Nefrolitotomia percutanata ( NLP )

Grosu Mihail
Nefrolitotomia pecutanată (NLP )

NLP este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se extrage un

calcul din rinichi după puncția percutanată a sistemului cavitar renal
și diltația canalului de acces astfel creat. Atunci cind dimensiunea
calcului sau forma sa nu permit extragerea directă prin tunelul
format, se aplica diferite procedee de distrucție a calcului.
 Indicatiile NLP

 NLP este cea mai efectiva în înlăturarea calculilor solitari sau multipli localizaţi în
bazinet sau calice şi în calculi mobili ureterali. Deci, indicaţiile principale sunt:
 Calculii caliceali cu stenoză de tijă caliceală imposibili de abordat prin Litotriţie
extracorporală cu unde de şoc (ESWL);
 Litiaza renală cu stenoză congenitală sau dobîndită de joncţiune pielo-ureterala;
 Calcul bazinetal voluminos (peste 2 cm) sau litiază multiplă;
 Calcul coraliform ca monoterapie sau în combinaţie cu ESWL;
 Extragerea calculilor restanţi dupa chirurgie deschisă sau ESWL;
 Calcul caliceal simptomatic, plasat în diverticulul caliceal;

1. C. Türk (Chair), A. Neisius, A. Petřík, C. Seitz, A. Skolarikos (Vice-chair), B. Somani, K. Thomas, G. Gambaro
(Consultant nephrologist). Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Web site. https://
uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2021.pdf

2. Surgical Management of Stones: AUA Web site. https://www.auanet.org/guidelines/kidney-stones-surgical-

management-guideline
3. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf Jr JS. Chapter 1: AUA guideline on
management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005;173:1991–2000
 Contraindicaţiile NLP pot purta
un caracter absolut şi relativ.
 Absolut  Relativ
 Tulburări de coagulabilitate cum sunt
hemofiliile, ele se asociază cu hemoragii grave,  Diabet zagharat decompensat
care pot fi urmate de deces.
 Pacientul comatos sau în constiinţă, dar
 Afectiuni cardio –
necooperant respiratorii decompenstate
 Sarcina reprezintă o contraindicaţie absolută
pentru făt
 Ulcer duodenal in faza activa
 Tumora în zona prezumtivă a tractului de acces;  Infectii urinare netratate
 Potențială tumoare renală malignă
 Tratament cu anticoagulante
 Obezitatea excesivă datorită vizualizării precare
a sistemului pielocaliceal la flouroscopie,  Anomalii de forma si pozitie
ingreunează manevrele de puncţie caliceală, cît
şi localizarea corectă a calculului. Motivul a rinichilor ( se pot insoti de
principal este însă grosimea peretelui lombar, anomalii de vascularizarie )
care nu permite accesul nefroscopului în
cavitaţile renale (prea scurt la aceşti bolnavi)
- rinichi in potcoava

1. C. Türk (Chair), A. Neisius, A. Petřík, C. Seitz, A. Skolarikos (Vice-chair), B. Somani, K. Thomas, G. Gambaro (Consultant
nephrologist). Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology Web site.
https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2021.pdf
2. Surgical Management of Stones: AUA Web site. https://www.auanet.org/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline
 Etapele NLP

 Opacifierea SCB
 Puncția SCB
 Dilatarea și formare canalului percutan de acces în calea urinară intrarenală
 Nefroscopia
 Extragerea calculilor sau litototriția "in situ" a calculilor
 Dreanjul rinichiului (nefrostomia)

1. C. Türk (Chair), A. Neisius, A. Petřík, C. Seitz, A. Skolarikos (Vice-chair), B. Somani, K.

Thomas, G. Gambaro (Consultant nephrologist). Guidelines on urolithiasis. European
Association of Urology Web site.
https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urolithiasis-2021.pdf
2. Surgical Management of Stones: AUA Web site. https://www.auanet.org/guidelines/kidney-
stones-surgical-management-guideline
3. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf Jr JS. Chapter 1: AUA
guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol
2005;173:1991–2000
 Opacifierea SCB

 Pentru reuşita unei NLP un moment foarte imoprtant este introducerea

cateterului ureteral. Acesta permite opacifierea sistemului pielo-caliceal
în vederea realizării traiectului de nefrostomie percutană. Cateterul este
imoprtant şi în cazul în care intraoperator este necesară la un moment
dat efectuarea unei alte nefrostomii, în vederea extragerii complete a
calculului. Cateterul ureteral împiedică dislocarea fragmentelor rezultate
din litotriţie în ureter, iar la terminarea intervenţiei permite lavajul
retrograd al cavităţii renale cu ser fiziologic şi îndepărtarea eventualelor
cheaguri.

1. Tanagho E.A.,Mc Annich J.W. : Smith’s general urology. 1992;205.

 Puncția SCB
 Pacientul este aşezat pe masa de operaţie în poziţie de precubit, deoarece abordul
rinichiului se realizează în fosa lombară posterior, pentru a evita lezarea viscerelor
abdominale. Se abordează un calice posterior, evitând lezarea organelor parenchimatoase
sau cavitare intraperitoneale; este o lege de bază a chirurgiei endoscopice a
rinichiului[13,19]. Se puncţionează întotdeauna un calice posterior, de obicei din grupul
caliceal inferior, care oferă un acces foarte bun spre bazinet. În marea majoritate a
cazurilor, când se abordează de obicei un calice mijlociu, iar în cazul calculului coraliform
tip A, pentru a extrage piesa din calicele superior este de multe ori necesar să fie abordat
chiar calicele superior[1,16]. Ecografic identificarea calicelor posterioare este o problemă
relativ simplă. Aplicând transductorul pe faţa posterioară (pacientul este în procubit),
secţiunile longitudinale identifică de regulă calicele din hemivalva posterioară. În cazul
puncţiei percutanate ghidată fluoroscopic, identificarea calicelor posterioare se face pe
baza stadiului clişeelor de urografie şi a imaginii fluoroscopice obţinută intraoperator, la
injectarea substanţei de contrast prin sonda ureterală. În cazul rinichilor tip Brodel (80% pe
partea dreaptă), calicele posterioare fac un unghi de 20˚ cu axul frontal al rinichiului şi din
acest motiv sunt mai lungi decît cele anterioare. Rinichiul tip Hodson (80% pe partea
stângă) are o dispoziţie inversă. De aceea calicele posterioare apar mai scurte şi se
proiectează ortoroentgenograd. Puncţia caliceală se efectuează pe linia axilară posterioară,
sub vârful coastei a XII-a. Traiectul trebuie să fie perfect rectiliniu şi transpapilar.
Scurgerea substanţei de contrast amestecată cu un colorant (albastru de metilen), la
extragerea mandrenului acului de puncţie este dovada sigură că acul a fost introdus în
lumenul calicelui.
 Nefroscopia

 Nefroscopia de orientare este etapa de orientare în sistemul pielocaliceal, de studiu a

cavităţilor accesibile cu nefroscopul rigid şi de vizualizare a calculului sau calculilor,
cît şi localizarea lor. Reperul cel mai important de recunoscut în bazinet este
cateterul ureteral. Acesta permite reperarea şi apoi inspecţia joncţiunii pieloureterale.
În anumite situaţii retrăgînd nefroscopul spre orificiul infundibulului calicelui
inferior (prin care s-a pătruns în rinichi) se poate vizualiza orificiul infundibulului
calicelui superior, în care se poate pătrunde chiar cu nefroscopul rigid, la unele
sisteme pielocaliceale. Totul depinde de unghiul dintre axul principal al calicelui
inferior şi al celui superior. Cu cât unghiul este mai obtuz cu atât accesul este mai
facil. Retrăgând nefroscopul în infundibulul caliceal inferior se poate examina de
obicei tot bazinetul. Retrăgând şi mai mult nefroscopul până la nivelul fornixului
calicelui inferior, prin care s-a făcut traiectul de nefrostomie percutanată se identifică
lumenul acestuia şi se poate examina sau chiar pătrunde în calicele inferior secundar
anterior, sediul predilect al calculilor caliceali inferiori.
 Sunt disponibile mai multe metode pentru litotritia intracorporală
în timpul PCNL. Sisteme cu ultrasunete și pneumatice sunt cel
mai frecvent utilizate pentru nefroscopie rigidă, în timp ce laserul
este din ce în ce mai utilizat pentru instrumentele miniaturizate
 Complicaţiile postoperatorii reprezintă un indicator important
pentru evaluarea succesului și calităţii rezultatelor chirurgicale
[7]. Asociaţia Europeană de Urologie recomandă utilizarea
clasificării Clavien-Dindo pentru stratificarea complicaţiilor
survenite după procedurile urologice [8, 9]. Clasificarea Clavien-
Dindo include 5 grade de severitate a complicaţiilor (Tabelul 1).
Iniţial, a fost propusă de Clavien P. în anul 1992 pentru evaluarea
complicaţiilor postoperatorii la pacienţii beneficiari de intervenţii
chirurgicale hepato-biliare [10]; ulterior, a fost completată de
Dindo D. în anul 2004 [11]. Actualmente, clasificarea dată este pe
larg acceptată și raportată în literatura de specialitate chirurgicală.
 Complicațiile NLP
Complicații precoce Complicații tardive
Febra 32% Fistule arteriovenoase<1%
Perforația SCB 5-7% HTA <1%
Dislocarea nefrostomei 4- Recdiv de litiază 3%
16%
Hemoragie
Septicemie 3%
Hidrotorax 2%
Perforația colonului 1%
Deteriorarea funcției
renale 3%
1. Ghani KR, Sammon JD, Bhojani N, et al. Trends in percutaneous nephrolithotomy use and outcomes in the United States. J Urol
2013;190:558–64
2. Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, et al. Longer operative time is associated with higher risk of severe complications after
percutaneous nephrolithotomy: analysis of 1511 cases from a Japanese nationwide database. Int J Urol 2013;20:1193–8.
3. Armitage JN, Withington J, van der Meulen J, et al. Percutaneous nephrolithotomy in England: practice and outcomes described in the
Hospital Episode Statistics database. BJU Int 2014;113:777–82.
Hemoragia

 O sângerare în cantități mici este normală. Rar pacienții au nevoie

de o transfuzie de sânge. Sângerările sunt adesea venoase, cu
originea în tunelul format și pot fi controlate ușor prin plasarea
unui tub de nefrostomie mai mare. Dacă singerarea persistă se va
clampa cateterul de nefrostoma, permițând formarea unui cheag
în sistemul colector. În cazurile severe se va efectua embolizarea
arterială selectivă și angiografia.
 Factori asociați cu un risc crescut decomplicațiile includ creșterea
vârstei pacientului [5], femeiegen [10], timp operator [10] și
comorbiditate [5,12]. Înîn Statele Unite, complicațiile legate de
sepsis au crescut [5]. O problemă de îngrijorare este rata de
readmisiedupă PCNL, care este de până la 15% în Statele
Unite[13], 12% în Canada [8] și 9% în Regatul Unit[11]
Perforarea sistemului colector:

 Perforațiile majore implică peretele medial al pelvisului renal și

sunt indicate de apariția grăsimii galbene. În funcție de mărimea
perforației, interventia poate fi finisata, sau continuarea
intervenției poate fi posibilă.
Lezarea organelor:

 Deși rară, traumatizarea posibilă a țesuturilor/organelor

învecinate incluzând intestinul, structurile vasculare, ficatul,
splina, pancreasul și vezicula biliară poate necesita o intervenție
chirurgicală. Pierderea funcționalității rinichiului este rară, dar
totuși un risc potențial. În jurul rinichiului se poate forma țesut de
cicatrice necesitând alte intervenții.
Infecția:

 Toți pacienții sunt tratați cu antibiotice cu spectru larg pentru a

diminua riscul de infecție post-operator.
Conversia la chirurgia deschisă:

 Această procedură chirurgicală poate necesita conversia la o

operație standard clasică dacă există dificultăți.
Eșecul înlăturării calculului:

 Există posibilitatea ca calculul să nu poate fi înlăturat complet,

datorită dimensiunii și a localizării.
 https://sci-hub.se/10.1016/j.eururo.2016.01.047
 https://sci-hub.se/10.1007/s00345-017-2001-0
 https://sci-hub.se/10.1007/s00240-017-1022-x
 https://sci-hub.se/10.1016/j.juro.2015.06.095
 https://sci-hub.se/10.1089/end.2009.1547