Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
15:40
Examen clinic primar în comun cu medic internist Moisei Veaceslav, medic-rezident Culis Nadejda
Acuze:
Dispnee usoara tip mixt la efort fizic moderat; tusea semiproductiva rara cu expectorații scunde, febra (temperatura
corporală 37,50C – 38,50C, la moment 37,5); cefalee, slabiciune generala, astenie moderata.
Anamneza alergologica:
Alergie la medicamente – neaga.
Alergie la praf; mucegai; bronhospasm la triggeri - aer rece; mirosuri puternice; la efort fizic – neagă.
Reacții alergice alimentare – neagă.
Anamnaza alergologică heredo-colaterală neagravată.
Epidemiologic.
Contact cu persoane de peste hotare - neagă. Membrii familiei infectați – nu sunt
Factorii de risc: abs.
Bolile suportate:
- HIV, DZ, hepatite, TBC - neagă.
- 1995 Ulcer gastric (operat)
- 2000 Nefrolitiaza pe dreapta (a fost operat)
Diagnostic prezumtiv:
- Pneumonie comunitară bilaterală, etiologie nedeterminata, evoluție gravitate medie
- BPOC, exacerbare
- Pancreatita cronica recidivanta in acutizare
- Colecistita cronica calculoasa .
- Nefrolitiaza bilaterala, Pielonefrita cronica bilaterala.
18.02.2022 ora 09:00
Vizita in comun cu medicul V. Moisei
Acuze:
Dispnee usoara tip mixt la efort fizic moderat; tusea semiproductiva rara cu expectorații scunde,
febra (temperatura corporală SEARA 17.02.2022 - 37,80C, la moment 36,8); cefalee, slabiciune
generala, astenie moderata.
Semnatura si parafa: Medic curant
Date obiective:
Constituție normostenică, normoponderal.
Tegumentele roz-pale, curate, calde, transpirate. Mucoasele curate, mucoasa cavității bucale nu
este edemată, uvula de dimensiuni normale. Respirație nazala deficila.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți, edeme gambiene absenta. Wheezing nu se prezintă.
Sistemul cardiovascular: Matitatea relativă in limitele normei, zgomotele cardiace clare,
ritmice.
FCC 76 b/min., TA 120/70 mm Hg.
Organele respiratorii: Cutia toracică destinsă, hotarile pulmonare în limita normalului. Percutor
sunet diminuat bazal bilateral.
Auscultativ în pulmoni respiratie aspra, diminuat bazal bilateral, raluri unice crepitante, mai
pronuntate pe stinga.
FR - 19 r/min. SaO2 -97-98% fara suport ventilator
Aparatul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, sensibilitate sporita la palpare in
epigastriu, fara semne de iritare a peritoneului. Ficatul și splina la nivelul rebordului costal.
Scaun oformat .
Organele sistemului uropoietic: Micții libere, indolore. Simptom de tapotament slab-pozitiv
bilateral.
Starea neuropsihica: Conștient, orientat temporo-spațial, adecvat, integrarea cu mediul
înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria, emoţiile sunt adecvate. Organele de simț sunt în
norma. Atitudinea faţă de boală este reală. Semne meningiene, semnul Lasegue -- negative
Aparatul locomotor: Mobilitatea articulatiilor pastrata, la moment articulatiile indolore la
palpare.
A fost administrat Tab.Paracetamol 0,5mg. Pacientul izolat de alti pacienti pina la rezultatele
PCR COVID-19, repetat test rapid -negativ.
Rezultatele investigatiilor de laborator: Procalcitonina-0,54; L-32,8; VSH-51; trombocite-468;
GGTP-244,7; fibrinogen 4,5.
Alți parametri de laborator sunt in proces de evaluare la momentul examinarii pacientului.
Acuze:
Dispnee tip mixt la efort fizic moderat; tusea semiproductiva rara cu expectorații scunde, afebril,
cefalee difuza periodica, dureri in epigastriu in regresie, slabiciune generala, astenie moderata.
Date obiective:
Constituție normostenică, normoponderal.
Tegumentele roz-pale, curate, calde, transpirate. Mucoasele curate, mucoasa cavității bucale nu
este edemată, uvula de dimensiuni normale. Respirație nazala deficila.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți, edeme gambiene absenta. Wheezing nu se prezintă.
Sistemul cardiovascular: Matitatea relativă in limitele normei, zgomotele cardiace clare,
ritmice.
FCC 74 b/min., TA 120/75 mm Hg.
Organele respiratorii: Cutia toracică destinsă, hotarile pulmonare în limita normalului. Percutor
sunet diminuat bazal bilateral.
Auscultativ în pulmoni respiratie aspra, diminuat bazal bilateral.
FR - 17 r/min. SaO2 96-98 % fara suport ventilator
Aparatul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, sensibilitate sporita la palpare in
epigastriu, fara semne de iritare a peritoneului. Ficatul și splina la nivelul rebordului costal.
Scaun oformat .
Organele sistemului uropoietic: Micții libere, indolore. Simptom de tapotament negativ
bilateral.
Starea neuropsihica: Conștient, orientat temporo-spațial, adecvat, integrarea cu mediul
înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria, emoţiile sunt adecvate. Organele de simț sunt în
norma. Atitudinea faţă de boală este reală. Semne meningiene, semnul Lasegue -- negative
Aparatul locomotor: Mobilitatea articulatiilor pastrata, la moment articulatiile indolore la
palpare.
Acuze:
Dispnee tip mixt la efort fizic moderat; tusea uscata periodica, afebril, cefalee bitemporala
periodica, slabiciune generala, astenie moderata.
Date obiective:
Constituție normostenică, normoponderal.
Tegumentele roz-pale, curate, calde, transpirate. Mucoasele curate, mucoasa cavității bucale nu
este edemată, uvula de dimensiuni normale. Respirație nazala deficila.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți, edeme gambiene absenta. Wheezing nu se prezintă.
Sistemul cardiovascular: Matitatea relativă in limitele normei, zgomotele cardiace clare,
ritmice.
FCC 72 b/min., TA 115/70 mm Hg.
Organele respiratorii: Cutia toracică destinsă, hotarile pulmonare în limita normalului.
Auscultativ în pulmoni rmurmur vezicular bilateral.
FR - 16 r/min. SaO2 97-98 % fara suport ventilator.
Aparatul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, sensibilitate sporita la palpare in
epigastriu, fara semne de iritare a peritoneului. Ficatul și splina la nivelul rebordului costal.
Scaun oformat .
Organele sistemului uropoietic: Micții libere, indolore. Simptom de tapotament negativ
bilateral.
Starea neuropsihica: Conștient, orientat temporo-spațial, adecvat, integrarea cu mediul
înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria, emoţiile sunt adecvate. Organele de simț sunt în
norma. Atitudinea faţă de boală este reală. Semne meningiene, semnul Lasegue -- negative
Aparatul locomotor: Mobilitatea articulatiilor pastrata, la moment articulatiile indolore la
palpare.
Date obiective:
Constituție normostenică, normoponderal.
Tegumentele roz-pale, curate, calde, transpirate. Mucoasele curate, mucoasa cavității bucale nu
este edemată, uvula de dimensiuni normale. Respirație nazala deficila.
Ganglionii limfatici periferici nu sunt măriți, edeme gambiene absenta. Wheezing nu se prezintă.
Sistemul cardiovascular: Matitatea relativă in limitele normei, zgomotele cardiace clare,
ritmice.
FCC 72 b/min., TA 115/70 mm Hg.
Organele respiratorii: Cutia toracică destinsă, hotarile pulmonare în limita normalului.
Auscultativ în pulmoni rmurmur vezicular bilateral.
FR - 16 r/min. SaO2 97-98 % fara suport ventilator.
Aparatul digestiv: Limba umedă, curată. Abdomenul moale, sensibilitate sporita la palpare in
epigastriu, fara semne de iritare a peritoneului. Ficatul și splina la nivelul rebordului costal.
Scaun oformat .
Organele sistemului uropoietic: Micții libere, indolore. Simptom de tapotament negativ
bilateral.
Starea neuropsihica: Conștient, orientat temporo-spațial, adecvat, integrarea cu mediul
înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria, emoţiile sunt adecvate. Organele de simț sunt în
norma. Atitudinea faţă de boală este reală. Semne meningiene, semnul Lasegue -- negative
Aparatul locomotor: Mobilitatea articulatiilor pastrata, la moment articulatiile indolore la
palpare.
Rezultatele investigatiilor radiologice anexate.
Pacientul nu este clar in plan diagnostic, necesita investigatii suplimentare:
-IgG si IgM la Legionela
-TC cutia toracica si mediastin
-Consultatia medicului hematolog si hepatolog.
Pacientul continua investigatii si tratament conform fișei de tratament.
Dr.V.Moisei, m/r Gheorghian E, Stratan D.
Aorta ascendenta -- 32 mm, cu pereti usor indurati; inelul fibros -20 mm;
Ad -- 38/47 mm; Vd -- 27mm, As -- 36/49 mm;
Vst: DTD VS --48 mm; DTS VS -- 30 mm;
VTD VS -- 110 ml; VTS VS -- 35 ml;
FS Vs -- 35 procente; FE Vs -- 65 procente;
SIV -- 11,0 mm ; PPVS --10 mm;
Hipertensiune pulmonara -nu se determina.PSVD-30 mmHg
Ultrasonografia abdominala :
FICATUL: lob. drept 15,7 cm;lob.sting-8,2cm; conturul regulat, parenchimul neomogen,ecogenitate difuz sporita
V.porta 0,9cm ; V.lienalis0,7 cm; Caile biliare intrahepatice- nu sunt dilatate
COLECISTUL:6,2x3,0 cm;peretii 0,3 cm;calcul 1,3cm
CPB–0,3 cm
PANCREASUL: capul- 3,7 cm; corpul2,2 cm; coada1,4cm; conturul regulat, parenchimul omogen, ecogenitate
difuz sporita
SPLINA:nu se vizualizeaza
RINICHIUL DREPT:10,1x6,4 cm; parenchimul 1,6 cm; SCB-deformat,incluziuni 0,3-0,4cm
RINICHIUL STING: 10,2x6,5 cm; parenchimul 1,6 cm; SCB-deformat, incluziuni 0,3-0,4cm
VEZICA URINARA:goala
Litiaza biliara veziculara. Modificari difuze in ficat si pancreas. Deformarea SCB a
Rezumat
ambilor rinichi. Micronefrolitiaza bilaterala.
Mihail 54
Virsta
Verstiac Ani
Фамилия, имя, отчество Возраст
Hemoleucograma
4 - 9 · 103/uL (Sange)
WBC 26.41
12 - 16 · g/dl (Sange)
HGB 13.00
36 - 48 · % (Sange)
HCT 38.80
47 - 72 · % (Sange)
NEUT% 73.80
19 - 37 · % (Sange)
LYMPH% 16.00
3 - 11 · % (Sange)
MONO% 9.40
0 - 1 · % (Sange)
BASO% 0.30
Formula leucocitara
· % (Sange)
Mielocite 2.00
1 - 6 · % (Sange)
Nesegmentate 4.00
47 - 72 · % (Sange)
Segmentate 69.00
19 - 37 · % (Sange)
Limfocite 20.00
3 - 11 · % (Sange)
Monocite 5.00
ANALIZE REZULTATE
RADIOGRAFIA CUTIEI
TORACICE SI PROFIL
DREPT.
Cîmpurile pulmonare
transparente, fara focare ?i
infiltra?ii vizibile, cordon
(863.1) Radiografia cutiei toracice în doua incidente
8x10in(20*24)-1 în regim digital - Radiografia cutiei fibrotic liniar situate vertical in
toracice în doua incidente 8x10in(20*24)-1 în regim digital
proectia hilului drept.
Hilii – structura?i. Desenul
pulmonar - obi?nuit. Sinusurile
libere.
Cordul nu este marit în
dimensiuni.
med Starodub A
RADIOGRAFIA SINUSURILOR
PARANAZALE
Sinusurile frontale ?i maxilar sting sunt
transparente, la baza sinusului maxilar
drept formatiune contur regulat in D-
17mm(posibil chist?). Hipertrofia
mucoasei nazale, devierea septului nazal.
Medic: Starodub A
Validat de : Andrian Starodub la data si ora: 21/02/2022 15:59
neciporenco
Mihail 54
Virsta
Verstiac Ani
Фамилия, имя, отчество Возраст
Formula leucocitara
1 - 6 · % (Sange)
Nesegmentate 5.00
47 - 72 · % (Sange)
Segmentate 75.00
19 - 37 · % (Sange)
Limfocite 15.00
3 - 11 · % (Sange)
Monocite 5.00
Hemoleucograma
4 - 9 · 103/uL (Sange)
WBC 32.79
12 - 16 · g/dl (Sange)
HGB 12.66
36 - 48 · % (Sange)
HCT 37.96
47 - 72 · % (Sange)
NEU% 80.25
19 - 37 · % (Sange)
LYM% 12.06
3 - 11 · % (Sange)
MONO% 7.17
0 - 1 · % (Sange)
BASO% 0.36
(Ser)
Anti HBcor sum Negativ
Anti HBs
0 - 10 · IU/L (Ser)
Anti HBs 2.00
(Ser)
Anti HBs
Anti HCV
(Ser)
Anti HCV Negativ
HBs Ag
(Ser)
HBs Ag Negativ
Mihail 54
Virsta
Verstiac Ani
Фамилия, имя, отчество Возраст
Formula leucocitara
1 - 6 · % (Sange)
Nesegmentate 11.00
47 - 72 · % (Sange)
Segmentate 62.00
0.5 - 5 · % (Sange)
Eozinofile 1.00
19 - 37 · % (Sange)
Limfocite 24.00
3 - 11 · % (Sange)
Monocite 2.00
Numaratoarea trombocitelor
· ‰ (Sange)
Numaratoarea trombocitelor 121.00
Hemoleucograma
4 - 9 · 103/uL (Sange)
WBC 29.22
12 - 16 · g/dl (Sange)
HGB 12.78
36 - 48 · % (Sange)
HCT 36.83
47 - 72 · % (Sange)
NEU% 72.80
19 - 37 · % (Sange)
LYM% 21.03
3 - 11 · % (Sange)
MONO% 5.30
0 - 1 · % (Sange)
BASO% 0.46