PARTEA A UNSPREZECEA coaså este ataçatå Æesutului subiacent formând depresiunea
1820 AfecÆuni ale aparatului digestiv
întotdeauna o boalå nonocluzivå. Çuntarea sângelui la distanÆå
de mucoaså poate contribui la aceastå situaÆie dar mecanismul
ischemiei nu este cunoscut.
Tabloul clinic depinde de gradul ischemiei çi de viteza
instituirii ei. În colita ischemicå acutå fulminantå, manifestårile
majore sunt durerea abdominalå joaså severå, sângerarea rectalå
çi hipotensiunea. DilataÆia colonului çi semnele fizice de
peritonitå se întâlnesc în cazurile severe. Radiografia abdominalå
simplå poate evidenÆia amprentå digitalå datoritå hemoragiei
çi edemului din submucoaså (figura 288-1). Clisma baritatå
este periculoaså în situaÆiile acute datoritå riscului de perforaÆie.
Sigmoidoscopia sau colonoscopia pot detecta ulceraÆii, friabi-
litate çi pliuri proeminente datoritå hemoragiei submucoasei.
Angiografia nu este de ajutor în îngrijirea pacienÆilor cu
suspiciuni de colitå ischemicå, pentru cå o leziune ocluzivå
remediabilå se întâlneçte rareori. RezecÆia chirurgicalå poate
fi necesarå la unii pacienÆi având colitå ischemicå fulminantå
pentru excizia segmentului intestinal gangrenat; alÆi pacienÆi
cu grade mai mici de ischemie pot så råspundå la tratamentul
medical conservator.
Colita ischemicå subacutå este cea mai obiçnuitå variantå
clinicå a bolii ischemice a colonului. Aceasta produce grade
mai mici de durere çi sângerare, adesea evoluând pe parcursul
a câteva zile sau såptåmâni. Colonul stâng poate fi interesat,
dar rectul este, de regulå, cruÆat datoritå irigaÆiei colaterale,
tråsåturå distinctivå faÆå de colita ulcerativå acutå. Clisma
baritatå evidenÆiazå edem, aspect de pietre de pavaj, amprente
digitale çi, ocazional, ulceraÆii superficiale. Angiografia nu
este indicatå deoarece aproape toate cazurile sunt nonocluzive.
Ocazional, formarea unei stenoze poate urma unui episod
de colitå ischemicå sau poate fi prezentå de novo, fårå antece-
dente de durere sau diaree cu sânge. Majoritatea cazurilor
de colitå ischemicå nonocluzivå se rezolvå în 2-4 såptåmâni
çi nu recidiveazå. IntervenÆia chirurgicalå nu este necesarå
decât pentru obstrucÆia secundarå stenozei post-ischemice.
ANGIODISPLAZIA COLONULUI Acestea sunt ectazii
vasculare sau malformaÆii arteriovenoase (MAV) care apar
la nivelul colonului drept la mulÆi dintre indivizii vârstnici
çi pot cauza sângerare (vezi capitolul 44). Angiodisplazia
este o leziune degenerativå care constå din vase dilatate, sinuoase,
cu pereÆi subÆiri, cåptuçiÆi cu endoteliu vascular. Poate så
rezulte prin obstrucÆia parÆialå a plexurilor venoase submucoase,
secundarå tensiunii generate în peretele cecal, în cursul
contracÆiei musculare. Macroscopic, angiodisplaziile aratå
similar steluÆelor vasculare ale pielii çi la colonoscopie apar
ca vase care se ramificå în formå de stea la nivelul submucoasei,
måsurând între 2 mm çi 1 cm în diametru. Leziunile sunt, de
regulå, multiple çi se întâlnesc în principal la nivelul cecului
çi colonului ascendent, dar la unii pacienÆi pot så fie distribuite
de la stomac pânå la rect.
Angiodisplazia cecalå este importantå datoritå probabilitåÆii
de sângerare, fie masivå, fie cronicå. La pacienÆii peste 60
de ani, aproximativ un sfert din episoadele de sângerare colonicå
sunt secundare angiodisplaziei. Diagnosticul se stabileçte cel
mai uçor prin colonoscopie, care permite tratamentul prin
fotocoagulare cu laser, electrocauterizare sau injectarea unui
agent sclerozant. Unii pacienÆi cu sângerare masivå necontro-
labilå sau cu multiple sedii ale angiodisplaziei pot necesita
hemicolectomie dreaptå. Angiodisplaziile pot råspunde de
asemenea la tratamentul cronic estro-progestativ.
AFECæIUNI ANORECTALE
HEMOROIZII Plexul venos hemoroidal intern este
localizat la nivelul submucoasei, deasupra valvelor lui Morgagni.
Canalul anal îl separå de plexul venos hemoroidal extern
dar cele douå spaÆii comunicå sub canalul anal a cårui submu-
interhemoroidalå. De câte ori plexul hemoroidal intern se
dilatå, se asociazå o accentuare a Æesutului de susÆinere çi
proeminenÆa venoaså formatå poartå numele de hemoroid
intern. Atunci când venele din plexul hemoroidal extern devin
mårite în volum sau trombozate, masa rezultantå, de culoare
albåstruie, se numeçte hemoroid extern.
Ambele tipuri de hemoroizi sunt foarte frecvente çi se
asociazå cu o creçtere a presiunii hidrostatice în sistemul
venos portal, aça cum se petrece în timpul sarcinii, efortului
de defecaÆie sau în cirozå. Atunci când hemoroizii interni se
måresc, durerea nu este caracteristicå dacå nu se complicå
prin trombozå, infecÆie sau eroziune a suprafeÆei mucoasei
supraiacente. Majoritatea indivizilor acuzå prezenÆa de sânge
roçu aprins pe hârtia igienicå sau sânge care „coafeazå“ scaunul,
asociate cu senzaÆia vagå de disconfort anal. Disconfortul
se accentueazå odatå cu mårirea hemoroizilor sau prolabarea
lor prin anus: prolapsul este adesea însoÆit de edem çi spasm
sfincterian. Prolapsul, dacå nu este tratat, de regulå devine
cronic datoritå faptului cå tunica muscularå råmâne întinså
iar pacientul acuzå påtarea permanentå a lenjeriei çi senzaÆie
vagå de durere. Hemoroizii prolabaÆi pot fi evidenÆi sau
trombozaÆi; membrana mucoaså supraiacentå poate sângera
profuz consecutiv traumei produså de defecaÆie.
Hemoroizii externi, fiind situaÆi sub tegument, sunt adesea
dureroçi, mai ales dacå are loc o creçtere bruscå a volumului
lor. Aceste episoade conduc la o tumefacÆie sensibilå, de culoare
albåstruie, la nivelul orificiului anal datoritå trombozei unei
vene din plexul extern çi nu presupune asocierea cu dilataÆia
venelor interne. Deoarece trombusul, de regulå, este situat
la nivelul muçchilor sfincterieni, adeseori apare spasm anal.
Diagnosticul de hemoroizi interni çi externi se pune prin
inspecÆie, tuçeu rectal çi vizualizare directå prin anoscop çi
proctoscop. Deoarece aceste leziuni sunt foarte frecvente,
nu trebuie så fie considerate drept cauzå a sângerårii rectale
sau a unei anemii hipocrome cronice, pânå când nu se efectueazå
investigarea completå a tractului gastrointestinal proximal.
Sângerarea acutå poate fi, ocazional, atribuitå hemoroizilor
interni. Anemia cronicå sau detectarea de sânge ocult în scaun
în prezenÆa unor hemoroizi largi, dar fårå semne evidente de
sângerare necesitå investigaÆii pentru a descoperi un polip,
cancer sau ulcer.
TRATAMENT
Majoritatea hemoroizilor råspund la tratament conservator
cum ar fi båi locale sau alte forme de cåldurå umedå,
supozitoare, laxative osmotice çi repaus la pat. Hemoroizii
interni care råmân permanent prolabaÆi se trateazå, cel
mai bine, chirurgical; grade mai uçoare de prolaps sau
mårire de volum însoÆite de prurit anal çi sângerare intermi-
tentå pot fi îngrijite cu succes prin bandajare sau injectare
de substanÆe sclerozante. Hemoroizii externi care se trom-
bozeazå acut se trateazå prin incizie, extragerea cheagului
çi compresia ariei incizate ulterior îndepårtårii cheagului.
Nu trebuie så fie efectuatå nici o procedurå chirurgicalå
în prezenÆa inflamaÆiei anusului, proctitei ulcerative sau
colitei ulcerative. Întotdeauna trebuie practicatå proctoscopia
sau colonoscopia înainte ca un pacient så fie subiect al
hemoroidectomiei.
INFLAMAæIA ANALÅ Leziunile inflamatorii perianale
pot fi primare sau pot fi asociate cu o boalå inflamatorie
intestinalå sau cu diverticuloza, aça dupå cum s-a menÆionat
anterior. Fisurile anale sunt eroziuni superficiale ale canalului
anal care, de regulå, se vindecå rapid cu tratament conservator.
Ulcerele anale sunt mai profunde çi trenante çi produc simptome
ca rezultat al spasmului dureros al sfincterului anal extern
în timpul çi dupå defecaÆie. Atât fisura cât çi ulcerul pot sângera;
vindecarea ulcerului este adesea asociatå cu hipertrofie papilarå