Recomandări ale abordului chirurgical în tratamentul cancerului pulmonar non-

microcelular

Ioan Cordoş, Ciprian Bolca, Cristian Paleru

Clinica I Chirurgie Toracică, Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti

Rezumat

În acest an v-a fi publicată a şaptea ediţie a clasificării TNM pentru neoplasmul

bronhopulmonar. Ea se bazează pe o bază de date ce conţine aproape 68000 de pacienţi.
Algoritmii de tratament vor fi astfel modificaţi şi stadializarea TNM va fi într-o mai bună
concordanţă cu prognosticul. Acest articol prezintă aspecte controversate ale
tratamentului chirurgical al neoplasmului bronhopulmonar, pentru a avea în acest fel
posibilitatea de a oferi pacienţilor noştri cea mai bună abordare a acestei cumplite boli.

Recomandations for surgical treatment of nonsmall cell lung cancer

Ioan Cordoş, Ciprian Bolca, Cristian Paleru

1st Clinical Department of Thoracic Surgery, „Marius Nasta” Institute of Pneumology,
Bucharest

Summary

The seventh edition of TNM classification of lung cancer is due to be published this year.
It is based by studies on a database which contains almost 68000 patients. The changes
will involve a reassessment of treatment algorithms and would improve the alignment of
TNM stage with prognosis. This article wishes to present some controversial aspects of
the surgical treatment of lung cancer, in order to be able to offer to our patients the best
management of this dreadful disease.

Introducere

Cancerul bronhopulmonar este în momentul actual o problemă deosebit de gravă

de sănătate publică, în măsura în care reprezintă cea mai frecventă formă de malignitate
atât la bărbaţi cât şi la femei. Acest fenomen se pare că are la bază creşterea numărului de
fumători la ambele sexe – oarecum controlabil prin educaţie, în combinaţie cu
augmentarea nivelului de poluarea atmosferică – inevitabilă şi dificil de controlat,
precum şi expunderea la nenumărate noxe specifice vieţii moderne (1).
Rezecţia completă asociată, în diverse protocoale terapeutice, cu chimio şi
radioterapia, în funcţie de stadiul în care este depistată afecţiunea, reprezintă singura
speranţă de vindecare sau măcar de prelungire a vieţii, în situaţia pacienţilor suferind de
această neoplazie. Afirmaţiile ce urmează se referă la cancerul non-microcelular („non-
small”) deoarece tratamentul chirurgical al formei cu celule mici (microcelular sau
„small”) rămâne încă un subiect controversat, până în prezent neexistând nici un studiu
care să releve beneficii clare aduse de rezecţia pulmonară în ceea ce priveşte
supravieţuirea la distanţă, în această formă de malignitate, indiferent de stadiu (2).
 Intervenţiile chirurgicale adresate pacienţilor care suferă de cancer
bronhopulmonar (CBP) vizează mai multe obiective: diagnosticul de boală şi
stadializarea, cura chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică şi paliaţia
chirurgicală.
Nu se poate recurge la o intervenţie chirurgicală, fie ea şi în scop diagnostic şi de
stadializare, fără a avea o imagine de ansamblu asupra profilului biologic şi patologic a
pacientului. Nu avem intenţia de a expune etapele de diagnostic a CBP ci doar de a
detalia metodele care conduc la cea mai potrivită atitudine terapeutică, singulară sau în
asociere.

Investigarea mediastinului

Explorarea mediastinală, pentru determinarea implicării grupelor ganglionare de

la acest nivel în boala canceroasă, este principalul factor care va determina operabilitatea
în cazul pacienţilor fără determinări secundare la distanţă. Metodele de explorare sunt
diverse şi cuprind procedee neinvazive (CT, PET, PET-CT) şi metode minim invazive a
îndemâna endoscopistului (EBUS-FNA, EUS-FNA), pneumologului (toracoscopia
diagnostică) sau chirurgului (mediastinoscopia, mediastinotomia, toracoscopia), în
funcţie de obiceiurile instituţiei. Sugestiile diagnostice oferite de metodele neinvazive
trebuie confirmate prin examen histopatologic al pieselor de biopsie obţinute prin
procedeele miniminvazive. Chiar şi acestea din urmă sunt complementare între ele, în
sensul că biopsiile cu ac fin efectuate prin ghidaj ultrasonic transesofagian sau trasbronşic
dar care au avut un rezultat negativ, trebuie urmate de mediastinoscopie sau toracoscopie
pentru obţinerea unor probe de ţesut mai consistent, fiind cunoscută rata mare de rezultate
fals-negative a primelor (3). Având în vedere faptul că nici una dintre metodele amintite
nu este perfectă, au fost imaginate o mulţime de protocoale pentru a combina procedele
amintite în scopul obţinerii de informaţii cât mai precise. Aplicarea acestor protocoale
este dependentă în cea mai mare parte de accesul, mai mult teoretic, la investigaţiile
amintite.
Computer tomografia (CT) toracică este investigaţia cu cea mai mare acurateţe
în stabilirea dimensiunilor adenopatiilor mediastinale. O dimensiune mai mare de 1 cm în
axul scurt al ganglionului ridică suspiciunea prezenţei metastazelor. Totuşi relevanţa
acestei dimensiuni este de mică importanţă clinică, fiind binecunoscut faptul că în
prezenţa unui CBP, adenopatii cu axul mic sub 1 cm au fost purtătoare de metastaze într-
un procent de 20% (4). Cu toate că performanţele CT nu sunt suficiente pentru o decizie
clinică, totuşi acest procedeu ajută la selectarea celei mai potrivite metode invazive de
evaluarea a adenopatiilor mediastinale. În afara pacienţilor la care CT permite
stadializarea T1NoMo, tuturor celorlalţi li se recomandă efectuarea mediastinoscopiei
cervicale Carlens, dacă datele imagistice sugerează un CBP rezecabil (5).
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Chiar dacă speranţa a fost destul de
mare în ceea ce se credea că va fi investigaţia ideală pentru diferenţierea ţesuturilor
neoplazice de cele normale, rezultatele fals-pozitive sau fals-negative nu s-au lăsat prea
mult aşteptate. Rezultate fals negative apar în cazul dimesiunilor microscopice ale
ţesutului tumoral sau în tumorile aşa zise „slabe”, cum ar fi carcinomul bronşioloalveolar,
carcinoidul sau adenoamele. Rezultatele fals pozitive se datoresc acumulări
radionuclidului în macrofage din leziunile granulomatoase, boli inflamatorii, infecţii,
inclusiv tuberculoza. Un alt inconvenient al PET ar fi rezoluţia spaţială mai scăzută,
comparativ cu CT, aspect ce poate periclita determinarea clară a extensiei tumorale sau a
invaziei ganglionare mediastinale.
Comparând cele două metode s-a constatat că sensibilitatea în detectarea
ganglionilor mediastinali a fost de 64% la CT şi 88% în cazul PET, iar specificitatea în
demonstrarea absenţei acestora de 94% la CT şi 88% la PET. Valoarea predictivă
pozitivă, respectiv negativă a fost de 80% şi 88% în cazul CT şi de 71%, respectiv de
95% în PET, altfel spus, valoarea PET constă în aceea de a reduce numărul de procedee
invazive de explorare a mediastinului (6).
Dovedindu-şi valoarea predictivă negativă de peste 93% în evaluarea bolii
mediastinale, PET este o metodă deosebit de utilă în evaluarea stadializării bolii la
pacienţii la care s-au efectuat chimio şi radioterapie şi la care CT evidenţiază prezenţa
ganglionilor măriţi de volum. Acurateţea în ceea ce priveşte prezenţa insulelor tumorale
după terapia oncologică este de 88% în cazul PET comparativ cu numai 63% în cazul CT.
Restadializarea mediastinului este obligatorie după terapia de inducţie, înaintea
punerii indicaţiei chirurgicale. Nici o metodă imagistică cunoscută nu are acurateţea
necesară pentru a permite luarea unei decizii terapeutice ulterioare definitive, judecând
strict după informaţiile oferite de ea. Din acest motiv se impune utilizarea unor metode
invazive care să ofere date histologice irefutabile. Alegerea metodelor se bazează pe
dotarea şi, nu în ultimul rând, experienţa fiecărui centru de diagnostic şi tratament (7).
Mediastinoscopia cervicală clasică, tip Carlens, este în institutul nostru, ca de
altfel în marea majoritate a ţărilor din estul Europei, metoda cel mai frecvent folosită
pentru explorarea miniminvazivă a mediastinului în vederea demonstrării prezenţei sau
nu a ganglionilor afectaţi tumoral la un pacient cu suspiciunea de CBP. La nivel naţional,
însă, este puţin utilizată dotorită unor dotări deficitare sau lipsei de experienţă. Teoretic,
numărul de mediastinoscopii va fi limitat odată cu intrarea în practica zilnică a tehnicilor
de biopsie transbronşică (EBUS-FNA) sau transesofagiană (EUS-FNA) cu ghidaj
echografic.
Destul de rar se practică toracoscopia în scopul biopsierii grupelor greu accesibile
prin mediastinoscopia cervicală clasică – grupele paraaortice şi din fereastra aorto-
pulmonară. În clinica chirurgicală a Institutului de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” a
fost practicată cu succes şi mediastinoscopia cervicală extinsă Ginsberg (Dr.Cristian
Paleru) pentru biopsierea grupului 6 Naruke, procedeul necesitând, totuşi, o experienţă
deosebită.
Toracotomia exploratorie pentru diagnosticul şi stadializarea CBP este o metodă
istorică şi reprezintă eşecul evaluării preoperatorii a pacientului. În clinicile de
specialitate se acceptă o rată de 2% ale acestei metode invazive.

Indicaţia chirurgicală cu scop curativ

Tratamentul chirurgical cu intenţie de radicalitate oncologică trebuie indicat

numai pacienţilor care vor beneficia în mod real de acesta, acelor stadii ale bolii la care s-
a demonstrat o supravieţuire pe termen lung semnificativă din punct de vedere statistic.
Rezultatul unor astfel de studii, din ultimii ani, s-a concretizat în elaborarea unei noi
clasificări stadiale a CBP, clasificare ce va fi adoptată din anul 2009. Lotul luat în studiu
a cuprins aproape 68000 de pacienţi. Au fost redefinite criteriile T,N şi M şi s-a modificat
stadializarea în funcţie de supravieţuirea pe termen lung (tabelele 1 şi 2). Referirile ce le
vom face cu privire la tratamentul CBP au la bază noua clasificare (8).
Intervenţia chirurgicală presupune rezecţia completă (R0) a parenchimului
implicat şi limfadenectomie în teritoriul limfatic corespondent. Rezecţia incompletă
macroscopic (R2) sau microscopic (R1) predispune la continuare de evoluţie, recidivă
locală sau metastazare. Pacienţii cu rezecţie R2 au o supravieţuire medie de 9 luni,
comparabilă cu a pacienţilor din acelaşi stadiu de boală la care s-a practicat toracotomie
exploratorie sau abţinere de la intervenţia chirurgicală (9). Acest lucru demonstrează
inutilitatea chirurgiei reducţionale.
Rezecţia R1 poate fi evitată prin efectuarea examenelor histologice extemporanee
din marginile piesei de rezecţie, chirurgul orientând medicul anatomopatolog către zonele
suspecte. Rata de recidivă locală şi la distanţă este semnificativ crescută (10).
Ca principiu general, se recomandă rezecţia „în bloc” pentru evitarea contaminării
tumorale a câmpului operator şi a însămânţării secundare.
Chirurgul onest va face întotdeauna distincţie între „rezecabil” şi „operabil”.
Intervenţia chirurgicală cu viză de radicalitate oncologică se adresează pacienţilor
cu stadii precoce ale bolii – IA, IB, IIA, IIB şi unor cazuri atent selecţionate din stadiile
IIIA şi IIIB – de obicei într-un program de tratament multimodal. Pacienţii cu stadiul IV
al bolii beneficiază doar într-o foarte mică măsură de pe seama tratamentului chirurgical.
Atitudinea chirurgicală faţă de teritoriul limfatic rămâne încă un motiv de
dispută. Limfadenectomie mediastinală completă vs samplingul ganglionar !? Nu s-a
putut demonstra convingător o supravieţuire mai mare la pacienţii cu limfadenectomie
mediastinală completă. Din acest motiv mai există chirurgi care nu practică
limfadenectomie mediastinală datorită posibilităţii de creştere a morbidităţii şi mortalităţii
postoperatorii. Motivaţie falsă! S-a demonstrat că nu există nici o diferenţă în ceea ce
priveşte mortalitatea sau morbiditatea postoperatorie între grupul cu limfadenectomie şi
cel cu sampling (11). Studii recente arată avantajele limfadenectomiei mediastinale
complete: stadializarea riguroasă a afecţiunii şi deci aplicarea unui tratament oncologic
adecvat (12) şi o supravieţuire mai mare pe termen mediu faţă de aceia la care s-a
practicat doar sampling (13) (tabelele 3 şi 4).
Rezecţiile pulmonare curente indicate în tratamentul chirurgical al CBP sunt:
lobectomia, lobectomia bronhoplastică, bilobectomia şi pneumonectomia. Există situaţii
speciale când se recurge la rezecţii sublobare – segmentectomia şi rezecţia atipică, sau
rezecţii reglate video-asistate.
Lobectomia reprezintă operaţia standard pentru tumorile care nu au depăşit pleura
viscerală a unui lob. Rezecţiile sublobare – segmentectomia, rezecţia atipică - sunt
acreditate cu rată mai mare de recidivă locală şi cu supravieţuire mai mică decât
lobectomia (14). Aceste intervenţii sunt recomandate la pacienţii cu funcţia respiratorie
foarte limitată care nu suportă o intervenţie mai extinsă. Există centre care raportează
rezultate similare, ca supravieţuire şi evoluţie locală, în cazul segmentectomiei
comparativ cu lobectomia, atunci când au fost rezecate tumori periferice, mai mici de 2
cm (T1a) cu N0 (15).
Lobectomiile bronhoplastice sunt indicate pentru tumorile centrale care implică
axul bronşic, ca alternativă la pneumonectomie, mai ales pentru cancerul afectând lobul
superior drept. Rezultatele, în ceea ce priveşte supravieţuirea pe termen lung, mortalitatea
şi calitatea vieţii, sunt net superioare celor obţinute după pneumonectomie, dar mai slabe
ca după lobectomia standard (16). Se poate practica şi lobectomia angioplastică, atunci
când este implicată limitat şi artera pulmonară – cel mai frecvent pentru tumorile de lob
superior stâng.
Bilobectomiile, superioară sau inferioară, par să ofere parametri calitativi –
mortaliate, morbiditate şi supravieţuire pe termen lung – intermediari ca valoare, între
lobectomie şi pneumonectomie (17).
Pneumonectomia, în special cea dreaptă, este rezecţia cu cea mai mare mortaliate
şi morbiditate. Ea trebuie evitată şi înlocuită în cazurile în care nu se face rabat la intenţia
de cură radicală, cu lobectomia bronho sau/şi angioplastică. Pe bună dreptate se afirmă că
pneumonectomia, cu precădere cea dreaptă, reprezintă o boală prin ea însăşi. Cu toate că
nu sunt încă suficiente studii pentru demonstrarea semnificaţiei statistice, se pare că în
situaţiile în care tumora a depăşit scizura interlobară într-o mică măsură, iar din punct de
vedere al criteriului oncologic ar fi recomandată pneumonectomia, se poate recurge la
lobectomie şi rezecţie atipică din lobul minim afectat, cu supravieţuire şi calitate a vieţii
net superioare pneumonectomiei. Extirparea întregului plămân este urmată de o
mortalitate cuprinsă între 5 şi 10% şi o morbiditate ce depăşeşte 40% (18).
Chirurgia toracică videoasistată şi abordul toracoscopic sunt din ce în ce mai des
folosite în cura chirugicală a cancerului bronhopulmonar în stadiul precoce – IA. Nu
există până în prezent studii randomizate care să demonstreze beneficiile reale ale acestor
procedee (19).

Stadiile operabile ale CBP

Neexistând, încă, o metodă de screening pentru depistarea precoce a CBP, mai

puţin de 25% dintre pacienţii suferind de această gravă afecţiune sunt diagnosticaţi în
stadiul I. Leziunile incipiente sunt depistate cu totul întâmplător. Pentru pacienţii din
stadiul IA (T1abN0M0), supravieţuirea la 5 ani este de 60 – 80% , pentru a scădea la 50 –
60% la cei din stadiul IB (T2N0M0). Aceste rezultate modeste sunt atribuite prezenţei,
cel mai probabil, a micrometastazelor ganglionare sau la distanţă în momentul depistării
afecţiunii – aşa numitele metastaze oculte (20). Clasic, pentru stadiul I de boală nu era
recomandat tratament adjuvant. Un studiu recent a demonstrat o creştere semnificativă a
supravieţuirii – cu 15% - şi o reducere a recurenţei locale şi la distanţă la pacienţii
complet rezecaţi la care s-a efectuat chinioterapie adjuvantă chiar şi în acest stadiu
precoce (21). Pentru stadiul I se pare că factorul determinant al recăderii este
dimensiunea tumorii. Din acest motiv, în noua clasificare, tumorile mai mari de 7cm sunt
considerate T3 – în cel mai fericit caz stadiul IIB.
Implicarea tumorală a ganglionilor din staţiile N1 Naruke sau tumorile cu
dimensiuni peste 5 cm sunt caracteristice pacienţilor cu stadiul II de boală. Supravieţuirea
la 5 ani este de cca. 40 – 55%. Prognosticul mai slab este dat de implicarea a mai multe
staţii ganglionare. Recomandarea pneumonectomiei ca efect al prezenţei adenopatiilor
interlobare rămâne încă un motiv de controversă. Deşi corectă pe criteriu oncologic,
acestă operaţie este urmată de o mortaliate şi o morbiditate crescute, astfel că
supravieţuirea la distanţă nu este semnificativ diferită de a unor procedee mai puţin
radicale. Se consideră că acestă operaţie este recomandată pacienţilor mai tineri, cu o
bună rezervă funcţională respiratorie. Radioterapia nu creşte durata de supravieţuire a
pacienţilor cu stadiu II, dar reduce rata recidivei locale sau la distanţă, în schimb,
chimioterapia adjuvantă pare să crească semnificativ supravieţuirea la distanţă (21).
În stadiul IIB, o atenţie deosebită o merită pacienţii din grupul T3N0M0. Cheia
reuşitei şi a unei evouluţii favorabile la distanţă, o reprezintă rezecţia completă R0.
Rabatul de la acest deziderat scade drastic rata de supravieţuire. Cel mai bun prognostic îl
au pacienţii cu T3 perete toracic sau T3 diafragm, topografii ce permit rezecţii extinse, cu
margini de siguranţă clare, demonstrabile histologic. Comparativ, invazia pleurei
mediastinale sau a pericardului, au rezultate mai modeste postchirurgical. Pentru tumorile
de apex, chimio şi radioterapia preoperatorie cresc rata rezecabilităţii. Tumorile situate în
vecinătatea carinei sunt rezecabile atunci când nu sunt însoţite de N2. Aceste leziuni se
pretează cel mai bine la rezecţii bronhoplastice pentru a se evita pneumonectomia,
rezultatele la distanţă fiind similare (16).
Datorită unei diferenţe de supravieţuire la distanţă nesemnificative, fostele tumori
T2 mai mari de 7 cm şi fostul T4 – nodul tumoral satelit în acelaşi lob, au fost
restadializate ca T3 (8).
Grupul pacienţilor din stadiul IIIA care beneficiază de intervenţie chirurgicală per
primam intentionem este reprezentat de aceea cu N2 negativ demonstrat prin procedee
minim invazive (EUS-FNA, EBUS-FNA, mediastinoscopie etc.). Chiar şi la aceştia se
pare că supravieţuirea la distanţă este influenţată pozitiv de chimioterapia de inducţie (22,
23). Pacienţii cu N2 demonstrat histopatologic nu beneficiază de tratament chirurgical
decât după chimioterapia şi iradierea de reconversie (24). Dacă aceasta nu este obţinută
(remediastinoscopie!) tratamentul chirurgical nu va influenţa supravieţuirea. Se pare că
pacienţii la care este implicată o singură staţie N2, prezintă supravieţuiri similare cu
aceia cu N1, doar că acest lucru poate fi dificil evaluat înainte de efectuarea toracotomiei.
În noua stadializare este clar precizat faptul că pacienţii din stadiul IIIB nu
beneficiază de pe urma tratamentului chirurgical. Nu există diferenţe semnificative în
ceea ce priveşte supravieţuirea la distanţă între cei operaţi şi cei neoperaţi. Pacienţii din
subgrupele T4N2M0 şi TxN3M0 rareori depăşesc 5 ani de viaţă din momentul
diagnosticului (8).
O altă precizare relativ la noua clasificare TNM este aceea că nodulul secundar
ipsilateral din alt lob decât tumora primitivă – M1 în vechea clasificare – este considerat
T4. De asemenea, citologia pleurală pozitivă este considerată M1a.
Intervenţia chirurgicală nu este recomandată pacienţilor cu stadiul IV a bolii decât
pentru prelungirea vieţii după extirparea unor metastaze unice (cerebrale, suprarenaliene
sau hepatice), atunci când există posibilitatea controlului tumorii primitive şi nu există
adenopatii mediastinale. În acest scop, pacienţii trebuie atent evaluaţi prin diverse metode
care trebuie să includă obligatoriu PET-CT.

Chirurgia paliativă

Intervenţiile chirurgicale cu scop paliativ urmăresc, în cazurile rezecabile,

tratamentul diverselor complicaţii ale CBP avansat local sau la distanţă. Încă este destul
de frecvent folosită rezecţia pulmonară pentru hemoptizii ameninţătoare de viaţă, atât
timp cât embolizarea selectivă a arterelor bronşice este posibilă doar teoretic. Simpla
ligatură a acestor artere la origine are rezultate inconstante.
 Paliaţia supuraţiei retrostenotice prin rezecţie pulmonară este o intervenţie destul
de frecvent folosită. Această complicaţie este rezulatul prezentării tardive la un serviciu
de specialitate, din varii motive, de la cultura medicală scăzută a populaţiei până la erori
de diagnostic şi tratament care prelungesc nepermis de mult evoluţia naturală a bolii.
Durerea, datorată în principal invaziei peretelui toracic, poate fi ameliorată prin
radioterapie ţintită, uneori, însă, controlul ei se poate face şi prin neurectomie intercostală
cu rezultate satisfăcătoare.

Tratamentul chirurgical al CBP este în continuă dezvoltare, în strânsă legătură cu

posibilităţile de investigare a pacienţilor, cu evoluţia tehnicilor chirurgicale şi de
anestezie şi terapie postoperatorie, astfel că, chiar şi stadii considerate avansate pot
beneficia de rezecţia pulmonară. Aceasta reprezintă singura şansă reală de vindecare a
acestei boli. Tratamentul este însă multidisciplinar, cele mai bune rezultate fiind obţinute
atunci când există o strânsă colaborare între medicii de toate specialităţile care se ocupă
de această patologie. Crearea unor grupuri de profesionişti care să ia în discuţie toate
cazurile de CBP apărute (aceste grupuri există în toate ţările din vestul Europei), în cadrul
unor reuniuni periodice conform unui protocol clar şi care să stabilescă exact paşii
tratamentului fiecărui pacient, va îmbunătăţi semnificativ rezultatele obţinute.

Bibliografie

1. Molina JR, Yang P, Cassivi SD, Schild SE, Adjei AA. Non-small cell lung
cancer: epidemiology, risk factors, treatment, and survivorship. Mayo Clin Proc.
2008;83:584-94.
2. Hann CL, Rudin CM. Management of small-cell lung cancer: incremental
changes but hope for the future. Oncology 2008;22:1486-92
3. Wallace MB; Pascual JM; Raimondo M; Minimally Invasive Endoscopic Staging
of Suspected Lung Cancer. JAMA. 2008;299:540-6.
4. Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive staging of non-small cell lung
cancer: a review of the current evidence. Chest 2003;123:137S - 46S.
5. Ghosh S, Nanjiah P, Dunning J. Should all patients with non-small cell lung
cancer who are surgical candidates have cervical mediastinoscopy preoperatively?
Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:20-4.
6. Franzius C: FDG PET: Advantages for staging the mediastinum? Lung
Cancer 2004;45(Suppl 2):S69-S74.
7. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M,
Waller DA, Lerut T, Weder W. ESTS guidelines for preoperative lymph node
staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jul;32:1-8
8. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R,
Postmus PE, Rusch V, Sobin L; International Association for the Studz of Lung
Cancer, Intrnational Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming
 (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac
Oncol. 2007;2:706-14
9. Shields TW. The "incomplete resection". Ann Thorac Surg 1989;47:487–488.
10. Wind J, Smit EJ, Senan S, Eerenberg JP. Residual disease at the bronchial stump
after curative resection for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;32:29-34.
11. Allen MS. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with
early stage lung cancer: Initial results of the randomized prospective ACOSOG
Z0030 trial. Abstract presented at the Society of Thoracic Surgeons 41st Annual
Meeting, Tampa, FL, January 24–26, 2005.
12. Massard G, Ducrocq X, Kochetkova EA, Porhanov VA, Riquet M. Sampling or
node dissection for intraoperative staging of lung cancer: a multicentric cross-
sectional study. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:164-7.
13. Massard G. Quality standards for resection of non-small cell lung cancer. Rev
Mal Respir. 2007;24:640-9.
14. Ginsberg RJ. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0
non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac
Surg. 1995;60:615.
15. Keenan RJ. Segmental resection spares pulmonary function in patients with stage
I lung cancer. Ann Thorac Surg 2004;78:228.
16. Deslauriers J, Grégoire J, Jacques LF, Piraux M, Guojin L, Lacasse Y. Sleeve
lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: A comparative analysis of
survival and sites of recurrences. Ann Thorac Surg 2004;77:1152.
17. Keller SM, Kaiser LR, Martini N. Bilobectomy for bronchogenic carcinoma. Ann
Thorac Surg. 1988;45:62-5
18. Bernard A, Deschamps C, Allen MS, Miller DL, Trastek VF, Jenkins GD,
Pairolero PC. Pneumonectomy for malignant disease: factors affecting early
morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;121:1076-82.
19. Whitson BA, Groth SS, Duval SJ, Swanson SJ, Maddaus MA. Surgery for early-
stage non-small cell lung cancer: a systematic review of the video-assisted
thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy. Ann Thorac
Surg. 2008;86:2008-16
20. Sakao Y, Nakazono T, Sakuragi T, Natsuaki M, Itoh T. Predictive factors for
survival in surgically resected clinical IA peripheral adenocarcinoma of the lung.
Ann Thorac Surg. 2004;77:1157-61
21. Winton T, Livingston R, Johnson D, Rigas J, Johnston M, Butts C, Cormier Y,
Goss G, Inculet R, Vallieres E, Fry W, Bethune D, Ayoub J, Ding K, Seymour L,
Graham B, Tsao MS, Gandara D, Kesler K, Demmy T, Shepherd F; National
Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National Cancer Institute of the
United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs.
observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med.
2005;352:2589-97.
 22. Gottfried M, Ramlau R, Krzakowski M, Ziolo G, Olechnowicz H, Koubkova L,
Dahabreh J, Szczesna A, Vivanco GL, Perng RP, Carpagnano F, Leong SS,
Fittipaldo A, De Almeida C, Aubert D, Grunenwald D. Cisplatin-based three
drugs combination (NIP) as induction and adjuvant treatment in locally advanced
non-small cell lung cancer: final results. J Thorac Oncol. 2008;3:152-7
23. Anraku M, Waddell TK, de Perrot M, Lewis SJ, Pierre AF, Darling GE, Johnston
MR, Zener RE, Rampersaud YR, Shepherd FA, Leighl N, Bezjak A, Sun AY,
Hwang DM, Tsao MS, Keshavjee S. Induction chemoradiotherapy facilitates
radical resection of T4 non-small cell lung cancer invading the spine. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2009;137:441-447
24. Sonett JR, Suntharalingam M, Edelman MJ, Patel AB, Gamliel Z, Doyle A,
Hausner P, Krasna M. Pulmonary resection after curative intent radiotherapy (>59
Gy) and concurrent chemotherapy in non-small-cell lung cancer. Ann Thorac
Surg. 2004;78:1200-5

CRITERIILE T, N, M REDEFINITE
Tx – tumora primitivă nu poate fi evaluată sau este doar dovedită doar prin prezenţa
celulelor maligne în spută sau lavajul bronhoalveolar, fără evidenţierea ei imagistică sau
bronhoscopică.
T0 – nu se evidenţiază tumora primitivă.
Tis – tumoră in situ
T1 – tumoră mai mică sau egală cu 3 cm în cel mai mare diametru, înconjurată de ţesut
pulmonar sau pleură viscerală, fără aspecte bronhoscopice proximal de bronşia lobară (nu
în bronşia primitivă), cu excepţia tumorilor are invadează strict peretele bronşic, fără
extindere în parenchimul pulmonar adiacent, care poate fi localizată la orice nivel.
T1 a fost subîmpărţit în T1a (mai mică de 2 cm) şi T1b (între 2 şi 3 cm), dar nu
există semnificaţie statistică evidentă de supravieţuire mai mare pentru T1a.
T2 – tumoră cu dimensiuni cuprinse între 3 şi 7 cm sau care are una dintre următoarele
caracteristici:
Implică bronşia primitivă, dar maxim până la 2 cm distal de carena traheală
Invadează pleura vicerală
Asociată cu atelectazie sau pneumonită ostructivă care nu implică întregul plamân
T2 a fost subîmpărţit în T2a (între 3 şi 5 cm) şi T2b (între 5 şi 7 cm),
Fosta T2 care are dimensiuni mai mari de 7 cm a fost restadializată T3
T3 – tumoră cu dimensiuni mai mari de 7 cm sau tumoră care invadează direct una dintre
următoarele structuri: peretele toracic (inclusiv tumorile de apex), diafragmul, nervul
frenic, pleura mediastinală, pericardul; sau tumoră în bronşia primitivă la mai puţin de 2
cm de carenă dar fără implicarea acesteia; sau asociată cu atelectazie sau pneumonită
ostructivă care implică întregul plamân; sau nodul tumoral satelit în acelaşi lob cu tumora
primitivă (restadializare din T4)
T4 – tumoră de orice dimensiune care invadează una dintre următoarele structuri:
mediastin, cord, vase mari, trahee, nervul laringeu recurent, esofagul, corpii vertebrali,
carena sau nodul tumoral satelit în alt lob al aceluiaşi plămân decât tumora primitivă
(restadializare din M1)
Nx – nodulii limfatici nu pot fi evaluaţi
N0 – fără determinări tumorale în limfoganglioni
N1 – noduli intrapulmonari, peribronşici şi hilari ipsilaterali invadaţi tumoral, incusiv
prin extensie directă
N2 – invazie tumorală în nodulii limfatici mediastinali ipsilaterali şi sau subcarenari
N3 – invazie tumorală în nodulii limfatici mediastinali controlaterali, scalenici sau
supraclaviculari;
alţi noduli limfatici: axilari, inghinali etc sunt clasificaţi M1
Mx – nu poate fi evaluată prezenţa metastazelor la distanţă
M0 – fără metastaze la distanţă
M1 - metastaze la distanţă
M1a – nodul tumoral într-un lob controlateral sau citologie pozitivă în lichidul
pleural sau pericardic (restadializare din T4)
M1b – alte determinări secundare la distanţă

Tabel 1 – Redefinirea criteriilor TNM, ediţia a 7-a 2009

Stadiu Editia 6 Editia 7

IA T1N0M0 T1abN0M0

IB T2N0M0 T2aN0M0

IIA T1N1M0 T1abN1M0

T2aN1M0
T2bN0M0

IIB T2NIM0 T2bNIM0

T3N0M0 T3N0M0

IIIA T3N1M0 T3N1M0

T1N2M0 T1N2M0
T2N2M0 T2N2M0
T3N2M0 T3N2M0
T4N0M0
T4N1M0

IIIB T4NxM0 T4N2M0

TxN3M0 TxN3M0

IV TxNxM1 TxNxM1ab
Tabel 2 – Noua stadializare TNM, editia a 7-a 2009

Autor Nr. Pacienţi N1 intralobar N1 extralobar

Yano 1994 78 64% 39%
Van Velzen 1997 391 57% 30%
Riquet 1999 256 53% 38%

Tabel 3 – Supravieţuirea la 5 ani după criteriul N1

Limfadenectomie completă Sampling mediastinal

Stadiul I 82,2% 57,5%
Stadiul II 50,4% 34,0%
Stadiul III 27,0% 6,2%

Tabel 4 – Limfadenectomie completă vs sampling mediastinal – supravieţuire la 5 ani

(Wu et al. 2002)