AVORTUL

SARCINA ECTOPICĂ

Disciplina Obstetrica-Ginecologie
Spitalul Universitar de Urgenta Elias
 AVORTUL

1932 - “Frida and the abortion”

Frida Kahlo (1907-1954)
 AVORTUL
• Cauză de deces matern majoră în România
• Complicaţiile la distanţă ale avortului → cauze importante de
infertilitate

A. Definiţie
• Separarea şi expulzarea totală sau parţială a produsului de
concepţie şi a anexelor sale în afara uterului, înaintea obţinerii
viabilităţii produsului de concepţie
• Limita superioară până la care se consideră avort = 26 SA (20-22 SA -
USA)
• Greutate fetală < 500 g; talie < 25 cm
 AVORTUL

B. Epidemiologie

1. INCIDENŢĂ
• 30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan
• 10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan
• mai frecvent la extremele varstei reproductive: < 15 ani sau > 35
ani
 AVORTUL
B. Epidemiologie

2. FACTORI DE RISC
• Malformaţii uterine
• Antecedente de avort spontan
• Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie (riscul de
avort spontan ↑ de 100x)
• Etilismul
• Toxicomania
• Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)
• Infecţii bacteriene şi virale
 AVORTUL
C. Etiopatogenie
• O mare parte - etiologie necunoscută
• Cauze - multiple:
• Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie (marea
parte a avorturilor din trimestrul I)
• Hipofuncţia de corp galben
• Disfuncţii endocrine
• Insuficienţa cervico-istmică - cauza majoră de avort tardiv
• Malformaţii uterine
• Infecţii sistemice
• Insuficienţa placentară
• Traumatisme intense fizice si psihice
• Intervenţii intrauterine terapeutice sau criminale
• Factori imunologici
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
• AVORT SPONTAN
• Ameninţare de avort - stare reversibilă - produsul de concepţie
este în stare bună intrauterin
• Iminenţă de avort - stare morbidă, cu potenţial reversibil -
sarcina în totalitate în cavitatea uterină
• Avort în curs de efectuare - potenţial ↓ de reversibilitate - produs
de concepţie pe cale de expulzare
• Avort incomplet - produs de concepţie parţial expulzat (resturi
ovulare în cavitatea uterină)
• Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii = “avorturi
menstruale”
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

Ameninţar Iminenţă
e de avort
de avort

Avort în curs Avort

de efectuare incomple
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice

• AVORT INDUS - evacuarea cavităţii uterine prin metode medicale

şi chirurgicale
• AVORT COMPLICAT INFECŢIOS - procesul infecţios implică
produsul de concepţie şi organele genitale interne
• AVORT SEPTIC - diseminarea agenţilor patogeni prin curentul
sanguin la nivelul altor organe
• AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice
• AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVĂ) - 3 / mai multe avorturi
spontane consecutive
 AVORTUL
E. Diagnostic

1. SEMNE ŞI SIMPTOME
• Sângerare vaginală
• Dureri lombo-abdominale
• Contracţii uterine
• Dilataţie cervicală
• Membrane rupte
• Febră (avort complicat infecţios)
• Semnele şocului hipovolemic (avort cu sângerare abundentă)
 AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• HCG urinar (dg. prezumtiv de sarcină)
• -hCG plasmatic în dinamică (dg. de SIU în evoluţie)
• Hb, Ht (anemia posthemoragică)
• Uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic)
• Culturi endocervicale
• Citologie vaginală (index cariopicnotic 20% → insuficienţă
progesteronică)
• Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU în evoluţie
• Ecografia - confirmă existenţa SIU şi a viabilităţii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizează SIU la 5 SA
 AVORTUL
⧫Imagini ecografice

Avort incomplet

Avort habitual

Avort incomplet
 AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
• Simptomatologia avortului (în diferite forme clinice):

Contracţii Dilataţia Potenţial

Forma clinică Sângerare
uterine colului reversibil
Ameninţare de avort + +/- - ++

Iminenţă de avort ++ ++ +/- +

Avort în curs de
+++ ++ + +/-
efectuare
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
AVORTUL
 AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Sarcină extrauterină (SEU)
• ecografia endovaginală: sac gestaţional intrauterin
• -HCG plasmatic se dublează la 2 zile în SIU în evoluţie
• absenţa evidenţierii sacului gestaţional intrauterin prin ecografie
endovaginală la un titru de -HCG plasmatic > 1000 UI/l = SEU
până la proba contrarie
• Polipi cervicali
• Cancer cervical
• Endometrită hemoragică
• Boală trofoblastică gestaţională
• Dismenoree
 AVORTUL
F. Evoluţie / Complicaţii

• Ameninţarea / iminenţa de avort → avort (chiar în condiţiile

unei terapii corecte)
• Complicaţii imediate
• Sângerarea abundentă
• Şocul hipovolemic

• Complicaţii tardive
• Retenţia de ţesut ovular
• Infecţia – endometrită / BIP
• Infertilitatea
• Sensibilizarea Rh - cu cât vârsta de gestaţie la care survine avortul este mai mare
 AVORTUL
G. Conduită

1. PROFILAXIE
• Evitarea efortului fizic intens şi a stressului
• Regim igieno-dietetic echilibrat
• Educaţia şi pregătirea gravidei pentru sarcină
 AVORTUL
G. Conduită

2. MĂSURI GENERALE
a) Ameninţarea / iminenţa de avort
• Spitalizarea NU este obligatorie
• Repaus la pat
• Evitarea contactelor sexuale
• Recoltarea analizelor uzuale de sarcină
 AVORTUL
G. Conduită

2. MĂSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
• Spitalizare
• Sângerare abundentă → reechilibrare hemodinamică - soluţii
macromoleculare / sânge / preparate de sânge
• Antibioterapie
• Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
• Imunoglobulina anti-D - gravidă Rh (-) incompatibilă cu
partenerul în sistemul Rh (300 μg în primele 72 h de la avort)
 AVORTUL

G. Conduită

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - în general, prima alegere în

cazul ameninţării / iminenţei de avort:
• Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
• Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
• Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol,
Salbutamol)
 AVORTUL

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

• Avort incomplet / iminent (mai ales însoţit de sângerare

abundentă)
• dilatare şi chiuretaj uterin de urgenţă

• Incompetenţa cervico-istmică (cauză de boală abortivă)

• corecţie prin cerclaj al colului uterin
 AVORTUL

H. Prognostic

• Bun (tratament corect instituit)

• Avortul – locul I în cauzele de mortalitate maternă prin:

hemoragie, şoc infecţios şi tulburări de coagulare

• Risc ↑ de avorturi ulterioare

• Pot apărea complicaţii ale chiuretajului: perforaţie, sângerare

sau infecţie
SARCINA ECTOPICĂ
 SARCINA ECTOPICĂ

• Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale

• Infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive

• Progresele înregistrate în diagnosticul precoce (ecografia

vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în dinamică ale -HCG seric
şi laparoscopia) → depistarea patologiei înainte de apariţia
complicaţiilor şi o conduită cu prognostic net ↑
 SARCINA ECTOPICĂ
A. Definiţie

?
 SARCINA ECTOPICĂ
A. Definiţie
• Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara
endometrului cavităţii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDENŢĂ
• 16,8‰ din toate sarcinile în USA
• 1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie pauperă
• ~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani
• Sarcina ectopică tubară - 98% dintre localizările ectopice
SARCINA ECTOPICĂ
 SARCINA ECTOPICĂ

B. Epidemiologie

2. FACTORI DE RISC
• antecedente de boală inflamatorie pelvină
• chirurgie tubară si uterină
• aderenţe pelvine
• sarcină ectopică anterioară
• dispozitive intrauterine (DIU)
• tehnici de reproducere asistată
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBARĂ
• Fiziopatologia sarcinii tubare implică:
• Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat tubar, a
funcţionalităţii tunicii musculare şi crearea unor căi false
• ↓ lumenului tubar (sub acţiunea factorilor etiologici) → jenarea
/ blocarea pasajului oului fecundat spre cavitatea uterină
• Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralaterală, cu ↑ exagerată a dimensiunilor zigotului, pentru
pasajul tubar
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBARĂ
• Factorii etiologici sunt:
• BIP
• Endometrioza
• Chirurgia plastică a trompei
• Sindromul aderenţial pelvin
• Fibromul uterin cornuar
• Tumorile tubare
• Tumorile pelvine
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie

2. SARCINA OVARIANĂ
• Fecundarea ovocitului în folicul (sarcina ovariană primitivă)
• Avort tubar cu implantare secundară a sacului gestaţional pe
suprafaţa ovariană

3. SARCINA ABDOMINALĂ
• Avort tubar cu inplantarea secundară a oului pe peritoneul anselor
intestinale, al fundului de sac Douglas şi al mezenterului
• Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
• Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie

4. SARCINA CERVICALĂ
• Sinechii uterine
• Fibrom uterin
• Uter septat
• DIU
• Atrofie endometrială

5. SARCINA INTRALIGAMENTARĂ
• Ruptură tubară cu implantare secundară a oului între foiţele
ligamentului larg
 SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
• Sarcina tubară implică în mod inegal segmentele trompei
• ampulară (55%)
• istmică (25%)
• pavilionară (17%)
• interstiţială (2%)
• Avortul tubar - caracteristic localizării pavilionare
• Sarcina istmică → inundaţie peritoneală frecventă
• Invazia trofoblastului intr-o structură anatomică inadecvată nidaţiei
→ ruptura peretelui tubar
• Evoluţia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dacă localizarea este istmică)
 SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
• Indiferent de localizarea ectopică a sarcinii, endometrul suferă
transformarea deciduală
• Biopsia endometrială - atipii Arias-Stella (atipii ale celulelor
deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopică)
• Caracteristic = lipsa ţesutului trofoblastic în produsul de chiuretaj
• Sarcina ovariană şi cervicală - certificate de ex. HP dacă invazia
trofoblastică are loc în ţesutul specific fiecărui organ (stroma
ovariană sau mucoasa endocervicală)
• Sarcina abdominală poate evolua până la vârste avansate de
gestaţie, chiar până la termen
Majoritatea feţilor - plurimalformaţi
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
a) Sarcina tubară
• Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umărul drept
• Amenoreee, urmată de sângerare vaginală ↓ cantitativ, brun-
negricioasă
• Disconfort abdominal
• Tenesme rectale
• Formaţiune anexială dureroasă
• T.V. - tensiunea şi bombarea fundului de sac Douglas
• Semnele şocului hipovolemic - sarcina tubară cu hemoperitoneu
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

1. SEMNE ŞI SIMPTOME
b) Sarcina ovariană
• Dureri şi crampe abdominale
• Formaţiune pelvină dureroasă
• Amenoree, urmată de sângerare vaginală ↓
• Şoc hipovolemic (după ruptură)
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominală
• Simptome digestive accentuate
• Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale
• MAF intense şi dureroase
• Aşezare transversă a fătului în abdomenul matern
• Col uterin fără modificări de sarcină
• Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale prin fundurile de sac vaginale
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervicală
• ↑ vol. cervixului, disproporţionat faţă de corpul uterin
• Aspect de “butoiaş” a porţiunii intravaginale a colului, de
coloraţie violacee
• Herniere parţială a oului în afara orificiului cervical extern
• Sângerare vaginală continuă şi abundentă după o perioadă
variabilă de amenoree
e) Sarcina intraligamentară
• Formaţiune pelvină unilaterală dureroasă
 SARCINA ECTOPICĂ
Semnul CULLEN
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Test de sarcină urinar
• Β-hCG seric urmărit în dinamică
• Sarcina ectopică - nivelul seric se dublează la fiecare 2-3 zile
• Analize hematologice şi biochimice uzuale
• Grup sanguin, Rh
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
• Ecografia endovaginală – dg. pozitiv de sarcina ectopica - doar 6%
din cazuri - sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion
prezent cu activitate cardiacă
Semne ecografice indirecte (dg. de sarcina ectopică):
• cavitate uterină fără conţinut
• endometru gros (> 14mm), decidualizat
• conţinut lichidian în Douglas
• Culdocenteza - identifică hemoperitoneul
• Biopsia endometrială (atipii Arias-Stella)
• Laparoscopia - cea mai buna metodă de dg. → vizualizarea şi
rezolvarea chirurgicală minim invazivă a sarcinii ectopice
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

3. FORME CLINICE
• Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, în funcţie de:
• localizare
• severitate / complicaţii (+ hemoperitoneu, şoc hemoragic)
s-a discutat anterior
SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică tubară

 SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică cornuală Sarcină ectopică cervicală

SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică abdominală – 28 SA

 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Avort - ecografic: conţinut semnificativ endocavitar
•
•
Salpingită - TIS (–)
• Tumori ovariene - aspect ecografic şi TIS (–)
• Apendicită - simptomatologie digestivă mai zgomotoasă
• Nodul fibromatos pediculat - TIS (–)
• Endometriom - TIS (–)
• Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sângerare ↓ şi
chiar test de sarcină fals (+) → b-hCG (monitorizare), laparoscopie
• Avort în 2 timpi - canal cervical permeabil
• Colică renală - dureri în loja renală
• Colecistită acută - greţuri şi vărsături bilioase
 SARCINA ECTOPICĂ
F. Evoluţie / Complicaţii

• O parte din sarcinile tubare se opresc spontan în evoluţie şi sunt

resorbite
• Invazia peretelui tubar până la seroasă → efracţie cu sângerare în
cavitatea abdominală → sarcină ectopică tubară ruptă cu
hemoperitoneu
• Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompă în
cavitatea abdominală (avort tubar) şi chiar să se reimplanteze
secundar la nivelul ovarului (sarcină ovariană secundară) sau la
nivelul altor organe intraabdominale (sarcină abdominală)
• Sângerare ↓ prin ostiumul tubar → hematocel pelvin (se poate
suprainfecta în timp)
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

1. PROFILAXIE
• Tratamentul corect şi precoce al BIP

2. MĂSURI GENERALE
• Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se spitalizează
• Repaus fizic
• În funcţie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluţii
cristaloide, macromoleculare şi sânge sau derivate de sânge
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
• Methotrexat - sarcina tubara necomplicată, retenţia placentei după
sarcina abdominală, pacientă stabilă hemodinamic
• Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. – max. 4 doze
• Criterii de administrare :
• Sarcină ectopică neruptă cu Φ < 4 cm
• Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml
• Absenţa efectelor secundare de aplazie medulară
▪ Monitorizare în dinamică a nivelului seric al β-hCG (eficienţa
tratamentului demonstrată prin ↓ progresivă a titrului, până la
negativare)
▪ Ecografia endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea evoluţiei
sub tratament medical
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE
• Sancţiune chirugicală – în caz de:
• Eşec al terapiei medicamentoase
• Hemoragie acută la nivelul sarcinii după tratamentul cu
methotrexat
• Sarcina ectopică complicată
• Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecţie în tratamentul
sarcinii ectopice tubare, în condiţiile unei paciente stabile
hemodinamic
• Laparotomia - rezervată cazurilor instabile hemodinamic
 SARCINA ECTOPICĂ

Sarcină ectopică stângă Sarcină ectopică dreaptă

 SARCINA ECTOPICĂ
• Laparoscopia
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
a) Intervenţii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubară
• Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
• Salpingectomie parţială cu neosalpingostomie
• Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervicală
• Chiuretaj al endocervixului şi cerclaj multiplu etajat de hemostază
• Chiuretaj al endocervixului şi balonaşul sondei Foley în endocol
pentru hemostază
• Ligatura aa. hipogastrice
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE
b) Intervenţii chirurgicale radicale
• Salpingectomia totală - sarcina tubară
• Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovariană
• Histerectomia totală - sarcina cervicală
SARCINA ECTOPICĂ
SARCINA ECTOPICĂ
 SARCINA ECTOPICĂ
H. Prognostic

• Ruptura sarcinii ectopice (şocul hipovolemic datorat

hemoperitoneului) → decesul pacientei (risc letal = 3,8 / 10 000
de sarcini ectopice)
• Infertilitatea - 40% din cazuri
• Risc de recurenţă = 12% sarcină ectopică la gestaţia următoare
• Risc ↑ de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
• Dg. precoce al sarcinii ectopice îmbunătăţeşte prognosticul vital
(rata mortalităţii a ↓ în ultimii 10-15 ani cu ~ 85-90%) şi
funcţional al femeii