Sunteți pe pagina 1din 22

HERNIILE INCIZIONALE –

EVENTRATIILE
DEFINITIE:

Reprezinta iesirea unui viscer abdominal acoperit


de peritoneu parietal sub tegumente printr-o bresa a
stratului musculo-aponevrotic , aparuta post-traumatic
(rar) sau postoperator (cel mai frecvent)

Datorita importantei clinice ne vom concentra


descrierea asupra eventratiilor postoperatorii.
 ETIOPATOGENIE :

◦ Exista doua categorii de factori care influenteaza negativ procesul de


cicatrizare a plagii operatorii, cu aparitia consecutiva a eventratiei:

◦ Factori care tin de actul chirurgical:


 Supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat; apare prin nerespectarea
regulilor de asepsie , hemostaza deficitara cu formarea unui hematom subcutanat care se
infecteaza secundar; un factor de risc suplimentar este natura septica a afectiunii
chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colica);
 Materialele de sutura multifilament nerezorbabile folosite pentru inchiderea primara a
unei laparotomii pot fi locul de cantonare a germenilor , fapt care impune extragerea lor
in vederea asanarii unor supuratii; consecutive se produce o bresa musculo-aponevrotica
pe linia de sutura, respective defectul parietal postoperator tardiv. De aceea, firele cele
mai indicate pentru parietorafie sunt astazi cele monofilament, nerezorbabile sau
multifilament lent rezorbabile.
 Tipul de laparotomie- cele oblice si vertical paramediane dau cel mai ridicat procent de
eventratii prin interesarea inervatiei, sectiunii planurilor anatomice si dezorganizarii liniilor
de forta. In laparotomiile subombilicale aparitia eventratiilor este favorizata de absenta
foitei posterioare a tecii dreptilor si de presiunea intrabdominala crescuta la acest nivel;
 Complicatii postoperatorii immediate, zise “minore”, ca retentia acuta de urina , ileus
paralitic, varsaturile, tusea, etc., care cresc presiunea intraabdominala, punand sutura
planului aponevrotic in tensiune.

◦ Factori care tin de fondul biologic al bolnavului: varsta inaintata, bolile


consumptive (cu hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari sau mici si
repetate (tuse, defecatie), obezitatea sunt factor de risc in aparitia eventratiei
postoperatorii.
 ANATOMIE PATOLOGICA :
◦ Se descriu urmatoarele elemente:
 Bresa aponevrotica (inel de eventratie) unica sau multipla ,
se gaseste de regula pe linia cicatricei cutanate. Pe traiectul
suturii aponevrotice primare pot exista granuloame de fir cu
continut septic.
 Sacul de eventratie este format din peritoneul parietal
ingrosat , fibrozat, poate fi unic sau multiplu. Cel mai frecvent
se gaseste in tesutul celular subcutanat de care este clivabil,
alteori adera intim la tegument sau poate sa infiltreze in
straturile musculoaponevrotice.
 Continutul sacului e format de obicei din marele epiploon,
anse intestinale subtiri si mai rar alte viscere , elemente care
pot fi libere sau aderente la sac si intre ele .
 Tegumentele care acopera sacul de eventratie prezinta
cicatricea operatorie care poate avea aspect normal ,
cheloid sau poate prezenta diverse leziuni : escoriatii,
eczema , leziuni care necesita un tratament preoperator.
 Desi gravitatea eventratiei nu este totdeauna dependent de
marimea orificiului, in functie de acesta deosebim:
◦ Eventratiile mici , cu orificiu intre 1-5 cm
◦ Eventratiile medii , cu orificiu intre 5-10 cm
◦ Eventratiile mari , cu orificiu larg (10-20 cm), prin care herniaza o
masa mare de viscere abdominale, greu reductibile
◦ Eventratiile gigante, cu orificiu foarte larg prin care herniaza o mare
parte din viscerele abdominale (eventratii cu “pierderea dreptului de
domiciliu”) determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii.

 SEMNE CLINICE:

◦ Anamneza trebuie sa retina elementele etiopatogenice, cum ar fi :


natura interventiei primare (septica sau aseptica), posibila supuratie
parietala postoperatorie , momentul aparitiei eventratiei in raport cu
operatia primara, etc.
◦ Examenul clinic va inregistra : marimea orificiului de eventratie ,
aspectul marginilor aponevrotice aprecierea reductibilitatii si a
tulburarilor functionale determinate de eventratie, tulburari de
transit , cardiocirculatorii si mai ales respiratorii.
 EVOLUTIE SI COMPLICATII:

◦ Odata aparuta, bresa aponevrotica


parietoabdominala are tendinta de a se largi treptat,
cu cresterea in volum a masei viscerale exteriorizate
in sacul de eventratie. Se pot astfel produce in timp
urmatoarele tipuri de complicatii:
 Strangularea eventratiei printr-un mecanism asemanator
strangularii herniare, cu suferinta ischemica variabila a viscerelor din
sac , mergand pana la necroza acestora
 Realizarea de aderente ale intestinului subtire sau gros,
continute in sac , constituind substratul unor manifestari
subocluzive repetate sau chiar ocluzie patenta
 Pierderea dreptului la domiciliu , reprezentand translocarea in
sacul de eventratie a peste 30% din masa viscerala abdominala, astfel
incat tentativele de reducere a acesteia genereaza un sindrom de
hipertensiune intraperitoneala , exprimat prin insuficienta
respiratorie restrictiva ., de aceea in eventratiile de acest tip este
necesara o pregatire preoperatorie din punct de vedere respirator .
 TRATAMENTUL EVENTRATIILOR:

 Pentru refacerea solida a structurilor musculo-aponevrotice ale


peretelui abdominal anterolateral dupa o incizie la acest nivel
trebuie indeplinite urmatoarele conditii:
◦ Margini aponevrotice solide, evidente, fara zone devitalizate;
◦ Structurile trebuiesc aduse in contact prin sutura fara tensiune
(“tension free)”;
◦ Absenta oricarui focar septic parietal (“granuloame de fir”);
◦ Material de sutura adecvat (monifilament nerezorbabil sau lent
rezorbabil, multifilament lent rezorbabil)

 Tratamentul chirurgical al eventratiilor este singura optiune


viabila, fiind discutabil doar la bolnavii tarati, varstnici, tusitori
cronici, mari obezi, care pot beneficia de tratament ortopedic.
 In eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter
de urgenta .
 Interventia chirurgicala efectiva este indicata dupa minim 6 luni
de la operatia primara sau dupa stingerea oricarui focar
supurativ parietal.
 Obiectivele tratamentului chirurgical sunt
comune oricarui defect parietal abdominal:
 Disectia sacului
 Tratarea continutului
 Reintegrarea viscerelor in abdomen
 Refacerea peretelui abdominal

 Principalii timpi operatori sunt :


 Excizia larga a cicatricii,
 Disectia sacului cu toate pungile sale diverticulare

 Deschiderea sacului in portiunea sa normala


 Eliberarea viscerelor din sac
 Rezectia partiala a sacului cu pastrarea unui guler care sa
permita sutura peritoneului fara tensiune
 Individualizarea planului aponevrotic si excizia
granuloamelor de fir
 In vederea refacerii peretelui abdominal s-au
imaginat numeroase procedee care pot fi
rezumate astfel:
◦ In eventratiile mici se poate practica sutura directa a
marginilor aponevrotice sau suprapunerea lor in
“redingota” – procedeu Judd
◦ Autoplastii folosind ca grefe elementele
aponevrotice de vecinatate (teaca dreptilor)
◦ Alloplastiile s-au impus pe o scara tot mai larga
odata cu obtinerea unor material sintetice noi si
foarte performante ca biocompatibilitate si fiabilitate
◦ Abordul laparoscopic este indicat doar in cazuri
selectionate, fiind apanajul centrelor chirurgicale cu
experienta , necesitand materiale protetice
costisitoare , special create pentru a fi in contact cu
viscerele.
 Alloplastiile in cura eventratiilor ridica unele probleme tactice :

◦ Utilizarea texturilor protetice era atribuita initial doar esecurilor


interventiilor anterioare sau caracterelor morfologice particulare
ale defectelor parietale . Consideram logica plasarea protezelor de
la prima aparitie a defectului parietal, cu atat mai mult cu cat se stie
ca la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte mici, inaparente,
iar pe de alta parte prezenta punctelor de eventratie traduce
predispozitia pacientilor pentru acest gen de complicatii.
◦ In majoritatea cazurilor , se impune plasarea unei proteze de tip
polipropilenic in interstitiile musculoaponevrotice ale peretelui
abdominal, respectiv la nivelul structurilor conjunctivo-vasculare
cele mai bogate si active , apte sa integreze materialul alloplastic.
◦ Cele mai frecvent utilizate sunt materialele avand ca structura de
baza polimerul de polipropilena. O astfel de structura genereaza o
reactie fibroblastica viguroasa din partea tesuturilor gazda , ceea ce
garanteaza o integrare rapida si completa a protezei, pe de o parte
si nu necesita indepartarea acesteia chiar in eventualitatea aparitiei
unei supuratii de vecinatate , pe de alta parte .
◦ Pentru plasarea intraperitoneala, in contact cu masa viscerala , este
obligatorie utilizarea unor proteze de tip “dual-mesh” , avand o fata
superioara din polipropilena , ce vine in contact cu peretele
abdominal si una inferioara din colagen sau vicryl ce vine in contact
cu viscerele abdominale.
 Astfel de proteze evita formarea de aderente viscera -
protetice care pot genera fistule intestinale, descrise in
cazul plasarii intraperitoneale a polipropilenei.

◦ Masuri complementare obligatorii: acestea sunt gesturi firesti


oricarui act chirurgical cu unele specificatii impuse de campul
operator si mai ales la cerintele chirurgiei alloplastice:
 Hemostaza ingrijita , mai ales a zonei de decolare retromusculara respectand
atunci cand este posibil vasele epigastrice inferioare
 Drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafete intinse
 “Croirea” protezei in functie de dimensiunile defectului parietal respectand
forma spatiului in care este plasata si avand in vedere retractia acesteia in timp
cu pana la 20% din dimensiunea initiala.
 Antibioprofilaxia obligatorie.
 Rezolvarea prin capitonaj si drenaj aspirativ a cavitatii restante
supraaponevrotice, zona generatoare de multe colectii serohematice in evolutia
postoperatorie.

◦ Masurile generale de nursing si mobilizarea precoce post


protezare ajuta la integrarea morfofunctionala a protezei, evita
complicatiile locale sau generale si amelioreaza confortul
postoperator al pacientilor.
EVISCERATIILE
 DEFINITIE:
◦ Reprezinta iesirea viscerelor abdominale la exterior printr-
o solutie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul), in circumstante posttraumatice sau
postoperatorii.

 Evisceratiile posttraumatice
 Sunt consecinta plagilor abdominale penetrante, insotindu-se deseori
de leziuni viscerale, care genereaza o stare de soc, cat si infectia
peritoneului.
 O evisceratie posttraumatica se opereaza cu maximum de urgenta
sub anestezie generala, concomitent cu o terapie intensiva.
 Primele ingrijiri in afara mediului spitalicesc constau in pansament
steril, contentie cu o aleza, administrarea de antialgice, antibiotice,
profilaxia antitetanica.
 Intraoperator se va explora minutios intreaga cavitate abdominala
pentru a descoperi si rata leziunilor viscerale apoi lavajul abundent,
drenajul peritoneal multiplu si parietorafie.
 Evisceratiile postoperatorii
◦ Sunt o complicatie cu o rata medie a mortalitatii de pana la
16%(Maingot’s), preventia acesteia, printr-o tehnica chirurgicala
ingrijita fiind astfel foarte importanta . Factorii de risc pot fi clasificati
in :
◦ Factori datorati tehnicii chirurgicale de incizie si de inchiderea
defectuoasa a laparotomiei
 Factori generali care realizeaza un teren biologic precar ce favorizeaza
aparitia evisceratiei in perioada postoperatorie imediata:
 varsta peste 65 de ani,
 hipoalbuminemia infectia plagii (creste riscul de peste 5 ori),
 ascita,
 obezitatea,
 tratamentele cu steroizi,
 BPOC,
 pneumonie,
 accident vascular sechelar ,
 anemie ,
 ileus prelungit,
 tuse,
 durata operatiei de peste 2,5 ore ,
 operatie de urgenta.
 Elementele anatomice care alcatuiesc o evisceratie sunt:
 Dehiscenta care poate fi partiala sau totala
 Viscerele exetriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon si ansele subtiri.
 Clasificare anatomo-clinica :
◦ Evisceratii libere, precoce de tip mecanic , survin in
primele 3-5 zile postoperatorii in mod brusc, dupa
efort (tuse, varsatura), dupa interventii aseptice, cauza
fiind o deficienta a suturii parietale; viscerele
exteriorizate sunt libere , cu o coloratie normala si pot
fi integrate cu usurinta in cavitatea abdominala.
◦ Evisceratii fixate, tardive, infectate, survin intre a 8-a
si a 10-a zis postoperator, in mod progresiv , precedate
de o supuratie profunda a plagii dupa interventii septice
cauza lor fiind infectia profunda; viscerele exteriorizate
sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane,
aderente la marginile bresei parietale.
 Tablou clinic. In afara exteriorizarii viscerelor mai
cuprinde:
◦ Tulburari respiratorii si cardiovasculare
◦ Stare de soc (prin durere, pierdere de lichide la
suprafata anselor tractiunea pe mezouri)
 Profilaxia presupune combaterea
preoperatorie a tuturor factorilor favorizanti.
 Tratamentul curativ cuprinde:
◦ In evisceratiile libere neinfectate, reinterventia de
urgenta cu reintegrarea viscerelor si refacerea
peretelui, astfel incat sa previna recidiva evisceratiei,
intr-un strat de regula cu fire metalice la distanta de
marginile plagii .
◦ In evisceratiile tardive se recomanda tratament
conservator, eventual, in prezenta unui focar
supurativ profund, se poate monta un sistem
lavaj/aspiratie continua.
◦ Acesti pacienti necesita terapie intensiva sustinuta
din care sa nu lipseasca sangele, proteinele,
antibioticele si masurile generale de nursing.