Punctia biopsie a tumorilor

mamare ghidata ecografic

Dr. Cristian Bordea

Dr. Horia Stoicescu
Prof. Dr. Alexandru Blidaru
 ECOGRAFIA MAMARA
 scopul ecografiei mamare este sa contribuie
la un diagnostic cat mai precis al leziunilor
mamare, alaturi de examenul clinic si
mamografic, si sa previna cat mai multe
biopsii ne-necesare.
 Acest lucru se poate realiza doar printr-o
analiza amanuntita a tumorilor mamare
solide.
 MODIFIED AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY
BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM
(BIRADS) ULTRASOUND RISK CATEGORY

Categoria BIRADS Descrierea Riscul de Atitudine

malignitate (%)
1 Normal 0 Urmărire clinică
Ţesut fibros Reîntoarcere în
programul de
screening
2 Benign 0 Urmărire clinică
Chist Reîntoarcere în
programul de
screening
3 Probabil benign < 2% (< 5%) Opţiunea
Tumoră benignă pacientei: urmărire
vs biopsie
4a Suspiciune uşoară 2 – 50 Biopsie (imagistică
suplimentară)
4b Suspiciune 50 – 90 Biopsie
moderată
5 Malign > 90 Biopsie
 Caracteristici ecografice
suspecte de malignitate ale
tumorilor mamare solide
 Suprafata
– Margini angulare
– Spiculi marginali
– Halou gros ecogen
– Microlobulatie
 Forma
– “taller than wide” (diametrul vertical>diametrul orizontal)
– Extensie ductala
– Ramificatii marginale (“branch pattern”)
 Structura
– Umbra posterioara (atenuare acustica posterioara)
– Structura hipoecogena
– Microcalcificari

T. Stavros 2004
 Margini angulare
 Cel mai important aspect ecografic al tumorilor
mamare suspecte
 Frecvent observate la intersectia marginii tumorale
cu ligamentele Cooper
 Prezenta unei singure margini angulare impune
caracterizarea tumorii drept BIRADS 4
 Sensibilitatea este de 90%, valoarea predictiva
pozitiva de 59%.

M. Teboul 2005
Margini angulare
 Spiculatii si halou gros
hiperecogen
 Spiculatii
– Sunt o alternanta de linii hipo- si hiperecogene
prezente radiar pe suprafata tumorii
 Halou gros hiperecogen
– Sunt spiculatii de dimensiuni prea reduse pentru
a putea fi vizualizate independent ecografic
Spiculatii si halou gros
hiperecogen
 Microlobulatie
 Consta in asocierea mai multor lobulatii de
dimensiuni reduse (1-2 mm)
 S-a observat o corelatie intre gradul de diferentiere
tumorala (G) si dimensiunea lobulatiilor vizibile
ecografic: grad inalt de diferentiere – lobulatii
mari, grad scazut de diferentiere – lobulatii mici.
 Sensibilitatea cea mai mare (92%) dar valoarea
predictiva cea mai scazuta (50%).

M. Teboul 2005
Microlobulatie
 “Taller than wide”
 Este o caracteristica exclusiv ecografica.
Diametrul antero-posterior apare mai mare
decat oricare din diametrele orizontale.
 Se observa in special la tumorile de mici
dimensiuni (<1,5 cm).
 Sensibilitate 63%, valoare predictiva
pozitiva 88%.

M. Teboul 2005
“Taller than wide”
 Extensie ductala

 Prezenta unui duct relativ central ce se

intinde de la tumora inspre areola mamara.
 Necesita examinarea tumorii in plan radial.
 Sensibilitate 49%, valoare predictiva
pozitiva 46%.

M. Teboul 2005
Extensie ductala
 Ramificatii marginale
(“branch pattern”)

 Interesarea ductelor mamare periferice, la

distanta de mamelon.
 Sensibilitate 44%, valoare predictiva
pozitiva 60%.

M. Teboul 2005
Ramificatii marginale
(“branch pattern”)
 Atenuarea acustica posterioara
 Reflecta desmoplazia indusa de tumora
 Tumorile suspecte ce produc umbra acustica
posterioara sunt: carcinomul ductal invaziv si
carcinomul lobular invaziv.
 Entitatile benigne ce produc atenuare posterioara
sunt: cicatricea radiara, cicatricile postoperatorii,
fibroadenoamele calcificate.
 Sensibilitate 35%, valoare predictiva pozitiva 62%
Atenuarea acustica posterioara
 Structura hipoecogena
 Ecogenitatea nodulilor solizi trebuie comparată cu cea a
grăsimii din zona premamara, nu cu cea a ţesuturilor
fibroase interlobulare hiperecogene
 Hipoecogenitatea marcată este o caracteristică a
tumorilor maligne
 Unele sunt atât de hipoecogene, încât au un aspect
pseudochistic:
– DCIS de grad înalt
– carcinomul medular
– limfomul sânului
– metastazele în ganglionii limfatici intramamari
 Aceste leziuni sunt hipervascularizate, astfel încât
evaluarea Doppler color evită confuzia cu chistele.
Structura hipoecogena
 Microcalcificari
 Prezenţa calcificărilor punctate în interiorul unui
nodul solid reprezintă un criteriu mamografic
aplicat în ecografie. Se asociază cu DCIS pur sau
cu componenta DCIS a unui carcinom invaziv.
 Majoritatea calcificărilor care apar în leziunile
maligne au dimensiuni mai mici decât lăţimea
fasciculului de undă, de aceea în vizualizarea lor
ecografică apare fenomenul de atenuare
volumetrică (volume averaging)
 Calcificările nu produc umbră acustică, datorită
dimensiunilor mici, mai mici decât lăţimea undei
Microcalcificari
Diagnosticul tumorilor mamare

 Biopsie excizionala
 Punctie aspirativa cu ac subtire si examen
citologic (FNAB)
 Punctie biopsie cu ex. HP si IHC (NCB)
True-cut (pistoale de biopsie)
Vacuum-asistata (Mammotome),
Ghidata US (ultrasunete)
Ghidata stereotaxic
ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation),
Site-select (biopsie tronculara larga).
 De ce sub control ecografic ?

Pentru a avea certitudinea prelevarii din tumora

corelatia punctie biopsie – biopsie excizionala 67-96 %

Liberman L.– Rad. Clinics of N.A. July 2000
 Leziuni palpabile
 Punctie biopsie
– Ghidata palpator: 79 % sensibilitate
– Ghidata ecografic: 98% sensibilitate

Lorenzen J & col – 2002

 FNAB vs NCB
 FNAB
– ghidata ecografic: acuratete 77%
– ghidata stereotaxic: acuratete 58%
– false pozitive: 9%
 NCB
– acuratete: 97.5%
– fara rezultate fals pozitive

Fajardo LL & col – Acad Radiol 2004

 Indicatiile NCB
 Leziuni BIRADS .4 şi .5
 Evaluarea leziunilor BIRADS 3 (in contextul APP
de neoplasm mamar)
Liberman L.– Rad. Clinics of N.A. July 2000

 Diagnosticul HP si IHC
– Inaintea inceperii tratamentului sistemic (tip HP, G, ER,
c-erbB2)
– Preoperator (Ggl. santinela)
 NCB
vs.
localizare preoperatorie si biopsie excizionala

 NCB pentru tumori BIRADS .3 si .4

(varsta< 50 ani)
 Localizare preop. pentru BIRADS .4 (varsta>
50 ani) si BIRADS .5

Ball & col.- Can. J. Surg. Aug. 2002

 Material si metoda

 Am efectuat 56 de punctii biopsii

mamare sub control ecografic in
perioada 2007-2008.
 Material si metoda.
Punctia biopsie mamara sub
ghidaj ecografic
 Sonda: 7,5 – 13 Mhz (liniara)
 Tehnica bimanuala
 Pistol automat de biopsie 14 G
 Ghidare in timp real
 Standard: 6 fragmente tumorale
 Durata 10-20 min.
 Rezultate si discutii
 In 54 de cazuri a fost obtinut un rezultat
histopatologic si imunohistochimic de malignitate,
iar in 2 cazuri am inregistrat rezultate fals
negative.
 In 53 de cazuri punctia biopsie a fost singura
metoda de diagnostic, in 3 cazuri s-a preferat
biopsia excizionala in aceiasi sedinta operatorie
datorita insuficientei materialului bioptic extras
prin punctie.
 Am inregistrat 1 hematom dupa punctie biopsie ce
a fost tratat conservator.
Exista risc de diseminare locala ?
 398 pacienti cu neoplasm mamar operat
(tratament conservator).

 297 pacienti cu punctie biopsie mamara

preoperatorie (14 G)
recidiva locala: 11 cazuri (3,77%)
 101 pacienti cu localizare preop. si biopsie
excizionala
recidiva locala: 4 cazuri (3,96%)

Knigt R. & col.- JSLS july-sept 2002

 Complicatiile NCB
 2 % pentru sistemele14 G
 3 % pentru sistemele 11 G vacuum asistate
 Sangerarea – leziunea poate fi pierduta !
 Concluzii
 Punctia biopsie mamara este o metoda
valoroasa de diagnostic in cancerul glandei
mamare si permite
 diagnosticul histopatologic
 imunohistochimic
 Riscul de recidiva locala este similar cu al
celorlalte proceduri de diagnostic
histopatologic