Ganglionul santinela in

chirurgia oncologica

Conceptul ganglionului santinela

(GS)
nodulul de paza primul ganglion care

primeste celule canceroase metastatice

Daca GS este +, probabil ca si alti
ganglioni din teritoriul de drenaj regional
sa fie invadati
Daca GS este -, toti ganglionii din
urmatoarele nivele limfatice sunt negativi
in 99% din cazuri

Conceptul ganglionului santinela

(GS)

Principalele aplicatii ale

GS
Cancerul mamar
Melanomul malign
Cancerul penian
Cancerele genitale feminine: vulva, cervix
Cancerele digestive: colon, rect, stomac (aplicabila pentru

tumori solide)
Cancerele capului si gatului (aplicabila cancerelor
scuamoase)

Cancerul mamar
Biopsia GS - metoda capabila sa

inlocuiasca disectia axilara pentru

stadializarea cancerelor T1 si T2
60-70% din pacientele cu cancer

mamar incipient - limfadenectomie

axilara nenecesara
Evita complicatiile limfodisectiei

axilare
Limfedemul bratului
Limforee prelungita
Limfocel
Scaderea/absenta sensibilitatii

cutanate a zonei
Infectii ale plagii postop

Studiul Moffitt Cancer

Center
Trial de faza I in care s-au efectuat mapping

limfatic si BGS urmate de limfadenectomie

axilara
Identificare intraoperatorie a GS in 97.07%
dintre cazuri
Succesul mapping-ului limfatic 91.5%
Rata cazuri fals-negative 0.84%
Rata de recurenta de 0% dupa BGS -

Criterii de includere
Cancerul mamar stadiile cT1-cT2 fara adenopatii axilare
Axila evaluata prin:
Examinarea clinica - fals negativa in 39-45%
Mamografie/ecografie
CT

sensitivitate 70%

MRI
PET
Biopsie pe ac fin ghidata ecografic din ggl axilari

suspecti

Criterii de excludere
Metastaze axilare palpabile
Cancer mamar multifocal
Sarcina si alaptarea
Alergii la colorantul intravital sau la radiocoloid
Interventii anterioare pe san sau axila
Radioterapie anterioara a sanului

Stadiu
T1a

Biopsie GS pozitiva
4,3%

T1b

19,5%

T1c

23,8%

T2

48,9%

T3

66,7%

Biopsie GS pozitiva
limfadenectomie axilara
Procentul de alti ganglioni axilari invadati tumorali in cazul
GS pozitiv
T1a

14%

T1b

22%

T1c

30%

T2

45%

T3

57%

Metode
Colorant intravital
Depistare radioizotopica a GS
Metoda mixta

Comparatie intre metode

Concordanta intre cele 2 metode

94,4%

Demonstrarea
in vivo a unui
ganglion
radioactiv dar
necolorat in
albastru

Locul injectarii
Intraparenchimatos/

peritumoral
Intradermic
Plexul subareolar

Rezultate
similare

Limfoscintigrafia
mapping
Se efectueaza cu circa 2

ore preop
Realizeaza o harta

limfatica
Marcheaza sediul GS la

nivel tegumentar

Copyright 2003-2009 Madison

Radiologists, SC.

Localizarea GS in cancerul mamar

Grupul central

ganglionar statia I
(90%)
Statia II sau III(8%)
Intramamar
Interpectoral sau
mamar intern

Ce facem cu piesa?

Amprenta citologica intraoperatorie

Acuratete diagnostica sub examenul la gheata
Ocazional rezultate fals-pozitive
Rata de concordanta de 90% cu examenul la gheata
Takeshi Nagashima et al, Acta Cytol 2003;47:1028-1032

Frozen-section cu HE - sensibilitate:85-90%,

specificitate: 100%, fals-negativ 0-48%

N. Krishnani - Pathological Evaluation of Sentinel Lymph Node Biopsy in
Breast Cancer

IHC
RT-PCR, S-100 detectia sub-micrometastazelor,

pentru cercetare

HE si IHC
Sensibilitatea metodei combinate 98%
Probabilitatea ca un ganglion non-GS sa
contina metastaze este <0.1% cand GS este
confirmat negativ prin HE si imunohistochimie
Turner et al: Am J Surg Pathol 1999;23:263-267

Metastaze GS
Macrometastaze orice depozit tumoral >2mm
Micrometastaze grup coerent de celule maligne cu

diametre intre 0.2 si 2mm

Semnifica boala reziduala in peste 10% din cazuri

Sub-micrometastaze grup de celule maligne <0.2mm

Fara semnificatie clinic
Putin probabil sa fie asociata cu metastaze reziduale

semnificative
Nu este factor de prognostic negativ

Problemele metodei
Inabilitatea de a gasi GS
curba de invatare (procentul scade la <5% dupa
ce chirurgii efectueaza circa 50 proceduri)
Indicele de masa corporala
Rezultate fals negative
Timp crescut de la injectare
Existenta a mai multi GS
Rolul discutabil in carcinomul ductal in situ

Melanomul malign

Rolul GS in melanomul
malign
Se foloseste in melanoamele cu indice

Breslow >1
Exista centre in care valoarea cutt-off a scazut
la >0,76
5-6% dintre pacientii cu indice Breslow intre

0.76-1 au GS invadat
The

Lakeland Regional Cancer Center

Zona ulcerata a unui melanom poate ajuta la

imbunatatirea rezultatelor

Indicele Breslow
Alexander Breslow (1970)
Cel mai important factor de

Breslow

Rata
supravietuirii
la 5 ani

<1mm

95-100%

1 - 2mm

80-96%

2.1 - 4mm

60-75%

>4mm

50%

prognostic al MM
Grosimea MM evaluata in mm
Nu da informatii despre

prezenta metastazelor
ganglionare sau la distanta
Nivelul de invazie Clark

exprima in grade invazia

straturilor pielii

Studii al eficientei GS in melanom

Dessureault et al. studiu retrospectiv multi-institutional

continand 14,914 pacienti N confirmat prin biopsia GS si teste

IHC si RT-PCR
Rata supravietuirii globale a pacientilor N-, cu melanom < 1mm de

90,5%, fata de 77.7%(BGS - la HE) si 69.8% (N- apreciat clinic)

Abilitatea de a upgrada un pacient considerat N- prin alte metode
Poate selecta un grup la care chirurgia singura poate fi curativa
A aratat abilitatea metodelor mai sofisticate (IHC) de a detecta
micrometastazelor
>80% dintre pacientii N- la BGS cu HE , prezentand recurenta in bazinul
limfatic de drenaj, au la studiul IHC retrospectiv al GS micrometastaze
Aceste rezultate negative ale BGS nu sunt rezultatul unei greseli de tehnica
in identificarea GS, ci al unei limitari a metodelor histopatologice

Studii al eficientei GS in melanom

Shivers et al. - compara ratele recurentei

limfatice
BGS cu rezultate negative HE, IHC si RT-PCR
Risc de recurenta neglijabil
BGS cu rezultate negative HE si IHC, dar cu

micrometastaze demonstrate RT-PCR

Boala sub microscopica este factor de prognostic

pentru recurenta

Cancerele genitale - Vulva / Penian

Rata de detectie de circa 95%
Detectie de GS bilaterala in cca 45% dintre cazuri
Detectie mai buna cu cat leziunea e localizata mai

aproape de linia mediana

In circa 93% dintre cazuri GS este localizat ipsilateral
Rezultate fals-negative aproape inexistente
Aplicatiile GS in cancerul cervical in curs de evaluare

Cancerele genitale

Cancerele capului si
gatului
N+ scade supravietuirea

cu > 50% pentru

cancerele scuamoase
factor de prognostic
Scade numarul
limfodisectiilor
nenecesare
Scade necesarul de
radioterapie
Scade nr pacientilor
urmariti necorespunzator
(micrometastaze ggl)

Cancerele digestive gastric

Experienta japoneza

studii multicentrice
ce arata beneficiile
GS in T1/T2
Reduce amploarea
limfadenectomiei
Reduce morbiditatea
Restul lumii:
Studii pe animale
Rezultate bune

Cancerele digestive colorectal

In vivo
Ex vivo

Capacitatea de a detecta GS
este destul de slaba - 30% de
rezultate fals negative

Concluzii biopsie GS
Metoda adaptata fazelor incipiente T1/T2
Sensibilitate mare cca 95% pentru san, MM,

canc.genitale
Evita limfadenectomii nenecesara
Reduce morbiditatea
Este factor de prognostic in aprecierea
supravietuirii
Stadializeaza mai bine pacientii
Implicatii terapeutice
Plan de urmarire diferit

Va multumesc!