Screeningul mamar

Depistarea organizata a cancerului de san

Cancerul de san indeplineste criteriile OMS pentru o boala ce poate fi depistata

Este un cancer frecvent, 87/100000femei, pe primul loc ca incidenta in tarile dezvoltate, iar frecventa sa neglijabila inainte de 40 ani, creste brusc dupa 40 ani, accentuindu-se treptat cu varsta Este un cancer grav, prima cauza de mortalitate, cu 10000decese/an in Franta,SUA

Depistarea organizata a cancerului de san

Istoricul natural este cunoscut iar prognosticul depinde de volumul tumoral in momentul diagnosticului Conduita leziunilor detectate a fost evaluata si dovedita a fi eficienta atat pe plan diagnostic cat si terapeutic Mamografia, ca test de screening, are o sensibilitate si specificitate satisfacatoare, suportabila pentru populatie si are un cost acceptabil Impactul depistarii asupra mortalitatii prin cancer de san a fost analizat prin studii randomizate, de anvergura, care estimeaza inconvenientele si avantajele depistarii

Depistarea organizata a cancerului de san

Preventie primara-pentru cancerul mamar nu exista Preventia secundara-sau depistajul, definita ca o metoda prin care, depistand precoce o boala, ii putem ameliora evolutia
Depistaj sub prescriptie individuala:medicul a efectuat examenul clinic si a recomandat mamografia Depistaj sistematic prin mamografie la femeia >40 ani

ANATOMIA MACROSCOPICA A SANULUI

HISTOLOGIA SANULUI

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL LEZIUNILOR MAMARE

Diagnosticul precoce al leziunilor mamare se bazeaza pe trepiedul:

Examen clinic Imagistica (mamografie, ecografie) Examen citologic/histologic

Examenul clinic mamar

Autoexaminarea:inspectie, palpare, evidentierea unei scurgeri mamelonare, (se efectueaza imediat postmenstrual)

Examenul clinic mamar

Interogatoriu:
Factori de risc:

Risc ereditar-50%(bilateralitate, varsta de aparitie mai tanara cu 15 ani, transmisie verticala, asociere cu alte cancere) Nuliparele Menopauza tardiva Mediul radioactiv Asocierea cu alte cancere(endometru, colon)-p53 Status tiroidian, alcool, tutun, hiperprolactemiante, inductori de ovulatie

Examenul clinic mamar

Simptome:
Prezenta tumorii Durerea Modificari cutanate si areolomamelonare Scurgere mamelonara Hematom, echimoza spontana Adenopatii axilare izolate Brat gros

Examenul clinic mamar

Examen clinic in absenta simptomelor:

Inspectie:

Simetrie mamara Retractie cutanata Anomalii de mamelon Semne inflamatorii:roseata, edem, piele in coaja de portocala ulceratii

Investigatii imagistice

Mamografie Ecografie Imagistica prin RMN Scintigrafie Galactografie elastografie

Mamografie -indicatii

Prima linie:
Patologie clinica mamara> 40 ani Metoda de screening pentru cancerul de san (leziuni infraclinice ) >40-50 ani

NU este indicata
Pentru leziuni inflamatorii dureroase

Densitate mare (edem);sensibilitate redusa a examnarii Sanul este foarte radiosensibil (lobul tip I) Incidenta carcinomului mamar este foarte redusa

Persoane sub 18 ani

Mamografie indicatii

A 2-a linie:
Vizualizarea de microcalcificari la examenul ecografic Caracterizarea suplimentara a unei imagini suspecte ecografic

Ecografie mamara-indicatii

Prima linie:
Examinarea patologiei mamare <40 ani (densitate mare mamografica=sensibilitate mica) Proceduri interventionale Proteze mamare Inflamatii mamare dureroase

Ecografie mamara-indicatii

A 2-a linie:
Examinarea complementara a sanilor cu densitate crescuta mamografic (ACR 3,4) Caracterizarea suplimentara a unei opacitati mamografice ( nerecomandata pentru examinarea cicatricelor postoperatorii)

RMN-indicatii

Stadializare preoperatorie:
Multifocalitate (2 sau mai multe carcinoame in acelasi cadran al sanului) Multicentricitate(2 sau mai multe carcinoame in cadrane diferite) Cancer bilateral sincron

Diferentiere intre cicatrice si carcinom Urmarire dupa mastectomie pentru carcinom si reconstructie cu implant

RMN-indicatii

Carcinoma of unknown primary (CUP) syndrome-adenopatie axilara pozitiva pentru carcinom cu mamo si eco negative Risc crescut de cancer de san:
Test pozitiv pentru mutatii BRCA1 si BRCA2 85% vor dezvolta cancer de san sub 50 ani

RMN -indicatii

Patologia protezelor mamare:

Contractura capsulara Ruptura intra capsulara si extracapsulara Scurgeri de silicon Granulom de silicon

Mamografia

Sensibilitate si specificitate bune in depistarea cancerului de san, dependente de varsta pacientei (>40-50 ani) Metoda de screening in depistarea cancerului mamar infraclinic Prim examen in caracterizarea maselor palpabile peste 35 ani Sensibilitate-80-90%in sanii cu densitate grasoasa Examen iradiant-de analizat eficienta examenului care variaza funtie de varsta

Mamografia

20 ani-san densitate mare (tesut glandular)=sensibilitate redusa a examenului 50 ani-san densitate mica-grasime In cazul tratamentului hormonal substitutiv, sensibilitatea scade de la 92% la 70%

Mamografie-densitatea sanilor

Clasificarea ACR (American Colege of Radiology)

ACR1: ACR2: ACR3: ACR4: 0-25% opac (grasos omogen) 25-50% opac(grasos heterogen) 50-75%opac (dens heterogen) 75-100% opac (dens omogen)

Mamografie-cliseele standard

Oblice Craniocaudale Privite simetric

Semiologie mamografica

Calcificari benigne/maligne
Microcalcificari-sub 0,5mm Macrocalcificari-de regula benigne Focare de microcalcificari: cel putin 5 microcalcificari pe 1cm2

Opacitati-benigne/maligne Transparente-benigne

Clasificarea microcalcificarilor dupa Gal

Tip 0- anulare, arciformecancer 0% Tip1- poliedrice, in ceasca de ceai- cancer 5% Tip2-punctiforme, regulate-cancer 26% Tip3-pulverulente-cancer 36% Tip4-punctiforme neregulate-cancer 59% Tip5-vermiculare-cancer 96%

0 1 2 3

Opacitati

Vizualizare functie de densitatea sanilor Localizare Forma Dimensiune Contururi Structura:omogena/heteogenacalcificari/transparente

Contururile

Cel mai important criteriu

Opacitati cu contur net

Chist Fibroadenom Tumora phyllodes Papilom Galactocel Hematom Leziuni maligne

Leziuni maligne cu contur net

Carcinom coloid-mucios Carcinom medular Carcinom papilar intrachistic Sarcom phyllodes Metastaze, limfom, sarcom

Opacitati spiculate

Carcinoame, majoritatea invazive Imaginea tumorala reproduce aspectele macroscopice

opacitate centrala spiculi

Semne asociate
Microcalcificari Ingrosare cutanata adenopatii

Concluzii opacitati

Regula este:
Contur net=benign Contur spiculat=malign

Orice opacitate spiculata trebuie verificata histopatologic

Transparente mamografice

Substratul este continutul lipidic Lipomul

De regula corespunde unei leziuni palpabile Mamografic-vizibil doar daca e in contact cu structuri dense Lipoamele in grasime se vad dificil mamografic, dar relativ usor ecografic (hiperecogen omogen)

Chistul uleios
Transparenta care are de multe ori periferia calcificata

Ecografia mamara-indicatii

Ex. De prima linie pentru anomalii palpatorii la femei sub 40 ani Explorarea sanilor densi mamografic Caracterizarea suplimentara a unei leziuni mamografice (nu in san operat) Explorarea sanilor cu proteze Ghidarea procedurilor interventionale (punctii, marcaje preoperatorii)

Ecografia mamara-tehnica

Transversala sau longitudinala Radiara antiradiara

Anatomie ecografica

Tegument Lobuli grasosi Parenchim glandular mamar Ligamente Cooper Ducte mamare Mamelon Vase ganglioni

Semne eco de malignitate

Spiculatii Diametru ap>cel transvers Margini angulate Hipoecogenitate marcata Atenuare acustica posterioara Calcificari Extensie ductala Microlobulatie Branch pattern

Semne eco de benignitate

Absenta oricarui semn de malignitate Hiperecogenitate marcata Forma rotund ovalara cu ax lung paralel cu tegumentul Maxim 3 lobulatii largi Capsula fina ecogena Amplificare acustica posterioara

Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and Database System)-mamo, eco, RMN Categ 0-evaluare incompleta Categ 1-examen normal, fara leziuni Categ 2-leziune tipic benigna care nu necesita explorari suplimentare Categ 3-leziune foarte probabil benigna, cu risc de malignitate sub 2%-rec mamo/eco la 6 luni

Sistemul de clasificare al leziunilor mamare BIRADS (Breast Imaging Reporting and Database System)-mamo, eco, RMN

Categoria4-leziune cu caractere incerte (risc de malignitate 2-95%)

Necesita biopsie (citologica sau histologica)

Categoria 5-leziune sugestiva pentru malignitate, cu o probabilitate de > 95%

Necesita diagnostic si tratament, poate fi abordata direct chirurgical

Categoria 6-leziune confirmata malign prin biopsie,anterior unei terapii (chir, cht, rt)nu se foloseste pentru tumorile deja tratate chirurgical

Cu ce examen sa incepem cautarea/elucidarea patologiei mamare?

Ecografie

Mamografie

Criterii de analizat

Varsta pacientei Risc genetic Tratamente hormonale Examen clinic

Varsta

Sub 20 ani 20-30 ani 30-40 ani 40-50 ani Peste 50 ani

Risc de cancer 10/100000

30/100000

Riscul genetic

Rude de gradul1 cu cancer de san sau ovar Asociat cu prezenta mutatiilor genelor BRCA1 sau BRCA2 (risc de 80%)-gene supresoare tumorale

Tratament hormonal substitutiv

Atenuiaza simptomatologia menopauzei Reduce riscul de osteoporoza Creste riscul de cancer mamar la perioade de peste 5 ani

Control mamografic anual

Examen clinic

Masa palpabila in san Adenopatii axilare Scurgeri mamelonare Sindrom inflamator Mastodinie fara anomalii la examenul clinic In limite normale

Conduita
Masa palpabila in san sub 20 ani

ecografie mamara NU mamografie-san foarte radiosensibil -san cu densitate radiologica mare

sensibilitatea mamografiei-redusa -patologie maligna mamara absenta

Conduita
Masa palpabila in san 20-35 ani

ecografie mamara completata eventual de mamografie NU mamografie de prima intentie -san cu densitate radiologica mare

redusa

sensibilitatea mamografiei-redusa -patologie maligna mamara cu frecventa

Conduita
Masa palpabila in san >35 ani

mamografie completata eventual de ecografie leziune suspecta

punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMN

Conduita

Adenopatie axilara Mamografie si/sau ecografie Negative Leziune suspecta

Punctie/excizie ganglionara Punctie ghidata imagistic, eventual RMN

Scurgere mamelonara (prolactina?) citologie Negativa Pozitiva

Mamografie si/sau ecografie

Mamografie si/sau ecografie

Negative

leziune suspecta

negative

Stop

punctie ghidata imagistic,

galactografie

San dureros inflamator ecografie Colectii Evacuare colectii absente antiinflamatorii antibiotice reevaluare: mamografie/ecografie

Mastodinie fara anomalii a examenul clinic Mamografie si/sau ecografie

Negative

Leziune suspecta

Stop

punctie ghidata imagistic, eventual evaluare RMN

Examen clinic normal

>40 ani

screening mamografic (leziuni infraclinice)

Mamografie la 2 ani

Exceptii: -AHC pozitive-mamografii incepand de la 30 ani TSH-mamografie la 1 an

Concluzii

Ecografia si mamografia sunt metode de baza in diagnosticul senologic Metode imagistice complementare sunt necesare cand informatiile obtinute sunt insuficiente

Tehnici de imagistica interventionala in patologia mamara

Reperaj preoperator Punctie citologica(Fine neddle aspiration biopsyFNAB) Punctie biopsie tisulara (needle core biopsy-NCB) 18-8 G Macrobiopsie (large core biopsy)mamotom

Modalitati de ghidare

Stereotaxica (sub control mamografic)-pt microcalcificari Ecografica-mase tumorale, 60% din punctii RMN