Leziunile pancreatice minore, fără interesarea ductului Wirsung, pot fi

tratate prin drenaj larg.

Pentru leziunile corpului şi cozii pancreatice se face pancreatectomia distală,
cu păstrarea splinei când este posibil, sau stentarea postoperatorie a Wirsungului
prin ERCP, în special la copii.
În leziunile grave ale capului pancreatic sau ale complexului duodeno-
pancreatic se poate face diverticulizarea duodenului (antrectomie cu anastomoză
gastro-jejunală, vagotomie şi drenaj duodenal), ori excluderea pilorului (închiderea
pilorului cu un fir neresorbabil, gastrojejunostomie laterală, cu sau fără
vagotomie), asociate sau nu cu operaţii de drenaj biliar şi jejunostomie de
alimentaţie sau duodenopancreatectomia cefalică.
Complicaţiile postoperatorii sunt numeroase:
 fistule şi stricturi duodenale
 fistule pancreatice, pancreatite cu sângerări secundare
 colecţii infectate
 pseudochisturi pancreatice
 insuficienţa pancreatică exocrină şi endocrină.

LEZIUNILE VASELOR MARI

Hematoamele retroperitoneale se clasifică în:
 centrale, dispuse între marginile mediale ale rinichilor, de la hiatusul
diafragmatic la bifurcaţia aortei
 laterale, între marginile mediale ale rinichilor şi şanţurile parietocolice
 pelvine.
Şocul hemoragic produs prin pierderile sanguine mari este acompaniat de
pareza intestinală reflexă, urmare a iritaţiei plexurilor nervoase de la acest nivel.
De multe ori sunt asociate leziuni traumatice duodenale, colo-rectale sau uro-
genitale.
Tabloul clinic
 este necaracteristic şi dominat de şocul hemoragic
 durerile abdominale spontane sunt uneori difuze şi vagi, alteori
localizate la nivelul hematomului sau dorsale.
 sensibilitatea la palpare poate fi însoţită de prezenţa unei mase
abdominale.
 la tuşeul rectal sau vaginal se percepe bombarea ţesuturilor perirectale
sau perivaginale.
 hematuria este un semn comun al traumatismelor aparatului urinar şi
uneori primul indiciu asupra unei afectări traumatice a structurilor
retroperitoneale.
 Diagnosticul se face prin CT abdominal cu contrast şi timp urografic, care
precizează natura şi localizarea leziunilor vasculare, viscerale şi musculo-
scheletale asociate.
La pacienţii instabili hemodinamic
 se trece direct la explorarea chirurgicală şi hemostază provizorie
 înaintea explorării hematoamelor retroperitoneale, pentru a preveni
sângerările necontrolate, este obligatoriu controlul vascular proximal
de leziune.
 după stabilizarea parametrilor hemodinamici se deschide hematomul,
se evacuează cheagurile care maschează leziunea vasculară şi se trece
la rezolvarea acesteia (ligatură, sutură, angioplastie, patch venos,
interpoziţie de grefon, rezecţie de organ etc.).
Plăgile produse prin arme albe sau prin împuşcare sunt explorate
chirurgical de rutină.
În contuzii, hematoamele retroperitoneale centrale se explorează
întotdeauna, putând masca leziuni grave aortice, ale cavei, pancreatice sau
duodenale.
Hematoamele laterale, produse prin leziuni renale şi ale pediculului
vascular al rinichiului, cele retrohepatice şi cele pelvine, ori cele consecutive
fracturilor pelvine şi rupturilor vaselor hipogastrice, se explorează doar în situaţiile
în care sunt expansive. În situaţiile în care explorările paraclinice nu sunt
concludente sau există suspiciunea de leziuni viscerale asociate este preferabilă
explorarea chirurgicală.
Câştigă teren intervenţiile chirurgicale endovasculare, de stentare şi plasare
de endoproteze, în leziunile aortice, ale vaselor iliace şi renale sau ale venei cave
inferioare.

TRAUMATISMELE AORTICE ŞI ILIACE

Plăgile aortei sau ale ramurilor mari ale acesteia:
 sunt de cele mai multe ori mortale, prin exsanguinarea pacientului
înainte de orice intervenţie terapeutică.
 în cazuri excepţionale, la pacientul în colaps circulator, toracotomia
sau laparotomia cu hemostază “de resuscitare” sunt efectuate
concomitent cu măsurile de resuscitare cardio-circulatorie şi
respiratorie.
 clampajul aortei proximal de leziune încetineşte ritmul pierderii
sanguine şi face uneori eficiente măsurile de resuscitare volemică.
  în plăgile minore sau când ritmul sângerării se reduce uneori
temporar, datorită tamponării realizate de hematom, este posibilă
salvarea pacientului.
 contuziile arteriale cu rupturi incomplete, ale intimei şi mediei, sunt
urmate în timp de constituirea unor anevrisme posttraumatice.
Plăgile aortice şi ale arterelor iliace comune şi externe
 se suturează.
 defectul arterial larg rămas după debridarea zonelor devitalizate face
uneori necesare plastiile cu petec venos sau interpoziţiile de proteze
de Dacron sau Goretex.
 suturile sau protezele arteriale trebuie acoperite cu ţesuturi viabile.
 în prezenţa unor contaminări importante prin leziuni intestinale
asociate există riscul dehiscenţei suturilor arteriale şi al hemoragiilor
grave. În aceste situaţii se preferă bypassul extraanatomic la distanţă
de focarul septic (de exemplu, bypass axilo-femural şi femuro-
femural, prin proteze de Dacron sau Goretex).
Leziunile ramurilor viscerale importante ale aortei se tratează prin sutură
directă, cu petec venos, interpoziţie de grefa venoasă sau proteză din materiale
sintetice, reimplantarea aortică sau prin bypass între aortă şi trunchiul arterial distal
de leziune sau una din ramurile importante.
Ligaturile arteriale sunt acceptabile doar în condiţiile unei circulaţii
colaterale adecvate (de exemplu, ligaturile trunchiului celiac sau ale arterei
mezenterice inferioare).
Artera hipogastrică poate fi ligaturată, uni- sau bilateral la emergenţă, fără
consecinţe.

TRAUMATISMELE VENEI CAVE INFERIOARE

Mortalitatea în traumatismele venei cave inferioare depăşeşte 50% şi se
datorează hemoragiei grave şi leziunilor asociate extinse, în special în plăgi
produse prin împuşcare sau după contuzii abdominale.
Cele ale segmentului suprarenal ale venei sunt grave datorită abordului
chirurgical dificil şi a afectării concomitente frecvente a venelor renale şi
suprahepatice.
Mortalitatea este de asemenea crescută pentru sângerările active, comparativ
cu cele sistate prin autotamponare, înaintea intervenţiei chirurgicale.
Explorarea abdominală se face prin laparotomie mediană prelungită prin
sternotomie mediană în leziunile înalte, care necesită plasarea şunturilor intracave
transatriale şi abordul leziunilor hepatice asociate.
 În dilacerări extinse ligatura venei cave reprezintă o soluţie bună doar pentru
segmentul subrenal al venei cave.
Segmentul suprarenal al venei trebuie reparat, inclusiv prin plastii cu
autogrefă de venă cavă intrarenală sau venă iliacă.

TRAUMATISMELE PELVISULUI
Traumatismele pelviene grave pot fi produse prin căderea de la înălţime,
accidente de automobil, proiectile cu energii mari etc., evoluează de cele mai multe
ori cu şoc hipovolemic, prin hematom pelvian consecutiv rupturii plexurilor
venoase parietale şi viscerale de la acest nivel.
Interesarea viscerală este frecventă, în primul rând vezicală şi uretrală şi apoi
rectală sau genitală, iar leziunile nervoase afectează plexul sacrat şi ramurile
somatice şi viscerale ale acestuia.
Fracturile deschise sau cele cu interesare concomitentă rectală sau
vaginală, responsabile de o contaminare importantă, sunt însoţite de mortalităţi
mari.
Fracturile instabile se imobilizează de preferinţă cu fixatoare externe.
Stabilizarea osoasă şi transfuziile masive sunt de cele mai multe ori suficiente
pentru controlul hemoragiei şi stadializarea hemodinamică a pacientului.
În hemoragii persistente prin rupturi arteriale, arteriografia selectivă cu
injectarea de substanţe vasopresoare sau embolizarea vaselor care sângerează este
de obicei eficientă şi preferabilă intervenţiei chirurgicale de hemostază. Când
abordul chirurgical se impune, se recurge la ligatura uni- sau bilaterală a arterelor
hipogastrice şi tamponamentul pelvian cu câmpuri chirurgicale.
Fracturile pelviene deschise necesită o debridare largă a ţesuturilor
devitalizate, drenajul deschis, stabilizarea osoasă prin osteosinteză sau fixatoare
externe, colostomia derivativă proximală şi drenajul urinar prin sondă vezicală sau
cistostomie.
Morbiditatea şi mortalitatea sunt mari şi sechelele de multe ori considerabile
(lipsa consolidării fracturilor, instabilitatea articulară, deformări, osteomielite
cronice, paralizii ale membrelor inferioare, vezică neurogenă, fistule urinare etc.).

LEZIUNILE ORGANELOR UROGENITALE

TRAUMATISMELE RENALE ŞI URETERALE

Leziunile renale sunt prezente la 8-10% dintre pacienţii cu contuzii
abdominale şi sunt în 20% dintre cazuri însoţite de leziuni asociate ale altor organe
intraabdominale.
 Mecanismul obişnuit de lezare renală în contuzii este cel direct, prin
comprimarea rinichiului între ultimele coaste şi coloana vertebrală.
Leziunile prin mecanism indirect, de tipul acceleraţie-deceleraţie sunt mai
rare (de exemplu, căderea de la înălţime, sau accidentele de automobil).
De cele mai multe ori se produc leziuni ale pediculului renal şi cu precădere
ale intimei arteriale, urmate de tromboză arterială extensivă distal de leziune.
Hematuria este simptomul cel mai constant. Hematuria macroscopică
indică în general o leziune traumatică renală gravă, mai ales atunci când este
însoţită de şocul hipovolemic. Absenţa hematuriei nu exclude interesarea
traumatică a rinichiului.
Durerea lombară, colica reno-ureterală prin pasajul ureteral al
cheagurilor, spasmul muşchilor lombari şi ai flancului etc. sunt variabile.
Pacienţii cu tromboză acută de arteră renală prezintă o durere localizată în flanc
sau sunt asimptomatici. Hematuria poate fi absentă.
Rupturile sau avulsia pediculului renal se manifestă prin şoc hipovolemic şi
apariţia la nivelul flancului a unei mase care creşte rapid în volum. Precizarea
tipului şi gravităţii leziunilor renale se face prin CT cu contrast şi timp urografic.
La pacienţi stabili hemodinamic, cu leziuni de grad redus şi extravazarea
minimă a substanţei de contrast se preferă tratamentul conservativ. Multiplele
complicaţii posibile fac necesară urmărirea ecografică şi radiologică în dinamică,
în primul an după accident. În situaţiile în care pacientul este instabil hemodinamic
sau cu leziuni renale majore la CT se indică explorarea chirurgicală. La pacienţii
fără examen CT preoperator se confirmă funcţia renală controlaterală prin
urografie i.v. pe masa de intervenţii chirurgicale.
Abordul chirurgical
 se face prin laparotomie mediană sau transversală şi controlul
sângerării prin clamparea aortei la nivelul hiatului esofagian sau a
vaselor renale sub mezocolonul transvers.
 în continuare, se face decolarea coloparietală şi explorarea
hematomului perirenal: se evacuează cheagurile, se debridează
ţesuturile devitalizate şi se face o hemostază minuţioasă.
 de câte ori este posibil, se încearcă conservarea parenchimului renal,
în totalitate sau parţial.
 se suturează sistemul colector apoi parenchimul şi capsula renală,
urmată de drenajul spaţiului retroperitoneal.
 sutura renală se întăreşte prin plastie cu marele epiploon.
 aplicarea de hemostatice locale este utilă în controlul hemoragiei.
 în leziunile pediculului vascular renal reuşita intervenţiilor de
revascularizare este condiţionată de gradul şi timpul de ischemie.
  după 12 ore de la accident rezultatele sunt slabe (la 10-12 ore salvare
renală în 10-20% dintre cazuri)
 în situaţii extreme, se poate face nefrectomia, cu reconstrucţie renală
“ex vivo”, conservare şi transplant, în momentul în care starea
pacientului se stabilizează.
 când intervenţiile de reconstrucţie şi revascularizare renală nu sunt
posibile sau când acestea eşuează, se recurge la nefrectomie.
Contuziile ureterale pot evolua spre necroză şi fistulizare secundară, prin
tromboze ale vaselor ureterale, sau spre vindecare cicatriceală, cu stenoză.
Plăgile ureterale pot fi parţiale sau complete.
Leziunile ureterale neglijate sunt urmate de constituirea unor colecţii
retroperitoneale (urinom) cu stare septică şi apariţia ascitei urinare cu
hiperazotemie, a fistulelor urinare şi a stenozelor ureterale, care în evoluţie
determină alterare uneori importantă a parenchimului renal.
Tratamentul constă în debridarea ţesuturilor devitalizate cu sutura protejată
cu tub tutore siliconat ureteral, de tipul “pig tail” sau dublu X sau cu tub de
nefrostomie.
În leziunile ureterului terminal se face reimplantarea vezicală printr-
o tehnică antireflux.
În leziunile ureterului mijlociu cu pierdere mare de substanţă,
drenajul ureteral se face în ureterul controlateral (trans-uretero-
ureterostomie), iar în cele extinse se recurge la plastia ureterală cu ansă
ileală sau la autotransplantul renal.
TRAUMATISMELE VEZICII URINARE ŞI ALE URETREI
Sunt de obicei urmarea unor contuzii cu vezica urinară plină, tensiunea
parietală fiind proporţională cu presiunea intracavitară şi raza organului.
Fracturile oaselor bazinului sunt prezente la majoritatea pacienţilor.
În ruptura peretelui vezical anterior urina ajunge în spaţiul Retzius.
Urina ajunge în spaţiul pelvisubperitoneal şi apoi retroperitoneal în
rupturile peretelui vezical posterior subperitoneal şi în peritoneu, în ruptura
domului vezical.
Hematuria şi disuria sunt prezente la majoritatea pacienţilor, cu dureri
spontane şi la palpare suprapubian şi tumefiere pararectală la tuşeul rectal.
În evoluţie, prin infectarea hematomului sau urinomului, devin manifeste
fenomenele inflamatorii generale şi locale, în zonele de difuzare a urinei
(suprapubian, scrotal, la coapsă, gluteal, perineal).
Rupturile vezicale intraperitoneale sunt urmate de disurie extremă.
Durerile abdominale sunt iniţial localizate subombilical, pentru ca în evoluţie să se
 generalizeze, iar cazurile neglijate evoluează cu peritonită urinară, ileus paralitic,
uremie, hiperkaliemie şi şoc septic.
Rupturile uretrei posterioare survin în contuzii pelviene grave, cu fracturi
ale bazinului. Urina se infiltrează de-a lungul planurilor fasciale ale regiunii, prin
constituirea unui urinom şi hematom care, în evoluţie, se pot infecta.
Leziunile uretrei anterioare se produc prin contuzii perineale, cu zdrobirea
uretrei de marginea inferioară a simfizei pubiene, plăgi produse prin tăiere sau
împuşcare şi, mai rar, prin manopere medicale inadecvate (iatrogene).
Integritatea uretrei se explorează prin efectuarea uretrografiei retrograde. În
cazul în care uretra este indemnă, se introduce un cateter Foley în vezică şi se face
o cistografie CT retrogradă.
Iniţial se injectează aproximativ 100 ml substanţă de contrast, iar dacă
aceasta nu se exteriorizează extravezical, se pune vezica în tensiune prin injectarea
a 300 – 400 ml substanţă de contrast.
Examenul radiologic se repetă după golirea şi lavajul vezicii urinare cu ser
fiziologic.
Rupturile extraperitoneale ale vezicii urinare se suturează prin abord
transvezical iar cele intraperitoneale prin abord transperitoneal. Hematomul
pelvian nu se drenează dacă nu este prezentă infecţia. Vezica se drenează cu un
cateter Foley şi un tub de cistostomie exteriorizat suprapubian.
În rupturile uretrei posterioare sau când acestea sunt suspicionate,
cateterismul uretral este riscant, putând agrava leziunile deja existente. Se preferă
drenajul vezical suprapubian, printr-un tub larg de cistostomie.
Rupturile incomplete se vindecă prin cicatrizarea şi urotelizarea plăgii
uretrale în aproximativ 3 săptămâni.
În rupturile complete se face debridarea plăgii, sutura primară a uretrei pe un
cateter Ch24 şi drenajul vezical prin cistostomie supra pubiană.
La pacienţii în stare critică se face cistostomia suprapubiană şi drenajul
perineal, urmate de reconstrucţia uretrală la 4 -6 luni de la accident, când procesul
inflamator periuretral se remite. În prezenţa unei lipse de substanţă uretrală se
recurge la diferite procedee plastice.
Complicaţiile cele mai frecvente ale tratamentului conservativ sau
chirurgical sunt stricturile uretrale, incontinenţa urinară şi impotenţa erectilă.
TRAUMATISMELE UTERO-ANEXIALE
Leziunile traumatice ale uterului negravid sunt rare şi urmarea exclusivă
a unor plăgi produse prin arme albe sau prin împuşcare.
La pacienta gravidă cu contuzie abdominală diagnosticul este dificil,
datorită modificărilor topografice produse de uterul gravid şi reactivităţii
modificate.
 Chiar dacă uterul gravid oferă o oarecare protecţie, leziunile asociate, ale
viscerelor abdominale, pot fi prezente şi trebuie căutate sistematic. Examinările
radiologice trebuie limitate la minimum, date fiind riscurile expunerii fetale la raze
X, iar puncţia peritoneală şi puncţia-lavaj peritoneal se indică cu rezerve.
Avortul sau naşterea prematură sunt frecvente şi se produc la 90% dintre
paciente la scurt timp după accident.
Hemoragia postpartum sau postabortum face necesar chiuretajul uterin şi
administrarea de ocitocice.
Simptomatologia clinică a rupturii uterului gravid este cea a hemoragiei
intraperitoneale grave, la care se adaugă absenţa mişcărilor şi a bătăilor cardiace
fetale.
Se evacuează uterul şi se suturează rupturile şi plăgile uterine. Leziunile
extinse sau cele ale segmentului pot face necesară histerectomia de hemostază. În
hemoragiile uterine necontrolabile sau recidivate se poate face ligatura bilaterală a
arterelor hipogastrice.