Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ion Daniel
I. Ulcerul gastric (UG) rezistent la tratamentul
medical [generalitati, clinica, tratament chirurgical]
2
Ulcerul gastric si ulcerul duodenal
3
ν mai redus ca ulcerul duodenal mai frecvent
4
Factorii de agresiune:
- HCI si pepsina (mecanism nervos vagal, mecanism umoral gastric),
normale sau crescute (niciodata anacid). „Nu exista ulcer fara acid” .
-Reflux biliar duodenal → gastrita pe care actioneaza HCI
Factorii de aparare:
- stratul mucos gastric (stim. de Pg E1, E2);
- celulele epiteliale - capacitate de regenerare (rol de bariera pentru
H+);
- vascularizatia submucoasei (ulcerul apare in zonele slab
vascularizate).
5
Clinic:
Durerea:
- mediana, iradiind in stanga
- postprandial precoce ½- 2h
- uneori accentuata de alimentatie! → restrictie
alimentara → scadere ponderala.
6
- Oferă vizualizarea directa si o evaluare macroscopica a leziunii si a mucoasei
gastrice.
7
SEMNUL DIRECT - nisa ulceroasa, expresie a
retentiei BaSO4 in ulceratie, pliuri convergente.
Nisa de profil:
8
Nisa de fata:
Ulcer gastric
9
Nisa benigna localizata pe mica curbura gastrica
Pliurile converg spre leziune
10
SEMNE INDIRECTE:
- retractia sau scurtarea micii curburi cu apropierea
pilorului de cardie;
- incizura spastica a marii curburi, expresie a spasmului
(semnul indexului);
- convergenta pliurilor mucoasei catre ulcer.
NISA MALIGNA
- nisa mai mare;
- proiectata in interiorul conturului gastric (nisa
incastrata)
- situata in interiorul unei zone lacunare;
- peretele gastric invecinat este rigid;
- pliuri anarhice, fara convergenta spre leziune.
11
Valoare redusa
12
Clasic se considera ca U.G se poate maligniza.
13
Medical: (3-6 saptamani):
-Reevaluare endoscopica:
-Vindecare – cicatrizare
-Nisa suspecta – biopsie – examen HP – indicatie
chirurgicala
14
Suspiciunea de malignitate (ulcer malign);
15
OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE:
- ridicarea (ablatia) leziunii, a craterului ulceros;
- refacerea "fiziologica" a tranzitului digestiv.
16
17
Diagnosticul Clinic:
Durere:
- epigastrica, pe o zona restransa;
- mica periodicitate: la 2-3 h dupa masa;
- marea periodicitate: primavara / toamna;
- durerea nocturna - hiperaciditate;
- calmata de alimente sau subst. alcaline (→ bine
hranit)
Pirozis, eructatii
18
19
SEMNE DIRECTE:
- nisa de profil (imagine de aditie pe fata
superioara a bulbului);
- nisa de fata (imagine de cocarda pe fata
superioara a bulbului);
SEMNE INDIRECTE:
- deformarea bulbului in trefla sau ciocan;
- stenoza incompleta;
- imagine de margica pe ata in ulcerul
postbulbar.
20
21
Medical:
22
1. UD rezistent la tratamentul medical corect
condus 6-8 saptamani;
23
Obiective:
- ridicarea segmentului purtator
al leziunii ;
- refacerea "fiziologica" a
tranzitului.
Tipuri de rezectie si montaje
Cea mai frecventa interventie
pentru ulcerul bulbar este:
Bulb-antrectomie cu gastro –
duodeno anastomoza tip Pean.
24
Alternativa: bulb-
antrectomia cu
gastro-jejuno
anastomoza
Hofmeister
Finsterer
25
26
27
Complicatiile UG si UD
28
- complicatia cea mai grava: 25% din pacientii
cu ulcer sangereaza cel putin o data;
MECANISM:
29
Hematemeza Melena
- exteriorizarea prin varsatura de - scaun moale, pastos, negru,
lichid “in zat de cafea” prin lucios, “ca pacura”,
reactia HCl + Hb → Clorhidrat abundent, cu miros
de hematina; caracteristic;
- cand hemoragia e abundenta, - in hemoragii mari, sangele
prin debit ↑, sangele e rosu, se elimina nedigerat, cu
proaspat; colici violente si lipotimie,
- Exista posibilitatea de evolutie - confirmat prin TR.
fara hematemeza in cazul unui
spasm piloric;
- confirmata prin sondaj
nazogastric.
30
Usoara: pana la 500 ml → poate ramane inaparenta clinic;
TA:
- initial normala prin mecanisme compensatorii;
- semn de gravitate pensarea TA diferentiale 12/7 → 10/8,5;
- evaluarea fata de TA anterioara - la hipertensivi o valoare de 10 cm indica
hTA.
Pulsul: mai importanta decat frecventa este amplitudinea - puls mic, filiform.
Hb, Ht↓
31
Diagnostic paraclinic:
Endoscopia:
localizarea leziunii
caracterizarea leziunii
alte leziuni asociate
hemostaza in situ
32
UG si UD 62%
Ciroza hepatica cu varice 13%
esofagiene
Tumori benigne si maligne 6%
Cauze rare sau neprecizate 19%
33
1. Recoltare de sange pentru gr. sg., Rh,
compatibilitate directa, Hb, Ht, Uree.
34
Favorabila – tratament medicamentos cronic
35
Interventia chirurgicala - sub AG-IOT isi propune:
36
10% din ulcere perforeaza
Majoritatea sunt ulcere bulbare anterioare, mai rar gastrice
37
Diagnostic clinic al ulcerului duodenal perforat:
- pe fondul unei dureri ulceroase cronice sau in plina
stare de sanatate aparenta survine o durere violenta,
"in lovitura de cutit", epigastric, apoi in FID, pentru ca
in final sa se generalizeze.
38
Rx abdominala pe gol
(in picioare 20'):
pneumoperitoneu in
75% din cazuri.
Laborator: ↑L, ↑ Ht
prin hemoconcentrare,
Amil. ↑moderat.
Echografie abdominala
– lichid peritoneal
liber sau inchistat.
39
Afectiuni extraabdominale:
Afectiuni abdominale:
40
- spontan la vindecare (exceptional);
41
Reprezinta o urgenta absoluta:
CHIRURGICAL:
42
Reprezinta o perforatie blocata, "inchisa in orb", a
unor ulcere gastrice sau duodenale, ale peretelui
posterior intr-un tesut sau organ vecin (pancreas,
coledoc, ficat, VB, mezocolon).
Apare dupa un lung trecut ulceros.
43
44
Nisa + punga accesorie data de craterul sapat
in organul vecin prin penetratia ulcerului.
45
Sunt rezultatul "vindecarii" scleroase a craterului
ulceros, situate mediogastric, juxtapiloric sau
postbulbar.
Stenoza mediogastrica:
- determina aparitia unui stomac cu doua pungi
separate de o zona ingusta.
- Clinic: varsaturi.
- Radiologic: aspect caracteristic in clepsidra.
- Tratament chirurgical: rezectie mediogastrica.
46
Stenoza pilorica:
FAZA FUNCTIONALA: spasm piloric generat de vecinatatea
ulcerului, dureri, varsaturi autoprovocate care calmeaza durerea.
Radiologic →spasm piloric prelungit.
47
Conduita terapeutica in stenoza pilorica:
Terapia de urgenta nu inseamna operatie de urgenta, ci o cat mai corecta
reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica.
49
Incidenta sindroamelor postgastrectomie a scazut in ansamblu ca urmare a
scaderii marcate a numarului de interventii chirurgicale gastrice efectuate,
cele mai multe efectuate in trecut pentru ulcer peptic.
Scaderea numarului de interventii chirurgicale ce se practicau pentru ulcer
peptic se datoreaza in principal scaderii freceventei H.pylori datorita
tratamentului medicamentos antibiotic, relatia de cauzalitate a H.pylori cu
ulcerul peptic fiind cunoscuta.
50
Cele mai importante sindroame postgastrectomie sunt:
- dumping
- gastrita si esofagita alcalina de reflux
51
Dumpingul este una dintre cele mai frecvente
sindroame postgastrectomie şi poate fi impartita
intr-o forma precoce si una tardiva in functie de
intervalul de timp intre ingestia alimentelor si
debutul simptomelor.
52
Dumpingul precoce incepe in decurs de 10-30 de
minute postprandial si se manifesta atat prin
manifestari gastro-intestinale cat si prin simptome
vasomotorii.
Manifestarile gastro-intestinale includ:
- Senzatia de plenitudine;
- Crampe abdominala;
- Greata;
- Varsaturi;
- Diaree;
-Tenesme;
54
Diagnosticul de dumping se face in primul rand pe
considerente clinice.
55
Tratamentul initial al sindromului Dumping se
bazeaza pe dieta.
56
In aceeasi masura si tratamentul medicamentos constituit din
Octreotid si Somatostatina s-a demostrat eficient in tratarea
dumpingului, probabil din cauza efectului lor inhibitor in
eliberarea hormnonilor enterici.
57
- Apare la 2-4 ore dupa o masa si este o forma de reactie la
hipoglicemie (hiper?!) ce determina eliberarea de insulina in
exces, aceasta la randul ei determinand simptomatologia
specifica acestui sindrom.
- Spre deosebire de simptomele ce apartin sindromului de
dumping precoce, cel tardiv este determinat de ingestiei de
lichide care contin zahar.
- Eliberarea rapida a alimentelor in intestinul subtire
determina concentratii inalte de carbohidrati in intestinul
subtire proximal si absorbtia rapida a glucozei.
Urmeaza un raspuns hiperinsulinemic.
Nivelul crescut de insulina este responsabil de hipoglicemia
secundara.
Terapia alimentara este de obicei de ajuns si necesitatea
interventiei chirurgicale nu este aproape niciodata necesara.
58
Sindromul este caracterizat prin varsaturi bilioase si dureri epigastrice
abdominale, inflamatia mucoasei gastrice si esofagiene secundara refluzului si
stazei biliare.
Diagnosticul diferential al acestui sindrom se face cu:
- ulceratii marginale si stricturi anastomotice;
- pareza gastrica cronica;
59
Tratamentul care trebuie ales este diversia
duodenala pe ansa in Y a la Roux. Uneori se
practica vagotomie in vederea prevenirii
ulceratiilor marginale.
Aceasta presupune:
◦ Inchiderea bontului duodenal;
◦ Sectiunea primei anse jejunale;
◦ Ascensiunea si anastomoza la stomac a capatului distal;
◦ Implantarea capatului proximal in ansa ascensionata la
circa 60 de cm de anastomoza gastro-jejunala.
60
Sindromul de staza gastrica, denumit de
asemenea de atonia gastrica sau pareza
gastrica, rezulta din doua circumstante ce apar
postgastrectomie:
- Vagotomia scade freceventa si amplitudinea
contractiilor gastrice;
- Rezectia gastrica „tulbura” motilitatea gastrica
de asemenea afactand evacuarea gastrica.
Manifestarile clinice sunt:
dureri epigastrice postprandiale;
greata;
varsaturi ce pot contine alimente partial digerate
consumate ore sau chiar zile inainte. 61
Pacientii cu astfel de patologie pot fi subnutriti si
de multe ori se limiteaza la o dieta continand
predominant lichide, care sunt mai usor si mai
bine tolerata decat solidele.
62
Inervatia vagala este un factor important in controlul
secretiei pancreatico-biliare si de absorbtie intestinala.
Datorita acestei implicatii a nervului vag, vagotomia
tronculara poate duce la secretii excesive de la nivelul
intestinului subtire si o secretie mare acizi biliari, - datorita
acestor doua lucruri aparand diareea.
64
- Rezulta din obstructia ansei aferente a gasro-jejunoanastomozei
Billroth II.
- Acest lucru este in general cauzat de un exces de ansa aferenta.
- Recunoasterea faptului ca ansa aferenta scurta este de preferat a
scazut foartee mult incidenta acestei complicatii.
- Simptomele acestui sindrom sunt destul de clasice si includ dureri
epigastrice intermitente sau dureri la nivelul hipocondrului drept
insotite de varsaturi bilioase.
- In cazul in care voma contine atat bila cat si alimente, iar durerea
este aparuta dupa varsatura, ar trebuie sa se ia in considerare un
sindrom de reflul gastric alcalin, pentru ca exista o mai mare sansa
sa fie vorba despre un sindrom de ansa aferenta.
- In cazul suferintei cronice dilatatia ansei aferente poate sa apara la
30 de ani sau mai mult dupa eefectuare unei interventii Billroth II.
Identificarea unei astfel de patologii se face cu ajutorul unui tranzit
baritat. Forma cronica a acestui sindrom de ansa aferenta poatee fi
asociata cu suprainfectia bacteriana la nivelul ansei aferente.
65
Principala problema de diagnostic diferential se pune
intre gastrita de reflux alcalin si sindromul de ansa
aferenta, acestu lucru datorandu-se faptului ca
varsaturile incoercibile sunt prezente in cazul
ambelor sindroame.
Atitudinea chirurgicala:
◦ Fistula Brown intre ansa aferenta si eferenta
◦ Transformarea intr-un montaj in “Y” a la Roux
66
67
68
de 10 ori mai rare decat cancerul
tipuri histopatologice:
◦ tumori epiteliale din epiteliul de invelis al
mucoasei (polipi).
Pot fi:
unici/multipli,
localizati sau diseminati.
◦ tumori intramurale din celelalte straturi ale
peretelui:
4% sunt leiomioame
Neurinoame
Schwanoame
Hemangioame - rar
Tumori chistice
69
Diagnostic clinic:
◦ HDS manifesta sau exprimata prin anemie cr.
Feripriva (pierderi mici si repetate de sange) din
cauza ulceratiei tumorii
◦ Stenoza pilorica progresiva/ intermitenta - cand
tumora se dezvolta sau se angajeaza “in limba de
clopot” in canalul piloric
Diagnostic paraclinic:
◦ Rx: imagini lacunare, rotunde, cu contur net, pliuri
neintrerupte, suple, uneori cu nisa centrala
◦ Endoscopie: localizare, aspect, biopsie, rezectia
polipilor cu dimensiuni sub 2cm
◦ Biologic: anemie.
70
Tratment chirurgical:
◦ polipii cu dimensiuni peste 2cm , multipli se
malignizeaza frevent
◦ polipectomia – rezectia polipului cu un guleras de
mucoasa normala in jur
◦ polipi multipli- hemigastrectomie distala (portiunea
orizontala a stomcului este sediul de electie)
◦ tumori intramurale- rezectie gastrica partiala pe
segmentul afectat (distala sau mediogastrica)
◦ polipoza difuza- urmarire endoscopica cu
biopsie.La primul semn de malignizare se face
gastrectomie.
◦ in toate aceste cazuri , intraoperator- examen
extemporaneu histopatologic, cu modificarea
atitudinii in caz de cancer gastric.
71