Subiecte Oncologie 2015-2016

1.Evidenta bolnavului oncologic.

Centrul Oncologic cel puin un cabinet de oncologie medical n care funcioneaz pe lng
personalul cu atribuii medicale i personal cu atribuiuni de introducere a datelor specifice n
Registrul de Cancer.
Registrul de CANCER-baz de date n care sunt REC toi pacienii cu neoplazii maligne nou
diagnosticate, pe baza CNP.
Fia ONC 1-formular de raportare a unui caz de cancer-este documentul care este completat
de ctre medicul care a stabilit diagnosticul de cancer la un nou pacient, indiferent de specialitatea
medicului. (familie, pneumolog, chirurg, oncolog).
Fia ONC 2-fia de eviden a bolnavului de cancer-este documentul deschis de ctre
registratorul medical la prima prezentare a unui pacient oncologic la un centru de oncologie. Este
documentul n care sunt prezentate toate incidentele medicale (consult, internare, externare) ale
pacientului respectiv. Aceast fi este completat numai de MEDICUL ONCOLOG.
Comisie de diagnostic si indicatie terapeutica comisie medical compus din minim 3
membri din care cel puin unul este oncolog medical, restul fiind: oncologi medicali, chirurgi,
ginecologi, urologi, anatomo-patologi, radiologi, radioterapeuti.. Aceasta este o comisie care
stabilete ce investigaii mai sunt necesare pentru diagnosticul de cancer si pentru evaluarea
extensiei reale a afectiunii, precum si a indicatiei terapeutice pe care pacientul respectiv
trebuie sa o urmeze. Decizia comisiei de diagnostic si indicatie terapeutica (CDIT) se noteaza
intr-un registru special.
Diagnosticul de cancer este confirmat numai n momentul stabilirii rezultatului HP. Examenul
citologic pozitiv pentru malignitate (celule maligne pe frotiul efectuat dupa o punctie aspirativa cu
ac fin / secretii biologice) poate inlocui examenul histopatologic numai in conditiile asocierii
unor investigatii imagistice performante, relativ specifice si sensibile pentru diagnosticul unui
anumit tip de cancer.

2. Epidemiologia descriptiva: caracteristici, metodologie.

Epidemiologia descriptiva= studiul raspandirii cancerelor in populatia umana, in functie de
sex, varsta, profesie, in spatiu si timp elaboreaza ipoteze.
Epidemiologia descriptiva cuprinde:
-

definirea si delimitarea exacta a ariei geografice pentru comunitatea studiata

culegerea completa si exacta a datelor
definirea perioadei de timp a observatiilor
descrierea clara a:
Datelor despre cancer in ansamblu
Datelor pe localizari anatomice
Nr de cazuri ,,cancer fara alte elemente
Nr de cazuri confirmate HP
Nr de cazuri depistate la deces
Formularea exacta a diag HP
Formularea exacta a stadiului TNM

METODOLOGIE:
Indicatori extensivi: reprezinta un raport procentual al partii din fen. studiat fata de intreg.
-procentul de imbolnaviri prin cancer pt o anumita localizare
-procentul diferitelor forme histologice de lez maligne ale unui organ
-repartizarea corecta a unor fonduri pt trat neoplaziilor in raport cu procentul de imbolnaviri
Indicatori intensivi: arata intensitatea fenomenului sau a unei parti din acesta raportat la o
populatie bine delimitata in timp si spatiu.
Definirea clara a termenilor utilizati
Utilizarea obligatorie a terminologiei comune: OMS, UICC.
INCIDENTA: rep nr de cazuri noi de cancer inregistrate intr-o anumita perioada de timp (un
an) intr-o comunitate populationala bine delim geogarfic, raportata la 100 000 de loc.
MORTALITATEA: rep nr de decese prin cancer intr-o cumunitate populationala, intr-o
anumita perioada de timp (un an) impartit la nr de locuitori ai respectivei cominitati si inmultit cu 100
000.
INDICELE DE FATALITATE: exprima procentul deceselor prin cancer din subpop de bolnavi
cu cancer (=nr de decese prin cancer impartit la nr de bolnavi de cancer si inmultit cu 100)

PREVALENTA: rep nr de cazuri noi si vechi de boala la un moment dat (un an) dint-o
comunitate populationala bine delimitata geografic, raportat la 100 000 de loc.
starea de sanatate a populatiei/colectivitatii
orienteaza asupra eficientei diag si a trat in cancer
permite compararea situatiei cancerului in diverse regiuni sau tari
stabilirea unor prognoze si elaborarea unor programe de combatere a cancerului.

3. Principalii parametrii utilizati in det frecventei cancerului.

riscul
rate i proporii
Riscul.
Riscul relativ este definit ca raportul dintre probabilitatea de a face cancer n cazul
unei expuneri la factorii de risc , a unui grup populaional i probabilitatea de a face cancer n
cazul unui grup populaional neexpus la factorii de risc.
RR= [a/(a+b)]/[c/(c+d)]
a = nr pers expuse cu cancer
b = nr pers expuse fara cancer
c = nr pers neexpuse cu cancer
d = nr pers neexpuse fara cancer
a + b = nr populatie expusa
c + d = nr populatie neexpusa
Riscul atribuabil este definit ca proporia cancerului la persoanele expuse la factorul
de risc.
Cu ct riscul relativ crete cu att probabilitatea ca asocierea ntre factorul de risc
i boal s fie primar crete.
Rate+proportii sunt msuri ale frecvenei bolii , reprezentnd indicatori privind riscul ,
de a face cancer.
Prevalena- reprezint frecvena cazurilor noi i vechi de cancer la un moment dat
ntr-o populaie , pe sexe, grupe de vrst, pe cauze de boal.
3

Incidena- reprezint frecvena cazurilor noi de cancer ntr-o populaie pe sexe, grupe
de vrst, pe cauze de boal. Ea d o estimare a riscului dezvoltrii cancerului pe parcursul
unei perioade de timp, spre deosebire de prevalent care msoar numrul de cazuri
existente.
Fatalitatea- reprezint rata persoanelor decedate prin cancer din nr total al bolnavilor
de cancer dintr-o perioad.
Mortalitatea- reprezint procentul persoanelor care mor datorit cancerului , din nr total
de decese.

4. Etapele testarii medicamentelor.

Pentru a fi introdusi in practica noi agenti trb sa fie supusi unui program complex de
testare. El este divizat in doua faze imp:

faza preclinica: in care propietatile substantei sunt studiate extensiv la animal si in sisteme
experimentale. Cuprinde:
- metode de screening in sistemele experimentale: teste in vitro (culture de bacterii,
apoi culture de celule tumorale umane) si teste in vivo (agentul tumoral este
-

administrat animalelor purtatoare de tumori)

studii toxicologice si farmacologice: se fac studii pentru a determina calea optima de
administrare, stabilirea metabolismului medicamentului si modalitatile de eliminare;
apoi se fac studii asupra dozei optime, doz maxim tolerat, doza letal, efecte
adverse ale supradozrii.

faza clinica: in care citostaticele testate preliminar si considerate a fi de valoare certa

terapeutica, sunt investigate apoi la om. Cuprinde:
- PRIMA ETAP
determinarea dozei maxime tolerate de om
confirmarea efectelor toxice
stabilirea parametrilor farmacologici ai citotoxicelor
- ETAPA A 2-A se va urmrii aciunea antitumoral pe diferite tumori maligne(mamar,
-

colon, bronic)
ETAPA A 3-A : determinarea locului agentului antitumoral n cadrul bolii respective.
Orice medicament trb sa parcurga patru etape esentiale de la descoperirea lui la

introducerea in practica medicala:

4

Etapa I : de cercetare experimental la animale cu tumori transplantate

Etapa II : studierea din punct de vedere farmacodinamic si farmacocinetic a subst

respective, la animale si om.

Etapa III : stabileste in ce masura substanta studiata determina regresie tumorala

Etapa IV : urmareste intervalele de remisiune, de incetinire a evolutiei sau in ce masura

respectiva subst prelungeste, cel putin, supravietuirea.
5.Importanta diag in oncologie.
DIAGNOSTICUL ONCOLOGIC Diagnosticul de malignitate efectuat numai pe baza
argumentelor clinice, radiologice, endoscopice, tomografice, etc. este diagnostic de
probabilitate;
Diagnosticul bazat numai pe argumente de probabilitate poate fi eronat, cu implicaii grave,
sociale mai ales pentru bolnav.
Pacientului i se poate aplica un tratament agresiv, mutilant chiar cu implicaii de ordin
funcional, psihologic.
Acesta poate avea consecine grave att asupra bolnavului, ct i medicului n cauz.
n plus, n lipsa unui diagnostic cert, microscopic,pot fi declarai vindecai bolnavi care nu
au avut cancer.
Nu este permis nceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fr un diagnostic
de certitudine!
Diagnosticul de cancer este diagnosticul microscopic.
Metodele care stabilesc diagnosticul de cancer sunt examenul citologic i examenul
histologic de care este implicit legat examenul imuno-histochimic.
Se admite numai n situaii speciale initierea tratamentului fara confirmarea microscopica:
n cazul n care prelevarea materialului pentru examen microscopic ar pune n pericol viaa
pacientului.
DIAGNOSTICUL IN ONCOLOGIE
Pentru cancer, diagnosticul n fazele incipiente ale evoluiei are o importan major, de
precocitatea diagnosticului depinznd durata de via a pacientului.
Diagnosticul precoce implic trei factori importani:
o bolnavul care trebuie s se adreseze medicului la apariia unor simptome i semne
directe (formaiuni tumorale percepute direct de bolnav) sau indirecte (scurgeri anormale,

semne de compresiune, stenoze i obstrucii intrinseci cu tulburri de tranzit digestiv,

urinar).
o medicul trebuie s aib n vedere i posibilitatea existenei unui cancer, activitatea sa
fiind orientat n prezent spre depistarea ct mai precoce a acestei afeciuni. o localizarea
tumorii i evoluia natural a bolii care pot influena diagnosticul mai ales n sensul
descoperirii tardive a neoplaziei.
6. Etapele diagnosticului in cancer.
I.
II.
III.
IV.
V.

Etapa clinica= SUSPICIUNE/ORIENTARE DIAGNOSTICULUI

Etapa investigatiilor paraclinice=SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
Diagnosticul de certitudine = CONFIRMAREA MALIGNITATII
EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII
EVALUAREA STATUSULUI CLINICOBIOLOGIC AL PACIENTULUI

I.

Diagnostic clinic = SUSPICIUNE/ORIENTARE: este bazat pe semne si/sau

simptome ale bolii:

Semne/simptome directe de malignitate:

Tumora primara: decelabila palpabil in stadiile avansate si in localizarile superficial (gl.
Mamara, testicul, parti moi, sist osos, teg, mucoase)
Adenopatie tumorala: cel mai frecvent semn direct. Ex: limfoame, gl mamara,
cancerele ORL, bronhopulmonare, digestive, melanoame.
caracterul indolor al lez neoplazice in stadiile initiale duce la intarziere diag.
7 simptome de alarma det de o tumora maligna:

Modificari ale tranzitului int, tulb funct dig sau urinare

Modificare aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev)
Plaga care nu se vindeca/tumefactie care nu dispare
Hemoragii dig, urinare, hemoptizie sau metroragii
Nodul palpabil
Tulburari permanente de deglutitie
Persistent disfoniei sau tusei iritative

Semne/simptome indirect de malignitate:

1. Scurgeri anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavitatii bucale.

2. Semne de compresiune: neurologica (semne de facar, sdr de HIC-cefalee, tulb de

echilibru, paralizii), mediastinale ( sdr de vena cava superioara cu edem in pelerina,
turgescenta jugularelor, ectazii cutanate venoase)
3. Tulburari de tranzit, sdr hemoroidale, polakiurie, nicturie, disfagie, dispnee ( IR clinic
manifesta), icter sclerotegumentar ( apare mai ales in tumorile hepatice primitive iar in
metastaze poate lipsi)
4. Semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburari sfincteriene, dureri de tip sciatic
5. Semne sistemice nespecifice: febra prelungita, scadere ponderala, prurit, anorexie,
transpiratii profuse
6. Sdr paraneoplazice: endocrinometabolice, dermatologice, hematologice,
osteoarticulare, neurologice
7. Dureri osoase (metastaze)
Anamneza

factorii de risc (cresc probabilitatea unui cancer): virsta, sex, antecedente familiale,
antecedente personale fiziologice si patologice, alimentatie , mod de viata (alcool,
fumat), conditii profesionale (coloranti-cc vezica urinara), conditii hormonale (cc col
uterin-deb precoce viata sexuala, parteneri multipli, nr > sarcini si la virste tinere) ,

mediu inconjurator (ag fizici, chimici, biologici)

existenta unor stari precanceroase
grupe de risc
- Barbat >50 ani, fumator, tusitor predispozitie spre cc pulm. dar necesar aparitia
-

de modificari de metaplazie pavimentoasa a mucoasei bronsice pt aparitia cc pulm

femeie in postmenopauza cu antecedente de cicluri anovulatorii + triada clinica
(DZ, obezitate, HTA) predispozitie spre cc endometru dar necesar aparitia de
modificari de displazie endometriala pt aparitia cc endometru

Examenul clinic (fizic)-f. important

concura la stabilirea dg pozitiv si stadial

presupune inspectia tegumentelor, palp reg gangl., inspectia cavitatii orale, exam sini,

testicule, TR, ex ginecologic.

precizeaza sediul si numarul leziunilor, dimensiunile, consistenta, limitele si raporturile

cu structurile vecine.
sustine dg la caz sdt I si acurateta creste in cazul lez avansate
evidentierea unor elem suplimentare de suspiciune investigatii suplimentare
7

II.

Explorari paraclinice elemenete de sustinere a diagnosticului

Teste de laborator
Uzuale:
- Hemoleucograma
o scade Hg=anemie
o crest leucocite=infectie/leucemie
- PFH, PFR toleranta pacientului de a metaboliza sau tolera chimioterapia (saruri

platina-toxicitate renala-creatinina antracicline-toxicitate cardiaca, hepatica-BR)

Specifice(marker tumoral)
CA15.3-cc mamar
ACE-cc colorectal
CA125-cc ovarian
PSA, fosfataza acida prostatica-cc prostate
Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic-hepatom si cc pancreatic
Cc BP microcelular- sdr paraneoplazice cu secretia de h. ectopici: ADH, ACTH,
PTH
betaHCG-cc testicular, cc placentare
fosfataza acida serica, LDH, TA-metastaze hepatice

Metode imagistice

Radiologia
- Radiografie pulm-tumora ce ocupa o parte din spatiul ce contine normal aee,
-

opacitate cu caracter retractile

Radiografie osoasa-tumora determina distructie osoasa
Radigrafii cu substanta de contrast - modificari de umplere sau evacuare in

tumorile digestive
- Urografia-modificari ale tractului urinar
- Mamografia-cc mamar: opacitate cu aspect stelat
Ultrasonografia (ecografia) - diferentiere tumora/adenopatie pe baza diferentelor de

densitate dintre acestea si tesuturile normale

Tomografia computerizata - detectarea tumorilor din zone inaccesibile: creier, maduva

spinarii, reg. retroperitoneala

Rezonanta magnetica nucleara
Explorari radioizotopice
- decelarea TP (tiroida, pancreas, rinichi) zone hiper/hipofixante (zone
-

rece/lacunara in cc tiroidian)
metastaze osoase (scintigrafia super. Rgrafiei , dar poate da rezultate fals pozitive

in cazul infectiilor osoase benigne)

Tehnici endoscopice - descrierea macroscopica a leziunii si permite prelevarea de
material pt ex citologic/histologic
- explorarea cai aeriene (nas, git, trahee, bronhii-bronhoscopie),
8

tub digestiv (gastro, colono, recto-scopii), vezica urinara (cistoscopie)

colposcopia-cc col uterin
laparascopia-explorarea peritoneului si a cavitatii abdominale (laparascopie
exploratorie-dg si stad cc ovarian)

III.

Diagnostic anatomopatologic=CONFIRMARE
Singura metoda care ofera certitudinea malignitatii
Ofera date prognostice si terapeutice ( tipul histologic, RH, markeri biologici si
imunologici, grad de malignitate, invazie limfatica, vasculara)
CITOLOGIA EXFOLIATIVA: studiul cel descuamate din stratul superf al
epiteliilor si accumulate in lichide ( secretii bronsice, suc gastric, urina, fund
de sac vaginal post)
EXAMEN CITOLOGIC: punctie aspirativa din tumora primara si ggl
regionali, lichid pleural, ascetic, secretii mamelonare
EXAMEN HISTOPATOLOGIC:
Biopsie incizionala: obtinerea unui fragment tumoral
Biopsie excizionala: ablatia tumorii din tesutul sanatos ( cc mamar,
melanoma malign, sarcoame de tes moi)

IV.
1.

Evaluarea extensiei reale a bolii

EVALUAREA EXTENSIEI REALE A BOLII-LOCALA (T)
stabilirea volumului tumoral si extensia la org vecine
ex clinic obiectiv: EV (vol tum), TV (vagin FSV), TR (parametre)
exam imagistice: rx simple ( mamografie, rx osoase, rx pulm), rx cu sc ( tranzit baritat,

urografie iv), eco, CT, RMN, scintigrafie ( tumora osoasa, tiroidiana)

exam endoscopice
2. EVALUAREA EXTENSEI REALE A BOLII-GANGLIONARE (N)
exam clinic: palparea reg ggl superf: supraclaviculare, cervical, axilare, inghinale
exam imagistice: rx standard (ggl mediastinal, hilari pulmonari), eco (ggl lomboaortici,
iliaci, hil hepatic), CT (ggl mediastinali, abdominali, pelvini)
Chirurgia:
o chirurgia exploratorie
o chirurgia ganglionara asociata chirurgieie de excizie a TP
o chirurgia ggl izolata de principiu (limfadenectomie axilara in cc mamar- poate
aparea secundar edemul bratului)
3. BILANTUL EXTENSIEI METASTATICE:
Metastazele cele mai frecvente:
o ficat (PFH, bilirubina, eco, rx)
9

o os (Ca sang, Rx tintite pe zonele dureriase, scintigrafie)

o plaman ( Rx, CT)
o creier
exam clinic: rar deceleaza prez meta cu ocazia bilantului initial preterapeutic
(hepatomegalie, matastaze cutanate)
exam biologice, endoscopice, imagistice selectionate in fct de istoria naturala a
localizarii neoplazice
markeri biologici tumorali
DIAGNOSTIC STADIAL:
localizare: neo bronhopulm
sublocalizare: lob superior stg
histopatologic: cc epidermoid
clasificarea cTNM: cT1N3M0
stadiul bolii: std III B
V.
Evaluarea statusului clinico-biologic al pacientului
Diag de evolutivitate si aprecierea agresivitatii bolii
Potentialul biologic evolutiv al unei tumori-ritmul de crestere tumorala
date anamnestice: cresterea in dim a tumorii palpabile
date clinice: semne inflamatorii nespecifice ( edem, eritem)
date obiective: masuratori directe sau imagistice ale cresterii tum la diferite intervale
de timp
date de laborator: valori initiale si evolutia markerilor biologici specifici
reactivitatea bolnavului
efectele bolii asupra organismului se manifesta prin scaderea capacitatii de effort, a
curbei ponderale, status de performanta
SCALA ZUBROD:
0-activitate normal
1-simptome usoare, activ fizica restrictionata
2-sta <50% din timp in pat
3-sta >50% din timp in pat
4-incapabil de activitate fizica, 100% din timp sta in pat
SCALA KARNOFSKY: 100%, 90%...0=deces
IP=uneori mai important decat std bolii/tipul histologic in stabilirea
indicatiei terapeutice
Diagnosticul este sugerat de factorii de risc si simptomatologie, sustinut de imagistica, laborator si
certificat de examenul histopatologic.
Etapele diagnosticului:
I.

Etapa clinica

10

Din anamneza trebuie sa rezulte factorii derisc, simptomatologia care sugereaza diagnosticul. Se
au in vedere: varsta, sexul, antecedentele familiale,APF, APP, factorii de mediu inconjurator

(alimentatie, fumat, consum de alcool, agenti fizici, chimici, biologici), factori ocupationali.
Examenul fizic include inspectia tegumentelor, palparea regiunilor ganglionare, inspectia cavitatii
orale, examinarea sanilor, testiculelor, tuseul rectal, examenul genital. Este utilatat in sustinerea

II.

diagnosticului cat si in aprecierea extensiei bolii

Etapa investigatiilor paraclinice
Hemoleucograma complete, analiza electrolitilor serici, examenul de urina explorari de rutina
Metode imagistice tumorile ocupa spatial, imping sau infiltreaza si distrug tesuturile normale

inconjuratoare. Aceste modificarii pot fi evidentiate prin:

o Radiologie
o Ultrasonografie
o CT
o RMN
o Explorari radioizotopice
o Imagistica ce utilizeaza atc monoclonali
Endoscopia localizarile cancerului. Valoarea endoscopiei rezida in aceea ca, pe langa descrierea
macroscopica a leziunilor, permite prelevarea de material citologic sau tisular pt diagnosticul

III.

microscopic de certitudine
Explorari de laborator anumite teste sunt utile in diagnostic, altele in monitorizarea tratamentului
si detectarea recidivelor tumorale.
Diagnosticul de certitudine
Examen citologic
o Citologia exfoliativa studiul celulelor descoamate fiziologic din stratul superficial al
epiteliilor si acumularea lui in sucul gastric, urina, secretii bronsice, fund de sac vaginal
posterior. Utilizata ca metoda de screening de depistare precoce a cancerului, dar sic a

metod de diagnostic.
o Examenul citologic al lichidului pleural, de ascita valoare diagnostica
o Examenul citologic al secretiei mamelonare
o Citologia prin punctie aspirativa din tumorile solide sau ganglioni
Examen histologic:
o Biopsia incizionala obtinerea de fragmente tumorale
o Biopsia excizionala ablatia tumorii in tesut sanatos

7.Rolul parametrilor biologici in oncologie

Au rol important n diagnostic.
TESTE DE LABORATOR
HLG-HG---anemie, L---infecie
11

 Trombocitoza traduce un cancer in evolutie

PFH, PFR---tolerana pacientului de a metaboliza sau chimioterapia
Creatinina crecuta NU CT
MARKERII TUMORLALI
CA 153(nu poate fi folosit ca metoda de screening si diagnostic, larg utilize
in monitorizarea rasp la trat pt pacientele cu cancer mamar metastazat),
CEA(depiatarea recidivei locoregionale, monitorizarea rasp la terapie in
boala avansata)-c. Mamar
RE si RPg (obligatorii pt evaluarea preterapeutica, pozitivitatea RE rep un
indicator al prognosticului favorabil) c. mamar
CEA(val crescute post operator semnifica boala reziduala imp), CA 19-9,
CA 195-c. Colorectal
CA125 (sensibilitate si spacificitate diagnostic crescuta, importanta majora
pt monitorizarea trat)- c. Ovarian
PSA

(diagnostic,

prognostic,

monitorizare

trat,

supraveghere

post

terapeutica), fosfataza acida prostatica- c. Prostat

Alfa fetoproteina si antigenul oncofetal pancreatic hepatom si cc
pancreatic
Cc BP microcelular sdr paraneoplazice cu secretie de h ectopici: ADH,
ACTH,PTH
BetaHCG cc testicular
Foafataza acida serica, LDH,TA metastaze hepatice.

8.Rolul markerilor tumorali in oncologie.

MARKER TUMORAL = substante sau molecule a caror acumulare sa fie asociata cu aparitia
si dezv tumorilor maligne

12

MARKER TUMORAL = indicator de suspiciune a prezentei formatiunii tumorale si numai intrun context specific, alaturi de alte elemente clinice si paraclinice poate sa contribuie la:
o
o
o
o

Stabilirea diagnosticului de tumora maligna

Evaluarea prognosticului
Monitorizarea evolutiei bolii
Monitorizarea tratamentului
ROL DIAGNOSTIC
Utilizarea markerilor tumorali in diag precoce al tumorii maligne este strans corelata cu
sensibilitatea testelor realizate precum si cu specificitatea acestora.
Markeri tumorali care si-au dovedit importanta in cadrul etapei de diag primar specific sunt:
Gonadotrofina corionica umana (b-hCG): rep un marker util pt diagnosticarea
tumorilor trofoblastice.
Alfa fetoproteina (AFP): diag tumorilor hepatice primare, tumori cu origine in
sacul vitelin. Cresteri moderate ale AFP se gasesc si in afectiuni hepatice
insotite de regenerare tisulara ( hepatita ac si cr, ciroza hep), precum si in
sarcina normala sau cea cu fat malformat.
Calcitonina: util in diag tumorilor maligne tiroidiene cu origine in cel
parafoliculare C.
PSA: util pt diag primar al carcinoamelor prostatice, precum si in aprecierea
prog, monitorizarea trat si supravegherea postterapeutica.
CEA: cancerul glandei mamare
o Depistarea recidivei locoregionale
o Monitorizarea raspunsului la terapie in boala avansata
o Screening-ul matastazelor hepatice, CEA are val crescuta la 70% din
pac cu boala metastazata hepatic
o in cancerul colorectal are sensibilitate diagnostic scazuta iar persistent
unor val crescute postop semnifica de cele mai multe ori boala reziduala
importanta; in CRC se mai util CA 19.9, CA 195
tireoglobulina: utila in diag recidivelor locale sau a metastazelor la distant ale
carcinoamelor foliculare tiroidiene
receptorii estrogenici (RE) si progesteronici (RPg)
o obligatorii pt evaluarea preterapeutica
13

o indentificarea pac care prez probabilitatea de raspuns la

hormonoterapie si care au un prog mai bun
o aproximativ 2/3 din tumorile mamare contin o cantitate masurabila de
RE, dintre acestea 50% au si RPg+
o pac cu varsta sub 50 de ani au RE- sau daca prez RE+ niv acestora
este scazut
o pac peste 50 de ani au frecvent RE+
o RPg sunt + mai ales in prezenta unor RE+ cu val peste 10 fentomoli
o Pozitivitatea RE rep un indicator al prognosticului favorabil
ROL IN APRECIEREA STADIULUI EVOLUTIV
Markerul tumoral este indeosebi imp ca factor modelator al deciziei terapeutice.
Variatia val markerului este ideal sa corespunda variatiei vol tumoral. Prin urmare cresterea
tumorala va fi asociata cu cresterea progresiva a val markerului iar ablatia tumorii cu scaderea
acestuia. Pe de alta parte cresterea val dupa o initiala scadere a niv serice denota fie recidiva
locala fie metastazarea la distant.
ROL IN APRECIEREA PROGNOSTICULUI
Rolul markerilor tumorali in eval prog tum maligne este adjuvant, alaturi de ceilalti markeri
prognostici:

Varsta, sex

Tare organice

Dim tumorii

Prezenta limfonodulilor invadati sau a metastazelor

Forma histopatologica

Gr de diferentiere al tesutului tumoral

S-a constatat ca niv crescute ale CEA, CA 125 det preoperator au fost associate in mod
repetat cu recidive locale sau metastaze precoce fata de cazurile cu niv moderate. De asemenea
persistent niv crescute postop este corelata cu neextirparea in totalitate a tum sau prez
metastazelor.
ROL IN MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

14

Utili in momentul in care val initiale ale acestora au fost semnificativ modificate fata de cele
normale.
Revenirea val markerilor la normal semnifica un rasp therapeutic favorabil si permite
monitorizarea in continuare a trat aplicat, orice crestere ulterioara fiind asociata cu recidiva sau
metastazarea.
CA 15-3: cancerul gl mamare
- nu poate fi folosit ca metoda de screening si diagnostic
- este larg utilizat in monitorizarea rasp la tratament pt pac cu cancer mamar metastazat
CA 125: cancer ovarian
- important majora pt monitorizarea trat acestui tip de cancer
- sensibilitatea in std I 50%, in std II 90% si ajunge pana la 100% in std III si IV
- tumora abdominala + CA 125+ femeie in postmenopauza

9. Importanta diagnosticului imagistic in oncologie

Tumorile ocupa spatial, imping sau infiltreaza si distrug tesuturile normale
inconjuratoare. Aceste modificarii pot fi evidentiate prin:

Radiologie de exemplu o tumora pulmonara se evidentiaza ca o opacitate, o

tumora osoasa- modificari in densitatea osoasa. Pe radiografiile cu substanta
de contrast se pot evidentia modificari de umplere sau evacuare a anumitor

structure in cazul preentei unei tumori la nivelul tractului digestive.

Ultrasonografia utila prin capacitatea de a diferentia tumora sau adenopatia,

pe baza diferentelor de densitate dintre acestea si tesuturile normale.

Tomografia computerizata esteo tehnica care construieste o imagine
tridimensionala a unei tumori. Adesea este utilizata pt detectarea tumorilor in
zone inaccesibile ale corpului cum ar fi: creierul, maduva spinarii, regiunea

retroperitoneala.
RMN poate vizualiza tumori inaccesibile altor metode
Explorarile radiozotopice utilizate, in general, pt detactarea metastazelor
(osoase in special), dar si a unor tumori primare (tioid, pancreas, rinichi).
Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat explorarea radiologica in cazul
diagnosticului metastazelor osoase, dar specificitatea este mai redusa, fiind
pozitiva si in infectii osoase benigne.
15

Imagistica ce utilizeaza atcmonoclonali se utilizeaza in trialurile de cercetare.

Localizarea tumorii este vizualizata cu maimulta precizie.

10. Rolul si locul tehnicilor diagnostic endoscopice in oncologie

-

Descrierea macroscopic a leziunii

Prelevarea de material pt exam citologic/HP
Sfera ORL: rinoscopie, laringoscopie directa/indirect
Neoplasmul bronhopulmonar: bronhoscopie, toracoscopie, mediastinoscopie
Tub digestiv: gastroscopie, colonoscopie, rectoscopie
Sfera genital
o femei: cistoscopie, colposcopie, histeroscopie, laparascopie exploratorie a
peritoneului
o barbati: cistoscopie, punctie biopsie prostatica transuretrala

11. Rolul si importanta diagnosticului anatomopatologic in oncologie

Singura metoda care ofera certitudinea malignitatii. Ofera date prognostice si
terapeutice ( tipul histologic, RH, markeri biologici si imunologici, grad de malignitate, invazie
limfatica, vasculara)
CITOLOGIA EXFOLIATIVA: studiul cel descuamate din stratul superf al epiteliilor si
accumulate in lichide ( secretii bronsice, suc gastric, urina, fund de sac vaginal post)
EXAMEN CITOLOGIC: punctie aspirativa din tumora primara si ggl regionali, lichid
pleural, ascetic, secretii mamelonare
EXAMEN HISTOPATOLOGIC:
o Biopsie incizionala: obtinerea unui fragment tumoral
o Biopsie excizionala: ablatia tumorii din tesutul sanatos ( cc mamar, melanoma
malign, sarcoame de tes moi)

12. Principalele sindroame paraneoplazice endocrine

Sdr secretiei inadecvate de hormon antidiuretic SIADH
16

Hormonul antidiuretic ADH sau arginin-vasopresina AVP este secretat de hipotalamus,

avand rol in mentinerea constanta a osmolaritatii plasmatice.
Cauza cea mai frecv de SIADH este cancerul pulmonar microcelular, si mai rar alte forme
de cancer pulm, limfoame, sarcom Ewing, cancer pancreatic si duodenal, precum si tumori
din sfera capului si gatului cu cel scuamoase.
HIPONATREMIA-este indicatorul biochimic primar al secretiei inadecvate de ADH
Criteria de diag SIADH:
Na seric sub 135 mEq/l
Osmolaritate plasmatica sub 286 mOsm/kg
Osmolaritatea urinara peste 100 Osm/kgc
Na urinar normal
Diag diferential:

hipoNa de laborator

hipoNa asociata cu depletia volemica si:

Na urinar sub 20 mEq/l: in varsaturi, sechestrare de lichide, diaree si
transpiratii excesive
Na urinar peste 20 mEq/l: in cazul fol diureticelor, pierderilor de sare
nefrogena, deficientei de mineralocorticoizi, diurezei osmotic, alcalozei metab

hipoNa asociata expansiunii volemice si:

Na urinar sub 20 mEq/l: IC, ciroza si sdr nefrotic
Na urina peste 20 mEq/l: IRA si IRC.

Starile euvolemice cu hipoNa includ:

o SIADH
o Deficienta de glucocorticoizi
o Hipotiroidism
o Polidipsia psihogena
o Starile de stress emotional si fizic

TRATAMENTUL hipoNa data de SIADH:

restrictia lichidiana sub 1l/zi
perfuzie de sol salina

Sdr Cushing dat de tumorile care produc ACTH

17

Caracterizat prin:
o HTA

o Intoleranta la glucoza

o Hiperpigmentare cutanata

o Distributie anormala a grasimii

o Edeme

o Alcaloza hipokaliemica

18

o Cauze frecvente: cancerul pulm microcel, tumorile timice, tumorile carcinoide,

feocromocitomul, adenocarcinomul bronsic.
o Nivelurile urinare foarte inalte de cortizol si ACTH seric >200 pg/ml semnifica de
obicei un sdr ectopic.
o TRATAMENT: este orientat asupra malignitatii si a anomaliilor metabolice.
o Medicamentele ce controleaza excesul de glucocorticoizi:

Metyrapom act pe gl adrenala

Ketoconazol ce necesita si substitutie de glucocorticoid ( ex. Dexametazona)

Octreotidul act pe recep somatostatinici tisulari

Bromocriptina act pe recep dopaminergici

o

Hipercalcemia:
o Apare in: cancerele pulm epidermoide, tumora mamara, carcinoamele scuamoase ale
capului si gatului, neoplasmul esofagian si renal.
o Se dat cel mai frecv factorilor umorali eliberati direct sau indirect de catre tumora si nu
se dat eroziuni osoase metastatice.
o La pac cu hipercalcemie s-a evid prez unei protein inrudite cu hormonal paratiroidian
PTHrP.
o Caracteristici clinice si biologice:
o Hipercalcemie, hipercalciurie
o Simpt SNC, keratopatie in banda, prurit calculi renali
o Acidoza, alcaloza
o TRATAMENT:
hiperCa medie: se fol sol saline perfuzabile, Ca seric normalizandu-se dupa hidratare
adecvata. Se adauga un diuretic furosemidul, pt facilizarea calciurezei la niv ansei.
Nu se adm diuretice tiazidice pt ca induc abs renala a Ca.
Ca seric crescut: se fol bisfosfonatii: clodronat, pamidronat.
Terapie cu octreotide.
o

Hipocalcemia:
o Apare in boala metastatica osoasa, tipic in cancerul prostatei si mai putin in cancerul
gl mamare si pulmonary.

o Cauze: malnutritia, sepsia, hipomagneziemia si tratamentul chimioterapic.

o Simptomatologie:
Iritabilitate nervoasa
Tetanos
Aritmii cardiace
Insuficienta cardiaca
hTA
calcificari ale vaselor cerebrale
edem papilar, cataracta
intervalul ST prelungit pe EKG
o Frecvent se asociaza cu hipoMg.
o TRATAMENT: sol perfuzabile (dextroza si solutie salina la 4-6 l/zi) si allopurinol.
Osteomalacia
hipoglicemia
o
o
o 13. Principalele sindroame paraneoplazice cutanate
o

Sdr pemfigus-like:
o

Caracterizat prin:

Eroziuni ale mucoaselor

Eruptii cutanate polimorfe

Prez pustulelor pe trunchi si extremitati

Se asociaza cu: limfoame, timoame, leucemie limfatica cr, sarcoame

fusocelulare si rareori tumori benigne.

o

Tratamentul cu steroizi poate aduce un beneficiu.

Sdr Bazex = acrokeratoza paraneoplazica

o

Asociat cu cancere cu cel scuamoase ale tractului aerodigestiv superior la

barbat si mai rar la femei cu tumori valvulare, esofagiene si uterine.

o

Clinic: rash psoriaziform cu distributie periferica ce afevteaza unghiile,

urechiile, nasul, degetele si mai limitat coatele si genunchii.

o

 Acantozis nigricans:
o

Rep ingrosarea, hiperpigmentarea cutanata la niv axilelor, gat sau piele

submamara.
o

Apare in tumorile gastroint si pulmonare

Asociere frecventa cu sdr palmelor mozaicate ingrosarea palmelor

(dermatoglife exofitice)
o

Sdr ovarian polichistic rareori poate fi prezent un exces de somatotrop

(acromegalie), rezistenta la insulin (DZ) si hiperandrogenism, associate cu acntozos

nigricans.
KERATOZA SEBOREICA ERUPIVA ( SEMNUL LESER-TRELAT - cancerul

gastroint, cancere cutanate (asociate cu cancerul de colon si polipii de colon) si

acantozis nigricans.
o
o
o 14. Cancerul: definitie, importanta
o

Cancerul a fost definit de R.A. Willisca ca o masa anormala de tesut a carei

crestere se produce in exces fata de normal, este neconcordanta cu cea a tesuturilor

normale si continua in acelasi mod progresiv si dupa incetarea act stimulului care a produs
transformarea neoplazica.
o

Caracteristici:

Lipsa de diferentiere

Monoclonalitatea

Ireversibilitatea

Evolutia spontana, rapid progresiva

o

DEF actuala = boala genetica a cel somatic (acumulere de cel prin expansiune

clonala)
o

Cancerul mai poate fi definit si ca o boala a diferentierii celulare , cel

neoplazice putand fii considerate ca si cel imature functional care au scapat controlului
reglarii functiei si structurii.
o

IMPORTAN

cancerul este o afeciune la care n majoritatea cazurilor se soldeaz cu deces

 nu exist un tratament astfel nct s vindece complet boala consum ridicat de

resurse umane , medicamente, materiale sanitare
afecteaz toate vrstele /toate sexele
problem major se sntate public
o
o 15. Teorii privind aparitia cancerului
o

Teoria mutatiei genetice: afirma ca aparitia cel neoplazice se dat unor anomalii ale
genelor care regleaza cresterea si diferentierea celulara. Aceste modif genetice pot fi
ereditare sau pot aparea in cursul vietii sub actiunea carcinogena a fact de risc. n
favoarea acestei teorii au fost adugate urmtoarele argumente:
a influena constituiei genetice datorit constatrii c anomaliile cromozomiale
sunt frecvent asociate cu neoplaziile maligne
b prezena anomaliilor cromozomiale n celula canceroas a cror intensitate i
frecven sunt proporionale cu stadiul evolutiv al bolii
c

corelaia dintre mutagenitate i carcinogenitate care prezint o relaie direct

proporional ntre ele

Teoria diferentierii aberante: considera cancerul ca fiind secundar tulb functionale

ale mecanismelor de reglare genetic, fara modif de structura (teoria epigenetica)
Teoria virotica: a dus la descoperirea oncogenelor virale si a omoloagelor acestora
normale, protooncogene. Conform acestei teorii , infecia virotic pentru a putea iniia
o cretere tumoral trebuie duc la integrarea propriei inflamaii genetice a genomului
celular gazd, determinnd fie expresia propriilor gene daca sunt oncogene, fie
activarea si transfomarea protooncogenelor normale.
Teoria selectiei celulare: considera cancerul ca rezultatul selectiei celulare cu
autonomie si malignitate crescanda.
o
o
o

16. Rolul factorilor genetici in aparitia cancerului

o

Se contureaza tot mai clar in ultima vreme notiunea de cancer ca boala

genetica, evidente in acest sens fiind multiplele mutatii pe care le produc diversi carcinogeni

precum si constatarea ca deficientele genetice ale enzimelor implicate in reparearea lez

AND-ului sunt associate cu un risc crescut de cancer.
o

Cand survin mutatii in linia germinala suficiente ca nr si pozitie in genom, pot

pot surveni cancere care se mostenesc asemenea altor anomalii genetice. Mutatiile survin
nu numai in cel germinale dar si in cele somatice, fiind necesare cel putin doua mutatii pt
transformarea maligna.
o

Analiza molecular a cancerului mostenit a elucidat cateva mecanisme prin care

mutatiile in linia germinal pot conduce la predispozitia la cancer:

Inactivarea genelor supresoare tumorale in linia germinala: genele supresoare sunt
gene cu rol esential in proc de crestere si diferentiere cel, fiind importante atat in
tumorile spontane dar si ereditare.
Activarea oncogenelor in linie germinala: protooncogenele sunt gene esentiale in
diferite trepte ale ciclului celular in toate tesuturile normale, functionand ca mesageri
prin care stimulii de la supraf celulei induc sinteza ac nucleici, deci cresterea si
diviziunea cel. Mutatiile care activeaza aceste gene vor conduce la stimularea
anormala a proloferarii cel in absenta unui stimul exterior.
Defecte genetice in repararea AND-ului: in xeroderma pigmentosum caract prin
transmitere autozamal recesiva exista o incapacitate de reparare a lez AND-ului
produse de lumina ultraviolet.
Trasaturi ecogenetice: acestea sunt dezordini ereditare ce predispun la cancer prin
sensibilitate neobisnuita la carcinogenii comuni.
Mutatii in genele ce determina rezistenta gazdei
o

Variatiile genetice ale metabolismului carcinogenilor de la un individ la altul

impreuna cu diferentele in capacitatea de reparare a lez AND si in capacitatea de rasp la

promotorii tumorali guverneaza riscul relativ al unui individ.
o
o
o

17.Teoria multistadiala a cancerului. Vezi curs 4!

o

Posibilitatile actuale de diagnostic se limiteaza la o formatiune tumorala cu

peste 1 miliard de cellule maligne, respective o neoplazie deja invadata local si forte probabil
diseminata la distanta.

Diagnosticul precoce eficient trebuie realizat sub limita de 1 milion cellule

maligne, cu alte cuvinte, stadiul cel mai avansat de diagnostic sa fie carcinomul in situ.
o
o
o
18.Initierea si promotia.

o
o

INITIEREA = este un proces ireversibil, aditiv, limitat in timp in care sub

actiunea fact carcinogen (mutagenic) se produce o modificare permanenta si transmisibila la

niv molecule critice celulare.
o

=mutatie somatica = alterare genetic prin:

Actiunea directa a: (fact mutageni) virusuri, radiatii, fact chimici
transcriere eronata a AND
Erori in activitatea polimerazelor reparatorii ale AND = anomalii ale AND
in cursul sintezei postreplicative, care sunt:

Reparate (diviziune inaintea repararii = risc mutatie)

Este nevoie de cel putin o diviziune cel pt ,,fixarea leziunilor= transmitere catre

generatii ulterioare

Fara efect

Induc moartea celulara

PROMOTIA = este un proc de lunga durata, cu o serie de efecte det de act

repetata a unui promoter (non-mutagenic) prin care cel initiala se transforma intr-o celula
maligna care a capatat in mod gradat caracteristici fenotipice noi si o autonomie in
capacitatea de a se divide.
o

Alterarea cronica a informatiei genetice din cel initiala = una sau mai multe cel

neoplazice = cel capabile de crestere anormala, autonoma (proliferarea cel initiate).

o

Este un fenomen REVERSIBIL (partial) ce poate fi stopat prin inlaturarea:

(agenti promotori = non-mutagenici)

Factori de risc exogeni: alimentari, fumat, radiatii
Factori de risc endogeni: hormoni
o
o

19. Progresia cancerului: invazia si metastazarea

o Progresia este un process de lunga durata caracterizat prin:

-

Cresterea nr de cellule maligne (formarea unei tumor ice va devein evidenta clinic

tardiv)
Acumularea a numeroase mutatii genetice = fenotip agresiv(invaziv si metastazat)

o Etape evolutive:
1. Crestere deasupra membrane bazale
2. Invazia, distrugerea si depasirea membrane bazale
3. Invazia locala si metastazarea
o

o Invazia locala etape:

1.
2.
-

Scaderea adezivitatii dintre celulele maligne

Presiunea intratumorala crescuta
Jonctiuni celulare deficient
Cresterea motilitatii celulelor maligne
Atasarea celulelor maligne la mb bazala si degradarea acesteia
Process dependent de prezenta moleculelor de adeziune celulara prezente pe
suprafata celulelor mb bazale: laminina, integrine, caderine (celulele maligne prezinta

amplificarea receptorilor pentru aceste molecule)

Celulele maligne secreta enzime ce distrug mb bazala si matricea extracelulara:
o Activatorii de plasminogen (urokinaza, activatorul tisular)
o Metaloproteinazele
o Cisteinproteaze (catepsinele B, D si L)
3. Locomotia celulelor maligne prin mb bazala si corionul invadat
- Prin zona degradata a mb bazale
- Absenta actinei si vinculinei din citoscheletul celulelor maligne = capacitate,
-

deformabilitate si propulsie
4. Angiogeneza
- Process necesar cresterii tumorale
- Factori implicati: VEGF, FGF, EGF, PDGF, IGF
- Etape:
o Distrugerea laminei bazale endoteliale
o Proliferarea celulelor endoteliale
o Migrarea celulelor endoteliale in lungul laminei densa a MB
- Mecanismul Angiogeneizei -1:
o Cella maligna secreta factori proangiogenici VEGF
o VEGF se leaga la receptorii specifici de pe suprafata celulelor endoteliale
o Activarea mecanismelor de sinteza proteica intracelulara
o Secretia de protein ce stimuleaza cresterea noilor endotelii
- Mecanismul Angiogenezei 2:
o Celula endoteliala activate secreta MMPs
o Distructia matricei interstitiale
o Celulele endoteliale migreaza si se divid
o Apar noi capilare (capilarele de neovascularizatie tumorala)

5. Dezvoltarea locala a tumorii

o

o Metastazarea = diseminarea celulelor maligne din tumora maligna primara in alte

compartimente ale organismului
-

Fenotipul metastazant se obtine in urma proceselor de initiere,

promotie,progresie,prin acumulari successive de mutatii genetice

Strabaterea membrane bazale de catre celulele maligne = posibilitate aparitie

metastaze
Orice metastaza are capacitatea de a forma o alta metastaza
Tumora secundara reproduce histologic tumora primara
Process putin efficient
Principalele oncogene responsabile de fenotipul metastazant: H-ras, mdm-2, HER-

2/neu, K-ras, hst.

Prezenta bolii metastazate = tratament paleativ

o Teorii asupra predilectiei de localizare a metastazelor:

-

Ipoteza hemodinamica (James Ewing)

Ipoteza specificitatii de organ seed and soil (Paget)

o Etapele metastazarii:
1. Patrunderea celulelor maligne in vasele limfatice si sanguine celulele invadante in
matricea interstitiala patrund in venulele/limfaticele gazdei precum si in vasele de
neoformatie (angiogeneza)
2. Citemia celulelor maligne numai 0,1% reusesc sa supravietuiasca in vasele
sanguine si limfatice. Circula sub forma de emboli tumorali
3. arestarea intr-un pat capilar si atasarea la membrane endoteliala prin intermediul
receptorilor pt moleculele de adeziune endoteliala
4. Degradarea mb bazale endoteliale prin intermedul enzimelor secretate (MMps,
catepsine, activatori plasminogen)
5. Cresterea si dezvoltarea formatiunilor tumorale maligne metastatice.
o
o
o

20.Principalele elemente de cinetica celulara in dezvoltarea cancerului

o

n ceea ce privete cinetica celular tumoral s-a constat c durata fazei G1

este factorul care variaz cel mai mult , n unele cazuri poate lipsi, iar n unele cazuri poate
dura chiar 30 de h.

Majoritatea celulelor au o durat a fazei G1 cuprins ntre 5-10 h. Faza S are o

durat mult mai constant (6-8 h) la fel i faza G2(2-4 h). Mitoza este finalizat de obicei ntro h.
n cazul celulelor maligne tratate cu ageni citotoxici are loc oprirea ciclului

celular n faza G1 i mai ales n G2. Aceast oprire este interpretat ca fiind o posibilitate a
celulei tratate de a ctiga timp pentru repararea leziunilor , nainte de parcurgerea etapelor
urmtoare ale ciclului celular.
Dintre citotoxicele cu aceste efecte menionm: 5 fluorouracil, metotrexat,

ciflofosfamid.
o

O alt modalitate a oprii ciclului celular este apoptoza n interfaz.

Dintre reglatorii ciclului celular implicati in oncogeneza un rol particular are

proteina p53, care controleaza proliferarea celulara, blocand pasajul celulelor in faza de
sinteza a ADN-ului. Pe langa acest rol, in anumite cazuri, p53 poate induce apoptoza
celulara.
Gena proteinei p53 este structural modificata in aproximativ jumatate din

cancerele umane, constituind leziunea moleculara cea mai frecvent asociata acestor maladii.
In circumstantele lezarii ADN-ului este activata gena p53 care prin

mecanismele sale inhiba demarajul replicarii ADN, respectiv pasajul din G1 in S,permitand
sistemelor de reparatie sa restabileasca integritatea ADN si sa evite astfel aparitia mutatiilor
din care unele ar putea duce la activarea oncogenelor. Daca reparatiile sunt insuficiente, p53
va orienta metabolismul celular catre apoptoza( fenomenul este contrabalansat de
oncogena bcl2, care este inhibitoarea apoptozei).
o
o
21. Nomenclatura tumorilor. Criterii de clasificare a tumorilor maligne

o Tumorile maligne epiteliale sunt desemnate mai exact cu termenul de ,,carcinom.

o Tumorile maligne de origine mezenchimala sunt desemnate de termenul de
,,sarcom.
o NOMENCLATURA TUMORILOR DEZVOLTATE DIN TESUT EPITELIAL
o

Tesut de
origine

Tumori
benigne

Tumori
maligne

o Epiteliu de

o Papilom

o Carcinom

suprafata:

o -papilom cu cel

o -carcinom

o -ep cheratinizat

cheratinizate

o -ep glandular

o -adenom (viols sau

(cilindric)
o -ep transitional
o Epiteliu din
parenchime

tubular)

epidermoid
o -adenocarcinom
o -carcinom

o -papilom tranzitional

tranzitional

o Adenom

o
o Adenocarcinom

o -adenom tiroidian

o -adenocarcinom

o glandulare

o -adenom renal

o -gl tiroida

o -adenom hepatic

tiroidian
o -adenocarcinom
renal

o -rinichi

o -adenocarcinom

o -ficat

hepatic

o
o

o NOMENCLATURA TUMORILOR DEZVOLTATE DIN TESUT CONJUNCTIV

o

Tesut de

Tumori

Tumori

origine
o Tesut fibros

benigne
o Fibrom

maligne
o Fibrosarcom

o Tesut osos

o Osteom

o Osteosarcom

o Tesut cartilaginous

o Condrom

o Condrosarcom

o Tesut adipos

o Lipom

o Liposarcom

o Tesut muscular

o Leiomiom

o Leiomiosarcom

neted
o Tesut muscular

o Rabdomiom

o Rabdomiosarcom

striat
o
o SITUATII PARTICULARE:
Caracterele cel neoplazice (carcinom cu cel clare, cu cel mari sau cel microcelular)
Caracteristici functionale (adenocarcinom muco-secretor)
Citoarhitectonie tumorala (carcinoma follicular, trabecular)

 Tumori mixte (carcinasarcom)

Cancere cu dezvoltare din cel omnipotente ( tumori desembrioplazice)
Tumori benigne sau maligne denumite dupa nume proprii (tumaora Grawitz, tumora
Wilms, boala Hodgkin)
Termenul de blastom (,,blastos,,=germen, ,,omo,,=umflatura) definitoriu pt denumirea
tumorilor sist nervos (neuroblastom, retinoblastoma, glioblastom)
o CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE:
o -Nerealizata inca etiologic si patogenic
o Din punct de vedere macroscopic:
Tumori situate la niv invelisurilor ecto- sau endodermice:

Forma vegetanta

Forma ulcerate

Forma infiltrativa

Forme mixte, combinatia primelor trei: ulcero-vegetanta

Tumorile viscerelor si ale organelor compacte:

Nodulara

Chistica

Cavitara

Schiroasa

Encefaloida

Masiva-compacta

Din punct de vedere microscopic dezvoltarea poate fi descoperita deasupra

membr bazale (carcinoma in situ intraepitelial), invadand incipient aceasta
(carcinoma microinvaziv sau ca forma franc invaziva)

Criterii de clasificare actuale:

De evolutivitate:
o Cresterea invaziva si expansiva
o Pot metastaza
o Pot prezenta perturbari ale diferentierii celulare
o Mitoze numeroase dintre care unele atipice

o Raportul nucleu/citoplasma crescut

o Pleomorfism cellular (veriatii ale formei si dimensiunilor celulare) sau
pleomorfism nuclear (variatii de forma si dimensiuni ale nucleilor)

Histogeneza:

Generalitati:
-

Criteriu fundamental in clasificarea tumorilor maligne

Se admit doua mari categorii de neoplazii maligne: tumori solide si

hemopatii maligne

Gruparea tumorilor in raport cu originea lor tisulara

Tumorile din acelasi grup histogenetic prezinta caractere tisulare

macroscopice, microscopice si de evolutivitate asemanatoare

Categorii de tum maligne:

o Tumorile epiteliale
o Tum tes conj si ale altor tes mezenchimatoase
o Tum tes hematopoietic, sist limfoid si reticulohistiocitar
o Tumori ale tes nervoase
o Tum ale tes melanogen
o Tum continand mai multe tesuturi (mixte)
o Tum care nu pot fi incadrate in grupele anterioare (cuprinzand si formele
disembrioplazice)

Localizare
Particularitati:
Celulare sau tisulare
Functionale si histologice
o Exam HP detine un rol primordial in oncologie, el permitand stabilirea diag de
certitudine privind existent procesului neoplazic malign, a naturii si tipului sau
histopatologic, fiind indispensabil pt diag oncologic, astfel incat nu este permisa
aplicarea unei terapii oncologice decat dupa confirmarea histopatologica a existentei
tumorii si a naturii acesteia.
o Exam HP stabileste:
1 Tipul tumoral si subtipul acestuia

2 Gr de diferentiere: bine diferentiat, slab diferentiat, nediferentiat

3 Caracterizeaza tum si ggl loco-regionali
4 Particularitatile morfologice ale tesutului
5 Nivelul de invazie in tesuturile vecine
6 Prezenta invaziei in venule
7 Prez invaziei in vasele limfatice
8 Prez unor recep hormonali sau pt factori de crestere
o

Forme anatomo-clinice particulare

Clasificarea stadiala TNM a neoplaziilor maligne
o
o
o 22.Obiectivele clasificarii stadiale TNM
o

Aprecierea prognosticului
Stabilirea indicatiei terapeutica
Evaluarea unitara a rezultatelor deferitelor metode terapeutice
Compararea statisticii din diferite centre oncologice; face posibila selectarea loturilor
omogene de pacienti in trialuri clinice in vederea aplicarii unor noi modalitati
terapeutice
Contribuie la continuarea cercetarilor privind evaluarea masurilor de control a
cancerului
o
o
o 23.Reguli generale de clasificare TNM si simboluri suplimentare
o

o REGULI GENERALE ALE SISTEMULUI TNM

1 Toate cazurile trb confirmate histopatologic
2 UICC a adoptat pt uzul curent clasificarile cTNM si pTNM
3 Categoriile de T,N si M preterapeutice, odata stabilite trb sa ramana neschimbate
4 Exista examene minim necesare pt evaluarea categoriilor T, N si M
5 Dupa definirea categoriilor T N M acestea pot fi grupate pe stadii clinice, notate cu IIV

6 Clasif cTNM prezinta importanta deosebita pt raportarea cazurilor de neoplazii

maligne (registrul de cancer)
7 Daca exista vreo indoiala asupra categoriei corecte de TNM, atunci trb ales stadiul cel
mai putin avansat
8 Folosirea unui factor de certitudine ,,ceste optional
9 Statusul de performanta al gazdei se codifica prin litera ,,H
10 Aprecierea extensiei anatomice a tumorii primare T

Aprecierea extensiei anatomice a tum primare T se bazeaza obisnuit pe trei

criterii:

Dimensiunea tumorii

Diseminarea in suprafata

Profunzimea invaziei

Dimensiunea tum se apreciaza prin masurarea a doua diametre: cel mai mare
sic el ami mare perpendicular pe acesta. Cand tum nu este masurabila se fol
criteria clinice specific (ex. invazia in parametre sau in vagin in cazul cancerului
de col uterin)

Daca exista doua sau mai multe lez se considera formatiunea cu T-ul cel mai
mare

Se va preciza sublocalizarea tum in organ

Tum care depasesc subloc specificate se vor atribui teritoriului unde se

gaseste cel mai mare volum tumoral

Tumorile egal impartite se vor atribui teritoriului unde cancerul este cel mai
frecvent

Tum egal impartite ca volum in mai multe subloc, se vor atribui teritoriului cu
cea mai mare gravitate

Pentru localizarile in care exista diferente prognostice, se subimparte gruparea

T in subcategorii notate cu a, b,c

o Model de clasificare al categoriilor T:

o Tx = tumora primara neevidentiabila
o T0 = nu exista leziune primara macro sau microscopic
o T1 = leziune limitata la organ; tumora este mobile; nu invadeaza structurile adiacente;
frecvent este superficial

o T2 = leziune localizata, cu extensie la str vecine; exista o oarecare pierdere a

mobilitatii (incompleta)
o T3 = o lez avansata, limitata la regiune; criteriul critic este fixarea (lipsa totala a
mobilitatii)
o T4 = o lez masiva extinsa intr-un alt organ cavitar parenchimatos
o

o 11.Stabilirea categoriei N

Criteriile sunt: dimensiune, fermitate (duritate), invazie capsulara sau ggl multipli
ipsilaterali

Distributia poate fi: ipsilat, contralat, bilateral, la distanta

o N0 = nu exista invazie limfatica

o Nx = ggl inaccesibili evaluarii clinice
o N1 = ggl limfatici palpabili si mobile, limitati la prima statie
o N2 = ggl fermi pana la duri, palpabili si partial mobile, cu dim cup inre 3-5cm
o N3 = ggl cu capsula invadata cu fixare complete la str adiacente, mai mari de 6 cm
o N4 = ggl invadati dincolo de statia 1, in statia 2 sau la distant
o 12.Stabilirea categoriei M

Prezenta metastazelor M1 sau absenta lor M0

Metastazele se codifica astfel: PUL-plaman, HEP-ficat, OSS-os, SKY-piele, BRAcreier, MAR-maduva osoasa, LYM-ggl limfatic, OTH-alte localizari

o M0 = nu exista metastaze
o M1 = prez metastaza unica/multiple
o Mx = Nu se pot evalua metastazele cu mijloacele diagnostic existente
o

o SIMBOLURI SUPLIMENTARE
G = gradding histopatologic (gradul de diferentiere)
o Gx = gr de dif nu poate fi evaluat
o G1 = bn dif
o G2 = moderat dif
o G3 = slab dif (se foloseste indicatorul cel mai adecvat)
L = invazie limfatica
o Lx = invazia limfatica nu poate fi evaluate

o L0 = nu exista dovada invaziei limfatice

o L1 = dovada invaziei limfatice superficial
o L2 = invazia limfaticelor profunde
V = invazie venoasa
o Vx = invazia venoasa nu poate fi evaluate
o V0 = venele aferente nu contin cel tum
o V1 = eferente contin cel tum
o V2 = venele la distant contin cel tum
R = tumora reziduala
o R0 = nu exista tumora reziduala
o R1 = tum reziduala microscopica
o R2 = tum reziduala macroscopic
Recidive locale simbolului r pus inaintea categoriei TNM sau pTNM
C = simbolul de certitudine
o C1 = date pe baza eam clinic
o C2 = cu procedee speciale de diagnostic
o C3 = interventia chirurgicala exploratorie
o C4 = interventia chir radical (pTNM)
o C5 = date culese la necropsie
o
o 24.Importanta clasificarii postoperatorii si histologice in cancer
o

Completeaza clasif clinica TNM

Se refera la cazurile la care a fost posibila interventia chir cu intentie de radicalitate
Foarte importanta din pct de vedere prognostic
Ofera informatii intraoperatorii privind extensia reala a bolii
Facititeaza un exam HP complet, amanuntit al piesei de exereza, indentificarea ggl pe
statii, numararea lor
Nu se efectueaza o clasificare pTNM la interventii exploratorii
Categoriile pT, pN, pM se suprapun peste cele ale clasif clinice TNM
o

o 25.Scopurile tratamentului chirurgical in cancer

o

o In ceea ce priveste rolul actului chirurgical in oncologie acesta este rep de:
Profilactic - tratarea unor leziuni precursoare ale malignitatii, eliminand riscul
aparitiei si dezvoltarii bolii neoplazice maligne, ceea ce rep chir cu scop profilactic

Leucoplazia orala

Rectocolita hemoragica trenanta

Leziuni displazice col uterin

Polipoza colonica familial

Stabilirea diag de certitudine a malignitatii si tipului histologic al proliferarii maligne:

biopsia este un procedeu diagnostic crucial pt stabilirea tipului histologic si a
gradding-ului neoplaziei maligne.Prelevarea de material tisular se poate face prin:

Punctie aspirativa cu ac fin (FNAB)

Punctie biopsie cu ac gros (Tru-cut

Biopsia incizionala

Biopsia excizionala

Stadializarea bolii neoplazice prin determinarea corecta a extensiei reale a

acesteia
Curativ - tratamentul tumorilor maligne:
- Rezectia locala larga
- Rezectia radical cu limfadenectomie in bloc
- Interventii chirurgicale extinse (largite)
Tratarea recidivei tumorale
Tratarea metastazelor tumorale
Citoreductiv are ca scop reducerea cat de mult posibil a masei tumorale pentru a
creste eficienta altor metode terapeutice administrate postroperator (CT,RT)
De control second-look cand in prima interventie nu s-a reusit eliminarea in
totalitate a masei tumorale
Paleativ
Reconstructive si de recuperare a defectelor anatomice rezultate in urma
interventiilor chirurgicale radicale la bolnavii neoplazici
o

o Chirurgia minima invaziva laparoscopia:

-

Diagnostic
Therapeutic
o

o 26.Locul radioterapiei in tratamentul cacerului si tipuri de radiatii folosite.

o

Radioterapia este o specialitate medicala care se ocupa cu trat tum maligne cu

ajutorul radiatiilor ionizante; rep o ,,secventadin trat complex al cancerului, studiind radiatiile
ionizante administarate in volumul tumoral T in doza D necesara controlului loco-regional.
Prezinta:

Scop curativ: sterilizarea tum primare si a diseminarilor ggl regionale

o Preoperator/exclusiva: tum cerebrale, cap si gat, ginecologoice ( col uterin,
corp uterin), prostate, rect, vezica urinara
o Postop: cc gl mamare
Scop paleativ: imbunatatirea confortului de viata, ameliorarea simpt, cresterea duratei
supravietuirii : compresie medulara, mediastinala, durere acuta (M1OSS), cefalee
(M1BRA), hemoragie (ORL/TD/gineco)
o

Tipuri de radiatii:

Electromagnetice:
Radiatii X (fotoni): rezulta din energia cinetica data de ciocnirea fascicolului de
electroni de o tinta
Radiatii gama: aparute in urma dezintegrarii elementelor radioactive

Corpusculare:
Particule usoare: electroni, protoni, particule alfa, neutron
Particule grele: ionii de carbon, neon, argon
Fotonii si electronii sunt tipurile de radiatii cele mai importante in radioterapie.

o
o
o

o 27. Efectele biologice si tisulare ale radioterapiei in cancer

o

o EFECTE BIOLOGICE
EFECTE CELULARE: acestea pot fi in fct de doza de radiatii si radiosensibilitatea
celulelor:

Modificari morfologice:
-

Ale permeab de membr

Rupturi ale invelisului mitocondrial si ale membr nucleare

Aparitia de depozite de lipide in citoplasma

Dilatatii ale RE

Depletia rezervelor de glicogen

Modificari cromozomiale:
-

Ingrosarea cromozomilor (fenomen posibil reversibil)

Ruptiri cromozomiale totale sau partiale, unice sau multiple, rezultand

aberatii cromozomiale. Dupa rupturi fragmentele pot urma urm cai:
Relipire cu ,,restitution ad integrum
Separare si diviziune
Depletie, duplicatie, inversie sau translocatie

o {Polidactilia, nanism, acondroplazia, anomalii in str si functiile SNC (hemophilia,

daltonism), renale, metabolice si endocrine}

Inhibitia si intarzierea mitozei: rasp la RT difera in fct de perioada ciclului

celular, perioadele cele mai radiosensibile fiind mitoza, fazele G1 SI G2. In
cazul inhibitiei mitozei are loc o blocare temporara a cel aflate in G2 de a intra
in mitoza si in fct de marimea dozei cel isi pot recapata cap de diviziune dupa
un timp variabil (,,intarzierea mitozei)

Diferentierea celulara: rep fenom prin care cel irradiate isi pierd capacitatea de
reproducere si iau calea diferentierii

Moartea celulei: este det de lez care apar dupa RT. Acestea pot fi letale,
subletale (pot fi reparate), dar multiple sau potential letale care in anumite
conditii pot devein letale.
o

EFECTE TISULARE:

Mecanismul de actiune al radiatiilor:

-

Act directa: asupra cel parenchimatoase, prin inhibitia mitozei si

pierderea cap de reproducere si moartea cel

Act indirect: asupra retelei conjunctivo-vasculare cu producerea unui

exudat inflamator urmat de fibroza perivasculara si interstitiala care
reduce microcirculatia scazand aportul nutritiv, implicit capacitatea
functionala si hipoplazia tesutului.

Mecanismele de aparare ale organismului: org cauta sa repare lez induse de

iradiere prin:
-

Reoxigenare

Resincronizare: prima doza distruge cel din M, G2, G1 (sfarsitul ei), iar
cel din S si inceputul lui G1 (mai radiorezistente) vor progresa in bloc
(sincron)

Repopularea: cu scopul regenerarii populatiei cel initiale prin:

Recrutarea cel din G0 (dormante)
Proliferarea cel sanatoase de la periferia zonei sanatoase
Migrarea cel normale de la distanta

Repararea:
Leziunilor subletale radioinduse si repopularea celulara cu
regenerarea paranchimului cu cel identice cu cele de origine sau
Inlocuirea cel parenchimatoase cu cel conjunctive ducand la
fibroza

o
o
o 28.Efectele biochimice ale RT
o

la nivelul ADN-ului:
o rupture monocatenare:
-

subletale: reparate enzymatic in 4-6 ore

letale:
afectarea structurala a proteinelor care inconjoara capetele rupte
defecte ale sistemelor enzimatice responsabile de reunirea
lanturilor rupte
prezenta O2 (tum exofitice, vascularizate)
ag radiosensibilizatori (cisplatin)
hiperfractionare (2 fr/6h min/zi)

o rupture bicatenare moartea celulara

asupra proteinelor enzimatice: cea mai imp modif este inhibitia fosforilarii oxidative cu
importante consecinte in proc de reparare dupa RT, privand celula de aport energetic.

o
o 29.Efectele adverse ale chimioterapiei: incidente si complicatii
o
o

Un citostatic odata patruns in organism afecteaza atat cel tumorale cat sic el

normale care prolifereaza in proc fiziologic de reparare si refacere ( in general

chimioterapicele act mai mult pe cel tum dacat pe cel normala). Odata cu impunerea trat
sistemic apar si efectele toxice care pot fi imediate ( 7-14 zile) sau tardive (21-28 zile).
o Efectul medicamentelor citotoxice se manifesta in special asupra tesuturilor cu ritm
mare de multiplicare, cele mai imp fiind: maduva hematoformatoare, epiteliul
gastroint, epidermal; de asemenea diviziuni cel rapide apar la fetus, in timpul sarcinii
si in anumite stituatii la niv sist imun.

Toxicitatea hematologica: depinde de agentii folositi, dozele adm, modul de adm,

antecedentele terapeutice (iradiere, CHT anterioara), strategia terapeutica aplicata
si de statusul biologic al pacientului. Clinic se poate exprima in 3 modalitati:
Apalzie medulara: gravitatea sa este data de posibilitatea instalarii unui sdr
infectios septicemic, unui sdr hemoragic sau a unui sdr la niv mucoaselor,
associate cu hemoragie, necroza sau suprainfectie. Se impune
supravegherea atenta a pac, adm de transfuzii cu masa leucocitara si
trombocitara cat si adm profilactica de antibiotic.
Pancitopenia cronica: se exprima print-o scadere moderata a nr de
leucocite, trombocite initial reversibila, apoi din ce in ce mai greu de
corectat, ducand la complicatii hematologice severe.
Toxicitatea cumulativa cronica asupra unei linii hematologice: apare la pac
tratati indelungat cu BCNU, CCNU, Me-CCNU si se manif asupra
trombocitelor cu scaderea progresiva a acestora si revenirea lenta la
normal dupa intreruperea trat.

In consecinta este necesar controlul hematologic periodic

Toxicitatea digestiva: simptomele aparute sunt diferita in fct de segmental afectat
de rata de proliferare celulara de la acest nivel, de chimioterapicul utilize si de
doza.
La niv cavitatii bucale: ulceratii extinse
La niv int gros: ulceratii ce pot provoca diaree si rectoragii

 La niv int subtire: cel mai sensibil dat cel epiteliale ce prez un turn-over f
rapid (durata de viata de numai 24-48h). Modificarile aparute in urma adm
citostaticelor impiedica indeplinirea fct de bariera a mucoasei si permite
trecerea in torentul sangv a bact din flora saprofita int, cu riscul producerii
unor septicemia fatale. Cele mai frecv manif: greturile si varsaturile, aparute
mai ales dupa adm nitrogen mustar, ciclofosfamida, CCNU, procarbazina,
actinomicina D si cisplatin.

Toxicitatea dermatologica:
Necroza la locul de adm: det de extavazarea citostaticului, mai frecv la
med: actinimicina D, taxolul, vincristina, antraciclinele.
Alopecia: dat act toxice a med antineoplazic la niv cel foliculilor pilosi.
Aceasta apare de obicei la 3-6 sapt de la inceperea trat, mai frecv dupa
adm iv decat cea per os si este intotdeauna reversibila. Ea apare mai frecv
dupa: doxorubicina, adriamicina, metotrexat, bleomicina.
Reactii de hipersensibilizare si alergice: contau in modif in pigmentarea
cutanata , foliculite.
Fotosensibilizarea: ia aspectul unei injurii chimice a tegm, manif ca eritem,
edem, vezicule, hiperpigmentare, descuamare.

Toxicitatea cardiaca: apare mai ales dupa utilize antraciclinelor si depinde de doza
cumulative, de ritmul de adm (saptamanal sau la interval de 3 sapt), doza adm de
fiecare data si de prez antecedentelor cardiovasc.

Manifestari cardiace:
-

Accese de tahicardie pe fondul carora se suprapun extrasistole

polimorfe

Tulb de ritm

Alungirea intervalului QT pe EKG

Intalarea sau agravarea IC congestive

Necroza cordazelor tendinoase si a miocardului, modif diastola VS si

fractia de ejectie a acestuaia (<40%)

Trat tulb det de antracicline este cel classic al IC congestive.

Toxicitatea pulmonara:

Medicamente: metotrexatul, citarabina, mitomicina C, procarbazina si maj

agentilor alchilanti.
Ce mai intalnita forma de toxicitate se intalneste dupa trat cu blemeocina,

producand lez interstitial cu exudate fibrinoase, proliferare atipica de cel epiteliale alveolare
si metaplazia epidermoida a bronhiolelor terminale,modificari ce duc la fibroza interstitiala
extensiva.

Toxicitatea asupra aparatului excretor:

Aparitia semnelor de suferinta renala impun det diurezei, ureei sagv,

creatininei, ionogramei sagv si urinare la care se adauga UIV, arteriografia renala si punctie
biopsie renala in vederea depistarii cauzelor: compresiune ureterala sau toxicitatea det de
trat cu chimioterapice. Med: cisplatinul, metotrexatul, mitarmicina, lomustinul, bleomicina,
procarbazina, mitomicina C.
o

Prevenirea nefrotoxicitatii induse de acestea impune realiz unui regim de

hidratare care sa permita o diureza de 100-180 de ml/h (regimurile de hidratare sunt diferite
in fct de doza folosita).
o
o 30.Efectele adverse ale RT.
o
Durata si severitatea reactiilor tesutului normal sunt dependente de: doza totala,

fractionarea dozei, volunului de trat si energia radiatiei.

Deoarece iradierea, spre deosebire de CHT, este un trat local, efectele adverse

sunt limitate la tesuturile cuprinse in campurile de iradiere.

Toxicitatea tegumentului si mucoaselor: cu iradiere in megavoltaj se poate dezv la

distanta fibroza in special cu doze depasind 65 Gy.

Radiodermita, mucozita

Atrofie, epilare, uscaciune

Toxicitatea la niv cavitatii bucale si la niv mandibular: dozele de iradiere mai mari
de 20 Gy la niv gl salivare principale produc scaderea salivatiei si xerostomie
(predispune la carii dentare). Xerostomia poate fi partial ameliorate prin hidratare
frecventa. Este esentiala mentinerea unei bune igiene a cav bucale pt prevenirea
descompunerii dintilor si osteonecroza mandibulara.

Toxicitatea hematologica: se manifesta in mod primar ca mielosupresie.

Anemie, leucotrombocitopenie hipo-aplazia medulara

Sectiune medulara cu paralizie

Toxicitatea gastroint:
Complicatii acute: greturi, varsaturi si diaree apar obisnuit dupa 2-6h dupa
iradierea pelvina sau bdominala si pot incepe din prima zi de trat.
Complicatii cronice:
-

Diareea cronica

oculzia cauzata de aderente intestinale si formarea de fistule (peritonita)

odinofazia progresiva, cauzata de iradierea faringiana sau esofagiana

atrofie musc

o
31.Principalii factori de care depinde raspunsul tumoral la RT.

Factorii ce tin de gazda:

Rezistenta nespecifica a gazdei data de:

-

Varsta

Starea de nutritie

Afectiuni cronice

Statusul imun

Statusul hormonal

Rezistenta locala data de :

-

Integritatea stromei conjunctivo-vasculare

Factorii ce tin de tumora:

Gradul de diferentiere cel nedif mai radiosensibile decat celeb n dif

Tesutul de origine: cele malpighiene de origine ectodermica mai sensibile decat

cele cilindrice de org endodermica

Tumorile exofitice mai sensibile decat tumorile infiltrative

Infectia creste rezistenta

Vascularizatia scazuta scade radiosensibilitatea

Volumul tumorii cu cat volt um este maimare cu atat doza totala (DT) este
mai mare

RT distruge cel periferice mai bn oxygenate

Factorii ce tin de tehnica:

o Tipul total de iradiere ( etalarea)
o Intreruperea iradierii este permisa la aparitia de leziuni ireversibile ale cel
sanatoase si nu la reactii acute postiradiere
o Reluarea cresterii tumorale (prelungirea cu 1 zi scade CL cu 1% -0,5 Gy/1zi)
o Fractionarea dozei hiperfractionarea/hipofractionarea
o Debit/minut:
-

Brahiterapia

Debit mare (HDR) repararea leziunilor subletale redusa

o

32.Principiile chimioterapiei si polichimioterapiei.

o

PRINCIPIILE CHIMIOTERAPIEI ANTINEOPLAZICE:

1 Citostaticele vor fi adm in dozele maxime tolerate

2 Asocierile a mai multor citostatice antineopl se vor adm pe durata mai multor zile pt a
realize un contact cat mai prelungit cu cel tumorale
3 Trat citostatica antineopl trb sa fie indelungat, pt a fi siguri de obtinerea vindecarii
4 Sunt de preferat tart care folosesc medicamente cu mec de actiune diferite pt a
preintampina aparitia rezistentei
5 Se vor alege trat, de preferinta, intermitente (cicluri de CHT intrerupte de perioade de
repaus)
6 Polichimioterapia este superioara monoCHT
o

PRINCIPIILE POLICHIMIOTERAPIEI

1 Fiecare medicament utilizat in combinative trb sa aiba singur eficinta maxima

demonstrate supra tipului respectiv de tumora
2 Medicamentele administrate combinat trb sa aiba mec de act diferite
3 Toxicitatea medicamentelor adm combinat trb sa fie diferitapt a evita cumularea
acesteia
4 Trb adm medicamentele care nu determina rezistenta incrucisata a cel tumorale.
o
o 33.Indicatiile si CI chimioterapiei in cancer.
o

Chimioterapia antineoplazic ca modalitate terapeutic va fi utilizat numai n

situaiile n care confirmarea malignitii a fost realizat histologic, sau cel mult n
cazurile n care diagnosticul este susinut cu elemente clinice, paraclinice i de
citologie malign , obinut prin diverse modaliti.

CONTRAINDICATIILE:

Contraindicatii absolute:
Boli neoplazice in stadiul terminal
Adm la gravid ( se initiaza trat numai dupa inreruperea sarcinii sau dupa primul
trimestru de sarcina)
Bolnavii denutriti, casectici, comatose sau functie hematologica deprimata
(este necesara corectarea starii biologice si hematologice inaintea inceperii
trat)
Bolnavii cu neoplazii demonstrate curabile prin interventie chir cu intentie de
radicalitate sau RT curative
Contraindicatiile relative:
In situatia in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de IR,
hepatica sau cardiac (se va evita adm citostaticelor cu toxicitate asupra functiei
initial deficitara sau se vor adapta dozele in functie de valoarea constantelor
biologice)
Asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice
Chimiorezistenta tumorii (trat are in acest caz beneficiu incert, in tip ce tabloul
clinic si biologic este dominat de ef sec ale adm citostaticelor
In caz de asociere cu boala neoplazica a unor afectiuni care pot fi aggravate
de adm citostaticelor (ex: fibroza pulm de adm bleomicinei)
Copii cu varsta mai mica de 3 luni
Personae varstice debilitate
Pac necooperanti
o

Aceste CI impugn, fie renuntarea la CHT fie adaptarea dozelor sau inlocuirea
chimioterapicelor cu alte.

o
o 34.Modalitati si cai de adm a chimioterapicelor antineoplazice.
o

Calea de adm folosita este influentata de localizarea bolii neoplazice, de tipul de

chimioterapic folosit si de efectul urmarit.

Modalitati de adm:

Oral: sub forma de comprimate, capsule, drajeuri sau sub forma lichida.\
Injectabil:

Subcutanat

Intramuscular

Intravenos: are avantajul introducerii subst direct in mediul intern al org. Se pot
utiliza si catetere venoase care au avantajul evitarii oricarui disconfort,
reducandu-se riscul ca subst sa se disperseze in tesuturi prin perforarea
peretelui vasc, cu efecte sclerogene sau necrotice. Se adm si heparina pt a
prevenii coagularea sangelui pe cateter.

Intrarahidian: unii pac, cum ar fi cei cu leucemie, necesita adm inrarahidiana

deoarece majoritatea citostaticelor nu strabat bariera hematomeningee. Se
realiz prin punctii lombare repetate sau prin folos unui dispozitiv constituit dintrun rezervor de cauciuc implantat sub scalp, conectat printr-un tub cu fluidul
rahidian. Indicatia majora a adm inrarahidiene este leucemia limfatica acuta si
tum primare ale SNC (glioblastom multiform)

intrapleural

Intraperitoneal: este utiliz mai ales in cancerele metastatice ovariene sau

abdominale si se face cu ajutorul unui cateter conectat la un rezervor exterior,
care patrunde in cav peritoneal ape cale transabdominala sau transtoracica.
Aceasta adm are 3 obiective:
-

controlul ascitei

controlul cancerelor avansate

terapia adjuvanta (se utilize in timpul interv chi ref pt rezectia

crcinomului primar gastric, rectal sau ovarian pt impiedicarea
insamantarii cel tum desprinse de la niv tumorii la niv peritoneului)

Adm loco-regionala (intraarterial): principiul de baza al acestei terapii este adm

citostaticelor intr-o reg a organismului care contine tum, pe calea arterei care o
vascularizeaza; astfel conc med in zona tum crescte considerabil comparative

cand acesta se adm sistemic. Se indica in trat cancerelor cu localizari la niv:

ficat, cap, gat, pelvis.
Local: prin aplicatii pe piele si mucoase externe. Se adm citotoxice sub forma de
unguente, utiliz in hipercheratoze, carcinoame superf bazocelulare, carcinoame in situ
ale pielii. Cel mai frecvent se utilizeaz creme care conin 5-fluorouracil 5%(EFUDIX).
o
o

35.Clasificarea citostaticelor antineoplazice.

o

1. AGENTI ALCHILANTI:

Derivati de azot mustar: mecloretamina, clorambucil

Oxazofosforine: ciclofosfamida, ifosfamida
Aziridine
Tetrazine
Derivati de nitrozouree: BCNU, CCNU, metilCCNU,
2. AGENTI ANTIMICROTUBULI:

Alcaloizi de Vinca: vincristina, vinblastina

Taxani
o

3. ANTIMETABOLITI:

Antagonisti ai acidului folic: metotrexat, trimitrexat

Analogi ai purinelor: allopurinol, 6-tioguanina, pentostatin
Analogi pirimidinici
o

4.COMPLEXE DE PLATINA: cisplatin, carboplatin, oxaliplatin

5. AGENTI CARE INTERACTIONEAZA CU TOPOIZOMERAZA:

Derivati din epipodofilotoxine: etoposid, teniposid

Analogi ai camptotecinului
Antibiotice antineoplazice:
o Antibiotice care interfereaza cu transcriptia
o Antracicline si analogi ai antraciclinelor: doxorubicina, epirubicina, zorubicina
o Antibiotic radiomimetice: bleomicina
o
mitotan

6.AGENTI ANTITUMORALI DIVERSI: hexametilenmelamina, procarbazina,

7. AGENTI ANTITUMORALI NOI SAU IN EVALUARE CLINICA :

Agenti anti-angiogenezici
Inhibitori de telomeraze
o
36.Principalele mecanisme de actiune ale citostaticelor.

o
o
o

AGENTII ALCHILANTI: alchilarea acizilor nucleici si a AND-ului = inlocuirea

atomilor de hidrogen ai compusilor organici cu radicali alchil un ion intermediar de

etilenamoniu rupture ale AND si legaturi incrucisate (punti) intre cele doua catene ale
helixului, interferand cu replicarea AND si cu transcriptia acestuia in ARN.
o

AGENTII ANTIMICROTUBULI:

Alcaloizi de Vinca: compusi dimerici care se fixeaza de un situs specific de la niv

tubulinei, blocand polimerizarea dimerilor de tubulina, mecanism prin care este
stopata formarea microtubulilor
Taxani: inducerea eficace a polimerizarii tubulinei si inhibitia depolimerizarii
microtubulilor fus mitotic anormal
o

ANTIMETABOLITI: analogi structurali ai metabolitilor normali, a caror activ

este determinata prin substitutia unui metabolit normal care, fiziologic, este incorporate intr-o
molecula cheie determinand astfel functionarea anormala a acesteia. (ex. metotrexatul se
aseamana cu ac folic, fiind preluat de cel tumorale si incorporate in str acestora, ducand la
moartea lor)
o

COMPLEXE DE PLATINA: se leaga de azotul din pozitia 7 al restului de

guanine din AND la o legare incrucisata in interiorul lantului de AND inhibitia replicarii
celulare
o

AGENTI CARE INTERACTIONEAZA CU TOPOIZOMERAZA:

Epipodofilotoxine: inhiba polimerizarea tubulinei, prin legarea de un situs al acesteia

Analogi ai camptotecinului: topotecanul formeaza o legatura covalenta cu
topoizomeraza I in momentul clivarii AND, impiedicand refacerea dublului helix si

replicarea acestuia
Antibiotice antineoplazice: doxorubicina det alterari ale AND prin proc de intercalare,
prin chelarea ionilor metalici de fier si cupru sau prin generarea radicalilor liberi; inhiba
topoizomeraza II, permitand realizarea rupturii dublu catenare determinate de aceasta
enzima, impiedicand reatasarea portiunilor desprinse.

ANGIOSTATIN: este o prot naturala care inhiba cresterea tumorala (primitive

sau metastatica) prin blocarea formarii de noi vase de sange si a fost indentificat ca un
fragment intern al plasminogenului.
o

ANTICORPUL MONOCLONAL HER 2/NEU (HERCEPTIN): supraexpresia

receptorului HER2 are rol in alterarea active biologice a cel epiteliale maligne si normale ale
gl mamare. Efectele biologice ale acestui process constau in sinteza de AND, cresterea cel
(independent de fenom de atasare) si metastazare. Anticorpul monoclonal unam
recombinant HER 2/neu se leaga de receptorul HER2, determinad inhibarea acestor efecte.
o

RITUXIMAB: este atc monoclonal murin/uman obtinut genetic care se leaga de

markerii CD 20+ de pe supraf cel B si pre-B, inclusive cel maligne ale limfoamelor. Induce
citotoxicitate celulara dependent de atc. Declanseaza apoptoza, inhiba proliferarea liniilor cel
tumorale si sensibilizeaza linile cel maligne rezistente ale limfoamelor la agentii
chimioterapici.
o

INHIBITORII TIROZIN KINAZEI care blocheaza EGF receptor kinaza, cu

blocarea cresterii tumorale.

o

MOLECULELE TINTA IMPLICATE IN INVAZIE SI METASTAZARE:

-

Proteaze si modificatori ai semnalului implicate in controlul extracel al

degradarii matricei (c-met tirozin kinaza)

Molecule de la supraf cel si modificatori ai semnalului implicate in

interactiunile intercelulare si ale celulelor cu matricea (proteinele G)

Molecule intra si extracel implicate in facilitarea migrarii cel (prot G)

o
o 37. Factori farmacocinetici si farmacodinamici care influenteaza eficienta
citostaticelor antineoplazice.
o

E=CxT

Factori farmacocinetici:

C = concentratia eficace la nivelul tintei

T = timpul de actiune

Doza de chimioterapic: doza cea mai eficient a unui citostatic, este cea maxim
tolerat , iar reducerea acesteia pn la o treime poate compromite rezultatul
terapeutic. La adult doza se stab in fct de suprafata corporala sau de greutate, iar la
copii in fct de greutate. Marimea dozei este influentata de efectele secundare
produse.

Calea de administrare: pe cale orala, injectabila (sc, im,iv,ia,etc) sau aplicatii locale.
Absorbtia: strans corelata cu calea de adm. Selectia adecvata a caii de adm este
factor determinant al eficacitatii chimioterapicelor deoarece influenteaza direct conc
lor in zona tumorala. In cazul adm pe cale parenteralacitostaticul patrunde direct in
circulatia generala. Adm orala abs la niv gastroint, urmata de metabolizarea
hepatica pt ca apoi citostaticul sa ajunga in circulatia sistemica. Terapia intracavitara
permite o buna abs locala si obtinerea unei conc mai mari fata de cele obt pe cale

sistemica.
Transportul si distributia: sunt influentate de legarea citostaticelor de albumine sau de
alte proteine si de vascularizatia tumorala. Daca tum sunt situate in zone slab
vascularizate sau in zonele unde exista beriere biologice care nu pot fi stabatute de

chimioterapic, nu se obtin efecte benefice dar in schimb apar ef secundare.

Metabolizarea: unele medicamente isi pot diminua efectul citotoxic in situatiile in care

metabolizarea se desfasoara cu viteza mai mare.

Eliminarea: (calea renala, biliara, etc) pot aparea efecte secundare ca rezultat al act

directe al citostaticului.
Interactiunile dintre medicamente: poate aparea diminuarea efectului antitumoral al
unui anumit chimioterapic, cresterea toxicitatii acestuia sau aparitia unor efecte
antagonice.

o
o 38. Rezistenta la CHT. Principalele tipuri de rezistenta la CHT. Clasificare
o In multe situatii utilizarea terapeutica cu intentie curativa sau paleativa
amedicamentelor antineoplazice poate prezenta in timp un dezavantaj foarte serios
reprezentat de aparitia rezistentei tum sau recidivei acesteia dupa trat cu unul sau mai multi
agenti terapeutici.
1. Rezistenta medicamentoasa multipla clasica: gena MDR1 care det rezistenta multipla
medicamentoasa clasica este implicate in sinteza unei glicoprot (glicoprot P) care in
prezenta ATP-ului intracel, pompeaza citotoxice antineoplazice din interiorul celulei in
spatial extracel. Fenomenul MDR este asociat cu o scadere a acumularii intracel de
medicament, secundara cresterii efluxului acestuia din celula ca urmare a
hiperfunctiei P-glicoproteinei.
2. Rezistenta medicamentoasa multipla atipica: mecanisme
Modificarea efluxului med, nelegat de glicoprot P
Modificari in preluarea med dupa adm
Modificari in metabolismul med citotoxice

o Aceste mecanisme se dat unor modif calitative si cantitative ale topoizomerazei II,
enzima care este tinta unui nr mare de medicamente. Rezistenta aparuta la un medicament
poate fi conferita si altui med.
3. Rezistenta legata de repararea ADN-ului si de detoxifierea molecular: 2 mecanisme
enzimatice:
Interventia O6-alchilguanin AND-transferazei, enz care are rol in repararea lez

AND si care confera rezistenta fata de ag alchilanti

Interventia glutation-S tranferazei, care este implicate in sinteza precursorilor
AND si in proc de detoxifiere cel

o Cresterea active acestor 2 enz duce la aparitia rezistentei la ag alchilanti si

cisplatin.
o PRINCIPALELE MODIF IMPLICATE IN APARITIA REZISTENTEI LA CITOSTATICE:
Farmacocinetic:
o Scaderea progresiva a permeabilitatii membr cel pt medicament pana la
blocarea totala a influxului acestuia sau, din contra eliminarea crescuta a med
din mediul inracel.
o Modif metabolice care conduc fie la o active scazuta a med, fie la cresterea
inactivatii acestuia
Farmacodinamic:
o Modif specificitatii unei enz tinta, inhibata initial de un agent citotoxic, care
devine insensibila la respectivul agent
o Cresterea productiei unei enz tinta, astfel incat dozele de med folosite la un
o
o
o
o

moment dat devin ineficiente

Repararea rapida a leziunilor citotoxice si continuarea evolutiei proc malign
Dezvoltarea unei cai metabolice alternative
Cresterea conc intracel a unui metabolit necesar proc de sinteza al cel maligne
Scaderea necesarului pt proc de sinteza al unui metabolit care este inhibat de
agentul citotoxic.

o
o 39. Tratamentul hormonal in oncologie: clasificare si principalele efecte.
o

Hormonoterpia reprezint un tratament sistemic care fie suprim sursele de H ,

fie blocheaz receptorii hormonali de la nivelul celulelor tumorale inhibnd creterea +

dezvoltarea acestora.
o

TIPURI:

1 ablativ- const n suprimarea sursei de secreie H prin tratament chirurgical,

medicamentos, sau iradiant.
2 aditiv- utilizeaz hormonii sexuali + derivaii lor de sintez sau compui
nesteroidici. Ex. progestativele(cancerul mamar-avansat), estrogenii(cancerul
mamar metastazat) androgenii(cancerul mamar avansat)
3 competitiv-

este

reprezentat

de Antiestrogenii

care

sunt

compui

nesteroidici care antagonizeaz proprietile estrogenilor prin mecanism

competitiv la nivelul receptorilor i stimuleaz eliberarea gonadotropinei
hipofizare. Cel mai folosit este Tamoxifenul , care este un antiestrogenic folosit
n tratamentul neoplasmului mamar.
4 inhibititiv- inhib clivajul lanurilor de colesterol, etapa iniial a produciei de
steroizi la nivelul suprarenalei i blocheaz aromatizarea periferic a
estrogenilor prin inhibarea aromatazei. Aromataza catalizeaz conversia
testosteronului n estradiol i a androstendionului n estron. Ex analogii de
LH-RH(leuprolid, goserelin, buserelin) utilizai n cancerul mamar.
o
o
o !40. Criterii de apreciere a raspunsului la tratament in oncologie. !!!!
o Aprecierea rasp la trat in oncologie:
-

Remisiunea complete (RC): tumora dispare complet, nu mai exista nici un semn

vizibil, clinic sau paraclinic, care sa ateste prezenta tum maligne in organism.
Remisiunea partial (RP): diminuarea cu peste 30% a sumei diametrelor maxime a

tuturor leziunilor masurabile

Boala evolutiva sau progresia bolii (BE sau PB): cresterea cu peste 20% a sumei

diam max a tuturor lez masurabile si/sau aparitia unor noi leziuni
Boala stabilizata (BS): constanta sumei diam max a tuturor lez masurabile, sau
variabilitatea cu max 30% in scadere sau cu max 20% in crestere.

o Sistemul RECIST - ,, Response evaluation criteria in solid tumors

Leziune masurabila
Leziune nemasurabila
Leziune tinta
Leziune non tinta
Metode obiective de evaluare a rasp la trat
Intervalul recomandat pt evaluarea rasp la trat
o 41. Factori imunosupresivi in cancer ?????

o 42. Durerea in oncologie: evaluarea durerii

Definitia OMS = durerea este o experienta senzoriala si emotional neplacuta

asociata cu distructie tisulara actuala/potentiala

Durerea este un simptom chinuitor care in cazul pac neoplazici poate insoti

o
boala:
-

In 30-40% din cazuri in stadiile initiale

In 90% in stadiile terminale

EVALUAREA DURERII:

Evaluarea initiala a dureri necesita un istoric detaliat al ei, principala sursa de

obt a informatiei fiind bolnavul, urmat de un exam fizic (exam general obiectiv si exam locului
dureros)ce include si exam neurologic si examinarea psihosociala (trb sa aprecieze efectul
durerii asupra pac si familiei, precum si preferintele pac cu referire la mijloacele terapeutice)
corespunzatoare pt determinarea cauzelor ei (neoplazice sau a afectiunilor asociate).
Istoricul detaliat se face imediat ce bolnavulsemnaleaza prezenta durerii.

Clinicianul trb sa obt informatii despre debut, localizarea durerii, iradiare, intensitatea sau
severitatea ei, fact declansatori, agravanti sau amelioranti.
Evaluarea durerii trb facuta in dinamica. Dupa aprecierea unei dureri initiale, se

stabileste si se aplica o strategie terapeutica, urmarindu-se evolutia sub trat.

Masurarea intensitatii durerii:

Scala analog vizuala (VAS):

- Pac plaseaza un cursor pe o linie care are la capatul stang marcata absenta
durerii, iar la capatul drept cea mai cumplita durere imaginabila, in fct de cat de
-

intensa este resimtita durerea sa

Verso-ul scalei este marcata de la 0 la 10 putandu-se cuantifica intensitatea

durerii raportata de pac.

Scala numerica: pac cuantifica intensitatea durerii pe care o simte pe o scara de la 0
la 10, in care 0 rep absenta durerii, iar 10 rep cea mai cumplita durere pe care si-o
poate imagina pac.

o
o 43.Durerea in oncologie: clasif analgezicelor in fct de treapta de analgezie.
(v.curs)
o TREAPTA I DE ANLGEZIE: analgezice neopioide, VAS < 4 ( +/- coanalgezice)

Paracetamol 4-6 g/zi potenteaza activitatea opioidelor

Diclofenac (voltaren) 150-200 mg/zi

Ibuprofen (nurofen, paduden) 2,4-3,2 g/zi
Naproxen 1 g/zi
Indometacin 150 mg/zi
Piroxicam 20-40 mg/zi
Algocalmin 4-6 g/zi

o TREAPTA II DE ANALGEZIE: opioide usoare, VAS = 4-6 (+/- coanalgezice)

Codeina 240-360 mg/zi

Tramadol 400-600 mg/zi
Dihidrocodeina 240-360 mg/zi
Pentazocina nu este indicata in durerea cronica

o TREAPTA III DE ANALGEZIE: opoide majore, stupefiante, VAS = 7-10 (+/coanalgezice)

Morfina s.c.
Morfina orala ( vendal, MST, sevredol)
Metadona
Mialgin
Fentanyl
Oxicodon de 2 ori mai puternic decat morfina p.o
Heroina

Nalbufina
Butorfanol

o In cazul intoxicatiei acute cu opioizi: NALOXON

o
o 44. Durerea in oncologie: principile analgeziei
o PRINCIPIILE ANALGEZIEI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Se incepe cu analgezicul cel mai usor

Se utilizeaza calea cea mai putin invaziva, de preferat calea orala
Este necesara mentinerea analgeziei
Administrarea medicatiei se face la ore fixe
Se vor trata efectele secundare ale medicatiei antalgice
Se utilizeaza medicatia adjuvanta: anxiolitice, antiepileptice, antidepresive,

miorelaxante
7. Scara de analgezie OMS prevede terapia in trei trepte a durerii in fct de intensitatea
durerii:
o Treapta I se poate combina cu treapta II sau III
o Treapta II si III nu se pot combina
o Medicamentele opioide de treapta III nu au doza maxima

o PRINCIPIILE OMS PRIVIND TRATAMENTUL DURERII

1. Durerea din boala canceroasa poate si trb tratata
2. Evaluarea si trat durerii se stabilesc in echipa
3. Prima treapta cunoasterea in detaliu a istoricului durerii, examinarea atenta a pac si
stabilirea cauzelor durerii
4. Trat incepe cu informarea pac si combinarea metodelor fizice si psihologice de terapie
a durerii
5. Motivatia trat este:
- Prelungirea perioadei de somn fara durere
- Calmarea durerii in timpul odihnei pac
- Calmarea durerii cand pac este activ
6. Medicamentele asigura analgezie adecvata in durerea neoplazica prin adm
analgezicului adecvat, in doza potrivita, la intervale de timp potrivite
7. Calea de adm orala este preferata
8. Trat durerii se face in trepte de analgezie
9. Individualizarea dozei: doza potrivita este cea care calmeaza durerea
10. La nevoie se adm medicatie adjuvanta
o
o 45. Durerea in oncologie: coanalgezice
Coanalgezicele sunt med care nu sunt antalgice, dar care adm impreuna cu un

analgezic, potenteaza efectul acestuia.

AINS: inhiba ciclooxigenaza ce catalizeaza transformarea acidului arahidonic

in prostaglandine.
Precautie: varstnici si in caz de afectare hepatica

Aspirina 250-1000 mg/zi

Paracetamol 500-1000 mg/zi, la 4-6h
Algocalmin 4-6 g/zi
Indometacin 25-50 mg la 6h
Ibuprofen 400 mg la 4h
Diclofenac 25-200 mg/zi
Piroxicam 20-40 mg/zi
Ketoprofen 50-300 mg/zi
Corticoterapia:

o
-

Indicatii: dureri neuropate, cefalee prin HIC, distensii viscerale

Mec de act: inhiba fosfolipaza A care transforma fosfolipidele membr cel in ac
arahidonic astfel impiedicand formarea de PG.
Dexametazona
Prednison
Hemisuccinat de hidrocortizon
Metilprednisolon

Antidepresivele:

o
-

Indicatii: durerea neuropata

Antidepresive triciclice: amitriptilina, doxepin
Inhibitori ai recaptarii serotoninei: paroxetin,fuoxetin
Anticonvulsivante:

o
-

Indicatii:durerea neuropata
Carbamazepina
Fenitoina
Valproat de sodiu
Benzodiazepine:

o
-

Indicatii: dureri musculo-scheletale

Diazepam
Antiaritmice:

o
-

Indicatii: dureri neuropate

mexiletin
flecainida
Neuroleptice:

o
-

indicatii: durerea greu controlabila

levomepromazina
Bifosfonatii:

o
-

indicatii: metastaze osoase

clodronat
pamidronat
acid zoledronic
acid ibendronic

o
o
o 46. Durerea: principii terapeutice in faza terminala
Trei pasi in controlul simptomelor in faza terminal:

o
o

rationalizarea medicatiei
calea de administrare
disponibilitatea si accesibilitatea folosirii caii de administrare
Medicatie simptomatica:

analgezice (morfina s.c/fentanyl)

antiemetice (metoclopramid sc, domperidona pr, haloperidol sc)
anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
anticolinergice (scobutil sc)

tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazina sc)

Medicamente contraindicate:

antihipertensive
diuretice
hipoglicemiante
antibiotic
laxative
antiaritmice
preparate din Fe
vitamine
hormoni
cardiotonice
Steroizii pot fi adm discontinuu.

o
o

o 47. Factorii predispozanti pt infectii in oncologie.

1. NEUTROPENIA: factorul cel mai des intalnit la bolnavii de cancer.

Aceasta apare in unele boli pecum sdr limfo si mieloproliferative sau ca

rezultat al efectului mielosupresiei indusa de chimioterapia antineoplazica, mai

ales dupa doze tumoricide maxim tolerabile.

Atat gradul cat si durata neutropeniei influenteaza evolutia infectiei.
Riscul infectiei incepe sa creasca cand scade nr de neutrofilr sub 1000\mmc.
Pac cu transplant de maduva au un deficit de neutrofile circulante la aprox 3
sapt de la transpalant si prez un risc crescut de infectiei pana la acceptarea

grefei si cresterea nr de neutrofile.

Pacientii cu nivele ale neutrofilelor circulante in limite normale pot face infectii
dat alterarii fct acestora ca urmare a bolii de baza (leucemie cronica, b
Hodking) sau a trat instituit. (incapacitatea neutrofilelor de a migra spre zonele
infectate si alterarea fagocitozei)

2. ALTERAREA IMUNITATII CELULARE: o defectiune in Ly T si\sau in sist mononuclear

fagocitar det o predispozitie crescuta la infectie.

Imunitatea datorata celulelor are un rol primar in protectia impotriva

patogenilor intracelulari.
Alterarea ly T cu rol important in imunitate afecteaza capacitatea lor de a

induce raspunsul imun specific al altor cellule.

Pac cu boala Hodgkin au afectata imunitatea celulara.
Tratamentele cu imunosupresoare produc disfunctii ale imunitatii celulare.

3. AFECTAREA IMUNITATII UMORALE: scaderea nr de imunoglobuline normale si

proliferarea maligna a celulelor plasmocitare (mielom multiplu) sau a unor
imunoglobuline (boala Waldenstrom) determina predispozitie la infectii.
4. TRANSPLANTUL DE MADUVA: in cursul perioadei initiale de neutropenie care
dureaza de la o sapt inaintea transplantului pana la circa 3 sapt dupa transplant pac
risca sa faca infectii gram pozitive sau negative. Infectiile fugice cu Candida sau
Aspergillius apar frecv in acesta perioada.
5. FACTORII LOCALI:

cum ar fi metastazele care det diferite fenom obstructive si tehnicile

chirurgicale care det ruperea barierelor anatomice normale cu rol in imunitate,

au un rol imp in aparitia infectiilor la bolnavii de cancer.

Pneumoniile si abcesele pulmonare care insotesc adesea tum obstructive ale
bronhiilor mari, det un rasp redus la antibiotic pana la restabilirea drenajului

normal.
Hidronefroza, pionefroza, pielonefrita cr si cistita sunt complicatii obisnuite la
pac cu cancer al tractului genito-urinar si rasp slab la antibioterapie.

6. DISPOZITIVELE INTRAVASCULARE:

cateterele venoase implantate chirurgical sunt frecvent folosite la pac care

necesita interventii vasculare. Acestea pot ramane mult timp in acelasi loc.
Au fost descries 3 tipuri de infectii: de iesire, de tunel si bacteriemii si fungiemii
dat cateterelor.

7. SPENECTOMIA: pac care au fost supusi spenectomiei au un risc mult mai mare de
infectie in comparative cu cei cu splina intact. Cauza este determinata de rolul imp al
splinei in apararea imuna. Infectii obisnuite cu Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenza, Neisseria.
8. AGENTII CHIMIOTERAPEUTICI: det neutropenie intrucat interfera cu imunitatea cel
si umorala cu risc crescut de a dezv infectii. Multi agenti produc mucozite severe, in
special ale tractului gastro-int, facilitand intrarea microorg in tesuturi si sange.
o
o
o
o
o 48.Cancerul glandei mamare-epidemiologie.
o

Cancerul mamar este o problema majora de sanatate, fiind cea mai

frecventa neoplazie maligna si a doua cauza de deces la femei.

o

Riscul de cancer mamar in cursul vietii (0-110 ani) este de 7-10%, iar

incidenta este in crestere rapida.

o

Varsta medie afectata este reprezentata de decadele IV-VI de viata,

fara a exista o diferenta intre cancerul mamar neinvaziv sic el invaziv. Dupa menopauza,
incidenta acestei neoplazii continua sa creasca dar cu o rata mult mai mica.
o

FACTORII DE RISC:

Sex

Varsta

Rude de gr I cu cancer mamar

Afectiune mamara benigna in antecedente (hiperplazie lobulara atipica sau

hiperplazie ductala atipica)

Biopsii mamarein antecedente

Mutatii ale BRCA1 si BRCA2

Varsta la prima nastere

Nuliparitatea

Administrarea de estrogeni

Consumul de alcool

Expunerea la radiatii

Xenoestrogenii

o
o 49.Cancerul gl mamare-diagnostic
o

ANAMNEZA SI EXAMENUL FIZIC

Anamneza este directionata spre evaluarea riscului de cancer, precum

si spre stabilirea prez sau absentei simptomelor potential correlate cu boala mamara.
Aceasta trb sa includa:
-

Varsta la care apare menarha

Statusul menopauzal

Nr de sarcini anterioare

Folosirea contraceptivelor orale sau a substitutiei estrogenilor

postmenapauzali
-

Prez antecedentelor de cancer mamar

Examenul fizic:

Aspectul general
Gandele mamare: se masoara cele doua diametre maxime, forma tum, localizarea la
niv celor 5 cadrane la care se adauga prelungirea axilara, regiunea parasternala,
santul submamar, structuta tum, consistent si mobilitatea tum fata de palnurile supra
si subiacente precum si aprecierea vitezei de evol clinica (PEV)
Ggl limfatici: nr, dim , localizare, consistenta, sensibilitate, mobilitate fata de peretele
toracic
Torace: imp pt evid metastazelor pulm si a exudatelor pleurale
Abdomen si rect: hepatosplenomegalia, ascita, tum abd ce sugereaza determinari
secundare intraperitoneale, tuseu rectal pt determinarile sec peritoneale
SNC: exam neurologic complet pt evid meta cerebrale.
o

TABLOU CLINIC:

Manifestari loco-regionale:

Formatiune tum nedureroasa descoperita de pac sau de medic la exam fiz de rutina
Durerea 6%
Scurgeri mamelonare- frecv aspect hematic, se poate datora unui papilom ductal
Retractile mamelonara, iritatie sau cruste ale mamelonului (b. Paget)
Ciupirea teg, eritemul sau edemul acestuia
Formatiune tum sau durere in loja axilara sau supraclaviculara (adenopatie) precum si
edemul sanului (aspect de ,,coaja de portocala,,) sau al bratului ( semn de invazie a
ggl subclaviculari)
o

Caracteristicile mamografice suggestive pt malignitate includ:

Asimetria

Microcalcificari

Perturbarea arhitecturii glandular

Manifestari sistemice: 10% din pac au meta la distant in momentul

prezentarii initiale manifestate prin semne si simpt ce apartin organului afectat:

Dispnee
Tuse
Exudat pleural

Durere osoasa
Fracture pe os pathologic
Simpt neurologice
Ascita
Hepatomegalie
Durere abd
Icter sclerotegumentar

o Sdr paraneoplazice: hipercalcemia si erythema gyratum repens

o CONFIRMAREA DIAG:
Biopsia prin aspirare cu ac fin confirma doar existent cel maligne
Biopsia cu ac gros ghidata ecografic, stereotactica, stab tip histologic (RHP + IHC)
Biopsia incizionala in tum mari, inoperabile
Biopsia excizionala in tum mici
o EXAM HP SI IMUNOHISTOCHIMIC:

Exam HP:
-

Tip histopatologic

Grading ( G1 3)

Invazie (vasculara, perineurale)

Exam imunohistochimic

Receptorii RE si RP

Oncogena her-2\neu

Gena supresor tumorala p53

EGFR

VEGF

Ki-67

Vimentina

o EVAL EXTENSIEI REALE A BOLII SI A STATUSULUI CLINICO-BIOLOGIC AL PAC

HLG

Testele functionale hepatice ( BT, BI, BD, GOT, GPT, GAMA-GT, albumina serica,
fibrinogen)

Testele funct renale ( creatinina, uree, sumar de urina)

Probe functinale resp.

CA 15-3

Mamografie bilaterala minim 2 incidente

RMN mamar (ggl mamari int)

Rx pulm

Eco abdominopelvina

CT cap, torace, abd si pelvis indicatii speciale

Scintigrafie osoasa

EKG, ecocardiografie, protein totale, glicemie, lipidograma

o
o 50. Principii terapeutice in cancerul gl mamare in stadiile localizate

std I (T1N0Mo) si IIA (T0-1N1M0, T2N0M0):

Trat chirurgical: sectorectomie + limfadenectomie axilara inlaturarea chir a tum cu
limita de siguranta oncologica 1 cm dovedita HP + evidarea ggl axilara homolaterala
cu izolarea a 21 ggl axilari (nivel I,II +\-III) std IIA
CHT adjuvanta: 6 secvente tip AC (=doxorubicina, ciclofosfamida) sau CMF
(=ciclofosfamida, methotrexat, 5 fluorouracil)
RT adjuvanta
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
o Premenopauza HT ablative
+\- terapie tintita molecular cu Trastuzumab 52 sapt
o
o 51. Principii terapeutice in cancerul gl mamare in std avansate locoregional

Indicatie terapeutica in std IIB: T2N1M0, T3N0M0

CHT neoadjuvanta tip AC sau FEC (=epirubicina, ciclofosfamida, 5 fluorouracil) 2-4
secvente
Trat chir: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl
axilari (nivel I,II +\-III)
CHT adjuvanta: 6 secvente tip AC sau FEC
RT adjuvanta
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani

 Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

o

Indicatie terapeutica in std IIIA: T 1-3,N2M0, T3N1-2M0

CHT neoadjuvanta tip AC sau FEC sau taxani+antracicline 2-4 secv
+\- RT preoperatorie
Trat chirurgical: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl

axilari (nivel I,II +\-III)

CHT adj: 6 secv tip AC sau FEC sau taxani+ antracicline
RT postop
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

Indicatie terapeutica in std IIIB: T4, orice N M0

CHT tip AC sau FEC sau taxani+antracicline 2-4-6 secv
+\- RT preop
Trat chir: mastectomia radical modificata Madden inlaturarea intregului san +
regiunea areolara + fascia marelui pectoral + evidarea ggl axilara cu izolarea a 21 ggl

axilari (nivel I,II +\-III)

CHT postop: 6 secv tip AC sau FEC sau taxani+antracicline
RT postop
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
Premenopauza HT ablative +\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt

o
o
o 52. Principii terapeutice in cancerul gl mamare metastazat
o

o Indicatie terapeutica in std IV: orice T, orice N M1

CHT paleativa tip taxani+antracicline pana la aparitia bolii progressive sau a
efectelor toxice nerecuperabile
+\- RT
+\- trat chir - ,,mamectomie de toaleta,,
+\- HT 5 ani tamoxifen 2 ani, inhibitori de aromataza 3 ani
o Premenopauza HT ablative
+\- terapie tintita molecular cu trastuzumab 52 sapt
o

o Indicatia terapeutica in boala evolutiva sub trat sau boala recidivanta:

o CHT paleativa tip:

-

Vinorelbina + cisplatin

Gemcitabina + capecitabina

Capecitabina

Trial clinic

o
o
o
o
o 53. Cancerul colului uterin epidemiologie
o Pe plan mondial:
o - Locul 2 in cadrul tumorilor maligne la femei (dupa cc mamar)
o - 570 000 cazuri noi/an si 240 000 de decese annual
o - 44% din totalul neoplasmelor genital feminine Incidenta:
o - Crescuta in tari slab dezvoltate (EU de Est, Africa, India)
o - Scazuta in tari dezvoltate (SUA, EU de Vest) posibilitati de screening Romania:
o - Locul 1 in Europa (22-24/100 000 loc)
o - 5% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genital
feminine (aprox. 67% din cancerele sferei genital)
o - A doua cauza de deces la femeile tinere 25-44ani
o Factori de risc: - Activitatea sexuala - debut precoce (<16 ani), parteneri multipli,
sarcini, avorturi nr, promiscuitatea sexuala a partenerului
o - Ag virali papilloma virus uman , herpex simplex virus, clamidia
o - Fumatul 2x mai mare pt cc epidermoide
o

- Contraceptive orale consum de CO >5ani -2x (Dietilstilbestron adenoma cu

cellule clare la F<19 ani); HPV + consum de CO intensificare cc-genenitatii vilrale
de catre hormone

o - Alimentatia consum scazut in provit A si carotenoizi

o - System imunitar inf HIV
o 54. DIagnosticul cancerului uterin

o Anamneza: date privind debutul vietii genitale, antecedente heredo-colaterale, pers fiz
si patologice, in special cele ginecologice si obstetricale
o Diagnosticul lez preinvazive
o Ex citologic Papanicolau:
o Clasa I celule normale fara atipii
o Clasa II celule cu unele atipii fara suspiciune
o Clasa III celule cu atipii care ridica suspiciunii, fara sa poata afirma malignitatea
o Clasa IV celule izolate cu atipii sugerand in mod cert malignitatea
o Clasa V celule maligne in placard.
o Colposcopie in caz de citologie anormala si col de aspect normal
o Diagnosticul lez invazive
o Hemoragie vaginala menoragie, metroragie.
o leucoree
o Stadiile avansate:
o durere pelvina +/- febra
o durere LS +/- edem al membrelor inferioare
o simptome urinare
o hematurie polakiurie nocturna simptome rectale rectoragie, constipatie
o Examenul ginecologic
o Ex Valve: aspect col, dimensiunea tumorii.
o Tuseu vaginal: dimens tumorii, invazie vaginala, consistenta si suprafata colului,
starea anexelor, tesuturile periuterine (ligamente utero-sacrate, lig pubo-uterine,
Douglas-ul)
o Tuseu rectal: nu are valoare in depistarea precoce. In cc invaziv: invazie parametre,
lig utero-sacrate.
o Biopsie exocol (cele 4 cadrane col uterin+vagin)
o Extensia reala a bolii:
o Exam laborator: hemoleucograma, ureem creatinina serica glicemie, probe
hepatice, examen sumar de urina
o CT abdominopelvin (status ganglioni pelvini)
o Cistoscopie in stadiile IIB, III si IVA

o Urografie
o Rx pulmonara
o Rx osoase tintite.
o 55. Principii terapeutice in cancerul colului uterin.
o Std. I A:

Chirurgie
Conizatie: femei tinere care doresc mentinerea fertilitatii (proliferarea invaziei
stromale <3 mm, absenta invaziei limfatico-vasculara, MR Histerectomie totala (N+pelvini=5%): <3mm, prezenta emboli limf-vasculari, MR+
Histerectomie totala + anexectomie bilaterala+ limfadenectomie pelvina

(N+pelvini=10%): 3-5mm, prezenta emboli limf-vasculari, MR+

Brahiterapia endocavitara Fletcher-Suit Delacros: 21 Gy\3 aplicatii
RTE: 50 Gy\25 fr\ 5 sapt

o Stadii localizate IB, IIA:

o Std IB1, IIA cu foramatiune tumorala < 4 cm

Chirurgie +\- radiochimioterapie:

-

F tinere
Mentinerea fct ovariene prin transpozitie ovarian
CH Wertheim (HT+AB+LP)
RTE 50 Gy\25 fr\ 5 sapt
o Prof invazie stromala > 3 mm
o Invazie limf-vasc
o MR+
o Invazie parametriala
o Invazie ggl pelvini

Radiochimioterapie exclusive:
-

F varstnica
Risc de complicatii chirurgicale
RTE - 50 Gy pelvis
o
Cisplatin 30 mg\mp\spt sau 100 mg\mp\3 spt
RTE 20-40 Gy + BT: 15 Gy\2 aplicatii

o Stadiul IB2, IIA cu form tum > 4 cm

Radiochimioterapie 6 sapt chirurgie (HT+AB+LP = CHTadjuvanta)

o
o

46 Gy\pelvis + 10 Gy pendular
RTE 40-50 Gy + BT 15 Gy\2 aplicatii

Cisplatin : 30 mg\mp\spt sau 100 mg\mp\3 spt

o Std avansate locoregional IIB IIIB:

Radiochimioterapie:
o 46Gy pelvis + 10 Gy pendular
o RTE 40-50 Gy + BT 15Gy/2
o Cisplatin
Evaluarea reconvertirii la operabilitate exam gynecologic: TV si TR
o Chirurgie (HT+AB+LP)
o Radiochimioterapie exlusiva
64GY pelvis = 14Gy pendular
60-70 Gy + BT 21Gy/3 aplicatii

o
o Stadiile IVA, IVB:

Radiochimioterapie exclusive

o RTE paleativa:
- scop antialgic, decompresiv
- tum pelvine central, metastaze osoase
o MCT paleativa:
- Cisplatin R.R 15-25 %
- Ifosfamida R.R 31 %
- Paclitaxel R.R 17%
o PCT paleativa:
- Cisplatin+5FU
- Paclitaxel+carboplatin
- Ifosfamida+cisplatin
- Irinotecan+cisplatin
o Exenteratia pelvina: F tinere, IP 1-2
o

o CC col uterin recidivant\metastazant:

o Urmarire postterapeutica:
- 1 an3 luni, 25 ani 6 luni
- Exam ginecologic
- Eco endovaginala
- Eco\CT abdpelvin
- RX pulm
o Recidive central vaginale\ cervicovaginale: brahiterapie endovaginala
o Recidive pelvine:
- Triada clinica: durere de tip sciatic, edem al membr inf, hidronefroza
- Chirurgie
- Polichimioterapie paleativa
- RTE paleativa
o Metastaze:

RTE paleativa (M1oss)

Polichimioterapie paleativa
o
o 56. Cancerul endometrial principia terapeutice

o Preoperator, profilaxia bolii tromboembolice prin adm de heparina nefractionata.

o Histerectomie totala, cu anexectomie bilaterala
o Limfadenectomia pelvina bilaterala Biopsii peritoneale din zonele suspecte
o Omentectomie.
o 57. Diagnosticul cancerului ovarian
o Simptomatologia

cc. ovarian:

o -simptomatologie digestiv nespecific: ( tulburri dispeptice, grea, balonri,

constipaie, satietate precoce, etc)
o - mrire de volum a abdomenului
o - dureri abdominale difuze
o - scdere ponderal
o - tulburri ale ciclului menstrual
o -simptomatologie urinar
o Examenul clinic:
o

- tumor anexial /utero-anexial

o - abdomen destins,
o -matitate decliv (ascita)
o - tumori

abdominale (carcinomatoza peritoneal)

o - pleurezie
o -adenopatie supraclaviculara
o

Explorri paraclinice:

o - ecografie abdominala
o -tomografie computerizat pelvi-abdominal
o - colonoscopie
o -cistoscopie+/_urografie
o - CA - 125
o - radiografie pulmonar

o Diagnosticul de certitudine al cc. ovarian epitelial necesita explorarea chirurgical

complexa a abdomenului.
o Diagnosticul patologic se va face n concordan cu clasificarea OM
o 58. Principii terapeutice in cancerul ovarian
o Chirurgia
CITOREDUCTIVA (maximal debulking)
-

In tum localizate se poate extirpa numai un ovar

In boala avansata cu intentie de radicalitate oncologica histerectomie radical cu

limfadenectomie pelvina si limfadenectomie lombo-aortica, omentectomie, decolarea
coloepiploica cu biopsii seriate din peritoneu

Spalarea fundurilor de sac peritoneale

Rezectia oricaror depozite peritoneale

Biopsii peritoneale largi

Postchimioterapie pt a extirpa masa tumorala restanta optimal daca leziunile

reziduale < 2 cm. Dim lez reziduale corel cu Sv Sv 5 std. III 43%(<2cm) vs 18%
(>2cm)

SECOND-LOOK: reexplorarea chirurgicala cu rol de control, daca nu exista boala

reziduala macroscopic
INTERVENTII PALIATIVE: pt complicatiile ce pun in pericol viata bolnavului (ocluzie
int, icter obstructiv)
METASTAZECTOMIA: M1 PUL,HEP <4 lez, localizate intr.un singur lob\segment
o

o Chimioterapia
LINIA I: standard Paclitaxel+Carboplatin
Adjuvant\neoadj sau paliativ

LINIA II:

Tumorile refractare\rezistente la platina: Doxorubicina lipozomala, Topotecan

Tumorile sensibile la platina: Paclitaxel+Carboplatin

o Terapia tintita molecular : Bevacizumab terapie antiangiogenetica linia I-std IIIC,

IV
o

o Radioterapie:

 CURATIV: adjuvant dupa citoreductie optimal. DT 50Gy\25fr\pelvis

PALIATIV: M1OSS, DT 30Gy\10fr
o STADIUL I-II:
-

Chirurgie radical

CHT postop

o STADIUL III-IV:
-

CHT preop

Chirurgie radical

CHT postop

o Supravegherea postterapeutica

Trimestriala 3 ani, semestrial pana la 5 ani

Exam clinic+gynecologic, CA 125

Ecografie endovaginala

Ecografie\CT abdominopelvina

Rx pulm

o
o
o 59. Cancerul broho-pulm: principii diagnostic
o

o Majoritatea pacientilor sunt simptomatici la prezentarea la medic (85%).

o Simptomele afectiunii pulmonare
o
o
o
o
o
o

Tuse +\- expectoratie

Dispnee
Hemoptizie
Durere toracica
Infectii recurente
Wheezing, scadere in greutate

o Simptome ale diseminarii intratoracice

o Lichid: pleural sau pericardic

o Neurologice:
Compresiunea\lezarea nerv recurrent laringian (voce ragusita, bitonala)\
Paralizia nervului frenic (diapragm ascensionat)
Atingerea plexului brachial (tum Pancost)
o Obstructii:

Obstructive traheala
Compresiune esofagiana
Sdr de vena cava superioara

o Simptome datorate metastazelor la distanta

Osoase (vertebre, coaste, pelvis mai frecvent): durere, compresiune medulara,
fracture patologice
Hepatice: durere, icter, teste fct hepatice crescute
Cerebrale: greturi, varsaturi, convulsii, stari confuzionale
o

o Sindroame paraneoplazice

Endocrine: hipercalcemie (NSCLC), hiponatremia (SSC), sdr Cushing

Ap locomotor: osteoartropatia hipertrofica
Hematologice: tromboflebita migratorie, CID
Neurologice: miastenia, neuropatii periferice
Cutanate: acantosis nigricans, dermatomiozita
Sistemice: anorexie, casexia, febra, imunodeficiente

o Confirmare diagnostic

Brohoscopie
Mediastinoscopie
Biopsie ghidata CT
Toracotomie
Exam CT + citologia sputei si citologia din lichidul pleural

o Bronhoscopia + biopsia seriata (T)

o Ecoendoscopia\mediastinoscopie (N)
o Exam CT torace si abdomen superior (M)
o CT cerebral: daca exista suspiciune de meta cerebrale
o Scintigrafie ososasa: daca exista suspiciune de meta osoase
o Bariu-pasaj daca exista istoric de disfagie
o Teste functionale respiratorii daca exista tulburari resp
o
o
o
o 60. Principii terapeutice in cancerul braoho-pulm stadiile I, II si IIIA
o CARCINOMUL BRONHOPULM MICROCELULAR:

STADIILE I-IIIB fara colectie pleurala\pericardica

 Chimioterapia concomitenta:

Polichimiterapie: Cisplatin\Etoposid\3 sapt sau Carboplatin\Etoposid

Radioterapie: DT: 45Gy\15fr\5 sapt

Secvential: polichimioterapie + RTE

RT profilactica a craniului: daca exista remisiune completa dovedita imgistic
25 Gy\10 fr, 30 Gy\10 fr (PCI in curs de desfasurare pt decelarea dozei

o
optimal)
o

STADIUL IV (colectie pleurala\pericardica\noduli multipli in lobii pulmonari

contralaterali\meta la distanta)
Polichimiterapia paliativa: 6 secvente Etoposid, Cisplatin
RT paliativa:

30 Gy\10 fr tum primara +\- mediastin scop antialgic, hemostatic

12 Gy\ 3 fr mediastin scop decompresiv
30 Gy\10 fr cutia craniana M1 MRA

RTE profilactiaca a craniului: daca exista remisiune complete dovedita

imagistic
o

30 Gy\10 fr

o CANCER BRONHOPULM NON-MICROCELULAR

STADIILE I-IIB
Chirurgie:
Segmentectomie\lobectomie cu limfadenectomie mediastinala
Pneumectomie radical cu limfadenectomie mediastinala
T3N0 (invazia peretelul toracic) rezectia coastelor invadate + pneumectomie
radicala
Radioterapie: pT2M0, MR+, 60 Gy\30fr\6 sapt, 2Gy\fr
Polichioterapie: std IB (T2N0) si II beneficiu semnificativ in Sv. Combinatii de
citostatice in care baza o reprezinta sarurile de platina
o 6 secvente:
GEMCITABINA si CISPLATIN cc epidermoid
PACLITAXEL si CISPLATIN adenocarcinoma
NAVELBINA si CISPLATIN functie pulmonara alterata, IP2
Contraindicatii medicale pt chirurgie RTE +\- PCT

STADIUL IIIA limita operabilitatii

2 secvente PCT : gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin
Chirurgie: pneumectomie radical cu limfadenectomie mediastinala

 Radiochimioterapia: 60 Gy\30 fr\6 sapt, 2 Gy\fr

6 secvente: gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin

o
o
o

o 61. Principii terapeutice in cancerul bronhopulm stadiile IIIB si IV

o

o CANCERUL BRONHOPULM NON-MICROCELULAR

STADIUL IIIB

Radiochimioterapie: 60 Gy\30 fr\6 sapt, 2 Gy\fr

o

6 secvente: gemcitabina + cisplatin sau paclitaxel + carboplatin

STADIUL IV

Polichimioterapie paleativa:
- Gemcitabina + cisplatin
- Paclitaxel + carboplatin
- Vinorebrina + cisplatin
La aceste combinatii se poate asocial terapia antiangiogenetica: Bevacizumab
o

o Noul standard terapeutic in adenocarcinoame

+\- RT paleativa locoregionala: scop decompresiv, antialgic, hemostatic
o 62. Tumorile maligne ale sistemului nervos central:clasificare
o A.Tumori gliale (glioamele)
o Tumori astrocitare
o Astrocitomul bine dif sau cu anaplazie usoara sau moderata (grad I sau II)
o Astrocitomul anaplastic (grad III)
o Glioblastormul multiform (grad IV)
o Glioame de trunchi cerebral
o Astrocitoame cerebeloase
o Tumori ependimare (origine in celulele ependimare care marginesc ventriculii)
o Ependiom mixopapilar sau bine diferentiat
o Ependiom anapalstic
o Ependimoblastom
o Tumori oligodendrogliale (tumori cu origine la nivelul celulelor oligodendrogliale)
o Oligodendrogliom binediferentiat (grad OMS II)

o Oligodendrogliom anaplastic (grad OMS III)

o Tumori mixte
o Astrocitom-ependiom mixt
o Astrocitom-oligodendrogliom mixt
o Astrocitom-ependiom-oligodendrogliom
o Meduloblastom tumora cu crestere rapida care se dezvolta la niv fosei post, mai
ales la copii, are tendinta de diseminare in axul spinal
o B.Tumori negliale
o

Tumori parenchimale pineale

Pineocitom

o Pineoblastom
o Tumori cu celule geminale
o Germiom
o Carcinom embrionar
o

Coriocarcinom

o Teratom
o
o Craniofaringiom provine din resturile structurilor localiz la niv hipofizei
o Meningioame maligne
o Meningiom anaplastic
o Hemangiopericitiom
o Meningiom papilar
o
o Tumori de plex coroid tumori rare cu originea in cel epit ale plexului coroid
o
o 63. Tumorile maligne ale sistemului nervos central: principia terapeutice:
glioame
o Chirurgia nu este posibila in majoritatea cazurilor datorita limitelor tumorale difuze.
o

Glioamele de tip low-grade (astrocitoamele, oligodedroglioamele, ganglioglioamele)

rezectie totala.

Glioamele

high-grade

(glioblastrom

multiform,astrocitom

anaplastic,

oligodendrogliom anaplastic) rezectiile extinse amelioreaza calitatea vietii si statusul

de performanta.
o
o Radioterapia trialuri randomizate (BTSG, RTOG, EROTC 1980) = beneficiu in
supravietuire.
o Glicoamele cu grad crescut de malignitate
o Glioamele cu grad redus de malignitate (I si II OMS) numai daca rezerctia
chirurgicala a fost incomplete (rezerva terapeutica in cazul unei recidive tumorale
inabordabila chirurgical)
o Chimioterapia 17 trialuri = beneficiu in term intervalului liber de boala
o PCV 6 secvente 6-8 sapt
o o CCNU
o o Procarbazina
o o Vincristina
o BNCU = Temozolomida 6 secv / 4 sapt
o Terapie tintita molecular
o a)
o b) Inhibitori EGRF
o Erlotinib, gefitinib
o

Radiosensibilizatori

o c) Inhibitori PDGFR
o Imatinib mesylate
o Abilitate scazuta de a trece BHE
o d) Inhibitori ai farnestyltransferazei
o Tipifarnib + RTE + Temozolamida
o Lornafarnib + Temozolamida in curs
o e) Inhibitori ai VEGFR
o Sorafenib
o Inhiba angiogeneza, reduce edemul
o f) Integrine (alfa V beta 3 si alfa V beta 5)

o
o Tratament simptomatic Anticonvulsivante fenobarbital, carbamazepina
Corticosteroizi - dexametazona Depletive cerebrale manitol
o 64. Cancerele sferei cap si gat: epidemiologie
o Reprezinta 10-15% din totalitatea neoplaziilor si determina 4-5% dintre toate decese
prin cancer. Incidenta in Europa este de 34,6 cazuri la 100.000 locuitori/an,
mortalitatea este de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an.
o Majoritatea pacientilor au peste 50 ani, iar incidenta creste cu varsta.
o Raportul barbati-femei este de 2,5:1.
o Agresivitate crescuta - Supravietuire 5 ani: 35%
o - Diagnostic tardive 46% din cancerele cavit orale si faringiene sunt local-avansate
10% se prezinta ca boala metastatica
o

Factori de risc:

o a. Fumatul creste riscul de cancer ORL de 5-25 de ori

o b. Consumul de alcooluri tari creste riscul cancerelor ORL de 2-6 ori Impreuna
fumat+alcool cresc riscul de 15-40 ori
o c. Alti factori
o - Imunosupresia
o - Infectii virale (HPV, EBV c de nazofaringe)
o - Expunere prelungita la soare (c de buze)
o - F. ocupationali (nichel c nazofaringiene si etmoidale, radiu c de antrum nazal,
iperita cc de sfenoid, crom cc de sinusuri si nazofaringe, rumegus cc de etmoid)
o

- Radiatiile (c de tiroida si gl salivare)

o - Deficit de vit A
o Conceptul cancerizarii in camp presp expunerea prelungita a mucoasei orale si
faringiene la carcinogeni, ceea ce favorizeaza aparitia si dezvolt anomaliilor
multifocale ale mucoasei. Exista un risc de 2-6% pe an de aparitie a doua neoplazii
de sfera ORL, sincrona sau metacrona, care se va dezv la cca 20-40% dintre
supravietuitorii cancerelor ORL.
o Lez precanceroase cancerul cavitatii orale - Papilomatoza orala florida Leucoplazie - Lichen plan bucal

o 65. Cancerele sferei cap si gat: diagnostic

o Simptomele variaza in functie de localizarea tumorala:
o

I.Cavitatea orala glosodinie, senzatie de corp strain, hemoptizie

determinate de o tumefactie sau mica ulceratie ce sangerea in cursul

traumatismelor minore
o
II. Orofaringe odinofagie
o
III. Hipofaringe disfagie progresiva (initial intermitenta, ulterior
permanenta)
o
IIII. Nazofaringe obstructie nazala, rinoree, disfonie, otalgie, pareza
de nn cranieni
o
V.Laringe disfonie dispnee, sputa hemoptoica
o
Inspectie: dinti, gingie, mucoasa orala, amihdale (simetrie, consistenta),
mobilitatea limbii
o
Palpare bimanuala planseu bucal, limba, obraji, statii ganglionare
Bucofaringoscopie, rinoscopie ant si post, laringoscopie indirecta
o
o Punctia cu ac fin biopsia leziunilor suspecte: tumora primara sau
adenopatia vizualizata clinic
o
o Biopsia deschisa (evidare gg cervicala scop diagn si therapeutic)
numai daca dupa evaluarea clinica completa nu s-a stabilit diagn, iar punctia
aspirativa cu ac fin nu este concludenta
o
o 90-95% dintre cancerele ORL sunt cc epidermoide cu grade diferite
de diferentiere:
o
adenocc sau cc limfoepitelial se intalnesc extrem de rar
o
cc mixte provin in general din gl salivare
o
Alte explorari:
CT sau RMN Ortopantomografie
Radioscopie toracica Esofagoscopie Bronhoscopie si esofagoscopie
Testarea functiei tiroidiene Rgrafie tintita sau Scintigrafie osoasa
o 66. Cancerele sferei cap si gat: principia terapeutice: chirurgie si radioterapie
o Chirurgia principala modalitatea de tratament. Procedura presupune excizia tumorii
primare si a extensiei loco-regionale.
o La nivelul tumorii primare, exereza trebuie sa fie completa, cu margini de siguranta in
toate directiile. In cazul unor tumori extinse, sunt necesare interventii reparatorii
(chirurgie plastica), pentru un rezultat cosmetic acceptabil.
o Radioterapia la fel de eficace ca si chirurgia ca modalitate unica de tratament in
stadiile initale ale cancerelor ORL (T1-2)

o Alegerea tratam depinde de calitatea vietii, rezultatele cosmetice si optiunile

terapeutice disponibile in caz de recidiva.
o Radioterapia postoperatorie T4, MR + (sub 5 mm), invazie perilimfatica/
perivasculara N+ 2 gg si/sau cu invazie extracapsulara
o Radioterapia preoperatorie tumori ORL local avansate la limita rezecabilitatii, cu
adenopatii latero-cervicale fixate procentul recidivelor loco-regionale este mai mare
decat dupa RT postoperatorie
o Radioterapia exclusiva tumora primara si masele tumorale gg nerezecabile
o RT hiperfractionata accelerate cresterea controlului local, dar fara sau doar cu o
crestere minima a supravietuirii reducerea ratei recidivelor loco-regionale pt tumori
cu risc de recidiva crescut
o Tehnicile conformationale si intensity modulated radiation therapy (IMRT) ratele de
control ale tumorii sunt identice cu cele obtinute prin RT conventional
o 67. Cancerele sferei cap si gat: principia terapeutice: chimioterapie
o A. Chimioterapia neoadjuvanta
o Tratamentul standard pt pacientii cu tumori local avansate (stdii III-IV)
o Ameliorarea supravietuirii, in asociatie cu chirurgia sau RT
o Ratele de raspuns globale depasesc rar 30-35%, iar supravietuirea la 5 ani sub 30%
o Cresterea RR (rata de raspuns) de la 70 la 90%
o Cresterea procentelor de conservare a organului
o Factor predicitv al raspunsului la RT
o Regimuri de PCT neoadj
o o o PF 3 sapt Cisplatin si 5-Fluorouracil
o o GC 3 sapt Gemcitabina si Cisplatin
o o TPF 3 sapt Docetaxel, Cisplatin si 5-Fluorouracil
o B. Chimioterapia concomitenta
o Standardul de aur la pacientii cu forme local avansate ale cancerelor ORL, particular
la cei cu cancere laringiene
o Preoperator
o Postoperator

o o T4, MR+ (sub 5 mm), invazie perilimfatica sau perivasculara, N+ 2 gg sis au cu

invazie extracapsulara
o Rate de raspuns de 65-70%, cresterea intervalului liber de boala si un beneficiu de
supravietuire la 5 ani de 8%
o Regimuri
o o High-dose, saptamanal sau in perfuzie continua cu Cisplatin
o o Carboplatin
o o Gemcitabina asociata cu RT determina RR crescute, dar si mucozita si stenoza
esofagiana
o o Taxanii singuri sau asociati cu alti agenti concomitent cu RT det RR de 65%, dar si
efecte secundare, in special mucozita.
o C. Chimioterapia adjuvanta
o Nu a demonstrate avantaje in termenii supravietuirii si sau ai intervalului liber de
boala
o Pacientii cu risc redus nu beneficiaza de CHT adjuvanta
o Strategia actuala o PCT de inductie (PF sau PDC) RCT concomitenta cu cisplatin
sau carboplatin monoterapie
o o Asocierea de taxani determina un beneficiu confirmat de supravietuire
o D. Chimioterapia paliativa
o RR mediocre, cu durata raspunsului 3-6 luni
o Supravietuirea este putin modificata, cu toxicitate crescuta
o o PF 3 sapt Cisplatin si 5-Fluorouracil
o o PDC 3 sapt Paclitaxel, Cisplatin, Carboplatin
o o DP 3 sapt Docetaxel, Cisplatin
o o DFC 3 sapt Docetaxel, 5-Fluorouracil, Carboplatin
o o PCF 3 sapt Paclitaxel, Cisplatin, 5-Fluorouracil
o o TIC sau TIP 3-4 sapt Paclitaxel, Ifosfamida, Carboplatin
o o Metotrexat
o
o 68. Cancerul esofagian diagnostic
o Factori de risc:

Fumat

o Alcool
o Refluxul gastroesofagian.
o Altele: radioterapie, sdr Plummer-Vinson, ingestia de nitrosamine
o Simptome:
o Disfagia (primul simptom)
o Odinofagia
o Scadere ponderala substantiala
o Greata, varsaturi
o Regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale
o Simptome de diseminare:
o o Pulmonara pneumonie recurenta, pleurezie
o o Hepatica icter, ascita, adenopatii.
o Investigatii
o Esofago-gastro-duodenoscopie cu biopsie
o CT torace+abdomen
o Echografie endoscopica
o 69. Cancerul esofagian principia terapeutice
o Chirurgie
o singura terapie cu potential curativ.
o Rezectie esofagiana (esofagectomie)+limfadenectomie regionala.
o Chimioterapia
o Raspuns
o o Carcinom epidermoid 40-60%
o o Adenocarcinom 30-40%
o Diminuarea incidentei complicatiilor postoperatorii
o Deseori, ameliorarea calitatii vietii.
o 2 secvente 5-Fluoruuracil+Cisplatin.
o 70. Cancerul hepatic primar principii terapeutice si epidemiologie
o

o Epidemiologia:

o Al 5-lea ca frecventa globala la barbat si femeie

o Peste 700.000 cazuri noi diagnosticate global/an
o Peste 80% din cazuri in tarile slab dezvoltate.
o Raport barbati femei 2:1
o Principii terapeutice
o CHIRURGIA:

Cu intentie curative in stadiile I si II

Rezectie hepatica ,,in pana
Lobectomia hepatica
Transplantul hepatic
Tumorile inoperabile prin contraind\localizare:
o < 2 cm inj percutana cu etanol sau ablatie prin radiofrecventa
o > 2 cm ablatia prin radiofrecventa este superioara
Ablatie termica:
- La temp joase (crioablastie) electrozi cu azot lichid, introdusi sub control eco
-

sau CT
La temp inalte (ablatia hipertermica) distructia tum cu ajutorul microundelor,
undelor de radiofrecventa, laserului sau ultrasunetelor de intensitate crescuta

o CHIMIOTERAPIE:
- Adm iv
- Adm prin perfuzie intraarteriala
- Adm prim chimioembolizare
Monochimioterapia sistemica:
o Doxorubicin
o 5 FU
o Cisplatin
o Etoposid
o Citostatice de generatia III: Irinitecan, Capecitabina, Paclitaxel, Doxorubicin
liposomal
o Nalotrexed 800 mg\m2\zi\3 sapt = un nou antimetabolit care inhiba direct si
specific timidilat-sintetaza
Polichimioterapia sistemica:
- Beneficiu minimal
- RR=15-35% , fara beneficiu cert pe Sv
- PIAF = cisplatin, adriamicin, 5 FU + interferon
- ECF = etoposid, cisplatin, 5 FU
- GEMOX = gemcitabina + oxaplatin
Boala localizata nerezecabila:

o Embolizare transarteriala hepatica TAE cateterizare sub ghidaj fluoroscopic a

arterei femurale pana la artera hepatica, iar ramurile segm care iriga tum se
embolizeaza cu un agent embolic de tipul amidon, ulei iodat, Gelfoam, collagen
o Chimioterapia intraarteriala hepatica HAI cateterizare sub ghidaj fluoroscopic
a arterei femurale pana la artera hepatica; implantarea de rezervoare
subcutane pe cale femurala, axilara, subclaviculara
o Chimioembolizare lipiodolata intraarteriala hepatica TACE - cateterizare sub
ghidaj fluoroscopic a arterei femurale pana la artera hepatica cu injectarea
amestecului Lipiodol-citostatic
o
-adriamicina-CDDP
-5 FU+CDDP

o
o RADIOTERAPIA:
-

Beneficiu minimal
Datorita tolerantei scazute la iradiere a tesutului hepatic
Rolul radioterapiei in trat HCC este limitat
Risc de : hepatita radica, boala venoocluziva

o INTERFERON:
-

Boala avansata locoregional\boala metastatica

INF+PCT (PIAF) vs PCT creste RR, dara fara impact asupra Sv
INF + BSC vs BSC benef minim in Sv

o TERAPIA TINTINA MOLECULAR:

o Nexavar:

Cel mai bun tart in hepatocarcinomul avansat (standardul de aur)

Inhibitor multiplu de kinaze
Creste semnificativ Sv

o
o
o
o
o
o
o
o 71. Cancer de pancreas principii terapeutice + epidemiologie
o

o Epidemiologie:
o A 4-a cauza de deces in SUA
o A 2-a localizare, dupa cancerul colorectal, in cadrul cancerelor digestive
o Rar inainte de 45 de ani
o Rap B-F=1,3:1 40-45% se prezinta cu boala metastatica
o 5-25% sunt rezecabile
o Principii terapeutice
Boala localizata:
o 1.Chirurgia:

Tumori cefalice: drenaj biliar, pancreatoduodenodenectomie

Tum de corps au coada de pancreas: pancreatectomie distal subtotala
Criteria de nerezecabilitate:
- Invazie extrapancreatica
- Invazia\ocluzia venei mezenterice sup sau confluent ei cu vena porta
- Invazia directa a arterei mezenterice sup, VCI, aorta sau axul celiac
o

o 2.Chimioradioterapie concomitenta
Boala local avansata:
o Chimioradioterapia concomitenta:
-

50 Gy\25fr\5 sapt
5 FU
Gemcitabina: Sv mai buna comparative cu 5 FU, profil de toxicitate mai

favorabil
- Paclitaxel
- Capecitabina
- Oxaplatin
Boala metastatica
o 1.Polichimioterapie +\o 2.Terapie tintita molecular

Erlotinib atc monoclonal anti-EGFR, agent unic sau in combinative cu

gemcitabina
Cetuximab - atc monoclonal anti-EGFR
Bevacizumab atc monoclonal anti VEGF
o -bevacizumab +gemcitabina
o - bevacizumab+gemcitabina+erlotinib
Sorafenib inhibitor multiplu de tirozinkinaze

o 3.Controlul durerei:

Tramadol\derivati de morfina
Neuroliza plexului celiac
o

o 4.Terapia de substitutie enzimatica pancreatica

o 5.Stentare endoscopica a obstructiei biliare\pancreatice
o 72. Cancerul gastric: epidemiologie si diagnostic
o Epidemiologie:
o - Pana in 1980 cel mai frecvent cancer de pe glob
o - Incidenta a scazut constant in ultimii 70 de ani., datorita noilor metode de
conservare a alimentelor (prin frig). Incidenta este crescuta in zonele cu obiceiuri
alimentare nesanatoase (alimente afumate, foarte fierbinti)
o - Mortalitate: 628.000 decese/an la niv mondial, ocupand locul 2 dupa cancerul
bronho-pulmonar
o - Raport barbati-femei=2:1
o - Origine:
o o epiteliu glandular adenocarcinoame (90-95%)
o o tesut mezenchimal - sarcoame -GIST(3%)
o o structuri limfoide limfoame -MALT (4%)
o o cellule cu activitate neuroendocrine tumori carcinoide
o - Distribuite: o
o o Proximal 1/3 - 39%
o o Mediu 1/3 17%
o o Distal 1/3 32%
o o Stomac intreg 12%
o Diagnostic
o Factori de risc:
o Hellicobacter Pylori- incidenta crescuta de 5 ori la purtatori
o Boala de reflux cancer de cardia
o Chirurgie gastrica in antecendente
o Anemie pernicioasa gastrita cronica atrofica de tip A
o Istoric familial
o Simptomatologie

o Precoce anemie, dispepsie (50% din cazuri pot raspunde la terapia antsecretorie)
o

Avansat:

Durere abdominala

o Pierdere ponderala
o Masa tumorala epigastrica
o Ascita
o Adenopatie supraclaviculara
o Disfacie
o Icter
o Investigatii:
o Rx eso-gastro-duodenal
o Esofago-gastro=duodenoscopi cu biopsie
o CT torace+ abdomen
Citologia lichidului peritoneal.

o 73.Principii terapeutice in cancerul gastric operabil.

Standard terapeuitc:

1. Trat chirurghical
2. Chmioradioterapie
o

o TRAT CHIRURGICAL:
-

Singurul trat potential curativ

Absenta determinarilor secundare la distant
Margini de rezectie la cel putin 6 cm de tum primara
Tehnica chir in fct de localizare

o Tumori proximale cardia:

35-50% din total
Tum proximale: avansate la diagnostic, rezectia curative este rara
Gastrectomia totala este considerata varianta de electie (se rezeca intregul stomac
se sutureaza distal duodenul reconstructive cu intestine subtire)
Gastrectomia subtotala proximala morbiditate si mortalitate crescuta
o Tumorile distale:
35% din total
Fara diferente de supravietuire la 5 ani intre gastrectomia totala si cea subtotala
Gastrectomia subtotala este variata de ales daca obtinerea marginilor de rezectie
negative este fezabila

 rata recidivei locale depinde de marginii de rezectie (3.5 cm vs 6.5cm)

o Limfadenectomia:
o Grupurile de ggl limfatici:
o D1 = cardiac dr, cardiac stg, curbura Lesser, curbura mare, suprapiloric, infrapiloric
o D2 = a. gastrica stg, a hepatica comuna, tr celiac, hil spenic, a splenica
o Japonia: limfadenectomie D1+D2
o Europa de vest si SUA: numai D1
o

o TRAT ADJUVANT:
-

supravietuirea la 5 ani fara trat adjuvant 4.5%

supravietuirea la 5 ani cu trat adj >5% ( >10%)
supravietuirea medie: chirurgia singura 27 luni, chimioradioterapie 36 luni
standard de trat: chimioradioterapie, care adduce un bebeficiu de supravietuire la 5

ani de 4%
radiochimoioterapia concomitenta: 45 Gy\25fr\33 zile, 1,8 Gy\fr + 2x FUFOL

= 5 FU 400 mg\mp + acid folinic 20 mg\mp, Z1-4, 33-35

polichimioterapie adjuvanta : 3xFUFOL : 5 FU 425 mg\mp + acid folinic 20 mg\mp,
Z1-5\28

o
o
o 74.Principii terapeutice in cancerul gastric inoperabil.
o

o Standard terapeutic:
1. PCT neoadj
2. Trat chirurgical
3. Chimioradioterapie
o Prima optiune pt PCT neoadj:
-

2-4 secvente Epirubicin + Cisplatin + 5 FU \21 zile

Face posibil trat chir in unele cazuri
Nu creste mortalitatea peri-operatorie
Imbunatatirea supravietuirii fara semne de boala
Poate imbunatatii supravietuirea generala

o In lipsa raspunsului: chimioterapie de linia a II-a +\-radioterapie 54 Gy

-

Paclitaxel + cisplatin 21 zile

Paclitaxel + carboplatin 21 zile

o Cancerul gastric metastazat sau recidivat

-

20-30% din cancerele gastrice se prez in stadiul IV

Trat paleativ urmareste ameliorarea simptomelor, cu morbiditate cat mai redusa

o Chirurgia paleativa:

Gastrectomie totala sau partial paleativa

Interventie chir bypass
Gastrostoma percutana
Jejunostoma de alimentative

o Tratamente nechirurgicale:

Recanalizare cu laser
Dilatare endoscopica +\- stent

o Chimioterapie paleativa:

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

In boala metastatica
Beneficiu de supravietuire mediu de 3-6 luni
Combinatiile de citostatice au eficienta superioara
Imbunatatirea de pana la 50% a calitatii vietii
o 75. Cancerul colorectal: epidemiologie
Al 4-lea cancer ca frecventa pe glob
Mai frecvent peste 50 ani
De obicei se dezvolta lent, pe o perioada lunga de timp
In SUA:
o Al 3-lea cancer ca frecventa
o Al 2-lea ca mortalitate
o Peste 1 milion de americani traiesc cu cancer colorectal
Sansa de a dezvolta cancer colorectal in cursul vietii
o Un barbat din 17
o O femeie din 18.
Factori de risc:
o Varsta (90% apare la persoanele peste 50 ani)
o Sexul mai frecvent la barbati o Istoria familiala polipi adenomatosi, cancer de

colon o Istoria personala boli inflam de IG, polipi adenomatosi,cancer colon

o o Dieta hiperlipidica
o o Obezitatea
o o Fumatul
o o Alcoolul.
o 76. Diagnosticul cancerului colorectal
o Simptome corelate cu localizarea tumorii si marimea sa:
o

Colon drept:

Durere abdominala

Hemoragii (melene)

o Greturi
o Masa abdominala palpabila
o Colon stang:
o Tulburuari de tranzit (constipatie, melene maxime)
o Dureri acute
o Modificari ale calibrului materiilor fecale - scaun filiform
o Sange rosu in scaun.
o

Rect:

o Melena
o Senzatie de urinare incompleta
o Tenesme
o Dureri abdominale
o

Masa rectala palpabila.

Stadii avansate:

o Pierdere ponderala inexplicabila

o Hepatomegalie
o Icter
o Anemie.
o Examen fizic:
o Tuseu rectal
o Prezenta adenopatiilor periferice si a hepatomegaliei.
o Paraclinic:
o HLG, uree si creatinina serica, proteine totale, TGO, TGP
o Test hemocultura
o Endoscopie digestiva inferioara: rectoscopie si colonoscopie
o Irigografie (clisma baritata): lacuna neregulata, ulceratie, stenoza. Ecografie/CT
pelviabdominal
o Ecografie endorectala + TR
o Markeri tumorali: ACE, CA19.9
o
o 77.Cancerul colonului: chirurgie si terapie sistemica

o CHIRURGIA:
Tehnica difera in fct de localizarea anatomica si de modalitatea de prezentare

complicat\necomplicat
Se practica excizia tum primare si a ggl locoregionali
CT\RMN pt evidentierea tum primare, a ggl si a eventualelor meta
In cancerul rectal, excizia totala de mezorect este considerate esentiala
Limita de siguranta : 2-5 cm
Procedeu chir intr-un sg timp: intr-o sg interv chir se indeparteaza lez tum si se

restabileste tranzitul dig prin anastomoza colo-colonica si colo-rectala per primam

Procedeu chir in 2 timpi:
o in cancerul colonului obstructiv:
in timpul 1 se indeparteaza tum si se face colostomie fie la niv sectiunii

colonice, fie proximal de transa de sectiune

in timpul 2 se indeparteaza colostoma, reechilibrare hidroelectrolitica si

hemodinamica a colonului
o in cancerul colonului perforat:

in timpul 1 rezectia tum plus colostoma terminal

in timpul 2 desfiintarea colostomei si restabilirea tanzitului prin anastomoza

Procedeu chir in 3 timp: mai rar practicat;

timpul 1 rezolvarea complicatiei (ocluzia) prin decompresie colonica,

colostoma lateral in amonte de formtiunea tum stenozanta,

timpul 2 rezectia tum,
timpul 3 indepartarea colostomei.

o TRAT SISTEMIC:
Polichimioterapia:
- Stadiile II si III
1. Fluoropirimidine FUFOL (5 FU, calcium folinat)
2. Oxaliplatin FOLFOX (calcium folinat, 5 FU, oxaliplatin)
3. Irinotecan FOLFIRI (calcium folinat, 5 FU, irinitecan)
4. Capecitabina (Xeloda) in combinatii cu oxaliplatina (XELOX) sau irinotecan
(XELIRI)
Terapia tintita molecular:
- Stadiul IV
1. Bevacizumab: MoAB antiangiogenetic
2. Cetuximab: MoAB anti factor crestere
o

o STADIUL 0:
-

Tum loc in mucoasa fara a o depasi

Inlaturarea endoscopica a polipului ,,malignizat,,

o STADIUL I:
-

Tum a deposit mucoasa si invadeaza tunica muscular

Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie

o STADIUL II:
-

Tum a deposit muscular, putand invada inclusive seroasa, insa nu exista invazie la niv

ggl limfatici
Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie urmata de trat adjuvant
polichimioterapic

o STADIUL III:
-

Exista invazie la niv ggl limfatici regionali

Interventie chir hemicolectomie limitata si limfadenectomie urmata de trat adjuvant
polichimioterapic

o STADIUL IV:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

M1 HEP, OSS
Trat paleativ
Polichimioterapie asociata sau nu cu terapia tintita molecular
Excizia tum primare
Excizia M1 HEP daca < 4 meta in acelasi lob\segment
o 78. Cancerul rectal: optiuni terapeutice
Tratament chirurgical singurul potential curative
Radioterapia esentiala
Polichimioterapia
Terapia tintita molecular
Tratamentul este multimodal
Tratament chirurgical
- singura modalitate terapeutica in stadiile 0 si I.
- Polipectomie, excizie locala, rezectie transanala
- In stadiile II si III este precedat de chimioradioterapie.
- Rezectie abdominala joasa pentru tumorile situate la jonctiunea recto-sigmoidiana

sau la niv rectului superior (mai mult de 12 cm de orificiul anal)

o - Rezectie abdomino-perineala cu colostoma definitiva pentru tumorile loalizate la
nivelul rectului inferior (mai putin de 8 cm de orificiul anal)
o - Limfadenectomie obligatorie.
o - Poate fi efectuat si in stadiul IV.
o Radioterapia
o Polichimioterapia
o o Linia I std II, III: FUFOL (5FU+Acid Folinic)
o o Linia II: OxaliplatinFOLFOX (calcium Folinat, 5FU, Oxaliplatin)
o Terapia tintita molecular Bevacizumab

o
o
o 79.Hormonoterapia in cancerul prostatei.
o

Supresia productiei glandelor endocrine:

Castrare: chirugicala sau radioterapeutica
Agonisti GnRh (castrare chimica)
o GnRH (hipotalamus) LH si FSH (hipofiza) hormone sexuali
(gonade)
o Blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal opreste sinteza de

o
o
o

hormone sexuali
o Analogi GnRH (Goserelin, triptorelin)
Blocada receptorilor steroizi:
Anti-androgeni: Flutamida, Bicalutamida

o 80. Cancerul renal diagnostic

DIAGNOSTIC
Semne si simptome
30% din aceste cancere sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental cu ocazia

explorarii imagistice abdominale facute din alte motive.

o Simptomatologia poate fi legata direct de tumora sau pot sa existe manifestari
o
o
o
o
o
o
o
o

paraneoplazice: o hematuria( 50%) o durere lombara o masa tumorala palpabila

Semne si simptome
anemie
scadere ponderala
febra
hipertensiunea arteriala
hipercalcemia
policitemia
Sindromul algic osos se poate datora invaziei directe a muschiului psoas sau
coloanei lombare sau metastazarii osoase; alte simptome se pot datora metastazelor

pulmonare, ganglionare, cerebrale sau cutanate.

o Cele mai multe tumori sunt diagnosticate imagistic:
o ecografie, urografie,dar tomografia computerizata este de preferat, atat la nivel
abdominal, cat si toracic-pentru metastazele pulmonare si ganglionare mediastinale;
o
o
o
o
o

aceasta evidentiaza:
o extensia tumorala directa extrarenala- de ex.muschiul psoas;
o tromboza de vena renala si tromboza tumorala de vena cava inferioara ;
o adenopatii regionale para-aortice;
o extensia la alte organe: ficat,suprarenale, os,rinichi controlateral.
Alte investigatii:

o hemoleucograma, profilul biochimic

o scintigrafia osoasa, mai ales la pacientii cu dureri osoase sau fosfataza alcalina
crescuta
o tomografie computerizata cerebrala daca exista semne de extensie la nivelul
sistemului nervos central
o rezonanta magnetica nucleara, angiografie sau cavografie pentru tumorile local
avansate sau cu suspiciune de extensie in vena cava inferioara
o Biopsia este ,in general, evitata inaintea actului chirurgical datorita riscului hemoragic
si diseminarii procesului neoplazic pe traiectul biopsiei; totusi, leziuni de 1,5-3 cm pot
fi biopsiate sub ecran in cursul investigatiei ecografice sau tomografiei computerizate.
o
o 81. Cancerul renal principia terapeutice
o Tratamentul chirurgical
o Nefrectomia radicala include indepartarea fasciei Gerota, rinichiul si glanda
suprarenala;
o nefrectomia partiala este practicata in cazul tumorilor mici, localizate la pacientii fara
al doilea rinichi sau in cazurile rare de cancer renal bilateral;
o nefrectomia laparoscopica este frecvent practicata datorita scaderii morbiditatii;
o Chirurgia metastazelor solitare (pulmonara, cerebrala) este indicata pentru
metastazele izolate care apar dupa un lung interval liber de boala, putand prelungi
supravietuirea pana la 30%.
o Terapia adjuvanta
o Chimioterapia,terapia endocrina,imunoterapia au fost testate in studii clinice,fara sa
ofere un beneficiu semnificativ al supravietuirii.
o Radioterapia Cancerul renal este, in general, radiorezistent
o Radioterapia paleativa este indicata in tumorile asociate cu sindrom algic accentuat
sau tumora primara care sangereaza, precum si in metastazele nerezecabile (osoase,
cerebrale, tesuturi moi)
o Chimioterapia Are valoare redusa in carcinomul renal,dar Fluorouracilul este unul
din agentii activi, mai recent combinat cu Gemcitabina.
o Terapia biologica
o - Interleukina 2(IL-2)- este agentul biologic cel mai mult testat in cancerul renal
avansat,inducand raspuns in 10-25% din cazuri.
o o Toxicitati: simptome asemanatoare gripei, efecte la nivelul maduvei
hematogene,afectarea functiei renale, hepatice, tiroidiene,SNC,hipotensiune, edem
pulmonar.
o - Interferonul alfa- ca unic agent a dovedit o rata de raspuns de 8-15%

o o Efecte secundare: simptome asemanatoare gripei, letargie, anorexie,

greata,alterarea testelor functionale hepatice,renale,efecte la nivelul maduvei
hematogene,SNC.
o Terapia moleculara tintita
o Tratamentul sistemic al acestei afectiuni dezvoltat in ultima perioada are ca tinta
factorul de crestre endotelial(VEGF).
o La majoritatea carcinoamelor renale cu celule clare s-a demonstrat o inactivare a
genei supresor tumorale VHL,avand ca rezultat supraexprimarea VEGF.
o Efectele pro-angiogenetice ale VEGF sunt mediate prin activarea receptorului
VEGF de pe suprafata celulelor , acesta fiind tinta predilecta a terapiilor moleculare
o
o

actuale.
Bevacizumab anticorp monoclonal recombinant uman anti VEGF;
asocierea Bevacizumab+Interferon determina o rata de raspuns superioara

tratamentului numai cu Interferon.

o Sunitinib si Sorafenib - inhibitori orali de tirozin kinaza ce au imbunatatit
supravietuirea fara semne de boala;
o Temsirolimus - inhibitor mTor, componenta cheie in contolul intracelular al
angiogenezei si ciclului celular.
o 82. Cancerul testicular diagnostic
o Tumorile non-seminomatoase sunt diagnosticate in stadiul localizat numai in 50%
din cazuri,evolutia pe cale sanguina si limfatica fiind mai precoce decat in cazul
seminoamelor.
o Cel mai frecvent pacientii prezinta tumefactie testiculara care poate fi nedureroasa,si
etichetata ca orhi-epididimita.
o Persistenta simptomelor testiculare si dupa antibioterapie necesita examen
urologic,inclusiv ecografie testiculara.
o Barbatii cu tumori asociate cu nivele crescute de HCG pot dezvolta ginecomastie.
o Boala metastatica se poate manifesta, in functie de localizarea metastazelor, prin:
-durere lombara asociata cu adenopatie para-aortica >5 cm -tuse,dispnee-metastaze
pulmonare multiple -compresiune pe vena cava superioara-in cazul adenopatiei
o
o
o
o
o

mediastinale -simptomatologie neurologica in metastazele cerebrale

EXPLORARI PARACLINICE
- Ecografie testiculara si pelvi-abdominala
- Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara
- Tomografie computerizata torace, abdomen si pelvis
- Pentru pacientii cu nivele foarte crescute de HCG( >10000 UI/l) sau cu adenopatii

mediastinale sau simptomatologie neurologicatomografie computerizata cerebrala

o - Markeri tumorali serici( AFP, HCG,LDH)
o MARKERI TUMORALI

o Tumorile non-seminomatoase produc markeri serici : gonadotrofina corionica

umana (HCG) si/sau alfa-fetoproteina( AFP) in 75% din cazuri.
o Seminomul nu se asociaza cu un marker de monitorizare,totusi in 25% din cazuri
HCG poate fi moderat crescuta.
o Lactat-dehidrogenaza (LDH) poate creste in ambele tipuri de tumori ,fiind utilizata in
aprecierea prognosticului, corelata cu volumul tumoral,dar nu este un marker de
evaluare a raspusului terapeutic.
o 83. Cancerul testicular - principia terapeutic
o TRATAMENT - Tratamentul seminomului si tumorilor non-seminomatoase depinde de
o
o
o
o
o

stadiul bolii si cuprinde toate cel trei metode importante de tratament al cancerului:
o chirurgie
o radioterapie
o chimioterapie.
Seminomul- stadiul I
Orhidectomia trebuie sa fie radicala si profunda pentru a evita diseminarea in

tegumentul scrotal.
o Chiar daca afectiunea este diagnosticata in acest stadiu, 20% din acesti pacienti
prezinta recurenta seminomului dupa orhidectomie, 90% din cazurile de recurenta
prezentand invazia ganglionilor para-aortici, dar cel mai adesea tardiv, la 10 ani dupa
orhidectomie.
o Recurenta este mai frecventa dupa orhidectomie in tumorile testiculare >4cm, chiar
o
o
o
o
o

cu markerii uzuali negativi.

Seminomul
-Stadiul IIA si IIB
Radioterapie la nivelul ganglionilor para-aortici si ganglionilor iliaci ipsilaterali
Stadiile II C - IV
Chimioterapia este tratamentul principal pentru toate stadiile cancerului testicular,
imbunatatind prognosticul in ultimii 20 ani; regimul cel mai folosit este

BEP( Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)

o Tumori non-seminomatoase cu celule germinale
o -Stadiul I
o Dupa orhidectomie ca unic tratament, rata de recidiva este de cca. 30%, majoritatea
recurentelor fiind in primii 2 ani, detectate prin cresterea valorilor markerilor tumorali
chiar cu volum tumoral mic la nivelul ganglionilor para-aortici sau pulmonar.
o In stadiul I cu boala recurenta rezultatele sunt excelente : rata de curabilitate de
o

>95%
Cel mai important factor predictiv al recurentei este prezenta invaziei vasculare in
tumora , 50% din acesti barbati dezvoltand boala metastatica fara terapie adjuvanta.