Capitolul 13.5.

Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Capitolul

13
13.5. TRATAMENTUL
CHIRURGICAL DESCHIS
N LITIAZA RENAL

Prof. Dr. VIOREL BUCURA

Prof. Dr. PETRIOR GEAVLETE

1245

Tratat de Urologie

Cuprins:
Introducere 1247
Pielolitotomia, pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia 1248
Pielolitotomia simpl 1248
Pielolitotomia Gil-Vernet 1249
Pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia 1252
Pielolitotomia cu coagulum 1254
Nefrolitotomia anatrofic 1254
Alte metode chirurgicale conservatoare 1259
Rolul chirurgiei ablative n terapia calculilor coraliformi 1259
Concluzii 1260
Ureterolitotomia 1260
Cistolitotomia 1262
Bibliografie 1264

1246

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Introducere
Dei prima nefrolitotomie a fost descris de Morris n 1881, urologia clasic a avut
mult vreme relativ puine alternative de tratament a patologiei litiazice, iar calculul
coraliform era un subiect aproape tabu. Spre exemplificare, ntr-un tratat clasic de urologie
editat n 1937 de Legueu, din peste 700 de pagini, doar 10 sunt dedicate litiazei i, dei sunt
menionate pielolitotomia i chiar nefrolitotomia, pentru calculii enormi sau infectai se
recomanda nefrectomia (Legueu, 1937). Tratamentul chirurgical modern al calculilor renali a
nceput s fie practicat n decada a 7-a a secolului XX, odat cu dezvoltarea unor tehnici
chirurgicale noi i perfecionarea celor existente. Acestea au determinat reducerea leziunilor
renale i a sechelelor funcionale postoperatorii (Gil Vernet, 1965; Boyce, 1974; Smith i
colab, 1990). La ora actual, datorit impunerii pe scar larg a NLP i ESWL, n centrele bine
dotate, chirurgia deschis este indicat n cel mult 5% din totalul cazurilor cu litiaz renal
(Novick i colab, 2002). Totui chirurgia deschis constituie o alternativ utilizat n anumite
circumstane, mai ales n cazurile complexe. De aceea, este foarte important cunoaterea
procedurilor chirurgicale deschise pentru tratamentul litiazei urinare. n ceea ce privete
indicaiile procedurilor chirurgicale clasice, acestea sunt controversate. Astfel, pentru litiaza
renal, muli autori indic abordul chirurgical deschis, mai ales n cazul calculilor caliceali
obstructivi voluminoi, care, pentru a fi stone free ar necesita multiple traiecte de NLP,
combinate eventual cu ESWL.
Ghidurile EAU stabilesc indicaii mai precise n ceea ce privete interveniile chirurgicale deschise pentru litiaza renal:

litiaza coraliform, cu volum litiazic important i extensie n toate grupele caliceale, la
care posibilitatea rezolvrii ntr-o singur sedin operatorie poate constitui o
alternativ acceptabil (mai ales dac nu au fost alte intervenii n antecedente)

eecul procedurilor percutanate, ureteroscopice sau a ESWL

litiaza renal asociat unei alte patologii renale: calculi n diverticuli caliceali localizai
anterior, stenoze de jonciune pieloureteral, stenoz de tij caliceal

modificri musculo-scheletice care mpiedic poziionarea pacientului pentru ESWL,
intervenii endourologice sau percutanate

rinichi nefuncional (nefrectomie)

rezolvarea concomitent a unei alte patologii

preferina pacientului (mai ales dup eecul altor proceduri endourologice sau
percutanate)

litiaz pe rinichi ectopic, la care ESWL sau abordul percutanat pot fi dificile sau
imposibile

obezitate morbid cu eecul procedurilor percutanate sau al ESWL

calculii coraliformi la copii (deoarece pot fi rezolvai ntr-o singur edin operatorie)

dotare insuficient sau experiena redus n ceea ce privete abordul minim invaziv.
Paik ML (1998) a publicat relativ recent un studiu retrospectiv privind principalele
indicaii ale chirurgiei deschise n tratamentul litiazei renale (tabelul 1).
Tabelul 1.
Pricipalele indicaii ale chirurgiei
deschise pentru litiaza renal
(Paik ML, 1998).

Indicaie
Litiaz coraliform complex
Eecul abordului endourologic sau percutanat
Anomalii anatomice
Obezitate morbid

1247

Procent (%)
55%
29%
24%
10%

Tratat de Urologie

Ali autori (Kane CJ, 1995; Sy FY, 1999) au publicat studii retrospective demonstrnd
o rat a interveniilor chirurgicale de circa 2%, principalele indicaii fiind asemntoare cu
cele descrise de Paik.
Modern, tehnicile chirugicale clasice au nceput s fie nlocuite de chirurgia laparoscopic, utilizat att pentru tratamentul litiazei renale ct i a celei ureterale. Totui, dei
abordul laparoscopic al calculilor ureterali voluminoi este descris de numeroi autori.
Tehnicile, precum nefrolitotomia anatrofic rmn dificile, dac nu chiar imposibil de realizat
pe cale laparoscopic.
Principalele intervenii chirurgicale pentru litiaza renal sunt reprezentate de:

pielolitotomie

pielocalicolitotomie

pielonefrolitotomie

nefrolitotomie anatrofic

nefrectomie parial

nefrectomie total.
Pielolitotomia, pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia
Introducere. Prima pielolitotomie a fost efectuat de ctre Vincent Czerny, n anul
1880, tehnica chirurgical fiind perfecionat dup ce Gil-Vernet a descris vascularizaia
renal i anatomia sistemului colector renal (Gil-Vernet, 1965).
Indicaii. Pielolitotomia a reprezentat o operaie frecvent pn n momentul introducerii metodelor terapeutice minim invazive (ESWL, NLP). Indicaiile actuale ale pielolitotomiei, mult restrnse, includ:

calculii pielici voluminoi, cu prelungiri n mai multe grupe caliceale (coraliformi),

anomalii ale sistemului colector sau stenoz de jonciune pieloureteral concomitent, care s necesite rezolvarea chirurgical n cadrul aceleiai intervenii (Paik i
colab., 1998)

pacienii cu obezitate sever.
Pregtire preoperatorie. n pregtirea pacientului pentru intervenie este bine s se
in seama de faptul c o bun parte din calculii renali de mari dimensiuni sunt cauzai de
infecii urinare cronice. n acest sens, este important efectuarea unei uroculturi
preoperator, urmat de antibioterapie cu 24-48 de ore naintea operaiei. Investigaiile
imagistice trebuie completate, n mod obligatoriu, cu o radiografie renal simpl naintea
interveniei chirurgicale. De asemenea, pacienii trebuie s aib o bun hidratare preoperatorie.
Tehnica chirurgical. Calea de abord poate fi, n funcie de preferina operatorului,
prin incizie transcostal, subcostal anterioar (extraperitoneal) sau prin lombotomie. Se
deschide fascia lui Gerota n plan lateral, pentru a permite acoperirea cu grsime a
bazinetului la finalul interveniei.
Pielolitotomia simpl
Pielolitotomia simpl se face dup rotirea rinichiului spre linia median, identificarea
i disecia ureterului proximal, urmat de fixarea lui cu o ancor vascular. Se continu
disecia ascendent, peste jonciunea pieloureteral, pn la nivelul bazinetului (Fig.1).
1248

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Fig.1. Pielolitotomia simpl. Disecia i fixarea

ureterului cu o ancor vascular.

Cu ajutorul unui bisturiu cu lam curb

sau al unei foarfeci fine de disecie se practic o
incizie bazinetal n form de U, paralel cu
hilul renal, evitndu-se jonciunea (Fig.2).
Se introduce un cateter pe ureterul
proximal, pentru a se evita migrarea unor
calculi de mici dimensiuni sau fragmente de
calcul.

Fig.2. Pielolitotomia simpl.

Incizia bazinetului.

Se extrag calculii cu ajutorul unei pense

de calcul, dup care se practic lavajul
sistemului colector cu ser fiziologic, n scopul
extragerii fragmentelor restante (Fig.3). n final,
se reface peretele bazinetal prin sutur continu (surjet) cu fir 4-0 sau 5-0; se acoper cu
grsime zona disecat i se monteaz un tub de
dren exteriorizat prin contraincizie (Fitzpatrick,
1998; Lucan, 1996).
Fig.3. Pielolitotomia simpl.
Extragerea calculilor cu ajutorul pensei de calcul.

Pielolitotomia Gil-Vernet
ndeprtarea calculilor coraliformi printr-o incizie bazinetal simpl, pe faa posterioar sau, mai rar (n cazul rinichilor malrotai),
pe faa anterioar, este dificil, dac nu imposibil. Din acest motiv Gil-Vernet a imaginat o
tehnic ce permite disecia extensiv a feei
posterioare a bazinetului intrasinusal pn la
originea calicelor principale (Fig.4-7), urmat de
o incizie pielic n V, care pornete din
vecintatea aburii calicelui inferior, coboar
spre jonciunea pieloureteral i se prelungete
pn la originea calicelui superior (Fig. 8-12)
(Gil-Vernet, 1965).

Fig.4. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Disecia grsimii de pe faa posterioar a
bazinetului.

1249

Tratat de Urologie

Fig.5. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Evidenierea bazinetului.

Fig.6. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Retractoarele tip Gil-Vernet expun bazinetul,
care se continu cu calicele principale.

Fig.7. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: expunerea bazinetului,
cu ajutorul retractoarelor Gil-Vernet.

Fig.8. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Incizia bazinetului.

Fig.10. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Completarea inciziei spre jonciunea
pieloureteral.

Fig.9. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: incizia bazinetului.

1250

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Fig.11. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Aspectul calculului n bazinet dup incizie.

Fig.12. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: aspectul calculului
n bazinet dup incizie.

Este de menionat rolul important al

retractoarelor tip Gil-Vernet, utilizate i n
chirurgia oftalmologic ca deprttoare de
pleoape, n expunerea adecvat. Acestea se
aplic n aa fel nct s se asigure accesul
facil pe bazinet i pe toate grupele caliceale,
crend condiii favorabile pentru ndeprtarea calculului n bloc sau n fragmente.
Utiliznd pensa de calcul, se extrage piesa
principal bazinetal cu eventualele ramificaii caliceale (Fig.13-16).
Fig.13. Pielolitotomia Gil-Vernet.
Extragerea unui calcul cu alur coraliform
cu ajutorul pensei de calcul.

Fig.14. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: extragerea unui
calcul cu alur coraliform cu ajutorul pensei
de calcul.

1251

Fig.15. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: aspectul calculului
cu alur coraliform.

Tratat de Urologie

Fig.16. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Imagine intraoperatorie: extragerea unui
fragment de calcul dintr-un calice.

Dup lavajul sistemului colector intrarenal cu ser fiziologic steril, pentru ndeprtarea fragmentele restante de dimensiuni
mici, se trece la explorarea separat a fiecrui grup caliceal cu pensa de calcul (Fig.17).

Fig.17. Pielolitotomia Gil-Vernet.

Extragerea fragmentelor restante de calcul
dup lavajul sistemului colector.

Pielocalicolitotomia, pielocaliconefrolitotomia
Identificarea de fragmente restante, care nu pot fi extrase prin brea pielic, impune
efectuare uneia sau mai multor nefrotomii radiare corespunztoare localizrii calculului (Fig.
18-23). De obicei, incizia corespunde unui parenchim subiat, consecin a prezenei
calculului i a modificrilor inflamatorii locale produse de acesta. Studiile efectuate au
indicat c nefrotomia radiar minim nu produce leziuni semnificative ale parenchimului
renal (Whitehead i colab, 1991).

Fig.18. Pielocaliconefrotomie.
Explorarea digital a calicelului naintea
inciziei parenchimului renal.

Fig.19. Pielocaliconefrotomie. Imagine

intraoperatorie: explorarea digital a
calicelului naintea inciziei parenchimului renal.

1252

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Fig.20. Pielocaliconefrotomie.
Imagine intraoperatorie.

Fig.21. Extragerea calculului prin

caliconefrotomie.

Fig.22. Imagine intraoperatorie: extragerea

calculului prin caliconefrotomie cu ajutorul pensei

Fig.23. Sutura parenchimului renal

dup caliconefrotomie.

Identificarea cu ajutorul ecografiei intraoperatorii a fragmentelor litiazice precum i a

vascularizaiei intrarenale nainte de practicarea nefrotomiei asigur un traseu transparenchimatos scurt i contribuie la reducerea leziunilor vasculare. Poate fi utilizat un transductor de 7 MHz (pentru pri moi).
Incizia parenchimului renal se realizeaz la nivelul unei arii avasculare, identificat cu
ajutorul ecografiei Doppler.
n unele situaii, se poate prelungi incizia spre infundibulul caliceal superior sau
inferior, ceea ce faciliteaz extragerea calculului i n acelai timp favorizeaz drenajul urinei
din grupul caliceal respectiv. Infundibulul caliceal incizat nu trebuie refcut prin sutur ci se
va lsa deschis, el fiind capitonat de sinusul renal (Whitehead i colab, 1991).
n cazurile n care procesul intens de peripielit i perinefrit face dificil disecia
feei posterioare a bazinetului, se ncepe disecia pornind de la ureterul subjoncional i se
disec din aproape n aproape, pn la nivelul feei posterioare a bazinetului. Regula de aur
este s se menin disecia ct mai aproape de bazinet, deoarece este de preferat o bre
accidental n bazinet, dect una n elementele pediculului renal.

1253

Tratat de Urologie

Pielolitotomia cu coagulum
n cazul calculilor moi, friabili, care implic un risc crescut de restane caliceale dup
ndeprtarea masei calcare bazinetale, sau n cazul litiazei multiple, se poate recurge la
coagulum-pielolitotomie. Aceast metod implic urmtoarele etape de tehnic operatorie:
dup clamparea ureterului se injecteaz n bazinet fibrinogen i trombin n raport de 2:1,
se ateapt circa 5-10 minute pentru gelificarea amestecului, dup care se practic
pielotomia i se extrage mulajul pielocaliceal cu calculii adereni la acesta. Dac sunt fragmente restante, se practic i nefrotomie. Identificarea calicelor este favorizat de adugarea la soluia de fibrinogen de albastru de metilen. Riscul metodei este reprezentat de
transmiterea hepatitei prin fibrinogen, motiv pentru care la ora actual se prefer crioprecipitatul (Broecker i colab., 1979; Hinman, 1989).
O alt eventualitate, mai rar ntlnit, este reprezentat asocierea litiazei renale cu
stenoza de jonciune pieloureteral. n aceste situaii este recomandat ca V-ul inciziei
pielice s se prelungeasc cu incizia longitudinal a ureterului pn sub zona de stenoz.
Refacerea continuitii cii urinare se va face prin sutura ntre marginea inciziei ureterale i
cea a braului inferior al V-ului pielic.
Indiferent de tipul de abord, la sfritul procedurii se recomand drenarea cii
urinare printr-un cateter autostatic, tip JJ sau o nefrostom, dup care se practic
pielorafia (Fig.24). Nefrorafia se efectueaz cu fire n U rezorbabile. Ori de cte ori este
posibil, se recomand efectuarea unei radiografii sau ecografii intraoperatorii pentru a se
identifica eventualele fragmente restante.
Fig.24. Pielolitotomia Gil-Vernet.
Imagine intraoperatorie: sutura bazinetului.

ngrijiri postoperatorii. Tubul de dren

lombar se suprim la 24 de ore postoperator,
dac volumul de lichid drenat nu depete 25
ml. Cateterul ureteral JJ se extrage de regul
la dou sptmni dup operaie. n toate
cazurile, postoperator se indic o ecografie
renal/radiografie renal/CT, pentru a se
confirma statusul de stone free.
Complicaii. Principalele complicaii postoperatorii sunt reprezentate de infecie i de
fistula urinar. Pielonefrita se poate complica, n unele cazuri, cu un abces renal, care s
necesite drenaj percutanat sau chirurgical. Fistulele urinare se rezolv spontan n majoritatea cazurilor, dup montarea unui stent ureteral. Alte complicaii posibile, cu inciden mai
rar, includ pneumotoraxul prin lezarea iatrogen a pleurei i fistulele digestive, ce necesit
ntotdeauna o rezolvare chirurgical corespunztoare.
Nefrolitotomia anatrofic
Introducere. Reprezint forma extrem a abordului transparenchimatos pentru
extragerea litiazei. Principala indicaie este reprezentat de litiaza coraliform complex,
voluminoas, cu ramificaii caliceale n planuri multiple. Vascularizaia rinichiului este de tip
terminal, fr anastomoze ntre segmentele arteriale, de aceea orice incizie n parenchimul
1254

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

renal, duce, prin leziune vascular, la atrofia segmentului perfuzat de vasul respectiv
(Graves, 1954).
Termenul anatrofic opus atrofiei descrie cel mai bine intenia de a evita ct
mai mult atrofia parenchimului renal (Smith i colab, 1968). Pentru a limita afectarea
ischemic secundar a parenchimului renal, s-au impus dou principii de tehnic: incizia
printr-o zon paucivascular i clamparea temporar a arterei renale, n vederea reducerii
sngerrii intraoperatorii. Aceast manevr necesit limitarea timpului de ischemie,
refrigeraia fiind un artificiu frecvent utilizat n astfel de cazuri.
Indicaii. Aa cum s-a menionat mai sus, principala indicaie actual a nefrolitotomiei anatrofice este reprezentat de calculii coraliformi complei, care ocup sistemul
colector renal n ntregime, fcnd dificil abordul percutanat.
n serviciile n care se practic terapiile minim-invazive ale litiazei renale (ESWL, NLP),
ponderea nefrolitotomiei bivalve s-a redus foarte mult (sub 1% din totalul interveniilor
pentru litiaz) (Matlaga, Assimos, 2002); cu toate acestea, intervenia are importan pentru
urologia romneasc, att datorit incidenei crescute a litiazei coraliforme, ct i datorit
faptului c nu toate serviciile urologice au disponibile metodele minim invazive.
Pregtire preoperatorie. Fiind vorba de o intervenie chirurgical cu un impact major
asupra funciei rinichiului afectat, este necesar evaluarea acesteia pre- i postoperator, prin
scintigrafie renal izotopic. Radiografia renal simpl i urografia/CT cu substan de
contrast sunt obligatorii, pentru a avea o imagine ct mai exact a raportului dintre calcul i
sistemul colector.
Obiectivarea poziiei rinichiului este un criteriu foarte important n stabi-lirea
nivelului inciziei. Ca i n cazul altor intervenii chirurgicale pe rinichi, cu 24-48 de ore nainte
de operaie se va ncepe profilaxia antibiotic cu o cefalosporin de generaia I sau cu o
quinolon. n cazul unei infecii urinare obiectivate prin urocultur, se va efectua antibioterapie specific cu cel puin 48 de ore preoperator.
Tehnic chirurgical. Calea de abord preferat de majoritatea autorilor este cea
lombar, cu rezecia parial a coastei a 11-a sau a 12-a. Se deschide fascia lui Gerota,
disecndu-se ureterul i pediculul vascular renal, care se fixeaz cu ajutorul unor ancore
vasculare (Fig. 25).
Fig.25. Nefrolitotomie anatrofic.
Fixarea pediculului vascular i a ureterului cu
ajutorul unor ancore vasculare.

Delimitarea intraoperatorie a segmentelor arteriale i a liniei avasculare descris de

Brdel este dificil. Din acest motiv se recomand ca dup identificarea ramurii posterioare s se clampeze trunchiul arterei renale
distal de emergena arterei segmentare
posterioare. Se injecteaz intravenos 20 ml
soluie steril de albastru de metilen care va
colora diferit segmentul posterior de cele
anterioare, cu demarcarea net a limitei dintre
segmentele anterioare i cel posterior (Fig.26).
1255

Tratat de Urologie

Fig.26. Nefrolitotomie anatrofic.

Trasarea traiectului inciziei parenchimatoase.

n aceste condiii se poate trece la incizia

parenchimului renal cu minim de traum i de sechele asupra rinichiului. Se declampeaz artera segmentar i se clampeaz artera renal principal, cu
ajutorul unei pense vasculare (atraumatice). Unii
autori recomand doar clamparea arterei, nu i a
venei renale, sngerarea retrograd din ven nefiind abundent. Este de reinut i faptul c o clampare n bloc a pediculului renal poate duce la leziuni
ale endovenei, favoriznd tromboza (Whitehead i
colab, 1991).
Unii autori recomand administrarea de manitol 20% (1 ml/kg corp, pentru 20
minute) imediat dup iniierea anesteziei, urmat de injectarea a 2.000 UI heparin intravenos nainte de clamparea arterei renale.
Dup clamparea arterei renale se trece la rcirea rinichiului, cu scopul de a reduce
efectele ischemiei prin diminuarea metabolismului parenchimului renal. Pentru refrigerare
se folosete ghea steril, obinut din soluie izoton de NaCl 9, bine mrunit
(fragmentele mari de ghea n contact direct cu suprafaa rinichiului pot produce leziuni
renale ireversibile). Dup 4-8 minute de rcire se consider c s-a atins temperatura optim
de 7-150C (Wickham, 1967; Whitehead i colab, 1991).
Studiile experimentale au demonstrat c rcirea cu ghea a rinichiului nu este
uniform, existnd un gradient ntre corticala extern, cea intern i medular. Din acest
motiv, unii autori recomand incizia pe linia Brdel i deschiderea rinichiului imediat dup
clampare, urmnd s se obin o rcire uniform prin contactul gheii cu interiorul rinichiului
(Fig.27,28) (Whitehead i colab, 1991).

Fig.27. Nefrolitotomie anatrofic. Incizia

parenchimului de-a lungul liniei Brdel, dup
refrigerarea rinichiului cu ghea mrunit.

Fig.28. Nefrolitotomie anatrofic.

Lrgirea inciziei pn la nivelul
sistemului colector.

1256

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Se consider c un rinichi corect rcit poate fi meninut n ischemie fr leziuni

semnificative 15-20 minute. Dac intervenia se prelungete, ceea ce se ntmpl frecvent n
cazul calculului coraliform complet, se recomand repetarea rcirii, cte 4-8 minute, la
fiecare 20 de minute. S-a constatat c declamparea-reclamparea, chiar repetat, nu influeneaz semnificativ pierderile de nefroni din cursul nefrolitotomiei anatrofice (Whitehead i
colab, 1991). Cercetri recente au pus la punct o alternativ mai comod de prevenire a
leziunilor ischemice renale, fr a fi nevoie de rcirea rinichiului. Metoda este util n cazul
interveniilor a cror perioad de ischemie renal este sub 60 de minute i const din
susinerea metabolic a rinichiului ischemic. Pentru aceasta, se administreaz n artera
renal dup clampare sau sistemic intravenos, cu 10 minute nainte de clamparea arterei
inozin, un precursor energetic din structura ATP, n bolus, 2 grame/80 ml (Whitehead i
colab, 1991). ndeprtarea calculului dup nefrotomie se face cu atenie pentru a evita
restanele litiazice. Se indic verificarea tuturor grupelor caliceale precum i lavajul sistemului colector (Fig. 29).
Fig.29. Nefrolitotomie anatrofic.
Extragerea calculului coraliform cu ajutorul
pensei de calcul.

Urmtorul timp operator este reprezentat de refacerea sistemului colector i

nefrorafie (Fig.30-32). i n cazul nefrotomiei se recomand montarea unui cateter
autostatic tip JJ sau a unei nefrostomii
transrenale. n cazul n care, exist dubii
privind extragerea n totalitate a calculului,
se poate recurge la radiografia intraoperatorie, ecografie peroperatorie, nefroscopie
cu instrumentar rigid sau flexibil.

Fig.30. Nefrolitotomie anatrofic.

Refacerea continuitii sistemului colector.

Fig.31. Nefrolitotomie anatrofic.

Refacerea continuitii sistemului colector.

1257

Tratat de Urologie

Fig.32. Nefrolitotomie anatrofic.

Nefrorafia.

nchiderea complet i corect a

sistemului colector este un element esenial
n evoluia postoperatorie a pacientului i
prevenirea recidivelor. Obiectivul acestei
etape este de a se obine un sistem colector
intrarenal bine calibrat, fr zone de stenoz
caliceal care ar putea afecta drenajul urinei
i, implicit, funcia renal.
Exist mai multe variante tehnice de rezolvare a stenozelor de tij caliceal dintre
care se pot aminti: plastia YV a infundibulului caliceal, calicocalicostomia, calicoplastia cu
lambou pielic. n plus, vor fi rezolvate i celelalte anomalii ale sistemului colector: stenoza de
jonciune pieloureteral, stenozele ureterale. n final, se declampeaz artera renal. n caz
de sngerare se realizeaz hemostaz cu fire 4-0, folosindu-se eventual i materiale
hemostatice. Se va nchide apoi capsula renal prin sutur continu tot cu fire 4-0, iar n
ultima parte a interveniei se va monta un tub de dren exteriorizat prin contraincizie i se va
reface structura peretelui lombar n planuri anatomice (Fig. 33) (Hinman, 1989).
Fig.33. Nefrolitotomie anatrofic.
Sutura capsulei renale.

iri postoperatorii

Drenajul lombar se menine 24-48 de

ore, iar nefrostoma (n cazul n care s-a
montat intraoperator) circa 4-5 zile. Antibioterapia nceput preoperator se continu
pentru cel puin 2 zile, dar nu mai mult de o
sptmn. Dac s-a efectuat drenajul
ureteral cu ajutorul unui stent, acesta va fi
extras la 2 sptmni dup intervenie.
Controlul postoperator radiologic/ecografic al rinichiului este obligatoriu (n vederea
detectrii unor eventuale fragmente litiazice reziduale), iar pentru o evaluare corect a
funciei renale (aa cum s-a mai artat) se poate efectua la circa 48 de ore postoperator i o
nefrogram izotopic.
Complicaii. Cea mai redutabil complicaie postoperatorie a acestei intervenii
chirurgicale dificile este hemoragia. Ea poate surveni imediat dup operaie, sau chiar la 5-7
zile postoperator. Atitudinea terapeutic este de regul conservatoare, cu perfuzii i
transfuzii de snge. Dac pierderea sangvin este semnificativ, cu hipotensiune sever i
oc hemoragic, este necesar reintervenia, cu refacerea hemostazei la nivelul parenchimului renal. Alte complicaii posibile sunt pneumotoraxul (prin lezarea pleurei), atelectazia
pulmonar (datorat meninerii intraoperatorii prelungite a pacientului ntr-o poziie ce nu
permite expansionarea corect a plmnilor), obstrucia ureteral dat de migrarea postoperatorie a unor fragmente restante de calculi sau de evacuarea unor cheaguri de snge
(poate fi prevenit prin montarea unui stent ureteral).
1258

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

Alte metode chirurgicale conservatoare

Chirurgia extracorporeal, numit i ex-vivo sau bench-surgery este rar utilizat i
doar n cazul n cazul n care pe lng litiaza complex exist i leziuni ureterale extinse care
fac necesar autotransplantul renal. n astfel de cazuri este mai uor de extras calculul exvivo, mai ales c rezultatele autotransplantului nu sunt influenate de aplicarea acestui
procedeu. Tehnica este utilizat mai ales n cazul tumorilor renale pe rinichi unic, dar poate fi
adaptat i la patologia litiazic (Novick i colab, 2002).
Rolul chirurgiei ablative n terapia calculilor coraliformi
n situaii extreme, se poate recurge la nefrectomia parial, polar superioar (Fig.34)
sau inferioar, pentru a ndeprta esutul renal nefuncional situat la unul dintre poli,
mpreun cu litiaza coninut. Cea mai tipic situaie pentru aceast intervenie o constituie
calculul coraliform pe duplicitate pielocaliceal, tipul F din clasificarea Moores-OBoyle,
pielonul care conine calculul fiind complet distrus, cu al doilea pielon cvasi-indemn.

Fig.34. Aspecte intraoperatorii de nefrectomie polar superioar

(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie Sf. Ioan, Bucureti.

n cazul unui rinichi complet nefuncional, sau a crui funcie contribuie cu mai puin
din 15% la funcia renal global, singura alternativ terapeutic este nefrectomia total
(Fitzpatrick, 1993) (Fig.35).

Fig.35. Pies nefrectomie total pentru pionefroz litiazic

(imagini din cazuistica Clinicii de Urologie Sf. Ioan, Bucureti).

1259

Tratat de Urologie

Concluzii
Ca o sintez asupra chirurgiei deschise a litiazei renale se pot afirma urmtoarele:
1. Chirurgia clasic este la ora actual o metod de rezerv, util n cazurile complexe n
care celelalte alternative terapeutice, mai puin agresive, nu au dat rezultate sau nu
au putut fi utilizate.
2. Tactica bine aleas, dublat de o tehnic corect, trebuie s urmreasc ndeprtarea
n totalitate a calculului, inclusiv a fragmentelor de dimensiuni mici, deoarece litiaza
restant reprezint factorul favorizat al infeciilor urinare i punctul de plecare al
recidivelor.
3. Pe parcursul operaiei, trebuie s se menin un echilibru rezonabil ntre dorina de a
obine starea de stone free i consecinele unei intervenii prelungite sau ale
traumatizrii excesive a rinichiului. Se consider c dup aproximativ 90 de minute de
ischemie sau opt-zece nefrotomii procedura trebuie oprit, deoarece scopul operaiei
este de a salva rinichiul i a prezerva funcia renal, i nu de a opera radiografii
(Whitehead i colab, 1991).
4. Intervenia chirurgical, orict ar fi de complex, nu rezolv problema de fond a
litogenezei. Maladia litogen trebuie combtut prin profilaxie, care este individualizat n funcie de caz. Supravegherea atent a pacienilor dup operaie, cu
controale periodice, ncearc s surprind recidiva ct mai precoce, atunci cnd este
i mult mai uor de tratat prin metode mai puin agresive.

Ureterolitotomia
Introducere. Ureterolitotomia a devenit o operaie rar efectuat n ultimii 20 de ani,
datorit disponibilitii pe scar larg a metodelor minim-invazive de ndeprtare
/fragmentare a calculilor ureterali, i anume: ureteroscopia semirigid i flexibil, ESWL. Cu
toate acestea, ureterolitotomia poate avea nc un rol semnificativ, n caz de eec sau de
nedisponibilitate a metodelor minim invazive. Modern, n centrele cu experien, ureterolitotomia deschis a fost nlocuit de cea laparoscopic. Calea de acces laparoscopic poate fi
transperitoneal sau retroperitoneal.
Indicaii. Principala indicaie a ureterolitotomiei este reprezentat la ora actual de
calculii ureterali impactai, care nu pot fi extrai prin metode minim invazive. De asemenea,
ureterolitotomia poate fi indicat n prezena unei stricturi ureterale sau a unei malformaii
ureterale asociate, care s poat fi rezolvat prin chirurgie deschis.
Pregtire preoperatorie. n cazul calculilor radioopaci, ntotdeauna se va efectua
preoperator o radiografie renal simpl, n vederea stabilirii locaiei calculului, prevenind
surprize intraoperatorii date de migrarea acestuia.
Calea de abord. n funcie de localizarea calculului ureteral, calea de abord este
diferit (Hinman, 1989). Pentru calculii din treimea superioar a ureterului se pot utiliza
urmtoarele incizii/ci de abord:

abordul trans-/supracostal, dac calculul se afl n apropiere de treimea medie, sau
dac este necesar i pieloplastia

incizia Foley, n cazul n care calculul este impactat la nivel subjoncional
1260

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

lombotomia, pentru calculii ureterali nali

incizia pe linia median, pentru abord transperitoneal, n special dup intervenii
anterioare extraperitoneale, cu procese adereniale secundare.

n cazul calculilor situai n treimea medie a ureterului, se poate alege dintre urmtoarele variante:

incizia Foley, cel mai frecvent utilizat

incizia pe linia median

lombotomia dorsal.

Calculii situai n treimea inferioar a ureterului pot fi abordai astfel:

incizie pe linia median extraperitoneal
incizie pe linia median transperitoneal
incizia Gibson
abord transvezical sau transvaginal (mai rar utilizate).

Tehnica chirurgical. Abordul de elecie este de regul cel extraperitoneal, ureterul

adernd peritoneul parietal posterior. Prin mobilizarea peritoneului spre linia median se
identific i disec ureterul, detandu-l din grsimea periureteral, fr leziuni extensive ale
vascularizaiei ureterale (situat la nivel adventiial).
Dac abordul este la nivelul treimii inferioare a ureterului, se va acorda atenie
identificrii interseciei ureterului cu vasele iliace i artera uterin la femeie, respectiv cu
canalul deferent la brbat.
Se palpeaz calculul ntre degete i se vizualizeaz proeminena corespunztoare la
nivelul ureterului. Se imobilizeaz calculul prin aplicarea a dou ancore vasculare, una
proximal i cealalt distal de acesta. Se secioneaz cu bisturiul ureterul n plan vertical (de-a
lungul ureterului) chiar n dreptul calculului, realizndu-se o incizie puin mai mare dect
acesta (Fig.36). Se extrage calculul cu ajutorul unei pense de calcul, evitndu-se fragmentarea acestuia (Fig.37). Se verific permeabilitatea ureterului att proximal ct i distal, prin
inserarea unui cateter ureteral.

Fig.36. Ureterolitotomie.
Incizia ureterului pe calcul.

Fig.37. Ureterolitotomie. Extragerea

calculului cu ajutorul pensei de calcul.

1261

Tratat de Urologie

n vederea unei refaceri mai rapide a continuitii peretelui ureteral secionat, dar i
pentru evitarea unei fistule urinare lombare (mai ales dac mucoasa ureteral a fost
traumatizat intraoperator sau prin intervenii endoscopice anterioare) se monteaz un
cateter ureteral autostatic tip JJ, introducndu-se iniial captul proximal, spre rinichi, iar
mai apoi cel distal, spre vezica urinar (Marberger, 1999).
n final, se reface peretele ureteral, cu ajutorul unor fire de sutur 4-0 i apoi se
reintroduce ureterul n grsimea periureteral (Fig.38). Se poate monta un tub de dren, care
se exteriorizeaz prin plag sau contraincizie. Se nchide incizia pe planuri anatomice,
acordndu-se mare atenie refacerii planurilor musculare.

Fig.38. Ureterolitotomie.
Aspectul ureterului dup sutur.

ngrijiri postoperatorii. Drenajul se

menine de regul 4 zile postoperator (pn
cnd nu se mai exteriorizeaz nimic pe tub), iar
cateterul ureteral tip JJ se extrage la 2 sptmni de la operaie.
Complicaii. Complicaiile precoce sunt reprezentate de:
sngerare, care poate fi cauzat de leziuni vasculare (la nivelul vaselor gonadice sau
chiar al venei cave inferioare)

fistul urinar, care poate fi prevenit prin montarea intraoperatorie a unui stent
(cea mai mare parte a fistulelor ureterale se rezolv spontan, dup maximum 3
sptmni).
Complicaia tardiv cea mai redutabil este strictura ureteral. Persistena postoperatorie a hidronefrozei poate orienta diagnosticul, certitudinea fiind dat de obiectivarea
zonei de stenoz prin urografie sau ureteropielografie retrograd. Alternativele terapeutice
sunt reprezentate de abordul endourologic (dilataie cu balona, endoureterotomie, stent
ureteral) sau chirurgical deschis.

Cistolitotomia
Introducere. Tratamentul chirurgical al litiazei vezicale reprezint una dintre cele mai
vechi proceduri din istoria medicinei, fiind descris pentru prima oar cu circa 2200 de ani n
urm, tehnica cistolitotomiei suprapubiene fiind introdus acum circa 500 de ani (Ellis,
1969). n prezent este o operaie rar efectuat, metodele endoscopice minim invazive fiind
preferate (cistolitotriia mecanic, electrohidraulic sau laser).
Indicaii. Principala indicaie a cistolitotomiei este reprezentat de calculii vezicali
voluminoi (peste 2-2,5 cm lungime), care nu pot fi extrai prin cistolitotriie. Cistolitotomia
se mai practic i n condiiile n care calculii vezicali sunt consecina obstruciei subvezicale
date de o prostat voluminoas, care va fi rezolvat chirurgical n cadrul aceleiai intervenii,
1262

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

cnd calculii sunt inclavai ntr-un diverticul vezical, sau cnd apar complicaii ale cistolitotriiei endoscopice (lezarea peretelui vezical) (Schwartz i colab., 2000).
Pregtire preoperatorie. Profilaxia antibiotic preoperatorie va include administrarea unei cefalosporine de generaia I cu o or nainte de intervenie. Se monteaz un cateter
uretrovezical Foley, n condiii de asepsie. Anestezia preferat este cea spinal (rahidian sau
peridural).
Tehnica chirurgical. Se practic o incizie pe linia median, de sub ombilic i pn la
simfiza pubian, care se va continua n profunzime cu secionarea fasciei transversalis,
disecia muchilor drepi abdominali, care sunt apoi ndeprtai (cu ajutorul deprttoarelor), expunnd spaiul prevezical (Fig.39).
Se disec grsimea perivezical, peritoneul fiind mpins n sens superoposterior, cu
expunerea peretelui vezical. Se introduc dou fire de poziie prin peretele vezical anterior,
deasupra i dedesubtul viitoarei incizii (Fig.40).

Fig.39. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
disecia muchilor drepi abdominali.

Fig.40. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
inseria firelor de poziie la nivelul vezicii.

Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul uretrovezical. Se practic secionarea

peretelui vezical (n plan orizontal) cu ajutorul bisturiului electric sau a unei foarfeci, aspirndu-se imediat coninutul intravezical (Fig.41).

Fig.41. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
secionarea peretelui vezical.

Fig.42. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
vizualizarea calculilor intravezicali.

1263

Tratat de Urologie

Se introduc dou deprttoare n vezic i se vizualizeaz calculul intravezical, care

este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul (Fig. 42, 43).

Fig.43. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
extragerea calculilor cu ajutorul pensei.

Fig.44. Cistolitotomie.
Imagine intraoperatorie:
aspect final, dup sutura peretelui vezical.

Se verific vizual cavitatea intravezical dup lavajul acesteia, extragndu-se

eventualele fragmente restante de calcul. Se reface peretele vezical n dou straturi cu fire 30, n vederea obinerii unei etaneiti ct mai bune (Fig.44). Unii autori recomand
montarea unui cateter (de tip Pezzer), exteriorizat prin plag, n vederea prevenirii unei
fistule urinare (Bhatia i colab., 1994). Tot n acest scop, se poate monta un tub de dren la
nivelul spaiului perivezical. n final se reface peretele abdominal, cu suturarea fasciei i
aponevrozei drepilor abdominali.
ngrijiri postoperatorii. Majoritatea autorilor recomand continuarea antibioterapiei
sistemice pentru 48 de ore. Cateterul de cistostomie i tubul de dren se scot succesiv, la 5-7
zile dup operaie.
Complicaii. Principalele complicaii ale cistolitotomiei sunt fistula urinar i infecia.
Cea mai mare parte a fistulelor urinare se vindec spontan ntr-un interval de timp de pn
la 10-14 zile, n caz contrar fiind necesar reintervenia.

Bibliografie

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bhatia V, Biyani CS - Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracorporeal shock
wave therapy. J Urol. Mar 1994;151(3):660-2.
Boyce WH, Elkins IB - Reconstructive renal surgery following anatrophic nephrolithotomy. Follow-up of
100 consecutive cases, J Urol, 111:307-311, 1974.
Broecker BH, Hackler RH - Simplified coagulum pyelolithotomy using cryoprecipitate. Urology. Aug
1979;14(2):143-4.
Ellis HA - History of Bladder Stone. Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1969.
Fitzpatrick JM - The management of complex urinary calculi, Eur Urol Update Series, Vol. 2, 7:5054,1993.
th
Fitzpatrick J - Pyelolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds. Glenn's Urological Surgery. 5 ed.
Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1998:155-61.

1264

Capitolul 13.5. Tratamentul chirurgical deschis n litiaza renal

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.

Gil-Vernet J - New surgical concepts in removing renal calculi, Urol Int, 20:255-288,1965.
Graves FT - The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of the
kidney, Br J Surg, 42:132, 1954.
Hinman F Jr - Atlas of Urologic Surgery. W.B. Saunders, Philadelphia, 1989, p. 504-505, 697-701, 824837.
Legueu F, Papin E - Prcis durologie, Ed. Librairie Maloine, Paris, 1937, p. 642-53.
Lucan M - Tratat de tehnici chirurgicale n urologie. Ed. Clusium, Cluj Napoca,1996, p.155-163.
Marberger M - Ureterolithotomy. In: Graham JD Jr, Glenn JF, eds, Glenn's Urological Surgery 5th
Ed. Philadelphia, Lippincott-Raven;1999:63-68.
Novick CA, Streem SB - Surgery of the kidney, in: Walsh P, Retik A, Stamey T, Darracot Vaughan E.
th
Campbells Urology, 8 Edition, Ed. W. B. Saunders, Philadelphia-London-Toronto-Montreal-SydneyTokio, 2002, p. 2413-2500.
Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al. - Current indications for open stone surgery in the treatment
of renal and ureteral calculi. J Urol. Feb 1998;159(2):374-378.
Schwartz BF, Stoller ML - The vesical calculus. Urol Clin North Am. May 2000;27(2):333-46.
Smith MJV, Boyce WH - Anatrophic nephrotomy and plastic calyraphy, J Urol, 99:521-527, 1968.
Smith JJ, Hollowell JG, Roth RA - Multimodality of the treatment of complex renal calculi, J Urol,
143:891-893, 1990.
nd
Whitehead DE, Leiter E - Current Operative Urology (2 ed.), Harper & Row Publishers, Philadelphia,
1991, p. 79-134.

1265