Forme particulare ale

ulcerului gastro-duodenal

1
 A. Ulcerul de stres
Definiie :
= leziune acut a stomacului (mai rar a duodenului
sau a altor segmente digestive) aprut pe mucoasa
anterior indemn, fr fenomene inflamatorii
preexistente (spre deosebire de ulcerul cronic tip
Cruveilhier), n cadrul unor stri patologice grave,
datorit suprasolicitrii biologice. Afecteaz mai
frecvent brbaii n vrst de peste 50 de ani;
mortalitatea poate ajunge pn la 50-60%.
-incidena este n cretere datorit dezvoltrii
msurilor suportive cu sporirea anselor de
supravieuire a bolnavilor cu afeciuni grave. 2
 Etiopatogenie :
Postoperator - n ordinea frecvenei: chirurgia abdominal,
cardio-vascular, toracic sau neurochirurgie; pot apare:
a) direct prin ocul metabolic asociat;
b) indirect complicaii septice, hemoragice, etc.
Posttraumatic - traumatism cranio-cerebral ulcer Cushing;
- arsuri (peste 30-35%) ulcer Curling, degerturi;
- politraumatisme.
Hipotensiunea, insuficiena respiratorie, insuficiena renal,
icterul.
Sepsisul.

Mecanisme: - hipoperfuzia mucoasei gastrice, cu ischemia mucoasei

gastrice i efectele reperfuziei (secundar vasoconstriciei
splahnice);
- ntrzierea evacurii gastrice, reflux duodeno-gastric.3
 Anatomie patologic:
Clasificarea Moutier (dup profunzime):
Abraziunile = focare microscopice de necroz punctiform
limitate la mucoas; pot intersesa o mare parte sau chiar
toat suprafaa stomacului (cele mai extinse).
Eroziunea (exulceraia) = leziune care depete musculara
mucoasei, ptrunznd n submucoas unde realizeaz
fenomene de hemoragie i tromboz venoas (parcelare).
Ulcerul = excavaia ptrunde n muscular, complicndu-se
frecvent cu hemoragii grave prin fistul angioterebrant sau,
mai rar, cu perforaii (predominant antral sau duodenal).
Tipic, leziunile de stres sunt extinse mai mult n
suprafa dect n profunzime i sunt mai frecvent multiple
dect unice.
4
Stress ulcer 5
Tablou clinic i paraclinic:
Durerea tipic ulceroas este absent.
Hemoragia (aprut n 90% din cazuri) la 5-10 zile
de la momentul stresant.
Perforaia (mai ales la bolnavii neurochirurgicali)
la 10-18 zile.
o Endoscopia are valoare diagnostic, preciznd
localizarea i extinderea leziunilor i uneori
terapeutic prin manevre de hemostaz endoscopic.
o Artetriografia selectiv a trunchiului celiac poate
arta extravazarea sngelui la nivel digestiv i poate
permite injectarea local a unor substane presoare.
6
Tratament :
- profilactic - pentru pacienii la risc
- curativ - se adreseaz n special complicaiilor :
1) Hemoragia -transfuzie de snge proaspt
-lavaj gastric cu ser rcit
-administrare de blocante ale
receptorilorH2 , inhibitori de pomp de protoni
- vasopresin, somatostatin
-gastrotomie i hemostaz in situ
-vagotomia troncular (reduce rapid i
eficient vascularizaia mucoasei)
-gastrectomia total
-embolizarea a. gastrice stngi
2) Perforaia -ulceroexcizie cu piloroplastie vagotomie.7
 B. Ulcerul endocrin (sd.
Zollinger-Ellison, gastrinomul)
Definiie
= ulcer grav, recidivant, duodenal -bulbar (mai rar
gastric, jejunal sau atipic), datorat unei hiperaciditi
digestive consecutive hipergastrinemiei.
Tumora secretant de gastrin are cel mai adesesa
localizare pancreatic, dar poate fi i splenic, hepatic
sau chiar gastro-duodenal. De cele mai multe ori este
o tumor malign cu dezvoltare lent, iar n peste 60%
din cazuri, la diagnostic exist deja metastaze. Este
frecvent situaia n care gastrinoamele coexist cu alte
tumori maligne endocrine. 8
 Tablou clinic i paraclinic :
Semnele ulcerului cronic, rezistent la tratament, recidivant,
frecvent multiplu.
Diareea sever, rezistent rezult din efectul laxativ-
osmotic al gastrinei n exces.
Steatoreea are ca substrat inactivarea lipazei pancreatice.
O Chimismul gastric evideniaz o secreie bazal nocturn
crescut de HCl, cu un pH>15 mEq/or i care nu se
modific dup stimulare histaminic.
o Hipergastrinemia >150pg/ml (la normal <60 pg/ml) poate
atinge valori de >1500pg/ml, avnd semnificaia unui
gastrinom metastazat, sau poate lipsi (se ncearc
evidenierea ei prin injectare de gluconat de Ca).
o Anemia megaloblastic este rezultatul scderii absorbiei
ileale a vit. B12 datorit pH-ului intestinal acid. 9
Localizarea topografic :
computer tomografie
ecografie, RMN sensibilitate, specificitate redus fa de CT
echo-endoscopie localizare cefalo-pancreatic i duodenal
arteriografia modif. de traiect i distribuie ale vaselor la niv
organelor afectate
scintigrafia receptorilor de somatostatin (peste 90% din tumori
au receptori pentru somatostatin)
PET (tomografie cu emisie de pozitroni)

Diagnostic diferenial :
anemia pernicioas
hiperplazia celulelor G antrale, stenoza piloric
gastrita atrofic sau autoimun
carcinom gastric
vitiligo, tratament cu antisecretorii gastrice, infecie H. pylori. 10
 Tratament :
1) Medical :
-Blocantele pompei de protoni sunt singurele
medicamente cu eficien dovedit n tratamentul
ulcerului endocrin, dar nu controleaz riscul
malignizrii gastrinomului.
2) Chirurgical :
-Rezecia gastrinomului are viz curativ, chiar i
fr gastrectomie, dar este grevat de dificultile
localizrii exacte a tumorii i eventualelor metastaze.
-Gastrectomia total elimin riscul ulcerului i are n
paralel un rol inhibitor asupra dezvoltrii gastrinomului
i protector fa de apariia metastazelor.
11
C. Ulcerul subcardial (Johnson I)
= ulcerul situat proximal de un plan
transversal ce trece prin punctul de abord pe mica
curbur al arterei gastrice stngi (cca. 3 cm de
cardia).

Clinic, manifestrile sunt comune oricrui tip

de ulcer, avnd specific localizarea nalt,
retroxifoidian a dureii, care apare imediat dup
alimentaie i sindromul disfagic intermitent.
12
 Particulare sunt opiunile terapeutice
chirurgicale :

-Rezecia gastric n scar, tip Pauchet este

o rezecie sau prelungit cranial pe mica curbur
pentru a include i leziunea ulceroas.

-Excluzionarea Kelling-Madlener las ulcerul

pe loc (tratat doar prin hemostaz in situ), realiznd
doar rezecia sau .

13
 D. Ulcerul prepiloric
(Johnson III)

= ulcer gastric situat n vecintate

imediata a pilorului, cu caracteristici
asemntoare ulcerului duodenal, produs
prin hiperaciditate gastric.

14
 Morfopatologie

Ulcerul este de obicei mic, cu cteva

particulariti:
-important reacie inflamatorie acut (extins
i spre micul epiploon)
-hipertrofie glandular Brnnerian cu aspect
pseudotumoral
-metaplazie glandular de tip fundic

15
 Tablou clinic i paraclinic:
Durerea este mult mai intens, continu (fr
periodicitate), rezistent la antiacide, datorit reaciei
inflamatorii extins dincolo de limitele anatomice ale
stomacului
Vrsturile intense, persistente, rezistente la tratament,
aprute tardiv postalimentar (chiar noaptea sa a doua
zi), cauzate de spasmul piloric, determin denutriia
rapid i sever a bolnavului.
Radiologic nia este greu de evideniat datorit
spasmului piloric i edemului perilezzional, dar se
observ: -poziia excentric i rigiditatea antro-piloric
-gastrita hipertrofic antral
Endoscopia realizeaz diagnosticul diferenial cu
neoplasmul gastric. 16
 Tratament

Tratamentul chirurgical este mult mai adesea

indicat datorit simptomatologiei zgomotoase i
frecvenei crescute a complicaiilor. Tehnicile sunt
similare cu cele ale UD, cea mai utiliza fiind
bulbantrectomia cu vagotomie troncular.

17
 E. Ulcerul postbulbar

= ulcerul situat distal de bulbul duodenal, pe

poriunea fix a DI i DII, cel mai adesea pe
peretele posterior, cu important reacie
inflamatorie periulceroas ce poate cointeresa
ampula Vater sau pedicolul hepatic.

18
 Tablou clinic:
- simptomatologie tears, cu lungi perioade
de acalmie

- durere localizat n hipocondrul drept cu

iradiere atipic dorsal

- complicaii stenotice digestive bilio-

pancreatice, mai rar hemoragice i excepional
perforaii.

19
 Tratament:

- sutura in situ a ulcerului (care rmne

pe loc) + rezecie gastric de excludere sau
i GDA sau GJA.

- sutura in situ a ulcerului + vagotomie

troncular i piloroplastie

20
 F. Ulcerul anastomotic
= ulcerul postoperator aprut la nivelul gurii de
anastomoz prin acelai maecanism i cu aceleai
caracteristici anatomo-clinice cu ale leziunii
primitive, cauzat cel mai adesea de o rezecie
gastric insuficient.

Tratament:
- rezecia ulcerului cu reanastomoz i
vagotomie troncular.
21
Anastomotic postoperative ulcer
22
 G.Ulcerul indus de AINS
-leziunile acute apar tipic n 1-2 spt de ingestie; sunt reprezentate
de hiperemia mucoasei pn la eroziuni superficiale
-leziunile cronice apar dup o lun de ingestie; pot fi eroziuni sau
ulceraii ale antrului sau duodenului
Mecanisme - inhib sinteza de prostaglandine (inhibarea COX);
- toxicitate direct asupra mucoasei gastrice;
- ntreruperea barierei mucoase gastrice permind
retrodifuziunea ionilor de hidrogen.
Risc crescut - vrst peste 60 ani;
- trecut de boal ulceroas sau sngerare digestiv;
- tratament concomitent cu anticoagulante, steroizi;
- doze crescute de AINS, asocieri de AINS;
- gravitatea bolii de baz;
- la mai mult de 4 criterii profilaxie cu antisecretorii.
23