Patologia benigna a sanului

Conf. Univ. Dr. Ion Daniel

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III
Spitalul Universitar de Urgență București

2018
 Anatomia sânului
• Organe sexuale secundare feminine (rudimentare la barbati)
• Proiecție scheletala intre coastele II si VI, respectiv intre
marginea sternala si LMA
• Posterior este în raport cu marele pectoral (2/3) restul de 1/3
cu m. dințat anterior
• La 95% dintre femei prezintă o prelungire axilară (Spence)
• Fiecare sân: 15-20 de lobi fiecare cu un duct galactofor
deschis la nivelul mamelonului

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Vascularizația și inervația sânului

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Limfaticele sânului
• Mai mult de 90% din limfa sânului este drenată
în cei 20-40 de ganglioni axilari
• Alte grupe ganglionare: mamari interni și
supraclaviculari
• Ggl axilari au fost clasificați de Berg în funcție de
poziția față de micul pectoral:
▫ Stația I – lateral de micul pectoral
▫ Stația II – retropectoral
▫ Stația III – medial de micul pectoral

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Anamneza în patologia sânului

• Factori de risc interni/externi

• Antecedente personale patologice

• Antecedente heredo-colaterale

• Istoricul bolii

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Examenul clinic al sânului – Inspecția

• Se realizează în ortostatism cu brațele întinse pe lângă

corp sau sprijinite pe șolduri și apoi cu ele la ceafă sau
deasupra capului

• Semne posibile:
▫ Asimetria sânilor – Poate fi fără semnificație patologică
▫ Pierderea paralelismului plicilor cutanate
▫ Desen vascular accentuat – evident în t Phyllodes
▫ Retracție tegumentară/mamelonară – semn de malignitate
▫ Eczematizarea mamelonului – semn caracteristic b Paget
▫ Formațiune tumorală vizibilă

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Examenul clinic al sânului - Palparea

• Cuprinde ambii sâni și ariile ganglionare, necesită o

anumită tehnică și rigoare
• O tumoră devine palpabilă la dimensiuni de peste 1-2 cm
• Criterii de malignitate ale unei formațiuni:
▫ Formă neregulată, cu limite difuze
▫ Consistență fermă, inegală
▫ Aderențe la tegument și la planurile profunde
▫ Nedureroasă
• Ariile ganglionare au în vedere decelarea adenopatiilor
axilare, supra și subclaviculare

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Examine imagistice – Ecografia
• Indicații
▫ Formațiuni tumorale palpabile sau alte semne/simptome ale
sânului
▫ Evaluarea formațiunilor decelate prin alte metode imagistice
▫ Femeile cu implanturi mamare
▫ Sâni dezorganizați/denși sau cu multiple microcalcificări
▫ Ghidarea biopsiei

• Avantaje
▫ Neinvaziv
▫ Indicii despre vascularizație (semn de malignitate)
▫ Deosebește lichid/solid
▫ Ieftin
▫ Orice vârstă și inclusiv în sarcină/alăptare

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Aspect ecografic de Aspect ecografic benign:cu
malignitate: Hipoecogen, cu margini regulate, bine delimitat,
margini neregulate, omogenă
neomogenă

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Examene imagisitice - Mamografia

• Cea mai utilă și folosită metodă imagistică

• Se indică doar după vârsta de 37-40 de ani în caz de

suspiciune a malignității

• Se efectuează între zilele 7-12 ale ciclului atunci când

țesutul mamar este accesibil vizualizării radiologice

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Aspect normal al mamografiei

• Structură striată în benzi care converg spre mamelon

• Benzile radioopace corespund canalelor galactofore

• Diferențe de conformație: sâni denși/sâni adipoși

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Senzitivitatea scade cu creșterea densității sânului

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Aspecte patologice ale mamografiei

Semnele mamografice de malignitate:

▫ Opacitate neomogenă, densă, cu margini neregulate,

estompate, cu prelungiri spiculate, realizând o imagine
stelată

▫ Microcalcificări izolate sau în cadrul unei opacități, cu

densități diferite, grupate, realizând o imagine „în praf
de sare”

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

BIRADS

• Breast Imaging Reporting And Data System

• 6 categorii
▫ 0 – necesită evaluare suplimentară
▫ 1 – negativ
▫ 2 – formațiune benignă
▫ 3 – formațiune probabil benignă
▫ 4 – suspiciune de malignitate
▫ 5 – formațiune cu mare suspiciune de malignitate

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Examine imagisitice

RMN – indicație de excepție:

▫ Paciente cu risc crescut
▫ Suspiciunea de cancer multifocal sau/și bilateral
▫ Aprecierea răspunsului la tratament

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Examinări imagistice generale

• CT torace, abdomen și pelvis

• Scintigrafie osoasă

• PET-CT

Rol în stadializarea inițială respectiv depistarea

metastazelor sau în cazul apariției lor postterapeutice

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Diagnosticul de certitudine al
tumorilor mamare
Examenul histopatologic = examenul de certitudine
▫ Extemporaneu: rezultat orientativ, rapid, intraop
▫ La parafină: tipul histologic
▫ Imunohistochimic: markeri și receptori specifici:
 Receptori de Estrogen și Progesteron (+/-)

 Receptori HER2 (Human Epidermal growth factor

Receptor 2) (+/-)

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Diagnosticul de certitudine al
tumorilor mamare
Material bioptic necesar examenului histologic se
poate recolta prin:
▫ Puncție biopsie (pistol de biopsie)
▫ Puncție aspirativă cu ac subțire (FNAC –Fine
needle aspiration citology)
▫ Biopsia excizională – excizia chirurgicală a tumorii
▫ Raclaj din tumorile ulcerate
▫ Examen citologic din scurgerea mamelonară

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Patologia sânului

• Infecțiile sânului
• Traumatismele
• Ginecomastia
• Scurgerea mamelonară
• Mastodiniile
• Tumorile benigne al sânului
• Tumorile maligne ale sânului

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Fibroadenomul
• Cea mai frecventă tumoră benignă
• Femei tinere (15-30 de ani)
• Solitar/multiple
• Evoluție cu alternantă cu perioade de creștere și perioade
staționare
• Clinic:
▫ Fermă
▫ Bine delimitată
▫ Rotundă/ovalară
▫ Mobilă
▫ Nedureroasă
• Imagistic:
▫ Bine delimitat
▫ Polilobulat
▫ Încapsulat
▫ Axul lung paralel cu tegumentul

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Fibroadenomul
• Transformare malignă rară
• Tratament chirurgical – excizie prin enucleere:
▫ Creștere în dimensiuni rapidă și marcată (>2cm)
▫ Suspiciuni de malignitate
• Tehnici ablative:
▫ Crioablația
▫ Ablația cu radiofrecvență
▫ Ablația cu microunde
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Tumora Phyllodes
• Incidența scăzută
• Ritm rapid de creștere
• Aspect macroscopic, pe secțiune, de frunză (greacă
phylodes=frunză) cu lobi separați de septuri
• Risc de malignizare către sarcom
• Diagnostic de certitudine: examen histopatologic
• Tratement chirurgical: excizie sau mastectomie în
funcție de raportul dimensiune sân/dimensiune
tumoră
• Limfadenectomia este inutilă în caz de malignizare
datorită căii nonlimfatice de diseminare

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Mastoza fiborchistică
• Hiperplazia epiteliului ductal și lobular în contextul
unor transformări de tip fibrochistic
• Incidența crescută (60%)
• Dependență hormonală – estrogen, progesteron,
prolactină
• Caracterul tipic al hiperplaziei determină risc scăzut
de malignizare
• Face dificilă decelarea unor posibile formațiuni
maligne
• Clinic: noduli multipli:
▫ diverse dimensiuni
▫ uni/bilateral
▫ sensibili spontan și la palpare
▫ accentuați premenstrual
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Mastoza fiborchistică

• Tratament
▫ Simptome reduse:
 monitorizare clinică și imagistică
▫ Simptome importante:
 anticoncepționale
 blocanți de receptori de estrogen
 Antialgice
 Antiinflamatorii
▫ Suspiciune de malignizare
 Tratament chirurgical

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Chisturile mamare

• Tumori cu conținut lichidian

• Produse prin obstrucția unul duct galactofor
• Uni/bilatereale
• Unice/multiple
• Componentă hormonală - cresc în dimensiune
premenstrual
• Diagnosticul este stabilit prin ecografie mamară
• Management
▫ Chisturi mari: puncție aspirativă
▫ Modificări suspecte: chirurgie

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Necroza grasoasa
• Rezultă prin saponificarea grasimii mamare
posttraumatic
• Incidenață scăzută
• Apare la femeile obeze sau cu macromastie
• Clinic: masa tumorală subcutanată, prost delimitată,
posibil cu aderențe la tegument, nedureroasă
• Ecografic: masa fluida vascoasa
• Mamografic: chist/tumoră spiculată cu microchisturi,
cu retracția și subțierea tegumentului supraiacent
• Tratament chirurgical în scop diagnostic
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Mastopatia diabetică

• Tumoră cu conținut glandular fibros la femei cu DZ I/II

• Uni/bilateral
• Clinic: tumoră densă, fermă, cu contur neregulat
• Diagnostic diferențial imagistic dificil
• Histopatologic: hipertrofia țesutului conjunctiv, atrofia
lobulară și infiltrat limfocitar peritumoral
• Recidive frecvente

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Hamartomul

• Leziune bine încapsulată cu proporție anormală de

țesut glandular, adipos și conjunctiv
• Rar, după menopauză
• Clinic: bine delimitat, de consistență moale, mobilă,
nedureroasă
• Mamografic:opacitate bine delimitată cu halou
radiotransparent
• Management
▫ Urmărire
▫ Chirurgical în caz de aspect mamografic suspect

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Traumatismele - Hematomul
• Aspect clinic pseudotumoral
• Asociază eschimoze, inflamație, febră
• Risc crescut de infecție
• Implicarea țesutului adipos -> citosteatonecroză
• Dimensiuni reduse - > vindecare cu distorsiuni
arhitecturale locale -> dd cu proces neoplazic
• Dimensiuni mari: abord chirurgical
• Pot fi revelatoare pentru o leziune neoplazică
preexistentă
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Sindrom Mondor

• Tromboflebita venelorsuperficiale ale sânului/peretelui

toracic
• Debut brusc
• Simptomatologie dureroasă și inflamatorie
• Autolimitat
• Etiologie:
▫ Traumatică
▫ Chirurgicală
▫ Infecțioasă
▫ Rar, asociat cu neoplazii

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Mastodiniile

• Dureri intense, prelungite ale sânilor

• Cauze endocrinologică
▫ Raport modificat estrogen/progesteron
▫ Creșterea nivelului seric de prolactină
▫ Tulburări în secreția FSH/LH
• Trebuie exclusă o patologie mamară
• Tratament medicamentos –mastoprofen – gel cu
progesteron

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Ginecomastia

• Mărire anormală a volumului sânilor la bărbați

• Proliferare a țesutului glandular
• Uni/bilateral
• Factori implicați:
▫ Scăderea nivelului de androgeni
▫ Creșterea nivelului de estrogeni
▫ Modificări ale secreției de FSH, LH, GH

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Ginecomastia
• Cauze:
▫ Hipogonadism
▫ Tumori maligne: testiculare, suprarenaliene, bronhopulmonare, gatrice,
renale, hipofizare, prostatice, limfoame
▫ Tulburări endocrine
▫ Boli hepatice
▫ Insuficiență renală cronică
▫ Tratemente medicamentoase
▫ Consumul de droguri
• Dg diferențial cu tumori maligne
• Tratament
▫ nechirurgical în majoritate cazurilor
▫ Mastectomie subcutanată: ginecomastie fibrozată, modificări suspecte,
Sd Klinefelter
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Scurgerea mamelonară

• Are semnificație patologică dacă este:

▫ Unilaterală
▫ Spontană
▫ Persistentă
▫ Printr-un singur canal galactofor
▫ Sanghinolentă
• Galactoreea este scurgerea mamelonară lactescentă,
bilateral pe mai multe canale lactofore care survine
în afara lactație

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

 Scurgerea mamelonară
• Cauze sistemice
▫ Prolactinoame hipofizare
▫ Traumatisem ale hipotalamusului
▫ Encefalite
▫ Tumori hipotalamice
▫ Hipotiroidism
▫ Insuficiență renală cronică
▫ Herpes Zoster toracic
▫ Diferite medicamente
• Cauze intramamare
▫ Ectazia canaliculară
▫ Displazia fibrochistică
▫ Papilom intraductal
▫ Cancerul mamar
• Investigații paraclinice: Eco, Mamografie, Galactografie
• Tratament:
▫ Medicamentos și monitorizare
▫ În caz de suspiciuni de malignitate: chirurgical
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Mastita acută
• Inflamație a parenchimului mamar
• Incidență maximă în timpul lactației
• Cel mai frecvent de cauză infecțioasă
▫ Primar: afectare primară a glandei mamare
▫ Secundar: de la nivelul tegumentului sau
însămânțare vasculară
• Se poate complica cu abces sau fistulă
• Clinic:
▫ Mărirea în volum a sânului
▫ Semnele celsiene ale inflamației
▫ Adenopatie axilară homolaterală
▫ Stare generală: febră, frison, curbatură
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Mastita puerperală
• În prima lună de lactație
• Poarta de intrare: eroziune la nivelul
mamelonului
• Germeni implicați:
▫ stafilococi
▫ streptococi
▫ Rar, coliformi de la nivelul gâtului/nasului
sugarului
• Clinic și ecografic: aspect inflamator, difuz, de
celulită și, uneori, colecții mamare
• Tratament: antibiotic și antiinflamator
• Rar, se formează abcese care trebuiesc evacuate
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Infectii non-puerperale

• Anatomopatologic
▫ Mastite acute – piogene
▫ Mastite cronice – granulomatoase
• În funcție de localizare
▫ Periareolare
 Femei tinere
 Mastită periductală
▫ Periferice

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Infecția mamară periareolară
• La femei tinere
• Substrat patologic: mastită periductală
• Clinic prezintă 3 forme
▫ Inflamația periareolară
▫ Abces periareolar
▫ Fistula ductală
• Germeni aerobi și anaerobi
• Tratament antibiotic care să acopere un spectru
larg
• Abcesul necesită incizie și drenaj, urmate de
antibioterapie
• Risc ridicat de recidivă
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Infecții mamare periferice

• Rare
• Etiologie incertă
• Factori de risc
▫ DZ
▫ Artrita reumatoidă
▫ Tratement cu steroizi/citostatice
▫ Infecție HIV
▫ Imunitate scăzută
▫ Obezitatea
▫ Sâni voluminoși
▫ Igienă deficitară
Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
 Fistula mamară
• Exteriorizarea unui canal galactofor la nivel tegumentar, de
obicei periareolar
• Apare spontan îm evoluția unui proces de mastită sau după
incizia și drenarea unui abces mamar
• Frecvent la femei tinere, fumătoare
• Dacă tratamentul antibiotic și antiinflamator nu duc la
vindecare se impune excizia întregului canal galactofor
interesat

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB
Tuberculoza sânului

• Însămânțarea glandei mamare cu bacili Koch

• Calea de însămânțare:
▫ limfatică
▫ vascualară
▫ de la focare ganglionare/pulmonare
▫ Invazie directă
• Clinic: nespecific
• Diagnostic: biopsie excizională și culturi pe
medii speficice
• Tratament: antituberculos

Clinica Chirurgie Generală și Urgență III - SUUB