRITERII DE
APRECIERE CLINICA (3)
3. Localizarea
• Sarcomul osteolitic – genunchi
• T cu celule gigante – genunchi sau
EDR distal
• Condrosarcomul – centuri
• Reticulosarcomul si T Ewing –
diafiza oaselor lungi
• Adamantinomul – metafiza inf. tibie
 ASPECTE
ANATOMOPATOLOGICE
T. BENIGNE
 Capsula bine
individualizata, permite
gasirea spatiului de clivaj
 Leziunea osoasa –
delimitata de
osteocondensare sau
osteosleroza marginala
T. MALIGNE
 Periferie – pseudocapsula
cu celule tumorale cu
zona fibrovasculara =
zona de tesut reactiv, cu
componenta inflamatorie
de grosime variabila
 Sarcoamele cu grad
crescut de malignitate –
zona reactiva invadata de
cel. tumorale + skip-
metastaze
 CATEGORII DE TUMORI
- caracteristici (1)-
A. T. BENIGNE LATENTE
• Crestere lenta care se poate opri
• Tendinta la vindecare spontana
• NU se malignizeaza niciodata
• Tratament - curetaj
B. T. BENIGNE ACTIVE
• Crestere progresiva constanta si mai rapida
• Zona reactiva de mici dimensiuni
• Se pot opri in evolutie odata cu terminarea cresterii osoase
• Tratament – excizia la distanta
C. T. BENIGNE AGRESIVE
• Agresive prin crestere rapida
• Nu metastazeaza niciodata
• Cresterea se face prin capsula in interiorul zonei reactive
• Tratament – excizie la distanta de zona reactiva
 CATEGORII DE TUMORI
- caracteristici (2)-
D. T. GRAD SCAZUT DE MALIGNITATE
• Prezinta pseudocapsula
• Contin noduli tumorali in zona reactiva
• Dau metastaze la distanta
• Tratament – rezectia in totalitate, impreuna cu zona reactiva pana in tesut
sanatos

E. T. GRAD CRESCUT DE MALIGNITATE

• Crestere extrem de rapida
• Metastazeaza precoce
• Prezinta noduli tumorali si in afara zonei reactive (skip metastaze)
• Excizia in totalitate a compartimentului in care s-a dezcoltat sau pe care l-a
invadat T. + terapie pt. prevenirea metastazelor
 TUMORILE OSOASE –
EXAMEN CLINIC
 DUREREA
– T.B. – adeseori fara durere
– T.M. – spontana / la mobilizare, osteocopa, nocturna,
pulsatila
 T. superficiale – deformare locala, atitudine
vicioasa, tegumente intinse, lucioase, calde,
circulatie colaterala, atrofie musculara
 Rareori – adenopatie regionala
 +/- compresiune nervoasa/vasculara, fracturi
spontane
EXAMENE PARACLINICE (1)

 Biologic
– VSH- moderat crescut
– Calcemie - sarcoame osteolitice
– Fosfatemie - mielom
– Electroforeza – proteine totale
albumine, gamma-2 globuline
– fosfataza alcalina / acida
EXAMENE PARACLINICE (2)
 Radiografia standard
– In doua incidente
– Identifica tumora
– Sugereaza natura ei benigna/maligna
– Sugereaza aspectul evolutiv sau
agresivitatea
 EXAMENE PARACLINICE (3)
 Radiografia standard (continuare) – reactia osoasa:
1. Osteoliza : geografica (cu scleroza periferica, fara
scleroza periferica, cu contururi imprecise, flou), patata
(“os mancat de molii”), punctata

2. Reactia condensanta pura

3. Osteogeneza periostala reactionala: omogena

hiperostozanta, in straturi paralele (“bulb de ceapa”),
spiculara (“foc de iarba”), lamelara - pintenul periostal
(triunghiul Codman)
EXAMENE PARACLINICE(4)
 Scintigrafia cu Tc 99 pirofosfat – extensia
tumorala si prezenta metastazelor
 Tomografia computerizata – extensia
intraosoasa
 RMN – extensia in partile moi
 Angiografia
 BIOPSIA – principalul mijloc de diagnostic
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
CLASIFICAREA G.T.M. – ENNEKING
A TUMORILOR OSOASE (1)
 G – gradul de agresivitate histologica a T.
G 0 – T. fara agresivitate histologica
G 1 – T. cu grad scazut de malignitate
G 2 – T. cu grad crescut de malignitate
 T – spatiul anatomic in care se dezvolta T.
T 0 – T. in situ
T 1 – T. intracompartimentala
T 2 – T. extracompartimentala
 M – metastazele
M 0 – fara metastaze
M 1 – cu metastaze
T. Benigne = G0 T0,1,2 M0
 CLASIFICAREA G.T.M. –
ENNEKING A TUMORILOR
MALIGNE OSOASE (2)
 Std. I A (G1.T1.M0)
– T. cu grad scazut de malignitate
– Leziune intracompartimentala
– Fara metastaze

 Std. I B (G1.T2.M0)
– T. cu grad scazut de malignitate
– Leziune extracompartimentala
– Fara metastaze
 CLASIFICAREA G.T.M. –
ENNEKING A TUMORILOR
MALIGNE OSOASE (3)
 Std. II A (G2.T1.M0)
– T. cu grad crescut de malignitate
– Leziune intracompartimentala
– Fara metastaze

 Std. II B (G2.T2.M0)
– T. cu grad crescut de malignitate
– Leziune extracompartimentala
– Fara metastaze
 CLASIFICAREA G.T.M. –
ENNEKING A TUMORILOR
MALIGNE OSOASE (4)
 Std. III A (G1 sau G2.T1.M1)
– T. cu grad scazut sau crescut de malignitate
– Leziune intracompartimentala
– cu metastaze

 Std. III B (G1 sau G2.T2.M1)

– T. cu grad scazut sau crescut de malignitate
– Leziune extracompartimentala
– cu metastaze
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 TIPURI DE TRATAMENT
CHIRURGICAL
1. Chirurgia intralezionala (intracapsulara):
 Chiuretajul (TB)
 Chirurgia intralezionala de citoreductie (TM neextirpabile)
2. Excizia marginala – nu se patrunde in leziune, la rasul ei
in plin tesut reactional = excizie simpla, limitata,
neoncologica, lasa pe loc skipmetastazele, recidiva locala
sigura
3. Excizia largita – la distanta in tesut sanatos, se ramane in
compartimentul in care se dezvolta tumora
4. Excizia radicala – la distanta, in afara compartimentului in
care se dezvolta tumora
 TIPURI DE TRATAMENT
CHIRURGICAL PT. TUMORILE
BENIGNE- ENNEKING
T. latenta G0, T0, M0 Ch.
intralezionala
T. activa G0. T0-1, M0 Excizie
marginala
T. agresiva G0, T1-2, M0 Excizie
largita+tratam.ad
juvant
TIPURI DE TRATAMENT CHIRURGICAL
PT. TUMORILE MALIGNE- ENNEKING
I.A G1,T1,M0 Excizie largita
I.B G1,T2,M0 Excizie largita/amputatie
II.A G2,T1,M0 Excizie largita/radicala(uneori
amputatie + tratam. adjuvant)
II.B G2,T2,M0 Excizie largita/radicala (uneori
amputatie + tratam. adjuvant)
III.A G1,T1,M1 Excizie radicala + toracotomie pt.
Meta + tratam. Adjuvant
III.B G1-2,T2,M1 Excizie radicala + toracotomie pt.
Meta + tratam. Adjuvant
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 TUMORI BENIGNE (1)

 Frecvent intalnite
 Apar in primele 2-3 decade de viata
 Disloca/ comprima tesuturile adiacente dar
NU le infiltreaza
 Nu dau recidive / metastaze
 TUMORI BENIGNE (2)
Producatoare de tesut osos
1. Osteom
Tumori conjunctive
2. Osteom osteoid/ osteoblastom benign
1. Fibrom desmoid
Producatoare de tesut cartilaginos 2. Lipom
1. Condrom
2. Osteocondrom
3. Condroblastom benign Tumori neclasate
4. Fibrom condromixoid 1. Chist osos solitar
2. Chist anevrismal
Tumori vasculare 3. Fibrom neosifiant
1. Hemangiom
4. Granulom eozinofil
2. Limfangiom
5. Displazia fibroasa
3. Tumora glomica
 1. Osteomul (1)
 Rara
 Unica sau multipla
 Provenita din proliferarea osteoformatoare a oaselor de origine
membranoasa
 NU apare pe oasele de origine enchondrala
 Localizare:
 frecvent calota craniana

 rar endocranian,

 foarte rar la nivelul bazinului

 Varsta medie: 15-25 ani

 Semne clinice:
– sarace (obstructie/ compresie locala)
 1. Osteomul (2)
 Macroscopic:
– forma si dimensiuni variabile, bine delimitata,
– la periferie – cartilaj de crestere => diagnostic diferential cu
exostoza osteocartilaginoasa

 Microscopic
– Asemanator tesutului osos adult
– Doua varietati:
 Osteomul spongios (endosteomul)- prezinta spatii medulare
 Osteomul compact – aspect de fildes, fara canale medulare
 OSTEOMUL
 Radiologic: 2 forme
– Forma compacta –
opacitati rotunde cu diam
cca.2 cm
– Forma spongioasa (mai
rara), localizata si in alte
zone
 Tratament: chirurgical
(rezectia tumorii) cand
simptomele sunt deranjante
pentru pacient
 2. Osteomul osteoid (1)
 T. benigna solitara
 Caracterizata de producerea de tesut osos dens in
structura caruia se descrie NIDUSUL
 10% din tumorile benigne ale osului
 Barbati/ femei=4/1
 Apare in primele 3 decade de viata
 Localizare:
– oase lungi – femur, 1/3 proximala a tibiei(70%)
– Alte oase lungi, arcul posterior al coloanei vertebrale
 2. Osteomul osteoid (2)
 Clinic:
– Dureri nocturne
– Tumefactie dureroasa (localizari superficiale)
– Poate simula artrita in localizari periarticulare
– Scolioza antalgica (localizari vertebrale)

 Radiologic: caractere diferite in functie de localizare

– Cortical: zona rotunda/ ovalara, lacunara de max 1 cm, inconjurata
de o zona de scleroza difuza, perifocala disproportionat de mare
fata de nidus (lacuna). Scleroza poate ascunde nidusul =>
diagnostic acurat prin CT
– Spongios: periferic (col femural/ corp vertebral), reactia condensata
din jurul nidusului e mult mai mica/ inexistenta
OSTEOM OSTEOID - Rx
 OSTEOM OSTEOID - CT

Osteom osteoid CT.jpg

 2. Osteomul osteoid (3)
 Anatomopatologic:
 Nidus: aspect ovalar/ rotund, rosu brun (leziune evolutiva) sau

galben brun (leziune involutiva)

 Microscopic: tesut osteoid cu celule diferentiate, travee subtiri, bine

vascularizate, anastomozate si calcificate la periferie

 Diagnostic diferential :
 osteomielita cronica forma sclerozanta

 Abces Brodie

 Hemangiom cortical

 Tratament:
– chirurgical (rezectie in bloc cu eliminarea nidusului +/- osteoplastie)
– NU se chiureteaza NICIODATA nidusul (risc de recidiva)
 3. Osteoblastomul (osteom
osteoid gigant) (1)
 1% din tumorile benigne  Radiologic:
– mult mai mare (2-10cm)
ale osului
– Nidus opac sau fin granulat
 Limita de varsta/ – Fara reactie periostala
distributie pe sexe ca la  Anatomopatologic:
osteom osteoid – bine vascularizata,
– consistenta moale,
 Sediu de electie: coloana – gri albicioasa sau rosie,
vertebrala – delimitata de periost ingrosat
 Rar pe oasele lungi  Microscopic: structura
polimoarfa in functie de stadiul
evolutiv
 Tratament: chirurgical +/-
osteoplastie
OSTEOBLASTOMUL
OSTEOBLASTOMUL
 4. Condromul (1)

 Tumora benigna  Varsta: 10-50 ani

 Tesut cartilaginos  Distributie pe sexe: 1/1
 15% din tumorile benigne  Examen clinic:
 Forma solitara: zona
– durere, tumefactii locale
metafizara sau
metafizodiafizara a – Fractura spontana
oaselor lungi – Dezaxari de membre
 Forma multipla: metafiza (copii) sau scolioze
fertila a oaselor lungi, compensatorii prin
distributie hemimelica inegalitati de membre
 4. Condromul (2)
 Examen radiologic
Condrom central:
– osteoliza rotunda sau alungita
– Limite nete, structura
omogena, +/- calcificari,
corticala ingrosata/ suflata
Condrom periferic:
– Baza larga de implantare
– Zona centrala clara sau
calcificari neomogene
Encondromatoza:
– Zone multiple de osteoliza,
aspect plurigeodic
Diagnostic diferential
 Condrom solitar
– Chist osos solitar
– Chist anevrismal
– Fibrom condromixoid
– Fibrom osifiant
 Condrom periferic:
– Osificare posttraumatica
– Exostoza osteogenica
– Sarcom juxtacortical
 Encondromatoza
– Maladie exostozanta
– Displazie fibroasa poliostica
 4. Condromul (3)
 Macroscopic  Microscopic
– Lobuli cartilaginosi – Substanta condroida, hialina,
inveliti in tesut mixoida
conjunctiv – Lobulii au contur net si sunt
– Alb albastrui inconjurati de tesut
– cartilaginos
Consistenta elastica
– 10-20% pot degenera
– 1-2 cm
sarcomatos
– Pseudochiste cu zone
– Pt diagnostic corect: biopsie
mucoide/ zone de
din cat mai multe zone ale
calcificare
tumorii
 CONDROMUL
 Complicatii
– Jena mecanica/
functionala
– Fractura
– Incurbari de membre
– Recidiva
– Inegalitati de membre
– Degenerescenta
maligna (15%) – mai
ales la condroamele
localizate la radacina
membrelor (bazin,
omoplat)
Condrom periostal
 Tratament: chirurgical
– Rezectie (condr.
periferice)
– Curetaj si plombaj
corticospongios (forme
periferice)
– Osteosinteza in caz de
fractura
 5. FIBROMUL OSOS
NONOSIFIANT
 Forma monostica –  Clinic: nimic sau durere
defect cortical, lacuna sau incurbari osoase,
corticala metafizara inegalitati de membre
 Forma poliostica – sindr.  Rx: centromedular cu
Albright: + pigmentare extindere la periferie,
cutanata “café-au-lait”, fara reactie periostala,
pubertate precoce delimitare neta
 Fetite, varsta copilariei  Tratament:
sau adolescentei trepanoevidare si
 Localizare plombaj spongios,
metafizara/diafizara sinteza fracturilor pe os
patologic
FIBROMUL OSOS
NONOSIFIANT
DISPLAZIA
FIBROASA
TUMORI OSOASE MALIGNE
 1. Tumora Ewing
 Inainte de 30 ani
 Centura pelvina, femur , tibie, peroneu
 Meta sau diafiza
 Rx – “bulb de ceapa” – reactie periostala
importanta, plurilamelara, osteoliza intinsa
 Extensie hematogena la distanta
 Radioterapie – pivot central
Tumora Ewing
TUMORA EWING
TUMORA EWING

Reactia periostala “in bulb

de ceapa”
2. Tumora cu mieloplaxe (1)
 20-40 ani
 Sex feminin
 Epifiza oaselor lungi
 Genunchi
 Tesut moale brun
roscat, necrobioza,
hemoragii
 Celule gigante
multinucleate
2. Tumora cu mieloplaxe (2)

 Lichtenstein
 Grd I – inactive
 Grd II – de tranzitie
 Grd III – agresive
 Tratament diferentiat
TUMORA CU
CELULE
GIGANTE
3. Condrosarcomul
 Cartilaj tumoral,
niciodata tesut osos
 12-29% TM primitive
 35-40 de ani
 Trunchi si centuri
 Central sau periferic
 Cu celule clare
 Tratament chirurgical
CONDROSARCOMUL
4. Osteosarcomul
 30% din TM
 80% copii, adolescenti
 50% inf femur, genunchi
 Rx – 3 forme: osteolitic,
osteocondensant, mixt
 Biopsie
 Tratament complex, radio,
chimio, chirurgie
 40-50% la 5 ani
 1. Osteoliza zona
metafizara

OSTEOSARCOMUL 2. Reactie periostala

lamelara
3. Efractia corticalei
4. Aspect de “foc de
iarba”

Triunghi
Codman
5. OSTEOSARCOM  Origine la suprafata osului
PAROSTEAL  Diferentiere structurala
accentuata
 Grad scazut (I) de malignitate
 Varsta medie 28 ani
 Sediu metafizar, respecta
epifiza
 Imagine caracteristica 50%,
imagini dense policiclice,
afara osului, baza sesila
 Excizie largita, prognostic
bun
5. Fibrosarcomul
 Celule fibroblastice tesut conjunctiv
interstitial
 3-8% din primitive
 ¼ pe leziuni preexistente – Paget,
displazie, cel gigante, OM,
neurofibromatoza
 35-40 ani
 66% oase lungi, genunchi
 Rx osteoliza medulara
momo/poligeodica
 Hematogen MT in plaman
 Nu reactie periostala
 Bine diferentiat grd I-II, slab
diferentiat grd III-IV
 2 ani supravietuire, tratam. complex
6. Mielom multiplu
 Hemopatie maligna
localizare osoasa –
proliferare plasmocite
 3% din TM
 40-70 ani
 Monostic 5%, restul
multiplu
 Oasele plate – cranian,
vertebre, coaste, bazin
75%
6. Mielom multiplu
 Bilogic VSH > 100, Ig
serice alfa2 si beta
crescute, Ig G si Ig A, In
urina proteina Bence-
Jones
 Rx – geode fara lizereu de
condensare periferica,
mici, multiple
 Biopsie – mielograma
neconcludenta
6. Mielom multiplu
 Evolutie – pusee cu
remisiuni complete
sau partiale – tesut
medular – splina –
ficat – meninge
 Tratam. –
chimioterapic +
radioterapie
 Chirurgie- complicatii
 7. Metastaze
osoase
 Proces complex –
Cancer renal
migrare celulara dintr-
o TM primitiva
 Vicerale cunoscute /
necunoscute
 Localizare – 50-60%
prima statie capilara
sau gg. limfatic
7. Metastaze osoase
 Frecvente la adult si
varstnic
 Cancer de san (35%),
prostata, tiroidian,
bronhopulmonar (10%)
 Biologic – nespecific
 Rx- forme osteolitice,
osteocondensante, mixte
(pagetoide)
 Unice, multiple,
generalizate
 7. Metastaze osoase
 Rahidiene (mono, plurivertebrale) si pelvine 80%
 Tratament – redarea calitatii morfologice si
functionale a segmentului interesat
 Principii :
1. – suprimarea completa a durerii,
2. mentinerea/restabilirea continuitatii osoase prin OS
( +/- ciment acrilic cu citostatic) sau proteze modulare,
3. functie cat mai aproape de normal,
4. sprijin imediat fara asteptarea consolidarii (aleatorie)
 Supravietuire medie – 18 luni
 OBIECTIVE
1. Ce sunt TO ?
2. Cum apar TO ?
3. Cum le recunoastem ?
4. Cum le diagnosticam ?
5. Cum le clasificam?
6. Care sunt principiile de tratament ?
7. Sa stim cate ceva despre cateva TO.
8. Unde trimitem pacientii cu TO ?
 CONCLUZII
“REGULI DE AUR”
 NU se incepe tratamentul fara diagnostic
 Anatomopatolog cu experienta in tumori
osoase
 Rezultatul anatomopatologic NU este
absolut, se discuta in context
 Continuitate in tratament – echipa cu bagaj
corespunzator de informatii oncologice si
de tehnica chirurgicala, experienta
Istituti Ortopedici Rizzoli,
Bologna

 www.ior.it