Ziua 1: Foaia de observatie

Structura: -motivele internarii, antecedente heredo-colaterale, antecedente personale patologice,

conditii de viata si de munca, comportament (fumat, consum alcool, cafea), tratament urmate,
istoricul bolii, examen obiectiv

Ziua 2:

Caz I: A.P., 29 de ani, motivele internarii: neliniste psihomotorie, dispozitie depresiva, anxietate
bazala difuza, insomnii mixte, anhedonie, apetit alimentar diminuat. AHC: mama-tulburare depresiva
recurenta. APP: cancer ovarian operat in 2019. Conditii de viata si de munca: locuieste singura,
necasatorita, fara copii, studii: facultatea Drept, nu lucreaza in prezent. Istoricul bolii: Pacienta in
varsta de 29 de ani, fara APP psihiatrice, domiciuliu se prezinta la spital pentru neliniste
psihomotorie, dispozitie depresiva, anxietate bazala difuza, insomnii mixte, anhedonie, apetit
alimentar diminuat, simptome debutate in urma cu 2 saptamani, in context reactive (pierderea
jobului).

Caz II: I.O. 47 de ani, motivele internarii: ideatie deliranta de grandoare, persecutie, logoree, fuga de
idei, necesar scazut de somn, discurs circumstantial, dezinhibitie, comportament la risc. AHC: tata-
Tulburare afectiva bipolara. APP: diagnosticat cu tulburare afectiva bipolara din 2007. Conditii de
viata si de munca: locuieste cu familia, casatorit, 2 copii, studii: facultatea Politehnica, lucreaza in
prezent. Istoricul bolii: Pacient in varsta de 47 de ani, cunoscut cu APP psihiatrice si istoric de
internari la psihiatrie, este adus la spital de Ambulanta pentru ideatie deliranta de grandoare,
persecutie, logoree, fuga de idei, necesar scazut de somn, discurs circumstantial, dezinhibitie,
comportament la risc, simptome accentuate in ultimele 3 saptamani, in contextul noncompliantei la
tratamentul psihotrop.

Ziua 3: Examenul obiectiv

Stare generala. Talie. Greutate.

Stare de nutritive. Stare de constienta

Facies

Tegumente

Mucoase

Fanere

Tesut conjunctiv-adipos

Sistem ganglionar

Sistem muscular

Sistem osteoarticular

Sistem respirator
Sistem cardio-vascular

Aparat digestive

Ficat, splina, cai biliare

Aparat urogenital

Sistem nervos, endocrine, de simt

Ziua 4:

Constitutie: normal, starea de nutritie: normoponderal; facies: necaracteristic, mers: fara modificari
patologice, tegumente: normal colorate si hidratate, tesut subcutanata: normal reprezentat

Tipuri de facies in b. endocrine: facies mixedematos, acromegalic, basedowian, cushingoid

Tipuri de facies in b. cardiace: facies mitral, facies congestive

Tipuri de mers in b neurologice: mers rigid, mers stepat, mers tarait

Tipuri de facies in b. neurologice: facies rigid, facies asimetric

Tipuri de facies in b. respiratorii: facies hectic, facies vultos

Ziua 5:

Fototip cutanat:

Fototipul 1: par blond sau roscat, ochi verzi sau albastri, piele extrem de alba, ce se arde usor si nu se
bronzeaza niciodata. In primele zile de expunere la soare foloseste o crema cu protectie mare,
urmand ca gradual sa treci la un produs cu un factor mai mic de protectie.

Fototipul 2: par blond-roscat spre saten, ochi verzi-caprui, piele deschisa care se arde usor si se
bronzeaza foarte greu.

Fototipul 3: par saten, ochi caprui, piele de culoare medie, ce se arde moderat si se bronzeaza
gradual.

Fototipul 4: par saten-brunet, ochi caprui sau negri, piele mata care se arde greu si se bronzeaza
bine.

Fototipul 5: par brunet, ochi negri, piele inchisa care se arde foarte rar si se bronzeaza intens.

Fototipul 6: par negru, piele neagra care nu se arde niciodata.

Tegumente şi mucoase  Culoarea : cioanoză (insuficienţă cardiacă cronică, bronhopneumopatii) :

paliditate (şoc hemoragic, anemie Biermer)  Cicatrici posoperatorii  Elasticitate (pliu cutanat
abdominal leneş sau persistent = deshidratare)  Peteşii, echimoze (tulburări de coagulare

Ziua 6:
Definitie=infiltratie cu lichid seros a tesuturilor, cu acumulare de lichid in tesutul conjunctiv
subcutanat, interstitial sau la nivelul cavitatilor prin cresterea permeabilitatii capilare/cresterea
presiunii hidrostatice sa sangelui sau scaderea presiunii oncotice a sangelui/retentie de Na si apa in
organism

Tipuri: Transudat (sarac in proteine, dezechilibru intre presiunea oncotica si hidrostatica); Exudat
(bogat in proteine, permeabilitate crescuta a membrane->inflamatie)

Ziua 7:

Grupe ganglionare superficiale: retroocipital, retroauricular, preauricular, retromandibulari,

subangulomandibulari, submandibulari, submentonieri, laterocervical, supraclavicular, axilari,
supraepitrohleeni, inghinali, poplitei

Tablou clinic: febra crescuta, transpiratii profuze, scadere in greutate, splenomegalie, hepatomegalie,
eruptii cutanate

Ziua 8:

A.S. 52, B; AHC: nesemnificative. APP: VHB, VHC. Conditii de viata si de munca: boschetar, nu
lucreaza, nu are familie, 8 clase.

SImptome: febra, cefalee, tuse uscata, mialgii, dispenee cu tahipnee

Ziua 9:

Etiologie: pneumothorax, TEP, IMA, anxietate, pneumonie, bronsita acuta, BPOC

Tipuri: Polipnee/bradipnee, dispnee inspiratorie/expiratorie, dispnee continua/intr-un moment al

zilei

Ziua 10:

Zgomote respiratorii anormale: suflu tubar pathologic, suflu cavitar, suflu amforic, suflu pleuritic,
cornaj, tiraj, stridor

Ziua 11:

Pacientul A. M., 36 ani, domiciliat în Bacău, de profesie brutar, grup sanguin A II, care se ştie alergic
la polen, se adresează cabinetului medical pentru:

 crize de dispnee paroxistică şi wheezing, precedate de prurit nazal, rinoree şi lăcrimare;

 tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu expectoraţie mucoasă, gelatinoasă şi aderentă;
 astenie fizică şi psihică.
La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:

 căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve de strănuturi şi
rinoree apoasă;
  torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel anteroposterior;
 excursii costale egale şi simetrice; indice Hirtz = 4 cm;
 vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
 rare raluri sibilante diseminate pe ambele hemitorace;
 frecvenţa respiratorie = 14/minut;
Clinic subiectiv:

 crize de dispnee paroxistică şi wheezing;

 tuse iritativă succedată de tuse productivă cu eliminarea unei spute gelatinoase, vâscoase, cu
aderenţă crescută;
 astenie fizică şi psihică.
Aparat respirator:

Obiectiv:

 căi aeriene superioare cu aspect normal;

 torace emfizematos cu egalizarea diametrelor transversal cu cel antero-posterior;
 excursii costale egale şi simetrice cu amplitudine diminuată bilateral (indice Hirtz = 3 cm);
 hipersonoritate pulmonară bilaterală cu acoperirea matităţii cordului;
 vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
 murmur vezicular diminuat bilateral; frecvenţa respiraţiilor=15/minut;
Subiectiv: dispnee la eforturi mari.

Pacient A.V., în vârstă de 36 de ani, domiciliat în Iaşi, fost sudor într-o turnătorie, grup sanguin A II,
alergic la praf de casă, polen, mucegaiuri, se adresează pentru:

 Crize de dispnee paroxistică şi wheezing survenite pe fond de dispnee de repaus;

 Tuse predominant iritativă, şi ocazional, productivă;
 Astenie fizică şi psihică.
La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:

 La nivelul căilor respiratorii superioare menţionăm obstrucţia nazală intermitentă, vocea

nazonată, salvele de strănut, pruritul nazal ocazional;
 Torace emfizematos;
 Excursii costale egale şi simetrice, cu amplitudine diminuată bilateral, cu indice Hirtz = 2 cm;
 Vibraţiile vocale se transmit slab pe ambele hemitorace;
 Hipersonoritate pulmonară bilaterală;
 Raluri ronflante, sibilante şi subcrepitante, pe ambele arii pulmonare;
 Wheezing intermitent;
 Frecvenţa respiraţiilor la internare = 12 respiraţii pe minut (criză de bronhospasm cu dispnee
de tip expirator cu bradipnee);
Clinic subiectiv: crize de dispnee paroxistică survenite pe fond de dispnee de repaus, tuse iritativă,
alternând cu tuse productivă.

Ziua 12:

I.S, F, 65 de ani, AHC: mama-HTA, tata-AVC, APP: HTA, cardiopatie ischemica, conditii de viata:
locuieste cu familia, 1 copil, studii liceale, pensionat.
Simptome: durere precordiala, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii, durere in hipocondrul drept

Ziua 13:

Focare auscultatie: mitral (la apex), tricuspidian (baza apendicelui xifoid), aortic (spatiu 2 intercostal
drept), pulmonar (spatiu 2 intercostal stang), Erb (spatiu 3-4 intercostal stang)

Zgomote cardiac patologice: suflu systolic, suflu diastolic, galop ventricular, galop atrial, clic
protosistolic, clacment de deschidere valvulara

Ziua 14:

TA=145/99 mmHg; TA=120/69 mmHg; TA=178/96mmHg

AV=68 bpm; AV=99bpm; AV=123bpm;

Ziua 15:

Pacientă CJ de 53 de ani, fostă funcţionară, domiciliată în judeţul Neamţ, grup sanguin AB IV, care nu
se ştie alergică, se adresează cabinetului medical pentru:

 Acufene şi fosfene;
 Cefalee occipitală matinală cu caracter pulsatil.
Din istoricul bolii reţinem faptul că pacienta declară debut insidios al bolii în urmă cu aproximativ 1
an şi jumătate sub formă de cefalee şi vertij. S-a adresat medicului de familie, al cărui consult
decelează valori tensionale de 160 cu 90 mm Hg, şi recomandă pacientei dietă hiposodată. Pacienta a
respectat cu intermitenţă recomandarea şi nu a urmărit valorile tensionale, dar în urmă cu
aproximativ o lună, cu ocazia unei extracţii dentare, s-au depistat valori tensionale de 190 cu 105 mm
Hg, motiv pentru care a fost orientată către un serviciu de interne.

Aparatul cardio-vascular:

Obiectiv:

 şoc apexian în spaţiul V intercostal la 1,5 cm în afara liniei medio-claviculare stângi, decelat cu
dificultate datorită paniculului adipos bine reprezentat;
 datorită adipozităţii, precum şi a sânilor voluminoşi, aria matităţii cardiace este dificil de
evidenţiat;
 zgomotele cordului ritmice, bine bătute, zgomotul II accentuat în focarul aortei; în rest nimic
valvular supraadăugat;
 artere periferice pulsatile;
 puls radial şi alură ventriculară=85/minut;
 TA=180/100 mm Hg.
Subiectiv:

 Acufene şi fosfene;
 Cefalee occipitală matinală, cu caracter pulsatil.

Ziua 16:
EKG tehnica: Inregistrarea EKG-ului necesita repausul psihic si fizic absolut al bolnavului. In acest scop
asistentul medical va pregati bolnavul din punct de vedere psihic cautand sa-i indeparteze orice frica,
neliniste  sau tensiune nervoasa. EKG-ul se inregistreaza de obicei in camera de electrocariografie,iar
in cazurile in care bolnavul nu este transportabil ( IMA, tromboze) aparatul va fi transportat in salon,
iar inregistrarea se va efectua chiar la pat. Bolnavul trebuie sa se odihneasca 10- 15 min inainte de
inregistrare, de aceea este recomandat sa fie adus in camera de inregistrare pe carucior sau fotoliu
rulant. Asistentul medical trebuie sa asigure o temperatura optima a camerei, 20- 21 ºC. Bolnavul va
fi asezat comod in pozitia DD si va fi rugat sa-si relaxeze musculatura.

EKG normal

Unda P – depolarizare atrială

Are o amplitudine de 0, 10 – 0, 25 mV, aceasta având valoare maximă în DII.

Durata este de 0, 06 – 0, 10 sec.
În mod normal, unda P este rotundă, simetrică, + în DII, DIII și aVF și – în aVR, posibil negativă în V1.

Complexul ORS – depolarizarea ventriculară

Unda Q – depolarizarea septului intraventricular.

Unda R – depolarizarea simultană a ventriculului drept și a regiunii apicale și centrale a ventriculului
stâng.
Unda S – depolarizarea regiunii postero-bazale a ventriculului stâng.
Complexul QRS are o amplitudine de 1 – 1, 5 mV, minim 0,5 mV în DI, DII, DIII și minim 0,1 mV în
derivațiile precordiale.
Durata complexului este de 0,08 – 0,10 sec.
Complexul trebuie să fie:
–        R monofazic obligatoriu
–        QR și RS bifazic
–        QRS trifazic
–        Pozitiv dacă R > S
–        Negativ dacă R < S
–        Echidifazic dacă R = S.

Unda T – repolarizarea ventriculară

Are o amplitudine cuprinsă între o treime (1/3) și jumătate (1/2) din amplitudinea undei R.
Durata este de 0,13 – 0,30 sec.
Unda T trebuie să fie rotunjită, asimetrică, pozitivă, negativă în aVR.

Unda U

Are o amplitudine sub 0,2 mV și o frecvență de 0,15 – 0,25 sec.

Unda U trebuie să fie rotunjită, asimetrică, pozitivă, aflată după unda T.
Segmentul PQ sau PR

Are o durată de 0,02–0,12 sec și reprezintă stadiul atrial complet depolarizat și trecerea excitației
prin nodul atrio-ventricular.

Segmentul ST

Acesta nu se măsoară și reprezintă stadiul ventricular complet depolarizat și debutul repolarizării.

Față de linia izoelectrică, trebuie să fie supradenivelat oblic ascendent, sub 0,1 mV în derivațiile
membrelor și în V5 și V6 și sub 0,3 mV în V2, V3, V4.

Intervalul PQ

Are o durată de 0,12-0,21 sec, fiind invers proporțională cu frecvența cardiacă.

Intervalul PQ semnifică conducerea excitației de la atriu la ventricul.

Intervalul QT – sistolă electrică ventriculară

Are o durată de 0,42 sec, este invers proporțională cu frecvența.

Intervalul RR – revoluția cardiacă electrică

Are o durată variabilă, fiind invers proporțională cu frecvența cardiacă.

Calculare frecventa cardiaca: HJ, 37 de ani, FC=100bpm; IM, 25 ani FC=89 bpm

Exită două metode:

1.      Metoda directă

Aceasta se bazează pe o formulă:

FC = 60/RR (sec) =>
FC = 60/ RR (mm) x 0. 04 (deoarece 1 pătrat mic = 1mm = 0.04 sec ) =>
FC = 1500/RR (mm) b/min

2.      Metoda indirectă

Se caută unda R cea mai apropiată de linia verticală care formează un pătrat (pătratul conține 25 de
pătrate mici). Pornind de la următoarea linie verticală numărăm astfel: 300, 150, 100, 75, 60, 50. Și
ne oprim din numărat la următoarea undă R. Valoarea la care ne-am oprit reprezintă frecvența
cardiacă a pacientului.
Calculare ax QRS:

În mod fiziologic, axul electric al inimii are valori cuprinse între -30 și +110.

Axul inimii poate să fie:
–        Orizontalizat: -30 -> +30
–        Intermediar: +30 -> +60
–        Verticalizat: +60 -> +110.
Axul inimii se poate calcula folosint metoda triaxială = metoda triunghiului lui Einthoven:
1.      Se aleg două derivații bipolare, de obicei DI și DII
2.      Se calculează amplitudinea complexului ORS în ambele derivații. Pentru a afla amplitudinea
complexului, se calculează în mm fiecare undă a complexului și ulterior se adună.
3.      Se duc perpendiculare pe fiecare derivație: DI și DII, după trecerea valorilor complexului QRS.
4.      Din centrul triunghiului se duce o perpendiculară până la punctul de intersecție a celorlalte
două perpendiculare de pe DI, respectiv DII. Această reprezintă valoare axului electric.
O altă metodă de calcul a axului este următoarea:
Se iau derivațiile DI și aVF.
Dacă complexele QRS sunt + în ambele derivații, avem ax normal.
Dacă complexul QRS este + în DI și – în aVF, avem ax deviat la stânga.
Dacă complexul QRS este – în DI și + în aVF, avem ax deviat la dreapta.

Ziua 17:

IM, 67 ani, B, Bloc complet ramura stanga: ritm supraventricular,  durata QRS ≥ 0,12 sec,  QRS
deformate, lărgite cu un platou în DI, aVL, V5, V6,  unde Q absente în V5, V6,  deflexiunea
intrinsecoidă ≥ 0,08 sec în V5, V6 (N =0,04 sec)  S-T, T sunt de sens opus faţă de unda principală din
QRS,  axul electric este deplasat la stânga

AD, 57 ani, F, IMA: Supradenivelarea seg.ST DII, DIII, aVF – modificări directe; Subdenivelarea seg.ST
DI, aVL, V1-V4 – modificări reciproce ”în oglindă”, Unda Q patologică DII, DIII, aVF

VP, 28 ani, Hipertrofie ventriculara stanga: creşterea amplitudei undei P şi zimțarea ei în DI, DII, aVL,
V4-V6 2. mărirea duratei conductibilităţii intraatriale 3. Schimbarea formei undei P: a* unda P
zimțată în DI,DII, aVL, V4-V6 b* unda P bifazică în derivaţiile V1-V2, schimbarea undei P în acest fel
poartă denumirea de "P-mitral”.

Ziua 18:

Tulburari de apetit: inapetenta(lipsa/diminuarea apetitului), anorexie(absenta foamei),

hiperorexie(cresterea apetitului), polifagie(ingerearea unei cantitati crescute de alimente),
bulimie(senzatia imperioasa de a ingera cantitati foarte crescute, peste nevoia organismului),
paraorexie (pervertirea apetitului)
 Cauze durere abdominala: gastrita, reflux gastroesofagian, obstructive intestinala, enterocolite,
colecistita, pancreatita, hepatita

Caractere durere abdominala: debut, frecventa, durata, sediu si iradiere, intensitate, evolutia in timp,
factor de agravare/diminuare

Tipuri de durere abdominala: durere de cauza somatica (nevralgii, peritoneala, zona zoster, hernia
ombilicale), sau de cauza viscerala (gastroduodenala, intestinala, hepatica, pancreatica, splenica,
biliara)

Ziua 19:

Tulburari de salivatie: sialoree/ptialism, hiposalivatie, asilatie

Modificari gust: hipoquezie, disguezie, aguezie

Halena=respiratie urat mirositoare permanenta; coloritul albicios în partea dorsală a limbii;

xerostomia – gura uscata; tartru; o consistență vâscoasă și groasă a salivei;  respirație neplăcută în
permanență; prezența unui gust neplăcut în gură, acru sau chiar metalic
Disfagie=dificultatea la inghitire
Hematemeza=varsatura cu sange

Ziua 20:

Puncte dureroase abdominale: punctual xifoidian, epigastric, solar, colecistic, duodenal, mesenteric,
apendicular (McBurney, Morris), tubo-ovarian, piloric, ureteral (superior, mijlociu, inferior)

Ziua 1:

Pacientul D.B., 34 de ani din Bârlad, subinginer la o staţie de benzinărie, grup sanguin A II, care nu se
ştie alergic, se internează pentru:

 Dureri abdominale capricioase, predominant localizate în etajul abdominal superior, dar şi

generalizate, fără ritmicitate sau periodicitate, cel mai frecvent de mare intensitate, fără
legătură cu orarul meselor şi care nu cedează la medicaţia antiulceroasă;
 Iritabilitate, anxietate, plâns facil.

Din istoricul bolii reţinem: pacientul declară debut insidios în urmă cu aproximativ 1,4 ani sub formă
de dureri în etajul abdominal superior. Dat fiind tenacitatea acuzelor, care în scurt timp au avut un
caracter progresiv, se internează într-o clinică medicală unde, în urma investigaţiilor se precizează
diagnosticul de ulcer duodenal şi steatoză hepatică, fiind externat cu tratament şi recomandări
dietetice în acest sens. Deşi urmează cu rigurozitate medicaţia şi regimul igieno-dietetic, nu remarcă
nici-o ameliorare; de aproximativ 1,5 luni durerile se generalizează, capătă un caracter colicativ, apar
fenomene psihice de tipul iritabilităţii, anxietăţii şi plânsului facil, pentru care se adresează medicului
de familie. În urma anamnezei şi a examenului clinic, medicul de familie suspicionează o intoxicaţie
cu tetraetil de plumb (posibil sugerată de lucrul într-o benzinărie) şi este orientat în consecinţă către
Clinica de Boli Profesionale din Iaşi.
Examenul clinic pe aparate este de asemenea în limite normale, cu excepţia acuzelor subiective
legate de disconfortul abdominal cu caracteristicile expuse, precum şi particularităţile psihice
menţionate.

Pacient M.D. în vârsta de 43 de ani, domiciliat în Iaşi, de profesie inginer, grup sanguin OI, care nu se
ştie alergic, se internează pentru:

 Dureri în etajul abdominal superior, cu caracter de mare şi mică periodicitate;

 Pirozis;
 Gust amar alternând cu gust acru;
 Greaţă;
 Anorexie.

Din istoricul bolii reţinem faptul că pacientul declară debut insidios al bolii în urmă cu aproximativ 5-
6 ani sub formă de dureri epigastrice, fără periodicitate, exacerbate de orar dezordonat al meselor, şi
uneori de ingesta de alcool. Nu a urmat nici-un tratament şi nici dietă, ameliorările survenind
spontan, ca şi exacerbările. În urmă cu aproximativ 4 luni, în luna martie, apar dureri iniţial în
epigastru şi ulterior în tot etajul abdominal superior, la care în timp se adaugă pirozis, gust neplăcut,
amar şi acru, greaţă şi anorexie. Dat fiind intensitatea acuzelor, urmează regim alimentar riguros,
care amendează parţial şi temporar acuzele. Persistenţa acestora în pofida dietei, impune adresarea
către medic pentru precizare de diagnostic şi conduită terapeutică.

Aparat digestiv:

Obiectiv:

 cavitate bucală cu aspect normal, dantură multiplu cariată, parţial înlocuită, care face dificilă
masticaţia anumitor alimente;
 deglutiţie normală;
 abdomen suplu, depresibil, sensibil spontan şi la palpare în tot etajul abdominal superior;
 ficat la aproximativ 4 cm sub rebordul costal drept, de consistenţă uşor sporită, sensibil
spontan şi la palpare, cu margine anterioară rotunjită şi aproximativ 15 cm înălţime pe linia
medio-claviculară dreaptă;
 splină nepalpabilă;
 tranzit intestinal normal, scaune posibil normocrome;
Subiectiv: sindrom dispeptic şi astenic.

Ziua 2:

Transudat (sarac in proteine, dezechilibru intre presiunea oncotica si hidrostatica); Exudat (bogat in
proteine, permeabilitate crescuta a membrane->inflamatie)

Trasudat: lichid clar, proteine totale: <30g/L, proteine in ser: <0,5, LDH<0,6; densitate<1015,
cholesterol<1,2mmol/L
Exudat: lichid tulbure, proteine totale: >30g/L, proteine in ser: >0,5, LDH>0,6; densitate>1015,
cholesterol>1,2mmol/L

Ziua 3:

Ciroza hepatica clinic: inapetenta, meteorism abdominal, dureri abdominale difuze, tulburari de
tranzit, irascibilitate, insomnia, cefalee, ameteli, astenie, prurit, urticarie, gingivoragii, ascita,
hepatomegalie, eritroza, stelute vasculare, icter, degete hipocratice, dispnee, cianoza

Ciroza hepatica paraclinic: sindrom inflamator (cresc gamaglobulinele), sindrom de hepatocitoliza

(crestere TGO, TGP), sindrom hepatopriv (modificari coagulograma), sindrom bilioexcretor si de
colestaza (crestere bilirubina totala, FAL, GGT)

Ziua 4:

Edem renal characteristici: culoare alb palida, conmsistenta moale, pufoasa, lasa godeu, temperature
tegumentelor normala, localizare: fata, pleoape, organe genital, mai accentuat dimineata la trezire si
se amelioreaza pana la disparitie in cursul zilei, edem nedureros

Ziua 5:

Colica renala si ureterala clinic: disurie, polakiurie, hematurie, paloare, transpiratii, greata, varsaturi,
agitatie psihomotorie, durere, stare febrile, tahicardie, manevra Girodano pozitiv

Colica renala si ureterala paraclinic: sumar urina+urocultura (existent unei infectii de tract urinar), Rx
abdominal (prezenta/absenta calculi renali si ureterali), ecografia renala (prezenta/absenta
calculilor), CT abdominal

Ziua 6:

Caracteristici afectiuni renale: durere lombara, tulburari ale mictiunii, modificari ale diurezei

Palpare: Bolnavul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele flectate pe bazin în uşoară abducţie, cu
musculature abdominală relaxată. Examinatorul este plasat pe partea rinichiului examinat (dreapta,
stânga). Aplică mâna aflată de aceeaşi parte cu rinichiul examinat în regiunea lombară cu degetele
spre unghiul costovertebral, iar mâna cealaltă este aplicată la nivelul hipocondrului drept cu degetele
îndreptate spre rebordul costal şi în afara dreptului abdomenului (mâinile sunt aplicate “în cruce”).
Prin împingerea în jos a mâinii aflate pe peretele abdominal se realizează “balotarea rinichiului”,
mâna plasată posterior simţind contactul lombar al rinichiului, rinichiul se palpează astfel prin
apropierea celor două mâini (anterior şi posterior)

Puncte dureroase renale:

Puncte dureroase anterioare

Punctul dureros superior (bazinetal BAZY, ureteral superior Pasteau)  Se află situat la
intersecţia liniei orizontale ce trece prin ombilic, cu linia verticală ce trece prin punctual McBurney şi
corespunde vârfului coastei XII.  Este dureros în afectarea bazinetului rinichiului. Durerea provocată
în acest punct se asociază cu senzaţia imperioasă de a urina datorită unui reflex pielocaliceal.
 Punct dureros mijlociu (ureteral mijlociu, supraintraspinos Tourneaux)  Este situat la unirea
1/3 mijlocii cu 1/3 ext a liniei orizontale ce trece prin cele două spine iliace antero- superioare. 
Acest punct corespunde joncţiunii porţiunii lombare cu porţiunea pelvină a ureterului.  În partea
dreaptă punctul ureteral mediu se suprapune cu punctul apendicular şi ovarian la femei (zona celor 3
puncte)

Punctul ureteral inferior, corespunzător joncţiunii uretero-vezicale, nu este accesibil prin

palpare abdominală.  Este abordabil prin palpare endorectală (bărbaţi) sau endovaginală (femei).

Puncte dureroase posterioare

Punctul costovertebral (Guyon) localizat în unghiul format de rădăcina coasta XII şi coloana
vertebrală

Punctul costomuscular – unghiul format între coasta XII şi masa musculară sacro-lombară 
Sensibilitatea dureroasă a acestor puncte apare în litiază renală, PN, abces renal.

Manevra Giordano: Pentru a efectua această manevră, pacientul trebuie să fie în poziție așezat, cu
trunchiul îndoit înainte. În acest moment, medicul sau asistenta medicală, cu marginea ulnară a
mâinii tăiate, lovește cabana renală a pacientului, situată în regiunea lombară și în special în zona
cunoscută sub numele de unghi costovertebral .

Ziua 7:

Sindrom de lob frontal:

Sindrom iritativ - epilepsia: in pana la 60% din cazurile de tumori ale lobilor frontali  30%
sunt crize grand mal  crizele partiale motorii  crizele “jaksoniene”/crize focale rolandice-specifice 
debut facial urmat de extinderea la musculatura membrului superior si inferior contralateral

Deficitele motorii:  Hemipareză, hemiplegie controlaterală  Leziune la nivelul ½ inferioare a

ariei 4- pareza facio-brahiala contralaterala  Leziune la nivelul lobulului paracentral – pareza crurala
contralaterala  Pareza spastica – cresterea tonusului flexorilor la mb superior si extensorilor la mb
inferior; semnul Babinski  Sindrom Ectors (meningioame de F2/F3) – hemiplegie homolaterala
(predom. mb inf) prin bascularea trunchiului de incizura tentoriala

SINDROMUL DE ARII PREMOTORII/SINDROMUL PREFRONTAL  Reflexul de apucare (grasping

reflex) si tonic foot response – lezare ariei 6  Ataxia frontala (Bruns)  Crizele adversive oculo-
cefalogire – miscari conjugate ale capului si globilor oculari – lezarea ariei 8  Gatismul - in leziunile
frontale bilaterale – afectare fronto-bazala  Afazia motorie/expresiva  lezarea arilor 44, 45 –
emisfer dominant

Sindrom de lob parietal:

Epilepsia parietala (“jacksoniana senzitiva”) – leziuni iritative a parietalei ascendente (3,1,2):

amorteli, furnicaturi la nivelul hemifetei contralaterale ~ hemicorpului contralateral  Tulburări de
sensibilitate – leziuni distructive parietala ascendenta-afectarea sensibilitatii superficiale si profunde;
sensibilitatea dureroasa mentinuta  Sindrom senzitivo-cortical:  hemiasomatognozie  tulburari de
discriminare tactilca  asimbolie tactila  halucinatii kinestezice
 Sindrom Gerstmann-afectarea ariilor 39,40 (girusul angular, supramarginal) in emisfer
dominant:  agnozie stanga-dreapta  agnozie digitala  disgrafie/agrafie  discalculie/acalculie 
Sindromul Anton-Babinski-afectarea ariilor 39, 40 in emisfer minor  hemiasomatognozie –
nerecunoasterea schemei corporale  anosognozie – bolnavul nu-si recunoaste deficitul  inatentie
vizuala  apraxia de imbracare

Sindrom lob temporal:

Tulburari auditive – acufene  Leziunile distructive temporale – hipoacuzie, nu surditate,

intrucat caile auditive se proiecteaza bilateral  Leziunile circumvolutiei Heschl – halucinatii auditive
simple  Leziunile temporale stangi – agnozia auditiva (imposibilitatea recunoasterii semnificatiei
zgomotelor)  Tulburarile gustative si olfactice: hipo-, para- anosmii; hipo-para-aguezii  Tulburari
vestibulare – tulburari de echilibru cu deviere de partea leziunii;

Tulburari vizuale:  Cvadranopsie contralaterala superioara -fibrele ansei Meyer la nivelul

portiunii anterioare a lobului temporal  Hemianopsii omonime contralaterale prin interesarea
radiatiilor optice in totalitate in leziunile temporale voluminoase  Tulburari afazice:  afazie
senzoriala tip Wernicke;  afazie amnestica;  cecitate verbala

Sindrom lob occipital:

Epilepsia occipitala:  aparitia de fosfene, scotoame, halucinatii complexe  Metamorfopsiile:

 Tulburari de perceptie spatiala – inclinarea, deformarea obiectelor, macro/micropsii, vedere
inversata  Discromatopsiile – tulburari de vedere a culorilor:  Scotoame pentru culori,
hemiacromatopsie omonima  Halucinatiile vizuale occipitale: pot fi bisau tridimensionale, imobile
sau mobile, complexe

Hemianopsii-lezarea scizurii calcarine/fibrelor geniculo-calcarine in traseul lor occipital 

Hemianopsie omonima contralateralaleziuni voluminoase cu afectarea intregii scizurii calcarine 
Hemianopsie contralaterala omonima partiala (in cadran sau sector) afectarea discreta a scizurii
calcarine  Hemianopsie maculara – rara, leziune discreta a polului occipital  Hemianopsia
orizontala - doua hemianopsii in cadran

Afazia=este o tulburare a vorbirii care afectează exprimarea sau înțelegerea limbajului vorbit sau scris

în absența oricărei modificări senzoriale sau a unui deficit al aparatului fonator, rezultând în urma
unor leziuni dobândite ale creierului.

Afazia Broca (afazie motorie sau expresivă) este prototipul tulburărilor afazice cu debit verbal redus,
în timp ce înțelegerea limbajului este în mare măsură puțin compromisă. Afazia Wernicke (afazie
senzorială sau receptivă), caracterizată prin tulburări accentuate ale înțelegerii limbajului și printr-o
producție verbală fluentă, normală din punct de vedere fonetic, dar profund alterată semantic, de
neînțeles pentru interlocutor. Afazia de conducere se caracterizează printr-o vorbire spontană
fluentă, nealterată dar cu o dificultate extremă în a repeta cuvintele sau frazele percepute, bolnavul
neavând nici o modificare în înțelegerea limbajului. Afazia globală este forma cea mai gravă de
afazie. Leziunile cerebrale întinse, cuprinzând atât zonele anterioare (Broca), cât și cele posterioare
(Wernicke, circonvoluțiunea supramarginală) ale limbajului provoacă o pierdere totală a capacității
de vorbire și de înțelegere, a scrisului și cititului. Afazia transcorticală motorie. Caracteristica
fundamentală a acestei forme de afazie este o aspontaneitate sau lipsă de incitație verbală, atât
pentru vorbire, cât și pentru scris. Afazia transcorticală senzorială comportă pe plan receptiv o
tulburare a înțelegerii limbajului oral și scris, iar pe plan expresiv, fie o producție verbală fluentă, fie
ușoare modificări calitative (parafazii, disortografii). Afazia transcorticală mixtă se manifestă ca o
afazie globală, repetiția cuvintelor și propozițiunilor este însă conservată, adesea cu ecolalie.

Alexie= afectarea capacitatii de a citi

Agrafie= afectarea capacitatii de a scrie

Apraxie=imposibilitate de a executa un complex de mișcare în vederea executării unei acțiuni, fără să

existe un deficit motor sau tulburări psihice care să explice acest lucru.

Apraxie ideomotorie – bolnavul cunoaște mișcările pe care trebuie să le facă, dar nu le poate executa
Apraxia ideatorie – se referă la incapacitatea de a realiza o mișcare ce cuprinde mai mulți pași de
desfășurare. Apraxia constructivă – se referă la incapacitatea de a determina un tot întreg Apraxia de
îmbrăcare – reprezintă incapacitatea de a se îmbrăca sau de a îmbrăca doar o parte a corpului
Apraxia de mers – se referă la incapacitatea de a se deplasa fără sprijin, deși persoana nu este
ataxică, nu prezintă paralizii, sau tulburări ale tonusului muscular. Apraxia buco-facială - reprezintă
incapacitatea de a realize la comandă anumite mișcări precum să sufle, să scoată limba, sau să arate
dinții.

Agnozia= incapacitatea de a recunoaște un obiect cu ajutorul unuia sau mai multor simțuri

Agnozia auditiva= inabilitatea de a recunoaste obiectele prin intermediul sunetelor.

Agnozia vizuala=inabilitatea de a recunoaste obiectele prin intermediul vazului

Prosopgnozia este imposibilitatea recunoasterii unor figuri binecunoscute, inclusiv pe cele ale prietenilor
sau identificarea in alt fel a obiectelor individuale dintr-o clasa de obiecte, in ciuda abilitatii de a
recunoaste trasaturi faciale generale si caracteristici generale ale obiectelor.

Sindromul Gerstmann apare datorită afectării unei porţiuni specifice a encefalului: lobul parietal
inferior în regiunea girusului angular.

Ziua 8:

Migrena= este o afecțiune cronică ce se caracterizează prin cefalee recurentă, de intensitate

moderată spre severă, adesea asociată cu o serie de simptome ale sistemului nervos autonom.
Clasificare: fara aura, cu aura, retiniana, cronica, voma ciclica, migrena abdominala,

Cefaleea de tip tensional= durere bilaterala, apasatoare, resimtita precum o presiune sau o banda ce
pare ca strange capul, de intensitate usoara pana la moderata, ce apare fie in episoade scurte cu
durata variabila (forma episodica), fie continuu (forma cronica).
Cefalalgie autonoma trigeminala= cefalee primară care apare cu durere pe o parte a capului în nervul
trigemen zona și simptomele în autonom sisteme de pe aceeași parte, cum ar fi udarea ochilor și
roșeață sau pleoape căzute

Cefalee secundara cauze: tumora craniana, deshidratare, glaucom, sindrom gripal, AVC, atac de
panica, intoxicatie cu monoxid de carbon

Ziua 9:

Proba Romberg=Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat sa stea drept cu mâinile de-a
lungulcorpului si cu vârfurile si calcâiele lipite. În continuare testul urmeaza doua etape:1.Pacientul
sta în pozitia drept cu ochii deschisi. Daca echilibrul este mentinut în aceastapozitie se trece la a
doua etapa.2.Pacientul este rugat sa închida ochii, astfel încât mentinerea de mai departe
a ortostatiuniiva necesita integritatea atât a sensibilitatii superficiale cât si a celei profunde.Daca
dupa închiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica proba Romberg seconsidera a fi
pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor sensibilitatii profunde. Serecomanda ca în timpul realizarii
probei examinatorul sa stea în apropierea pacientuluipentru a preîntâmpina caderea acestuia. Testul
Romberg este utilizat frecvent pentruaprecierea naturii tulburarilor de mers (ataxiei)

Ataxia= incapacitate de a coordona activitatea musculară în timpul mișcării voluntare, în absența

oricărui deficit al forței musculare;

Reflex cutanata plantar Babinski= Extensia izolata a halucelui (degetul mare de la picior), asociata
eventual cu rasfirarea "in evantai" a celorlalte degete – reflex plantar patologic ce indica o leziune a
tractului cortico-spinal (piramidal). Extensia izolata a halucelui (degetul mare de la picior), asociata
eventual cu rasfirarea "in evantai" a celorlalte degete – reflex plantar patologic ce indica o leziune a
tractului cortico-spinal (piramidal).

Clonus=set de contractii si relaxari musculare ritmice, involuntare

Ziua 10: Hemoleucograma valori norma;le

Barbati: intre 4,32-5,72 milioane de celule/ mcL

Globule rosii
Femei: Intre 3,90-5,03 milioane de celule/mcL

Hemoglobina Barbati: 135-175 grame/litru (L)

 Femei: 120-155 grame/L

Barbati: 38,8-50,0%
Hematocrit
Femei: 34,9-44,5%

Globule albe 3,500 - 10,500 celule/ mcL

Trombocite 150.000 - 450.000/mcL

Ziua 11:

S.M, 47 de ani, F, eritrocite= 2.7mil cel/mcL, Hb=110 g/L; HT=32%

A.D, 27 ani, B, leucocite=15500 cel/mcL; trombocite=60000/mcL

Ziua 12:

Pneumonie lobara: forma clasică triughiulară, cu vârful la hil și baza la periferie, ușor neomogenă, de
intensitate mică, imprecis delimitată, care nu modifică raporturile cu țesuturile din jur

Pneumonie interstitiala: opacitățile hilare sunt întinse și difuze; pot fi prezente adenopatii hilare sau
mediastinale; desenul peribronhovascular dintre hil și bază este accentuat, unisau mai frecvent
bilateral; de-a lungul opacităților reticulare hilio-bazale sunt prezenți noduli de dimensiuni variabile

EPA: cord marit de volum; pierderea clarității vaselor perihilare (hilurile sunt mari, de stază,
opacifiate difuz) și îngroșarea pereților bronhici; • prezența liniilor interstițiale Kerley A și B; •
revărsat lichidian lamelar, o bandă de opacitate la nivelul sinusului costo-diafragmatic

Ocluzie functionala: Gaze difuz dispersate  in acelasi timp in intestinul subtire si in colon; nivele
hidroaerice Multiple, largi, dispuse pe jejunoileon („tabla de sah”); Pseudoobstructia colonului stang,
cu dilatatie progresiva de cecoascendent e o varianta specifica ocluziilor functionale.

Ocluzie strangulata: Gaze putine  intr-o ansa unica (closed-loop),imagini specifice „In boabe de
cafea”, „carja franta”, „omega”, „U” rasturnat, semnul Frimann-Dahl, semnele caracteristice
invaginatiilor

Ocluzie obturata: Aspecte tipice, fie pentru jejun, fie pentru colon (depind de topografia
obstacolului), nivele hidroaerice Nete, cu aspecte tipice pentru jejunoileon sau colon, imagini
specifice in „Trepte de scara” „trepte de orga”, „cuiburi de pasare”, pneumo bilie sau / si imagini de
calcul biliar ectopic (rareori)

Ziua 13:

A.M, 27 ani, B Rx pulmonar: torace emfizematos, cu transparenţă pulmonara, cord voluminos cu

arcul stâng alungit şi bombarea arcului mijlociu stâng, desen pulmonar hilio-bazal accentuat bilateral
C.I, 65 ani, F Rx abdominal: gaze difuz dispersate la nivelul intestinului subtire si colon, nivele
hidroaerice multiple, largi, dilatatie progresiva cecoascendenta

Ziua 14:

Sumar de urina si urocultura : Din prima urină de dimineaţă pacientul va urina o cantitate mică în
toaletă şi, fără să se oprească, va colecta în recipientul primit de la laborator urina din jetul mijlociu.
Pentru urocultură se foloseşte un recipient care se deschide doar în momentul recoltării probei. Se va
evita atingerea recipientului în interior sau de zona genitală. Indicatii: dureri abdominale sau
lombare, disurie, polakiurie, hematurie

Parametri: Culoare și aspect=Fiziologic urina este de culoare galben pal, transparentă și limpede.
Urina expusă mai mult timp la aer poate deveni tulbure datorită precipitării cristalelor sau sărurilor
amorfe. Parametrii biochimici= pH-ul, Densitatea, Proteine, Glucoză, Corpi cetonici, Nitriți
Urobilinogen și pigmenți biliari. Sediment urinar: Leucocite, hematii, celule epiteliale, cilindri, cristale,
flora microbiana, levuri

Interpretare urocultura: Normal= CFU<10000/ml. Patologic=CFU>10000/ml

Ziua 15:

Siddrom febril etiologie: infectii bacteriene, virale, micoplasme, tumori, traume intracraniene,
hemoragii, infarct, maladii endocrine

Clasificare: stare subfebrila/moderata/avansata/hiperpirexie; febra

continua/remitenta/atipica/hectica/intermitenta/recurenta

Semne asociate: tahicardie, polipnee, HTA, tegumente roze, umede, fierbinti

Ziua 16:

Aspect facies si tegumente: febra alba=paliditate, pielea uscată, marmorată, membrele reci; febra
roza=tegumentele sunt roze , umede şi fierbinţi la palpaţie.

Sistemul circulator: creşterea pulsului cu 8-10 bătăi la creşterea febrei cu 1 grad. In cazuri de stări
febrile îndelungate şi manifeste cu valori mari se determină colaps, insuficienţă cardiacă, sindromul
SCID. Sistemul nervos: oboseală cefalee, delir, insomnie sau somnolenţă. Respiraţia în prima fază a
febrei frecvenţa respiraţie scade apoi crescând cu 4 mişcări respiratorii la fiecare grad de febră. În
acelaş timp volumul respiraţiei nu creste, ba chiar se micşorează fiind determinantul apariţiei hipoxiei
ca mecanizm patogenetic de afectare în febră. Sistemul digestiv se caracterizează prin scăderea
activităţii motore şi fermentative, micşorarea acidităţii sucului gastric, scăderea poftei de mîncare.

Ziua 17:

Sindroame paraneoplazice definitie=Reprezintă un grup de semne şi simptome asociate cu evoluţia

bolii canceroase şi nu se datorează acţiunii mecanice a tumorii primare, a adenopatiilor sau a
metastazelor.Mecanism de producere= MECANISM AUTOIMUN: există antigenicitate similară a
tumorii cu diferite structuri nervoase, răspunsul imun fiind direcționat atăt împotriva tumorii cât și a
structurilor nervoase.
1. Degenerescența cerebeloasă paraneoplazică (PCD) Această maladie este frecvent precedată de
vertij, oscilopsie, vedere încețoșată sau diplopie, grețuri și vome. Peste câteva zile sau săptămâni se
asociază disartria, ataxia mersului și a membrelor, câte o dată - disfagia. Examenul obiectiv constată
nistagmus cu bătaia în jos, mai rar – opsoclonus-ul. Pot să intervină disfuncția de trunchi cerebral,
dorsiflexia halucelui, o neuropatie moderată, dar de cele mai multe ori simptomele sunt doar cele
cerebeloase.
2. Encefalita limbică, se manifestă prin confuzie, depresie, agitație, anxietate, deficit sever de memorie
de scurtă durată, accese epileptice parțiale complexe și demență;
3. Encefalita de trunchi cerebral, se manifestă prin dereglări de motilitate oculară (nistagmus,
opsoclonus, pareză supranucleară sau nucleară), suferință de nervi cranieni, disartrie, disfagie și
disfuncție vegetativă suprasegmentară.
4. Opsoclonusul-mioclonus: reprezintă mişcarea involuntară a ochilor în orice direcţie. Nu se remite la
întuneric şi nici la închiderea ochilor şi poate apărea intermitent, sau in cazurile mai severe poate fi
permanent. Opsoclonusul este deseori acompaniat de ataxia mersului şi mioclonusul membrelor,
constituind aşa-numitul sindrom „dancing eyes – dancind feet” şi de encefalopatie.
5. Mielita paraneoplazică se poate prezenta prin semne de suferință a neuronului motor central și
periferic, mioclonus segmentar și rigiditate. Acest sindrom poate fi manifestarea de debut a unei
encefalomielite
6. Disfuncția neuronului motor central sau periferic sau ai ambilor, asemănător sclerozei laterale
amiotrofice.
7. Neuropatie senzitiva subacuta: Se manifestă prin deficit senzorial care poate fi simetric sau asimetric,
disestezii dureroase, radiculoalgii, reducerea sau absența refelexelor osteo-tendinoase.
8. Hiperexcitabilitate nervoasa periferica: Se caracterizează prin activitate spontană continuă a fibrelor
musculare descendentă din nervii periferici. Manifestările clinice includ crampe, contracții musculare
(fasciculații sau miochimie), redoare, relaxare musculară întârziată (pseudomiotonie) și spasme
carpopedale spontane sau provocate. Mușchii implicați se pot hipertrofia, unii pacienți prezintă
parestezii și hiperhidroză. Poate fi afectat şi sistemul nervos central, cu apariţia tulburărilor de
personalitate, insomniei, psihozei cu idei iluzorii, halucinaţiilor şi disfuncţiei autonome.
9. Sindrom miastenic Lambert Eaton: caracterizat prin oboseala si slabiciune musculara cu debut treptat
de saptamani pana la luni de zile. ROT diminuate sau absente
10. Sindromul Guillain-Barré=polinevrită idiopatică acută și paralizie ascendentă Landry, este o tulburare
inflamatorie a nervilor periferici. Se caracterizează prin instalare rapidă a slăbiciunii și adesea a
paraliziei la nivelul picioarelor, brațelor, mușchilor respiratori și feței. Slăbiciunea este însoțită adesea
de senzații anormale.

Ziua 18:

Pacientul A. M., 36 ani, domiciliat în Bacău, de profesie brutar, grup sanguin A II, care se ştie alergic
la polen, se adresează cabinetului medical pentru:

 crize de dispnee paroxistică şi wheezing, precedate de prurit nazal, rinoree şi lăcrimare;

 tuse iniţial iritativă, ulterior productivă, cu expectoraţie mucoasă, gelatinoasă şi aderentă;
 astenie fizică şi psihică.
Declară debut insidios al bolii, în urmă cu aproximativ 3-4 luni sub formă de wheezing intermitent şi
dispnee de efort şi de repaus cu caracter progresiv, precum şi apariţia tusei iniţial iritative, ulterior
productive; simptomele se instalează după un episod infecţios sever al aparatului respirator, posibil
pneumonie interstiţială, care a fost neglijată terapeutic. În timp, crizele se conturează ca având un
caracter expirator, dispneea apare în repaus, dar ocazional şi la efort, atât acasă cât şi la locul de
muncă. Se prezintă la medicul de familie care, în urma examenului clinic şi a investigaţiilor
paraclinice, consideră oportună iniţierea tratamentului cu antibiotic (amoxicilină), miofilin şi
expectorante. Acuzele se ameliorează la o săptămână de la iniţierea tratamentului, în sensul în care
dispneea diminuă în intensitate, tusea devine mai puţin stânjenitoare, cantitatea de spută se reduce
şi pacientul reia lucrul. Simptomele nu s-au remis complet, iar în timp remarcă apariţia crizelor de
dispnee paroxistică precedate de rinoree, lăcrimare şi prurit nazal şi finalizate cu tuse cu expectoraţie
gelatinoasă, vâscoasă şi eliminare dificilă. Crizele sunt declanşate atât la locul de muncă, dar şi la
domiciliu, mai ales în cursul nopţii, cu o frecvenţă de 2-3 ori pe săptămână. Reia tratamentul
recomandat anterior, dar fără ameliorare semnificativă, motiv pentru care se adresează cabinetului
medical.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem faptul că mama pacientului a avut astm bronşic, iar
tatăl fost hipertensiv De asemenea unul dintre copii are urticarie cronică recurentă.

Din antecedentele personale reţinem că în copilărie a suferit amigdalectomie, frecvente episoade de

bronşiolite acute, rinită alergică posibil tratată cu antihistaminice pentru scurte perioade.

Din punct de vedere al condiţiilor de viaţă: locuieşte într-un microclimat igienizat, dar are o pisică în
apartament.

Neagă consumul de alcool, tutun sau medicamente.

Anamneza profesională relevă: lucrează de aproximativ 8 ani într-o brutărie, unde este expus la
făină, microclimat cald şi umed, efort fizic intens şi susţinut, ortostatism prelungit (poziţie vicioasă).

La examenul clinic general suntem în faţa unui pacient cu IMC=23,8; perimetrul abdominal este de
84 cm.

Facies şi atitudine normale.

Tegumente şi mucoase normal colorate.

Sistem osteo-articular - aparent integru clinic.

Sistem muscular - normoton, normokinetic.

Sistem limfo-ganglionar - nepalpabil, nedureros.

Ţesut celular subcutanat - normal reprezentat.

Examenul clinic pe aparate

La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:
  căile aeriene superioare sunt de aspect normal, dar subiectiv, prezintă salve de strănuturi şi
rinoree apoasă;
 torace globulos, cu tendinţă la egalizarea diametrelor transversal cu cel anteroposterior;
 excursii costale egale şi simetrice; indice Hirtz = 4 cm;
 vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
 rare raluri sibilante diseminate pe ambele hemitorace;
 frecvenţa respiratorie = 14/minut;
Clinic subiectiv:

 crize de dispnee paroxistică şi wheezing;

 tuse iritativă succedată de tuse productivă cu eliminarea unei spute gelatinoase, vâscoase, cu
aderenţă crescută;
 astenie fizică şi psihică.
La nivelul aparatului cardio-vascular:

Clinic obiectiv:

 aria cardiacă cu aspect normal, şoc apexian nedetectabil;

 zgomotele cordului ritmice, bine bătute, nimic valvular supraadăugat;
 artere periferice pulsatile;
 la percuţie, matitatea cordului parţial acoperită de sonoritatea pulmonară;
 TA=120/65 mmHg, puls radial şi alură ventriculară=64/minut;
 artere periferice pulsatile;
Clinic subiectiv nu sunt acuze .

La nivelul aparatului digestiv:

Clinic obiectiv:

 dantură incompletă, parţial cariată, în rest cavitate bucală de aspect normal;

 masticaţie dificilă, deglutiţie normală;
 abdomen suplu, depresibil, nedureros spontan sau la palpare;
 tranzit intestinal fiziologic, scaune posibil normocrome;
 ficat şi splină în limite normale.
Clinic subiectiv nu sunt acuze.

La nivelul aparatului reno-urinar:

Clinic obiectiv:

 loje renale nedureroase, micţiuni fiziologice, urini posibil normocrome;

Clinic subiectiv nu sunt acuze.

SNC normal clinic.

Endocrin: Chvostek negativ.

În urma anamnezei asociate examenului clinic, diagnosticul de etapă este:

1. Astm bronşic alergic formă persistent uşoară.

2. Obs. Emfizem pulmonar.
Hemoleucogramă completă (aceasta fiind utilă pentru evidenţierea unei eventuale eozinofilii care
sugerează diateza alergică, leucocitoza ar indica o suprainfecţie cu rol declanşator pentru crizele
bronho-spastice, modificări ale seriilor sanguine în cazul în care astmul bronşic ar fi în cadrul unei
vasculite precum varianta Churg-Strauss).

Hb = 13,7 g/dl

Ht = 41,5%

Globule albe = 6520/mm³

Din formula leucocitară atrage atenţia eozinofilia de 8%

Trombocite =195.000/mm³

VSH = 8 mm la o oră, 18 mm la 2 ore

Fibrinogen = 3,28 mg/dl

Biochimic şi imunologic se aduc argumente pentru terenul alergic şi etiologia astmului; concomitent
sunt excluse alte cauze care pot provoca crize ”asthma-like” precum plămânul uremic,
mucoviscidoza, vasculite, miliara TBC (unde hiperglicemia poate fi condiţie facilitantă), miliara
carcinomatoasă, sindromul carcinoid ş.a.

Imunoglobuline E = 960 UI/ml

Imunoglobulinele E specifice= nu s-au efectuat

Glicemie = 93 mg/dl

Colesterol = 167 mg/dl

Trigliceride = 87 mg/dl

TGP = 24 U/l

TGO = 18 U/l

Uree = 31 mg/dl

Creatinină = 0,8 mg/dl

Examen sumar de urină

Albumină şi glucoză absente

Sediment urinar cu rare leucocite.

Examen de spută nu s-a putut efectua deoarece pacientul nu a tuşit şi expectorat pe durata
investigaţiilor.

Spirograma statică la momentul adresării cabinetului arată:

CV actuală = 4290 ml faţă de 4581 ml

VEMS actual = 2500 ml faţă de 3465 ml

IT actual = 58,27%

Vmax actual = 80 l faţă de 120 l

Test de bronholiză cu Ventolin = +21% VEMS

Interpretarea spirogramei statice: disfuncţie ventilatorie obstructivă cu deficit funcţional mediu; test
pozitiv la Ventolin, care are semnificaţia bronhoconstricţiei reversibile, prioritar prin spasm bronşic.

Examene de specialitate

EKG: ritm sinusal, axă intermediară, morfologie normală.

Radiografie toraco-pulmonară standard (faţă şi profil) evidenţiază: transparenţă pulmonară crescută

pe ambele hemitorace; cord şi aortă normale radiologic; nimic evolutiv pleuro-pulmonar.

Teste cutanate nu s-au putut efectua din 2 considerente:

 Pacientul s-a prezentat în criză;

 A beneficiat anterior apariţiei crizei, precum şi la momentul adresării cabinetului de tratament
cu antihistaminice şi corticosteroizi.
Examenul ORL (solicitat pentru suspiciunea de rinită alergică dat fiind că pacientul prezintă rinoree,
salve de strănut) confirmă prezenţa acesteia şi recomandă tratament cu corticoizi topici şi evicţie
alergenică.

În urma investigaţiilor solicitate, asociate cu anamneza şi examenul clinic, diagnosticele finale sunt:

1. Astm bronşic alergic formă medie persistentă - criză cu factor profesional contribuitor;
2. Disfuncţie ventilatorie mixtă, predominant obstructivă cu deficit funcţional mediu;
3. Rinită alergică;
4. Emfizem pulmonar.
1. Comentariul diagnosticului pozitiv pentru astmul bronşic:

Diagnosticul pozitiv de astm bronşic este sugerat de anamneză şi examenul clinic şi este confirmat de
modificările spirogramei statice cu test pozitiv la β-2-simpatomimetic, cu nivele crescute ale
imunoglobulinelor E şi ale eozinofilelor. S-a specificat factorul profesional pentru a atrage atenţia
asupra expunerii profesionale la pulberi iritant-alergizante, fără a avea posibilitatea confirmării
diagnosticului de profesionalitate; dat fiind însă că, făina determină o reacţie intensă de
hipersensibilizare bronşică, considerăm bine venită schimbarea definitivă a locului de muncă.

Evoluţia şi prognosticul astmului bronşic fără tratament la acest pacient sunt proaste, complicaţiile
posibile fiind:

 Imediate: atelectazie prin dop de mucus, suprainfecţii, fracturi de coaste în cursul eforturilor
de tuse;
 Tardive: emfizem pulmonar (cum este cazul de faţă), hipertensiune în mica circulaţie, cord
pulmonar cronic compensat şi ulterior decompensat.
Cu tratament, evoluţia şi prognosticul bolii sunt bune.
Evoluţia şi prognosticul rinitei alergice sunt relativ bune, complicaţiile posibile fiind atrofia mucoasei
nazale cu anosmie secundară.

Evoluţia şi prognosticul pentru emfizem este asemănător celui pentru astmul bronşic, ca de altfel şi
complicaţiile.

Dat fiind aceste diagnostice, evoluţia, prognosticul şi potenţialele complicaţii enunţate, considerăm
oportună următoarea schemă de recuperare:

 Evicţie alergenică: schimbarea locului de muncă, evitarea expunerii la polenuri, înlăturarea

plantelor de apartament;
 Evitarea suprainfecţiilor respiratorii prin vaccinare antigripală şi antipneumococică;
 Evitarea aglomeraţiilor în perioadele de epidemie de viroze respiratorii;
 Cură helio-marină şi/sau salină în perioadele de acalmie;
 Tratament conform:
Rp/

1. Salmeterol + fluticason, 50/250 µg, 1 puf la 12 ore, zilnic, minim 6 luni; după 30 zile se va
evalua doza cotidiană de Salmeterol + fluticason, cu eventuala scădere a dozelor la 50/100 µg/zi;

2. Ketotifen, 1 cp (1 mg) la 12 ore, zilnic; s-a optat pentru acest preparat, cu rol stabilizator de
membrană, deoarece este eficient, ieftin, cu adresabilitate în special pentru rinita alergică. Se
atrage atenţia asupra reacţiilor adverse, respectiv somnolenţa şi creşterea ponderală.

Ziua 19:

Pacient A.V., în vârstă de 36 de ani, domiciliat în Iaşi, fost sudor într-o turnătorie, grup sanguin A II,
alergic la praf de casă, polen, mucegaiuri, se adresează pentru:

 Crize de dispnee paroxistică şi wheezing survenite pe fond de dispnee de repaus;

 Tuse predominant iritativă, şi ocazional, productivă;
 Astenie fizică şi psihică.
Din istoricul bolii reţinem faptul că debutul bolii s-a situat în urmă cu aproximativ 8 ani sub formă de
crize uşoare de dispnee şi wheezing care se remiteau spontan, apăreau în cursul zilei, dar uneori şi
nocturn, declanşate de expunerea la praf de casă, polen, ceţuri iritant-fibrozante prezente la locul de
muncă. Fiind fumător, consideră că simptomele pot fi secundare acestui obicei şi neglijează acuzele.
În timp, crizele de dispnee devin mai frecvente, apar la expunerea mai multor produse alergizante,
dar şi iritante, atât la domiciliu, cât şi acasă. Din aceste considerente, urmează mai multe internări, în
clinici medicale şi de boli profesionale, unde diagnosticul precizat a fost de ”Astm bronşic alergic
profesional” şi este pensionat pe motiv de boală. Evoluţia în timp a fost una nefavorabilă, crizele de
dispnee fiind frecvente, şi survin pe un fond de dispnee de repaus. A urmat tratament cvasi continuu
cu preparate cortizonice injectabile şi p.o., astfel că de aproximativ 2 ani remarcă apariţia valorilor
tensionale ascensionate (170/100 mm Hg). În prezent, după un catar al căilor aeriene superioare,
criza de dispnee paroxistică nu mai răspunde la medicaţia tradiţională (β-2-mimetic cu acţiune rapidă
şi scurtă, metilxantine p.o.) şi se internează cu suspiciune de ”Stare de rău astmatic”.
Din antecedentele heredo-colaterale reţinem că tatăl este hipertensiv, urmând un tratament în
acest sens, iar mama aparent sănătoasă. Din cei 4 fraţi, mai există unul diagnosticat cu astm bronşic.

Din antecedentele personale reţinem:

 Bolile eruptive ale copilăriei;

 Amigdalectomie şi apendicectomie în copilărie;
 Astm bronşic alergic profesional în urmă cu 6 ani;
 Frecvente episoade de infecţii respiratorii (posibil datorate şi tratamentului cronic cu steroizi
sistemici).
Condiţiile de viaţă: locuieşte în mediu igienizat, are plante de apartament şi un căţel.

Condiţii de muncă: a profesat sudor timp de aproximativ 12 ani (de la 18 ani la 30) într-o turnătorie,
fiind astfel expus la pulberi iritant-fibrozante, gaze de sudură, zgomot, microclimat nefavorabil,
ortostatism prelungit, poziţii vicioase.

La examenul clinic general suntem în faţa unui pacient cu IMC = 33,6 şi PA = 112 cm

Stare generală mediocră. Facies şi status cushingoid, obezitate facio-tronculo-abdominală.

Atitudine: dispnee cu ortopnee, utilizarea intensă a musculaturii respiratorii accesorii, respiraţie cu

buzele protruzionate.

La nivelul tegumentelor se decelează leziuni complexe precum:

Eritroza regiunilor geniene;

Vergeturi roşii-violacee pe tegumentele rădăcinilor membrelor inferioare şi superioare,
precum şi la nivel abdominal;
Multiple echimoze post injecţii i.v., dar şi spontane.
La nivelul mucoaselor – hiperemie conjunctivală.

Fanere - normale.

Sistem osteo-articular – aparent integru clinic.

Sistem muscular – atrofia musculaturii rizomelice.

Ţesut celular subcutanat – foarte bine reprezentat.

Examenul clinic pe aparate relevă:

La nivelul aparatului respirator:

Clinic obiectiv:

 La nivelul căilor respiratorii superioare menţionăm obstrucţia nazală intermitentă, vocea

nazonată, salvele de strănut, pruritul nazal ocazional;
 Torace emfizematos;
 Excursii costale egale şi simetrice, cu amplitudine diminuată bilateral, cu indice Hirtz = 2 cm;
 Vibraţiile vocale se transmit slab pe ambele hemitorace;
 Hipersonoritate pulmonară bilaterală;
 Raluri ronflante, sibilante şi subcrepitante, pe ambele arii pulmonare;
  Wheezing intermitent;
 Frecvenţa respiraţiilor la internare = 12 respiraţii pe minut (criză de bronhospasm cu dispnee
de tip expirator cu bradipnee);
Clinic subiectiv: crize de dispnee paroxistică survenite pe fond de dispnee de repaus, tuse iritativă,
alternând cu tuse productivă.

La nivelul aparatului cardio-vascular:

 Clinic obiectiv: aria precordială fără modificări, matitate cardiacă acoperită de

hipersonoritatea pulmonară, şoc apexian nedetectabil (datorită emfizemului pulmonar),
zgomotele cordului ritmice, cu audiţie îndepărtată, zgomotul II accentuat în focarul
pulmonarei, aparent nimic valvular supraadăugat; artere periferice pulsatile; TA=180/100
mm Hg.
 Clinic subiectiv: acufene, fosfene, cefalee occipitală matinală cu caracter pulsatil.
La nivelul aparatului digestiv:

● Clinic obiectiv: cavitate bucală de aspect normal, limbă saburală (aspect de muguet), deglutiţie
normală, ficat cu palpare dificilă datorită obezităţii, la 4 cm sub rebordul costal drept (posibil falsă
hepatomegalie prin împingerea ficatului de către plămânul emfizematos; pentru stabilirea unei reale
hepatomegalii ar fi fost utilă percuţia înălţimii ficatului pe linia medio-claviculară, lucru dificil de
realizat datorită paniculului adipos bine reprezentat), splină posibil în limite normale, tranzit
intestinal fiziologic.

● Clinic subiectiv: nu sunt acuze.

La nivelul aparatului reno-urinar: normal clinic obiectiv şi subiectiv.

SNC: insomnie, iritabilitate, astenie psihică.

Endocrin: Cushing iatrogen.

Dat fiind acest examen clinic asociat cu anamneza, diagnosticul de etapă este următorul:

1. Astm bronşic infecţios, alergic şi iritativ, formă persistent severă, cu factor profesional
contribuitor;
2. Emfizem pulmonar;
3. Bronşită cronică;
4. Cushing iatrogen;
5. Candidoză digestivă.
Pentru confirmarea sau infirmarea acestuia ar fi necesare următoarele investigaţii:

Hemoleucogramă completă din care atrag atenţia:

Hb = 18,6 g/dl

GR = 5 800 000/mm³ (poliglobulie secundară hipoxemiei)

GA = 11 960/mm³

În formula leucocitară atrage atenţia limfocitoza de 48% (posibilă infecţie virală)

VSH = 36/58 mm (în context infecţios)

Fibrinogen = 6 mg/dl (în context infecţios)

Biochimic

Glicemie = 118 mg/dl (posibilă tulburare de glicoreglare)

Colesterol = 211 mg/dl (uşor ascensionat)

Trigliceride = 160 mg/dl (discret ascensionat)

TGP = 22 U/l

TGO = 19 U/l

Uree = 27 mg/dl

Creatinină = 0,96 mg/dl

Examen sumar de urină

Albumină şi glucoză absente;

Sediment cu rare leucocite şi săruri amorfe.

EKG: ritm sinusal, axă intermediară, bloc minor de ram drept, în rest morfologie normală.

Radiografia toraco-pulmonară standard: torace emfizematos, cu transparenţă pulmonară sporită pe

ambele arii toracice, cord voluminos cu arcul stâng alungit şi bombarea arcului mijlociu stâng, desen
pulmonar hilio-bazal accentuat bilateral, cu aspect de ” barbă pieptănată”.

Spirogramă statică efectuată după depăşirea evenimentului bronhodilatator acut, evidenţiază

următoarele:

CV actuală = 4302ml CV teoretică = 4438 ml CV = 96,93 %

VEMS actual= 1868 ml VEMS teoretic = 3473ml VEMS = 53,78 %

IT actual = 43,42 % IT teoretic = 78,25 %

Vmax actual = 46 l Vmax teoretic = 92 l Vmax = 50%

Test la Ventolin = + 6,7% (ceea ce traduce bronho-obstrucţie ireversibilă).

Proba locului de muncă nu-şi are utilitate deoarece pacientul este scos din mediu de câţiva ani.

Examenul de spută a evidenţiat la citologie numeroase limfocite şi polimorfonucleare neutrofile.

Examenul bacteriologic a evidenţiat câteva colonii de pneumococ.

Examenul coproparazitologic este negativ la prima probă.

Coprocultura evidenţiază numeroase levuri.

Examenul fundului de ochi evidenţiază angiopatie hipertensivă stadiul I (fapt corelat cu

hipertensiunea din cadrul sindromului Cushing).

Teste cutanate nu s-au putut efectua atât datorită stării prezente, cât şi a tratamentului cronic cu
preparate cortizonice.

Diagnostic pozitiv final:

1. Bronhopneumopatie cronică obstructivă stadiul II A;

2. Disfuncţie ventilatorie obstructivă cu deficit funcţional mediu;
3. Viroză respiratorie;
4. Cushing iatrogen;
5. Hipertensiune arterială esenţială stadiul II risc mediu;
6. Candidoză digestivă;
7. Obs. Rinită alergică.
1. Diagnosticul pozitiv de bronhopneumopatie cronică obstructivă este sugerat de prezenţa în
anamneză a factorilor de risc precum fumatul, expunerea profesională în mediu cu gaze iritante şi
pulberi fibrozante, terenul alergic posibil prezent şi la alţi membri ai familiei (un frate cu astm
bronşic); la acestea se asociază prezenţa tusei productive, a dispneii de efort şi ulterior de repaus,
prezenţa astmului în antecedente. Examenul clinic asociază elemente de bronşită cronică, astm
bronşic şi emfizem pulmonar.

Confirmarea diagnosticului este făcută de spirometria care indică disfuncţie ventilatorie mixtă
cu deficit funcţional mediu, incomplet reversibil la testul de bronho-dilataţie cu β-2-agonist cu
acţiune rapidă (bronholiza eficientă este la creşterea VEMS-ului cu minim 15%).

Stadiul de severitate II A este dat de scăderea VEMS-ului cu <80%, respectiv 53,78%.

În plus, există semne de instalare a hipertensiunii în mica circulaţie: zgomotul II în focarul

pulmonarei este accentuat, radiologic golful arterei pulmonare este şters şi inversat ca şi curbură, iar
prezenţa poligloguliei este în contextul hipoxiei cronice.

Evoluţia şi prognosticul pentru BPOC chiar cu tratament sunt relativ bune, deoarece disfuncţia
ventilatorie obstructivă cu caracteristicile arătate traduce prezenţa remanierilor definitive în
structura bronho-pulmonară.

Fără tratament evoluţia şi prognosticul nu pot fi bune, complicaţiile posibile fiind:

hipertensiunea pulmonară (care la pacientul nostru s-a instalat), cordul pulmonar cronic compensat
şi apoi decompensat.

Evoluţia şi prognosticul virozei respiratorii sunt bune, deoarece, vindecarea este regula;
complicaţia cea mai semnificativă este suprainfectarea bacteriană a aparatului respirator.

Evoluţia şi prognosticul pentru maladia Cushing este rea datorită cumulului de anomalii;
credem totuşi că, evitarea administrării de corticosteroizi pe cale sistemică poate determina
stagnarea evoluţiei unora dintre ele (stoparea progresiei osteoporozei, a ascensionărilor tensionale,
dislipidemia, prăbuşirea imunităţii, tulburarea balanţei calciu/magneziu, retenţia de sodiu şi apă).
Complicaţiile pot fi date de evoluţia patologiilor care compun sindromul, respectiv, cele ale
dislipidemiilor şi ale diabetului cortizonic pot produce ateroscleroză precoce şi constituie factori de
risc pentru HTA şi boala coronariană. HTA se poate complica cu insuficienţă cardiacă, accidente
vasculare cerebrale, insuficienţă renală; osteoporoza facilitează fracturi osoase la traumatisme
minime.

Candidoza digestivă are evoluţie favorabilă şi pronostic bun cu şi fără tratament, prezenţa ei
fiind înlesnită de corticoterapia cronică cu scăderea secundară a imunităţii umorale, cât şi a celei
celulare. Complicaţiile posibile sunt nesemnificative, dar pot apare sindroame dispeptice, diaree sau
constipaţie, arsuri ale mucoasei bucale.

Dat fiind acest diagnostic complex, cu complicaţiile, evoluţia şi prognosticul enunţate credem
utilă următoarea schemă de recuperare a pacientului:

 Evicţie alergenică, cu igienizarea mediului în care locuieşte şi îndepărtarea plantelor de

apartament şi a căţelului;
 Vaccinare antigripală şi antipneumococică;
 Cură balneoclimaterică şi/sau heliomarină;
 Evitarea oricărui mediu cu fum, praf de orice fel, ceţuri iritante, mediu umed;
 Sistarea administrării de steroizi pe cale sistemică, mai ales cei cu acţiune prelungită
(Diprophos);
 Dietă hiposodată pentru valorile tensionale ascensionate;
 Kinetoterapie personalizată atât respiratorie, cât şi pentru normalizarea valorilor tensionale;
 Monitorizarea PEF-ului şi a valorilor tensionale;
 Efectuarea în ambulatoriu a examenului ORL;
 Tratamentul la acest pacient pentru următoarele 30 de zile este:
Rp/

1. Salmeterol + fluticason, 50/250 µg, 1 puf x 2/zi, zilnic; eficienţa tratamentului cortizonic topic
trebuie reevaluată după o lună; lipsa eficienţei (clinic subiectiv pacientul nu remarcă nicic-o
ameliorare, iar VEMS-ul nu creşte mai mult de 10%), impune schimbarea tratamentului;
2. Aminofilin retard, 200 mg, zilnic, dimineaţa, 15 zile, administrat pentru rolul său
bronhodilatator, antiinflamator, de stimulare a contracţiei musculaturii respiratorii accesorii,
de stimulare a kineticii cililor vibratili bronşici, de stimulare a centrilor nervoşi respiratori;
3. N-acetilcisteină 200 mg x 3/zi pe durata prezenţei tusei productive, cu precauţii faţă de
potenţialele sensibilizări la acest produs; noi l-am ales deoarece este valoros şi datorită
efectului său antioxidant;
4. Amlodipină 5mg/zi, zilnic.

Ziua 20:

Pacientă CI în vârstă de 37 de ani, domiciliată în Iaşi, de profesie infirmieră, grup sanguin A II, care nu
se ştie alergică, se adresează cabinetului medical pentru următoarele acuze:

 Dispnee şi tahicardie la eforturi medii;

 Astenie fizică şi psihică;
 Sindrom vertiginos.
Din istoricul bolii reţinem debut insidios în urmă cu aproximativ 4-5 luni sub formă de astenie fizică,
dispnee şi palpitaţii la eforturi iniţial mari, ulterior la eforturi din ce în ce mai mici. A solicitat
consultul unui coleg medic care, în urma examinării şi a investigaţiilor paraclinice a precizat
diagnosticul de anemie feriprivă şi a instituit tratament marţial cu Glubifer 3 dg./zi, pe o durată de
aproximativ 3 luni. Urmează o discretă ameliorare a simptomelor după iniţierea tratamentului,
pentru ca ulterior, astenia fizică să revină, dispneea şi palpitaţiile la aceeaşi intensitate; în plus apare
un sindrom vertiginos cu caracter progresiv, motiv pentru care solicită consult pentru precizare de
diagnostic şi tratament.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem faptul că tatăl are boală artrozică, iar mama este
aparent sănătoasă. Are 2 copii aparent normali.

Din antecedentele personale fiziologice atrage atenţia: prima menarhă la 13 ani, regulat, în ultimii 5-
6 ani, având o periodicitate de 20-22 de zile, cu o durată de 6-7 zile, flux abundent, dismenoree. A
avut 2 sarcini şi 2 naşteri pe căi naturale, cu feţi de greutăţi normale; naşterile au decurs normal,
epiziotomia de la prima naştere a fost rezolvată chirurgical. Nu uzează de anticoncepţionale p.o.

Antecedentele personale patologice evidenţiază:

 Spondiloză cervico-dorso-lombară de la 28 de ani;

 Metro-anexite repetate şi tratate;
Obiceiuri: neagă consumul de alcool, tutun sau cafea. A urmat tratament pe durate mari de timp cu
diverse AINS.

Locuieşte în mediu igienizat, fără animale de companie, păsări sau peşti. Are plante de apartament.

Anamneza profesională arată că timp de 12 ani a lucrat muncitoare în confecţii, fiind astfel expusă la
zgomot, ture alternante, efort fizic important, şi poziţii vicioase, microclimat nefavorabil şi vibraţii. De
aproximativ 6 ani lucrează ca infirmieră într-o clinică cu profil medical.

La examenul clinic general suntem în faţa unei paciente cu IMC=26,47 şi PA=86 cm.

Facies încercănat, palid.

Atitudine normală.

Tegumente şi mucoase palide, uscate.

Păr friabil, mătuit, casant; unghii cu platonichie şi striaţii, friabile.

Sistem limfo-ganglionar-nepalpabil, nedureros.

Sistem osteo-articular-dureri ale întregii coloane vertebrale, cu cracmente la mobilizarea acesteia şi

diminuarea marcată a elasticităţii acesteia.

Ţesut celular subcutanat-bine reprezentat.

Examenul clinic pe aparate evidenţiază următoarele:

Aparatul respirator:
Clinic obiectiv:

 Torace normal conformat;

 Excursii costale egale şi simetrice bilateral, indice Hirtz=6,5 cm;
 Vibraţiile vocale se transmit egal pe ambele hemitorace;
 Murmur vezicular fiziologic;
Clinic subiectiv:

 Dispnee la eforturi mari.

Aparat cardio-vascular:

Clinic obiectiv:

 Şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medio-claviculară stângă;

 Zgomotele cordului ritmice, bine bătute, scut suflu sistolic gradul II, cu
caracter funcţional şi maxim de audibilitate la apexul cordului;

 Puls radial şi alură ventriculară tahicardic, 98 bătăi/minut, ritmic;

 Artere periferice pulsatile.
Clinic subiectiv:

 Dispnee la eforturi mari.

Aparat digestiv:

Clinic obiectiv:

 Cavitate bucală şi dantură cu aspect normal;

 Prezenţa de ragade la nivelul comisurilor bucale;
 Mucoasă sublinguală palidă, limbă depapilată;
 Deglutiţie uneori anevoioasă, cu senzaţia de oprire a bolului alimentar solid;
 Abdomen suplu, depresibil, nedureros spontan sau la palpare;
 Ficat şi splină în limite normale;
 Tranzit intestinal fiziologic;
 Scaune posibil normale.
Clinic subiectiv:

 Dureri-arsuri linguale.
Aparat reno-urinar şi genital:

Clinic obiectiv:

 Loje renale nedureroase;

 Micţiuni fiziologice;
 Urini posibil normocrome;
 Algii la nivelul micului bazin spontane şi la palpare;
 Menoragii.

SNC: iritabilitate, insomnie, diminuarea capacităţii de concentrare, vertij intermitent.

Endocrinologic: Cvostek absent.

În urma anamnezei şi a examenului clinic, diagnosticul de probabilitate este următorul:

1. Sindrom anemic prin menoragii;

2. Metro-anexită cronică acutizată cu menoragii;
3. Spondiloză cervicală cu tulburări circulatorii vertebro-bazilare şi vertij intermitent;
4. Suprapondere.
Pentru confirmarea acestor diagnostice sunt necesare următoarele investigaţii:

Hemoleucogramă completă (pentru aprecierea prezenţei anemiei, precum şi a severităţii acesteia);

aceasta a evidenţiat:

Hb = 10,2 g%

Ht = 32,2%

GR = 3 120 000/mm³

Fe seric = 30 γ/dl

Reticulocitele = nu s-au lucrat; ele ar fi indicat faptul că anemia este regenerativă sau nu.

GA= 9 800/mm³, iar formula leucocitară evidenţiază următoarele:

PMN = 48%

L = 37,8%

M = 8,8%

E = 4,5%

B = 0,9%

Trombocite = 288 000/mm³

VSH = 22 mm la 1 oră, 58 mm la 2 ore

Fibrinogen = nu s-a lucrat.

Biochimic

Glicemie = 93,7 mg/dl

Colesterol = 247,5 mg/dl (cu HDL-colesterol = 53,97 mg/dl)

Trigliceride = 250 mg/dl

Uree = 30 mg/dl

Creatinină = 0,90 mg/dl

TGP = 29 UI/l

TGO = 18 UI/l
Calcemie totală = 9,4 mg/dl (din care ionic 1,20 mg/dl)

Examen sumar de urină (efectuat pentru excluderea unor cauze de sindrom anemic)

Albumină şi glucoză – absente

Sediment: rare leucocite, rare hematii, rari cristali amorfi.

Examen coproparazitologic (efectuat pentru excluderea unor cauze de sindrom anemic şi vertiginos,
dar şi pentru considerentul că lucrează în mediu spitalicesc, unde potenţialul de contagiozitate este
crescut, şi în plus distribuie alimente pacienţilor): prima probă este negativă pentru ouă de paraziţi şi
chişti Lamblia.

Radiografia toraco-pulmonară standard (faţă şi profil): plămân şi cord normale radiologic.

Examen balneo-reumatologic: corelat cu radiografia coloanei cervicale, faţă şi profil, confirmă

spondiloza cervicală, pentru care se propune tratament balneo-fizioterapic, AINS şi medicamente
decontracturante în perioadele de exacerbare.

Examen genital: metro-anexită cronică acutizată bilateral; frotiu Papanicolau în lucru.

Examen neurologic (efectuat pentru sindrom vertiginos): Tulburări circulatorii vertebro-bazilare prin
spondiloză cervicală.

Dat fiind aceste investigaţii paraclinice, asociate examenului clinic şi anamnezei, considerăm că
diagnosticul final este:

1. Anemie feriprivă secundară meno-metroragiilor;

2. Sindrom dislipidemic mixt;
3. Suprapondere;
4. Spondiloză cervicală;
5. Sindrom vertiginos prin tulburări circulatorii vertebro-bazilare;
6. Metro-anexită cronică acutizată bilateral.
Diagnosticele pozitive şi cele diferenţiale la cazul expus, sunt următoarele:

1. Pentru diagnosticul de sindrom anemic pledează din anamneză menoragiile, faptul că deja s-a
precizat diagnosticul de sindrom anemic, sindromul astenic a fost parţial amendat de tratamentul
marţial. Examenul clinic, unde s-au evidenţiat semnele de carenţă marţială precum fanere friabile,
unghii cu aspect de ”frunză veştedă”, ragadele comisurii bucale şi glosita Hunter sugerează anemia
feriprivă prin sângerări menstruale importante. Diagnosticul este precizat de examenul hematologic
care confirmă anemia feriprivă. Nu am considerat utile alte investigaţii, cele efectuate fiind suficiente
pentru diagnosticul de boală. Cauza însă a fost depistată la examenul genital, unde metro-anexita
este una dintre cauzele sângerărilor genitale, dar posibil să nu fie unica, putând intra în discuţie şi
tulburări/dezechilibre hormonale care să necesite corecţie. Comentariul la acest diagnostic este
faptul că atât timp cât nu s-au tratat cauzele sângerărilor, sindromul anemic nu a avut evoluţia
dorită, spre vindecare. Nu sunt excluse nici hemoragiile oculte la nivel digestiv datorate administrării
cronice de AINS, astfel că administrarea lor se va face în cure scurte şi eventual cu test pentru
hemoragii oculte. Nu intră în discuţie alte cauze de anemii datorită aspectului hemoleucogramei,
precum şi a contextului sugestiv pentru anemie feriprivă prin pierderi sanguine genitale, neacoperite
de aport.
2. Sindromul dislipidemic mixt ar fi putut fi speculat prin prezenţa supraponderei, dar precizarea are
loc prin investigaţii paraclinice. Poate intra în discuţie dislipidemia secundară unei hipotiroidii fruste,
dat fiind zona endemică, ceea ce ar impune un examen endocrinologic.

3. Supragreutatea este dată de IMC şi PA peste valorile acceptate ca normale.

4. Afectarea degenerativă a coloanei vertebrale este de asemenea un diagnostic de specialitate.

5. Sindromul vertiginos constituie diagnostic precizat de specialistul neurolog.

6. Afecţiunea genitală este confirmată de medicul ginecolog.

1. Evoluţia şi prognosticul fără tratament nu poate fi bun, complicaţiile posibile fiind, printre altele,
accentuarea sindromului astenic; în plus, carenţa marţială antrenează tulburări trofice ale
mucoaselor în general, dar la nivel digestiv consecinţa constă în diminuarea absorbţiei nutrienţilor,
inclusiv a fierului, iar la nivel genital, agravează hemoragiile la acest nivel.

2. Evoluţia şi prognosticul dislipidemiilor fără tratament, pe termen lung sunt nefavorabile din cauza
complicaţiilor, cea mai redutabilă fiind ateroscleroza. Cu regim igieno-dietetic şi tratament, evoluţia
este bună, şi complicaţiile pot fi evitate.

3. Supraponderea are evoluţie şi prognostic bun sub regim igieno-dietetic şi gimnastică medicală
personalizată. Fără regim, evoluţia poate fi către obezitate, cu multiplele complicaţii ale acesteia.

4. Spondiloza cervicală ridică suspiciunea prezenţei afecţiunii de-a lungul întregii coloane vertebrale,
motiv pentru care se impun investigaţii suplimentare pentru confirmarea acestei supoziţii, şi
monitorizare prin cabinet de specialitate.

5. Vertijul generat de tulburările circulatorii din teritoriul bazilar poate avea evoluţie şi prognostic
bun dacă se tratează cauza acestuia (spondiloza). Altfel, complicaţiile ce pot apare sunt recurenţele
vertijului.

6. Afecţiunea genitală are evoluţie şi pronostic nefavorabil fără tratament, ca dovadă cronicizarea
afecţiunii cu sângerări periodice consistente.

Dat fiind aceste diagnostice cu evoluţiile, prognosticul, şi complicaţiile posibile, considerăm ca

schema de tratament la apacientă este următoarea:

A. Tratamentul nefarmacologic:

 Dietă hipocalorică (aproximativ 3 000 calorii/zi, dat fiind activitatea fizică medie, hipolipidică,
hipoglucidică, cu diminuarea glucidelor cu absorbţie rapidă);
 Monitorizarea şi vindecarea afecţiunii genitale, sursă a sindromului anemic;
 Balneo-fizio-kineto-terapie pentru afecţiunea coloanei vertebrale, cu încercarea de a evita
tratamentul cu AINS.
B. Tratament medicamentos:

Rp/

1. Sulfat feros, 1 cpr. retard de 325 mg/zi, zilnic, minim 6 luni; după
primele 30 de zile se va face evaluarea toleranţei preparatului; s-a

optat pentru acest preparat datorită toleranţei bune; doza a fost de

un comprimat retard pe zi, deoarece anemia nu este severă, şi

tratamentul marţial a fost deja iniţiat;

2. Simvastatină, 20 mg/zi, zilnic, seara, minim 6 luni;

3. Fenofibrat, supra 160 mg/zi, zilnic, seara, minim 6 luni;

4. Amoxicilină, 3 gr/ spaţiat în trei prize, zilnic, 10 zile;

5. Celecoxib, 200 mg/zi, zilnic, 10 zile, utile atât pentru afecţiunea

genitală, cât şi pentru cea a coloanei vertebrale; s-a optat pentru

acest preparat, deoarece are un efect mai puţin agresiv asupra

mucoasei aparatului digestiv, de unde nu au fost excluse

hemoragiile oculte prin tratament cronic cu AINS.